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P ortodonzia
ildentistamoderno
luglio 2011
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L’
Ortodonzia linguale: una scelta concreta
Riassunto Nel vasto panorama dell’ortodonzia, la tecnica linguale è tuttora praticata da una cerchia ristretta di professionisti. Nata circa 40 anni fa e tuttora in continua evoluzione, questa metodica ortodontica fu ideata allo scopo di far fronte alla richiesta sempre più pressante da parte di pazienti in età adulta di una estetica del sorriso, anche durante il trattamento, che si possa ottenere con l’uso di presidi rigorosamente non visibili. L’ortodonzia linguale può essere utilizzata come terapia di scelta per tutti i tipi di malocclusione. La precisione della collocazione degli attacchi in laboratorio e l’utilizzo di una metodica di bondaggio indiretto sono le “chiavi del successo” di questa terapia.
Nuove tecnologie computerizzate hanno consentito alla tecnica linguale di raggiungere alti livelli di precisione, facilitando, almeno in parte, il lavoro dello specialista. Anche le critiche che vengono spesso mosse riguardo al discomfort che l’apparecchio linguale possa provocare al paziente non trovano riscontro. Infatti, dopo un breve periodo di adattamento, l’apparecchiatura linguale risulta per il paziente più confortevole di quella vestibolare nella gestione quotidiana.
Non vi sono controindicazioni all’impiego dell’ortodonzia linguale nemmeno nella conduzione di casi ortodontici pre-chirurgici. L’ortodonzia linguale è tuttora una tecnica complessa che richiede rigore, dedizione, precisione e tenacia per poter garantire un risultato clinico soddisfacente. L’aggiornamento che viene qui presentato ha come intento quello di descriverne le fasi fondamentali, presentando anche alcuni casi clinici esplicativi trattati con apparecchiature linguali.
z PAROLE CHIAVE: ortodonzia linguale, ortodonzia dell’adulto, bondaggio indiretto, attacchi linguali, discomfort
Summary Lingual orthodontics: a real choise
Lingual orthodontics was created about 40 years ago and because of its difficulty is still practiced by a limited number of orthodontists. This technique was created in order to satisfy the aesthetics adult patients’ demand. All types of malocclusion can be treated with lingual appliances, when the permanent dentition is completed. The keys to success of this therapy are the precise laboratory brackets positioning and the use of a transfer tray for indirect bonding. Lingual technique has achieved a high level of ac-curacy, due to new computer-based technologies, making the orthodontist work easier. Most of the critics about patients discomfort during the treatment are not justified. After a short adaptation period, the lingual appliance is more comfortable in the daily management. There are no contraindications about the use of a lingual appliance in the orthodontic therapy involving orthognathic surgery.
Lingual orthodontics is a complex process that requires dedication, accuracy and tenac-ity to ensure a satisfactory clinical outcome. This paper describes the basic steps of the technique and presents few cases treated with lingual appliances.
z KEYWORDS: lingual orthodontics, adults orthodontics treatment, indirect bonding, lingual brackets, discomfort
L’ortodonzia linguale è una tecnica nata circa
40 anni fa e tuttora in continua evoluzione,
ideata allo scopo di far fronte alla richiesta di
estetica da parte di una fascia di popolazione,
gli adulti, che solo di recente ha cominciato a
rivolgersi all’ortodontista specialista.
Le prime pubblicazioni in cui venne
presentata questa metodica rivoluzionaria
risalgono alla fine degli anni 701-3. L’entusiasmo
e l’interesse del mondo ortodontico furono
immediati e vennero pubblicati numerosi
case-report che ne illustravano i vantaggi.
A questa prima fase di grande apprezzamento,
come spesso accade, seguì la fase della
delusione. Difficoltà tecniche e cliniche
relative al posizionamento degli attacchi, alla
modellazione e alla inserzione degli archi,
all’impiego di tempi assai lunghi alla poltrona
e a problemi biomeccanici ne hanno ridotto
la diffusione.
Da allora a oggi molte cose sono cambiate
grazie a innovative metodiche di bondaggio
indiretto, a nuovi attacchi sempre più piccoli
e confortevoli per il paziente, all’utilizzo di fili
estremamente elastici; l’ortodonzia linguale,
pur rimanendo una tecnica complessa e non
certo alla portata del neofita, ha così ripreso
nuovo slancio4.
Anche se uno dei suoi padri è il californiano
Craven Kurz5 che in cooperazione con
la ORMCO Company ideò e testò i primi
attacchi linguali, questa tecnica non si è mai
realmente imposta negli USA. Viceversa in
Europa, in Giappone e nel vicino Oriente un
numero sempre crescente di ortodontisti vi si
dedica, grazie anche alla spinta di un gruppo
di eccezionali professionisti, come Didier
Fillion a Parigi, Giuseppe Scuzzo e Kyoto
Takemoto fra Roma e Tokio, Dirk Wiechmann
a Bad Essen, che hanno contribuito a
perfezionare, semplificare e diffondere
questa tecnica nel mondo4,6,7. Molte sono le
domande che riteniamo voi lettori, colleghi
odontoiatri, vi poniate su questa particolare
metodica. Funziona davvero? È adatta a tutti
1
2
3
2
2
1Specialista in Ortognatodonzia 2 Università degli Studi di Milano
Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria, A.O. San Paolo3 Università degli Studi di Sassari, Istituto di Clinica Odontoiatrica
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i pazienti e a tutti i tipi di malocclusione?
Presenta controindicazioni e maggiori rischi
per la salute orale del paziente? Provoca
discomfort? Queste sono solo alcune delle
domande più frequenti che pazienti e
odontoiatri rivolgono all’ortodontista esperto
in tecnica linguale. L’aggiornamento che
viene qui presentato, ha come intento quello
di illustrare con semplicità e chiarezza una
tecnica in realtà complessa, descrivendone le
fasi fondamentali e presentando alcuni casi
clinici esplicativi trattati con apparecchiature
linguali.
Nella nostra esperienza clinica, la richiesta
di un trattamento realmente estetico è
prerogativa del sesso femminile, anche
se recentemente gli uomini si stanno
avvicinando con maggiore interesse a questa
disciplina odontoiatrica.
A conclusione di questa breve introduzione
vorremmo sottolineare che l’ortodonzia
linguale, nonostante le più recenti innovazioni
della tecnologia, è tuttora una tecnica che
richiede, per poter garantire un risultato
clinico soddisfacente, rigore, dedizione,
precisione e tenacia da parte dell’operatore,
ma anche una forte collaborazione da parte
del paziente e non ultima, come sempre nella
vita, una piccola dose di fortuna.
Nella tabella 1 è riportato il significato di alcuni
termini prettamente ortodontici (evidenziati
con un asterisco nel testo) che riteniamo
possono essere utili per la comprensione
dell’argomento.
La biomeccanica nella tecnica lingualeL’ortodonzia linguale, come detto in
precedenza, è una tecnica relativamente
recente e come tale è quella meno studiata e
codificata nell’ampio panorama ortodontico.
