NEUROLOGI ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

JOFIZAL JANNIS

NEUROLOGIST

1 Sikap santun terhadap pasien, menyapa dan memperkenalan diri2 Anamnesis identitas pasien secara lengkap3 Keluhan Utama : Tidak sadar4 Sejak kapan, berapa lama tidak sadar5 Sudah pernah tidak sadar sebelumnya6 Dimana ditemukan tidak sadar7 Ada bekas obat-obatan atau minuman8 Terjadinya tidak sadar mendadak atau turun kesadaran perlahan-lahan9 Disertai kelumpuhan separuh badan

10 Sebelum tidak sadar ada muntah11 Sebelum tidak sadar ada diare12 Sebelum tidak sadar ada kejang13 Sebelum tidak sadar ada demam tinggi14 Sebelum tidak sadar ada sering sakit kepala yang makin tambah berat15 Konsumsi obat-obatan atau narkoba sebelumnya16 Sedang ada masalah/stress17 Gejala lain sebelumnya: lemas, keringat dingin, kunang-kunang18 Riwayat trauma19 Riwayat DM20 Riwayat hipertensi21 Riwayat penyakit ginjal22 Riwayat penyakit liver23 Riwayat kejang, epilepsi24 Riwayat stroke25 Riwayat penyakit keluarga26 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa anamnesis sudah selesai pada pasien/keluarga

ANAMNESIS

1 Sikap santun terhadap pasien, menyapa dan memperkenalan diri2 Anamnesis identitas pasien secara lengkap3 Keluhan Utama : Lumpuh keempat extremitas4 Sejak kapan?5 Kelumpuhan mendadak/perlahan6 Disertai gangguan sensorik?7 Disertai rasa nyeri?8 Dari bawah ke atas?9 Satu sisi dulu kemudian sisi lain?

10 Disertai gangguan pernafasan?11 Hilang timbul/menetap?12 Memburuk bila aktivitas/membaik dengan istirahat?13 Faktor pencetus?14 Didahului infeksi pernafasan/saluran pencernaan?15 Muntah, diare, diit16 Trauma17 Penggunaan obat (diuretika, laxantia)18 Mata menutup/dobel, dysphonia, disphagia19 Riwayat penyakit dahulu : penyakit hipertensi, DM, jantung, kolesterol, asam urat & faktor risiko vascular lain

20 Riwayat penyakit dahulu : Kekurangan kalium21 Riwayat penyakit keluarga : faktor risiko vascular: hipertensi, DM

KELUMPUHAN

1 Sikap santun terhadap pasien, menyapa dan memperkenalan diri2 Anamnesis identitas pasien secara lengkap3 Berapa lama sudah menderita nyeri kepala4 Berapa lama nyeri kepala berlangsung pada saat serangan? Berapa jam, hari?

5 Frekuensi serangan nyeri kepala, sekali sebulan atau tiap hari6 Sifat nyeri : berdenyut, tegang, seperti ditusuk7 Lokasi nyeri: seluruh kepala, tengkuk, sekitar mata, separuh kepala8 Sebelum nyeri kepala datang apakah ada tanga peringatan seperti:

- Penglihatan kabur- Terlihat cahaya bintang- Tanda peringatan lain

9 Apakah nyeri kepala disertai keluhan tidak tahan caya terang atau tidak tahan suara10 Apakah nyeri kepala disertai muntah dan diare11 Obat apa yang bisa di minum untuk mengurangi nyeri12 Apakah dalam keluarga ada juga yang menderita nyeri kepala seperti pasien?13 Apakah ada keadaan yang mencetuskan serangannyeri seperti: stres, cahaya terang, makan

terlambat, terlalu capai, makanan tertentu14 Untuk wanita apakah serangan terjadi saat mens?15 Apakah gangguan penglihatan seperti kabur, (visus, dplopia)16 Apakah disertai adanya panas badan, gigi, mata, telinga, hidung, tenggorokan yang

sakit?17 Disertai mata merah, hidung tersumbat, keluar cairan dari hidung sesisi18 Kejang

NYERI KEPALA

1 Sikap santun terhadap pasien, menyapa dan memperkenalan diri2 Anamnesis identitas pasien secara lengkap3 Keluhan Utama : kejang4 Kapan kejang pertama kali5 Durasi dan frekuensi kejang6 Gambaran klinik kejang atau bentuk kejang bagaimana7 Dimulai dari bagian tubuh tertentu atau langsung seluruh tubuh8 Disertai dengan penurunan kesadaran atau tidak9 Disertai mulut berbusa, lidah tergigit

