palestrante: dra. márcia pimentel março de 2007 aspectos polêmicos em uti neonatal
TRANSCRIPT
Palestrante: Dra. Márcia PimentelMarço de 2007
www.paulomargotto.com.br
Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal< Alto risco X Alto custo >
“É vedado ao médico em qualquer caso meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal.”
(CEM Capitulo V, Artigo 66)
• Beneficência: Significa buscar o melhor interesse para o nosso paciente . . .
• Justiça: Eqüidade X disperdício de recursos
QUALIDADE DE VIDA > > >
• > Conceitos mudam ao longo dos anos.
• > A sala de parto não é o local apropriado para tomada de decisão.
• > > Então qual é o limite de viabilidade para RN? Idade gestacional? USG? Peso?
• Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria:(Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05)
26 semanas: 66% possibilidade
22 semanas: Sobrevida é zero
• > Crianças com menos de 22 semanas de idade não devem ser reanimadas (40% distúrbios neurológicos maiores)
• > Crianças acima de 25 semanas:
>> São reanimadas se não tiverem alguma má formação grave (20% distúrbios neurológicos)
>> PESO 750g:
• Melhora da sobrevida:
• > Uso de corticóide pré natal;
• > Uso de surfactante precoce;
• > Ventilação mecânica suave;
• > Manuseio mínimo;
• > Incubadoras umidificadas;
• > Catéteres centrais de inserção periférica.
• Taxa de sobrevivência RN < 1000g
• FONTE: Hosp. Regional da Asa Sul, ano 2000.
11,12 11,12
28,58 28,58
56,25
31,25
88,23
58,82
87,09 83,87
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
%
500-599g 600-699g 700-799g 800-899g 900-999g
RN < 1000g no ano de 2000 Taxas de Sobrevivência / HRAS
Peso ao Nascer
< 7 dias Alta Hospitalar
Idade Gestacional N Alta Hospitalar
21 semanas
22 semanas:
23 semanas:
24 semanas:
25 semanas:
26 semanas:
27 semanas:
28 semanas:
29 semanas:
30 semanas:
31 semanas:
3
3
1
2
2
1
14
17
20
34
35
0
0
0
0
0
0
0
7 (41,2%)
16 (80%)
30 (88,2%)
34 (97,14%)
TOTAL : 130 87
Fonte: HRAS / SES -
DF
RN COM PESO AO NASCER < 1000gSOBREVIVÊNCIA - ANO 2005
Peso(g) N Alta Hospitalar
500-599
600-699
700-799
800-899
900-999
47
105
155
172
189
9 (19,1%)
40 (38,1%)
58 (37,4%)
45 (55,2%)
126 (66,7%)
TOTAL : 668 138
Fonte: HRAS / SES - DF
• RN COM PESO AO NASCER < 1000g• SOBREVIVÊNCIA – 2000 - 2005
• N = 668 RN
Causas de morte em RN com peso ao nascer entre 500 - 1500g :
• >Sepses: 20%
• > Prematuridade Extrema 15%
• > Malformação Congênita: 8%
• > Hemorragia Pulmonar: 8%
• > Doença da Membrana Hialina: 7%
• > Hemorragia Intraventricular: 8%
• > Asfixia: 3%
• > Enterocolite Necrosante: 2%
Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South American NICUs.
• > Por volta de 38% das mortes ocorreram nos primeiras 24 horas de vida, 49,5% nas primeira 72 horas e 80% nos primeiros 11 dias de vida.
Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South American NICUs.