Le meccaniche ortodontiche vestibolari
hanno permesso negli anni di ottenere dei
risultati predicibili eccellenti. Contrariamente
a quanto fino a poco tempo fa si riteneva,
anche con la tecnica linguale oggi si possono
raggiungere obiettivi di grande qualità,
grazie alla graduale semplificazione delle
meccaniche e degli strumenti per metterle
in atto. La biomeccanica in tecnica linguale
essenzialmente non differisce da quella
vestibolare per quanto concerne i diversi
movimenti (rotazione, intrusione, estrusione,
tipping* ecc.), ma ciò che varia è il punto di
applicazione della forza8.
In questa sede non intendiamo addentrarci
nella trattazione di un argomento così
specialistico come la biomeccanica
ortodontica, ma alcuni concetti di base
riteniamo siano necessari. Per Centro di
Resistenza o Centro di Massa del dente si
intende un punto fisso per ciascun elemento
posizionato nei monoradicolati tra il terzo
coronale e i due terzi apicali del processo
radicolare, nei pluriradicolati in prossimità
della forcazione radicolare, spostato più
palatalmente nei molari superiori8.
Semplificando al massimo il concetto, se la
forza applicata agisce sul Centro di Resistenza
si otterrà un movimento di tipo corporeo
dell’elemento (traslazione), viceversa, se non
passa attraverso questo punto, si otterranno
differenti movimenti.
Un secondo importante concetto in
biomeccanica è il Centro di Rotazione
ovvero quel punto intorno al quale il dente
ruota quando la forza è applicata in un
punto diverso dal Centro di Resistenza.
Questo punto non è fisso, ma varia a
seconda del sistema di forze che vengono
utilizzate (figure 1 e 2).
Nella tecnica linguale, gli attacchi sul
gruppo frontale superiore sono posizionati
in modo che risultino sul piano verticale
più in linea con il Centro di Resistenza, così
da rendere i movimenti intrusivi più facili e
controllati come conseguenza di una forza
TABELLA 1 TERMINOLOGIA ORTODONTICA
Ancoraggio Elementi dentari o ossei a cui ci si ancora per contrastare spostamenti indesiderati che
possono verificarsi durante l’applicazione di una forza ortodontica di movimento dentale
Edgewise Apparecchio ortodontico con attacchi dotati di slot rettangolari per accogliere un arco a
sezione rotonda o rettangolare.
Piega
di compenso
Piega sul filo ortodontico sia sul piano orizzontale che verticale per ovviare a eventuali
disallineamenti degli attacchi
Slot Solco all’interno dell’attacco in cui viene inserito il filo ortodontico
Tipping Movimento di inclinazione coronale
Torque Movimento controllato della radice in senso vestibolo-linguale
1. Dente monoradicolato: Centro di Resistenza
e di Rotazione.
2. Dente pluriradicolato: Centro di Resistenza.
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applicata occlusalmente, con un minore
rischio di inclinazioni indesiderate. Inoltre gli
attacchi linguali, rispetto a quelli vestibolari,
risultano essere più vicini all’asse lungo del
dente passante per il Centro di Resistenza
dell’elemento.
Ciò comporta che sul piano orizzontale la
posizione dell’attacco linguale permetta di
limitare le rotazioni non desiderate durante
l’applicazione di forze con direzione mesio-
distale. La tecnica linguale permette quindi
a livello del gruppo frontale una risposta alle
forze applicate più controllata, rispetto alla
tecnica vestibolare8.
A livello dei molari superiori, trovandosi
gli attacchi più vicini all’asse passante per
il Centro di Resistenza, una forza intrusiva
produrrà una rotazione in senso linguale;
viceversa se la forza intrusiva è applicata su un
attacco posto vestibolarmente, la rotazione
avverrà in senso vestibolare.
Ciò non si verificherà a livello dei molari
inferiori, dove l’asse del Centro di Resistenza si
trova a eguale distanza dai due tipi di attacchi
(vestibolare e linguale).
Evoluzione degli attacchi linguali Le prime pubblicazioni in cui si descrive la
tecnica linguale risalgono a Fujita, che la
propone per far fronte al rischio traumatico di
chi praticava arti marziali.
L’Autore utilizzava brackets appositamente
disegnati per la superficie linguale3.
Intanto, dall’altra parte del Pacifico, Kurz, per
andare incontro alle esigenze estetiche di
una sua paziente, adatta attacchi tradizionali
alla superficie interna del dente5.
A partire dalle esperienze di Kurz , nacque
un gruppo di ricercatori della ORMCO,
chiamato Lingual Task Force, allo scopo di
promuovere una nuova tecnica ortodontica,
la tecnica linguale9. Furono progettate sette
generazioni di brackets, di cui la più utilizzata
fu l’ultima10.
Gli attacchi linguali di settima generazione
sono attacchi Edgewise* appositamente
disegnati per la superficie linguale dei denti.
Quelli anteriori superiori hanno incorporato
un piano di battuta (bite plane) per
minimizzare i distacchi accidentali dovuti al
contatto con gli incisivi inferiori.
L’effetto bite plane permette l’apertura del
morso anteriormente e la disclusione dei
settori posteriori (figure 3 e 4).
I brackets dei premolari sono ampliati
mesio-distalmente per un migliore controllo
delle rotazioni. Tutti gli attacchi sono dotati
di uncini gengivali per rendere più agevole la
legatura dell’arco all’interno dello slot*.
Recentemente Scuzzo e Takemoto hanno
ideato un attacco molto più piccolo rispetto
a quelli precedentemente utilizzati: l’STb,
che rappresenta una svolta significativa dal
momento che permette l’utilizzo di forze
leggere con una ridotta frizione all’interno
3. Visione occlusale del bite plane dei brackets anteriori.
4. Apertura del morso anteriore e disclusione dei settori posteriori.
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dello slot* e nel contempo migliora
sensibilmente il comfort per il paziente4
(figura 5).
In Germania, Wiechmann sviluppa una
tecnica molto sofisticata per ottenere
brackets linguali personalizzati: il sistema
Incognito (vedi paragrafo Incognito®)6.
Questa breve disamina descrive solo una
minima parte dell’ampio panorama delle
sperimentazioni nel campo dei brackets,
ma può rendere l’idea del continuo
cambiamento e perfezionamento della
tecnologia alla base di questi importanti
manufatti che sono il fondamento della
terapia ortodontica.
Il bondaggio indirettoLa precisione della collocazione degli
attacchi in laboratorio e l’utilizzo di una
metodica di bondaggio indiretto sono le
“chiavi del successo” della terapia linguale.
Se si considera, infatti, che la superficie
linguale degli elementi dentari presenta
una geometria variabile e complessa e che
la riduzione del raggio di arcata rispetto
al versante vestibolare diminuisce, appare
chiara la necessità di un bondaggio
estremamente preciso, che non può che
essere effettuato grazie a mascherine di
trasferimento che garantiscano la posizione
degli attacchi programmata sul modello
della malocclusione. Pertanto il suddetto
posizionamento degli attacchi nella tecnica
linguale deve essere necessariamente
effettuato per via indiretta11 (figura 6).
Le mascherine di trasferimento sono
confezionate solo dopo che gli attacchi
sono stati singolarmente posizionati sul
modello in gesso. La morfologia delle
superfici linguali dei diversi elementi dentari è
talmente variabile da rendere necessaria una
individualizzazione della base dell’attacco per
ciascun dente. Ciò viene realizzato mediante
l’utilizzo di un cuscinetto di resina composita
che si adatta perfettamente alla superficie
linguale dell’elemento (figure 7 e 8).
