PARÁLISIS FACIALOTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

DR. DIAZ PAVON GAUDENCIO ANTONIO R2

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

• 100 000 fibras nerviosas

• 7 000 fibras mielinizadas Motoras

• Endoneuro: Adherido a la capa de células de Schwann del los axones

• Perineuro: Capa intermedia, Barrera principal para diseminación de infección

• Epineuro: Contiene la Vasa Nervorum.

ANATOMÍA• Involucrado con procesos patológicos que afectan hueso

temporal.

• Corteza somatomotora primaria ubicada en el giro precentral AB 4,6 y 8.

• Región caudal de protuberancia

• Proyecciones adicionales• Visual: parpadeo

• Trigeminal: Reflejo corneal

• Núcleo auditivo: Cerrar ojos de manera involuntaria en respuesta a ruidos fuertes.

LESION PERIFERICA Y SUPRANEUCLEAR

NERVIO MIXTO

• Raíz medial o Nervio facial

• Motor

• Segundo arco branquial

• Raíz lateral o Nervio Intermedio

• Nervio de Wrisberg

• Sensitivo y Sensorial

• Vías gustativas

• Fibras parasimpáticas a Glándulas submandibular y sublingual (Secretora)

ANGULO PONTOCEREBELOSO

• Nervio facial deja tallo cerebral en unión bulbopontina (cerca del N. auditivo)

• Schwannoma vestibular

• Riesgo quirúrgico o compresivo por crecimiento tumoral

• Cubierto por piamadre, desprovisto de epineuro.

VÍAS INTRATEMPORALES

• CONDUCTO AUDITIVO INTERNO

• Entra en H. temporal a lo largo de la cara posterior de la porción petrosa y perfora el conducto auditivo interno

• Cubierto por Epineuro

• SEGMENTO LABERINTICO

• Parte mas estrecha del conducto de Falopio (.7mm)

• Ligamento anular fibroso

• Ganglio Geniculado, es el final del segmento laberintico del nervio.

• Salida del N. Petroso Superficial mayor, destinado a glándulas lagrimal, Palatinas y Nasales.

VIAS INTRATEMPORALES

• SEGMENTO TIMPANICO

• En el ganglio Geniculado, se genera la primera flexion y se convierte en el segmento timpánico. Ya que viaja en el oído medio

• Longitud de 10 mm

• Musculo tensor del timpano

• Susceptible a lesión quirúrgica

• Colesteatoma

• SEGMENTO VERTICAL, DESCENDENTE O MASTOIDEO

• Hacia el agujero mastoideo

• Ramas del N. del musculo estapedio y cuerda del timpano.

• Inferior. Se vuelve proximal a arcada y musculos digastricos.

• Al salid del esilomastoideo, el nervio se rodea por tejido fibroso denso del periostio de la base de cráneo y M. digastrico.

NERVIO FACIAL

NERVIO FACIAL PERIFERICO• Sale de la base de cráneo a travez del agujero estilomastoideo.

• Pasa hacia Glandula parótida (como un tronco grande único)

• Se divide en Ramas temporofacial y cervicofacial

• Puede salir en varias ramas, por división en el hueso temporal.• Rama Temporal: Músculo frontal (Elevación dejas)

• Rama Cigomática: M. Orbicular de los ojos ( Cierre Palpebral)

• Rama Bucal: Músculo Buccinador y orbicular de la boca (Cierre de la boca y actividad muscular de mejillas)

• Rama Mandibular: Músculo cutáneo del cuello

• Rama Cervical: Músculo Occipital

CLASIFICACIÓN DE LA DEGENERACIÓN DEL N. FACIAL

• Primer Grado: Neuropraxia. Bloqueo de flujo axopalsmatico dentro del axón. Conducira con normalidad pero el potencial de acción no puede propagarse

• Segundo Grado: Interrupcion axonal y mielinica distal. Eliminan propagación y hay degeneración walleriana

• Tercer Grado: Rotura del axón, mielina y endoneuro

• Cuarto Grado: Interrupcion completa al perineuro

• Quinto Grado: Rotura completa de epineuro

• Sexto Grado: Lesiones penetrantes y contusas del nervio.

