pablo lora arrieta medicina interna – gerencia en salud universidad de cartagena
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INSULINOTERAPIA CUÁNDO Y COMO?
PABLO LORA ARRIETA Medicina Interna – Gerencia en salud
Universidad de Cartagena
No tengo conflicto de intereses
TEMARIO
GENERALIDADES
INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES AMBULATORIOS
INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DESCOMPENSACIÓN AGUDA
INSULINOTERAPIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
CELULA BETACuestión de vida o muerte?
Apoptosis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DM2
Glucemia al azar ≥200 mgr/dl Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.
Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la carga oral con 75 grs. de glucosa (PTG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%. N: 5.7–
6.4%
EL CONTROL GLICEMICO REDUCE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES CON mínima incidencia en MACROVASCULARES
Reducc
ion %
del ri
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0,9
% e
n
10
años
0
510
1520
25
30UKPDS. Terapia intensiva con INSULINA o SULFONILUREAS(Glibenc, Clorprop, Glipizide)
HbA1c <6.5%
Cualquier complicaci
ón relacionad
a con la diabetes
Muerte relacionada con la diabetes
Todas las causas
de mortalid
ad
Enfermedad micro-vascular
IAM E. Arterial Periférica-(amputaci
ón o muerte•Retinopatia: 11%
(p=o,015)
•Albuminuria: 33%(p=0,000054)
+11%
P:0,029
10%6%
25%
16%
35%
n.s n.s
P:0,0099 n.s
n.s
n.s
ACV
12%
N: 3.867
HIPERLIPIDEMIA ESTATINAS,
FIBRATOS, EZETEMIBA,
NIACINA
OBESIDAD DIETA, EJERCICIO,
ORLISTAT, FLUOXETINA, CX BARIATRICA
TABAQUISMO SUSTITUTO NICOTINA,
BUPROPIÓN
HTAIECA, ARAII, D.TZD, D. de ASA,ACC,BB
ANTIAGREGANTE ASA,
CLOPIDOGREL, PLASUGREL
Cambios del estilo de vida
Monoterapia y combinaciones de ADOs
Terapia con insulina
Manejo individualizado, multifactorial e “Integrado en programa prevención riesgo CV”
CONTROL INTEGRAL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR- METAS
Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandial * 70- 130
Glucemia postprandial ADA(<180)
Colesterol total (mg/dl) <185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 H; >50 M
Triglicéridos (mg/dl) <150
Microalbuminuria <30 mg/24h
Presión arterial (mmHg) <140/ 90
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) <90 H; <80 H
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinara entre 60-120 minutos tras la ingesta
HIPERGLICEMIA
Páncreas
Hígado
Músculo
– +
METFORMINA
TIAZOLIDINDIONA
ACCIONES TERAPÉUTICAS Corrección de la fisiopatología de la diabetes
tipo 2
SECRETAGOGOSSULFONILUREAS
Glinidas Efecto incretina:
(Análogos GLP1, Inh DPP 4)
GrasoInhibidores de α glucosidasas
INSULINA
Cambios del estilo de vida
VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINA
Medicamento más antiguo, con mayor experiencia clínica
El más efectivo en la disminución de la glucemia Puede disminuir cualquier nivel elevado HbA1c
Sin dosis máximas de insulina
Efectos benéficos en Riesgo CV : triglicéridos y C – HDL
La insulina mejora la función endotelial, los marcadores inflamatorios y los factores trombóticos
ATRIBUTOS DE LA INSULINA
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
TIPOS DE INSULINA BASAL DISPONIBLESAcción intermedia (NPH)
Análogos de acción prolongada (glargina,
detemir)
Inicio 1-3 hora(s) 1.5-3 horas
Pico 5-8 horas
No hay pico con glargina; con detemir el
pico es dosis dependiente
Duración Hasta 18 horas 9-24 horas (detemir)20-24 horas (glargina)
Levemir® ,Lantus
Insulina degludec ( Tresiba ) No hay pico…duración 25 h
VENTAJAS DE ANÁLOGOS DE INSULINA BASAL SOBRE INSULINA
HUMANA BASALPerfil de acción más fisiológico
Menor variabilidadReducen el riesgo de hipoglucemia
Menor ganancia de peso
TIPOS INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA DISPONIBLES
(ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA)
Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.