Le due procedure di laboratorio più utilizzate
per il posizionamento degli attacchi, sono la
sistematica CLASS (Custom Lingual Appliance
Set-up Device)12 e la sistematica TARG (Torque/
Angulation Reference Guide)13.
La sistematica CLASS prevede la realizzazione
di un set-up ideale preparato su un duplicato
del modello in gesso della malocclusione. Gli
attacchi vengono poi posizionati sul set-up
utilizzando un cuscinetto di composito che
compensi la differenza tra la morfologia
6. Mascherina di trasferimento posizionata in bocca.5. Confronto tra attacchi ORMCO di settima generazione e ORMCO STb.
7. Cuscinetto di resina con attacchi ORMCO di
settima generazione.
8. Cuscinetto di resina con attacchi ORMCO STb.
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delle superfici linguali degli elementi dentari
e i brackets stessi. Una volta personalizzati
con le basi di composito, questi attacchi
vengono infine trasferiti dal set-up ideale al
modello della malocclusione sul quale viene
preparata la mascherina di trasferimento per il
bondaggio indiretto9.
La sistematica TARG prevede invece un
posizionamento degli attacchi direttamente
sul modello della malocclusione, sul
quale viene poi ricavata la mascherina di
trasferimento. Per fare ciò fu introdotto
dalla ORMCO nel 1984 il TARG, strumento
che permette il posizionamento dei
brackets a una precisa distanza dal margine
incisale, determinando l’altezza dello slot*
e programmando lo spessore di resina
per ogni singolo dente seguendo delle
precise prescrizioni di laboratorio (torque*,
angolazione e altezza) che variano a seconda
del tipo di trattamento che l’operatore
intende effettuare: con estrazione o senza
estrazione di elementi dentari. La metodica
TARG permette quindi di creare un set-up
virtuale a differenza della metodica CLASS che
utilizza invece un set-up reale dal duplicato del
modello della malocclusione14.
Nel 1986 Fillion15 migliorò il TARG inserendo
un calibro digitale per misurare la distanza, sul
piano orizzontale, dalla superficie vestibolare
del dente al fondo dello slot del bracket.
Si riusciva così, attraverso spessori variabili del
cuscinetto di resina, a uniformare lo spessore
del complesso dente-resina-attacco per il
settore frontale e per i due settori laterali,
permettendo di ottenere una forma precisa
dell’arco a “fungo” e riducendo le pieghe di
compenso* (figura 9).
La mascherina di trasferimento serve per
trasferire gli attacchi ormai personalizzati
con il cuscinetto di resina dal modello della
malocclusione alla bocca del paziente.
Vari tipi di mascherine e relativi materiali
sono stati nel tempo proposti e usati. Qui di
seguito ci limiteremo a illustrare brevemente
la procedura proposta da Fillion16.
Nell’ottica di dare alla mascherina una
valida stabilità, il primo passo prevede
la realizzazione di piccoli cunei sulle
superfici occlusali degli elementi del
modello in gesso in un cemento a base
resinosa foto-polimerizzabile. Per facilitare
successivamente il posizionamento in
bocca della mascherina, prima della
fotopolimerizzazione del cemento vi si
applicheranno delle etichette numerate
per ogni singolo dente (figura 10). Questo
permette, al bisogno, di sezionare la
mascherina in singole mascherine unitarie
facilmente riconoscibili. In una seconda fase
si procede al posizionamento del materiale
vinilpolisilossano su tutta l’arcata, inglobando
gli elementi dentari. Quando il materiale
sarà indurito verrà immerso con il modello in
acqua calda per almeno 30 minuti. Rimossa la
mascherina dal modello della malocclusione
si potrà rifinire con un bisturi tagliandola a
livello del bordo gengivale degli elementi.
(figure 11 e 12)
11. Mascherina di trasferimento intera.
9. Forma ideale dell’arco a “fungo”.
10. Cunei di cemento fotopolimerizzabile con
etichette numerate.
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Il paziente deve essere informato del disagio
iniziale che deriverà dall’ingombro dei
brackets che, tuttavia, sparirà con il passare di
qualche giorno17.
Il paziente deve giungere all’ortodontista
in ottime condizioni parodontali; i tessuti
devono essere sani: non edematosi e
non eritematosi, altrimenti la mascherina
non calzerà a perfezione, potendo avere
basculamenti indesiderati e l’adesione
potrebbe venire compromessa dal
sanguinamento gengivale. È quindi
opportuna una seduta di igiene orale
professionale 7-10 giorni prima del
bondaggio, oltre che una opportuna
motivazione all’igiene orale domiciliare.
Il bondaggio inizia con una accurata
detersione delle superfici linguali dell’arcata
da bondare con spazzolino in nylon e pasta
da profilassi senza fluoro (che inficerebbe
l’adesione); è poi necessario sabbiare le
medesime superfici con ossido di alluminio a
50 μm (Air Flow Prep K1, EMS Italia).
La sabbiatura prima della mordenzatura si
è dimostrata un’eccellente procedura per
migliorare l’adesione dei brackets. Il lavaggio
abbondante e prolungato con un getto
della pistola aria/acqua è fondamentale
per allontanare tutti i residui di ossido di
alluminio.
L’operatore deve provare la mascherina
di trasferimento e assicurarsi che calzi
perfettamente senza basculamenti.
La superficie del cuscinetto di resina che
aderirà alla superficie dentale deve essere
pulita con acetone per essere detersa
perfettamente.
Successivamente si procede all’isolamento
del campo attraverso retrattori con
sistema di aspirazione come il Nola Dry
Field System (Great Lakes Othodontics,
Tonawanda, New York, USA), che garantisce
l’asportazione completa della saliva e
dell’acqua mantenendo gli elementi dentali
completamente asciutti.
Dopo aver asciugato accuratamente gli
elementi con un gentile getto di aria, si
applica il mordenzante (acido ortofosforico al
37%) per 30-40 secondi.
Dopo aver lavato e asciugato accuratamente
gli elementi, si isolano ulteriormente con rulli
di cotone.
È importante verificare visivamente la
corretta mordenzatura delle superfici che
devono necessariamente presentare il tipico
aspetto bianco/gessoso; qualora non fosse
così bisognerà ripetere le fasi precedenti.
Si applica sulle superfici dentali mordenzate
il sistema adesivo (Orthosolo, ORMCO
Europe) e si sparge dolcemente con getto
d’aria. L’ortodontista a questo punto prende
la mascherina, che potrebbe anche venir
sezionata in più parti per comodità di
bondaggio, e posiziona un leggero strato
di composito fluido sul cuscinetto di resina
personalizzato in laboratorio.
Posiziona la mascherina e, prima
che l’assistente attivi il processo di
polimerizzazione, la fa aderire perfettamente
spingendola da linguale verso vestibolare.
Ultimata la polimerizzazione, l’operatore
può, ora, rimuovere la mascherina facendola
basculare con un movimento da vestibolare
verso linguale per evitare distacchi
accidentali degli attacchi.
Si rimuovono, infine, gli eccessi del sistema
adesivo con strumenti manuali e rotanti e
infine si procede al posizionamento dell’arco.