Semana / Autor < 21 22 23 24 25 26 27 28
Allen e cl 0% 0% 17% 56% 79%
Kramer e cl 19% 48% 74% 75% 71%
Hack e cl 0% 4% 7% 40% 62% 77% 83%
Lefebvre e cl 33% 71% 84%
Kilpatrik e cl 49% 78% 83%
Batton e cl 41% 24-25/68%
Fanaroff e cl 25% 47% 68% 83% 84% 91%
Battin e cl 0% 5% 45% 60% 81% 88% 87%
Hussain e cl 0% 27% 57% 64% 87% 87%
Stevenson e cl <23/25% 24% 68%
Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na última década nos EUA e Canadá por idade gestacional, citado por Lorenz JM (Clin Perinatol 2000; 27:255-262)
• Prognóstico:
• A hipercogenicidade periventricular e a dilatação ventricular nas primeiras semanas de vida são altamente preditivos de paralisia cerebral (risco 15 vezes maior)
FIGURA : Ecografia cerebral realizada em 10/12 (19 dias de vida).Conclusão: hemorragia intraventricular grau III + infarto hemorrágico periventricular extenso à direita.
Derivação ventriculo peritonial
Prognóstico a Longo Prazo
IG Tx sobrevivência na alta
Sobrevivência sem desabilidade aos 6 anos
22 semanas
23 semanas
24 semanas
25 semanas
1%
11%
26%
44%
0 %
1%
3%
8%
N = 308
Fonte: Neurologic and development disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 352:9-19 . Autor: Marlow et al
Peso Sobrevivência Custo no 1o ano de vida (U$)
< 750g 18% 273.900,00
750 - 999g 57% 138.800,00
1000 - 1249g 84% 75.100,00
1250 - 1449g 88% 58.000
Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores:
Cuidados especiais com RN Prematuro
1) Incubadora umidificada
Cuidados especiais com RN Prematuro
2) Berço calor radiante
Cuidados especiais com RN Prematuro
3) Cateterismo venoso/arterial umbilical: >Quantidade de catéteres: em geral 02 >Número dos catéteres: 4- 5 ou 6
Cuidados especiais com RN Prematuro
4) PICC – Catéter central de inserção percutânea
Cuidados especiais com RN Prematuro
5) Jelco No. 24/20
Cuidados especiais com RN Prematuro
6) Fototerapia:
Cuidados especiais com RN Prematuro
7) Monitor multifunção
Cuidados especiais com RN Prematuro
8) Oxímetro de pulso/sensor
Cuidados especiais com RN Prematuro
9) Bomba de infusão
Suporte Respiratório
1) HOOD
2) CPAP Nasal
3) Ventilador artificial
4) Oxigênio + Ar comprimido
• Devido as características dos pacientes internados em UTIN, às vezes o gasto de materiais parece-nos exagerado (luvas, jelcos, sondas de aspiração traqueal, sonda gástrica, micropore, fitas para controle de glicemia capilar, entre outros)
• MAT/MED
• Uma equipe bem treinada no manejo do pequeno prematuro pode garantir o gasto mínimo necessário.A presença de rotinas bem estabelecidas, tanto médicas quanto de enfermagem, melhora a sobrevida e reduz custos.
Alguns exemplos freqüêntes
Surfactante Pulmonar:
> Consegue-se efeito favorável em até três doses, no máximo!
> Principais indicações:
=> Doença da membrana hialina;
=> Hemorragia pulmonar ? ? ?
=> Síndrome de aspiração de mecônio ? ? ?
=> SARA / I ? ? ?
• Verificar sempre o peso do RN, pois as diversas apresentações comerciais têm diferentes concentrações.
• Alguns exemplos:• > Survanta – 100 mg / kg 4 ml / kg
• > Curosurf – 100 - 200 mg / kg 1,25 a 2,5 ml / kg
• > Exosurf – 67,5 mg / kg 5 ml / kg
• > Alveofact – 50 mg / kg 1,2 ml / kg
• > Infasurf – 100 mg / kg 3 ml / kg
Quanto custa?
• > Survanta – Frasco com 8 ml: R$ 1415,55
Frasco com 4ml: R$ 731,43
• > Curosurf – Frasco com 3 ml: R$ 1176,88
• 1) Gasometria arterial;• 2) Sorologias, HC, Bilirrubinas;• 3) Culturas / Punção lombar;• 4) Raio X tórax / abdome;• 5) Ecocardiograma;• 6) USG Transfontanelar;• 7) Pesquisa de doença metabólica óssea;• 8) Fundoscopia.
