parapnÖmonİk efÜzyon: laboratuar deĞerlendİrmesİ tani İÇİn yeterlİ mİ?

2010-TTD-İstanbul 1

Dr. Öner Dikensoy

Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

[email protected]

PARAPNÖMONİK EFÜZYON:LABORATUAR DEĞERLENDİRMESİ LABORATUAR DEĞERLENDİRMESİ

TANI İÇİN YETERLİ Mİ?TANI İÇİN YETERLİ Mİ?

Plan

• Giriş

• Parapnömonik efüzyon ayırıcı tanısı

• Komplike PPE tanısı

• Yeni parametreler

• Sonuç

Tanımlamalar

• Parapnömonik Efüzyon (PPE): – Tbc dışı akciğerin primer enfeksiyonlarına

(pnömoni, abse, enfekte bronşektazi) bağlı gelişen efüzyonlar

• Komplike PPE:– İnvazif girişim gerektiren

• Ampiyem:– Plevral aralıkta püy toplanması

Epidemiyoloji

• ABD 1 milyon/yıl pnömoni hospitalize– Bunların %20-57’sinde PPE?? (1-3)– İleri yaşta daha sık (4)– En sık eksüda sebeplerinden birisi – Çocuklarda tüm PE ların 2/3 ü (5)– 2/3 hastada tanınabilir risk faktörü (4)

1.Light RW, etal. Am J Med 1980; 69:5072.Bartlett JG, etal. Am Rev Resp Dis 1974; 110:563.Taryle DA,etal. Chest 1978; 74:170–3.4. Chapman SJ, Davies RJ COPM 2004; 10: 299.5. Utine GE, et al. Turk J Pediatr 2009; 51:214.

PPE Oluşumu ve Evreleri

Sahn SA. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1480

Olgu

• 55 yaşında erkek• Asbest (+)• Sigara: 60p/y• 5 gündür olan nefes

darlığı, göğüs ağrısı, halsizlik, subfebril ateş

• Torasentezde nonpürülan sıvı

Tanı Aşamaları

Nonpürülan Plevral Efüzyon

1)Ayırıcı Tanı

PPE

Basit PPE Komplike PPE

2)Komplike PPE Tanısı

Erken Doğru Tanı Çok Önemli

• Geç tedavi mortalite ve morbidite yi arttırıyor (%5-40)

• UK:%17 (29/117) olgu ilk başvuruda PPE tanısı almış

• Pnömonide yatış kriteri olarak:– PPE varlığı =PaO2<60 mm-HG

Ferguson AD, et al. QJM 1996; 89:285Fine MJ, et al. JAMA 1996;275:134

Ayırıcı Tanı

KKY 500,000 (%36)PNÖMONİ 300,000 (%22)MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14)PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11)TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000SİROZ-ASİT 50,000GASTROINTESTINAL 25,000BAĞ DOKUSU HAST 6,000TUBERKÜLOZ 3,000

Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

%83

%17

1.384.000 olgu/yıl

GAZÜ-2008-2010

MALIGN EFÜZYON %32.5

KKY %21

PNÖMONİ %11

TUBERKÜLOZ %8.5

HİPALBUMİNEMİ %6

PULMONER EMBOLİ%2

DİĞER %18

Dikensoy-Yayınlanmamış veri

İSPANYA

MALIGN EFÜZYON %29

KKY %18

PNÖMONİ %19

TUBERKÜLOZ %10

Porcel JM. COPM.2010-Yayınlanmamış veri

%32.5%21%11%8.5

Ayırıcı Tanı

MALIGN EFÜZYON %32.5

KKY %21

PNÖMONİ %11

TUBERKÜLOZ %8.5

HİPALBUMİNEMİ %6

PULMONER EMBOLİ%2

DİĞER %18

Dikensoy-Yayınlanmamış veri

Ayırıcı Tanı

• Plevra Sıvısı Laboratuar İnceleme1. Plevra Sıvısının biokimyası

(Protein, LDH)

2. Mikrobiyoloji (Boyama-Kültür)

3. Sitoloji ve ayırıcı hücre sayımı

4. ADA

5. pH

6. Toraks BT

PPE da Ayırıcı Tanı

– Plevra sıvısının biyokimyası (Protein, LDH) • Ayırıcı tanıda katkı?

– Mikrobiyoloji • Gram Boyama-Kültür

– Nadiren pozitif (%0-60)– Üreme varsa drenaj gerekir

• ARB- BACTEC-MIGIT– Plevra sıvısında nadir pozitif

PPE da Ayırıcı Tanı

• Sitoloji ve ayırıcı hücre sayımı:– Malign Hücre– Nötrofil: Akut olay– Mononükleer Hücre: Kronik olay– Küçük lenfositler: Malignite, TBC, Post-CABG

PE– Eozinofil: Önceki torasentez

PPE da Ayırıcı Tanı:ADA

Valdes L, et al. ERJ 1996;9:747

Spiral BT Anjio

• Parankim• Mediasten• Plevra• Diafragma altı• Vasküler yapılar

KoegelenbergCFN, et al.Respiration 2008;75:241

Tanı Aşamaları

Nonpürülan Plevral Efüzyon

1)Ayırıcı Tanı

PPE

Basit PPE Komplike PPE

2)Komplike PPE Tanısı

KPPE Tanısı

• PPE ların:~ %30 ‘u KPPE

~ %5-10’u ampiyem

• Zamanında doğru müdahale yapılmazsa morbidite ve mortalite artıyor

Strange C, Sahn SA. Semin Respir Infec 1999; 14:3–8.

