parenteral em pediatria -...
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Fabíola Suano de SouzaServiço de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC
Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clínica Departamento de Pediatria Unifesp/EPM
Diretora Científica do Instituto Girassol
� Legislação:
NUTRIÇÃO PARENTERAL
�Legislação:
� Pré-requisitos para realização da terapia nutricional parenteral em unidades hospitalares
� Recurso humano: Equipe multidisciplinar em terapia nutricional
� Manipulação, controles farmacêuticos, transporte, prescrição e monitorização
NUTRIÇÃO PARENTERAL
� Legislação:
NUTRIÇÃO PARENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL
�Indicação:� Pacientes sem perspectiva de receber nutrição
enteral (de forma parcial ou total) por período:> 3 dias – crianças desnutridas
> 5 dias – crianças bem nutridas
> 7 dias – adolescentes e adultos
� Se houver previsão de se utilizar por período superior: 5 a 7 dias
� Recém-nascidos pré-termo: grupo especial (recebem NPP no 1º dia de vida)
NUTRIÇÃO PARENTERAL
�Indicação:
� Se houver:
- Estabilidade hemodinâmica
- Equilíbrio ácido-básico
- Equilíbrio hidroeletrolítico
NUTRIÇÃO PARENTERAL
� ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
< Necessidade de energia
Tempo até 2 semanas
� ACESSO VENOSO CENTRAL:
> Necessidade de energia
> Tempo até 2 semanas
> Complicações
NUTRIÇÃO PARENTERAL
ACESSO VENOSO CENTRAL
* Sugestão: utiliza uma única via para a infusão da nutrição parenteral.
Material: poliuretano ou silicone
� Cateter duplo-lúmen
� Cateter umbilical
� Cateter central de inserção periférica (grande avanço)
� Cateteres de longa duração: NPP prolongada
LOCAIS DE ACESSO VENOSO CENTRAL
FACIAL
JUGULAR EXTERNA
JUGULAR INTERNA
CEFÁLICA
SUBCLÁVIA
“Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported
by the European Society of Pediatric Research (ESPR)”
IMPORTÂNCIA DOS GUIDELINES
Koletzko B et al (Parenteral Nutrition Guidelines Working Group)
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005; 41: S12-18.
NUTRIÇÃO PARENTERAL
PESO CORPÓREO (kg) NECESSIDADE HÍDRICA (ml/kg/dia)
Até 10 kg 100 ml/ kg/dia
De 11 a 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg
Acima de 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg
Crianças maiores e adolescentes Peso calórico = 100 ml/ 100 cal metabolizadas
Necessidades hídricas basais
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823-32.
TEMPO de VIDA PRÉ-TERMO TERMO
1 dia 60 – 70 ml/kg 70 ml/kg
2 dias 80 – 90 ml/kg 70 ml/kg
3 dias 100 –110 ml/kg 80 ml/kg
4 dias 120 – 140 ml/kg 80 ml/kg
5 dias 125 – 150 ml/kg 90 ml/kg
De 1 semana a 30 dias 150 ml/kg 120 ml/kg
Necessidades hídricas de recém-nascidos
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Lopez FA. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria,2002
NECESSIDADES DIÁRIAS DE ELETRÓLITOS POR VIA PARENTERAL
ELETRÓLITO NEONATOS LACTENTES
CRIANÇAS
ADOLESCENTES
SÓDIO 2-5 mEq/kg 2-6 mEq/kg Individualizada
CLORO 1-5 mEq/kg 2-5 mEq/kg Individualizada
POTÁSSIO 1-4 mEq/kg 2-3 mEq/kg Individualizada
CÁLCIO 1-2,5mEq/kg 1-2,5 mEq/kg 10-20mEq
FÓSFORO 0,5-1 mMol/kg 0,5-1 mMol/kg 10-40 mMol
MAGNÉSIO 0,3-0,5 mEq/kg 0,3-0,5 mEq/kg 10-30 mEq
FONTE: ASPEN. JPEN 1998; 22:49
NUTRIÇÃO PARENTERAL
___________________________________________________Idade (anos) Energia (kcal/kg/dia) Proteina(g/kg/dia)___________________________________________________0-1 120-90 2.5-2.01-7 90-75 2.0-1.58-12 75-60 1.512-18 60-30 1.5-1.0>18 30-25 1.0___________________________________________________
ASPEN, 2002
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Necessidades nutricionais conforme a faixa etária(relação gN/calNP = (cal G + cal L) x 6,25/prot(g)
SOLUÇÕES DE AMINOÁCIDOS - PADRÃO x PEDIÁTRICA
* Cedido pela Farmoterápica
Padrão Pediátrico
AMINOÁCIDOS ESPECIAIS EM PEDIATRIA
� CISTEÍNA e TIROSINA:
cistationase*Metionina Cisteína
fenilalanina hidroxilase*Fenilalanina Tirosina
* Baixa atividade em RN prematuros e crianças abaixo de 4 meses
� Recomendação ESPEN-ESPGHAN:
Não há evidências suficientes para a necessidade de
administrar glutamina para crianças prematuras.
(alto nível de evidência)
GLUTAMINA
ESPEN/ESPGHAN. JPGN 2005; 41: S12-18
TAXA DE INFUSÃO DE GLICOSE
4-6 mg/kg/min
até 12,5 mg/kg/min
HIPERGLICEMIAGLICOSILAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E COLÁGENO
FUNÇÃO DOS NEUTRÓFILOS
Van Den Berghe G et al.n = 1548 PACIENTES ADULTOS EM UTI
CONTROLE RÍGIDO DA GLICEMIA (80-110mg/dl) MORTALIDADE
N Engl J Med 2001;345:1359-67.
