pancreatitis crónica
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Percy Chaparro García
R4 Radiodiagnóstico
CONSIDERACIONES
85% EXOCRINO(acinos)
2% ENDOCRINO(islotes)
10% MATRIZ EXRTACELULAR
4% VASOS Y DUCTOS
CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES
ACINOS (células exocrinas)
DUCTOS
CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES
ISLOTES (células endocrinas)
δ
β
α
Pancreas normal TC
F. arterial precoz 20”F. arterial tardía 35” Máximo realceF. venosa portal 65’
RMT1: Alta intensidad de señalGd: realza con avidez y rapidez
Realce homogéneo en fase arterial tardía
Menor en fases tardías
¿QUÉ ES LA PANCREATITIS CRÓNICA?
Proceso inflamatorio recurrente Daño
Estructural: Progresiva e irreversible fibrosis parenquimatosa
Funcional: Grados variables de disfunción endocrina y exocrina
¿QUÉ CONSECUENCIAS TRAE? Dolor incapacitante Malaabsorción Malnutrición Diabetes mellitus Cáncer de páncreas
¿CUÁL ES LA CAUSA?
¿CUÁL ES LA CAUSA?
CAUSA
40% idiopáticos Litiasis no son causa de PC CIGARRILLO!!!
OJO: Mayor riesgo de neoplasia pancreática
ETIOPATOGENIA Edema inter, intralobulillar y ductal Inflamación y fibrosis Atrofia con pérdida de acinos e islotes Distorsión ductal c/s calcificaciones OBS: Disfunción EXO aparece antes que la ENDO
ELEVADA PRESIÓN INTRAPANCREÁTICA
NUESTRO PAPEL
Estudios de imagen juegan un rol esencial…Anormalidades predisponentesComplicacionesValorqación preoperatoriaCambios post tratamientoVigilancia para dx neoplasia
DIAGNOSTICO PRECOZPreviene destrucción adicionalMejora la supervivencia
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE Patrón de progresiva calcificación pancreática Abuso prolongado OH (90%) Otros: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, pancreatitis hereditaria y
tropical.
Secreción pancreática anormal: C. acinar ↑↑ proteínas C. ductales ↓↓volumen y bicarbonato
Tapones proteicos Ca+ Obstrucción ductal C. acinar + C. estrelladas (OH CH3CHO)
Activa C estrelladas ↑↑ matriz extracelular fibrosis
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
Dilatación irregular del CPP Atrofia pancreática … parcheada Calcificaciones… intraductales
Pseudoquistes
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
Calcificaciones pancreáticasNormal en estadios precoces
ECOGRAFIA: Difícil en estadios precoces y en tardios (distorsión)
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
TC: 1. Es común (no E)
4. Es el signo más E aunque no siempre es evidente
Menos común: Crecimiento glandular Alteraciones peripancreáticas. Colecciones fluidas crónicas
PSEUDOQUISTES. Colecciones líquidas delimitadas por tejido fibroso o
granulación.Mas frecuente que en otros tipos de PC
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
TC+CIV: Retraso en el realce pancreático
FIBROSIS!! PC focal masa inflamatoria benigna
… dilatación del coledoco si esta en la cabeza Complicaciones:
Trombosis de sistema venoso portal ○ esplenomegalia, infarto esplénico, varices.
