PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

(KRM,ORAL CAVITY CANCER/OCC)

TERY NEHEMIA NUGRAHA JOSEPH11-2009-058

PENDAHULUAN

A. BATASANYang termasuk organ-organ rongga mulut adalah:Anterior : tepi vermilion, baik bibir atas dan bawahSuperior : palatum durum & molle termasuk gingiva

maxillaeInferior : Dasar mulut dan lidah termasuk gingiva dan

mandibulaePosterior : arcus pharyngeus anterior dextra et sinistra,

papila circumvalata, lidah, uvula, arcus glossopalatini dextra et sinistra

B. EPIDEMIOLOGI1. Insiden

Negara barat jarangNegara berkembang seringAsia Selatan & Tenggara Insiden KRM

tertinggiSCC mulut, faring, laring

2. GENDER Laki-laki : wanita = 3 : 2

3. UMUR 60 tahun insiden tertinggi<40 tahun kanker lidah

4. GeografisAsia selatan & tenggara tinggiEropa & USA rendah

5. FAKTOR ETIOLOGI DAN RISIKO Tembakau, Alkohol, Gigi palsu, Genetic

Suspectability, EBV&HPV

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. TIPE HISTOLOGI1. Squamous Cell Carcinoma2. Adenocarcinoma3. Adenoid Cystic Carcinoma4. Melanoma Maligna5. Lymphoma

Erythroplakial plasia, leukoplakia lesi prakanker

B. LAPORAN PATOLOGI1. Tipe histopatologi tumor2. Grading histologis3. Pemeriksaan atau deskripsi pTNM

T ( tumor primer )- Ukuran- Invasi kedalam pembuluh darah, limfe, saraf- Radikalitas pembedahan

N ( Nodes )- Jumlah KGB yang dijumpai- Jumlah KGB yang mengandung tumor- Lokasi dari masing –masing KGB yang mengandung

metastasis- Adanya infiltrasi extrakapsuler- Adanya metastasis extranodalM ( metastasis )- Tipe histologis dll, jika ada spesimen metastasis

III. STADIUM KLINIS

Sesuai dengan stadium TNM dari UICC atau AJCCStadium Penatalaksanaan, prognosis dan

penelitian

STADIUM T N M TNM KETERANGAN

0 Tis N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor

Tis Tumor in situ

I T1 N0 M0 T1 Tumor ≤ 2cm

II T2 N0 M0 T2 Tumor ≤ 2cm - ≤ 4 cm

T3 Tumor > 4 cm

T4aTumor bibir --- infiltrasi tulang n.alveolaris,inferior, dasar mulut , kulit

Rongga mulut --- infiltrasi tulang otot lidah, kulit, sinus maksilaris

T4bInfiltrasi masticator space, pterygoid plate, skull base, encasement a.carotis

III T3 N0 M0

T1 N1 M0 N0 Tidak ada metastasis pada KG

T2 N1 M0 N1 Meta ipsilateral I KGB ≤ 3cm

IVA T4 N0,N1 M0 N2a Meta ipsilateral I KGB > 3cm-6cm

anyT N1 M0 N2b Meta multiple ≤ 6cm

N2 M0 N2c Meta bilateral/kontralateral ≤ 6 cm

N3 Meta KGB > 6cm

IVB anyT N3 M0

M0 Tidak diketemukan metastasis jauh

IVC anyT AnyN M1 M1 Metastasis jauh

IV. DIAGNOSIS

A. PEMERIKSAAN KLINIS1. Anamnesis

- keluhan utama- perjalanan penyakit- faktor resiko- pengobatan yang pernah didapatkan- hasil pengobatan - Keterlambatan, pengobatan alternatif, dsb.

2. Pemeriksaan Fisik- Status Generalis- Status Lokalis

lokasi, alat bantu, teliti, bentuk tumor, palpasi bimanual- Status regional

inspeksi dan palpasi, lokasi, mobilitas, jumlah&ukuran, ipsilateral dan kontralateral

B. PEMERIKSAAN Imaging1. Foto polos ( foto polos mandibulae, foto

kepala, foto hap, toraks )2. USG ( melakukan evaluasi pada KGB leher, liver

)3. CT-scan/MRI ( extensi tumor&metastasis

regional,operabilitas,approach pembedahan4. PET scan ( tumor primer kecil, tumor rekuren,

lesi < 4cm, staging, kekambuhan )

C. ENDOSKOPI synchronous cancers, metachronous cancersD. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah lengkap, liver, hemostasis pemeriksaan dasar

E. PEMERIKSAAN PATOLOGIFNA, biopsi terbuka, spesimen bedah

Tipe histopatologi, differensiasi, invasi pada sel kanker

Biopsi eksisi terapeutik & diagnostik, “general anesthesia”

Anestesi lokal pada jaringan tumor tidak dianjurkan

V. TERAPI

- Surgical Oncologist- Oncoplasty surgeon- Radiation Oncologist- Medical oncologist- Oral/ Maxillo Facial Surgeon- Rehabilitation specialist