NUTRIÇÃO PARENTERAL
GLICEMIA E TAXA DE MORTALIDADE (p< 0,01)
Ped Crit Care Med 2004;5:329-36
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Osmolaridade (mOsm/L) = (AX8) + (GX7) + (Na x 2) + (P x 0,2) – 50G = Glicose (g/L); A = aminoácidos (g/L); Na = sódio (mEq/L; P = fósforo (mg/L)
Concentração de glicose >7% osmolaridade > 600 mOsm/L
concentração de glicose < 7% e aminoácidos >10% (não garante uma osmolaridade final < 600mOsm/L). JPEN 2004;28:34-7
NUTRIÇÃO PARENTERAL
ÁCIDOS GRAXOS
45-55%
EMULSÕES LIPÍDICAS
NUTRIÇÃO PARENTERAL
6-9%
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO LINOLÉICO
� Dermatite descamativa e queda de cabelo
� ⇓⇓⇓⇓ do crescimento pôndero-estatural
� Cicatrização
� Suscetibilidade à infecções
� Alteração da função plaquetária
� Anemia
� Desenvolvimento visual e neurológico
PREVENÇÃO:
EMULSÃO LIPÍDICA 0,5 g/kg/dia 1,5 g/kg 2 vezes/semana
NUTRIÇÃO PARENTERAL
J. Loop et al. Clinical Nutrition (2003) 22(6): 577–583
Fatores clínicos associados à hipertrigliceridemia na nutrição parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL
DEFICIÊNCIA SUBCLÍNICA
MOBILIZAÇÃO DE ESTOQUES/ DEPLEÇÃO
SÍNDROME DE DEFICIÊNCIA CLÍNICA
PERÍODO DE INGESTÃO INADEQUADA DE MICRONUTRIENTES
ATIVIDADE DO PROCESSO BIOQUÍMICO FISIOLÓGICO
Shenkin A. Micronutrients. In: Enteral and tube feeding. Rombeau, JL and Rollandelli, RH (eds). WB Saunders Company, Philadelphia, 1997; 96-111.
NUTRIÇÃO PARENTERAL – MICRONUTRIENTES
Tiamina
NUTRIÇÃO PARENTERAL – MICRONUTRIENTES
Elemento Pré-termo TermoAté 3 meses
Crianças < 5 anos (mcg/kg)
Adolescentes (dia)
Zinco 400 300 100 2-5 mg
Cobre 20 20 20 200-500 mcg
Selênio 2,0 2,0 2-3 30-40 mcg
Cromo 0,2 0,2 0,14-0,2 5-15 mcg
Manganês 1,0 1,0 2-10 50-150 mcg
Iodo 1,0 1,0 1,0
Quantidades diárias recomendadas de oligoelementos por via parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL – MICRONUTRIENTES
Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324-42. ASPEN. JPEN 1998;22:49-66.
Oferta diária recomendada de vitaminas por via parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL – MICRONUTRIENTES
Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324-42. ASPEN. JPEN 1998;22:49-66.
VITAMINA RN PRÉ-TERMO (dose por kg/peso)
CRIANÇAS e RN TERMO (dose total)
CRIANÇAS MAIORES e ADOLESCENTES
A (UI) 1640 2300 3300
E( mg) 2,8 7 10
D (UI) 160 400 200
C (mg) 25 80 100
Tiamina – B1 (mg) 0,35 1,2 3
Riboflavina – B2 (mg) 0,15 1,4 3,6
Niacina – B3 (mg) 0,18 1,0 4
Pantotenato – B5 (mg) 6,8 17 40
Piridoxina – B6 (mg) 2,0 5 15
Biotina – B7 (mcg) 6,0 20 60
Folato – B9 (mcg) 56 140 400
Cianocobalamina – B12 (mcg)
0,3 1,0 5
Vit K (mg) 0,08 0,2 5 mg/semana
� A infusão de emulsões lipídicas em soluções 3:1 não resulta
em mistura completa
� A estabilidade da emulsão pode ser prejudicada
� Não recomendam utilizar 3:1 quando a concentração de cálcio
na solução é 10mEq/L ou [Na + Mg] > 16 mEq/L
� A ASPEN não recomenda utilizar de soluções 3 em 1 crianças
Soluções 3 em 1
NUTRIÇÃO PARENTERAL – CÁLCIO E FÓSFORO
Acta Pediatr 2001; 90:242-249
ACÚMULO DE PERÓXIDOS NA EMULSÃO LIPÍDICA
NUTRIÇÃO PARENTERAL
FMABC 2006
NUTRIÇÃO PARENTERALProcedimento NP – relacionado ao peso ao nascer
Monitorar durante a progressão
� Peso e balanço hídrico
� Eletrólitos
� Tolerância à glicose
� Glicemia (<110 mg/dL)
� Tolerância à gordura (triglicérides < 250mg/dL)
� Aminoácidos: uréia (questionável), balanço nitrogenado
� Atividade inflamatória
NUTRIÇÃO PARENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADACOLESTASE CANALICULAR, INFLAMAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DUCTAL, INFILTRAÇÃO
GORDUROSA INCIPIENTE
Prematuridade
Tempo de nutrição parenteral
Jejum
Infecção
FATORES DE RISCO
NUTRIÇÃO PARENTERAL – Colestase intra-hepática