Pago por desempeño en el sistema de salud

colombiano

Ariel Emilio Cortés Martínez

Francisco J. Yepes

José Fernando Cardona

Nelson Contreras Caballero

Sergio Torres Valdivieso

Yuri Gorbaneff

Autores

Pago por desempeño en el sistema de salud

colombiano

Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas

"En una intervención ocular exitosa:diez monedas de plata para capas altas, aristócratas, militares...,

cinco para capas medias, artesanos, agricultores...,y dos para esclavos;

amputación de la mano del cirujano en caso de fracaso"

Código de Hammurabi

© PontificiaUniversidadJaveriana© Ariel Emilio Cortés Martínez FranciscoJ.Yepes JoséFernandoCardona Nelson Contreras Caballero SergioTorresValdivieso YuriGorbaneff

Primeraedición:Bogotá,D.C.,septiembredel2012ISBN:978-958-716-546-3Númerodeejemplares:300Impreso y hecho en ColombiaPrinted and made in Colombia

EditorialPontificiaUniversidadJaverianaCarrera7anúm.37-25,oficina13-01. EdificioLutaimaTeléfono:3208320ext.4752editorialpuj@javeriana.edu.cowww.javeriana.edu.co/editorialBogotá - Colombia

Cardona, José Fernando; Contreras Caballero, Nelson; Cortés Martínez, Ariel Emilio; Gorbaneff, Yuri; Torres Valdivieso, Sergio; Yepes, Francisco J.; Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano. -- 1a ed. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2012. -- (Colección gerencia y políticas de salud).

118 p. : ilustraciones, diagramas, gráficas y tablas ; 24 cm.Incluye referencias bibliográficas (p. 101-115).ISBN: 978-958-716-546-3

1. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - COLOMBIA. 2. SISTEMAS DE SALUD - COLOMBIA. 3. ASISTENCIA PÚBLICA - COLOMBIA. 4. POLÍTICA DE SALUD - COLOM-BIA. 5. RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD - COLOMBIA. 6. SEGURIDAD SOCIAL - COLOMBIA. I. Cortés Martínez, Ariel Emilio, II. Gorbaneff, Yuri, III. Torres Valdivieso, Sergio, IV. Yepes, Francisco J., V. Cardona Uribe, José Fernando, VI. Pontificia Universidad Javeriana.

CDD 368.4 ed. 21Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S. J.

ech. Junio 05 / 2012

Editora de la colección:MaríaInésJaraNavarro

CompiladoresAriel Emilio Cortés MartínezYuriGorbaneff

Corrección de estilo:Santiago Martínez Caicedo

DiagramaciónCarlosVargasSalazar-KilkaDiseñoGráfico

Preprensa e impresiónJavegraf

Colección Gerencia y Políticas de SaludPontificia Universidad Javeriana

ASOCIACIÓN DE UNIVERSIDADESCONFIADAS A LA COMPAÑIA DE JESÚS

EN AMÉRICA LATINA

MIEMBRO DE LA RED DE

EDITORIALES UNIVERSITARIAS

DE AUSJALwww.ausjal.org

Tabla de contenido

Prefacio 17

Presentación 19

I. El concepto de incentivo

Introducción 25Historiayevolucióndelconcepto 26Discusión 42

II. Contextos de los sistemas de pago y contratación

Tipificacióndeformasdeintercambiodeserviciosdesalud 47Tipologíasdelasformasdegobernación 48Formasdegobernación:dimensionesparalaconceptualización 50

Formas de interacción 52Mecanismos de control 53Marco legal 55

Laincertidumbredelentorno 57Alianzasinconfianza 62

III. Pago por desempeño en el mundo: una meta de revisión de literatura

Introducción 71Elsistemadesalud 73ElSistemaGeneraldeSeguridadSocial enSaludColombiano(SGSSS) 74Elincentivo 76El pago por desempeño en salud 77

ExperienciadeP4Penelmundo 79LaexperienciaenColombia 83PropuestaparaimplementarelP4PenColombia 84

IV. Alcance de uso de pago por desempeño en Colombia

Introducción 89Resumendeliteratura 90Método 91Resultados 92Discusiónyconclusiones 96