Los ANÁLOGOS DE LA INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA REDUCEN EL RIESGO DE HIPERGLICEMIA E HIPOGLICEMIA TARDÍA
Menor riesgo de hipoglicemia post-prandial tardía
Insu
lina
libre
en
pla
sma
(µU
/mL)
Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas)
Mejor control de la GPP
PPBG=glicemia post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.
0
20
40
60
80
0 2 4 6 8 10 12
Insulina subcutánea
Comida
Valores post-prandiales normales
insulina humana regular (RHI)
Insulina lispro, aspart,, glulisina
“Ambos, pacientes y médicos, necesitamos reconocer que el tratamiento de la diabetes tipo 2 es como un largo viaje. Un viaje que generalmente comienza con modificaciones en el estilo de vida y termina en tratamiento con insulina, bien sea sola o en combinación con fármacos orales”
Charles M. Clark, Jr., MDDiabetes Care, 1999
Terapia con insulinaIndicaciones de insulinización
Fracaso con antidiabéticos orales (HbA1c >7%) a pesar de combinación a dosis plenas
Descompensaciones hiperglucémicas agudas
Situaciones especiales y Enfermedades intercurrentes:(sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, hiperglicemia de estrés, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda, terapia con corticosteroides VO o IV)
Embarazo
Cetonuria intensa o pérdida de peso, no explicablepor dieta hipocalórica
Recién diagnosticados cuando HbA1c >9%
1. Diabetes mellitus tipo 12.Diabetes mellitus tipo 2:
INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES AMBULATORIOS
Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association
RANGO OBJETIVO:
PRE-70-130 mg/dl
POST < 180
Terapia antihiperglicemica en DM2- Recomendaciones
ESTRATEGIA BASAL/BASAL PLUS-BOLOS PARA LA DM2 INTENSIFICACIÓN GRADUAL DEL TRATAMIENTO
PARA LA CONTINUIDAD EN EL CONTROL
Deterioro progresivo de la función de la célula
Cambios del estilo de vida
Monoterapia y combinaciones de ADOs
BasalAdicione insulina basal y titule
Basal PlusAdicione insulina prandial con la comida principalGA arriba de
la meta
GA EN O arriba de la meta. HbA1c arriba de la meta
Basal bolosBasal + tres prandiales
FBG at targetHbA1c above target
ADO=Antidiabético oralAdaptado de Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007;23:257−64.
GA en la metaHbA1c arriba de la
meta
INICIO Y AJUSTE INSULÍNICO DM2 LA ADA/EASD RECOMIENDAN LA ADICIÓN ESCALONADA DE INSULINA PRANDIAL PARA
INTENSIFICAR EL ESQUEMA DE INSULINA BASAL
Comenzar con insulina intermedia(NPH) por la noche o análogo basal por la mañana o al acostarse. Dosis 10UI ó
0,2UI/Kg/DiaMedir GCA(Glucemia Capilar) ,
aumentar dosis de insulina 2UI cada 3 dias hasta que GC <130 mg/dl, si GC >180 mg/dl aumentar 4 UI cada 3
dias
HbA1c > 7% después de 2-3
meses
Si hipoglucemia o GC en ayunas <70 mg/dl,
reducir la dosis nocturna en > 4 Ul o 10% si la
dosis es >60 UIContinuar con el mismo tratamiento medir HbA1c cada
3 meses
Si niveles de glicemia en ayunas están dentro rango objetivo, pero la HbA1c es 7%, verificar la glicemias
prepandiales(OBJETIVO< 130 )
RANGO OBJETIVO:
70-130 mg/dl
Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%
La ADA/EASD recomiendan la adición escalonada de insulina prandial para intensificar el esquema de insulina basal
Si la glicemia pre-almuerzo está fuera del rango...
Si la glicemia pre-cena está fuera del rango...
Si la glicemia pre-sueño está fuera del rango...
