papaioannou a et coll. cmaj 2010, 12 oct. [ publication électronique avant impression ]

Lignes directrices 2010Lignes directrices 2010

Lignes directrices de Lignes directrices de pratique clinique 2010 pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le pour le diagnostic et le traitement de traitement de l’ostéoporose au Canadal’ostéoporose au Canada

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].


Évaluation du risque de Évaluation du risque de fracturefracture

Section quatreSection quatre


• Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans• Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des

facteurs de risque clinique de fracture : – Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans – Emploi prolongé de corticostéroïdes† – Emploi d’autres médicaments comportant un risque* – Fracture de la hanche chez un parent – Fracture vertébrale ou ostéopénie à la

radiographie– Tabagisme actif – Forte consommation d’alcool – Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge

de 25 ans) – Polyarthrite rhumatoïde – Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose

† Au moins trois mois de traitement cumulatif dans l’année écoulée à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour;* p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif

Indications de l’évaluation de la DMO Indications de l’évaluation de la DMO chez les adultes âgés (chez les adultes âgés (>> 50 ans) 50 ans)


Indications de l’évaluation de la DMO Indications de l’évaluation de la DMO chez les personnes de moins de 50 anschez les personnes de moins de 50 ans• Fracture de fragilisation

• Emploi prolongé de corticostéroïdes†

• Emploi d’autres médicaments comportant un risque élevé*

• Hypogonadisme ou ménopause précoce

• Syndrome de malabsorption

• Hyperparathyroïdie primaire

• Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures

† Au moins trois mois de traitement cumulatif dans l’année écoulée à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour;* p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif.


Catégories de rapports de DMOCatégories de rapports de DMO

Âge Catégorie Critères*

< 50 ans

Sous les valeurs prévisibles pour l’âge

Z-score < - 2,0

À l’intérieur des valeurs prévisibles pour l’âge

Z-score > - 2,0

> 50 ans

Ostéoporose grave (avérée) T-score < - 2,5 avec fracture de fragilisation

Ostéoporose T-score < - 2,5

Masse osseuse basse T-score - 1,1 à - 2,4

Normale T-score > - 1,0

Cliquer ici pour une liste des enjeux relatifs aux rapports de DMO.


Outils d’évaluation du risque absolu de Outils d’évaluation du risque absolu de fracture sur 10 ansfracture sur 10 ans• Outils validés au Canada (choisir selon les

préférences personnelles et la commodité) :– CAROC : Initiative mixte de l’Association canadienne

des radiologistes et d’Ostéoporose Canada1

– FRAX : Outil d’évaluation du risque de fracture mis au point par l’Organisation mondiale de la santé2

• On note d’importantes différences quant aux taux de fractures entre les pays3-5

– Les outils d’évaluation doivent être spécifiques au pays

1. Leslie WD, Berger C et coll. Osteoporosi Int; sous presse.2. Leslie WD, Lix LM et coll. Osteoporosi Int; sous presse.

3. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2002; 17(7):1237-1244.4. Melton LJ, III. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(1):1-13.

5. Leslie WD et coll. J Bone Miner Res 2010; sous presse.


Évaluation du risque sur 10 ans : Évaluation du risque sur 10 ans : CAROCCAROC• Méthode semi-quantitative d’estimation du risque

absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans– Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %,

modéré, élevé : > 20 %)

• La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral

Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

* Risque combiné de fractures du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal.Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé.


Évaluation du risque de fracture sur 10 ans Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base)pour les femmes (risque CAROC de base)


Cliquer ici pour l’évaluation du risque CAROC sous forme de tableau.


Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les hommes (risque CAROC de base)

Cliquer ici pour l’évaluation du risque CAROC sous forme de tableau.Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].


Évaluation du risque CAROC : Importants Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnelsfacteurs de risque additionnels

• Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé)– Fracture de fragilisation après l’âge

de 40 ans*1,2

– Utilisation récente et prolongée de

corticostéroïdes systémiques**2

1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899.

* Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé.** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour.


0,0

- 0,5

- 1,0

- 1,5

- 2,0

- 2,5

- 3,0

- 3,5

- 4,050 55 60 65 70 75 80 85

Âge (ans)

T-s

core

du

co

l fé

mo

ral

RISQUE FAIBLE(< 10 %)

RISQUE MODÉRÉ

RISQUE ÉLEVÉ(> 20 %)

Exemple d’ajustement du risque de base Exemple d’ajustement du risque de base selon les facteurs de risque additionnelsselon les facteurs de risque additionnels

• Femme de 60 ans• T-score au col

fémoral = - 2,8• Selon l’âge et le

T-score seulement =risque modéré

• Des antécédents de fracture de fragilisation ou l’emploi prolongé de corticostéroïdes systémiques la feraient passer à la catégorie de risque élevé



Évaluation du risque FRAXÉvaluation du risque FRAX

• Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans*– La DMO doit être celle du col fémoral– FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche

seule sur 10 ans

• Ce système a été validé au Canada1

• On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX

* risque mixte : hanche, vertèbres, avant-bras et humérus

1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.


Système FRAX : Outil de calcul en ligneSystème FRAX : Outil de calcul en ligne

www.shef.ac.uk/FRAX.


Me

English


Facteurs de risque cliniques FRAX Facteurs de risque cliniques FRAX

• Fracture de la hanche chez un parent• Antécédents de fracture• Emploi de corticostéroïdes• Tabagisme actif• Forte consommation d’alcool• Polyarthrite rhumatoïde


Outil d’évaluation du risque absolu de Outil d’évaluation du risque absolu de fracturefracture

• Calcule le risque uniquement chez les patients encore jamais traités

• Ne peut être utilisé pour surveiller la réponse au traitement

• L’emploi des systèmes CAROC ou FRAX chez un patient traité ne fait que refléter le risque théorique qui guette un patient hypothétique n’ayant jamais été traité et ne reflète pas la réduction du risque associée au traitement


Analyses de laboratoire :Analyses de laboratoire :Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)

• Il faut approfondir la recherche pour déterminer l’utilité des marqueurs de renouvellement osseux (MRO) dans l’estimation du risque de fracture chez les patients

• Par conséquent, les MRO ne sont pas encore intégrés dans les systèmes actuels d’évaluation du risque de fracture

Brown JP et coll. Clin Biochem 2009; 42(10-11):929-42.


Reconnaissance par AFV et Reconnaissance par AFV et signalementsignalement• L’AFV est une

fonctionnalité logicielle des densitomètres osseux qui permet une visualisation par balayage

• Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie


• Sur l’image de gauche, nous voyons une AFV (analyse de fracture vertébrale) latérale normale ne montrant aucune fracture vertébrale aussi haut qu’on peut observer (T6).

• Sur l’image de droite, nous voyons une AFV latérale avec tassement cunéiforme à T12

AFV AFV


Impact des fractures vertébrales Impact des fractures vertébrales antérieures sur l’évaluation du risqueantérieures sur l’évaluation du risque

• Les fractures vertébrales franches indépendantes de tout traumatisme sont associées à un risque cinq fois plus grand de nouvelles fractures vertébrales

• Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer comme une fracture antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie


Évaluation du risque de fracture après Évaluation du risque de fracture après l’âge de 50 ans : Sommairel’âge de 50 ans : Sommaire

ÉnoncéNiveau

de preuve

Les facteurs de risque cliniques (en particulier l'âge, les antécédents de fracture de fragilisation et l'exposition prolongée aux corticostéroïdes) renforcent la valeur prédictive des fractures, indépendamment de la DMO seule

Niveau 1

La version canadienne de l'outil FRAX et le système CAROC sont bien calibrés pour la prédiction du risque de fractures ostéoporotiques majeures

Niveau 1

De façon globale, on observe un degré élevé de concordance pour ce qui est de la catégorisation du risque entre le système CAROC et le système FRAX canadien

Niveau 1

Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.


