PALPEBREPALPEBRE

Lamine fibro-muscolari, rivestite esternamente da cute, ed internamente dalla congiuntiva, superiore ed inferiore.

Strato cutaneo

Strato muscolare : m. orbicolare, m. elevatore della palpebra, m. di Muller

Strato fibroso: tarso

Funzioni : difesa meccanica del bulbo, distribuzione delle lacrime sulla superficie corneale, partecipazione alla limitazione della quantità di luce che penetra nell’occhio, estetica.

Componente ghiandolare : gh. Sebacee di Meibomio e Zeiss, gh. sudoripare di Moll

Ciglia

Anatomia della palpebra

innervazioneinnervazionesensitiva

n. trigemino

motoria

n. facciale

n. oculomotore comune

n. simpatico

vascolarizzazionevascolarizzazione

Arteriosa: a. palpebrali, mediale e laterale, superiore ed inferiore( rami dell’a. oftalmica e dell’a. lacrimale)

Venosa: rete sottocutanea (drenata dalle v. temporale superficiale, v. faciale, v.oftalmica); rete profonda (drenata dalle v. oftalmica superiore ed inferiore)

Linfatica: drenano nei linfonodi sottomandibolari, parotidei e preauricolari

BLEFAROPATIE

CONGENITE

ACQUISITE

Infiammatorie

Tumorali

Traumatiche

1

2

BLEFAROPATIE CONGENITE

2) Ptosi a) miogena : sempice o associata a blefarofimosi b) neurogena sincinetica : S.Marcus-Gunn; innervazione paradossa del terzo nervo cranico

3) Epicanto : piega cutanea verticale, ad arco, con concavita’ esterna, che dalla palpebra superiore va a ricoprire il canto interno. Bilaterale. Con l’eta’ tende a ridursi. Causa di pseudoesotropia..

1) Coloboma : mancato sviluppo di una porzione della palpebra, bordo incluso, con conseguente mancata copertura del bulbo oculare sottostante. Mono o bilaterale. Piu’ frequentemente nella meta’ nasale della palpebra superiore.

4) Epiblefaron : piega cutanea che decorre orizzontalmente lungo il bordo palpebrale, provocando spesso una retroversione irritante delle ciglia. Piu’ frequentemente nella parte mediale della palpebra inferiore. Bilaterale che si autocorregge entro il primo anno di vita.

6) Blefarocalasi : raramente congenita, è caratterizzata da atrofia e rilassamento della cute palpebrale superiore, che ricade in avanti, sormontando il bordo palpebrale.

5) Telecanto : aumento d’ampiezza tra i canti mediali in presenza di distanza interpupillare normale.

7) Anchiloblefaron : condizione rarissima, caratterizzata da una imperfetta separazione delle palpebre, con una rima palpebrale interrotta da sepimenti cutanei fra palpebra superiore ed inferiore.

9) Ectropion : rovesciamento verso l’esterno del margine palpebrale

8) Entropion : rovesciamento verso l’interno del margine palpebrale

10) Distichiasi : anomalia isolata o a carattere autosomico dominante, caratterizzata dalla presenza di una fila accessoria di ciglia in prossimita’ degli orifizi della ghiandola di Meibomio. In genere e’ interessata la palpebra inferiore. Crioterapia

11) Ciglia ectopiche : condizione rara caratterizzata dalla presenza di ciglia isolate o a ciuffetti in sede anomala.

12) Poliosi

13) Madarosi

14) Tricomegalia

Tutte le blefaropatie congenite, ad eccezione dell’epicanto

e dell’epiblefaron che possono autoridursi con l’età,

possono richiedere chirurgia correttiva o ricostruttiva.

Tutte le blefaropatie congenite, ad eccezione dell’epicanto

e dell’epiblefaron che possono autoridursi con l’età,

possono richiedere chirurgia correttiva o ricostruttiva.

BLEFAROPATIE ACQUISITE INFIAMMATORIE

1) Dermatiti: infiammazioni della cute e del tessuto sottocutaneo.

2) Blefariti: infiammazioni del margine libero della palpebra, spesso associati a difetti di refrazione non corretti

3) Tarsiti: infiammazioni dei tessuti profondi.

