Radiologe 2009 · 49:335–339DOI 10.1007/s00117-008-1775-xOnline publiziert: 17. April 2009© Springer Medizin Verlag 2009

P. Papanagiotou1 · C. Roth1 · I.Q. Grunwald1 · F. Ahlhelm1 · N. Ernst2 · A. Haass2 · W. Reith1

1 Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar2 Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Karotisstent beim akuten Schlaganfall

Leitthema: Schlaganfall

Der Schlaganfall, der durch einen akuten Verschluss der A. carotis inter-na (ACI) verursacht wird, hat eine si-gnifikante Morbidität und Mortali-tät. Eine erhebliche Behinderung ha-ben danach 40–69% der Patienten, 16–55% versterben an die Folgen des Schlaganfalls und nur bei 2–12% kommt es zu einer guten Erholung [1, 2]. Bei dieser Patientengruppe kann die Rekanalisierung der okkludierten ACI zu einer Verbesserung der aku-ten Schlaganfallsymptomatik füh-ren, zur Vermeidung einer möglichen Verschlimmerung und Reduktion des langfristigen Schlaganfallrisikos [3].

Fallbeschreibung

Ein 67-jähriger Patient präsentierte sich mit einer akut aufgetretenen globalen Aphasie und einer hochgradigen Hemi-parese rechts mit dem Kraftgrad /5. Die Symptomatik war 3 h zuvor aufgetreten.

Diagnostik

Die kraniale Computertomographie (CCT) wies keine Blutung und keine In-farktfrühzeichen nach. In der darauf fol-genden Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte sich in der Diffusionsbild-gebung eine Diffusionsstörung im Bereich der linken insulären Region (. Abb. 1a). Außerdem ergab die Perfusion ein aus-gedehntes Perfusionsdefizit (. Abb. 1b) im Stromgebiet der linken A. cerebri me-

dia (ACM). In der Time-of-flight- (TOF -)Angiographie war kein Flusssignal in der linken ACI und ACM nachweisbar, was auf einen ACI-Verschluss hindeute-te (. Abb. 1c).

In der nachfolgenden digitalen Sub-traktionsangiographie (DSA) bestätig-te sich ein arteriosklerotischer Verschluss der linken ACI (. Abb. 2a). Über Kolla-teralen der linken A. carotis externa und A. ophthalmica kam schwach kontras-tiert der intrakranielle Abschnitt der lin-ken ACI zur Darstellung (. Abb. 2b). Es fand sich eine geringe Kollateralisie-rung des linken ACM-Stromgebiets über das hintere Stromgebiet (. Abb. 2c) so-wie über leptomeningeale Äste aus lin-ken A. cerebri anterior, die über die rech-te ACI versorgt wurde (. Abb. 2d).

Abb. 1 8 Die Diffusion-weighted-imaging- (DWI-)Sequenz zeigt eine Diffusionsstörung im Bereich der linken insulären Regi-on (a). In der Perfusion großes Perfusionsdefizit linkshemisphärisch nachweisbar (b). Auf dem TOF-Angiographie-Bild ist der ACI-Verschluss links erkennbar (c)

335Der Radiologe 4 · 2009  | 

Bei dem Patienten bestand ein akut aufgetretener ACI-Verschluss links mit nicht ausreichender Kollateralisierung des ACM-Stromgebiets, was zur dieser aus-geprägten klinischen Symptomatik führ-te. Es wurde somit die Entscheidung ge-troffen, den Verschluss der ACI zu reka-nalisieren.

Therapie

Eine lange 6-F-Führungsschleuse wurde über einen Führungsdraht mit Hilfe eines langen 5-F-Diagnostikkatheters (15 cm) in die distale linke A. carotis commu-nis (ACC) platziert. Der ACI-Verschluss konnte mit einem 0,035-inch-Draht pas-siert werden. Die anschließende Bildserie zeigte eine Rekanalisierung der linken ACI mit Darstellung einer höchstgradigen Ste-nose ca. cm nach ihrem Abgang aus der

ACC (. Abb. 3a). Die Stenose wurde mit einem 0,014-inch-Führungsdraht passiert und darüber wurde ein Stent platziert. Es folgte eine Ballondilatation mit Anmo-dellierung des Stents an die Gefäßwand (. Abb. 3b). Die Post-Stent-Aufnahmen wiesen einen regelrechten Abfluss im ge-samten Verlauf der linken ACI nach. In-trakraniell zeigte sich ein Verschluss des M-Abschnitts der ACM (. Abb. 3c). Während der Rekanalisierung und der

Abb. 2 9 Nachweis des arteriosklerotischen Ver-schlusses kurz nach dem Abgang der ACI (a). Über Kollateralen der linken A. carotis externa und der A. ophthalmica kommt schwach kontrastiert der intrakranielle Abschnitt der linken ACI zur Darstellung (b). Dargestellt ist eine ge-ringe Kollateralisierung des linken ACM-Stromgebiets über das hintere Strom-gebiet (c) sowie über lep-tomeningeale Äste aus lin-ken A. cerebri anterior, die über die rechte ACI ver-sorgt wird (d)

336 |  Der Radiologe 4 · 2009

Leitthema: Schlaganfall

Stentimplantation wurden 500 mg ASS und 5000 IE Heparin appliziert.