Ora l’ortodontista deve dedicare un tempo
adeguato a istruire il paziente su come
masticare e quali cibi evitare durante il
trattamento ortodontico; in genere si
consiglia di masticare a lungo e con molta
calma i cibi, evitare di addentare e strappare e,
soprattutto, non mangiare cibi duri come torrone,
pane con crosta, noci, caramelle dure ecc.
Piano di trattamento
L’ortodonzia linguale può essere utilizzata
come terapia di scelta per tutti i tipi di
malocclusione in soggetti a permuta
ultimata18. Questa scelta vincola però lo
specialista a mantenere una valida estetica
durante tutte le fasi del trattamento:
evitando possibilmente qualsiasi tipo di
ausilio metallico sulle superfici vestibolari
dei denti;
bondando entrambe le arcate con attacchi
linguali;
12. Mascherine di trasferimento unitarie ottenute sezionando la mascherina intera originaria.
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mascherando l’eventuale sito estrattivo
con faccette in resina, riducendole
gradualmente durante la chiusura dello
spazio (figure 13 e 14);
sostituendo protesi provvisorie in resina
con provvisori dotati di superficie palatale
metallica per ridurre il rischio di distacco
dell’attacco (figure 15 e 16).
Come sempre avviene nel piano di
trattamento ortodontico, l’arcata che guida
la scelta terapeutica è quella inferiore.
In presenza di una dentatura completa,
se si opta per estrarre dei denti nell’arcata
inferiore, necessariamente si dovranno
estrarre anche denti nell’arcata superiore.
Viceversa a volte pur non estraendo denti
inferiori si può optare per l’estrazione di
elementi superiori19.
Come nella tecnica vestibolare anche in
quella linguale, l’ortodontista si trova spesso
di fronte a una scelta importante: estrazioni
o non estrazioni di elementi dentari.
Gli attuali orientamenti terapeutici
prediligono una soluzione non estrattiva, se
possibile.
Il primo passo in una arcata con
affollamento dentale sia superiore
che inferiore consiste nel modificarne
gradualmente la forma.
La tecnologia oggi ci viene incontro con
fili di nuova generazione al Nichel-Titanio
dotati di una estrema elasticità e memoria
tali da consentirne l’alloggiamento in tutti
gli slot* degli attacchi anche in presenza di
significativi disallineamenti20 (figura 17).
In casi in cui l’affollamento del gruppo
15. Provvisorio inadeguato per bondaggio di 1.2 e 2.1.
13. Faccetta in resina per mascherare sito estrattivo di 1.4 14. Faccetta in resina per mascherare sito estrattivo di 2.4.
16. Superficie metallica su 1.2 con estensione su 1.1.
[email protected] 32 17/06/11 10.07
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frontale sia caratterizzato prevalentemente
da una retroinclinazione degli incisivi, è
possibile modificare la forma dell’arcata con
un arco che spinga dolcemente il settore
frontale in direzione vestibolare.
È da considerare però che la tecnica
linguale è, per sua prerogativa, una tecnica
espansiva; pertanto è bene prestare
particolare attenzione nel controllare
questo movimento di proclinazione per
non trovarsi con degli spazi in eccesso
(figure 18 e 19).
Lo stripping interprossimale è la metodica
più utilizzata come valida alternativa
all’estrazione di elementi dentari, ma va
gestita con estrema cautela.
È consigliabile per un valido risultato non
ridurre mai i diametri dentali prima del
bondaggio, ma solo dopo che l’arco avrà
creato lo spazio necessario per l’inserimento
dello strumento prescelto.
Lo stripping dovrà essere effettuato previo
parziale allineamento, per evitare di
effettuare una riduzione non corretta del
punto di contatto.
Nei casi con severo affollamento è
consigliabile iniziare lo stripping dai settori
posteriori per recuperare gradualmente lo
spazio anteriormente.
Nella nostra pratica clinica preferiamo
utilizzare per il settore frontale (incisivi e
canini) strisce metalliche diamantate o
dischi diamantati montati su contrangolo
azzurro, mentre nei settori posteriori si
preferisce utilizzare frese al carburo di
tungsteno montate su turbina.
Nelle figure 20 e 21 è mostrata la visione
occlusale di un caso di affollamento
del distretto anteriore, in cui, grazie allo
stripping dei settori laterali, si è potuto
ricreare lo spazio necessario all’allineamento
del gruppo frontale.
Nell’arcata superiore in alcuni casi
di affollamento dentale si preferisce
distalizzare i settori laterali in alternativa
allo stripping. Tale movimento può essere
ottenuto con vari dispositivi ausiliari.
Fra questi, quello da noi preferito è il
pendulum di Hilgers dotato di una molla
18. Filo con ansa di proclinazione del settore frontale inferiore
17. Visione occlusale di arcata disallineata con filo elastico in Nichel-Titanio.
19. Eccesso di attivazione nella proclinazione frontale con apertura non
voluta di spazio anteriore.
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distalizzante in TMA (Titanium-Molybdenum-
Alloy) che Scuzzo e Takemoto20 hanno poi
modificato per ottimizzare il movimento
corporeo dei molari.
Nella figura 22 è mostrata una visione
occlusale di un pendulum utilizzato in un
caso di affollamento del distretto anteriore
per la distalizzazione dei settori laterali.
Arcata superiore Come in tutte le
meccaniche ortodontiche, il primo obiettivo
è caratterizzato da un allineamento e
livellamento dei denti dell’arcata per poi
procedere a un iniziale arretramento del
canino nel sito dell’estrazione del premolare21
(figura 23). La distalizzazione del canino
dovrà limitarsi a consentire l’allineamento del
gruppo frontale correggendo nel contempo
le eventuali rotazioni. Prima di procedere
alla chiusura totale dello spazio estrattivo
mediante arretramento in massa dei frontali, è
bene controllare il torque* del gruppo frontale
stesso. Completata la chiusura degli spazi di
estrazione, non resta che la finalizzazione con
archi leggeri per ottimizzare l’allineamento e
l’ingranamento con l’arcata antagonista.
Arcata inferiore Se si è proceduto
all’estrazione di elementi dentari, si
seguiranno le medesime fasi descritte per
l’arcata superiore.
Nel caso in cui non si opti per le estrazioni,
si partirà con l’usuale fase di allineamento e
livellamento, sfruttando eventualmente anche
le procedure di stripping interprossimale o
di proclinazione del gruppo frontale e di
controllo delle rotazioni.
Si proseguirà poi con il controllo del torque*
del gruppo frontale e infine si concluderà
con la finalizzazione come precedentemente
esposto.
20. Affollamento del settore anteriore inferiore. 21. Allineamento dei frontali dopo stripping dei settori laterali.
22. Pendulum modificato di Scuzzo e Takemoto. 23. Iniziale arretramento dei canini nel sito estrattivo.
[email protected] 34 17/06/11 10.07
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Da sempre, i fattori critici del trattamento
ortodontico sono la collaborazione del
paziente e l’ancoraggio* necessario a
dissipare la forza di reazione indesiderata
durante gli spostamenti dentari, come ad
esempio avviene nelle fasi di chiusura degli
spazi nei siti estrattivi.
Fino a poco tempo fa la perdita di
ancoraggio veniva contrastata con l’uso di
elastici intermascellari che il paziente era
costretto a portare assiduamente (figura 24)
e che pertanto, a volte, mal tollerava.