Si los niveles de glicemia en ayunas (GCA) están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c es 7%, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño
o o
agregar
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno
Agregar NPH al desayuno o una insulina de acción corta o rápida en el almuerzo
Agregar una insulina de acción corta o rápida en la cena
Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association
INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DESCOMPENSACIÓN AGUDA
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGUCEMICO-CETOACIDOSIS DIABÉTICA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) Y DE SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR (SHH)
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
VARIABLE SHHCAD
Leve Moderada Severa
Glucemia (mg/dL) >600 >250 >250 >250
pH >7.30 7.25 - 7.30
7.0 - 7.24 <7.00
Bicarbonato (mEq/L) >15 15 - 18 10 - 14.9 <10
Cetonuria Baja Positiva Positiva Positiva
Cetonemia Baja Positiva Positiva Postiva
Osmolaridad sérica (mOsm/Kg)
>320 Variable Variable Variable
Anion gap Variable >10 >12 >12
Estado mental Estupor/coma
Alerta Somnolencia
Estupor/coma
Evaluación inicial completa. Inicie SSN a 1 litro/hora incialmente (15-20 ml/Kg/h)
LIQUIDOS IV INSULINA POTASIO BICARBONATO
Disminuir los niveles de glucagón plasmático
Disminuir la producción hepática de cetonas
Inhibir el flujo de ácidos grasos y aminoácidos del tejido adiposo y músculo esquelético, respectivamente, al hígado
AUMENTAR LA CAPTACIÓN Y USO DE LA GLUCOSA POR LOS TEJIDOS
OBJETIVOS
ADA 2009
Evaluación inicial completa. Inicie SSN a 1 litro/hora incialmente (15-20 ml/Kg/h)
LIQUIDOS IV- REH. INSULINA POTASIO BICARBONATO
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
INSULINOTERAPIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Disfunción endotelial Activación mecanismo inflamatorios Incremento del riesgo de trombosis
Incremento del territorio isquémico en el IAM Reducción del flujo coronario colateral
Incremento del daño residual tras isquemia cerebral
Deterioro de la función inmune asociado a hiperglucemia
MANEJO HOSPITALIZADOS REPERCUSIONES DE LA HIPERGLUCEMIA EN PTE
HOSPITALIZADO
MANEJO HOSPITALIZADOSRECOMENDACIONES DE ADA/EASD
RECOMENDACIONES DE
ADA/EASD
La hiperglucemia intrahospitalaria: glucemia persistente > 140 mg / dl
Diabetes prehospitalaria :A1C> 6.5% en pacientes no diagnosticados
No existe seguridad y eficacia de los fármacos orales y las terapias no insulínicas inyectables
El uso exclusivo de esquema móvil está totalmente desaconsejado en pacientes hospitalizados
Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association
CONTROL GLUCEMICO EN HOSPITALIZADOSRECOMENDACIONES DE ADA/EASD
SE PREFIERE INSULINA IV CONCENTRACIÓN: 0,1 Ul/cc : 50 Ul en 500 cc SSN 0,5 Ul/cc : 50 Ul en 100 cc SSN 1UI/cc : 100UI en 100cc RITMO DE PERFUSIÓN: 0.02 Ul/ kg/ hora (140 – 180 mg/dL )
Pacientes en estado crítico:•En UCI, la infusión de insulina se debe utilizar para controlar la hiperglucemia persistente (≥ 180 mg / dl)•Objetivo: 140-180mg/dl•Los objetivos de glucosa más bajos(120-140) pueden ser apropiados en pacientes seleccionados
Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association
MANEJO HOSPITALIZADOSRECOMENDACIONES DE ADA/EASD
Pacientes hospitalizados menos graves:
Objetivos glicemias preprandiales :<140 mg / dl Glicemias al azar <180 mg / dl
Para evitar la hipoglucemia: Reevaluar el régimen de insulina si glicemias<
100 mg / dL Modificación: si glicemias <70 mg / dl
Se recomienda un régimen de insulina más fisiológico incluyendo basal, prandial e
insulina correccional
MANEJO DIABETES EN SALA MÉDICA NO CRÍTICA
•Ajustar insulina basal cada 2-3 días, 20% si está fuera de metas•Ajustar insulina prandial/corrección cada 1-2 días,1-2U/dosis
En ptes insulinizado previamente valorar si sigue esquema previo
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
BASAL 50% de la dosis diaria total
•Glargina cada 24 h.• Detemir cada 12-24 h.• NPH cada 12 horas.
PRANDIAL50% de la dosis diaria
total dividida en 3 partes iguales
• Glulisina • Aspart • Lispro• Regular• Usar mismo tipo de insulina para prandial y correción.
CORRECIÓN
1 – 4 U por cada 50 mg/ dl de glucemia
(>150 mg/dl).Según sensibilidad a insulina estimada, dosis total insulina.
Dosis de insulina
• 0.3 U/Kg/ día en pacientes con edad avanzada, IRC ó desnutrición.
• 0.4 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 140 y 200 mg/dL.
• 0.5 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 200 y 400 mg/dL.
GRACIAS