Pap smear

CLINICAL SCIENCE SESSION

DETEKSI DINI CARCINOMA CERVIX(PAP SMEAR DAN IVA TEST)

Disusun oleh :

Yovan Rivanzah

Rifan Nugraha

Atiqah Binti Zainal Abidin

Riezky FebriantiSri Maryanti

Pembimbing :

Anita Rachmawati, dr., SpOG(K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJAJARAN

RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

2015Pap SmearDefinisi:

Pap smear merupakan pemeriksaan mikroskopis dari sel yang diambil dari serviks.Karakteristik pemeriksaan Pap smear:

1. mudah dilakukan

2. cepat

3. tidak sakit

4. murah

5. tidak ada komplikasi

6. detection rate yang tinggi

Dilakukan untuk diagnosis:1. karsinoma

2. prekursor karsinoma

3. infeksi HPV

4. herpes

5. jamur

6. bakteri vaginosis

7. trikomonas

Pap smear dapat digunakan sebagai screening tools:1. sensitivitas: sedang (51-88%)

2. spesifisitas: tinggi (95-98%)Rekomendasi Penyaringan

Syarat:

1. Tidak menstruasi. Waktu terbaik adalah antara hari ke-10 sampai ke-20 setelah hari pertama menstruasi.

2. 2 hari sebelum tes, hindari pembilasan vagina, penggunaan tampon, spermisida foam, krim atau jelly atau obat-obatan pervagina3. Tidak melakukan hubungan seksual paling sedikit 24 jam sebelum dilakukan tes Pap smearIndikasi:

1. Dalam 3 tahun setelah berhubungan seksual pervagina, tidak melebihi umur 21 tahun.

2. Setiap tahun dengan sitologi konvensional atau setiap 2 tahun dengan peralatan liquid-based.

3. Setiap 2-3 tahun pada wanita > 30 tahun jika 3 hasil tes berurutan normal.

4. Pada wanita dengan risiko tinggi seperti infeksi HPV, jumlah mitra seksual yang banyak, suami atau mitra seksual yang berisiko tinggi, imunitas yang terganggu seperti infeksi HIV, transplantasi organ, kemoterapi atau pengobatan lama kortikosteroid dan riwayat terpapar Dietilbestrol in utero.Alat-alat:

1. spekulum cocor bebek

2. spatula ayre

3. cytobrush4. kaca objek

5. alkohol 95%

Teknik pengambilan Pap smear:1. Beri label nama pada ujung kaca objek

2. Masukkan spekulum, dapat diberikan air atau salin jika perlu.

3. Lihat adanya abnormalitas serviks

4. Identifikasi zona transformasi

5. Pilih ujung spatula yang paling cocok dengan mulut serviks dan zona transformasi.

6. Putar spatula 360 disekitar mulut serviks sambil mempertahankan kontak dengan permukaan epitelial.7. Dengan putaran searah jarum jam diawali dan diakhiri pada jam 9, hasil yang terkumpul dipertahankan horizontal pada permukaan atasnya ketika instrumen dikeluarkan.

8. Jangan memulas sampel pada saat ini jika belum akan fiksasi. Pegang spatula antara jari dari tangan yang tidak mengambil sampel, sementara sampel dari cytobrush dikumpulkan.

9. Cytobrush mempunyai bulu sikat sirkumferen yang dapat kontak dengan seluruh permukaan mulut serviks ketika dimasukkan.

10. Cytobrush hanya perlu diputar putaran searah jarum jam.

11. Pulas sampel pada spatula pada kaca objek dengan satu gerakan halus.

12. Kemudian pulas cytobrush tepat diatas sampel sebelumnya dengan memutar gagangnya berlawanan dengan arah jarum jam.

13. Pulasan harus rata dan terdiri dari satu lapisan, hindari gumpalan besar sebisanya tapi juga hindari manipulasi berlebihan yang dapat merusak sel, pindahkan sampel dari kedua instrumen ke kaca objek dalam beberapa detik.

14. Fiksasi specimen secepatnya untuk menghindari artefak karena pengeringan dengan merendam kaca objek dalam tempat tertutup yang berisi larutan etanol 95% selama 20 menit.

15. Keringkan dan kirimkan ke Bagian Sitologi Patologi Anatomi.

16. Hasil pemeriksaan dibaca dengan sistem Bethesda.

Evaluasi sitologi:

I. Klasifikasi Papanicolaou.

- Kelas I: sel-sel normal

- Kelas II: sel-sel menunjukkan kelainan ringan yang menunjukkan kelainan ringan biasanya disebabkan oleh infeksi- Kelas III: mencurigakan kearah keganasan

- Kelas IV: sangat mencurigakan adanya keganasan

- Kelas V: pasti ganas

II. Sistem Bethesda Kategorisasi umum

a. Dalam batas normal

b. Perubahan sel jinak

* Infeksi* Perubahan reaktif (inflamasi, radiasi, atrofi dan inflamasi)c. Kelainan sel epitel i. Sel skuamosa:

Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) atau Atypical squamous cells cannot exclude HSIL (ASC-H) Low grade squamous intraepithelial lesion (LGSIL or LSIL), mencakup displasia ringan oleh infeksi HPV/NIS dan CIN 1

High grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL or HSIL) mencakup dispalsia sedang dan berat, karsinoma in situ, CIN 2, dan CIN 3.