Pseudoaneurisma de a. esplénica y pancreato-duodenal ○ infarto esplénico, hemoperitoneo
Fístula pancreatico-pleural
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
T1:HIPO-intensoVacíos de señal
T2:Variable: HIPER (inflamación) – HIPO (fibrosis)
GD:Realce tardío alcanzando el máximo en la fase
venosa!!!!!!!!!!!! Dx precoz
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
CP-RM (colangio-Rm):Alteraciones ductales:
○ Dilatación irregular de CPP y ramas○ Estenosis○ Imágenes muy HIPOintensas ductales
Pseudoquistes: OBS: Dilatación del coledoco aislada no es frecuente
CPRM TRAS ADMINISTRACIÓN CON SECRETINA IV
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
T1+SG
T1+SG+Gd
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
CPRE
CP-RM
T2+SG
PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
1. Dilatación irregular del CPP 2. Atrofia pancreática3. Calcificaciones… intraductales4. Pseudoquistes
T1+SG+Gd
TC + CIV
A TENER EN CUENTA PC-OH vs Neoplasia mucinosa papilar
intraductal NMPI (1,2,3) y componente quístico (4) Porción quística: Nódulos, morfología en uvas y tabicaciones Dilatación CPP sin estenosis Protrusión de la papila dentro del lumen duodenal
PC seudotumoral vs ADC páncreas: Crecimiento focal Masa inflamatoria Pueden ser indistiguibles PC y ADC páncreas pueden superponerse
Personas mayores: Atrofia + calcificación Asintomatico mayor de 70 años
PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA
OBSTRUCCIÓN PERSISTENTE DE CONDUCTO PANCREATICOTumorEstenosis
Inflamación y atrofia retrógrada del páncreas
Menos dolor… salvo los episodios de pancreatitis aguda
Por lo general …. NO CÁLCULO INTRADUCTAL
PC OBSTRUCTIVA: ¿Cuá es la causa?
OBSTRUCCIÓN LOCALIZADA CPP cualquier causaADC páncreas, carcinoma periampular, metástasis,
papilitis estenosante, estenosis por trauma y ancreatitis recurrentes, disfunción del esfinter de Oddi
DETERIORO DEL FLUJO DE SECRECIÓN PANCREÁTICA ↑ Presión glandular
RETO: Mass forming-CP vs ADC páncreas
PANCREATITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA
Proximal a la obstrucción… la Inflamación y fibrosis es difusa y uniforme
CPP típicamente dilatado Atrofia y fibrosis pancreática … difusa y
uniforme
Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos Pseudoquiste …puede ocurrir
PANCREATITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA
Precoz: Dilatación CP focal o leveAumento de tamaño parenquimatoso
Tardío:Fibrosis y atrofia extensa
Rx: No visible ECO: HIPER pancreas, dilatación de
CPP,
Mass-forming PC: HIPO
PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
Coledoco dilatado …. lesión en cabeza (aislado no)
Seudotumor-PC:TC: HIPO - ISORM: T1 HIPO - ISO
COLANGIO-RMDilatación irregular de CPP (cadena de lagos) y
ramas No defectos de llenadoSigno del conducto penetrante: CPP normal
levemente estenotico penetra en una masa BENIGNA
PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
3. Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
Masa hipodensa en cuelloDilatación CP / Terminación abrupta
PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
3. Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
T1 Pancreas HIPO!!!!!
T2 Dilatación irregular CPP
PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
3. Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
CPRM Terminación abrupta de; CPP x masa
PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada2. Atrofia pancreática … difusa
ESTENOSIS DE CPInflamación o fibrosis
DISFUNCIÓN DEL ESFINTER DE ODDIControla la salida y previene el reflujo duodenalAnormalidad del esfínter de tipo Estenotico o
Discinetico
Obstrucción al flujo de salida y Reflujo de contenido duodenal Aumento de presión
PANCREATITIS HEREDITARIA Episodios recurrente de PA en niños (90% <
30 a) Componente hereditario
PRSS1 Tripsina anormal que autodigiere el páncreas SPINK1 No puede inhibir a la tripsina normal
Media al dx: 10-12 a MAYOR INCIDENCIA (que las otras PC)