CLASIFICACION DE LESIONES DEL FACIAL

VALORACION ELECTROFISIOLOGICA

• 2 Principios básicos en la función de una fibra nerviosa:

• Las fibras desmielinizadas en segmentos, conservan habilidad para propagar un estimulo, si bien a un umbral mas alto que el de las fibras normales. Las intactas continúan propagando, las afectadas no.

• Al calcular la proporción de fibras motoras degeneradas, el Médico puede distinguir parálisis que no se recupera de manera espontanea y producirá secuelas a largo plazo.

VALORACIÓN EXCITABILIDAD NERVIOSA

• Prueba de la excitabilidad mínima con un estimulador nervioso de Hilger

• Intensidad minima excita de manera uniforme todas las ramas en el lado NO afectado, y establece el umbral normal.

• Una diferencia de 2 a 3.5 mA entre lado afectado y no afectado, se considera anomalo, sugiere desnervacion inminente

• Ventajas: Portabilidad del equipo y menos incomodidad para el pacient

• Desventaja: Medición subjetiva

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN MÁXIMA

• Impulso eléctrico transcutaneo, se satura el nervio con corriente y se activan las fibras funcionales

• LA respuesta del lado afectado: Igual a contralateral, Disminuida en grado mínimo 50%, Reducida de manera marcada 25%, o ausente.

• Proporciona sensibilidad y uniformidad cuando se utiliza temprano en la evolución de una PF aguda

• Valoración subjetiva de la respuesta evocada gradada visualmente.

ELECTROMIOGRAFÍA EVOCADA Y ELECTRONEUROGRAFÍA

• Valoran la respuesta motora facial a un estimulo supramaximo

• Se registra el potencial de acción muscular compuesto con electrodos de superficie en el pliege nasolabial

• Resultados graficados

• Mas confiable en fase inicial de desnervacion acelerada (primeras 2-3 semanas)

ELECTROMIOGRAFÍA

• Refleja los potenciales de membrana posinaptica que puede inisiarse en la unión neuromuscular con activación voluntaria o generarse de manera espontanea a travez de membrana muscular.

• Electrodos de aguja concéntricos (coaxiales) o de punta desnuda (monopolares)

• Potenciales de la unidad motora en 4-5 grupos musculares, en los primeros 3 días del inicio de una paralisis facial aguda, se vinculan con una evolución satisfactoria en 90% de los pacientes.

• EMG debe realizarse en por lo menos 2 grupos musculares

VALORACION DEL NERVIO FACIAL CON ACTIVACION CENTRAL• CONDUCCION ANTIDROMICA

• Técnicas de campo cercano o lejano en animales. Electrodos en oído medio.

• Ondas F.

• ESTIMULACION MAGNETICA

• Espiral magnética. Activación central mediante aplicación transcraneal de corriente inducida.

• Sitio de estimulación difícil de definir,

• REFLEJO TRIGEMINOFACIAL

• Arco eferente contribuido por el VII - Reflejo de parpadeo

• Reflejo en el musculo orbicular de los ojos en respuesta a estimulo eléctrico aplicado en área supraorbitaria

• Buen pronostico si hay respuesta refleja en los primeros 2 meses.

PARÁLISIS FACIAL AGUDA

• Hay gran variedad de padecimientos que pueden vincularse con parálisis faciales unilaterales.

• Bilaterales solo se presentan en menos de 2%.

• Parálisis de Bell y Sx de Ramsay Hunt se consideran juntos.

PARÁLISIS DE BELL

• Idiopatico en 60-70%

• Paresia o paralisis unilateral aguda

• Inicio y evolución rápido (Menos de 48 Hrs)

• Pueden afectarse el Trigemino, MOE, auditivo, glosofaríngeo y Vago.

