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Sanguijuela Hirudo medicinalis:una alternativa teraputica disponibleen Mxico

AgustnCornejo-Esquerra,GiancarloTalleri-de-Andrea,Jos de JessBlanco-Favela,Alberto Ramos-Mora,BenjamnVillarn-Muoz

Centro Mdico Nacionalde Occidente, InstitutoMexicano del SeguroSocial, Guadalajara,Jalisco, Mxico

Comunicacin con:AgustnCornejo-Esquerra.Tel: (33) 3618 9410.Fax: (33) 3618 1756.Correo electrnico:bioterioimss@hotmail.com

Palabras claveHirudo medicinalissanguijuelasterapias

complementariasaplicacin de

sanguijuelas

Key wordsHirudo medicinalisleechescomplementary

therapiesleeching

RESUMENA travs de la historia se han atribuido diversas pro-piedades teraputicas a la sanguijuela Hirudo medi-cinalis; durante los ltimos 20 aos ha demostradoser una alternativa teraputica efectiva en el aliviode la congestin venosa posoperatoria, especial-mente en cirugas reconstructivas. En Mxico, estaprctica ha sido limitada debido a la falta de abas-tecimiento y al tardado proceso de importacin deesta sanguijuela, por lo que el bioterio del Centrode Investigacin Biomdica de Occidente-IMSS enGuadalajara, Jalisco, ha iniciado un programa dereproduccin de esta especie. Hirudo medicinalises til en el mbito mdico por su habilidad de mor-der profundamente y causar un sangrado prolon-gado tras su desprendimiento. Entre las propiedadesfisiolgicas de su glndula salival se encuentra unode los anticoagulantes naturales ms potentes, lahirudina, un vasodilatador semejante a la histamina,as como inhibidores de la agregacin plaquetaria yproteasas altamente especficas, que favorecen eldrenaje venoso y mejora el flujo arterial. Sin embar-go, el uso de la hirudoterapia se ha asociado conmorbilidad considerable, por lo que es primordial co-nocer los riesgos potenciales y las precauciones ne-cesarias.

Recibido: 24 de julio de 2007 Aceptado: 2 de agosto de 2007

Introduccin

La sanguijuela Hirudo medicinalis es conocida tam-bin como la sanguijuela medicinal en el mbito m-dico. En el pasado, el hombre la us de maneraemprica con el fin de curar una diversidad de pade-cimientos, desde dolores locales y procesos infla-matorios hasta trastornos oculares, congestincerebral, hemorroides, obesidad, trastornos menta-les1 y tal vez los ms raros de todos, hemorragia2 ypriapismo.3 Esta relacin simbitica perdur desdehace ms de tres milenios4 hasta principios del siglo

SUMMARYThroughout history a diversity of therapeutic prop-erties have been attributed to the leech Hirudomedicinalis, however, during the past twenty yearsits use has proven to be a practical and effectivemethod for the relief of venous engorgement in re-constructive surgery. In Mexico this practice has beenlimited due to the lack of supply and to the time-consuming process of importation. Based on thisneed, the animal facilities of the Occidental Biomedi-cal Research Center-IMSS in Guadalajara, Jaliscohas initiated a breeding and reproduction programof this species with the aim at improving its avail-ability as a therapeutic device. The salivary gland ofHirudo medicinalis contains one of the most potentnatural anticoagulants known as hirudin, a histamine-like vasodilator, platelet aggregation inhibitors andhighly specific proteases, all of which favor venousflow and turn this species into the most useful in theclinical setting. Nevertheless, it is important to knowthe potential risks of leech therapy since it has beenassociated with considerable morbidity when ad-equate precautions are not taken. This review ex-poses relevant aspects of the medicinal leech, theindications, mechanism of action and the protocolfor this therapy.

