Paracetamol:hľadanie optimálnej dávky

Obsah

Odborná redakcia VydavateľMUDr. Jiří Slíva, Ph. D.

PharmDr. Anna Oleárová, PhD., MPH.

PharmDr. Andrea Gažová, PhD.

Prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc.

PharmDr. Peter Ceniga

Edukačný materiál pripravený za inzertnej podpory

spoločnosti GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Czech Republic s. r. o.

Vydal: EDUprofiPHARM, s. r. o.

Odborná redakcia: MEDICUS news

Copyright: EDUprofiPHARM©2019

Odborný garant: Prof. PharmDr. Jan Kyselovič, CSc.

ISBN: 978-80-973359-6-0

EDUprofiPHARM, s. r. o.

Furdekova 16, 851 04 Bratislava V

Tel.: 02/ 38 115 312

edupp@edupp.sk

Odborná brožúra slúži ako edukačný materiál a je poskytovaná

na vyžiadanie odborníka v oblasti zdravotníctva.

ParacetamolPharmDr. Andrea Gažová, PhD. 2

Poddávkovanie paracetamolom v klinickej praxi – fakt alebo mýtus?PharmDr. Anna Oleárová, PhD., MPH 5

Intoxikácia paracetamolomPharmDr. MVDr. Vilma Vranová, PhD. 9

Paracetamol: hľadanie optimálnej dávkyMUDr. Jiří Slíva, Ph. D. 13

MIlí čitatelia,

v rukách držíte brožúrku úzko zameranú na

paracetamol, ktorý je klinicky efektívnym lieči-

vom s preukázaným bezpečnostným profilom

– samozrejme, pri dodržiavaní správneho dáv-

kovania a správneho časového odstupu jednot-

livých dávok.

Táto brožúrka prináša ucelené informácie nielen o celko-

vom profile paracetamolu od autorky PharmDr. Andrey

Gažovej, ale aj o potrebe a nutnosti dodržiavať správne

dávkovanie, popísaných bližšie v článkoch PharmDr. Anny

Oleárovej a MUDr. Jiřího Slívu. Obsahuje aj klinické postupy,

ktorými sa treba riadiť, pokiaľ by nastalo predávkovanie

týmto liečivom, a to z pera PharmDr. MVDr. Vilmy Vránovej.

Paracetamol, ako je dlhodobo známe, je klinicky veľmi ob-

ľúbené liečivo a v analgetickej terapii má významné a neza-

meniteľné postavenie. Z pohľadu bezpečnosti sa odporúča

nielen dospelým, ale aj detským pacientom; v rámci klinickej

účinnosti je vhodný na akútnu, ale aj na chronickú bolesť,

a tiež na zmiernenie miernej až stredne silnej bolesti pri po-

užívaní bez lekárskeho predpisu.

Paracetamol je jedno z najpoužívanejších voľnopredaj-

ných analgetík, respektíve antipyretík so širokým spektrom

dostupných liekových foriem. Má zastúpenie v mnohých

významných firemných značkách, z ktorých najznámej-

šou je asi Panadol od firmy GlaxoSmithKline Consumer

Healthcare.

Spoločnosť GlaxoSmithKline má široké port-

fólio liekov, nevynímajúc ani oblasť inovatív-

nych liečiv či liečiv určených na terapiu HIV in-

fekcie alebo astmy. Napriek svojej širokospek-

trálnej oblasti vývoja a výskumu nevynechala

ani vývoj, výskum a pokrok týkajúci sa paraceta-

molu. Už niekoľko rokov je v klinickej praxi nová,

liečivo rýchlejšie uvoľňujúca lieková forma Panadolu, ktorá

sa stala medzi užívateľmi paracetamolu veľmi obľúbenou.

Paracetamol ako analgetikum, antipyretikum má význam-

né zastúpenie aj v analgetickom rebríčku Svetovej zdra-

votníckej organizácie. Hoci sa tento rebríček rokmi modifi-

kuje, paracetamol sa odporúča nielen v monoterapii, ale aj

v kombinácii so slabými či silnými opioidnými analgetika-

mi. Pokiaľ sa na zmiernenie bolesti vyberie liečivo paraceta-

mol, je dôležité odporúčať správnu dávku. Správne zvolená

dávka má pri podávaní paracetamolu nesmierny význam.

Dodržaním správneho dávkovania v súlade s registrovaným

SPC konkrétneho lieku nielenže predídeme predávkovaniu

pacienta, ale zároveň zabránime poddávkovaniu pacien-

ta. Poddávkovanie paracetamolu je však časté a mnoho-

krát neracionálne. V tomto prípade pacient užíva liečivo

z klinického pohľadu zbytočne, a navyše, z farmakologické-

ho hľadiska sa zaťažuje organizmus elimináciou xenobiotika.

Verím, že Vám poskytnuté informácie prinesú nielen vedo-

mosti, ale aj príjemne strávené chvíle.

Vydavateľ

Prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc.

Paracetamol

PharmDr. Andrea Gažová, PhD.

Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava

Bolesť je charakterizovaná ako nepríjemný, subjektívne vnímaný, negatívny pocit.Tento fenomén je komplexný a jeho exis-tencia je spájaná so skutočným či s poten-ciálnym poškodením tkaniva.

Podľa jednotlivých typov delíme bolesť na akútnu a chro-

nickú, pričom akútna bolesť spĺňa ochrannú funkciu pre

organizmus, je zväčša miestne a časovo lokalizovateľná,

sprevádzaná vegetatívnou symptomatológiou a mini-

málnymi psychickými zmenami.

Akútna bolesť efektívne reaguje na podanie analge-

tík. Prítomnosť chronickej bolesti v organizme nemá

ochranný charakter, jej vnímanie pretrváva viac ako

tri mesiace a býva často spojená s psychickými prob-

lémami. Jej vnímanie nebýva časovo ani miestne loka-

lizované. Chronická bolesť môže mať nádorovú alebo

nenádorovú etiológiu. (Obrázok 1)2.

Obrázok 1. Časová línia akútnej a chronickej bolesti

Bolesť vzniká podráždením nociceptorov, ktoré za

normálnych okolností nevykonávajú žiadnu činnosť,

nazývajú sa aj tiché či mlčiace receptory. Nociceptory

sú však citlivé na zmeny pH, na zvýšenú extracelulárnu

koncentráciu draslíkových iónov, na prítomnosť pros-

taglandínov E2 a E

1, na leukotriény, histamín, substan-

ciu P či peptid súvisiaci s génom pre kalcitonín (CGRP).

Podráždením nociceptorov sa začne šíriť bolesť, ale

uvoľňujú sa aj mediátory, ktoré buď priamo aktivujú no-

ciceptory (histamín, serotonín, bradykinín), alebo zvyšujú

ich citlivosť (prostaglandíny, substancia P).

Dráha bolesti je trojneurónová, s početnými prepoje-

niami do rôznych oblastí mozgu. Práve toto prepojenie

do rôznych oblastí mozgu je zodpovedné za prítom-

nosť a vnímanie nepríjemných pocitov pri bolesti, za

aktivovanie sympatika či parasympatika a za motorickú

reakciu. Prvý neurón v dráhe bolesti je pseudounipo-

lárna bunka spinálneho ganglia, ktorá vedie podnet

od nociceptora zadných rohov miechy. Druhý neurón

zo zadných rohov miechy vedie bolesť troma rôzny-

mi cestami, a to cez dráhu spinotalamickú, dráhu spi-

noretikulárnu a dráhu spinoparabrachioamygdálnu

a spinoparabrachiohypotalamickú do limbického sys-

tému. Tretí neurón predstavuje prepojenie z talamu do

somatosenzorickej kôry a asociačných kôrových oblastí.

V každej časti tejto dráhy teda každý neurón spraco-

váva bolesť iným spôsobom, respektíve postihnutý

pociťuje iný typ bolesti. V prvom neuróne sa vytvára

reflexná motorická odpoveď na bolestivý podnet, drá-

hou spinotalamickou sa prenáša bolesť ostrá, bodavá,

2

3

dráhou spinoretikulárnou sa prenášajú bolesti pomalé,

tupé, zle lokalizovateľné a dráhy spinoparabrachioamyg-

dálna a spinoparabrachiohypotalamická zodpovedajú za

emočnú zložku bolesti (Obrázok 2)5, 7.