Oggi la tecnologia ancora una volta ci
facilita, offrendoci la possibilità di usare
mini-impianti22.
Sono dispositivi temporanei a cui vengono
collegate trazioni per ottenere movimenti
dentali con il vantaggio biomeccanico di un
massimo ancoraggio extradentale.
Questi presidi sono di facile inserzione, a
carico immediato e possono essere rimossi
con estrema facilità (figure 25 e 26).
Contenzione di fine cura
Il riposizionamento dentale indotto dalla
terapia ortodontica porta a una potenziale
instabilità occlusale con conseguente
rischio che i denti possano perdere con
il tempo, almeno in parte, l’allineamento
ottenuto. Pertanto alla rimozione
dell’apparecchiatura ortodontica, sarà
necessario far seguire un periodo più o
meno lungo di contenzione per evitare il
rischio di parziali recidive23.
Senza voler andare in profondità di un
argomento assai vasto, vorremmo qui
illustrare brevemente le metodiche di
contenzione più utilizzate.
Come nel trattamento vestibolare, la
contenzione potrà avvalersi di presidi
mobili o fissi e, trattandosi di soggetti adulti,
dovrà rispettare l’esigenza estetica del
paziente.
La contenzione mobile, spesso scarsamente
estetica, si può ottenere con l’utilizzo di una
placca superiore in resina tipo Hawley con
arco metallico vestibolare modellato per
24. Elastici intermascellari di ancoraggio. 25. Mini-impianti per ancoraggio massimo extradentale e braccio
di leva per arretramento in massa dei frontali.
26. Visione radiografica relativa alla figura 25.
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P ortodonzia
seguire la curvatura vestibolare dell’arcata
(figura 27). Tale apparecchiatura va portata
quotidianamente nelle ore notturne e
pertanto non limita la vita sociale del soggetto.
Una valida alternativa è rappresentata da una
mascherina termo-stampata che, per la sua
trasparenza, è più estetica e quindi portabile
anche durante il giorno. Nell’arcata inferiore la
tendenza alla recidiva è più marcata, pertanto
si preferisce ricorrere a degli splintaggi
extracoronali.
La contenzione fissa è senza dubbio quella
che offre maggiori garanzie di stabilità e non
richiede collaborazione da parte del paziente,
cosa invece necessaria per quanto riguarda la
contenzione mobile. L’uso di splintaggi sulla
superficie linguale degli elementi del gruppo
frontale superiore e inferiore è la metodica
più utilizzata e la meno invasiva. Nei casi non
estrattivi lo splintaggio si limita abitualmente ai
sei denti anteriori (da canino a canino), mentre
nei casi estrattivi si preferisce estenderlo fino
ai premolari per evitare il rischio di apertura di
piccoli spazi nel sito della pregressa estrazione.
Il filo che si utilizza è preferibilmente di tipo
intrecciato. Recentemente è entrato in uso un
filo in Nichel-Titanio .012, che contrariamente
ai fili tradizionali, possiede una memoria
elastica in modo da favorire piccole correzioni
di eventuali imprecisioni dell’allineamento
a fine trattamento, che richiederebbero
viceversa un allungamento del tempo della
terapia attiva. Data la sua memoria elastica è
importante che il filo sia adattato alla forma
dell’arcata linguale, per evitare non desiderati
movimenti dentali indotti dallo splintaggio
stesso. Il filo, dopo accurata detersione delle
superfici, viene posizionato preferibilmente
all’altezza dei punti di contatto interprossimali
per consentire l’uso di presidi di igiene orale
interdentali quali filo o scovolini. Una volta
scelta la posizione del retainer, si procederà
alle consuete fasi di incollaggio con
mordenzatura, posizionamento del sistema
adesivo e applicazione di resine fluide per
fissare il filo a ciascun elemento (figura 28).
Nuove tecnologie in ortodonzia linguale
Nel 2002, Wiechmann24 ha illustrato una
metodica linguale denominata Incognito®,
che utilizza un sistema di brackets al 100%
individualizzati (TOP-Service für Lingualtechnik,
3M Unitek, Bad Essen, Germania).
Grazie a una scansione tridimensionale ad alta
risoluzione della superficie linguale di ciascun
elemento dei modelli del set-up è possibile
ottenere degli attacchi personalizzati.
Gli attacchi vengono poi incollati sul modello
della malocclusione per la realizzazione della
mascherina di trasferimento. Wiechmann ha
27. Placca di Hawley con arco vestibolare resinato. 28. Splintaggio con filo a memoria elastica in Nichel-Titanio.
29. Incognito®: set-up manuale del duplicato della malocclusione. (Per gentile concessione del
dr. Wiechmann)
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anche ideato la fabbricazione individualizzata
di archi. Gli archi vengono modellati da un
robot di piegatura grazie alla scansione della
posizione dell’attacco con l’uso di una speciale
fotocamera 3D (Orthomate®, Orametrix ®,
Dallas, TX, USA) (figure 29, 30 e 31).
I vantaggi offerti da tale metodica secondo i
diversi Autori, sono molteplici: miglioramento
del comfort del paziente perché l’attacco
risulta più aderente alla superficie linguale del
dente con conseguente minore spessore del
cuscinetto di resina, rebonding degli attacchi
semplificato grazie a una base dell’attacco
molto estesa, con conseguente minore
probabilità di distacchi, minore impatto
sulla parola con un periodo di adattamento
più breve25-27. Nella figura 32 sono illustrate
le fasi iniziali e finali di un caso di severo
morso profondo anteriore trattato con
apparecchiatura Incognito®.
Il posizionamento dei brackets, come visto,
è una delle procedure più impegnative e
complesse nell’ortodonzia linguale e che
influenza il successo di tutto il trattamento.
Un posizionamento impreciso crea inoltre
31. Incognito®: robot di piegatura degli archi. (Per gentile concessione
del dr. Wiechmann)
30. Incognito®: attacchi al 100% individualizzati incollati al modello della
maloccusione. (Per gentile concessione del dr. Wiechmann)
32. Trattamento ortodontico con sistema Incognito®
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P ortodonzia
difficoltà nella fase di rifinitura del caso e un
allungamento dei tempi alla poltrona per la
necessità di eseguire una serie di pieghe di
compenso* nell’arco.
Per ovviare a questi inconvenienti, Fillion28
ha ideato un sistema, denominato Orapix,
che associa i vantaggi clinici di una tecnica a
filo diritto con la precisione dell’elaborazione
digitale 3D.
La tecnica prevede la rilevazione delle
impronte delle arcate e la loro successiva
scansione tridimensionale; viene quindi
eseguito a computer un set-up virtuale
attraverso l’uso di un software dedicato.
L’operatore controlla e a sua discrezione
modifica manualmente la posizione di
dente e attacco. Il software farà poi un test
di collisione tra gli elementi antagonisti
delle due arcate, dando modo all’operatore
di verificare se la posizione programmata
dei denti è corretta anche dal punto di vista
dell’ingranamento occlusale.
A questo punto vengono scelti nella
libreria virtuale i brackets che vengono
spostati dall’operatore orizzontalmente e
verticalmente fino al raggiungimento della
corretta posizione sulle superfici linguali
degli elementi dentari. Terminata la fase di
posizionamento degli attacchi, il software
mostra l’arco virtuale passante per il centro
degli slot*.