XX, cuando con el advenimiento de la medicinamoderna y el desarrollo de nuevos conceptos en fi-siologa, patologa y microbiologa, las sanguijue-las perdieron protagonismo.2 Sin embargo, suempleo en la medicina actual se centra en el aliviode la congestin venosa posoperatoria que amena-za la viabilidad de los tejidos en ciruga recons-tructiva, y aunque sta es su contribucin msimportante, su utilidad se extiende a reas como lamicrociruga, urologa y angiologa.

La primera referencia en la ciruga modernadata de 1960,5 cuando se inform el uso exitoso de

HISTORIA Y ANTROPOLOGA MDICA

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Con base en esta necesidad, el bioterio del Cen-tro de Investigacin Biomdica de Occidente, Ins-tituto Mexicano del Seguro Social en Guadalajara,Jalisco, ha iniciado un programa de cra y repro-duccin de esta especie con el fin de mejorar sudisponibilidad en Mxico como herramienta tera-putica.

Consideraciones anatmicas

Hirudo medicinalis (figura 1) es un gusano segmen-tado hermafrodita que pertenece al tipo de losanlidos y a la familia hirudinidae.4 Esta especiepuede alcanzar hasta 12 cm de longitud, aunquegeneralmente antes de alimentarse mide un terciode este tamao. Su cuerpo tiene dos ventosas concapacidad de succin, una anal que es con la quese adhiere inicialmente y se arrastra, y una oral quees ms pequea y mvil por donde se alimenta.8,9En la ventosa oral posee tres mandbulas, cada unacontiene entre 60 y 100 dientes afilados de 1 mmde dimetro y hasta 1.5 mm de profundidad queforman la tpica mordedura en Y. En el bordede estas mandbulas se localizan ductos por dondesecretan qumicos activos dentro de la herida parafacilitar su alimentacin.8

De las 600 especies existentes,4 Hirudo medici-nalis es considerada la ms til en el mbito mdicodebido a su habilidad de morder profundamente ycausar un sangrado prolongado tras su desprendimien-to, lo cual permite el drenaje de la sangre estancada atravs de las heridas mejorando la circulacin y elflujo arterial tras su aplicacin.10

la sanguijuela para aliviar la congestin venosa posoperatoria en 20 casos decolgajos pediculados; sin embargo, no fue hasta la dcada de los ochenta quela sanguijuela retom su papel en el mbito clnico y desde entonces nume-rosos informes de casos han evidenciado sus beneficios ante la Food andDrugs Administration de Estados Unidos, la cual en junio de 2004 la aceptcomo un dispositivo en la medicina actual.6

Existen pocos proveedores de esta especie en el mundo, entre ellos lams grande es la compaa Biopharm en Reino Unido, con ms de 50 000sanguijuelas que enva a ms de 30 pases; otros son Ricamperex, en Fran-cia, as como Connecticut Valley Biological Supply4 y Leeches USA, en Es-tados Unidos.7 En estos pases el uso de sanguijuelas se ha vuelto una prcticacomn y las demandas se abastecen en menos de 24 horas.7 En Mxico, hasido difcil disponer de sus beneficios teraputicos en el momento en que serequiere debido a la falta de abastecimiento y al tardado proceso de importa-cin que incluye el trmite de permisos de la Secretara de Medio Ambientey Recursos Naturales (Semarnat), la inscripcin dentro del padrn deimportadores y la asignacin de una agencia aduanal que realice los trmitesde importacin. Lo anterior puede tardar ms de 72 horas y alcanzar un costoaproximado de 850 dlares, incluyendo las cuotas de la compaa exportadora,adems de la cantidad de sanguijuelas que se requiera importar, cada una conun costo aproximado de ocho dlares. De ah que diversas reas de cirugareconstructiva del pas, aun teniendo la capacidad econmica se han visto enla necesidad de recurrir a otras especies de sanguijuelas recogidas de estan-ques, arroyos o lagos locales, las cuales tienen un comportamiento imprede-cible aunado a los potenciales riesgos sanitarios.