• Dolor o entumecimiento de oído, mitad de cara y lengua habituales

• Alteraciones del gusto

• Paralisis de Bell Recurrente, hasta en 12% ( con antecedente de parasilis de bell familiar)

• Diabetes Mellitus 2.5 %

HERPES ZOSTER OTICO

• Otalgia y lesiones cutáneas

• 10-15% de los casos de paralisis facial aguda

• Hipoacusia y vértigo (extensión a VIII par craneal)

• Puede extenderse a PC V,IX y X, además de C2, C3 y C4.

PATOGENIA

• Conducción alterada del N. facial dentro del hueso temporal.

• En el Segmento laberintico del conducto de Falopio, el N. Facial ocupa mas de 80% del área del conducto facial.

• Edema

• Neuritis inflamatoria

• Inflamacion, isquemia, bloque, degeneración neural, respuesta fibroblastica.

ETIOLOGÍA

• Neuritis viral

• Poliomielitis, parotiditis, VEB, Rubeola

• VHS, HVZ, CMV

• ANOMALIA ISQUEMICA.

• LESION INMUNITARIA.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

• Una de las neuropatías mas frecuentes

• Incidencia 15-40 por 100 000 Individuos

• Poco común en <10 años

• Mujeres en la adolescencia y 3ra década, mas común

• Hombres, en la edad avanzada, mas común

• Se desconoce asociación con DM

• Correlacion con Embarazo

• Inmunodeficiencia riesgo aumentado (VIH)

VALORACIÓN DEL PACIENTE

• Diagnóstico de Exclusión

• Traumatismo, Neoplasia, infección, metabólicas, congénitas

• Cierre palpebral

• Visualización de vesículas en CAE

• Alteraciones del Gusto

• Laboratoriales No se justifican. • Casos atípicos, Enf. De Lyme o Sindrome paraneoplasico.

IMAGENOLOGÍA

• Casi nunca se recomienda

• Recuperación incompleta después de 3 meses, parálisis recurrente o aparición de deficiencias de pares craneales.

• MRI contrastada

• Tomografía para definir detalle óseo en el trayecto del N. facial dentro del Conducto de Falopio.

TRATAMIENTO

• ESTEROIDES

• Efecto antihinflamatorio, Accion facilitadora de la unión neuromuscular.

• Reducción del riesgo de denervación si se inician temprano

• Prevención o disminución de Sincinecia

• Prevención de la progresión de parálisis completa a incompleta

• Apresuramiento de la recuperación

• Prevención de la sinquinesia autonómica (lagrimas de cocodrilo)

• Casi siempre se inicia Prednisona en visita inicial

• 1mg/kg/dia en 3 dosis por 7-10 días

• Disminuirse de forma gradual después de los 10 días, para evitar efecto de rebote

• Via IV. Metilprednisolona 1g/Dia DU o en 3 dosis, seguida de prednisona oral para reducción

EFECTOS ADVERSOS DE ESTEROIDES• Actividad hiperglucemica

• Alteraciones Psicoticos

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Acne

• Presion intraocular aumentada

• Irritacion Gastrointestinal

• Etc.

• 1mg/kg/dia por 2 semanas, se relaciona solo en escasas ocasiones a susceptibildiad a infecciones.

TRATAMIENTO ANTIVIRAL

• Aciclovir

• IV: 10mg/kg cada 8 hrs por 7 días

• Orales: Menos costosos. Aciclovir 400 u 800 mg 5 veces al dia por 7-10 dais

• Valaciclovir, Famciclovir, Penciclovir

• Crontroversial el uso combinado con esteroides respecto a resultados.

• Efectos adversos: nausea, malestar general, reacción alergica, Insuficiencia renal leve.