V. Pago por desempeño y formas de gobernación. El caso de una aseguradora de salud en Colombia

Introducción 101Método 102Resultados 103Discusión 108

Referencias 111

Sobre los autores 125

Listadecuadrosygráficos

Cuadro 1.Dimensionesdelasformasdegobernación 57Cuadro 2.Incentivosnegativosgeneradosporalgunos mecanismos de pago 78Cuadro 3.ConceptosdeTeoríadeCostosdeTransacción(TCT) 92Cuadro 4.NivelesdeatencióndondeseusaP4P,formadepago habitualyformadepagodelincentivo 93Cuadro 5.Eltamañodeincentivocomoproporcióndelpagohabitual porciertoservicioyelnúmerodeaseguradorasqueloutilizan 94Cuadro 6.Aumentodelaactividadenelnivelambulatorio

104Cuadro 7.Hallazgosrelevantes 108Cuadro 8.Hallazgosrelevantes 108Gráfico 1.Ciclodemalacalidad 21Gráfico 2.Modelodeingresonetodeesfuerzodeltrabajador 31Gráfico 3.Formasdegobernación 50Gráfico 4.Cadenadeproducciónindustrial 63Gráfico 5.Cadenadeproducciónposindustrial 64Gráfico 6. Comportamiento del mercado, híbridos yjerarquíacuandolaespecificaddeactivosvaría 66Gráfico 7.MotivosdeusodeP4P 93Gráfico 8.Númerodeaseguradorasqueutilizancombinaciones deproceso,estructurayresultadoparaevaluareldesempeño de las prestadoras 95Gráfico 9.Tipoderelacionesentreaseguradorasyprestadoras 96

Abreviaturas

APS: Atención Primaria en SaludCRG:GrupodeRiesgoClínicoCT: Costos de TransacciónDRG o GRD:GrupoRelacionadodeDiagnósticoEE. UU.:EstadosUnidosdeAméricaEPS: Empresas Promotoras de SaludIPS:InstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSaludGPM:GuíasdePrácticaMédicaMSP: Ministerio de Salud y Protección SocialOMS: Organización Mundial de la SaludP4P: Pago por DesempeñoPyP:PromociónyPrevenciónPOSC:PlanObligatoriodeSaludContributivoPOSS: Plan Obligatorio de Salud SubsidiadoPQRI:PhysicianQualityReportingInitiativeSGSSS:SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaluddeColombiaSOGC:SistemaObligatoriodeGarantíadelaCalidadTCT: Teoría de Costos de TransacciónVPM: Variabilidad de la Práctica Médica

ElpresentetrabajosedesarrollódentrodelainvestigaciónPago por Desempeño en la Prestación de Servicios de Salud. Estudio desde una Perspectiva Institucional financiadoporlaPontificiaUniversidadJaveriana,FacultaddeCienciasEconó-micasyAdministrativas,ProgramadePostgradosenAdministracióndeSalud.

Losautoresagradecenalosmiembrosdelequipodeinvestigaciónyaloses-tudiantesparticipantesqueapoyaronamaneradeasistentesdeinvestigación:JhonRomerodelaEspecializaciónenGerenciadelaCalidaddelosServiciosdeSalud, Ángela Escobar de Administración de Empresas y Tito Ortega de la Espe-cializaciónenGerenciadelaCalidaddelosServiciosdeSalud.Adicionalmente,aldoctorJoséFernandoCardona,quieninicióestainvestigación,yalprofesorJaimeRamírezporsusaportes.

Nuestros agradecimientos a cada una de las Empresas Promotoras de Salud (EPS)yalaspersonasquerespondieronlaencuestayquesemantienenanóni-masporreservade la investigación;graciasaquienesquisieroncompartir in-formaciónpara aportar al actualmercadode seguros y serviciosde salud, enespecialeneltemadeincentivos.

AlaspersonasquenosasesorarondesdeelexteriorsobreeltemadelPagoporDesempeño(P4P):VicenteOrtúnRubio,DecanodelaFacultaddeEconomíadelaUniversidadPompeuFabraySalvadorPeiródelÁreadeInvestigaciónenServiciosdeSaluddelCentroSuperiordeInvestigacionesdeSaludPúblicadelaGeneralitatValenciana,quienesdedicaronsutiempoparaajustaralgunoscapí-tulosdellibro.