• Exames complementares:
Aspecto nutricional
Nutrição parenteral
Nutrição enteral
NPT - Indicações
> RN desnutrido> RN em estado hipercatabólico> RN PT, c/ peso < 1500 g sem expectativa
de receber dieta enteral em 3 dias;> RN c /obstrução do trato gastrointestinal> Quando o TGI é insuficiente para suprir as
necessidades nutricionais do RN> Quando a dieta enteral for suspensa por
período maior que 3 dias.
NPT - Contra indicações
> RN c/ hemodinâmica instável
> Anúria sem diálise
> Graves DHE ou metabólicos
> Pacientes terminais
Dieta Enteral
• > O leite materno é o mais indicado para alimentação do RN e durante todo o 1º ano de vida.
• > O uso de fórmula deve ser evitado e não apresenta qualquer benefício, salvo situações excepcionais.
Fórmulas EspeciaisPRODUTO PREÇO ( LATA 400 g) COMPOSIÇÃO
Pré - Nan R$ 79,25
Nan sem lactose R$ 73,57
Nan Ha R$ 46,83
Neocate R$ 432,50 Dieta elementar hipoalergênica c/ aa livres
Pregomin R$ 118,30 Hidrolisado protéico isento PRTN do L.V.
Alfaré R$ 118,60 Dieta semi elementar a basa de soro do leite
5 g / 30 ml
Cirurgias
Patologias cirúrgicas comuns do período neonatal
Fechamento do canal arterial
Derivação ventrículo peritoneal ▼ ▼▼
• > Conta Hospitalar – Internação UTIN
Honorários Médicos 25% - 30%
Taxas e diárias 55% - 60%
Mat / Med. 15% - 20%
Exames 5% - 10%
• Como fica a conta?
>> 1000g, IG= 28sem, DMH em VM. Internado por 4 semanas em UTI
Componente Valor Unitário Valor Total
Diárias 380 11.400
Oxímetro 2,70/h 1.944
(4 semanas)
Sensor 118 118
Respirador 7/h 1176
(7 dias)
CPAP Nasal 152 152
Oxigênio em UTI 35/h 5.880
Oxigênio p/ catéter 5,50/h 3.036
(3 semanas)
Ar comprimido 5,50/h 3.960
(4 semanas)
Catéter umbilical 13,8 41
Curosurf 987 1.974
Dreno Torácico 60 60
Fototerapia 4,80/h 576
(5 dias)
TX bomba infusão 25,00/dia 1.050
(21 dias)
PICC 648 1.296
TX Bandeja punção lombar 18 18
TX Raio X portátil (11) 27 297
TX aspirador 15 1.680
(4X/dia em 4 semanas)
NPT (21 dias) 350 7.350
TX NPT (Preparo) 105/dia 2.205
Ecocardiograma (3) 91 273
USG Transfontanelar (3) 58 174
Plantão UTIN / 24h 198 5.940
TOTAL 50.600
TOTAL = 50.800 > > >
• 1) O que está incluso na diária de UTI• 2) Critérios de permanência em UTIN• 3) Diária para berçário patológico, berçário de prematuros e
berçário de cuidados intermediários• 4) Honorários médicos para assistência em berçário de
cuidados especiais
• Precisamos definir . . .
Uma Visita?
Valor fixo por plantão?
Não são indicações de UTIN
• > RN estável hemodinamicamente e sob o ponto de vista respiratório
• > RN com IGc > 34 semanas, semoutras complicações.
• > RN PT em ganho ponderal, exclusivamente com dieta por sonda
• > RN em tratamento para hipoglicemia ou hipocalcemia.
• > RN aguardando sucção adequada ao seio materno
• > Icterícia neonatal + fototerapia.
• > O resgate dos princípios do cooperativismo e a lembrança de que a responsabilidade do sucesso da Unimed está nas mãos de cada cooperado, deve ser a fonte de inspiração de nossas atividades.
Realização: Unimed Confederação Co/To Apoio: