Par: David Gauthier R2 Anesthésiologie Université Sherbrooke

Journée Montréal-Sherbooke, 3 mai 2014.

Histoire de cas � ♀ 48 ans �  #  ulna  G  janvier  2002  dans  un  accident  

d’auto      �  Impotence fonctionnelle totaleà plégie

+ diminution sensibilité �  Tableau douloureux important    à  Dx  =  Syndrome  douloureux  régional  complexe  type  1

Hx de cas (2)

�  Tx: physio Mars 2002 + ergo + psychothérapie (TCC)

� Rx: ○ AINS ○ Calcitonine x 1 mois ○ Neurontinà Lyrica 1502

○ Cymbalta 100 ○ Oxycontin à Duragésic 125 mcg/h q 3 jrs

Hx cas (3)

� Escalade de mesures invasives �  Infiltrations corticos �  Blocs stellaires �  épidurales

�  2011 à début démarche pour une amputation MSG �  Ajout Baclofen

�  2013 à amputation tête humérale G

Hx cas (4) �  2013à amputation humérus proximal G

�  SAG �  BISàbupi .5% 20cc puis ropi.2% 6cc/h àcessé po 2 �  Kétamine IV 10 mg/h àcessée po 1 �  Dilaudid s.cut 1 à 2 mg q 2h PRN �  Reste Rx idem à maison (AINS, Duragesic,

Cymbalta, Lyrica, Tylenol) �  Suivi 6 semaines

�  Soulagée poids de son bras �  Dlrs fantômes + �  Très satisfaite

Plan

� Question pour audience � Notions épidémiologie � Physiopathologie � Médicaments � Mesures invasives � Conclusion/Retour sur la question

Question Parmi ces affirmations sur le traitement du

CRPS, laquelle est vraie? A)  La stimulation de moëlle épinière (SCS) améliore la

perception de douleur, même chez des CRPS chronicisés (> 2 ans)

B)  On devrait attendre au moins 3 tentatives infructueuses de blocs stellaires avant d’affirmer son inefficacité

C)  Une nouvelle méta-analyse favorable a relancé le débat sur l’efficacité des blocs IV (guanéthidine ou xylo 0.5%)

D)  La littérature supporte l’utilisation des blocs régionaux en 2e ligne chez les CRPS type 2 (causalgie)

LE CRPS

Déclencheurs �  Trauma

�  Tissu mou (40%) �  Fracture (25%)

�  Chirurgie (arthroscopie genou, tourniquet) �  Événement vasculaire ad 15% �  Idiopathique ad 35% �  Autres

�  Fistule artério-veineuse �  Cyclosporine �  Émotions fortes

Épidémiologie

�  Prévalence ~ 5.46: 100 000 personnes-années

�  Incidence 20: 100 000

�  Pic d’incidence 50 à 70 ans

�  4 ♀ : 1 ♂

*** SANDRONI P & al. Complex regional Pain Syndrome type 1: incidence and prevalence in

Olmstead county, a population-based study, Pain 2003;103:199-207

Pronostic

� Règle des 1/3 (s’améliore, stable, se détériore)

�  ~74% des type 1 auront résolution au moins partielle des Sx

� Récurrence totale ~ 10% ○  Atteint 2 X plus souvent un membre différent

Diagnostic �  Clinique! Doit être fait précocément!

Critères cliniques Budapest (2004) 1)  Dlr continue disproportionnée par rapport à l’événement

déclencheur 2)  ≥ 1 Sx ds 3 des 4 catégories:

a)  Sensitif b)  Vasomoteur c)  Sudomoteur/oedème d)  Moteur/Trophique

3)  ≥ 1 signe ds 2 des 4 catégories, visible au moment de la consultation

4)  Pas d’autre diagnostic plus plausible

Signes & Symptômes

�  Douleur/hyperalgésie/allodynie

�  Instabilité vasomotrice (T°) � Cyanose/érythème

� Œdème � ↑  ac@vité  sudoripare  

Signes & Symptômes

�  ↓ amplitude de mouvement �  ∆ peau/ongles (atrophie, cartonnée) � Déminéralisation osseuse � Alopécie/hyperpilosité

Sous-types �  Type 1 (algodystrophie réflexe)