KPPE da Klasik Tanı kriterleri

Colice GL, et al. Chest 2000; 118: 1158–1171.

ACCP BTS

1.1. pHpH≤≤7.27.2

2.2. Pozitif kültürPozitif kültür

3.3. >½ hemitoraks>½ hemitoraks

4.4. PüyPüy

5. LDH≥1000 IU/L

6. Glukoz≤40 mg/dL

1)Chest 2000;118:1158–71 2)Thorax 2003;58:S18

1.1. pH≤7.2pH≤7.2

2.2. Pozitif kültürPozitif kültür

3.3. >½ hemitoraks>½ hemitoraks

4.4. PüyPüy

5. LDH

6. Glukoz≤60 mg/dL (eğer pH yoksa)

ACCP BTS

Porcel JM, et al. Respir Med 2006;100:933

Retrospektif Chart Review:

240 hasta (85-UPPE, 67 CPPE, 88 Ampiyem)

Hangi Kriter Daha Üstün?

Hangi Kriter Daha Üstün?

Porcel JM, et al. Respir Med 2006;100:933

Sonuç:Sonuç: Non-pürülan CPPE da tüb drenaj gerekliliğini belirlemede her iki kriterinde duyarlılıkları yüksekSorun: Özgünlük düşük yani:

Bazı UPPE lu olguları CPPE olarak tanıyor Gereksiz tüb drenaj

pH Ölçümünü Etkileyen Faktörler

• Kan gazı analizörü • Oda sıcaklığında 4

saat• Asidik sıvı veya LA

– Şırıngada Heparin veya LA kalması

– İP anestetik• Hava ile temas pH

• Bu faktörler glukoz ölçümünde daha az etkili

• Eğer doğru pH elde edilemez ise glukoz drenaj kararı için kullanılabilir

Mishra EK,Rahman NM. COPM 2009,15:353

Komplike PPE Tanısı: Radyoloji

KoegelenbergCFN, et al.Respiration 2008;75:241

Kimde KPPE Daha Olası?

• 1269 olgu

• 92 olgu (7.2%) KPPE veya Ampiyem– Serum albumin <30 g/L– C-reactive protein (CRP) > 100 mg/L, – Plt>400109/L, – Serum Na<130 mmol/L, – IV drug ve Kronik alkolizm

Chalmers JD, et al. Thorax 2009; 64:592–597

Yeni Laboratuar Belirteçleri

Porcel JM. COPM.2010:16

Nötrofil Enzimleri

• Nötrofiller PPE da baskın hücreler

• Plevra Sıvısında Nötrofil elastaz> 3500 mg/l : – pH ve Glukoz ile yanlış KPPE tanısı alanların

2/3 ünde doğru tanı

• Plevra Sıvısında myeloperoxidase > 3000 mg/l : nonpürülan KPPE nun UKPPE dan ayırımında faydalı (AUC:0.912).

Alema´n C, et al. Respiration 2003;70:462–467.Alegre J, et al.Eur Respir J 2002;19:320–325.

Proinflamatuar sitokinler

• Tumor necrosis factor (TNF)a ve interleukin (IL)-8, plevral boşluktaki inflamatuar yanıtın başlangıcında önemli rol oynuyor

• TNFa nötrofil kemotaksisi ve IL-8 gibi sitokinlerin salınımını indükler

• TNFa (cutoff of 80 pg/ml) KPPE nun en faydalı indikatörü (adjusted likelihood ratios 7.6).

• Plevra sıvısında IL-8 düzeyleri UKPPE ile KPPE arasında ayırım açısından faydalı bulundu (AUC 0.87).

Porcel JM, etal. Chest 2004; 125:160–164.Porcel JM, et al. Respirology 2008; 13:58–62.

Akut Faz Reaktanları

• Akut faz reaktanları erken enflamasyon sırasında KC tarafından üretilen bir dizi protein

• Mikroorganizmalara karşı artmış bir koruma sağlıyorlar

• En iyi parametre CRP• Plevral CRP>80 mg/l PPE düşündürür

(LR+7.4)• KPPE u UKPPE dan ayırmada (LR+2.7)

Porcel JM, et al. Eur Respir J 2009; 34:1383–1389.

Sonuç

• En sık 2. eksüda sebebi olan PPE da erken tanı mortalite ve morbidite açısından önemli

• Pnömonili olgularda toraks USG yapılmalı• Ayırıcı tanıda laboratuarın iyi kullanılması önemli

(Örn: ayırıcı hücre sayımı yapılmalı)• Drenaj gerekliliğini belirlemede: halen pH

bakılamıyorsa LDH>1000 U/L veya Glukoz<60 mg/dL

• Yeni bazı gelecek vaat eden parametreler var

parapnÖmonİk efÜzyon: laboratuar deĞerlendİrmesİ tani İÇİn yeterlİ mİ?

Documents