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PANCITOPENIAS

Disciplina de Hematologia e Hemoterapia

2017

OBJETIVOS

▪ Realizar abordagem diagnóstica e diagnósticodiferencial das pancitopenias

▪ Solicitar de forma adequada uma avaliação damedula óssea

▪ Doenças hematológicas: Aplasia medular eSíndromes mielodisplásicas

Plaquetas 34,2 mil/mm3 150-400 mil/mm3 Automatizado/ Microscopia

CONCEITO

Pancitopenias

✓Diminuição das células no sangue periférico (Glóbulos vermelhos, Leucócitos/neutrófilos e plaquetas)

✓Bicitopenias

Pode ser um estágio inicial da pancitopenia, abordagem pode ser a mesma.

SANGUE PERIFÉRICO

Células Vida médiaTaxa de produção

diária

Eritrócitos 120 dias 2 X 1011

Plaquetas 7 dias 1012

Neutrófilos 6 horas 1012

Linfócitos de horas a anos 1012

SANGUE PERIFÉRICO

MEDULA ÓSSEA

Células adiposas

Medula

Osso

Produção Diária

1013 células

200 bilhões

de

Hemácias

70 bilhões

de

Neutrófilos

•CÉLULAS-TRONCO

•MICROAMBIENTE MEDULAR

•FATORES HEMATOPOÉTICOS

SANGUE PERIFÉRICO

• Valores de referência

Hemoglobina 12 - 18 g/dL

Leucócito 4.000 – 10.000 / mm3

Neutrófilo 1.800 – 7.000 / mm3

Linfócito 1.000 – 4.800 / mm3

Eosinófilo 0 – 450 /mm3

Basófilo 0 – 200 /mm3

Monócito 0 - 800 /mm3

Plaquetas

VCM

Reticulócitos

150.000 – 450.000 /mm3

83 -99 fl

20.000 – 100.000/mm3

SANGUE PERIFÉRICO


Hemoglobina 12-18 g/dL

Leucócito 4.000 – 10.000 / mm3


Linfócito 1.000 – 4.800 / mm3




Plaquetas

VCM

Reticulócitos

150.000 – 450.000 /mm3

83 -99 fl

20.000 – 100.000/mm3

SANGUE PERIFÉRICO


Hemoglobina 12 - 18 g/dL

Leucócito 4.000 – 10.000 / mm3


Linfócito 1.000 – 4.800 / mm3




Plaquetas

VCM

Reticulócitos

150.000 – 450.000 /mm3

83 - 99 fl

20.000 – 100.000/mm3

ANEMIA(Hb ao nível do mar)

Grupos por faixa etária/sexo Hb g/dl

6 meses - 5 anos < 11

6 anos a 14 anos < 12

Homens adultos < 13

Mulheres adultas < 12

Mulheres grávidas < 11

WHO Technical Support Series No. 405, 1968

SANGUE PERIFÉRICO Valores de referência

Hemoglobina 12-18 g/dL

Leucócito 4.000 – 10.000 / mm3


Linfócito 1.000 – 4.800 / mm3




Plaquetas

VCM

Reticulócitos

150.000 – 450.000 /mm3

83 -99 fl

20.000 – 100.000/mm3

LEUCÓCITOS E ETNIA

Homem Caucasiano Afrocaribenho Africano

Leucócitos 5.7 (3.6-9.2) 5.2 (2.8-9.5) 4.5 (2.8-7.2)

Neutrófilos 3.2 (1.7-6.1) 2.5 (1.0-5.8) 1.95 (0.9-4.2)

Linfócitos 1.7 (1.0-2.9) 1.9 (1.0-3.6) 1.8 (1.0-3.2)

Monócitos 0.34(0.18-0.62) 0.33(0.18-0.58) 0.29(0.15-0.58)

Plaquetas 218 (143-332) 196 (122-313) 183 (115-290)

PANCITOPENIAS

Abordagem diagnóstica

✓ Clínica

✓ Hemograma

✓ Exames gerais visando diagnóstico e etiologia

✓ Estudos da Medula óssea

PANCITOPENIAS

Clínica

✓ Sintomas (dependem da gravidade, reserva orgânica do

paciente, velocidade de instalação, cronicidade)

▪ Anemia : cansaço, dispneia aos esforços, fraqueza

▪ Neutropenia : infecções recorrentes, aftas

▪ Plaquetopenia : sangramentos cutâneo mucosos

PANCITOPENIAS

Clínica

✓Avaliar uso de drogas, infecções prévias, exposição a

químicos (ambiental, trabalho)