Recommandations pour l’évaluation du Recommandations pour l’évaluation du risque de fracturerisque de fracture

Recommandation Catégorie

L'évaluation du risque absolu de fracture doit se fonder sur des facteurs établis, tels que l'âge, la DMO, les antécédents de fracture de fragilisation et l'emploi de corticostéroïdes

A

Au Canada, il faut utiliser les versions 2010 du système CAROC et du système FRAX canadien, puisque ces systèmes ont été validés auprès de la population canadienne

A

De multiples fractures confèrent un risque plus élevé qu'une seule fracture. De plus, des antécédents de fracture de la hanche et des vertèbres comportent un risque plus grand que les autres types de fractures

B

Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.


Recommandation CatégorieL’instauration d'un traitement pharmacologique pour l’ostéoporose doit se fonder sur une évaluation du risque absolu de fracture à l’aide d’un outil de prédiction des fractures validé

D

Tant chez les hommes que chez les femmes âgés de 50 ans et plus, seul le T-score du col fémoral (d’après les valeurs de référence de l’étude NHANES III pour les femmes de race blanche) doit être utilisé pour le calcul du risque éventuel de fracture ostéoporotique avec les systèmes FRAX canadien et CAROC

D

Pour ce qui est des rapports de DMO, on privilégiera pour l’instant à l’échelle nationale le modèle CAROC 2010 comme système d’évaluation du risque

D

Il faut considérer que quiconque a un T-score de la colonne ou de la hanche < - 2,5 présente un risque au moins modéré de fractures ostéoporotiques

D

Recommandations pour l’évaluation du Recommandations pour l’évaluation du risque de fracture risque de fracture (suite)(suite)


On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales

Section quatre Section quatre – – Évaluation du risque de fracture

Documentation additionnelle


Maladies associées à l’ostéoporose et à un Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fracturesrisque accru de fractures

• Hyperthyroïdie primaire• Diabète de type 1• Ostéogenèse imparfaite• Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou

ménopause précoce (< 45 ans)• Maladie de Cushing• Malnutrition ou malabsorption chroniques• Maladie hépatique chronique• Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)• Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite

rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de l’intestin)

Retour à la présentation principale


Considérations relatives aux rapports Considérations relatives aux rapports de DMOde DMO

• Le T-score est le nombre d’écarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO maximale normale moyenne pour les jeunes femmes de race blanche (étude NHANES III pour les mesures de la hanche)

• Le Z-score est le nombre d’écarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO normale moyenne pour le sexe, l’âge et (si des références sont disponibles) la race/ethnie


Considérations relatives aux rapports Considérations relatives aux rapports de DMO de DMO (suite)(suite)

• Il est impossible de diagnostiquer l’ostéoporose sur la seule base de la DMO avant l’âge de 50 ans

• Le rapport de DMO se fonde sur la valeur la plus faible pour la colonne lombaire (deux niveaux vertébraux minimum), la hanche totale et le col fémoral– Si on ne peut pas utiliser les valeurs pour la colonne lombaire

ou la hanche, on optera pour la portion du tiers distal de l’avant-bras

• L’évaluation du risque de fracture selon le système FRAX/CAROC se fonde sur le T-score du col fémoral seulement



10-Year Major Fracture Probability

0

5

10

15

20

25

30

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Female Male

Age 65 years, prior fracture with femoral neck T-score -2.5

Variations des probabilités estimées de fracture sur Variations des probabilités estimées de fracture sur 10 ans selon le système FRAX par pays10 ans selon le système FRAX par pays

Canada


Probabilité de fracture majeure sur 10 ansÂge : 65 ans, antécédents de fracture et T-score du col fémoral - 2,5

Femme Homme

Pou

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Lib

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Site Web FRAX version 3.1 (www.sheffield.ac.uk/FRAX).