Figura 1. Aspecto exterior de la sanguijuelaHirudo medicinalis

Cuadro IProductos identificados en la saliva de la sanguijuela Hirudo medicinalis,mecanismo de accin y efecto que ejercen en el sitio de la mordedura

Productos Mecanismo Efecto

Hirudina Inhibicin directa de trombina Anticoagulante

Sustancia semejante Aumenta el flujoa la histamina Vasodilatacin sanguneo regional

Destruye el cidohialurnico en la

Hialuronidasa Antibacteriano superficie de lasespecies deStreptococcus

Hialuronidasa Factores de permeabilidad Aumenta lacolagenasa permeabilidad del

tejido y lapenetracin de lassecreciones

Calina Efecto antiplaquetario Inhibe de laapirasa activacin inicial

de las plaquetas

Saratina Efecto antiplaquetario Inhibe la adhesinplaquetariaa la pared del vaso

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Secreciones salivales de Hirudomedicinalis

Hirudo medicinalis contiene en su glndula salivalqumicos activos que secreta dentro de la herida; en-tre ellos el mejor conocido es la hirudina, uno de losanticoagulantes naturales ms potentes pertenecienteal grupo de los inhibidores directos de la trombina.8La hirudina bloquea las dos funciones centrales de latrombina en la cascada de coagulacin: la activacinplaquetaria y la conversin del fibringeno a fibrina;tambin previene otras reacciones hemostticas cata-lizadas por la misma, tales como la activacin de fac-tores de coagulacin V, VII y XII y de protrombina,la sntesis y liberacin de mediadores del endoteliovascular, al igual que algunos mecanismos vascula-res esenciales de la trombosis. A diferencia de la hepa-rina, la hirudina tiene la ventaja de no necesitarcofactores endgenos como la antitrombina y de noser inactivada por factores plaquetarios u otras pro-tenas que antagonizan la accin de la heparina.11

Otras secreciones salivales identificadas quecontribuyen a la extensin del tiempo de sangradoincluyen un vasodilatador semejante a la histami-na, inhibidores de la agregacin plaquetaria y pro-teasas altamente especficas, las cuales se describenen el cuadro I.4,8,12

Indicaciones

La terapia coadyuvante con sanguijuelas est indi-cada en situaciones clnicas caracterizadas por undrenaje venoso deficiente en presencia de un flujoarterial adecuado. Antes de llevarse a cabo debe es-tablecerse firmemente el diagnstico de congestinvenosa y agotarse las opciones teraputicas como laliberacin de suturas o vendajes ajustados y el dre-naje de hematomas,12,13 incluyendo la exploracinquirrgica del sitio operado para revisar la anasto-mosis y posiblemente realizar trombectoma.10,13

Existen equipos de monitoreo como el fluor-metro y el lser Doppler,7 objetivos pero potencial-mente ms costosos; sin embargo, hallazgos clnicoscomo la coloracin ciantica, baja temperatura, lle-nado capilar instantneo, aumento en el turgor deltejido y la obtencin de flujo venoso oscuro tras pin-char con una aguja el sitio congestionado son confia-bles, altamente sensibles y especficos para eldiagnstico de congestin venosa. En contraste, loshallazgos clnicos en insuficiencia arterial son colo-racin plida o ciantica, baja temperatura, disminu-cin del turgor del tejido, ausencia o lentitud delllenado capilar y de flujo tras pinchar con la aguja.10,12

La aplicacin de sanguijuelas est contraindicada en tejidos con isquemiaarterial y en pacientes inmunosuprimidos, ya que puede acompaarse de mor-bilidad considerable.7,14,15

Uso clnico

La terapia con sanguijuelas ha sido til y segura para aliviar la congestin venosaen tejidos comprometidos, evitando la necrosis tisular irreversible en ciruga re-constructiva, particularmente en reimplantes digitales16 y en colgajos libres ypediculados,14,17-19 en reconstruccin de cara tras avulsiones parciales de tejidosblandos en oreja, nariz, labio y escalpe20 y en reimplante de nariz,21 oreja,22 la-bio,10 escalpe23 y pene.24,25 Han sido tiles tambin en pezones congestionadostras mamoplastia reductiva10,26 y mastopexia,10 y en dedos amenazados por le-sin en avulsin en anillo.27 En microciruga se han empleado para la reconstruc-cin microvascular con transferencia de tejido libre en cabeza y cuello.28