Liečba bolesti nie je jednoduchá ani jednostranná. Toto

tvrdenie potvrdila aj Svetová zdravotnícka organizácia

(WHO), ktorá začala vydávať terapeutické postupy liečby

chronickej bolesti u detí, chronickej bolesti u dospelých

a terapeutické postupy liečby akútnej bolesti (Obrázok 3).

Aj na základe nových poznatkov ostáva stále v platnosti

stupňovité aplikovanie analgetík, teda na základe intenzity

bolesti aplikujeme skupiny analgetík, a to pri miernej boles-

ti neopioidné analgetiká (paracetamol) alebo nesteroidné

antiflogistiká (kyselina acetylsalicylová, ibuprofén, diklofe-

nak), pri strednej bolesti kombinujeme analgetiká z prvého

stupňa so slabými opioidmi a pri silnej bolesti podávame

opioidy.

Paracetamol sa odporúča ako liek prvej voľby pri dlhodo-

bej terapii symptomatickej liečby nielen slabej a miernej

bolesti vyskytujúcej sa napríklad pri osteoartróze, pri bo-

lestiach svalov alebo šliach, ale aj pri akútnej bolesti. Indi-

kácie paracetamolu ako lieku dostupného bez lekárskeho

predpisu zahŕňajú liečbu miernej až stredne silnej bolesti,

ako je bolesť hlavy vrátane migrény, bolesť zubov, men-

štruačné bolesti, bolesť chrbta, bolesti kĺbov, svalov, bolesť

hrdla a tiež liečbu horúčky sprevádzajúcej chrípkové ocho-

renie a akútny zápal horných dýchacích ciest6.

Aj napriek faktu, že paracetamol sa používa už niekoľko de-

saťročí, najviac diskusií vyvoláva jeho mechanizmus účin-

ku, ktorý nie je doposiaľ úplne objasnený. Mechanizmus

účinku je pravdepodobne podobný pôsobeniu kyseliny

acetylsalicylovej a je závislý od inhibície prostaglandínov

v centrálnom nervovom systéme. Táto inhibícia je však

selektívna. Absencia periférnej inhibície prostaglandínov

zaručuje paracetamolu dôležité farmakologické vlastnosti,

zachovanie protektívnych prostaglandínov v gastrointes-

tinálnom trakte1. O mechanizme účinku paracetamolu sa

neustále diskutuje a stále sa hľadá substancia organizmu,

ktorú paracetamol inhibuje, a vďaka tomu má nenahradi-

teľné vlastnosti – analgetické a antipyretické, bez vplyvu

na gastrointestinálny trakt a zrážanlivosť krvi.

3

Opioidné analgetikum – silné

morfín, fentanyl

Opioidné analgetikum – slabé tramadol

Opioidné analgetikum – slabé tramadol

Koanalgetiká antidepresíva, antikonvulzíva, kortikoidy, lokálne anestetiká,spazmolytiká, blokátory NMDA, myorelaxanciá, antiemetiká

Opioidné analgetikum

paracetamol, NSA

Opioidné analgetikum

paracetamol, NSA

Opioidné analgetikum

paracetamol, NSA

Obrázok 3. Analgetický rebrík, upravené podľa WHO

Obrázok 2. Dráha bolesti7

4 2

Paracetamol má v porovnaní so zástupcami nesteroid-

ných antiflogistík porovnateľný antipyretický a analgetický

efekt, chýba však u neho efekt antiflogistický. Paracetamol

je vynikajúcou alternatívou pre pacientov, ktorí kvôli kon-

traindikáciám či nežiaducim účinkom nemôžu používať

lieky zo skupiny nesteroidných antiflogistík. V terapeutic-

kých dávkach nevyvoláva nežiaduce gastrointestinálne

účinky typické pre skupinu nesteroidných antiflogistík.

Paracetamol je preto vhodný zvlášť pre pacientov s anam-

nézou ochorenia v gastrointestinálnom trakte alebo pre

tých, ktorí užívajú súbežne lieky, kde je periférna inhibícia

prostaglandínov nežiaduca. Paracetamol možno podávať

vo všetkých prípadoch, pri ktorých sú kontraindikované

salicyláty. Neovplyvňuje glykémiu a je vhodný pre diabeti-

kov. Neovplyvňuje krvnú zrážanlivosť pri užívaní dávok do

2 g denne alebo pri krátkodobom užívaní, nemá vplyv na

hladinu kyseliny močovej a jej vylučovanie do moču1.

Pri paracetamole treba však dôsledne dbať na dodržiava-

nie dávkovania, pretože môže vyvolávať nežiaduce účin-

ky predovšetkým v pečeni, poprípade zhoršiť už reálne

poškodenú funkciu pečene. Pacienti s poruchou funkcie

pečene sa musia pred začatím liečby poradiť s lekárom.

Podávanie lieku pacientom so závažnou poruchou funkcie

pečene je kontraindikované.

Fyzikálno-chemické vlastnosti paracetamolu a jeho bez-

pečnostný profil umožňujú jeho užívanie i počas gravidity a

laktácie. Paracetamol síce prestupuje cez placentárnu barié-

ru, ale realizované štúdie na zvieratách i u ľudí nepreukázali

škodlivý vplyv jeho užívania na graviditu alebo embryo-

fetálny vývin. Ak je to z klinického hľadiska potrebné, môže

sa paracetamol užívať aj v priebehu tehotenstva. Má sa

však užívať v čo najnižšej účinnej dávke a iba krátkodobo a

s čo najnižšou možnou frekvenciou. Užívanie paracetamo-

lu počas dojčenia nie je kontraindikované. V prípade potre-

by môže dojčiaca žena paracetamol užívať. Paracetamol sa

vylučuje do materského mlieka, ale prítomnosť pôvodnej

molekuly ani jeho metabolitov v moči dojčiat sa nepotvr-

dila. Štúdie nepreukázali jeho negatívny vplyv na laktáciu

ani na dojčené dieťa. Krátkodobá liečba paracetamolom a

adekvátne sledovanie dojčeného dieťaťa umožňujú dojče-

nie aj počas terapie.

Odporučené dávkovanie je 500 – 1000 mg podľa potreby,

teda pri prejavoch bolesti či vzostupe teploty, s časovým

odstupom medzi jednotlivými dávkami najmenej 4 hodín.

Je dôležité, aby sa paracetamol dávkoval podľa hmotnosti

jedinca, teda osoby s telesnou hmotnosťou 34 – 60 kg majú

užívať 500 mg ako jednotlivú dávku, jednotlivci s telesnou

hmotnosťou nad 60 kg majú užívať 1 000 mg ako jednotlivú

dávku. Najvyššia jednotlivá dávka je 1 000 mg, maximálna

denná dávka sú 4 g. Pri dlhodobej liečbe (dlhšie ako 10 dní)

nemá dávka počas 24 hodín prekročiť 2,5 g. Pri dávkovaní

paracetamolu je nutné akceptovať tento liek ako molekulu,

teda ani pri spájaní viacerých prípravkov obsahujúcich pa-

racetamol sa nemôže prekračovať odporúčané dávkovanie1.

Akútna bolesť je schopnosť organizmu upozorniť nás, že

niečo nie je v poriadku. Dlhodobé prejavy bolesti treba

konzultovať s lekárom, prejavy krátkodobej bolesti môže

pacient zmierniť po konzultácii s lekárnikom.

Literatúra

1. Súhrn charakteristických vlastností lieku Panadol Novum 500 mg.

Dostupné na sukl.sk

2. Špalek P., Akútna bolesť hlavy. Via pract., 2013, 10(6): 214–218

3. Jozwiak-Bebenista M., a kol.: Paracetamol: mechanism of action,

applications and safety concern. Acta Poloniae Pharmaceutica Drug

Research, 2014, 71(1): 11-23.

4. Graham, G. G., a kol.: Mechanism of Action of Paracetamol, American

Journal of Therapeutics: Jan-Feb 2005, 12(1): 46-55.