�  90% des cas �  Aucune lésion nerveuse identifiable

�  Type 2 (causalgie) �  10% �  Lésion nerveuse identifiée

�  Type 3 Non-otherwise Specified (NOS)

Stade chronologique de la maladie �  Stade 1 (inital)

○  Développement de la dlr, Ø dermatome, Ø territoire nerveux défini

○  Pertubations vasomotrices

�  Stade 2 (3 à 6 mois) ○  Progression des Sx ci-dessus ○  Atteinte musculaire (atrophie), ↑  œdème  

�  Stade 3 (le + sévère) ○  ↓ dlr ○  ↑  Sx  moteur/trophique  ○  Danger de chronicisation

Sous-groupes proposés 1)  Syndrome limité dominé par des Sx

vasomoteurs 2)  Syndrome limité dominé par des Sx

sensorielles ou de la douleur neuropathique 3)  CRPS classique

BRUEL S, HARDEN RN, GALER BS & al. Complex regional pain syndrome: Are there distinct subtypes and sequential stages of the syndrome? Pain 2002;95:119-124

Les sous-groupes,qu’ossa donne???

© Astral media

La physiopathologie

La fabrication de saucisses

Physiopathologie �  Inflammation neurogène

�  Neuropeptides douloureux (via sensibilisation fibre C et A-delta) ○  Substance P, neuropeptide Y, calcitonine related-

gene peptide

�  Médiateurs inflammatoires ○  Profils différents selon chronologie (chaud vs froid) ○  Suggère étude longitudinale

Physiopathologie

� Système sympathique � Hyperréactivité aux catécholamines �  Arc réflexe douloureux suite à un événement

déclencheur ○  Modulé par centres corticaux ○  Suit les fibres sympathiques efférentes et les

fibres sensitives afférentes

©The International Research Foundation for RSD / CRPS

Pathophysiologie - SNC

�  Aire  cor@cale  somato-­‐sensorielle  du  côté  aJeint    <  côté  sain  et  corrèle  à  la  clinique  

�  IRM  fonc@onnel  démontre  ∆  réversibles  de  l’homonculus  ainsi  qu’une  surac@va@on  des  noyaux  caudés,  du  cortex  cyngulaire  postérieur  et  de  l’insula  antérieure  

Prise en charge �  Prévention!!! Le meilleur traitement

○  Mobilisation précoce �  Mouvements passifs

○  Vitamine C dans les fractures �  Étudié sur des fractures poignets �  Traitement sur 50 jours �  ↓ RR dose dépendant (RR 0.17 avec 500 mg die)

�  Approche Interdisciplinaire ○  Physiothérapie  infradouloureuse    

�  (imagerie  motrice  progressive,  thérapie  miroir)  ○  Ergothérapie  ○  Psychothérapie  (TCC)  ○  Autres  

Prise en charge - RX Anticonvulsiv

ants

ISRS

AINS Baclofen

Kétamine IV

Corticos Biphosphonate

Anti-alpha 1

Opioïdes

RX – Anti-inflammatoires

RX Efficacité Niveau d’évidence AINS + / - 3-4 Corticos ++ (en aigu) 1 IVIG + 3 Anti-TNFα - 2*

Niveau d’évidence :1 – méta-analyse ou revue systématique 2 – Étude Randomisée Contrôlée (ERC) 3 – étude pilote, étude rétrospective 4 – Cas rapporté, avis d’experts

RX- Bloqueurs canaux ioniques Anticonvulsivants Efficacité Niveau d’évidence Gabapentin ++ 1 Prégabalin ++ X Autres + 2 à 4

Rx - ↑  neurotransmeJeurs  monoaminergiques

Classe Efficacité Niveau d’évidence ATC +++ 2 ISRS - 4 ISRN +/- 4

Rx – Antagonistes récepteurs NMDA Rx Efficacité Niveau d’évidence Kétamine (IV) ++ 3 Méthadone + 4

RX - Antihypertenseurs RX Efficacité Niveau d’évidence Clonidine IV/po/IT +/- 1 Nifédipine +/- 4 Phentolamine + 4

RX – remodelage osseux RX Efficacité Niveau d’évidence Calcitonine +/++ 1 Biphosphonates ++ 2