La tecnologia CAD/CAM (sistema software
per la progettazione e la fabbricazione
assistita da computer) viene, infine, sfruttata
per produrre i jig di trasferimento necessari
per posizionare gli attacchi sui denti della
malocclusione con assoluta precisione.
Una volta posizionati tutti gli attacchi con
l’ausilio dei jig e realizzato il cuscinetto di
resina, si procederà al confezionamento
della mascherina di trasferimento come
precedentemente descritto.
Questa caratteristica ha permesso lo
sviluppo di una tecnica linguale a filo
diritto, che evita le pieghe che venivano
abitualmente effettuate dall’operatore per
ottenere la tradizionale forma a “fungo” dell’arco
ortodontico, oltre alle eventuali pieghe di
compenso* dovute a disallineamenti degli
attacchi (figure 33, 34 e 35).
Gli spessori dei cuscinetti di composito
vengono così ridotti soprattutto nel settore
incisivo, dove è più complesso il controllo
del torque*, migliorando così la gestione
del caso, i tempi alla poltrona e la fase di
rifinitura.
Nella figura 36 sono rappresentate le
visioni occlusali superiore e inferiore di un
33. Orapix: set-up virtuale con software dedicato.
(Per gentile concessione del dr. Fillion)
34. Orapix: arco virtuale diritto passante per il centro degli slot.
(Per gentile concessione del dr. Fillion)
35. Orapix: jig di trasferimento degli attacchi sul modello della malocclusione.
(Per gentile concessione del dr. Fillion)
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caso trattato con sistematica Orapix in cui
è possibile notare il movimento dentale
ottenuto con arco diritto.
Tecnica linguale e chirurgia ortognatica Le tecniche combinate di ortodonzia e
chirurgia maxillo-facciale hanno avuto
negli ultimi anni notevole diffusione,
ampliando la possibilità terapeutica nel
soggetto a fine crescita. Infatti, soggetti
ormai scheletricamente adulti non possono
godere di interventi ortodontici che mirino
alla modificazione delle basi scheletriche.
Tali trattamenti combinati offrono soluzioni
estetiche e funzionali di grande qualità per
risolvere disarmonie del terzo inferiore del viso.
Mentre fino a pochi anni fa la chirurgia
ortognatica era riservata a pazienti con
gravi malocclusioni e disarmonie del viso
con significative alterazioni della funzione
masticatoria, oggi, grazie alla semplificazione
delle tecniche chirurgiche che utilizzano
metodiche di fissazione con ridotto trauma
operatorio e postoperatorio, questo tipo di
approccio terapeutico viene anche utilizzato
per la correzione di problematiche di carattere
prevalentemente estetico29. Un paziente
disposto a un cammino lungo e complesso
allo scopo di ottenere un miglioramento
dell’estetica del viso, è un paziente che male
accetta una apparecchiatura ortodontica assai
evidente, ma è portato a richiedere una valida
estetica anche durante le fasi ortodontiche,
cosa che solo la tecnica linguale può offrire30.
Le anomalie ortognatiche che più
frequentemente vengono corrette con
trattamento chirurgico sono: le II classi
severe che richiedano o un avanzamento
mandibolare o l’osteotomia Le Fort I o la
combinazione delle due tecniche chirurgiche
(figura 37), la correzione del morso aperto
36. Movimento dentale con sistema Orapix: si noti l’assenza della consueta forma a “fungo” dell’arco.
37. Modificazione del profilo dopo chirurgia ortognatica di una II classe scheletrica e dentale con
estrazione dei quattro primi premolari.
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P ortodonzia
scheletrico e quella delle III classi di grave
entità (figura 38).
Non vi sono controindicazioni a priori nell’uso
dell’ortodonzia linguale nella fase pre- e
post-chirurgica delle diverse problematiche
ortognatiche, perché è sufficiente posizionare
dei bottoni sulla superficie vestibolare di
alcuni elementi per facilitare l’utilizzo di elastici
intermascellari durante il primo mese post-
chirurgico. Il ruolo dei suddetti elastici risulta
fondamentale per ottimizzare un corretto
ingranamento interocclusale.
Tecniche a confronto
Dall’analisi della letteratura non si rivelano
differenze statisticamente significative tra
tecnica linguale e vestibolare nell’efficacia
della correzione della malocclusione11.
I pazienti che intraprendono un percorso
di terapia fissa linguale mostrano spesso
un migliore controllo dell’apparecchio
ortodontico. Hanno infatti maggiore
consapevolezza riguardo al proprio assetto
dentale e dimostrano una maggiore
collaborazione31.
Dopo un breve periodo di adattamento
iniziale, l’apparecchiatura risulta più
confortevole nella gestione quotidiana. Uno
studio del 200030 ha valutato le differenze
di gestione e di adattamento da parte del
paziente ai due tipi di apparecchiatura
ortodontica: vestibolare e linguale. In un
gruppo di pazienti destinati alla chirurgia
ortognatica, sono state posizionate una
apparecchiatura fissa vestibolare nell’arcata
inferiore e una linguale nella superiore.
I risultati evidenziano una gestione meno
accurata e attenta e una maggiore difficoltà
ad abituarsi all’apparecchiatura vestibolare
inferiore.
Lo stesso studio riferisce inoltre che coloro
che praticano uno sport di contatto hanno
notevoli vantaggi con l’apparecchiatura
linguale: non solo per la minore possibilità
di subire traumi più cruenti a causa del
contatto del metallo dei brackets con la
mucosa labiale, ma anche perché qualora
avessero bisogno di un bite di protezione
buccale, questo avrebbe un’aumentata
ritenzione e un più comodo alloggiamento
nella cavità orale.
38. Modificazione del profilo dopo chirurgia
ortognatica di una III classe scheletrica e
dentale con morso aperto anteriore.
39. Caso ideale: inizio trattamento
ortodontico.
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Una serie di articoli analizza il disagio e
le limitazioni funzionali conseguenti al
bondaggio linguale: sintomi e segni di
discomfort si registrano nell’immediatezza
del posizionamento e regrediscono nel giro
di alcuni giorni.
Si riportano punti di pressione o
sfregamento, arrossamenti, piccole
escoriazioni e lesioni a carico della lingua
così come problemi legati al mordere e
masticare i cibi e sensazione di restrizione
dello spazio per la lingua il giorno seguente
al posizionamento dell’apparecchiatura32.
Altri parametri che ci riferiscono il disagio
del paziente, ad esempio la difficoltà nel
parlare, non sono altrettanto predicibili,
ma comunque vengono influenzati da
dimensione e forma dell’arcata, pattern
scheletrico, caratteristiche della lingua, età e
sesso del paziente.
Possiamo concludere che sia i pazienti
in trattamento linguale che quelli in
trattamento vestibolare lamentano
discomfort all’inizio del trattamento; questo
tende poi a scomparire completamente
entro pochi giorni.
Ovviamente la localizzazione del
dolore è differente per le due
apparecchiature: sofferenza alla lingua
si avrà maggiormente nella terapia con
apparecchio linguale, mentre fastidi a
guance e labbra prevarranno nei pazienti
con apparecchiatura vestibolare. Non si
registrano discrepanze rilevanti nell’abilità
a masticare o nello spazzolamento dei
denti. L’adattamento a entrambe le
apparecchiature e la scomparsa dei sintomi
si hanno in archi di tempo assolutamente
sovrapponibili33.
42. Caso ideale: fine trattamento ortodontico.
40. Caso ideale: allineamento dentale prima della finalizzazione e della
correzione del restauro incongruo sul 2.1.
41. Caso ideale: allineamento dentale finale nell’arcata inferiore poco
prima della rimozione dell’apparecchiatura linguale.
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P ortodonzia
Ortodonzia linguale e salute oraleIl mantenimento di una corretta igiene orale,
con eliminazione accurata della placca, è
un requisito indispensabile per tutelare la
salute orale durante qualsiasi trattamento
ortodontico fisso. In un soggetto portatore di
dispositivi ortodontici fissi si assiste infatti a:
1. riduzione dell’autodetersione e
igiene orale più difficoltosa a causa
dell’ingombro rappresentato dalle
apparecchiature, con conseguenti depositi
di placca soprattutto al di sotto degli archi
metallici e tra bracket e gengiva;
2. riorganizzazione della flora batterica
intraorale e sottogengivale (calo del
numero di cocchi e proliferazione
di spirochete associate a malattia
parodontale con ipertrofia gengivale
e creazione di pseudotasche) e infine
incremento dei batteri cariogeni;
3. processi infiammatori a carico del tessuto
parodontale, legati ai fenomeni biologici che
si verificano durante lo spostamento dentale.
I suddetti fattori aumentano il rischio per il
paziente di sviluppare demineralizzazioni
(“white spots”), lesioni cariose e periodontiti34.
A differenza dell’ortodonzia vestibolare, per
la quale sono stati scientificamente studiati
vari programmi di prevenzione orale35,36,
studi simili, validi per il trattamento linguale,
risultano ancora in numero limitato. Il
controllo dell’igiene orale è, infatti, più
complesso per i pazienti trattati con la
tecnica linguale perché le superfici dentarie
sulle quali sono attaccati i brackets sono
più difficilmente raggiungibili e visibili37.
Nel 1978 Fujita38 aveva già espresso le sue
43. Caso estrattivo: inizio trattamento ortodontico.
45. Caso estrattivo: meccanica di scorrimento per la chiusura dello spazio di
estrazione del 3.6 e ricentratura della linea mediana verso sinistra.
44. Caso estrattivo: meccanica di scorrimento per la chiusura degli
spazi nei siti di estrazione di 1.5 e 2.4.
[email protected] 42 17/06/11 10.08
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preoccupazioni a riguardo senza addurre
però prove scientifiche. Più tardi Hohoff37 ha
confermato questa ipotesi con uno studio
prospettico longitudinale.
Prima di iniziare un trattamento ortodontico
linguale, quindi, dovrebbe essere attribuita
particolare importanza all’elaborazione di un
piano di istruzione e motivazione del paziente
all’igiene orale domiciliare e di assistenza
professionale periodica39,40. È necessario,
inoltre, ridurre il rischio di sviluppare white
spots o nuove lesioni cariose attraverso
l’uso domiciliare di prodotti a base di fluoro,
derivati della caseina con l’aggiunta di
fluoro e clorexidina. Durante un trattamento
ortodontico con apparecchiature fisse, inoltre,
si rendono necessari diversi strumenti di
igiene orale complementari allo spazzolino,
come scovolini, spazzolini monociuffo,
superfloss, water-pik. È importante informare
il paziente del maggiore rischio di ammalare
di gengivite in caso di mancata adesione
al programma di mantenimento della sua
salute orale. Bisogna, infine, sottolineare che
l’igienista dentale rappresenta la figura di
riferimento per l’educazione e la motivazione
del paziente e che l’insegnamento delle
tecniche di igiene orale deve essere
periodicamente rinnovato per non far
perdere la motivazione.
Casi clinici
Anamnesi Paziente di sesso maschile di
anni 33 con affollamento e moderata
sproporzione dento-alveolare a livello dei
settori anteriori. I classe scheletrica e dentale.
Ampia ricostruzione estetica in eccesso su
2.1. Buona igiene orale e salute parodontale.
Nella figura 39 sono illustrate le visioni
frontale, laterale e occlusali del paziente
a inizio cura. Aspettative del paziente:
miglioramento estetico del sorriso.
Piano di trattamento Avendo il paziente
una corretta occlusione nei settori laterali,
l’obiettivo sarà quello di mantenere la
46. Caso estrattivo: visioni occlusali prima e dopo il trattamento ortodontico. Si noti il cambiamento
delle forme di arcata.
47. Caso estrattivo: visioni dell’ingranamento occlusale finale e del cambiamento del profilo dal
punto di vista radiografico
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P ortodonzia
forma delle arcate e risolvere l’affollamento
anteriore mediante un moderato stripping
interprossimale. Dopo aver corretto le
rotazioni, si procederà a ridurre il diametro
mesio-distale del restauro estetico incongruo
sul 2.1. Contenzione: retainer fisso attivo nel
gruppo frontale inferiore e retainer termo-
stampato superiore.
Fasi cliniche Bondaggio indiretto con
attacchi ORMCO STb e utilizzo di fili
super-elastici per permettere un iniziale
allineamento e livellamento delle arcate in
previsione dello stripping interprossimale
(figure 40 e 41), effettuato il quale si finalizza
il caso con l’utilizzo di fili a sezione quadrata
in TMA di diametro .0175 x .0175.
Dopo circa 10 mesi di trattamento l’obiettivo
estetico è raggiunto e verrà mantenuto con
le contenzioni (figura 42).
Anamnesi Paziente di sesso femminile di
anni 30. II classe scheletrica, I classe dentale
a sinistra, II classe dentale a destra con
conseguente deviazione delle linea mediana
inferiore di 4 mm verso destra. La paziente
presenta inoltre un severo morso a forbice
bilaterale a livello dei molari. Sufficiente
igiene orale e presenza di recessioni
gengivali più marcate nel gruppo frontale
con degrado di vari elementi dentari. Nella
figura 43 sono illustrate le visioni laterali
e occlusali della paziente a inizio cura.
Aspettative della paziente: miglioramento
funzionale ed estetico.
Piano di trattamento Data la proclinazione
degli elementi del gruppo frontale superiore e
inferiore, si opta per un trattamento estrattivo.
Valutata la situazione conservativa degli
elementi, si decide di estrarre nell’arcata
superiore 1.5 e 2.4 e nell’arcata inferiore
48. Caso non estrattivo: inizio trattamento ortodontico.
49. Caso non estrattivo: filo a sezione ridotta con meccanica a
bassa frizione (arcata superiore).
50. Caso non estrattivo: filo a sezione ridotta con meccanica a bassa frizione (arcata
inferiore).
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l’elemento 3.6, gravemente compromesso, per
ridurre in parte la proclinazione del gruppo
frontale e nel contempo ricentrare la linea
mediana inferiore con la superiore. Lo spazio
restante del sito estrattivo inferiore verrà
colmato con la migrazione in senso mesiale
di 3.7 e 3.8. Contenzione: data la complessità
del trattamento e le estrazioni asimmetriche,
la contenzione sarà rigorosamente fissa in
entrambe le arcate.