- da contatto- atopica- batteriche- virali

- stafilococcica- seborroica- meibomite

ZHV : virus neurotropo che rimane latente nel ganglio del trigemino e che in condizioni di immunosoppressione, si slatentizza causando un’ infezione che interessa, più spesso, i territori cutanei di distribuzione della prima branca del trigemino (palpebra superiore, fronte, cuoio capelluto).

Unilaterale

Violenta emicrania

Iperemia cutanea in metà fronte

Vescicole disposte a grappolo

Cicatrici indelebili

Complicanze piu’ frequenti : cheratocongiuntivite e iridociclite. Possono essere interessati il n. ottico e i m. extra-oculari

Terapia : Acicloviran, per via locale e generale, analgesici e Vit. complesso B.

Dermatite da ZHV

Piccolo ascesso causato dall’infezione stafilococcica acuta di un follicolo ciliare e della ghiandola di Zeis o di Moll associata.

Piccolo ascesso causato da un’infezione stafilococcica acuta di una o più ghiandole di Meibomio.

Orzaiolo esterno

Orzaiolo interno

Infiammazione lipogranulomatosa cronica secondaria a ritenzione di sebo, causata da un’ostruzione del dotto escretore di una ghiandola di Meibomio. Lesione solida, rotondeggiante, indolore, a crescita lenta, situata a livello tarsale. Spesso associato a difetti refrattivi non corretti. Attenzione a non scambiare un K della ghiandola di Meibomio o un’epitelioma basocellulare per un calazio recidivato.

Calazio

Terapia antibiotica o asportazione chirurgica

ANOMALIE DELLA DINAMICA PALPEBRALE

1) ENTROPION

Involutivo o senile

Cicatriziale

Congenito

Spastico acuto

Involutivo o senile

2) ECTROPIONCicatriziale

Congenito

Paralitico

ENTROPION È un’inversione, ovvero il rovesciamento verso l’interno, del margine palpebrale. Cio’ causa lo sfregamento delle ciglia sulla cornea, che determina erosioni dolorose a partenza dell’epitelio corneale. Talvolta si puo’ giungere alla formazione di vere e proprie ulcere.

È un’eversione del margine palpebrale, spesso associata ad eversione del puntino lacrimale, con conseguente epifora e congiuntivite cronica. Casi di lunga durata possono causare ipertrofia e cheratinizzazione congiuntivale, condizioni tutte che amplificherebbero l’ ectropion stesso. Si distingue un ectropion di:

ECTROPION

1 grado : semplice allontanamento del bordo palpebrale

2 grado : quando è messa a nudo la congiuntiva tarsale

3 grado : quando l’eversione della palpebra è totale

TERAPIA DELL’ENTROPION

1) Infiltrazione sottocutanea della tossina botulinica

2) Blefaroplastica

TERAPIA DELL’ECTROPION

L’obiettivo è quello di prevenire una cheratopatia da lagoftalmo. La terapia varia a seconda della durata della paralisi :

1) Nei casi temporanei :

a) Instillazione di lacrime artificiali

b) Applicazione di pomate oftalmiche e chiusura delle palpebre con un cerotto, durante il sonno.

2) Casi permanenti :

a) Tarsorraffia: sutura del margine palpebrale superiore con quello inferiore a livello del canto esterno. Soddisfacente, ma poco estetico.

b) Cantoplastica

c) blefaroplastica

ANOMALIE DELLA DINAMICA PALPEBRALE

Ptosi palpebraleÈ caratterizzata dall’incapacità, parziale o totale, di innalzare la palpebra superiore, che si presenta abbassata, oltre il livello normale, che in posizione primaria di sguardo, nel bambino è a livello limbare, mentre nell’adulto è 2mm al di sotto del limbus. Può essere:

Unilaterale: si valuta osservando l’occhio controlaterale

Bilaterale: si misura la quantita’ di cornea, in mm, ricoperta dalla palpebra, e poi si sottrae 2mm

Esistono 3 gradi di ptosi :

Lieve: 2mmMedia: 3mmGrave: magg. di 4mm

Pseudoptosi: dovuta ad un bulbo piccolo (microftalmo, tisi bulbare) o ad una retrazione palpebrale controlaterale.