✓ Hemogramas prévios

✓Avaliar história familiar, consanguinidade, hemogramas de

familiares

PANCITOPENIAS

• Sinais e sintomas

Gengivite

Aftas

Esplenomegalia

História de eventos

infecciosos de

repetição

Petéquias

Palidez

Avaliar presença de

mal formações

ósseas e pele

LinfonodomegaliaFurunculose

PANCITOPENIASHemograma

MacroovalocitoseHipersegmentação de neutrófilosAnemia megaloblástica

Células anômalas “Blastos”Leucemia aguda

PANCITOPENIASHemograma - Reticulócitos

Porcentagem normal: 1-1,5%Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/Ht ideal

Contagem normal: 20.000 – 100.000/mm3

PANCITOPENIASExames gerais

✓Função hepática, bilirrubinas

✓Função renal

✓Desidrogenase láctica

✓Sorologias (hepatites, HIV, parvovirus, EBV)

✓USG – fígado, baço

PANCITOPENIASMedula óssea

✓Avaliação da medula óssea

▪ Mielograma

▪ Biópsia de medula óssea

PANCITOPENIASAbordagem diagnóstica

➢Abordagem prática : dependente dacelularidade da Medula óssea

• MO hipocelular

• MO normo ou hipercelular

Medula óssea hipocelular

✓ Anemias aplásticas (aplasia medular)

▪ Adquiridas

▪ Congênitas

PANCITOPENIAS Causas

Medula óssea celular

✓ 1. Doença primária da medula óssea

✓ 2. Secundária a doenças sistêmicas


Medula óssea celular

✓ 1. Doença primária da medula óssea

▪ Síndromes mielodisplásicas

▪ Mielofibrose

▪ Leucemias agudas

▪ Hemoglobinúria paroxística noturna


Medula óssea celular✓2. Secundária a doenças sistêmicas▪ Defeito na maturação: vit B12, folatos

▪ Invasão medular e fibrose: tumores metastáticos, linfomas

▪ Infecções: sepse, vírus, micobactérias

▪ Doenças de depósito: Gaucher

▪ Hiperesplenismo

▪ Autoimunes: LES, Sjögren

▪ Síndrome hemofagocítica


ANÁLISE DE MEDULA ÓSSEA

Obtenção:• Punção• Biópsia

Local: • Manúbrio esternal• Crista ilíaca póstero superior• Crista ilíaca anterior•Tíbia (crianças)

ANÁLISE DE MEDULA ÓSSEA

mieloblasto promielócito mielócito metamielócitobastonete neutrófilo

ProeritroblastoEritroblasto

basófiloEritroblasto

policromatófilo

Eritroblasto ortocromático

megacariócito

plasmócito linfócito

http://www.som.tulane.edu/classware/pathology/Krause/Blood/EP6.jpg

http://www.som.tulane.edu/classware/pathology/Krause/Blood/EP3.jpg

ANÁLISE CITOLÓGICA- coloração de Leishman

ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA: MIELOGRAMA

ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA

▪ Mielograma –citoquímicas

▪ Coleta de células em suspensão para estudos imunofenotípicos, genéticos, culturas, etc

Coloração de Ferro

Peroxidase

BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA

▪ celularidade global▪ fibrose▪ doenças infiltrativas▪ Medula inaspirável


Casos Clínicos

✓Medula óssea hipocelular

▪ Caso 1: Anemia aplástica adquirida idiopática

✓ Medula óssea celular (normo ou hipercelular)

▪ Caso 2: primária da medula óssea: Síndrome mielodisplásica

▪ Caso 3: sistêmica: Hiperesplenismo

•

Caso Clínico 1

29 anos, masc, natural de São Paulo, advogado.

HMA: previamente hígido, com história de 1 mês de

cansaço aos esforços e gengivorragia ao escovar os dentes.

Há 5 dias febre de 38ºC associada a tosse e piora do

cansaço. Avaliado em outro serviço foi encaminhado ao

PSM do HCFMUSP, trazendo hemograma.

Dados de exame físico relevantes: descorado 2+/4,

estertores em base direita, petéquias em MMII.