Agradecimientos

17

Prefacio

Desde el Código de Hammurabi hasta el día de hoy el ser humano le ha dado importanciaalacalidadylaeficienciadelasaludyalosincentivoscomoherra-mientaparalograrlo.Sinembargo,enlostiemposmodernosyconeldesarrolloeconómico,enespecialenelsigloXX,empezóaprevalecerel“HomoEconomi-cus”sobreel“HomoEticus”,situaciónquenoesajenaalasaludenlaactualidad.

LaLey100de1993parecetraerunmalpronósticoparaelsistemadesaludcolombiano,queempiezaaexperimentarunaatencióndesbocadahacialosser-viciosdesalud.Estasituaciónnopuedefinanciarseconlosactualesrecursosysetraduceenunaltonúmerodetutelasquepretendenalcanzarelderechoalasaludparaunacantidadlimitadadeindividuos,loquehallevadoaundeteriorodelsistema.Loanteriorsumadoalamaneraenquelosaseguradores,eneltiem-poquellevaimplantadalaley,sehandedicadoalacontencióndelcostoynoasuobjetivoprimordial:lagestióndelriesgo.Además,elquehacermédicohallegadoaabandonareljuramentodelaactividadmédicadiseñadoporHipócrateshacemásde2000años.

Endefinitiva,elserhumanosehamovidoalolargodesuhistoriapormediodeincentivos,yasísereflejaenelsectorsalud.¿Porquécuandosepagapercá-pitasetomaunaposicióndiferenteacuandosepagaporevento?

Estetextobuscadeterminarcómolateoríadelosincentivos,desarrolladaenlasaludcomoPagoporDesempeño(P4P),puedeimpactarenelquehacerdiariodelosprofesionalesdelasaludydelasinstitucionesquehacenparteintegraldel sistema de salud colombiano, para lograr determinar cuáles pueden ser los mejoresincentivoseimpactarenelestadodesaluddelosciudadanos.

Ariel Emilio Cortés Martínez

19

Presentación

En este libro se intenta dar una mirada panorámica al Pago por Desempeño (P4P)comounaformaparticulardeincentivoysuaplicaciónalsectorsaludenColombia.Ellibroconstadecincoseccionesquetratanelconceptoehistoriadelosincentivos(I),delossistemasdepagoycontrataciónylatipificacióndelasformasdeintercambiodeserviciosdesalud(II),danunamiradaalpagopordes-empeñoenelmundo,medianteunarevisióndeliteratura(III)yapartirdenues-trainvestigación,analizanelalcancequetieneelusodepagopordesempeñoenelpaís(IV)yenelcasodeunaaseguradoradesaludenColombia(V).

ComoseplanteaenelcapítuloI,elincentivoseubicaentredosformasclási-casdepoder:lapersuasiónylacoerción.Sindudatieneimplicacioneséticas,encuantolograquelaspersonashaganeventualmentealgosinqueseanconocedo-rasdelascausassubyacentes.Porotraparte,elincentivonoesnecesariamenteútily,enel casodel sectorsalud,debeperseguir tresobjetivosde laatenciónmédica:lacalidadclínica,laatencióncentradaenelusuarioylaeficiencia.

Además,seconocequesuefectodependedefactoresexternos,comoelgradodeintegraciónverticalentreproveedorycomprador,delaseconomíasdeesca-laydelmonitoreo,entreotros.Portanto, tratardeexplicarloaisladodeotrosaspectosdelatransacciónresultadifícil,dadoquelamotivaciónvamásalládelmero pago por desempeño e incorpora las condiciones del contrato y la intensi-daddelcontrol.

Tomandoalasempresascomoformasalternativasalosmercadosparaor-ganizar el intercambio económico, los autores adoptan la posición teórica de la existenciadetresformasdegobernaciónotiposorganizativosidealespararea-lizarelintercambio:lasempresas,losmercadosylosacuerdosdecooperación;susformasdeinteracciónentreagentessonlacompetencia,lacooperaciónyelmandato.Cadaunadeestas formasde interacciónestípicade las tres formasdegobernaciónidealesreferidas.Enlosserviciosdesaludsehanestudiadolasdiversasformasdepago,cadaunaconsusventajasydesventajas.Posiblementelosmás conocidos sonel pagopor servicioprestadoy el pagopor capitación(CapítuloI).