Classificazione della ptosi

1) NEUROGENA: in cui si ha un difetto, congenito o acquisito, dell’ innervazione dell’ elevatore della palpebra

a) Paralisi del terzo n. cranico

b) S. di Horner

c) Sincinetica S. Di Marcus Gunn

Innervazione paradossa del terzo n. cranico

2) APONEUROTICA: in cui si ha un difetto dell’aponeurosi dell’elevatore, che può consistere in una deiescenza, in una disinserzione localizzata, oppure in uno stiramento generalizzato.

a) Involutiva o senile

b) Postoperatoria

c) Blefarocalasi

3) MECCANICA

a) Peso eccessivo: per edema, tumore o dermatocalasi.

b) Cicatrizzazione congiuntivale

4) MIOGENA : causata da un deficit del muscolo elevatore della palpebra, o ad un difetto a livello della giunzione neuromuscolare

a) Congenita: in cui si ha una distrofia dell’ elevatore. Può essere semplice, o blefarofimosi

b) Acquisita: le più importanti cause includono, la miastenia gravis, la distrofia miotonica, la miopatia oculare, e la distrofia muscolare oculo-faringea.

TerapiaÈ importante valutare la funzione del m. elevatore (buona 9-15mm), che comporta la collaborazione del pz.

- dopo i 3-4 aa (nelle p. congenite) - immediatamente (se c’è rischio di ambliopia)

- valutare la motilità oculare: se vi è strabismo, si corregge prima quest’ultimo

Mag. 10mm

Ptosi inf. 2mm

Mag.4mm

Ptosi mag.2mm

RESEZIONE DELL’ELEVATORE

Inf.4mm

SOSPENSIONE AL FRONTALE

CHIRURGIA APONEUROTICA

Funzione elevatore

BLEFAROPATIE TUMORALI

Tumori benigni

Papilloma squamoso

Cheratosi senile( attinica )

Xantelasma

Corno cutaneo

Verruca volgare

Emangioma

Tumori maligni

Epitelioma basocellulare

Epitelioma spinocellulare

Carcinoma delle ghiandole di Meibomio

Noduloulcerativa o sclerosante

Noduloulcerativa o papillomatosa

TERAPIA DEI TUMORI PALPEBRALI MALIGNI

Tecnica micrografica lamellare di Mohs

Escissione chirurgica

Radioterapia

Crioterapia

ORBITAÈ un organo protettivo, deputato a contenere il bulbo oculare. È una struttura ossea a forma piramidale cava quadrangolare, disposta orizzontalmente con l’apice posteriormente e medialmente, e la base anteriormente e lateralmente. Possiamo distinguere :

costituito da dietro in avanti, della piccola ala dello sfenoide e dal frontale, tramite il quale confina con la fossa cranica anteriore, e il seno frontale.

costituito, da dietro in avanti, dall’osso palatino, dal mascellare e dallo zigomatico. Confina con il seno mascellare.

è costituita dalla grande ala dello sfenoide, e dallo zigomatico. Confina con la fossa temporale.

è costituito dall’osso sfenoidale, dall’etmoide dal lacrimale e dal mascellare. Confina con i seni etmoidali, tramite la lamina papiracea.

Tetto :

Pavimento :

Parete laterale:

Parete mediale:

ESOFTALMOÈ uno spostamento del bulbo, in posizione primaria, oltre il margine orbitario. Bisogna considerare:

- Mono o bilaterale

- Assiale: lesione, occupante spazio, entro il cono muscolare

- Eccentrico: lesione situata fuori dal cono muscolare che provoca un allontanamento del bulbo dalla sede della lesione.

- Se è accompagnato da pulsazione: anastomosi artero-venosa

- Se è accompagnato da un soffio orbitario: fistola carotidi-cavernosa.

- Modalità di insorgenza

- Se cambia di dimensione con la manovra di Valsalva: varici

- Motilità oculare

- Se vi è riduzione del visus

- La compressione orbitaria

- Palpazione del margine orbitario

DIAGNOSTICA

- Esoftalmometria: è la misura della distanza tra l’apice corneale e il margine orbitario laterale (normal. inferiore a 20mm). È importante anche la differenza tra i 2 occhi, che deve essere inferiore a 2mm. Lo strumento più usato è l’oftalmometro di Hertel.