Caso Clínico 1

Hemograma

Hb 8,0 g/dL

VCM 88 fl HCM 28 pg

CHCM 33% RDW 14%

Leucócitos 1.300/mm3

Neutrófilos 200/mm3

Linfócitos 800/mm3

Monócitos 300/mm3

Plaquetas 5.000/mm3

Reticulócitos 15.000/mm3

•

Valores normais

Hb 12-18 g/dL

VCM 83-99fl

Leucócitos 4.000 – 10.000 / mm3

Neutrófilos 1.800 – 7.000 / mm3

Linfócitos 1.000 – 4.800 / mm3

Monócitos 0 - 800 /mm3

Plaquetas

Reticulócitos

150.000 – 450.000 /mm3

20.000 – 100.000/mm3

Caso Clínico 1

▪ Exames gerais

▪U = 33 Cr = 0.8

▪Na = 135 K = 3.8

▪TGO = 34 TGP = 44

▪BD = 0.4 BI = 0.6

▪DHL = 340 (normal)

▪Eletroforese de prot normal

▪FAN negativo

▪FReumatóide negativo

▪Folato e vitamina B12: normais

▪ Sorologias

▪Hepatite B negativa

▪Hepatite C negativa

▪Hepatite A IgG pos

IgM neg

▪HIV negativa

Aspirado e Biópsia de medula óssea

Intensamente hipocelular para idade

Ausência de células anômalas ou fibrose

Anemia Aplástica Adquirida Idiopática

Caso Clínico 1

mielograma Biópsia de medula óssea

SANGUE PERIFÉRICO ….

Anemia

PlaquetopeniaNeutropenia

Anemia Aplástica ou Aplasia medular Medula óssea hipocelular, substituída por gordura2 ou 3 critérios:

Hb: < 10g/dL, Plaquetas: <50.000/mm3 , Neutrófilos < 1.500/mm3

Setor linfoplasmocítico

Setor vermelho

Setor granulocíticomonocítico

Setor megacariocítico

Células precursoras

SLP

SV

SG

Linfocitose relativa

Gordura:

MEDULA ÓSSEAMEDULA ÓSSEA

Normal Hipocelular

Camitta BM. Haematol Blood Transfus 1979;24:39-46


Normal (40 anos) Intensamente hipocelular

✓ Anemias aplásticas adquiridas

✓ Anemias aplásticas congênitas

ANEMIA APLÁSTICA- ETIOLOGIA

ANEMIA APLÁSTICA- INCIDÊNCIA

▪ Doença rara

▪ Adquirida: 2 casos/milhão/ano (Europa, Israel, Brasil) e 2 a 3 x na Ásia (Tailândia e China em áreas rurais)

▪ 2 picos de acometimento: adolescentes e adultos jovens (10 a 25 anos) e em idosos (maiores de 60 anos).

▪ Dois sexos

Pasquini R et al., 2001Maluf E et al. Haematologica 94:1220-6, 2009

▪70% idiopáticas

▪Medicamentos – citotóxicos e não citotóxicos

* Cloranfenicol (OR 8.7), Azitromicina (OR 11.0)

▪Radiação

▪Agentes químicos – Benzeno, DDT

▪Doenças auto-imunes

▪Infecções: Hepatites, HIV, EBV, CMV, Parvovírus

▪Hemoglobinúria Paroxística Noturna

▪Gestação

ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDAETIOLOGIA

Maluf E et al. Haematologica 94:1220-6, 2009

Young NS et al. Blood 108:2509-17, 2006

APLASIA MEDULAR ADQUIRIDAFisiopatologia

Biogêneseribossomal

Outras vias ?

Manutenção dotelômero

Ativação de p53 epredisposição a

LMA/SMD

Reparo de DNA

APLASIAS MEDULARES CONGÊNITASFISIOPATOLOGIA

Disqueratosecongênita Schwachman-

Diamond

Anemia de Fanconi

ANEMIA APLÁSTICA - GRAVIDADE

AAGCelularidade <25%

e2 ou 3 dos critérios:Reticulócitos < 1% (< 60.000/ mm3 )Contagem plaquetária < 20.000/ mm3

Contagem de neutrófilos < 500/ mm3

AAmGpreenche critérios de AAG e

neutrófilos < 200/mm3

Bacigalupo A et al. Br. J. Haematol. 70:177-82, 1988Camitta BM et al. Blood 48:63-70, 1976

Meses

806040200

Sobre

vid

a

100

80

60

40

20

0

Diagnóstico

AAnG

AAmG

AAG

ANEMIA APLÁSTICA-TRATAMENTO

▪ Depende da idade, da gravidade e da presença de doador aparentado HLA-compatível

▪ Substitutiva- Transplante de células tronco hemopoeticas- AA grave e muito grave, menores de 40 anos e com doador aparentado

▪ Imunossupressor (adquirida): uso de globulina antilinfocítica (ou antitimocítica) associada a Ciclosporina A

Casos Clínicos

✓Medula óssea hipocelular:





•

Caso Clínico 2

75 anos, masculino, branco, metalúrgico aposentado, viúvo

Paciente queixando-se de fadiga progressiva aos esforços há 4

meses. Refere ser hipertenso, em uso de hidroclorotiazida.