5. Gažová, Andrea: Farmakologické rozhodovacie kritériá v terapii bo-

lesti a postavenie lekárnika, Farminews. - 2015, 7(3): 4. - ISSN 1336-

3328.

6. Gažová, A.: Nové trendy v liekových formách pri liečbe. Praktické

lekárnictvo. - Roč. 8, č. 1 (2018), s. 16-18. - ISSN (print) 1338-3132

7. Helms J. a kol., Physiology and Treatment of Pain, Criticalcarenurse

2008, 28(6).

2

Poddávkovanie paracetamolom v klinickej praxi – fakt alebo mýtus?

PharmDr. Anna Oleárová, PhD., MPH1,2 1Oddelenie klinickej farmakológie, UNB Ružinov; 2Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, LF SZU, Bratislava

Paracetamol sa v klinickej praxi používa od konca 19. storočia a patrí k najpoužívanej-ším neopioidným analgetikám a antipyre-tikám1. Na trhu je dostupný bez lekárske-ho predpisu v rôznych liekových formách (tablety, kapsuly, šumivé tablety, sirupy, perorálne suspenzie, prášky, čapíky, in-fúzny roztok)2. Jeho mechanizmus účinku nie je úplne objasnený. Predpokladá sa, že paracetamol selektívne inhibuje cyklooxy-genázu (COX) v centrálnom nervovom sys-téme3, 4.

Poddávkovanie paracetamolomParacetamol je účinné analgetikum – antipyretikum

s dobrým bezpečnostným profilom. Vzhľadom na jeho

dostupnosť bez lekárskeho predpisu býva zneužívaný aj

na suicidálne pokusy. Práce zamerané na paracetamol

sa venujú predovšetkým úmyselnému i neúmyselnému

predávkovaniu paracetamolom a rizikám jeho hepatoto-

xicity.

Od 80. rokov dvadsiateho storočia sa v literatúre objavujú

publikácie, ktoré upozorňujú na opačnú situáciu – pod-

dávkovanie paracetamolom a jeho nedostatočnú klinickú

účinnosť. Tieto práce sa týkajú predovšetkým poddávko-

vania paracetamolu u malých detí, a to v dôsledku použí-

vania nesprávnych dávkovacích pomôcok5, 6.

Škótska prierezová štúdia sledovala preskripciu parace-

tamolu v roku 2006 u detí vo veku 0 – 12 rokov.

Spolu analyzovali databázu preskripcie u takmer 36 000

detí. U 2761 detí zaznamenali spolu 4423 predpisov

paracetamolu. Takmer polovica predpisov paracetamo-

lu bola určená deťom vo veku 1 – 5 rokov. 502 predpisov

(11,3 %) obsahovalo vzhľadom na vek a hmotnosť pa-

cientov nedostatočnú dávku paracetamolu, naopak, ne-

celé 3 % (127 predpisov) predstavovali nadmernú dávku

paracetamolu. Najrizikovejšou skupinou detí, ohroze-

ných nadmernou predpísanou dávkou paracetamolu,

boli deti vo veku 1 – 3 mesiacov. Staršie deti vo veku

6 – 12 rokov mali predpísanú nízku dávku liečiva spoje-

nú s potenciálnym poddávkovaním. Výsledky tejto štú-

die ukázali, že riziko predávkovania paracetamolom je

vyššie u najmladších detí a riziko poddávkovania para-

cetamolom u starších detí7.

6

Kanadská štúdia ukázala, že až 41 % rodičov, ktorí prišli

s dieťaťom na pohotovosť kvôli vysokej horúčke, podávali

paracetamol v nízkych, v podstate neúčinných dávkach.

Brazílska štúdia, ktorá sledovala vhodnú dávku antipyretík

u detí tiež ukázala, že z 83 detí, ktorým rodičia podávali

paracetamol, až 45 (54,2 %) dostávalo nesprávnu dávku.

V 38 prípadoch išlo o poddávkovanie, zvyšných 7 detí do-

stalo dávku príliš vysokú9. Podobné výsledky o podávaní

nedostatočnej dávky paracetamolu u detí zistili aj Li a kol.10

a Donald a kol.11.

Údaje o poddávkovaní paracetamolom u dospelých pacien-

tov sú v odbornej a vedeckej literatúre zriedkavé. Dostupné

publikácie sa zaoberajú najmä farmakokinetikou paraceta-

molu. Zdá sa, že absorpcia paracetamolu nie je ovplyvňo-

vaná vekom. U starších pacientov (> 60 rokov) bol však za-

znamenaný znížený distribučný objem a znížený klírens12, 13.

Farmakokinetické modelovanie ukázalo, že po intravenóz-

nom podaní paracetamolu starším zdravým pacientom,

ktorí podstúpili operáciu kolena, bola cieľová plazmatická

koncentrácia 10 mg/ l dosiahnutá po podaní 1000 mg i. v.

každých 6 hodín. Osemhodinový interval nebol dostačujúci

a pacienti boli pri podaní 1000 mg paracetamolu i.v. každých

8 hodín poddávkovaní. Uvedené hodnoty sú priemerné

hodnoty a vzhľadom k veľmi vysokej a nevysvetliteľnej in-

terindividuálnej farmakokinetickej variabilite sa nedajú zo-

všeobecniť. Časť zúčastnených starších pacientov bola pa-

racetamolom poddávkovaná, časť naopak predávkovaná.

V tomto smere sú potrebné ďalšie štúdie, ktoré musia

preukázať nielen vplyv samotného veku, ale aj komorbidít

či faktora krehkosti u geriatrických pacientov14.

Významnou skupinou, u ktorej sa popisuje riziko pod-

dávkovania liekmi s dávkovaním založeným na hmot-

nosti, sú obézni pacienti, ktorých počet významne na-

rastá. U obéznych pacientov sa odporúča dávkovanie

paracetamolu prepočítať na ideálnu telesnú hmotnosť,

aby nedošlo k predávkovaniu. Po opakovanom podá-

vaní paracetamolu v dávke prepočítanej na skutočnú

hmotnosť pacienta môže dôjsť k predávkovaniu15. Av-

šak v štúdii publikovanej začiatkom roku 2019, ktorej sa

zúčastnili morbídne obézni adolescenti a mladí dospelí

(14- až 20-roční) sa ukázalo, že po jednorazovom i.v. po-

daní 1000 mg paracetamolu nebolo možné detegovať

jeho hladiny už po dvoch hodinách po podaní. Na do-

siahnutie ekvivalentných koncentrácií, ktoré sa dosahujú

o neobéznych pacientov, sú u obéznych potrebné vyš-

šie dávky ako 1000 mg. Stanovenie dávky u obéznych

pacientov je však problematické, aj vzhľadom na obavy

z hepatotoxicity16. U obéznych pacientov sa totiž zistila

zvýšená oxidácia paracetamolu prostredníctvom CYP

2E1 za vzniku hepatotoxického metabolitu paracetamolu

NAPQI (N-acetyl-p-benzochinonimín)17.

Poddávkovanie môže viesť paradoxne k neúmyselnému

predávkovaniu. Odporúčaná jednotlivá dávka paraceta-

molu je 10 – 15 mg/ kg telesnej hmotnosti. Pri zvyčajnom

a zaužívanom dávkovaní (1 tableta s obsahom 500 mg

paracetamolu) u pacienta s hmotnosťou 50 kg dosiahne-

me prahovú dávku 500 mg/50 kg = 10 mg/kg, ktorá ne-

musí byť dostatočne analgeticky účinná. V prípade, že pa-

cient trpiaci bolesťou alebo horúčkou užije nižšiu dávku

paracetamolu, ako je vzhľadom na jeho hmotnosť potreb-

né, veľmi pravdepodobne bude poddávkovaný a nedôjde

k uspokojivému ústupu ťažkostí. V takomto prípade sa

môže stať, že pacient následne nedodrží časový odstup

medzi jednotlivými dávkami a opakovane užije ďalšie

dávky toho istého lieku, prípadne iného, avšak tiež s ob-

sahom paracetamolu, aby dosiahol žiadaný analgetický,

príp. antipyretický účinok18. Obozretnosť je potrebná pre-

dovšetkým pri polykomponentných liekoch, ktoré sa po-

užívajú na zmiernenie príznakov prechladnutia a chríp-

ky. Pacienti si nemusia všimnúť obsah účinných látok

a k lieku pridajú ďalšie „podporné“ dávky paracetamolu

v liekoch s rôznymi komerčnými názvami. V súčasnosti

platí, že dávka paracetamolu sa má odvíjať od telesnej

hmotnosti pacienta19, 20.

ZáverNapriek tomu, že v odbornej verejnosti oveľa viac rezo-

nuje riziko užívania paracetamolu a jeho hepatotoxický

potenciál, viaceré štúdie ukázali, že problémom môže byť

aj poddávkovanie paracetamolom. Publikované sú najmä

údaje o poddávkovaní paracetamolom v pediatrickej po-

pulácii. Je dôležité, aby boli pacienti primerane edukovaní

o správnom používaní liekov s obsahom paracetamolu.

K tomu patrí nielen správne dávkovanie, ale aj správne po-

užívanie odmerných pomôcok, ktoré sú súčasťou balení

tekutých foriem liekov.

Jednotlivá analgetická dávka paracetamolu pri podaní per

os je 10 – 15 mg/kg hmotnosti, maximálna denná dávka

60 mg/kg hmotnosti. Maximálna jednotlivá dávka para-

cetamolu je 1 000 mg, v prípade potreby podanie možno

opakovať najskôr po 4 hodinách. Maximálna denná dávka

paracetamolu je 4 000 mg.

Pri odporúčanom dávkovaní sa paracetamol považuje za

liek s overeným bezpečnostným profilom a pre jeho opti-

málny účinok je potrebné podať správnu dávku, ktorá sa

odvíja od telesnej hmotnosti pacienta21. Údaje o hmot-

nostných hraniciach sa však v odborných usmerneniach

rôznia22, 23. Líšia sa aj informácie v jednotlivých SPC liekov

obsahujúcich paracetamol. Český Státní ústav pro kontro-

lu léčiv odporúča podať pacientom s telesnou hmotnos-

ťou do 60 kg jednotlivú dávku 500 mg, pacienti s telesnou

hmotnosťou nad 60 kg majú užiť 1000 mg paracetamolu,

čo predstavuje aj maximálnu jednotlivú dávku24.

Vzhľadom na to, že lieky s obsahom paracetamolu sú

u nás dostupné bez lekárskeho predpisu, veľmi dôleži-

tým zostáva samotný výdaj lieku, upozornenie na obsah

paracetamolu v liekoch pod rôznymi komerčnými názva-

mi a dôsledné informovanie o spôsobe podávania, správ-

nom dávkovaní a zachovaní minimálneho intervalu medzi

jednotlivými dávkami. Je potrebné posúdiť individuálne

potreby pacienta tak, aby sa pri podávaní paracetamolu

dosiahol maximálny farmakoterapeutický efekt a minima-

lizovalo sa riziko. 7

Literatúra

1. Hudec, R., et al. Spotreba aspirínu v novom tisícročí. Klin Farmakol

Farm. 2014, 28(3):97-98.

2. Šimíček, M. Oxfordská liga analgetik a terapie akutní bolesti. Prakt.

lékáren. 2014, 10(5):166-170.

3. Ghanem, C., et al. Acetaminophen; from liver to brain: new insights

into drug pharmacological action and toxicity. Pharmacol Res. 2016,

109:119-131.

4. Derry, S., Moore, R.A. Paracetamol(acetaminophen) with or without

anantiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Da-

tabase of Systematic Reviews. 2017, 10.

5. Gribetz, B., Cronley, S.A. Underdosing of Acetaminophen by Parents.

Pediatrics. 1987, 80(5): 630-633.

6. Hyam, E., et al. What‘s in a teaspoon? Underdosing with acetamino-

phen in family practice. Pediatrics. 1989, 6(3):221-223.

7. Kazouini, A., et al. Paracetamol prescribing in primary care: Too little

and too much? Br J Clin Pharmacol. 2012, 72(3):500-504.

8. Goldman, R.D., Scolnik, D. Underdosing of Acetaminophen by Pa-

rents and Emergency Department Utilization. Pediatric Emergency

Care. 2004, 20(2):89-93.

9. Alves, J.G.B., et al. Dipyrone and acetaminophen: Correct dosing by

parents? Sao Paulo Med. J. 2007, 125(1):57-59.

10. Li, S.F., et al.. Acetaminophen and ibuprofen dosing by parents. Pe-

diatr Emerg Care. 2000, 16(6):394-397.

11. Donald, C., et al. Paediatric analgesia in the emergency department,

are we getting it right? European Journal of Emergency Medicine.

2007, 14(3):157-159.

12. Mian, P., et al. Paracetamol in Older People: Towards Evidence Based

Dosing? Drugs & Aging. 2018, 35:603-624.

13. Bulletin, Drug and Therapeutics. What dose of paracetamol for older

people? Drug Ther Bull. 2018, 56(6):69-72.

14. Mian, P., et al. Population pharmacokinetic modelling of intravenous

paracetamol in fit older people displays extensive unexplained va-

riability. Br J Clin Pharmacol. 2019, 85(1):126-135.

15. Lee, W.H., et al. The Effect of Obesity on Acetaminophen Pharmaco-

kinetics in Man. J Clin Pharmacol. 1981, 21(7):284-287.

16. Hakim, M., et al. Acetaminophen pharmacokinetics in severely obe-

se adolescents and young adults. Paediatr Anaesth. 2019, 29(1):20-

26.

17. van Rongen, A., et al. Morbidly Obese Patients Exhibit Increased CY-

P2E1-Mediated Oxidation of Acetaminophen. Clin Pharmacokinet.

2016, 55(7):833-847.

18. Kršiak, M., Švihovec, J., Zupanets, I., Kriška, M. Optimální dávkování

paracetamolu při léčbě bolesti a horečky. Pediatr. pro Praxi 2010,

11(1): 21–25.

19. Daly, F.F., et al. Prospective evaluation of repeated supratherapeu-

tic acetaminophen (paracetamol) ingestion. Ann Emerg Med. 2004,

44(4): 393-398.

20. Wells, M., et al. The accuracy of emergency weight estimation sys-

tems in children—a systematic review and meta-analysis. Int J

Emerg Med. 2017, 10(29):1-43.

21. Kršiak, M. Jak zvýšit analgetickou účinnost paracetamolu? Interní

Med. 2011, 13(3): 140–142.

22. TGA. Safe Paracetamol Use. [Online] 2014. [cit: 14. 4 2019.] https://

www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0030/147666/qh-

-gdl-415.pdf.

23. Lexicomp. Paracetamol Martindale Monograph. [Online] 2019. [cit:

18. 5 2019.

24. SUKL. Optimální dávkovaní paracetamolu a možnosti zvýšení jeho

účinnosti. Farmakoterapeutické informace. Měsíčník pro lékaře a

farmaceuty. 2015, 2:1-4 - 3:1-2.

8

Intoxikácia paracetamolom

PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, PhD.

Ústav aplikované farmacie FAF VFU, Brno

Paracetamol je veľmi rozšírené analge-tikum a vzhľadom na veľmi dobrý bez- pečnostný profil sa hojne využíva i v pe-diatrickej praxi. Ľahká dostupnosť tohto voľnopredajného lieku zvádza k ľahko-myseľnému prístupu pri jeho užívaní, čo môže mať vážne následky. Minulý rok po-skytlo Toxikologické informačné stredisko (TIS) v Prahe konzultácie týkajúce sa 513 prípadov predávkovania paracetamolom, či už izolovane alebo v kombinácii s ďalší-mi liekmi, pričom 232 prípadov predávko-vania súviselo so samotným paracetamo-lom1.

Paracetamol samotný nie je toxický, problematický je

jeho metabolit N-acetyl-p-benzochinonimín (NAPQI),

ktorý vzniká činnosťou cytochromoxidázového systé-

mu. Za normálnych okolností sa NAPQI metabolizuje

v druhej fáze a následne je vylúčený z organizmu, pokiaľ

však je tento systém narušený, môže dôjsť k intoxikácii.