Fasi cliniche Nella fase iniziale prima di
procedere al bondaggio e alle estrazioni, la
paziente ha portato un bite anteriore per
svincolare la masticazione e risolvere il morso
a forbice posteriore. Successivamente è stato
eseguito il bondaggio indiretto con attacchi
ORMCO di settima generazione e si è utilizzata
la meccanica di trattamento secondo la
sequenza illustrata precedentemente per i casi
estrattivi. Fattore importante in questi casi è il
mantenimento di un corretto torque* dei gruppi
frontali durante la chiusura degli spazi. Si noti
pertanto lo spessore dei fili utilizzati in questa
fase (fili in acciaio .016 x .022) (figure 44 e 45).
Ottenuta la chiusura degli spazi e ottimizzato
l’ingranamento occlusale con l’ausilio di fili
rotondi leggeri in TMA, si procede alla rimozione
dell’apparecchiatura e al posizionamento degli
splintaggi (figure 46 e 47).
Anamnesi Paziente di sesso femminile di
anni 45. I classe scheletrica e dentale con
severo affollamento nel distretto frontale
inferiore condizionato da una contrazione
dell’arcata superiore nei settori laterali.
Scarsa igiene orale e perdita dell’elemento
4.6; presenza di alcuni elementi ricoperti
da corone protesiche. Marcato sorriso
gengivale. Nella figura 48 sono illustrate
le visioni laterali e occlusali della paziente
a inizio cura. Aspettative della paziente:
miglioramento estetico evitando l’estrazione
dell’incisivo centrale inferiore di sinistra
prospettata dal collega protesista.
Piano di trattamento Data la possibilità
51. Caso non estrattivo: visioni occlusali prima e dopo il trattamento ortodontico. Si noti il
cambiamento delle forme di arcata.
52. Caso non estrattivo: visioni dell’ingranamento occlusale finale e del miglioramento del sorriso
gengivale.
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di utilizzare fili estremamente elastici e
forze leggere con attacchi STb, si opta per
modificare dolcemente e gradualmente la
forma delle arcate in modo da risolvere il
severo affollamento senza estrazioni, ma
con un moderato stripping interprossimale
inferiore. Obiettivo principale sarà quello di
contenere al massimo la proclinazione
degli incisivi inferiori per non perdere
attacco gengivale. Contenzione: dato
il severo affollamento inferiore, la
contenzione sarà fissa e attiva inferiormente
e termo-stampata superiormente.
Fasi cliniche Si esegue bondaggio
indiretto con attacchi ORMCO STb e si
utilizzano unicamente fili rotondi a sezione
ridotta, inizialmente in Nichel-Titanio e
successivamente in TMA sfruttando una
meccanica a bassa frizione (figure 49 e 50).
Si noti il netto cambiamento della forma
delle arcate e l’allineamento ottimale dei
gruppi frontali, nonché il miglioramento del
sorriso gengivale (figure 51 e 52).
}
Corrispondenza
Maria Grazia Cagetti
Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Medicina,
Chirurgia e Odontoiatria,
Università degli Studi di Milano, AO San Paolo,
Via Beldiletto 1 - 20142 Milano
Ringraziamenti
Gli Autori desiderano ringraziare tre giovani colleghe:
le dottoresse Laura Morosini, Giulia Faggioni
e Marianna Lorusso, per l’aiuto nella ricerca bibliografica
e di revisione degli articoli.
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ildentistamoderno
luglio 2011
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1 L’ortodonzia linguale è una tecnica nata con lo scopo di:
a – ridurre le difficoltà di articolazione della parola
prodotte con apparecchiature vestibolari
b – trattare pazienti in età evolutiva
c – trattare pazienti adulti con esigenze estetiche
d – trattare pazienti con terapie implantari
2 Il paziente con apparecchiatura ortodontica linguale
necessita:
a – di sedute di igiene orale professionale mensili
b – di una fase di finalizzazione ortodontica con
mascherine termo-stampate
c – di contenzioni di fine cura
d – di una fase di finalizzazione ortodontica con attacchi
vestibolari
3 Il bondaggio in ortodonzia linguale:
a – è sempre di tipo diretto
b – è sempre di tipo indiretto
c – è di tipo indiretto solo nei casi di severo affollamento
dentale
d – è di tipo indiretto unicamente per bondare attacchi persi
durante il trattamento
4 Le mascherine di trasferimento:
a – vengono preparate dall’ortodontista direttamente nel
cavo orale del paziente
b – vengono preparate in laboratorio sul modello in gesso
della malocclusione
c – contengono attacchi non personalizzati
d – non sono sempre indispensabili per la realizzazione
del bondaggio indiretto
5 la tecnica linguale è una tecnica:
a – espansiva
b – non espansiva
c – controindicata per la correzione di malocclusioni con
sproporzione dento-alveolare
d – che permette la chiusura degli spazi più veloce
6 Gli attacchi ortodontici nella tecnica linguale
vengono:
a – personalizzati attraverso un cuscinetto di cemento
vetro-ionomerico
b – personalizzati unicamente nella metodica Incognito®
c – sempre personalizzati
d – personalizzati solo in caso di superfici linguali irregolari
7 La biomeccanica ortodontica in tecnica linguale:
a – differisce da quella vestibolare per quanto concerne
tutti i tipi di movimento
b – differisce unicamente per quanto concerne i movimenti
di tipping
c – differisce unicamente per quanto concerne i movimenti di
rotazione
d – non differisce da quella vestibolare per quanto concerne i
diversi movimenti
8 Prima di bondare le super!ci linguali dei diversi
elementi dentari è necessario:
a – detergerle con uno sciacquo a base di clorexidina allo 0.05%
b – detergerle con spazzolino di nylon e pasta da profilassi
fluorata
c – sabbiarle con ossido di alluminio a 50 μm
d – detergerle con uno sciacquo di ipoclorito
9 L’ancoraggio in ortodonzia linguale:
a – non può avvalersi dell’uso di elastici intermascellari
b – può avvalersi dell’uso di mini impianti
c – può essere solo extra-dentale
d – non viene considerato
10 Nella sistematica Orapix:
a – si esegue un set-up virtuale attraverso l’uso di un software
dedicato
b – si esegue un set-up reale della malocclusione
c – non si esegue il set-up, perché non necessario
d – si esegue un set-up virtuale nei casi poco complessi e reale
nei casi estrattivi
11 Gli svantaggi della tecnica linguale sono:
a – minor possibilità di subire traumi più cruenti a causa del
contatto del metallo dei brackets con la mucosa orale
b – nei pazienti che fanno sport e devono portare un bite di
protezione buccale
c – sofferenza alla lingua
d – fastidio a guance e labbra
12 L’ortodonzia linguale nella chirurgia ortognatica:
a – presenta grosse controindicazioni nella fase pre chirurgica
b – prevede il posizionamento dei bottoni sulla superficie
vestibolare di alcuni elementi per facilitare l’utilizzo di elastici
intermascellari
c – non è possibile
d – aumenta notevolmente i tempi di trattamento
Questionario di valutazione dell’apprendimento ECMScegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento
è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte (10 su 12)
[email protected] 47 17/06/11 10.08