Procurou o hospital por quadro de tosse produtiva, febre e

dispneia.

Dados relevantes em exame clínico: descorado 2+/4, estertores

crepitantes em base esquerda

Caso Clínico 2

Hemograma

Hb 7,5g/dL Ht 26% VCM 105 fL HCM 31 pg

CHCM 33% RDW 16%

Leucócitos 1.700/mm3 Neutrófilos 600/mm3

Plaquetas 90.000/mm3

Reticulócitos 1,0%

Anisocitose ++ Macrocitose ++

Presença de granulócitos hiposegmentados sugestivo

de anomalia de Pelger-Huet

Caso Clínico 2

Pseudo Pelger – Huet

Mielodisplasia

Neutrófilo Hipersegmentado

Anemia megaloblástica

Caso Clínico 2

▪ Mielograma: aspirado de Medula óssea hipercelular, com displasia das

linhagens, com aumento na taxa de mieloblastos (8,4%).

▪ Biópsia de Medula óssea: hipercelular, com alteração na topografia das

celulas e aumento das células CD34+

▪ Estudo citogenético: 47,XY,+ 8[5]/ 46,XY[15]

Síndrome mielodisplásicaAnemia refratária com excesso de blastos tipo 1

(Classificação da OMS)

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICASDEFINIÇÃO

✓ Neoplasias da célula precursora hemopoética

✓ Citopenias periféricas

✓ Hipercelularidade medular

✓ Acometimento faixa etária elevada

✓ Achados de displasia em sangue e medula óssea, pode haver aumento de mieloblastos (<20%)

✓ Doença neoplásica mais frequente da MO

✓ Incidência: 1,3- 5/100.000/ano, 36/100.000/ano >80 anos.

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICASDIAGNÓSTICO

▪ Clínica: idosos, sintoma mais comum- anemia

▪ Hemograma: citopenias, macrocitose, reticulocitopenia, blastos, alterações morfológicas

▪ Aspirado e biópsia de MO: hipercelularidade, aumento de blastos, alterações na topografia e morfologia

▪ Citogenética: anormalidades clonais

SÍNDROME MIELODISPLÁSICAEvolução

Prognóstico: características biológicas (blastos, citopenias, anormalidades clonais)

1/3: óbito por citopenias, 1/3 evolução para leucemias, 1/3 por complicações da idade

Casos Clínicos

✓Medula óssea hipocelular:





•

Caso Clínico 3

32anos, fem, branca, natural do interior da Bahia, em SP há

8 anos

Paciente assintomática, encaminhada para investigação de

alteração de hemograma solicitado pelo ginecologista

Dados positivos no exame físico: descorada+/4, baço a 4

cm do rebordo costal esquerdo

Caso Clínico 3

Hb = 10,7 g/dL VCM = 76 fL HCM = 29 pg CHCM = 32 g/dl RDW = 15 %

Rt: 0,8%

Leucócitos = 2.000/mm3 (diferencial normal)

Plaquetas = 66.000/mm3

• Coagulograma: normal

• Enzimas hepáticas, BTF, DHL: normais

• Sorologias: virus B, C e HIV: negativas

Caso Clínico 3 Ferro sérico = 40 ug/dl (nl 75 a 135)

Capacidade total de ligação de ferro do plasma = 395 ug/dl (nl =

250 a 350)

Ferritina = 4 ng/ml (nl em mulheres: 6 a 81, homens: 32 - 284)

• USG abdome: fígado com padrão fibrótico,

baço aumentado e homogêneo, dilatação de veia porta

• EDA: varizes de esôfago de médio calibre

Caso Clínico 3

Hipertensão portal

Esquistossomose hepato-esplênica

Hiperesplenismo

Anemia ferropriva

Sem necessidade de avaliação de medula óssea

O conteúdo desta aula foi baseado nos capítulos:Hematopoese , Anemia Aplástica e Síndromes mielodisplásicas/mielodisplasia

dos livrosFundamentos em Hematologia Editores - A.V. Hoffbrand e P.A.H. MossClínica Médica Vol. 3 (Medicina USP e HC-FMUSP) Editores - M.A. Martins e cols

Obrigada!

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