Paracetamol sa metabolizuje v pečeni konjugáciou na

glukuronid alebo sulfát, 4–15 % sa bežne metabolizuje

cytochrómom P450 (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4) na re-

aktívny metabolit NAPQI, ktorý sa konjuguje v pečeni

s glutatiónom, donorom SH-skupín a je vylúčený mo-

čom2,3.

Možno usudzovať, že pokiaľ zásoby glutatiónu

v pečeni klesnú pod 30 % normálneho stavu, napr.

u výrazne podvýživených či anorektických pacien-

tov alebo u pacientov so sepsou, dochádza k reakcii

s ďalšími štruktúrami, k poškodeniu buniek a otrave.

Paracetamol

Konjugácia I. fázy

Sulfát/glukuronid

Detoxikácia

CYP2E1

Oxidácia I. fázy NAPQI

II. fáza + glutatiónToxicita

Smrť bunky Detoxikácia 9

Metabolizácia paracetamolu v pečeni3

Najväčšie riziko hrozí pri predávkovaní, keď sa metabo-

lizácia liekov konjugáciou saturuje a zvyšuje sa produk-

cia NAPQI, ktorý sa v lepšom prípade rýchlo konjuguje

s glutatiónom a vylučuje obličkami, v horšom prípade

poškodzuje hepatocyty, čo môže viesť k smrteľným intoxiká-

ciám. Riziko otravy hrozí aj živočíšnym druhom, ktoré majú

zníženú funkciu glukuronidačných enzýmov (napr. mačky)

alebo pri aktivácii CYP 2E1, čo tiež vedie k zvýšenej tvorbe

toxického metabolitu4. Významným induktorom CYP 2E1

je etanol, toxicita paracetamolu je teda u alkoholikov vý-

razne vyššia. Táto skutočnosť je závažná vzhľadom na to, že

v ČR približne 690 000 osôb konzumuje denne alebo

takmer denne alkohol a cca 800 tisíc osôb spadá do ka-

tegórie vysoko rizikových konzumentov alkoholu5.

Pri vysokej hladine NAPQI dochádza k jeho naviazaniu na

SH-skupiny enzýmov a proteínov s následnou poruchou

rovnováhy iónov a zánikom mitochondrií a neskôr celej

bunky. Predmetom diskusie je i vytváranie oxidatívnych

radikálov, to ale nevylučuje predošlý mechanizmus toxici-

ty. Do úvahy treba brať i chronickú toxicitu, paracetamol

sa tu dáva do súvislosti so vznikom iatrogénnej tubulo-

intersticiálnej nefritídy6. Nefrotoxicita spojená s užívaním

paracetamolu sa môže vyskytnúť i pri absencii pečeňovej

toxicity. Uvádza sa i široká interindividuálna variabilita

toxicity paracetamolu, jednou z hlavných príčin je variabi-

lita aktivity hlavných izoenzýmov cytochrómu P4507. Gas-

trotoxicita paracetamolu je väčšinou veľmi nízka a zrejme

nie je vyššia než pri užívaní coxibov.

Väčšina účinnej látky sa vylučuje z organizmu vo forme

netoxických metabolitov močom (40 – 60 % ako glukuro-

nát, 30 % vo forme sulfátov) a 2 % paracetamolu sa vylúčia

v nezmenenej forme. Pri zlyhaní obličiek sa odporúča pre-

dĺženie dávkovacieho intervalu zo 4 hodín na 6 u pacien-

tov s miernym renálnym zlyhaním a na 8 hodín u pacientov

so závažným renálnym zlyhaním6.

IntoxikáciaAko sme už uviedli, v minulom roku TIS konzultovalo 232

prípadov predávkovania paracetamolom. Pokiaľ ide o prí-

činy intoxikácie dospelých, v 79 prípadoch bol príčinou in-

toxikácie dospelej osoby suicidálny pokus, v 34 prípadoch

išlo o pochybenie pacienta pri dávkovaní, teda o užitie nad-

mernej dávky paracetamolu, v 2 prípadoch išlo o zámenu,

v 18 prípadoch nebol dôvod predávkovania paracetamo-

lom uvedený. U detí boli najčastejšími príčinami náhodné

užitie nájdeného lieku a laický omyl (väčšinou nadmerná

dávka, ktorú omylom podal rodič), v oboch prípadoch išlo

o 33 detí. U 25 detí išlo o suicidálny pokus1. Suicidálne poku-

sy predstavovali 44,8 % všetkých prípadov a týkali sa 104

osôb – 79 dospelých osôb a 25 detí, z toho 92% dievčat1.

Veľmi častou príčinou sú liečebné omyly, konzultovalo sa

67 prípadov nesprávneho užitia paracetamolu v dôsledku

liečebných omylov laikov, z toho 2 letálne. Nezriedka do-

chádzalo k opakovanému podaniu liečiva, a to až v 30 %

prípadoch. Najčastejšie dochádzalo k predávkovaniu pri

viróze, horúčke, bolesti pohybového aparátu, ucha, zubov

alebo po extrakcii zubov, v prípade pooperačnej bolesti, 10

3

11

menej často pri gynekologickom ochorení alebo u onko-

logických pacientov. Obvyklou príčinou u detí bolo chyb-

né podanie vyššej dávky – napr. podanie čapíka s 250 mg

paracetamolu namiesto čapíka so 125 mg účinnej látky,

alebo podanie tablety s 500 mg paracetamolu, prípadne zá-

mena sirupu s obsahom ibuprofénu so sirupom s obsahom

paracetamolu, dochádzalo i k omylu, keď liek podali obaja

rodičia1.

Pokiaľ ide o liečebné omyly dospelých, priemerná užitá

dávka predstavovala 125 mg/kg. Najvyššia letálna dávka

v skupine liečebných omylov laikov dosiahla 666 mg/kg1.

V kategórii náhodných expozícií figurovali väčšinou prípa-

dy detí, ktoré v nestráženom okamžiku užili liečivý prípra-

vok (tablety alebo sirup)1.

Faktory ovplyvňujúce prognózu otravy

Včasnosť liečby

Komplikácie (metabolická acidóza a pečeňová

encefalopatia)

Ochorenie pečene, vrátane nealkoholickej steatózy pečene

Abúzus alkoholu

Malnutrícia, hladovanie (znížená hladina glutatiónu)

Viróza

Indukcia CYP 450 – rifampicín

Fázy otravy

Liečba intoxikácieVyvolanie zvracania je čiastočne účinné najneskôr hodinu

po užití. Pretrvávajúce zvracanie je naopak komplikáciou

liečby, oneskoruje dobu podania aktívneho uhlia a antidót.

Najneskôr hodinu po užití paracetamolu sa odporúča po-

dať aktívne uhlie v dávke 1 g/kg telesnej hmotnosti. Lie-

kom voľby pri prevencii a liečbe hepatotoxicity je N-ace-

tylcysteín, maximálny efekt sa dosiahne, ak sa podá do

8 hodín po užití paracetamolu4.

Dávkovanie N-acetylcysteínuZákladnou terapeutickou metódou je podanie antidóta,

ktorým je N-acetylcysteín. Pri intravenóznom podaní je po-

čiatočná dávka 150 mg/kg, 4 ďalšie hodiny 50 mg/kg a po-

tom 100 mg/kg v priebehu 16 hodín6. Rozpis pre perorál-

ne podanie je nasledujúci: 140 mg/kg telesnej hmotnosti

perorálne ihneď, potom udržiavacia dávka 70 mg/kg teles-

nej hmotnosti – prvá udržiavacia dávka sa podá hodinu po

úvodnej dávke, potom každé 4 hodiny až do uplynutia 72

hodín. Podľa štúdie Yarema 2009 sa 72 hodinový protokol

liečby preferuje pred obvyklým 20 hodinovým podávaním

v prípade, že intoxikácia predchádzala liečbu o viac než

18 hodín9. Perorálne podávanie vo forme samoliečby je

v našich podmienkach ťažko realizovateľné. Bežný pacient

s hmotnosťou 80 kg by užíval ako iniciálnu dávku 18 tbl

a 600 mg, ďalej po štyroch hodinách vždy 9 tbl a 600 mg.