FISIOTERAPIA

• Estimulacion eléctrica

• Cirugia ocular

MEDIDAS QUIRURGICAS

• Descompresión nerviosa

• Amplitudes de respuesta evocada <10% que lado normal

• Acceso transmastoideo

• Acceso de fosa craneal media

• Injerto nervioso

• Reinervacion

• Anstomosis directa del nervio Hipogloso ipsilateral

• Ritidectomia

• Blefaroplastia

• Elevación de cejas

• Suspensiones faciales

• Mejoramiento del tono y la simetría en reposo

• Espasmos y Sinquinesias: Toxina Botulinica.

ESCALA DE GRADACIÓN DE HOUSE-BRACKMANN

ETAPA FUNCION

I (100%) Normal

II (75-99%)

Leve

Tono y Simetría Normal en reposo. Debilidad Ligera a la inspección CercanaMovimiento de la frente de bueno a ModeradoCierre Palpebral completo con esfuerzo mínimoLeve asimetría de la boca con el movimiento

III(50-75%)

Mod

Tono y Simetría Normal en reposo. Asimetría facial obvia pero no desfiguranteSinquinesia puede notarse pero no es grave, con o sin espasmo o contractura hemifacialMovimiento de la frente de leve a ModeradoCierre Palpebral completo con esfuerzoDebilidad ligera de la boca con máximo esfuerzo

IV25-50%

Mod

Tono y Simetría Normal en reposo. Asimetría desfigurante o debilidad facial obviaNo hay movimiento perceptible de la frenteCierre Palpebral IncompletoMovimiento asimétrico de la boca con el esfuerzo máximo.

V0-25%Severa

Apariencia facial asimétrica en reposo.Movimiento ligero , apenas evidente. Ningún movimiento de la frenteCierre Palpebral IncompletoMovimiento leve de la boca con esfuerzo.

VI Ninguna función perceptible

TOPODIAGNÓSTICO

TEST DE SHIRMER

• Valora la función del nervio petroso superficial mayor que nace del NF a nivel del ganglio geniculado.

• Se colocan tiras de papel de filtro en los sacos conjuntivales inferiores. Se compara lagrimeo de ambos ojos en un lapso de 5 minutos. La reducción de la lacrimación en un 30% o más nos informa de una lesión geniculada o suprageniculada.

TEST DEL REFLEJO ESTAPEDIAL

• Valora al nervio del músculo del estribo que se encuentra en la unión de la segunda con la tercera porción del facial intrapetroso.

• Reflejo acústico-facial y se realiza con un impedanciómetro.

• El músculo estapedial se contrae en forma refleja a estímulos sonoros de aproximadamente 80 db.

• Lesion en Segmento mastoideo.

TEST DE BLATT

• Valora al nervio cuerda del tímpano que sale del NF casi en el agujero estilo-mastoideo.

• Compara la cantidad de secreción salival de ambas glándulas submandibulares.

• Al ser algo dificultosa su realización no se usa en todos los pacientes.

• Reducción del 25% o más entre ambos podría considerarse como lesión.

GUSTOMETRÍA

• Evalúa la función gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, N. cuerda del timpano.

OTROS TRASTORNOS DEL NERVIO FACIAL.

TRAUMA

• Trauma contuso o penetrante, iatrogénico

• Evaluación inmediata• Parálisis inmediata después del golpe

• Inflamación

• Examinaciones repetidas

• Fracturas del temporal son la causa mas común

• Involucran capsula otica 5%

• 50% de las que involucran capsula otica y 10% de las que la respetan

• Perigenicular

• Los traumas contusos se asocian a compresión

• Remover fragmentos oseos

• Descompresion distal y proximal en canal de Falopio

• En caso de sección• Injerto end-to-end

• Injerto interposición

• La incidencia de lesión iatrogénica es de 1%

• Paralisis 3 días después – reactivación viral

• Porcion timpánica – dehiscencia

NEOPLASIAS DEL NERVIO FACIAL• Incidencia de parálisis facial súbita en 27%

• Rasgos clínicos y anamnesis que sugieren neoplasia• Progresión de una parálisis facial durante 3 o mas semanas

• Falta de regreso de la función facial en plazo de 3-6 meses a partir de inicio de parálisis

• Imposibilidad para eliminar una paresia incompleta en 2 meses

• Hiperquinesia facial, espasmo facial

• Disfunción vinculada a PC regionales

• Otalgia o dolor facial prolongados

• Masa en oído medio, CAE o glándula parótida

• Parálisis ipsolateral recurrente

• Parálisis facial recurrente = Valoración radiológica

• Si el Dx se retrasa, consecuencias potenciales de extensión hacia laberinto oseo y fosa craneal

• Tratamiento: resección quirúrgica a expensas de la función residual del nervio facial.