Objektif pembedahan: complete removal of the cancers dan metastasis regional dan restorasi rongga mulut, jalan nafas dan estetik

T1 & T2 : pembedahan & radioterapi samaT3&T4a : kombinasi modalitas bedah,

radioterapi dan kemoterapiRadioterapi : tumor eksofitik fungating >

endofilik

SCC Kemoterapi neoadjuvantKemoterapi adjuvan belum merupakan

modalitas terapi yang berkembangKemoterapi : cisplatinum, bleomycin, 5 fluoro-

uracil, carboplatin, taxanes, vincristin, methotrexate dan rixtuzimab

A. TERAPI KURATIF ( STADIUM I , II , III )I & II pembedahan / radioterapiIII & IV pembedahan (operable, radioterapi

neo-adjuvan & adjuvant , kemoterapi pada SCC )

Pembedahan : mengangkat tumor dengan baik, mengembalikan fungsi bicara, makan/menelan dan bernafas, estetika

INDIKASI : operable, umur muda, karnofski baik, komorbiditas

DASAR PEMBEDAHAN : Eksposur tumor harus baik, Explorasi tumor, Eksisi luas, diseksi KGB leher adekuat, Radikalitas pembedahan, Rekonstruksi

2. TERAPI ADJUVANTRadioterapi

adjuvan : T3, T4neoadjuvant : operabilitas

diragukan/inoperableCobalt60, LINEC, Brachytherapy, radium

PembedahanAdjuvant : tumor yang mengecil, tidak tuntas dengan radioterapi ataupun kemoterapi neoadjuvant

KemoterapiSCC baikJenis Kemoterapi bersama radioterapi :1. Cisplatinum + 5FU + Radioterapi2. Cisplatinum + Paclitaxel + Radioterapi3. Carboplatin + 5FU + Radioterapi4. Cisplatinum + radioterapi + (diikuti) Cisplatin & 5FU

• Efek toksik kemoterapi : mukositis berat , supresi bone marrow, vomitus, kesulitan menelan keadaan berat : feeding gastrostomy / jejunostomy

• Cara pemberian kemoterapi : vascular access arterial infusion : melakukanvena saphena magna interposition graft pada A.carotis externa, setelah memberikan percabangan A.thyroidea superior.

• Graft sebagai alpha loop (agar tidak terjadi tekukan/kinking)

Terapi Komplikasi

• Komplikasi perdarahan : Ligasi arteri (A.carotis externa ipsilateral/bilateral)

• Komplikasi sumbatan nafas : trakeostomi• Komplikasi kesulitan makan/menelan :

gastrostomi/jejunostomi

Terapi

Suportif :• Memberikan nutrisi• Memberikan transfusi

Paliatif :• KRM stadium IV metastasis jauh tidak respons dengan

pengobatan• Komorbiditas buruk• Kegagalan terapikuratif• Usia lanjut

• Masalah KRM stadium lanjut :- Ulkus di mulut/leher metronidazole powder- Bau (odor ex ore) antibiotik, antijamur,

higiene mulut- Sulit makan/menelan- Fistula oro-kutan- Sistemik : nyeri hebat, batuk, sesak nafas, sulit

bicara

Terapi metastasis

• Ceruximab + radioterapi• Methotrexate (obat tunggal)• Cisplatin (obat tunggal)• Docetaxel (obat tunggal)• Gefitinib/erlotinib (oral epidermal growth

factors inhibitors)• Cisplatinum + 5FU• Carboplatin + 5FU

Prosedur skrining

Skrining : menemukan kanker dalam stadium dini, terutama sebelum menimbulkan gejala klinis.

1. Pemeriksaan dengan toluidine blueSel kanker mengabsorbsi warna biu, jaringan normal

tidak. Lesi prakanker tidak konstan.Sensitivitas dan spesifisitas 90%2. Pemeriksaan endoskopi (flexible fiber optic) Mencari synchronous cancers, saat follow up mencari

metachronous cancers (field cancerization)

3. Pemeriksaan sitologi (sel-sel exfoliatif/ cucian mulut/ spesimen kerokan lesi rongga mulut)

Hasil sitologi :Klas I-III : ulang sitologi 3 bulan lagi, jika tetap sama kelas,

lakukan biopsiKlas IV-V : biopsi4. Pemeriksaan telomeraseEnzim telomerase : marker protein KRM, pada air cucian

mulut5. PET-scan tumor primer kecil (unknown/occult primary

tumor) & metastasis

Follow up

• 3 tahun pertama : tiap 3 bulan• > 3 tahun – 5 tahun : tiap 6 bulan• > 5 tahun : tiap 1 tahun seumur hidupTahun pertama rekurensi lokalTiap tahun dilakukan foto thoraks, USG hepar

dan bone scan (bila ada indikasi).Pasca radiasi leher kepala : USG tiroid (nodul

maligna pada tiroid)