ZáverParacetamol je veľmi často užívané a pri dodržaní SPC bez-

pečné a účinné analgetikum antipyretikum. Skutočnosť, že

TIS v minulom roku konzultovalo 513 prípadov predávko-

vania paracetamolom, z toho 232 prípadov predávkovania

samotným paracetamolom je alarmujúca i preto, že zďa-

leka nejde o reálny počet predávkovania paracetamolom

v Českej republike.

1. fáza 0 – 24 hodín

nechutenstvo, nauzea, zvraca-

nie, malátnosť, mierny nárast

transamináz

2. fáza 24 – 72 hodín

bolesť brucha, nechutenstvo,

nauzea, zvracanie, nárast

transamináz

3. fáza 72 – 96 hodín

nekróza pečene, žltačka,

koagulopatia, pečeňová en-

cefalopatia, zlyhanie obličiek,

exitus

4. fáza4 dni až 3 týždne

u preživších

ústup príznakov, zotavenie

orgánov vrátane regenerácie

pečene

12

Ten je nepochybne omnoho vyšší, lebo neexistuje po-

vinnosť informovať TIS alebo mu intoxikácie hlásiť. Veľmi

zradná je skutočnosť, že príznaky intoxikácie nie sú vý-

razne signifikantné – patrí k nim bolesť brucha, zvraca-

nie, uvádza sa aj bolesť hlavy. Pre prognózu pacienta je

rozhodujúca najmä doba expozície liečivu, s terapiou sa

musí začať čo najskôr. Je potrebné si uvedomiť, že smrť

nastáva v priebehu 2 – 3 dní. Liekom prvej voľby je, ako

u väčšiny intoxikácií, aktívne uhlie; špecifickým antidótom

je N-acetylcysteín.

Literatúra

1. GSK Data on File, Report from TIS_2018

2. Chen, W. et al, (1998). Oxidation of PAR to its toxic quinone imine

and nontoxic catechol metabolites by baculovirus-expressed and

purified human cytochromes P450 2E1 and 2A6. Chem. Res. Toxicol.

11, 295–301.

3. Brodanová, M. (2003). Toxické poškození jater - II. díl. Interní Med.,

5(1), 19-23.

4. https://cit.vfu.cz/vettox/toxic_material.php?id=25&art=4&lng=cz&-

display=full&emp=Paracetamol [cit. 23.6.2019]

5. Úřad vlády České republiky. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog

v České republice v roce 2017. dostupné na www.drogy-info.cz [cit.

23.6.2019]

6. Hodis, M.M.J. (2015). Nová fakta o paracetamolu, rizika předávko-

vání, intoxikace a jejich zvládání. Prakt. Lékáren., 11(3), 90-92.

7. Larson, A.M., et al., (2005). Acetaminophen-induced acute liver failu-

re: results of a United States multicenter, prospective study. Hepa-

tology 42, 1364–1372

8. Ševela K, et al. Akutní intoxikace a léková poškození v intenzivní

péči. Praha: Grada 2011: 328 s.

9. Yarema MC, et al. Comparison of the 20-Hour Intravenous and 72-

Hour Oral Acetylcysteine Protocols for the Treatment of Acute Aceta-

minophen Poisoning. Ann Emerg Med. 2009; 54: 606–614.). of Acute

Acetaminophen Poisoning. Ann Emerg Med. 2009; 54: 606–614).

Paracetamol: hľadanie optimálnej dávky

MUDr. Jiří Slíva, Ph. D.

Ústav farmakológie, 3. LF UK, Praha

Je 19. storočie a na univerzite v Štrasburgu pôsobí dnes už slávny profesor Adolf Kuss-maul. Snaží sa svojim pacientom, postih-nutým helmintózou ponúknuť skutočne účinnú liečbu, pričom skúša rad látok – jed-nou z nich je naftalén. Dvaja z jeho asisten-tov, Arnold Cahn a Paul Hepp, jeho postup nasledujú, avšak iba s malým efektom. Zmena prichádza, keď liečia pacienta, ktorý má súčasne horúčku. Antipyretické účinky naftalénu ich prirodzene prekvapia, avšak ako sa neskôr ukázalo, omylom pacientovi podali acetanilid, tuhý kryštalický prášok podobného vzhľadu.

V roku 1886 svoj objav publikujú1 a acetanlid sa pod ob-

chodným označením Antifebrín dostáva na trh. Je pri-

najmenšom porovnateľne účinný, avšak lacnejší ako už

dostupný fenazón v prípravku Antipyrín. Vzápätí je však

vytlačený fenacetínom, ktorý sa v roku 1887 začína pre-

ferovať ako bezpečnejšia alternatíva. Odvodená molekula

paracetamolu (okrem iného hlavný metabolit fenacetínu),

identifikovaná r. 1893 svoj úspech spočiatku vôbec neosla-

vuje. Dôvodom je negatívny postoj nemeckého fyziológa

Josepha von Meringa, ktorý pri jej podávaní poukazuje na

vysoký počet chorých s rozvinutou methemoglobinémiou.

Mering je uznávanou kapacitou, všetci mu preto veria.

Až neskôr sa ukáže, že za vedľajšie účinky môže iba prítom-

ná nečistota z výrobného procesu (zrejme 4-aminofenol).

Výstup na výslnie sa však odkladá o viac ako 50 rokov.

Obdobie po 2. svetovej vojne sa spája s hľadaním

šetrnejšej a bezpečnejšej alternatívy kyseliny acetylsa-

licylovej. Výskum v tejto oblasti pomohol tiež vrátiť pa-

racetamol, keď je v roku 1961 registrovaný v prípravku

Tylenol (už o desať rokov skôr je k dispozícii vo fixnej

kombinácii s butabarbitalom sodným ako Algoson).

De facto od tejto doby je diskutovaná optimálna

veľkosť jeho dávky.

Hľadanie optimálnej dávkyOptimálna jednorázová dávka (dosis therapeutica sin-

gula, DTS) paracetamolu je konsenzuálne uvádzaná

v rozmedzí 10 – 15 mg/kg telesnej hmotnosti v prípade,

že považujeme za najvyššiu telesnú hmotnosť 100 kg

(osoby s vyššou telesnou hmotnosťou by mali užiť ma-

ximálne dávku, ktorá zodpovedá 100 kg). Bohužiaľ, taký-

to prepočet je pre veľkú časť laickej verejnosti pomerne

komplikovaný. V súlade s odporúčaním českej Spoločnos-

ti pre štúdium a liečbu bolesti či Svetovej zdravotníckej

organizácie sa však odporúča jednorázovo užiť 0,625 mg

až 1,0 g. Najvyššia denná dávka (dosis maxima pro die,

DMD) pritom ostáva nezmenená a zodpovedá 4,0 mg pro

adultis pri užití jednotlivých dávok s časovým odstupom

najmenej 4 hodiny (ideálne po šiestich hodinách).

Keďže paracetamol je látka obsiahnutá vo voľne predaj-

ných prípravkoch, kde si dávkovanie určuje sám pacient

podľa odporúčaní príbalovej informácie, je správne /opti-

málne a pre chorého dostatočne zrozumiteľné dávkovanie

absolútne kľúčové, a to nielen z hľadiska účinnosti, ale aj

z hľadiska nežiaducich účinkov.13

14

Z hľadiska účinnosti sme stále, bohužiaľ, konfrontovaní

s nedostatočnou terapeutickou odpoveďou vyplývajúcou

predovšetkým z neužitia dávky zodpovedajúcej aktuálnej

potrebe chorého, t. j. pacient je poddávkovaný. V kontexte

vyššie uvedeného odporúčania 10 – 15 mg/kg nemôže byť

bežná tableta obsahujúca 500 mg účinnej látky dostačujúca

pre dospelého s hmotnosťou 70 kg! Z hľadiska rizika nežia-

ducich účinkov je zrejmé riziko intoxikácie pri predávkovaní

(podľa databázy Toxbase je jednorazová toxická dávka para-

cetamolu vyššia ako 4 g, respektíve vyššia ako 75 mg/kg uži-

tá v intervale kratšom ako 1 hodina), ktoré však hrozí najmä

pri súčasnom užívaní viaczložkových liečivých prípravkov

obvykle určených k symptomatickej liečbe prechladnutia.