Squamous cell carcinomaii. Sel glandular Atypical Glandular Cells not otherwise specified (AGC-NOS) Atypical Glandular Cells, suspicious for AIS or cancer (AGC-neoplastic) Adenocarcinoma in situ (AIS) AdenocarcinomaInterpretasi Dan Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Sitologi:

Vaginitis atau servisitis yang aktif dapat mengganggu interpretasi sitologi. Jika reaksi peradangan hebat, pasien harus diobati dulu. Setelah infeksi diatasi dilakukan pemeriksaan Pap smear ulang 6 minggu kemudian

Jika hasil pemeriksaan sitologi tidak memuaskan atau tidak dapat dievaluasi, harus dilakukan Pap smear ulang 6 minggu kemudian Jika hasil pemeriksaan sitologi mencurigakan keganasan (kelas III-IV), selanjutnya dilakukan kolposkopi dan biopsi untuk menegakkan diagnosis definitif.

Pasien dengan hasil evaluasi sitologi negatif dianjurkan untuk ulang pemeriksaan Pap smear setahun sekali, sampai usia 40 tahun. Selanjutnya 2-3 tahun sekali sampai usia 65 tahun.Tatalakasana penemuan hasil sitologi abnormal kanker serviks berdasarkan American Society for Colposcopy and Cervical Pathology tahun 2013Hasil Sitologi tidak memuaskan

Abnormal Negatif Tidak Memuaskan

1. Hasil Sitologi: NILM

HPV Negatif HPV tidak diketahui

HPV Positif

atau*Negative for Intraepithelial lesion or malignancy

+ HPV testing is unacceptable for screening women ages 21-29 years

2. Usia 30, Sitologi (-) HPV (+)

Cytology Negative ASC HPV 16 or 18 positive HPV 16 and 18 Negative And orHPV Negative HPV Positive3. Tatalaksana ASC-US

Negatif ASC HPV Positif HPV Negatif

(managed the same

as women with LSIL)

4. Tata laksana wanita usia 21-24 tahun dengan ASC-US atau LSIL

Ulangi sitologi HPV Positive Reflex HPV Testing @ 12 months Acceptable for ASC-US only

Preferred

Negative, ASC-US ASC-H, AGC, HSIL

or LSIL HPV Negative

Ulangio sitologi @ 12 months Screening secara

rutin Negative x 2 ASC Colposcopy

Screening secara rutin5. Tatalaksana wanita dengan LSIL* +

LSIL with negative HPV test LSIL with no HPV test LSIL with

among women > 30 with contesting positive HPV test

Repeat Cotesting

@ 1 year Colposcopy Non-pregnant and no lesion identified Endocervical sampling preferred Inadequate colposcopic examination Endocervical sampling preferred" Adequate colposcopy and lesion identified Endocervical sampling acceptableCytology Negative ASC or and HPV positive HPV Negative No CIN2,3 CIN2,3

Manage per Manage per

ASCCP Guideline ASCCP Guideline

* Management options may vary if the woman is pregnant or ages 21-24 years

+ Management women ages 25-29 as having LSIL with no HPV test6. Tatalaksana wanita hamil dengan hasil sitologi LSILColposcopy Defer Colposcopy Preferred (until at least 6 weeks postpartum)

Acceptable

No CIN 2,3* CIN2,3

Postpartum Follow-up Manage per * In women with no cytological, histological, or ASCCP Guidelines colposcopically suspected CIN2,3 or cancer7. Tatalaksana wanita dengan hasil sitologi ASC-H

Colposcopy

Regardless of HPV status

No CIN2,3 CIN2,3

Manage per Manage per

ASCCP Guideline ASCCP Guideline

*Management options may vary if the women

is ages 21-248. Tatalaksana wantia usia 21-24 tahun dengan hasil sitologi ASC-H dan HSIL

No CIN2,3 CIN2,3

High-gradeTwo ConsecutiveColposcopic lesion orCytology NegativeHSIL ResultsPersists for 1 year And

No High-grade Other Results HSIL

Colposcopic Persists for 24 months with

Abnormity no CIN2,3 identified

CIN2,3

(if no CIN2,3

continue observation) *If colposcopy is adequate and endocervical sampling is negative. Otherwise a diagnostic excisional procedure is indicated