Debido a la capacidad de Hirudo medicinalis para drenar el exceso defluidos en los tejidos a travs de las mordeduras resistentes a la formacin decogulos, esta terapia tambin se ha usado con buenos resultados en casosdonde no se considera parte de la terapia tradicional, tales como hematomaescrotal y edema penoescrotal,29 macroglosia severa secundaria a trauma,30 he-matoma periorbitario,4 dedos amenazados por prpura fulminante7 y en el trata-miento del sndrome posflebtico.1

Complicaciones

El uso de Hirudo medicinalis no est exento de riesgos debido a que en suintestino es portadora de Aeromonas hydrophila, un bacilo gramnegativo conel cual tiene una relacin simbitica ya que ste provee enzimas proteolticaspara digerir la sangre.31 La incidencia exacta de las infecciones asociadas a laterapia con sanguijuelas es difcil de determinar y de acuerdo con la literaturavara de 2.4 a 20 %.32 Estas infecciones van desde celulitis o un absceso localhasta prdidas extensas de piel y complicaciones como sepsis y meningitis,33por lo que es primordial el uso de antibiticos profilcticos durante toda laterapia con sanguijuelas31,33-36 (cuadro II).

Tambin deben considerarse las complicaciones potenciales que conlleva latransfusin sangunea, ya que puede presentarse una disminucin significativade los niveles de hematcrito con el uso prolongado de esta terapia.7

Otros patgenos no comunes causantes de infeccin tras la aplicacin desanguijuelas son Serratia marcescens,37 Aeromonas sobria,38 y Vibrio fluviales;32en estos casos la profilaxis antimicrobiana ha sido inadecuada.

Protocolo para la aplicacin

Los autores del presente artculo utilizaron el protocolo del cuadro II7,12,28,32-35 enel caso de un adolescente de 17 aos con amputacin total del segundo dedo dela mano derecha tras un accidente con una sierra circular, en quien se esperabaque el dedo sufriera congestin venosa, por lo que las sanguijuelas fueron solici-tadas antes del reimplante y estuvieron disponibles en el posoperatorio inmedia-to (figura 2). Tambin en el caso de un nio de cuatro aos con una lesin pordesguantamiento en la pierna izquierda tras ser prensada por la llanta de un ve-hculo. Al segundo da del accidente una parte del tejido lesionado evidenci

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Cuadro IIProtocolo para la aplicacin de la sanguijuela

1. Consideraciones generales Debe existir consentimiento del paciente, informndole del potencial riesgo de infecciny la posible necesidad de transfusin sangunea, as como del potencial beneficio.Su uso es estrictamente intrahospitalario.

2. Contraindicaciones En pacientes inmunosuprimidos debido al riesgo de infeccin por Aeromonas hydrophila.En presencia de insuficiencia arterial.

3. Almacenamiento y manejo Almacenar en agua estril sin cloro a una temperatura de 15 C en sombra, evitando el contactocon la luz solar. El agua se debe cambiar en intervalos de cada dos semanas.La sanguijuela se maneja usando guantes y pinzas de diseccin (sin dientes) para colocarla oretirarla.

4. Diagnstico de congestin venosa Los siguientes hallazgos clnicos son confiables, altamente sensibles y especficos para eldiagnstico de congestin venosa: coloracin ciantica, baja temperatura, llenado capilarinstantneo, aumento en el turgor del tejido y la obtencin de flujo venoso oscuro tras pincharcon una aguja el sitio congestionado.Los hallazgos clnicos encontrados en insuficiencia arterial son coloracin plida ociantica, baja temperatura, disminucin del turgor del tejido, ausencia o lentitud del llenadocapilar y de flujo tras pinchar con la aguja.