Adenocarcinoma páncreas Complicaciones Insuficiencia pancreática Ascitis, litiasis pancreatica, trombosis venosa DM, malabasorción
Progresión hacia insuficiencia es más lenta
PANCREATITIS HEREDITARIA
Dilatación CPP Calcificaciones … parenquimatosas
(intraductales) Atrofia pancreatica
Pseudoquiste
PANCREATITIS HEREDITARIA
Excluir causas estructurales Seguimiento y diagnóstico precoz
Rx Múltiples calcificaciones pancreáticas ECO: Ecoestructura heterogénea, CPP
dilatado con cálculos
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
PANCREATITIS HEREDITARIA
RM: Dilatación CPP sin lesión focal estenótica identificable Imágenes muy HIPO (cálculos) Edema peripancreático Colecciones liquidas asociadas (pseudoquistes)
DIFERENCIAL: Indistinguible de otras formas de PC Contexto clínico
OBS: Paciente joven con PA recurrentes sin causa explicable con historia familiar positiva
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
PANCREATITIS HEREDITARIA
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
PANCREATITIS HEREDITARIA
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
Colangio RM21 anosDilatación irregular del CPP y ramas
PANCREATITIS CRONICA TROPICAL Paciente joven (< 30 a) de paises
tropicales en desarrollo Malnutrición, autoinmunidad, infección,
toxicidad por mandioca, Historia familiar, mutación SPINK1 HC: Dolor, esteatorrea, diabetes (a
veces inicia con DM sin dolor, menor incidencia de cetosis y macroangiopatía)
PANCREATITIS HEREDITARIA
RX: Paciente joven de áreas tropicales con múltiples calcificaciones pancreáticas
ECO: Parenquima difusamente ecogenico (fibrosis)
TC:
Múltiples cálculos dentro del CPP y ramas
Atrofia pancreática Pseudoquistes
PANCREATITIS HEREDITARIA
RM: Dilatación CPP sin lesión focal estenótica identificable Defectos HIPOintensos (cálculos) Edema peripancreático Colecciones liquidas asociadas (pseudoquistes)
DIFERENCIAL: Indistinguible de otras formas de PC Contexto clínico
OBS: Paciente joven con PA recurrentes sin causa explicable con historia familiar positiva
1. Dilatación CPP2. Calcificaciones … parenquima o intraductal3. Atrofia pancreatica4. Pseudoquiste
PANCREATITIS HEREDITARIA
RM: CPP marcadamente dilatado defectos
(muy HIPO)
SECRETINAEstimula la producción de secreción rica en
bicarbonato (células ductales)Contraindicación: pancreatitis aguda
CPRM TRAS SECRETINA IVEvalua Morfología y FunciónContraste oral negativo (ferumoxsil) 300cc, 30 min
antes y justo antes de la pruebaElimina la señal HIPER en T2 de los íquidos (gastrico
y duodenal) “Señal HIPO en T2 de los líquidos”Secretina IV estimula secreción pancreática
HIPER en T2
CPRM TRAS SECRETINA IV
CPRM TRAS SECRETINA IV
HASTE FSE-SINGLE SHOT
1. HASTE pot T2 axial y coronal Secretina IV 0,2 ug/kg peso en 1 minuto
2. HASTE con TE largo, altamente pot T2 + SG Repetido c/30” x 10‘ 20 imágenes
VISTAS SECUENCIALMENTE = VALORACIÓN DINAMICA DE LA FUNCIÓN EXOCCRINA
PANCREATICA
S-CPRM dinamico .
3. HASTE pot T2 axial y coronalCantidad total de señal HIPER en T2 (líquido) =
Total de secreción pancreática estimulada
CPRM TRAS SECRETINA IV
Hallazgos normales:
CPP < 3mm. Liso y estrecha en la cola
Distiende hasta 65% post secretina.
Retorna a su calibre basal 10 min post.
Secreción (líquido, HIPER T2) aparece rápidamente en el duodeno periampular
CPRM TRAS SECRETINA IV
1. Pre secretina 3. Post secretinaHASTE pot T2 coronalPrueba normal
CPRM TRAS SECRETINA IV
PRUEBA NORMALHASTE con TE largo, altamente pot T2 + SG secuencial
CPRM TRAS SECRETINA IV 1. MORFOLOGIA: cambio ductales
Mejora dx ectasia/dilatación del CPP y ramas (> 3 ramas)
Estenosis sutilesIrregularidades murales ductales
2. S-CPRM DINAMICOFunción exocrina (leve insuf o normal CPRE)
3. FLUJO DINAMICO PANCREAS / COMPLIANCE CPCPP no se distiende o tarda en distenderse (fibrosis o
insufciencia)Dilatación CPP que persiste > 15 min (disfx ODDI)
CPRM TRAS SECRETINA IV
PRUEBA ANORMAL HASTE con TE largo, altamente pot T2 + SG / secuencial 30” , 3’, 5’Llenado transitorio de ramas ductales accesorias