Paradoxom je, že za tieto možné hepatotoxické účinky para-

cetamolu zodpovedá jeho minoritný metabolit N-acetyl-pa-

ra-benzochinonimín (NAPQI).

Pri správnom užívaní paracetamolu platí priaznivý pomer

prínosu a rizika. Možnosti ako maximalizovať veľkosť tohto

pomeru sú de facto dve. Cielene užívať paracetamol iba v

odporučených (pre konkrétneho pacienta potrebných) dáv-

kach alebo paracetamol užívať v kombinácii s inými látkami

s aditívnym/synergickým účinkom.

Na komplikované otázky neraz existujú jednoduché odpo-

vede. Už v roku 2015 Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL)

v pravidelne vydávaných Farmakoterapeutických informáci-

ách uvádza možnosť užívania 1 g (t. j. 2 tablety po 500 mg)

u osôb s telesnou hmotnosťou nad 60 kg. Pre chorého, far-

maceuta i ošetrujúceho lekára takýto počin všetko výrazne

zjednodušuje – odpadajú beztak málo využívané prepočty

a jednoduchý návod umožní dosiahnuť zodpovedajúci úči-

nok so zárukou bezpečného užívania2, 3.

Situácia v Českej republikeV roku 2010 pod záštitou českej výskumnej agentúry

IPSOS prebehol marketingový prieskum u 571 osôb formou

štruktúrovaného dotazníka, v ktorom bol zisťovaný postoj

k monokomponentným prípravkom obsahujúcim paraceta-

mol (Panadol 500 mg, Paralen 500 mg a podobne). Podmien-

kou účasti bolo užitie niektorého z daných prípravkov v po-

sledných dvoch mesiacoch.

Analýzou odpovedí sa zistilo, že väčšina chorých pri ťažkos-

tiach užila iba 1 tabletu, a to bez ohľadu na telesnú hmot-

nosť, t. j. 8 – 9 z 10 liečených užilo nižšiu dávku, než bola

odporúčaná, a to nielen pri indikácii bolesti (85,68 %), ale aj

pri indikácii prechladnutia (90,09 %). 92 % chorých užívajú-

cich paracetamol na zmiernenie bolesti ho pritom užívalo

nanajvýš 3x denne, t. j. v dennej dávke do 1,5 mg. Veľmi po-

dobne na tom boli tiež chorí (89 %) užívajúci paracetamol

z dôvodu prechladnutia či chrípky – obrázok 14. Častým dô-

vodom bola nepravidelnosť užívania, pričom najčastejšie boli

jednotlivé dávky užívané večer pred spaním a ráno. Korelácia

s pohlavím sa nezistila.

V minulom roku na uvedené výsledky voľne nadviazal

ďalší prieskum (n = 4 250). Ukázal, že v uplynulých 12

mesiacoch užili nejaký druh analgetika až 3/4 obyvate-

ľov Českej republiky. Najčastejšie užívanými liečivý-

mi látkami boli ibuprofén (91 %) a paracetamol (81 %)

v monoterapii; 58 % opýtaných taktiež uviedlo užitie

paracetamolu vo viaczložkovom prípravku.

Obrázok 1. Počet užitých dávok za deň4

Bolesť (n=230) Chrípka a nachladnutie (n=330)Počet chorých (%)

1 dávka/deň

2 dávky/deň

3 dávky/deň

4 dávky/deň

5 dávok/deň

6 dávok/deň

Z uvedeného je zrejmé, že chorí nezriedka uvedené anal-

getiká vzájomne kombinujú, a to nielen jednozložkové

prípravky, ale i prípravky viaczložkové (polykomponentné

prípravky, ktoré riešia aj iné symptómy ako bolesť) plus mo-

nokomponentné (iba paracetamol alebo ibuprofén).

Strany preferencie sú iste i v duchu vyššie uvádzaných

súvislostí veľmi zaujímavým pohľadom na dôvod pre-

chodu od paracetamolu k jeho fixným kombináciám, prí-

padne k ibuprofénu. Absolútna väčšina chorých (90 %),

ktorí uvádzali užívanie ibuprofénu, mala osobnú skúsenosť

s paracetamolom; analogický počet (92 %) sa týkal taktiež

aktuálnych užívateľov viaczložkových prípravkov s parace-

tamolom. Obe skupiny majú spoločné priemerné množstvo

pôvodne užívaného paracetamolu, ktoré bolo iba 1,4 table-

ty obsahujúcej 500 mg účinnej látky. Najčastejším dôvodom

na zmenu bolo cca u polovice opýtaných presvedčenie, že

novo zvolený prípravok bude účinnejší. Každého piateho

opýtaného k zmene nasmeroval lekárnik a taktiež u každého

piateho bol príčinou poradca z radov rodinných príslušníkov.

Obrázok 2 poukazuje na zaujímavú skutočnosť, že pacienti

vnímajú monoterapiu paracetamolom predovšetkým ako

liečbu horúčky, pretože výhradne ako analgetikum ju volilo

iba 19 % opýtaných5; v novšom prieskume (n = 3 150)6 bol

tento počet iba nepatrne vyšší, a síce 24 %.

Veľmi pozitívnym zistením je, že chorí užívajúci prípravky

s paracetamolom si pred užitím prípravku prečítajú príbalo-

vý leták (77 %) a informáciu na krabičke (84 %). Dve tretiny

opýtaných súčasne uvádzajú, že poznajú účinnú látku ob-

siahnutú v nimi zvolenom liečivom prípravku.

Súčasne sa však veľká časť (42 %) opýtaných obáva užitia

dvoch tabliet, preto veľmi často (64 %) zotrvávajú iba pri jed-

nej tablete v rámci jednej dávky6.

ZáverParacetamol je bezpochyby účinným medikamentóz-

nym nástrojom na zníženie horúčky alebo na dosiahnutie

úľavy od bolesti. I keď sú informácie o jeho účinkoch a bez-

pečnostnom profile na veľmi solídnej úrovni, bohužiaľ, stále

mnohí z nás túto látku vnímajú ako nedostatočne účinnú. Dô-

vodom môže byť časté neužitie odporučenej liečebnej dávky,

okrem iného z dôvodu nedostatočne zrozumiteľných infor-

mácií o dávkovaní v nedávnej dobe. Možné zlepšenie sa dá

v tomto smere predpokladať akceptovaním návrhu užíva-

nia 1 tablety u dospelých s telesnou hmotnosťou do 60 kg a

2 tabliet (najmä v indikácii liečby bolesti) u osôb s telesnou

hmotnosťou vyššou v súlade s informáciami SÚKLu2,3, sa-

mozrejme však s rešpektovaním maximálnej dennej dávky

a prípadných komorbidít/komedikácií chorého (pozn.: také

odporúčanie už majú v ČR i SR schválené aj lieky Panadol).

Ako možný dôsledok sa dá očakávať vyššia afinita k liečbe

paracetamolom v porovnaní s voľne dostupnými zástupcami

nesteroidových antiflogistík, ktorých bezpečnostný profil (ri-

ziko nežiaducich účinkov i liekových interakcií) je opakovane

diskutovaný, a to i v kontexte nadužívania a podceňovania

možných zdravotných rizík s tým súvisiacich. Ak je iniciálne

správne zvolená veľkosť dávky paracetamolu, je predpoklad

dosiahnutia zodpovedajúceho účinku, a pacient tak bude

mať aj menšiu potrebu užívania ďalšej medikácie, často

v podobe kombinovaných liečivých prípravkov, u ktorých si

obsah paracetamolu často ani neuvedomuje.

Literatúra1. Cahn A, Hepp P. Das Antifebrin, ein neues Fiebermittel. Centralbl.Klin.

Med. 1886; 7: 565.2. Optimální dávkování paracetamolu a možnosti zvýšení jeho účinnosti.