Marqueurs du renouvellement osseux et Marqueurs du renouvellement osseux et risque de fracture chez les femmes post-risque de fracture chez les femmes post-ménopauséesménopausées

Garnero P et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(8):1526-1536.

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0Q1 Q2 Q3 Q4

PAO sérique

Taux de marqueurs osseux par quartile

CTX urinaire

Ris

qu

e re

lati

f

2,1(1,1-4,4)

1,3(0,5-3,1)1,2

(0,5-2,8)

1,8(0,8-4,6)

0,7(0,3-1,8)

3,2(1,4-7,4)


Risque de fracture de la hanche :Risque de fracture de la hanche :DMO et MRODMO et MRO

Facteur(s) de risquePrévalence

(%)

Rapport des

cotes

Risque relatif

Probabilité sur 10 ans

(%)

Moyen 100 1,0 18,0

DMO basse 56 2,8 1,4 23,6

Antécédents de fractures 39 3,5 1,77 28,8

CTX élevé 23 2,4 1,82 29,5

DMO basse + antécédents de fractures

23 4,1 2,39 36,3

DMO basse + CTX élevé 16 4,1 2,74 40,1

Antécédents de fracture + CTX élevé

12 5,3 3,50 47,3

Tout ce qui précède 7 5,8 4,43 54,5

Johnell O et coll. Osteoporos Int 2002; 13(7):523-526.Retour à la présentation principale


Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études diagnostiquesprobante aux articles : Études diagnostiques

Niveau Critères

1

i Interprétation indépendante des résultats d’examen

ii Interprétation indépendante de la norme diagnostique

iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans être confirmée

iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le diagnostic

v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas

2 Respect de quatre des critères de niveau 1

3 Respect de deux des critères de niveau 1

4 Respect d’un ou deux des critères de niveau 1



Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études de traitement et d’interventionaux articles : Études de traitement et d’intervention

Niveau Critères1+ Recension systématique ou méta-analyse d’ECR

1 Un ECR de puissance suffisante

2+ Recension systématique ou méta-analyse d’ECR de niveau 2

2 ECR qui ne respecte pas les critères de niveau 1

3 Essai clinique non randomisé ou étude de cohortes

4 Étude avant-après, étude de cohortes avec témoins non contemporains, étude de cas témoins

5 Étude de cas sans témoins

6 Étude de cas de moins de 10 sujets


ECR = essai contrôlé randomisé


Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études pronostiquesprobante aux articles : Études pronostiques

Niveau Critères

1

i Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt, mais n’ayant pas le résultat d’intérêt

ii Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles

iii Suivi d’au moins 80 % des participants

iv Correction statistique en fonction des variables confondantes

v Description reproductible des mesures des résultats

2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1

3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1

4 Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de niveau 1




Catégories de recommandations pour les Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique cliniquelignes directrices de pratique clinique

Catégorie Critères

A Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus*

B Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus*

C Données probantes de niveau 3, plus consensus

D Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus

*Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution d’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus.




Évaluation du risque de fracture sur 10 ans Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base)chez la femme (risque CAROC de base)

Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé

50 au-dessus de -2,5 -2,5 à -3,8 en dessous de -3,8







85 au-dessus de +0,1 +0,1 à -2,2 en dessous de -2,2

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].Retour à la présentation principale


Évaluation du risque de fracture sur 10 ans Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base)chez l’homme (risque CAROC de base)

Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé

50 au-dessus de - 2,5 - 2,5 à - 3,9 en dessous de - 3,9


60 au-dessus de – 2,5 - 2,5 à - 3,7 en dessous de - 3,7





85 au-dessus de – 2,0 - 2,0 à - 3,8 en dessous de - 3,8

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].Retour à la présentation principale

papaioannou a et coll. cmaj 2010, 12 oct. [ publication électronique avant impression ]

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