+Not if patient is pregnant9. Tatalaksana wanita dengan hasil sitologi (HSIL)*

or

No CIN2,3 CIN2,3

10. Initial Workup of Women with Atypical Glandular Cells (AGC)

No Endometrial PathologySubsequent Management of Women with Atypical Glandular Cells (AGC)

No CIN2+,AIS or Cancer CIN2+ but no No Invasive Disease Glandular Neoplasia

Any

Both Abnormality NegativeManagement of Women with No Lesion or Biopsy-confirmed Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 1 (CIN1) Preceded by Lesser Abnormalities * +

ASC or HPV Positive

HPV Negative andCytology Negative No CIN CIN2,3 CIN1

Cytology Negative +/-

HPV NegativeIf persists for at least 2 yearsManagement of Women with No Lesion or Biopsy-confirmed Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 1 (CIN1) Preceded by ASC-H or HSIL Cytology

Management of Women Ages 21-24 with No Lesion or Biopsy- confirmed Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 1 (CIN1)

Management of Women with Biopsy-confirmed Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 2 and 3 (CIN2,3)*

Management of Young Women with Biopsy-confirmed Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 2,3 (CIN2,3) in Special Circumstances*

Management of Women Diagnosed with Adenocarcinoma in-situ (AIS) during a Diagnostic Excisional Procedure

Interim Guidance for Managing Reports using the Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST) Histopathology Diagnoses

Referensi

1. Nurwijaya H, Andrijono, Suheimi HK. 2010. Cegah dan Deteksi Kanker Serviks. Jakarta: Elex Media Komputindo.2. http://www.asccp.org/guidelines/screening-guidelines

3. http://www.asccp.org/guidelines/management-guidelinesHPV positif

(usia 30)

HPV negatif

(usia 30)

HPV tidak diketahui (semua umur)

Sitologi diulang 2-4 bulan kemudian

Kolposkopi

Tatalaksana sesuai hasil

Screening secara rutin (HPV-/unknown)

atau

Cotesting 2 1 year (HPV +)

Usia 21-29+

Usia 30

Ulangi pemeriksaan Sitologi

@ 3 years Acceptable

Lakukan tes HPV

Tatalaksana sesuai hasil

Genotyping

Tes Sitologi dan HPV @ 1 year

Screening secara rutin

Repeat Cotesting

@ 3 years

Ulangi Cotesting @ 1 year

Acceptable

HPV DNATyping

Acceptable

Tatalakasana sesuai hasil

Tatalaksana sesuai hasil

Repeat Cotesting

@ 1 year

Colposcopy

HPV Testing

Preferred

Ulangi Sitologi

@ 1 year

Acceptable

*Management options may vary if the women is pregnant or ages 21-24

+Cytology at 3 year interval

Ulangi Cotesting

@ 3 years

Colposcopy

Endocervical sampling preferred in women with no lesions, and those with inadequate colposcopy; it is acceptable for others

Screening secara rutin+

Tatalaksana sesuai hasil

Repeat Cotesting

@ 3 years

Colposcopy

Immediate loop electrosurgical excision is unacceptable

Observation with Colposcopy & Cytology*

@ 6 months intervals for up to 2 years

Biopsy

Manage per ASCCP Guideline for young Women with CIN2,3

Diagnostic Excisional

Procedure+

Mange per ASCCP Guidelines

Screening secara rutin

Colposcopy

With endocervical assessment

Immediate Loop

Electrosurgical Excision+

Manage per ASCCP

Guidelines

*Management options may vary if the women is pregnant, postmenopausal, or ages 21-24

+Not if patient is pregnant or ages 21-24

*includes unexplained vaginal bleeding or conditions suggesting chronic anovulation

Colposcopy with endocervical sampling

And endometrial sampling (if 35 years at risk for endometrial neoplasia *)

All subcategories

(except atypical endometrial cells

Colposcopy

Endometrial and Endocervical Sampling

Atypical Endometrial Cells

Diagnostic

Excisional

Procedure*

Initial Cytology is AGC (favor neoplasia) or AIS

Initial cytology is AC-NOS

Cotest

3 years later

Cotest @ 12 & 24 months months

*Should provide an intact specimen with interpretable margins.

Concomitant endocervical sampling is preferred

Manage per ASCCP Guidelines

Colposcopy

*Lesser abnormalities includes ASC-US or LSIL Cytology, HPV 16+ or 18 + and persistent HPV

+Management options may vary if the women is pregnant or ages 21-24

Cytology if age < 30 years, contesting if age > 30 years

Either ablavative or excisional methods. Excisional preferred if colposcopy inadequate, positive ECC, or previously treated

Follow-up without Treatment

Cotesting @ 12 months

Colposcopy

Age appropriate retesting

3 years later

Follow-up or treatment

Manage per ASCCP Guideline

Screening secara rutin