Rx - Autres

� Dystonie à baclofen � Pic de douleur à Opiacés � Xylo-patch 5% � Capsaïcine � DMSO

Mesures invasives

� Bloc régional �  Bloc IV �  Bloc plexus brachial

� Bloc sympathique � Gg stellaire �  Épidurale clonidine �  Sympathectomie

� Neurostimulation spinale (SCS)

- invasif

+ invasif

Bloc IV

•  Guanéthidine •  Réserpine •  Brétylium * •  Lidocaïne •  Dropéridol •  Clonidine

Blocs régionaux

�  6 Case-report MS �  Bloc axillaire/interscalénique/infraclaviculaire ○  Cathéter gardé jusqu’à 6 semaines! (Raj, 1986)

Épidurale clonidine

�  Placebo vs clonidine 300 mcg vs 700 mcg �  Sur 6h x 3

�  Perfusion continue une fois l’aveugle découvert chez 19pts/26 �  Durée moyenne 42 jours [de 7 à 225!!! Jours]

�  6 cas d’infections sur 19 �  J12-18-22-24, 4 mois*, 6½

mois* �  4 cellulites superficielles �  1 abcès ss-cutané �  1méningite

* Cathéter tunnélisé

Bloc sympathique

�  Mis à jour 2013

�  3 études vs placebo ○  peu de bénéfices (Price 1998: ↑  durée  1  vs  3.5  jours)

�  2 études comme adjuvant à la physiotx ○  Diminution récidive à 2 mois ? (Rodriguez 2005)

�  8 études vs autres tx ○  La plupart de petites tailles, biais, conclusions douteuses

Sympathectomie

�  CRPS réfractaire ○  Ayant répondu au bloc sympathique

�  20 pts total ○  Phénol 7% vs radiofréquence (RF)

�  Douleur �  Effets secondaires

�  Névrite �  Paralysie/paresthésie

Sensations désagréables

VAS

Neurostimulation spinale

�  VAS (0 à 10) �  statut fonctionnel �  amélioration de la qualité de vie (0 à 7)

54 cas CRPS chronique

36 cas Physiotx+ SCS

24 répondeurs implantantion

12 non-répondeurs

18 cas physiotx 18 cas

Analysé statistiquement ensemble

Résultats à 6 Mois

VAS

� ↓  VAS  de  2.4  vs  ↑  0.2  �  SCSrépondeur+physio↓3.6

Amélioration qualité de vie

�  VAS, sur 5 ans, 44 pts

Quelques études en cours �  Ertanecept �  THC �  Botox + bloc sympathique (Carrol, 2009) �  stimulation magnétique transcrânienne

�  Stimulation transcrânienne directe combinée à l’imagerie motrice progressive

Conclusion

� Diagnostic clinique �  Traitement rapide et agressif en équipe

interdisciplinaire améliore pronostic � Plusieurs thérapies adjuvantes avec

succès mitigés �  Études de qualité ne se bousculent pas

� Défi de mieux circonscrire l’entité et donc d’améliorer la prise en charge

Références �  SALAHADIN, A. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional

pain syndrome in adults, Mis à jour 8 mai 2013, Consulté [En Ligne] , Adresse URL: http://www.uptodate.com/contents/prevention-and-management-of-complex-regional-pain-syndrome-in-adults/abstract/54?utdPopup=true

�  SALAHADIN, A. Prevention and management of complex regional pain syndrome in adults. Mis à jour 8 avril 2013, Consulté [En Ligne], Adresse URL : http://www.uptodate.com/contents/prevention-and-management-of-complex-regional-pain-syndrome-in-adults?source=search_result&search=CRPS&selectedTitle=2~58

�  US National Institute of Health http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=CRPS&Search=Search

�  MANJUNATH, Management of Lower Limb Complex Regional PainSyndrome Type 1: An Evaluation of PercutaneousRadiofrequency Thermal Lumbar Sympathectomy VersusPhenol Lumbar Sympathetic Neurolysis—A Pilot Study

�  SANDRONI. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study

�  BRUEL S, HARDEN RN, GALER BS & al. Complex regional pain syndrome: Are there distinct subtypes and sequential stages of the syndrome? Pain 2002;95:119-124