SÍNDROME DE MELKERSSON - ROSENTHAL

• Padecimiento sistémico mucocutáneo granulomatoso caracterizado por evolución variable

• Parálisis facial unilateral, edema facial episódico progresivo y lengua surcada (escrotal o fisurada)

• Esporadico y de ocurrencia familiar.

• Lesiones orales granulomatosas caseificantes. Asociado a Enf. De Chron,sarcoidosis, septicemia dental focal y alergias alimentarias o por contacto.

• Disfuncion autonómica

• Tratamiento: Esteroideo, Antibioticos (Tetraciclinas), Antihistaminicos, sulfazalacina, clofizimina

ENFERMEDAD DE LYME• Garrapata

• Borrelia burgdorferi

• Parálisis facial uni o Bilateral en hasta 11% de los pacientes con Enf. De Lyme

• Unilateral 3:1 Bilateral

• Antecedente de exantema en sitio adyacente a mordedura de garrapata

• Intervalo entre exantema y parálisis menor a 2 meses

• Sintomatologia tipo influenza

• ELISA, Ac IgG e IgM

• Tratamiento: Antibioticos (Doxiciclina, Amoxicilina, Penicilina)

OTITIS MEDIA AGUDA Y MASTOIDITIS

• Anamnesis e historia clínica

• Hipoacusia, otorrea y síntomas vestibulares: Sugerentes de etiología otica

• OMA supurativa, en niños, progresión de 2-3 días

• Imagenología

• Antibióticos sistémicos y miringotomía amplia

• Mastoidectomia cortical

• Drenaje y descompresión nerviosa

OTITIS MEDIA CRÓNICA

• Inflamacion mucosa y colesteatoma

• Neuritis toxica, compresión externa o compresión extraneural por edema o absceso

• Tratamiento quirúrgico

• Descompresion del segmento afectado del nervio sin afectación a vaina.

OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE

• Pseudomona aeruginosa

• DM o inmunodeficientes

• Otorrea, otalgia progresiva discapacitante

• Patognomónicos: Inflamacion del CAE, Brecha de piel del CAE en la unión osteocartilaginosa

• Imagenologia: Osteomielitis del hueso temporal

• Antibióticos (ceftazidima, nitrofurantoina, Quinolonas, Aminoglucosidos, Ticarcilina, Piperacilina)

• Oxigeno hiperbarico

PARÁLISIS FACIAL DE LA INFANCIA

• 42% Parálisis de Bell

• 21% Traumatismo

• 13% Infección

• 8% Congénito

• 2% Neoplasias

• Facies de llanto asimétrica

• Tratamiento igual a adultos

PARÁLISIS FACIAL PERINATAL

• Traumatismo intrauterino por compresión por el hueso sacro materno

• Labor prolongada y fórceps

• Hemotimpano, equimosis periauricular, deterioro progresivo de la respuesta a un estimulo aplicado

• Electrodiagnostico

• Bipsia muscular

• Exploracion quirurgica

PARALISIS FACIAL PERINATAL

• Congenita

• Malformaciones craneofaciales

• Microtia, hendiduras faciales

• Valoraciones audiológicas, otológicas, electrodiagnosticas y de imagen

• Sindrome de Moebius: Disgenesia al nivel del tallo cerebral, ausencia bilateral de función del N. facial y Motor Ocular externo.

• Pronostico: Malo para movimiento facial