Farmakoterapeutické informace 2015; 1-4.3. Optimální dávkování paracetamolu a možnosti zvýšení jeho úèinnosti.

Farmakoterapeutické informace 2015; 1-2.4. IPSOS. Dosage of Paracetamol. Data on File 2010.5. IPSOS. Paracetamol switchers. Data on File, April 2018.6. IPSOS. Paracetamol users. Data on File, November 2018.

15

Obrázok 2. Dôvody k užívaniu paracetamolu5

bolesť horúčka bolesť + horúčka

162

AD TEST

1. Zvoľte správne tvrdenie:a) paracetamol je metabolitom fenacetínub) fenacetín je metabolitom paracetamoluc) paracetamol je pravotočivým izomerom fenacetínud) fenacetín je ľavotočivým izomerom paracetamolu

2. Z hľadiska možnej gastrotoxicity je najmenej rizikový:a) indometacínb) paracetamolc) diklofenakd) naproxén

3. Odporúčaná terapeutická dávka paracetamolu je:a) 500 mg pre dospelých pod 60 kg, 1000 mg pre dospelých

nad 60 kgb) 10-50 mg/kgc) 10-15 mgd) 100-150 mg/kg

4. Zvoľte správne tvrdenie:a) paracetamol sa nesmie podávať tehotným ženámb) nasadenie paracetamolu dojčiacim ženám je možné len

v kombinácii s N-acetylcysteínomc) paracetamol sa môže užívať i počas gravidity a laktácied) paracetamol je kontraindikovaný u dojčiacich žien

5. Najvyššia denná dávka paracetamolu pro adultis pri krátkodobom užívaní je:a) 2 gb) 4 gc) 6 gd) 8 g

6. Odporúčaný minimálny časový odstup medzi jednotlivými dávkami paracetamolu je:a) 2 hb) 4 hc) 6 hd) 8 h

7. Zvoľte správne tvrdenie z hľadiska využitia paracetamolu ako analgetika pre dospelého:a) 500 mg sa odporúča pre 60 kg mužab) 500 mg sa odporúča pre 60 kg ženuc) 60 kg pacient by mal užiť dve tablety s obsahom 500 mg

paracetamolud) žiadna z možností nie je správna

8. Podľa databázy Toxbase je jednorazová toxická dávka paracetamolu vyššia než:a) 75 mgb) 75 mg/kgc) 750 mgd) žiadna z možností nie je správna

9. Pre NAPQI platí:a) je hlavným metabolitom paracetamolub) vzniká výhradne pôsobením cytochrómu P450 3A4c) je zodpovedný za hepatotoxicitu paracetamolud) všetky možnosti sú správne

10. Z hľadiska dávkovania paracetamolu pre dospelých platí:a) vôbec nesúvisí s hmotnosťou pacientab) pre osoby s telesnou hmotnosťou nad 60 kg je vhodné užiť

dve tabliet s obsahom 500 mgc) osoby s telesnou hmotnosťou nad 60 kg by mali užívať

striedavo 500 mg a 1 g v intervale 8 hodínd) žiadna z odpovedí nie je správna

11. Pre paracetamol platí:a) veľmi ťažko sa ním dá predávkovaťb) riziko intoxikácie hrozí iba silným alkoholikomc) riziko nežiaducich účinkov znižuje súčasné užívanie

inhibítorov protónovej pumpyd) žiadna z možností nie je správna

12. Špecifickým antidótom pri intoxikácii paracetamolom je:a) ambroxolb) N-acetylcysteínc) bromhexínd) guaifenezín

13. Správne zvolená dávka paracetamolu je predpokla-dom pre:a) optimálnu účinnosťb) primeranú bezpečnosťc) nižšiu potrebu užitia ďalších liečivých prípravkov

na rovnaké ťažkostid) všetky možnosti sú správne

14. Paracetamol má účinok:a) analgetický, antipyretický a antiflogistickýb) iba antipyretickýc) antipyretický a analgetickýd) analgetický a protizápalový

15. Z hľadiska antipyretických vlastností paracetamolu sa za kľúčový mechanizmus považuje:a) agonizmus na paracetamolových receptorochb) antagonizmus na paracetamolových receptorochc) inhibícia cyklooxygenázy v CNSd) žiadna z možností nie je správna

16. Pri užívaní paracetamolu je potrebné pamätať na:a) možné poddávkovanieb) možné predávkovaniec) možnosť interakcie s niektorými inými liečivými

prípravkamid) všetky možnosti sú správne

17. Paracetamol sa dá v prípade potreby kombinovať s:a) silnými opioidmib) slabými opioidmic) koanalgetikamid) všetky možnosti sú správne

18. Pre paracetamol platí:a) výrazne potláča tvorbu prostaglandínov na perifériib) pôsobí predovšetkým centrálnec) jeho gastrotoxicitu výrazne tlmí N-acetylcysteínd) všetky možnosti sú správne

19. Pri dobe užívania dlhšej než 10 dní sa ako maximál-na denná dávka paracetamolu / 24 hodín (pro adultis) uvádza:a) 2,5 gb) 4 gc) 6 gd) takéto užívanie sa neodporúča, respektíve je kontraindi-kované

20. NAPQI sa v pečeni dominantne konjuguje s:a) kyselinou sírovoub) glutatiónomc) kyselinou glukorónovoud) žiadna z možností nie je správna – ku konjugácii

nedochádza

21. Riziko intoxikácie paracetamolom zvyšuje:a) alkoholb) prítomnosť chronického ochorenia pečenec) užívanie súčasne s kombinovanými prípravkami

s obsahom tej istej účinnej látkyd) všetky možnosti sú správne

22. Pre osoby s renálnou insuficienciou platí:a) je vhodné skrátiť interval dávkovaniab) je vhodné predĺžiť interval dávkovaniac) interval dávkovania je vhodné zachovať ako u inak

zdravých osôbd) je vhodné zvýšiť dávku a skrátiť interval dávkovania

23. Faktory negatívne ovplyvňujúce prognózu pacienta intoxikovaného paracetamolom zahŕňajú:a) indukciu CYP 450b) malnutríciuc) abúzus alkoholud) všetky odpovede sú správne

24. Pri vážnej intoxikácii paracetamolom sa môže rozvinúť:a) respiračná acidózab) respiračná alkalózac) metabolická acidózad) metabolická alkalóza

25. Pri liečbe intoxikácie paracetamolom sa uplatňujú:a) receptory SH-skupínb) donátory OH-skupínc) donátory SH-skupínd) receptory OH-skupín

26. Zvoľte správne tvrdenie:a) N-acetylcysteín znižuje účinok paracetamolub) N-acetylcysteín zvyšuje účinok paracetamoluc) N-acetylcysteín účinok paracetamolu vôbec neovplyvňujed) N-acetylcysteín je kontraindikovaný pri užívaní

paracetamolu

27. V nevyhnutnom prípade pri intoxikácii paracetamo-lom je vhodné podať N-acetylcysteín v iniciálnej dávke:a) 150 mg/kg i.m.b) 150 mg i.v.c) 150 mg/kg p.o.d) 150 mg/kg i.v.

28. Ako nešpecifické antidótum pri intoxikácii paraceta-molom je možné využiť:a) aktívne uhlieb) N-acetylcysteínc) ambroxold) mesnu

29. Paracetamol:a) v organizme je minimálne metabolizovanýb) je rozsiahlo metabolizovaný, predovšetkým na NAPQIc) metabolit NAPQI je zodpovedný za terapeutický účinok

paracetamolud) žiadna z možností nie je správna

30. Paracetamol:a) je kontraindikovaný pri neznášanlivosti kyseliny

acetylsalicylovejb) je kontraindikovaný pri známej alergickej reakcii na

nesteroidové antiflogistikác) je vhodný na liečbu miernej až stredne silnej bolestid) všetky možnosti sú správne

Paracetamol: hľadanie optimálnej dávky

06_2019_Paracetamol_davky_inzerce_A4_SK_FINAL_11.indd 1 29.07.19 15:55

CHCSK/CHPDL/0005/19