Références �  HARDEN. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic

and Treatment Guidelines,4th Edition, Pain Medicine 2013; 14: 180-229

�  KIRKPATRICK AF. International Research Foundation for RSD/CRPS. Mis à jour 2003, Consulté [En Ligne], Adresse URL: http://www.rsdfoundation.org/en/en_clinical_practice_guidelines.html#NEWSTIM

�  BRUEHL S, Harden RN et al.Complex regional pain syndrome: are there distinct subtypes and sequential stages of the syndrome? Pain, Volume 95, Issues 1–2, January 2002, Pages 119-124

�  BORCHERS, AT. & GERSHWIN, ME. Complex regional pain syndrome: a comprehensive and critical review. Autoimmun Rev. 2014 Mar;13(3):242-65

Références �  BEERTHUIZEN, AM & al. Is there an association between psychological

factors and the Complex Regional Pain Syndrome type 1 (CRPS1) in adults? A systematic review PAIN, Volume 145, Issues 1–2, September 2009, Pages 52-59

�  PEREZ,R & al. Treatment of Reflex Sympathetic Dystrophy (CRPS Type 1): A Research Synthesis of 21 Randomized Clinical Trials Review Article Journal of Pain and Symptom Management, Volume 21, Issue 6, June 2001, Pages 511-526

�  WANG, L & al. Axillary brachial plexus block with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I: A case report Regional Anesthesia and Pain Medicine, Volume 26, Issue 1, January 2001, Pages 68-71

�  Rauck, R. & al. Epidural Clonidine Treatment for Refractory Reflex Sympathetic Dystrophy., Anesthesiology, 1993, 79:1163-1169

�  SANDRONI P & al. Complex regional Pain Syndrome type 1: incidence and prevalence in Olmstead county, a population-based study, Pain 2003;103:199-207

Références �  HARDEN, RN, BRUEHL, S. Diagnostic criteria: the statistical derivation of the four

cirterion factors. In: Wilson PR, Stanton-Hicks M, Harden RN eidtors. CRPS: current diagnosis and therapy. Seattle, WA: IASP Press; 2005. p.45-58

�  ANDRADE, D. & al. Repetitive transcranial magnetic stimulation induced analgesia depends on N-methyl-D-aspartate glutamate receptors PAIN®, Volume 155, Issue 3, March 2014, Pages 598-605

�  SUMINATI, M. & al. Perioperative factors affecting the occurrence of acute complex regionalpain syndrome following limb bone fracture surgery: data from the Japanese Diagnosis Procedure Combination database Rheumatology first published online December 24, 2013

�  PICKERING AE, MCCABE CS. Prolonged ketamine infusion as a therapy for complex regional pain syndrome: synergism with antagonism? Br J Clin Pharmacol. 2014 Feb;77(2):233-8

�  STANTON TR & al. Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 19;8

�  STRAUBE S & al. Cervico-thoracic or lumbar sympathectomy for neuropathic pain and complex regional pain syndrome. (REVIEW) Cochrane Database Syst Rev. 2013 July 2;9

CRPS et chx élective �  Lorsque l’état du patient s’améliore et se stabilise (éviter

pendant exacerbations) �  Positionnement méticuleux �  Éviter tourniquet/brassard à pression/ soluté sur le

membre affecté �  Minimiser l’influence du système nerveux sympathique

�  Éviter hypothermie �  Éviter hypoglycémie �  Contrôle agressif ET préemptif de la douleur

�  Récurrence 6/47 pts ○  Faible, temporaire dans 5 cas sur 6

�  Autres mesures + invasives semblent futiles, Ø RCT

Autres (sous)-appellations

� Algodystrophie réflexe � Causalgie � Syndrome épaule-main � Atrophie de Sudeck � Douleur sympathétiquement maintenue

Cas réel

�  Litige @ SAAQ ~ 10 ans �  Scin@  osseuse  juin  2002  +  CRPS  (↓  flot  

sanguin)  � EMG : quasi N � Stimulation motrice transcorticales N �  2e tableau douloureux au MIG

Tests paracliniques �  Tests autonomiques

○  Débit sueur ○  Température cutanée ○  Réflexe sudomoteur (quantitatif) ○  Débit sanguin par Doppler laser

� Scintigraphie osseuse triple phase ○  Diminution de perfusion rapidement décelable

après l’installation du CRPS ○ Meilleure  sensibilité  (97%)  et  spécificité  (86%)  que  la  radiographie,  surtout  aux  stades  précoces  

○ Meilleure  spécificité  et  VPN  que  l’IRM  C+  

Points gâchettes myofasciaux

� Souvent présents dans le membre affecté ET dans le membre controlatéral

� Symétrique �  Traitement unilatéral traite les 2 côtés

CRPS et Airway?!?