5. Preparacin del sitio y aplicacin Limpiar el sitio con agua inyectable o solucin fisiolgica (sin jabn o alcohol) para retirarcualquier residuo que pueda impedir que la sanguijuela muerda. Antes de aplicarla esconveniente colocar en el rea de mayor congestin venosa una gasa humedecida con unaperforacin en el centro de 1 cm de dimetro, para delimitar el rea de la mordedura y evitar sumigracin. Cuando se usa en cabeza y cuello hay que tener especial cuidado de que no migreal tracto respiratorio o digestivo.Es ms probable que muerda en el sitio donde se pinch con la aguja.La falla de la sanguijuela al adherirse o al alimentarse adecuadamente es sugestivo deinsuficiencia arterial o isquemia y, por consiguiente, de mal pronstico.

6. Desprendimiento Normalmente se desprende sola tras completar su alimentacin, la cual dura de 20 a 60minutos. Un indicador confiable de que se est alimentando es al aumento en su tamao, el cualpuede ser 10 veces el inicial. Si despus de 60 minutos de alimentacin no se desprende,se coloca una gota de alcohol (con una torunda) en la parte posterior de su cuerpo.Es importante no jalarla ya que pueden quedar residuos de mandbula en la herida y propiciaruna infeccin.

7. Sacrificio y deshecho Colocarla en un contenedor con alcohol a 70% despus de su uso y manejarla comodeshecho biolgico-infeccioso. No se debe reutilizar.

8. Seguimiento de la herida Colocar gasas heparinizadas sobre la herida y limpiarla cada una a dos horas para evitar laformacin de cogulos que puedan impedir el sangrado pasivo.

9. Antibiticos profilcticos Se ha informado susceptibilidad a cefalosporinas de tercera generacin, aminoglucsidos,quinolonas, tetraciclinas y trimetoprim-sulfametoxazol. Un rgimen recomendado es unaquinolona (ciprofloxacino) combinada con un aminoglucsido.La penicilina y las cefalosporinas de primera generacin no son efectivas, ya que lasanguijuela es productora de betalactamasa.

10. Laboratorio Monitorear el hematcrito y signos ortostticos durante la terapia con sanguijuelas,ya que puede llegar a requerirse transfusin si el sangrado pasivo es significativo.

11. Cantidad, frecuencia y duracin Es variable y depende del grado de congestin venosa, el tamao del rea afectada y larespuesta obtenida. En dedos, la competencia venosa se restaura al cuarto o quinto daposoperatorio y se ha informado el uso de una sanguijuela por hora en presencia decongestin venosa severa, hasta una sanguijuela cada cuatro horas durante cinco a diez das.En colgajos libres, la competencia venosa se restaura del sexto al dcimo da posoperatorio yen colgajos pequeos se ha indicado uso de una o dos sanguijuelas cada cuatro horas durantecuatro a siete das, y en colgajos ms grandes de cuatro a 10 sanguijuelas cada cuatro horasdurante 10 das.

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congestin venosa debido a un drenaje venoso defi-ciente, por lo que se solicitaron sanguijuelas y seaplicaron como terapia coadyuvante logrando resul-tados satisfactorios.

Sanguijuela mecnica

Valorando el potencial teraputico de la sanguijuela,diferentes autores han informado la creacin de unasanguijuela mecnica,4,7,39 que funciona a base de unacmara de vaco de cristal que succiona sangre e irri-ga la herida con heparina de manera continua parapromover la descongestin venosa. Su uso ha sido exi-toso y ha mostrado superioridad ante la sanguijuelamedicinal.40 Sin embargo, an es remoto que este pro-totipo experimental reemplace a Hirudo medicinalis.

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Figura 2. Hirudo medicinalis alimentndose endedo reimplantado

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Cornejo-Esquerra Aet al.

Sanguijuela hirudomedicinalis

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