Nach der erfolgreichen ACI-Rekanali-sation besserte sich unmittelbar die Klinik des Patienten deutlich, es bestanden noch eine mäßig ausgeprägte motorische Apha-sie und eine nur noch latente Hemipare-se rechts. Aufgrund der deutlich gebes-serten Klinik wurde auf eine weitere me-chanische oder lokale Lysetherapie ver-zichtet.

Nach 48 h hatte sich die Klinik des Patienten komplett zurückgebildet. Das MRT zeigte in der FLAIR-Sequenz eine kleine Infarktdemarkation in der Inselre-gion (. Abb. 4a). In der TOF-Angiogra-phie stellten sich die linke ACI und ACM rekanalisiert dar (. Abb. 4b).

Zur weiteren Sekundärprophylaxe wurde eine Kombinationstherapie aus 75 mg Clopidogrel und 100 mg ASS ein-mal täglich für mindestens 6 Wochen verordnet. Danach sollte eine lebenslange Therapie mit einem Thrombozytenfunk-tionshemmer angeschlossen werden.

Diskussion

Bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall, die sich aufgrund einer Ok-klusion der ACI mit schwerwiegender klinischer Symptomatik präsentieren, hat sich noch keine interventionelle Therapie etabliert. In der Literatur existieren nur einzelne Studien und Fallberichte über die Revaskularisierung eines akuten ACI-Verschlusses [3, 4, 5, 6, 7].

Indikation

Ideale Kandidaten zu einer Revaskulari-sierung eines akuten ACI-Verschlusses scheinen Patienten mit schwerwiegender oder fluktuierender Symptomatik zu sein. In der MRT-Bildgebung sollte ein größe-res Diffusion-Perfusion-Missmatch vor-liegen [4]. Angiographisch sollte der ACI-Verschluss unzureichend kollateralisiert sein. Aus diesem Grund ist bei der DSA eine Darstellung der kontralateralen ACI sowie des hinteren Stromgebiets notwen-dig. Im Gegenteil dazu sind Patienten mit leichgradiger Symptomatik und einem gut kollateralisierten ACI-Verschluss nicht für eine Revaskularisierung geeignet.

Technik

Ist der akute Verschluss der ACI fest-gestellt, wird eine lange 6-F-Führungs-schleuse in die distale linke ACC platziert. Zur Passierung des Verschlusses kann ein 0,014-inch- oder 0,018-inch-Mikrodraht-draht verwendet werden. Wenn die Pas-sage nicht gelingt, kann auf einen 0,035-inch-Draht in verschiedenen Härtegra-den, z. B. einen Terumo-Draht, gewech-selt werden. Wenn der Draht den Ver-schluss passiert hat, sollte eine Kontroll-aufnahme erfolgen, um festzustellen, ob der Draht sich im richtigen Lumen der ACI befindet. Bei Benutzung eines 0,035-inch-Drahts wird ein Diagnostikkathe-ter im zervikalen ACI-Segment platziert. Der 0,035-inch-Draht wird durch einen langen 0,014-inch-Draht ersetzt und der Diagnostikkatheter wieder entfernt. Über den Führungsdraht wird im Bereich der Stenose ein Stent platziert. Es folgt ei-ne Ballondilatation mit Anmodellierung des Stents an die Gefäßwand. Kontroll-aufnahmen im gesamten Verlauf der ACI sowie auch intrakraniell sind notwendig, um eventuelle weitere Stenosen oder Ver-schlüsse der ACI und ACM nachzuwei-sen.

Wenn der 0,014-inch- oder 0,035-inch-Draht den Verschluss passiert hat, sich aber im falschen Lumen der ACI befin-det, sollte auf eine Stentimplantation ver-zichtet werden.

Rekanalisierung der ACM

Nach erfolgreicher Rekanalisierung der ACI-Okklusion kann ein Verschluss im Endabschnitt der ACI oder an der ACM vorliegen. Wenn die Klinik des Patienten noch persisiert, können weitere Rekanali-sationsmaßnahmen getroffen werden. Ei-ne lokale Thrombolyse mittels tPA kann, wenn sich der Patient noch im 6-h-Zeit-fenster befindet, vorgenommen werden. Alternativ käme eine mechanische Reka-nalisierung in Frage [4].

Medikation

Bei der elektiven Behandlung arterioskle-rotischer Stenosen der ACI mittels Sten-timplantation ist eine medikamentöse Vorbereitung mit 75 mg Clopidogrel und

Zusammenfassung · Abstract

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P. Papanagiotou · C. Roth · I.Q. Grunwald · F. Ahlhelm · N. Ernst · A. Haass · W. Reith

Karotisstent beim akuten Schlaganfall

ZusammenfassungBei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall, die sich aufgrund einer Ok-klusion der A. carotis interna (ACI) mit einer schwerwiegenden klinischen Symptomatik präsentieren, hat sich noch keine interventio-nelle Therapie etabliert. In der Literatur exis-tieren nur einzelne Studien und Fallberichte über die Revaskularisierung eines akuten ACI-Verschlusses. Rekanalisierung und Stentim-plantation eines akut aufgetretenen ACI-Ver-schlusses bei selektierten Patienten können zu einer deutlichen Besserung der klinischen Symptomatik führen.