- Ultrasuonografia : A-scan e B-scan

- Radiografia: densità ossea, ingrandimento orbita, calcificazioni

- Tac

- RMN

- Biopsia

OFTALMOPATIA TIROIDEA

È la manifestazione oculare del Morbo di Graves, patologia tiroidea ad etiopatogenesi autoimmune, che interessa prevalentemente le donne tra i 20 e i 45 anni, ed è la causa più frequente di ipertiroidismo.

L’ oftalmopatia può precedere, accompagnare, o seguire i segni e i sintomi dell’ ipertiroidismo (tachicardia, perdita di peso, sudorazione, etc. )

Il controllo terapeutico dell’ipertiroidismo non migliora l’ oftalmopatia tiroidea.

Quando i segni oculari si presentano in un paziente che non è clinicamente ipertiroideo e non presenta anamnesi positiva per patologia tiroidea, la condizione viene definita come malattia oftalmica o eutiroidea di Graves.

Segni clinici di oftalmopatia tiroidea

1) Retrazione palpebrale: interessa sia la palpebra superiore che quella inferiore. E’ dovuta a :

- Iperfunzione del muscolo di Muller per iperstimolazione del simpatico

- Iperfunzione dei mm. retto superiore ed elevatore della palpebra

- Contrazione dell’elevatore palpebrale per infiltrazione

-Fibrosi del m. retto inferiore, nel caso della retrazione della palpebra inferiore.

Tra i segni di retrazione palpebrale, ricordiamo:

S. di von Graefe: assenza o ritardo della discesa della palpebra superiore nello sguardo in basso.

S. di Kocher: sguardo fisso, ipervigile, quasi spaventato.

2) Oftalmopatia infiltrativa: a carico dei mm. extraoculari, del grasso e del tessuto connettivo orbitario. E’ probabile che alla base vi sia un fattore umorale.

a) Interessamento dei tessuti molli: edema palpebrale, iperemia e chemosi congiuntivale, cheratocongiuntivite limbica superiore.

b) Proptosi

c) Neuropatia ottica

d) Miopatia, Diplopia

Terapia Locale:

Lacrime artificiali: per l’irritazione cronicaGuanetidina: per ridurre la retrazione palpebrale

Sistemica:

Steroidi: per la neuropatia ottica, e nell’ inizialissima proptosi

Farmaci citotossici

Diuretici: per ridurre l’edema palpebrale

RadioterapiaChirurgia:

a) Decompressione orbitaria a 1, 2, o 3 pareti

b) Recessione muscolare

c) Blefaroplastica

Cellulite orbitaria - bambini e giovani adulti

- infezioni propagatesi dal rinofaringe o dai seni frantali, mascellari o etmoidali

- Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ( bambini sotto i 5aa. )

- esordio brusco: edema palpebrale, chemosi, dolore, limitazione della motilità oculare, proptosi orientata in basso e lateralmente.

- complicanze sistemiche: meningite, ascesso celebrale, trombosi del seno cavernoso.

- complicanze oculari: cecità per occlusione dell’arteria centrale della retina, flogosi del n. ottico.

Trattamento: ospedalizzazione immediata, antibiotici per via parenterale. Drenaggio dell’orbita e dei seni infetti (ascesso orbitario e/o refrattarieta’ alla t. antibiotica)

TUMORI ORBITARI

BAMBINI

benigniCisti dermoide

Emangioma capillare

Glioma del n. ottico

Rabdomiosarcoma

Istiocitosimaligni

ADULTI

benigniEmangioma cavernoso

T. gh. lacrimale a cellule miste

Meningioma della guaina n. ottico

Linfoma

Carcinoma gh. lacrimaleMetastasi

Invasione di t. da strutture adiacenti

maligni

FRATTURA

BLOW-OUT o frattura da scoppio: frattura del pavimento, causata da un aumento pressorio provocato da un trauma contusivo da parte di un oggetto di diametro magg. di 5mm.

Dispersione di frammenti ossei nell’orbita

Frattura senza frammentazione ossea, con o senza incarceramento muscolare

L’ immediatezza del trattamento chirurgico riguarda i casi in cui si ha erniazione di materiale orbitario (muscoli, grasso) nella frattura. Un trattamento tardivo, quando gia’ sono cominciate le retrazioni fibrose, comporterebbe un alto rischio di diplopia permanente. La valutazione del paziente necessita di una corretta visita ortottica.