20 Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano

Haytreselementosquerequierenunanálisisaprofundidadparadeterminarsupapelenel logroo laausenciadeunamejorcalidadde los servicios:1)elproblemadeasimetríasenlainformación;2)laincertidumbreenlosresultadosporlascaracterísticasdelosserviciosdesalud;3)lasdificultadesenlamedicióndelacalidaddelosservicios.EnColombiasehanidentificadoloselementossi-guientes:faltadeunsistemadeincentivospositivosynegativosparaprestadoresyaseguradores,laausenciademecanismosycanalesparadeterminarydivulgarlasituacióndelacalidaddelosservicios,ylafaltadesistemasdepagoquecon-sultenvariablescomocalidadycosto-efectividad(CapítuloII).

YaentrandoenelP4P,larevisióndelaliteraturanosmuestraquesehauti-lizadodemaneraampliaenelmundoperonosetienenresultadosdefinitivosacercadesubeneficio.Unaposibleexplicación,almenosparcial,puedeser ladebilidadeneldiseñodelosestudiosquesehanrealizadohastaahora.Sibienensalud se está utilizando ampliamente con el propósito de mejorar la calidad, no sonmuchaslasinvestigacionesquetratendedemostrarloytantolasrevisionessistemáticasexistentescomolaspublicacionesmásrecientescarecendeconclu-sionesrelevantes.

EnColombiaespocoloquesehapublicadosobreestetipodeincentivouti-lizadoesencialmenteporlasaseguradorasdelrégimencontributivoenlosser-viciosdePyP,endondelosobjetivosylosindicadoresdedesempeñoyaestánestablecidospor elMinisteriode Salud yProtección Social. Surge entonces lapreguntalegítimasobreelporquédesulimitadousoysuausenciadentrodelrégimensubsidiado.

Puedehabervariasrazonesposiblementecomplementarias.Unarazónim-portanteeslaestructuramonopolísticadelmercadodelaprovisióndeserviciosenlamayoríadelosmunicipioscolombianos,situaciónquedescartalacompe-tenciaporcalidadylanecesidaddeunsistemadeincentivosquebusqueesti-mularla.Otra razónes la ausenciade incentivos sistémicospara la calidadderesultados.Elsistemacolombianosehaconcentradoeneldesarrollodeunsis-temadegarantíadecalidad,enfocadoenlaestructuraydeformaparcialenlosprocesos,peroqueignorahastaelpresentelosresultados.Loanteriorsecom-plementaconlaexistenciadeunosincentivosfinancierosdemasiadofuertesquenosehancontrabalanceadoconlaexigenciaderesultadosdesalud(Yepes,F.et.al,

21Presentación

Nohayenelsistemaincentivosparalaobtenciónderesultadospositivosensalud.Dehecho,lacompetenciaentreaseguradoreseslimitadaydeacuerdoconevidenciasrecientes,hanaparecidoprácticasmonopolísticasenelmercadodelaseguramiento.Además,existenmúltiples limitacionespara la libremovilidaddelapoblaciónentreunaseguradoryotro.Porsupuesto,estetipodesituaciónnoesfavorableparalaintroduccióndesistemasdeincentivosquebusquenme-jorarlacalidad.Estarealidadpodríacambiarsisecumpleelmandatodelaley1438de2011,quereiteraelmandatoparaestablecersistemasqueindiquenca-lidadderesultados.

Gráfico1.Ciclodemalacalidad.

Predominancia de incentivos financieros.

Ausencia de incentivos por resultados en salud.

Control de costos. Sólo se hace lo facturable.

FragmentaciónBarreras acceso.

Negación de servicios.Mala calidad del servicio.

Pobres resultados en salud.

Fuente:Yepes,F.J.,Ramírez,M.,Sánchez,L.H.,Ramírez,M.yJaramillo,I.Luces y sombras de la reforma colombiana de la salud. Ley 100 de 1993.Bogotá:2010.

Este libro se diseñó conlasfuentesCambriaySimbol, seterminódeimprimirenJavegraf,