10 Disertai kelumpuhan separuh badan11 Sebelum kejang ada aura gangguan penglihatan12 Sebelum kejang ada aura gangguan penciuman13 Sebelum kejang ada muntah atau diare14 Sebelum kejang ada demam tinggi15 Sebelum kejang ada sering sakit kepala yang makin tambah berat16 Konsumsi obat-obatan atau narkoba sebelumnya17 Sedang ada masalah/stress18 Gejala lain : keringan dingin, lemas19 Riwayat dalam kandungan dan persalinan20 Riwayat perkembangan fisik dan mental21 Riwayat trauma22 Riwayat DM23 Riwayat hipertensi24 Riwayat penyakit ginjal25 Riwayat penyakit liver26 Riwayat kejang sebelumnya27 Riwayat stroke28 Riwayat penyakit keluarga29 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa anamnesis sudah selesai pada pasien/keluarga

KEJANG

1 Sikap santun terhadap pasien, menyapa dan memperkenalan diri2 Anamnesis identitas pasien secara lengkap3 Lokasi nyeri4 Bagaimana nyeri dapat terjadi5 Sudah berapa lama dirasakan, sejak kapan6 Bagaimana sifat nyeri : apakah lokal7 - Apakah menjalar ke tungkai8 - Apakah nyeri terasa pada saat telah duduk kemudian akan berdiri

9 - Apakah nyeri terasa bila berjalan agak jauh10 Apakah disertai rasa kesemutan atai kebas pada salah satu tungkai/keduanya

11 Apakah disertai kelemahan pada tungkai12 Apakah nyeri bertambah hebat pada saat bersin/batuk, mengejan13 Apa saja yang sudah dilakukan untuk menghilangkan nyeri tersebut, apakah sudah ada jenis obat yang diminum, apakah dipijat

14 Apakah disertai gangguan BAK/BAB15 Riwayat batuk lama / TBC16 Riwayat pemakaian streroid jangka panjang17 Riwayat keganasan : paru, mammae, gastrointestinal, genitourianrius

18 Riwayat trauma19 Riwayat mengangkat benda berat/salah posisi20 Pekerjaan dan cara bekerjanya21 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa anamnesis sudah selesai pada pasien / keluarga

NYERI

NO KOMPONEN PENILAIAN1 Sikap santun terhadap pasien, menyapa dan memperkenalan diri

2 Anamnesis identitas pasien secara lengkap

3 Lokasi nyeri

4 Bagaimana nyeri dapat terjadi

5 Sudah berapa lama dirasakan, sejak kapan

6 Bagaimana sifat nyeri : apakah lokal

7 - Apakah menjalar ke tungkai

8 - Apakah nyeri terasa pada saat telah duduk kemudian akan berdiri

9 - Apakah nyeri terasa bila berjalan agak jauh

10 Apakah disertai rasa kesemutan atai kebas pada salah satu tungkai/keduanya

11 Apakah disertai kelemahan pada tungkai

12 Apakah nyeri bertambah hebat pada saat bersin/batuk, mengejan

13 Apa saja yang sudah dilakukan untuk menghilangkan nyeri tersebut, apakah sudah ada jenis obat yang diminum, apakah dipijat

14 Apakah disertai gangguan BAK/BAB

15 Riwayat batuk lama / TBC

16 Riwayat pemakaian streroid jangka panjang

17 Riwayat keganasan : paru, mammae, gastrointestinal, genitourianrius

18 Riwayat trauma

19 Riwayat mengangkat benda berat/salah posisi

20 Pekerjaan dan cara bekerjanya

21 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa anamnesis sudah selesai pada pasien / keluarga

NYERI PINGGANG

1 Sikap santun terhadap pasien/keluarga, menyapa pasien/ keluarga, memperkenalan diri

2 Pemberitahuan apa yang akan dilakukan dan tujuannya

3 Melakukan pemeriksaan kesadaran secara kualitatif

4 Melakukan pemeriksaan dan penilaian komponen mata / eye (E) pada skala koma Glasgow

5 Melakukan pemeriksaan dan penilaian komponen motorik (M) pada skala koma Glasgow

6 Melakukan pemeriksaan dan penilaian komponen verbal (V) pada skala koma Glasgow

7 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan kesadaran dan mencatat pada format lembaran pemeriksaan

8 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa pemeriksaan sudah selesai pada pasien / keluarga