� Dysphagie 2° spasme cricopharyngé � Dysphonie 2° incompétence du m.

cricoarythénoïde postérieur � Gastroparésie

Case Report Dr. Robert J. Schwartzman, Chairman of Pain Program, Drexel University, Pennsylvania

Prise en charge

� RV rapproché (q semaine) au stade 1 afin de mesurer évolution

� Ajout de mesures invasives progressivement selon évolution (méthode par pallier)

Inflammation

� Profils inflammatoires différents selon chronologie du cas

�  22 étudesà 15 études après sélections ○  467 cas CRPS vs 340 cas contrôle

�  4 aiguës, 9 chroniques et 1 mixte � Analyse sang, phlyctènes, LCR

Aigu Chronique

�  Évaluer relation entre vasoconstriction et le phénomène douloureux chez pts atteints CRPS

�  13 pts atteint CRPS vs 10 contrôle ○  Atteint en moyenne depuis 18 mois ○  Sous-groupe SMP(7) vs SIP(6)

�  Veste thermique (12 à 50°C) � Haute activité sympathique à 26°C,

basse activité sympathique à 34°C

Réorganisation corticale

�  10 patients CRPS � Via magnetoencéphalographie (MEG) � Carte du cortex somato-sensitif �  1er examen au moment du Dx (~ 10

semaines), 2e examen > 1 an après (Tx entre les 2)

� Évaluation de la dlr selon McGill pain score

Tests Paracliniques - imagerie

� Scintigraphie osseuse triple phase ○  Diminution de perfusion rapidement décelable

après l’installation du CRPS ○  Après 6 semaines, ↑  capta@on  a/n  ar@culaire  du  membre  

○ Meilleure  sensibilité  (97%)  et  spécificité  (86%)  que  la  radiographie,  surtout  au  stage  1  

○ Meilleure  spécificité  et  VPN  que  l’IRM  C+  ○  Perd  de  sa  per@nence  au  stage  3

Pathophysiologie - Autres

� Génétique � Histoire familiale précoce � HLA-A3/B7, CMH-DR2/DQ1

� Hx microvasculaire �  Processus ischémie-reperfusion

� Neuropathie touchant petites fibres � Diminution fibre C >> Adelta

� Auto-immun

Anticonvulsivants

Biphosphonates

� RCT alendronate 40 mg die vs Placebo sur 8 semaines

� CRPS type 1 traumatique, �  r

Glucocorticoïdes

�  CRPS type 1 suite à événement vasculaire �  Piroxicam 20 mg die vs prednisolone 40

mg die x 2 semaines puis ↓ 10 mg/semaine �  30 pts dans chaque groupe �  2 scores (CRPS score, Barthel Index) �  CRPS score >8 seulement

Kétamine IV

�  CRPS type 1, dlr > 5/10 �  Poursuite des Rx déjà prescrit �  Kétamine IV vs placebo sur 12 semaines

○  Kétamine titrée de 5 à 30 mg/h q2h selon dlr/eff 2° ○  Perfusion sur 5 jrs

Radiofréquence

Escalade de mesures invasives

HARDEN. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines,4th Edition, Pain Medicine 2013; 14: p.215

Question Parmi ces affirmations sur le traitement du

CRPS, laquelle est vraie? A)  La stimulation de moëlle épinière (SCS) améliore la

perception de douleur, même chez des CRPS chronicisé (> 2 ans)

B)  On devrait attendre au moins 3 tentatives infructueuses de bloc stellaires avant d’affirmer son inefficacité

C)  Une nouvelle méta-analyse favorable a relancé le débat sur l’efficacité des blocs IV (guanéthidine ou xylo 0.5%)

D)  La littérature supporte l’utilisation des blocs régionaux en 2e ligne chez les CRPS type 2 (causalgie)