SchlüsselwörterSchlaganfall · Karotisstenose · Stent ·  Endovaskuläre Therapie · Angioplastie

Carotid artery stenting for acute stroke

AbstractFor patients with acute ischemic stroke due to total occlusion of the internal carotid ar-tery (ICA), an effective intervention to im-prove neurologic symptoms and clinical out-come has not yet been established. Some au-thors have reported successful revasculariza-tion for patients with acute stroke symptoms secondary to ICA occlusion only in isolated series and case reports. Emergency recanali-zation and carotid artery stent placement can improve neurologic outcome in selected pa-tients with acute ischemic stroke and total occlusion of the ICA.

KeywordsStroke · Carotid artery stenosis · Stent ·  Endovascular therapy · Angioplasty

337Der Radiologe 4 · 2009  | 

100 mg ASS mindestens 3 Tage vor dem Eingriff etabliert [7, 8]. Dies ist bei einer Notfallstentimplantion nicht gegeben. Als akute Maßnahme können 500 mg ASS und 5000 IE Heparin während der Inter-vention gegeben werden. Bei den relativ wenig vorhandenen Fällen in der Literatur und aus unserer Erfahrung ist unter die-sem Antikoagulationsschema keine Stent-thrombose aufgetreten [3, 4]. Zur weiteren Sekundärprophylaxe wird eine Kombina-tionstherapie aus 75 mg Clopidogrel und 100 mg ASS einmal/Tag für mindestens 6 Wochen verordnet, danach sollte eine

lebenslange Therapie mit einem Throm-bozytenfunktionshemmer angeschlossen werden [8].

Rekanalisierung und klinisches Outcome

Die bislang größte Fallserie über die Reka-nalisierung von ACI-Okklusionen zeigte beeindruckende Ergebnisse [4]. Eine er-folgreiche Rakanalisierung konnte bei 3 von 5 (%) Patienten erzielt werden. Bei den klinischen Ergebnissen zeigte sich ein gutes 30-Tage-Outcome mit einem

mRS ≤ bei 1 der 3 Patienten (5%). Pro-zedurbedingte Komplikationen sind nicht aufgetreten [4].

Fazit für die Praxis

Rekanalisierung und Stentimplantati-on eines akut aufgetretenen ACI-Ver-schlusses bei selektierten Patienten sind relativ sichere Prozeduren, die zu ei-ner deutlichen Besserung der klinischen Symptomatik führen können.

Abb. 3 8 Nach der Passage des ACI-Verschlusses mit einem 0,035-inch-Draht ist eine Rekanalisierung der ACI mit Darstellung einer höchstgradigen Stenose zu erkennen (a). Die Kontrolle nach Platzierung eines Stents weist einen regelrechten Abfluss der ACI nach (b). Intrakraniell zeigt sich ein Verschluss des M2-Abschnitts der ACM (c)

Abb. 4 9 MRT nach 48 h. In der FLAIR-Sequenz kleiner Infarkt in der Inselregion links erkennbar (a). TOF-An-giographie: linke ACI und ACM rekanalisiert (b)

338 |  Der Radiologe 4 · 2009

Leitthema: Schlaganfall

KorrespondenzadresseDr. P. PapanagiotouKlinik für Diagnostische  und Interventionelle Neuroradiologie,  Universitätsklinikum des Saarlandes,Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saarpanagiotis_papanagiotou@hotmail.com

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1.  Meyer FB, Sundt TM Jr, Piepgras DG et al (1986) Emergency carotid endarterectomy for patients with acute carotid occlusion and profound neuro-logical deficits. Ann Surg 203:82–89

  2.  Adams HP Jr, Bendixen BH, Leira E et al (1999) An-tithrombotic treatment of ischemic stroke among patients with occlusion or severe stenosis of the internal carotid artery: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neuro-logy 53:122–125

  3.  Imai K, Mori T, Izumoto H et al (2005) Emergen-cy carotid artery stent placement in patients with acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 26(5):1249–1258

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  6.  Rochemont RD, Sitzer M, Neumann-Haefelin T et al (2004) Endovascular recanalization of acute atherothrombotic carotid artery occlusion holds up progressive stroke. Neuroradiology 46:583–586

  7.  Grunwald IQ, Papanagiotou P, Roth C et al (2008) Treatment of arteriosclerotic diseases of the caro-tid artery. The carotid stent. Radiologe 48(7):666–672

  8.  Reith W, Struffert T, Dorenbeck U, Grunwald IQ (2004) Technique and approach to carotid stenting. Radiologe 44(10):985–990