PEMERIKSAAN KESADARAN

1 Sikap santun terhadap pasien/keluarga, menyapa pasien/ keluarga, memperkenalan diri

2 Pemberitahuan apa yang akan dilakukan dan tujuannya

3 Melakukan pemeriksaan bulu kuduk

4 Melakukanpemeriksaan Laseq pada tungkai kanan dan kiri

5 Melakukan pemeriksaan Kerniq pada tungkai kanan dan kiri

6 Melakukan pemeriksaan Brudzinsky I

7 Melakukan pemeriksaan Brudzinsky II pada tungkai kanan dan kiri

8 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan kesadaran dan mencatat pada format lembaran pemeriksaan

9 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa pemeriksaan sudah selesai pada pasien / keluarga

TANDA RANGSANG MENINGEAL

1 Sikap santun terhadap pasien/keluarga, menyapa pasien/ keluarga, memperkenalan diri

2 Pemberitahuan apa yang akan dilakukan dan tujuannya3 Memeprsiapkan dan memilih alat-alat yang akan digunakan4 Melakukan pemeriksaan le N. Olfactorius (N.I) / penciuman5 Melakukan pemeriksaan lebar celah palpebra6 Melakukan pemeriksaan bentuk dan ukuran pupil7 Melakukan pemeriksaan refleks pupil/refleks cahaya langsung dan tidak langsung8 melakukan pemeriksaan visus bed side9 Melakukan pemeriksaan lapang pandang konfrontasi

10 Melakukan pemeriksaan funduskopi/opthalmoskopi11 Melakukan pemeriksaan motorik N. III, IV, VI (pergerakan bola mata), diplopia12 Melakukan pemeriksaan nystagmus13 Melakukan pemeriksaan motorik N. V (kekuatan musculus temporal & masseter)14 Melakukan pemeriksaan sensorik N. V15 Melakukan pemeriksaan refleks kornea16 Melakukan pemeriksaan motorik N. VII (mulut, menutup mata, kerutan dahi)17 Melakukan pemeriksaan pengecapan18 Melakukan pemeriksaan pendengaran19 Melakukan tes Rinne20 Melakukan tes Webber21 Melakukan tes Scwabah22 Melakukan pemeriksaan menelan23 Melakukan pemeriksaan palatum24 Melakukan refleks muntah25 Melakukan pemeriksaan kekuatan musculus sternomastoid & trapezius (N. XI)26 Melakukan pemeriksaan N. XII (lidah)27 Melakukan pemeriksaan Doll’s eye moevement28 Menginterpretasikan hasil pemerksaan saraf kranial dan mencatat pada format lembaran pemeriksaan

29 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa pemeriksaan sudah selesai pada pasien / keluarga

PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

NO KOMPONEN PENILAIAN

1 Sikap santun terhadap pasien/keluarga, menyapa pasien/ keluarga, memperkenalan diri

2 Pemberitahuan apa yang akan dilakukan dan tujuannya

3 Melakukan pemeriksaan postur, habit

4 Melakukan pemeriksaan gerakan involunter

5 Melakukan pemeriksaan trophy otot

6 Melakukan pemeriksaan tonus otot statis

7 Melakukan pemeriksaan tonus otot dinamis

8 Melakukan pemeriksaan kekuatan otot-otot lengan kanan dan kiri

9 Melakukan pemeriksaan kekuatan otot-otot tungkai kanan dan kiri

10 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan motorik dan mencatat pada format lembaran pemeriksaan

11 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa pemeriksaan sudah selesai pada pasien / keluarga

PEMERIKSAAN MOTORIK

\1 Sikap santun terhadap pasien/keluarga, menyapa pasien/ keluarga, memperkenalan diri

2 Pemberitahuan apa yang akan dilakukan dan tujuannya3 Mempersiapkan dan memilih alat-alat yang akan digunakan4 Melakukan pemeriksaan sensibilitas nyeri5 Melakukan pemeriksaan sensibilitas suhu6 Melakukan pemeriksaan sensibilitas raba7 Melakukan pemeriksaan sensibilitas vibrasi8 Melakukan pemeriksaan posisi9 Melakukan pemeriksaan stereognosis

10 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan motorik dan mencatat pada format lembaran pemeriksaan

11 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa pemeriksaan sudah selesai pada pasien / keluarga

PEMERIKSAAN SENSORIK

NO KOMPONEN PENILAIAN1 Sikap santun terhadap pasien/keluarga, menyapa pasien/ keluarga, memperkenalan diri

2 Pemberitahuan apa yang akan dilakukan dan tujuannya3 Mempersiapkan dan memilih alat-alat yang akan digunakan4 Melakukan pemeriksaan refleks bisceps pada lengan kanan dan kiri

5 Melakukan pemeriksaan refleks triceps pada lengan kanan dan kiri

6 Melakukan pemeriksaan refleks patella / knee pada tungkai kanan dan kiri

7 Melakukan pemeriksaan refleks Achilles /ankle pada tungkai kanan dan kiri

8 Melakukan pemeriksaan refleks Babinsky pada tungkai kanan dan kiri

9 Melakukan pemeriksaan refleks Chaddok pada tungkai kanan dan kiri

10 Melakukan pemeriksaan refleks Gordon pada tungkai kanan dan kiri

11 Melakukan pemeriksaan refleks Oppenheim pada tungkai kanan dan kiri

12 Melakukan pemeriksaan refleks Schaeffer pada tungkan kanan dan kiri

13 Melakukan pemeriksaan refleks abdominal14 Melakukan pemeriksaan refleks cremaster pada pasien laki-laki

15 Melakukan pemeriksaan refleks anal16 Melakukan pemeriksaan refleks Hoffman-tromner pada tangan kanan dan kiri

17 Melakukan pemeriksaan refleks masseter18 Melakukan pemeriksaan refleks snout19 Melakukan pemeriksaan refleks rooting20 Melakukan pemeriksaan refleks gasp21 Melakukan pemeriksaan klonus patella22 Melakukan pemeriksaan klonus achilles23 Melakukan maneuver Jendrassik24 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan refleks dan mencatat pada format lembaran pemeriksaan

25 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa pemeriksaan sudah selesai pada pasien / keluarga

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGI /PATOLOGI

1 Sikap santun terhadap pasien/keluarga, menyapa pasien/ keluarga, memperkenalan diri

2 Pemberitahuan apa yang akan dilakukan dan tujuannya3 Melakukan pemeriksaan gait4 Melakukan pemeriksaan tandem gait5 Melakukan pemeriksaan tes Romberg6 Melakukan pemeriksaan tes jari-jari7 Melakukan pemeriksaan tes jari – hidung / finger to nose8 Melakukan pemeriksaan tes tumit – lutut / heel to knee9 Melakukan pemeriksaan tes disdiadochokinesia

10 Melakukan pemeriksaan tes fukuda11 Melakukan pemeriksaan rebound fenomena12 Melakukan pemeriksaan pendular13 Melakukan pemeriksaan tes Dix-Hallpike14 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi dan mencatat pada

format lembaran pemeriksaan15 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa pemeriksaan sudah selesai

pada pasien / keluarga

PEMERIKSAAN KOORDINASI

1 Sikap santun terhadap pasien/keluarga, menyapa pasien/ keluarga, memperkenalan diri

2 Pemberitahuan apa yang akan dilakukan dan tujuannya3 Melakukan pemeriksaan atensi4 Melakukan pemeriksaan konsentrasi5 Melakukan pemeriksaan orientasi6 Melakukan pemeriksaan aphasia7 Melakukan pemeriksaan apraxia8 Melakukan pemeriksaan agnosia9 Melakukan pemeriksaan new learning ability

10 Melakukan pemeriksaan memori11 Melakukan pemeriksaan visuospasial12 Melakukan pemeriksaan tes mini mental13 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan fungsi luhur dan mencatat pada format lembar

pemeriksaan14 Mengucapkan terima kasih dan menginformasikan bahwa pemeriksaan sudah selesai

pada pasien / keluarga

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR

NILAI    

  ORIENTASI  

( ) Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? (Nilai 5)

( ) Kita dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) (Nilai 5)

     

  REGISTRASI  

( ) Sebutkan 3 buah nama benda: tiap-tiap satu detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benarUlangi lagi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan

    

(Nilai 3)

     

  ATENSI DAN KALKULASI  

( ) Kurang 100 dengan 7 nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar  

  Hentikan setelah 5 jawaban. Atau eja secara terbalik kata “WAHYU”(nilai diberi pada huruf yang benar, sebelum kesalahan; misalnya u y a h w = 2 nilai)

  

(Nilai 5)

     

  MENGENAL KEMBALI  

( ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas (Nilai 3)

     

  BAHASA  

( ) Pasien disuruh menyebutkan nnama benda yang ditunjukkan (pensil/buku)  (Nilai 2)

( ) Pasien disuruh mengulangi kata-kata: ‘namun’, ‘tanpa’ dan “bila’ (Nilai 1)

( ) Pasien disuruh melakukan perintah: “ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”

 (Nilai 3)

( ) Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah kalimat : “Pejamkan mata anda”  (Nilai 1)

( ) Pasien disuruh menulis dengan spontan (Nilai 1)

( ) Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini  

     

(Nilai 1)

STATUS MINI MENTAL(MINI MENTAL STATE)