oxygénothérapie à domicile et en maison de repos comment détecter lhypoxie ? quand utiliser o2...
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Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos
Comment détecter l’hypoxie ? Quand utiliser O2 Comment utiliser en médecine générale : débit ?, durée ?, monitoring ?Sources d’oxygèneQui peut prescrire ? Comment prescrire en médecine générale ? Coûts ?
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Oxygénothérapie en maison de repos et à domicile
Dr Kessler Roger Service de pneumologie
Cliniques de l’EuropeSite St Elisabeth
Ateliers multidisciplinairesCliniques de l’Europe
19-11/2011
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Comment détecter l’hypoxie ?
R IR
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Précautions lors de la mesure SaO2 ?
Très fiable (entre 70-100 %, +/- 2%), MAISIl faut une perfusion :
Doigts froids, Raynaud, hypothermieHypoperfusion (patients âgés), hypotension,
Oxymètre doit être dans une position stableArtéfacts de mouvement (Parkinson, frissons)
Attention : Excès de lumière
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La mesure SaO2 ne nous donne pas ?
Une mesure du pH sanguin ni de la paC0² : il faut faire une ponction artérielle
Une mesure de la carboxyhémoglobine (tabac) - Sa02 ‘normale’
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Valeurs normales de la Sa02
Sujets normaux : - Sa02 repos = effort- SaO2 nocturne =
diurne (variation) – 4 %
Insuffisance respiratoire- Le + svt : SAO2 nl- Puis : hypoxie à l’effort
uniquement- Puis hypoxie au repos,
aggravé par l’effort- Svt nocturne (variation
– 8 %)
Mesure au repos (10 minutes)
Sa02 nl >= 95 %Sujet âgé : idem
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Symptômes liés à l’hypoxie?
Effet d’une hypoxie brutale– Pas de conséquence neurologique, si SA0² > 84 %– Troubles de conscience si Sa0²< 65; coma < 56 %
Effet d’une hypoxie chronique : risque de décès– Cardiovasculaire– Neurologique – rénale
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Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ?
Diagnostic connu, pathologie stable
Pas de diagnostic
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100
80
70
60
50
40
90
SAO2%
30 40 50 60 70 80 90 100
Pression partielle en oxygène (paO2 mm Hg)
74
91
85
969497 98
56
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Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ?
Diagnostic connu, pathologie stable
Urgence : ? Diagnostic
Pas de diagnostic
Oxygéno-
thérapie
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• BPCO
• Maladies interstitielles
• Maladies cardiaques
• Hypoxie aigue
• Situation palliative
Quand utiliser ?Indications
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Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg)
Taux de survie =
30 % à 5 ans
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Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg; < 88 Sa0²)
BMJ 1998;317:871-874 26 September
Sur
vie
des
patie
nts
%
Bénéfice & heures/jour
Amélioration hémodynamique et NON respiratoire
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Comment utiliser : BPCO
• BPCO = principale indication de l’0² thérapie au long cours (Pa0² < 55 mm Hg, SA02<= 88, au repos !! , à l’état stable)
• Revue de la littérature :– Améliore la survie : indiscutable– Amélioration de la dyspnée inconstante– SI exposition >= 15 hrs par jour (mais compliance :
seulement 10-70 % des patients) BPCO et BPCO et hypoxiehypoxie nocturne uniquement : pas
d’amélioration de la survieBPCO et BPCO et hypoxie modéréehypoxie modérée (PaO² >= 60) : pas
d’amélioration de la survie
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Exacerbation de BPCO
• Dégradation brutale de la dyspnée par rapport à l’état habituel
• Clinique : polypnée, tirage, OMI, tremblement, confusion,
• Échanges gazeux : toujours détériorés (majoration de l’hypoxie)
• Traitement : majorer les bronchodilatateurs, antibiotiques (critères d’Antonissen), stéroides oraux
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H.M. 30/03/1961
• BPCO de grade IV (VEMS < 20 %) oxygénodépendant depuis 2008
• 2010 : une exacerbation pour BIPAP (paCO2 93)
• 09/2011 : – dégradation surtout de la SA02 (93 >86)– Kine : conseille majoration : 2 L > 4 L– Surlendemain : lenteur, tremblement
inhabituel
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H.M. 30/03/1961• Polypnée 38, conscient, tremble, SA02 94 % (3 L)
Certains BPCO ont tendance à présenter une Hypercapnie /Acidose respiratoire lors d’une exacerbation AIGUE, et cette acidose peut être Aggravée par une oxygénothérapie ‘généreuse’
• Tremblement : ‘flapping tremor’ = signe d’encéphalopathie hypercapnique (aussi dans l’insuffisance hépatique)
• Gaz du sang (sous 3 L): pH 7,19, paC0² 95, pa0² 62; Sa0² 94 %• >> VENTILATION (non invasive), USI 4 jours
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BPCO : comment ne PAS utiliser l’02
• Instaurer un traitement d’oxygène lors d’une exacerbation aigue sans gaz du sang
• Majorer le débit lors d’une exacerbation aigue chez un patient à risque d’acidose respiratoire aigue sans réaliser les gaz du sang
• Arrêt brutal de l’oxygénothérapie en cours en situation aigue
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Consignes lors d’un transport en ambulance d’un patient en exacerbation de BPCO
Austin, BMJ 2010 : 341, c5462
Ambulanciers, en attendant une hospitalisation (Australie)
Nébulisation (masque)de BD par 0² : 8-10L/min
O²(lunette) :Sa02 % : 88-92%Et BD par air comprimé
pH 7,29paCO² 78SaO² 98
Mortalité 7 %
pH 7,35paCO² 55Sa02 81 %
Mortalité 4 %
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Limite inférieure acceptable en cas d’exacerbation aigue de BPCO
SaO
2
mmHg
PaO2
OxyHaemoglobin Dissociation Curve
Consensus britannique :SaO² >= 88 %
Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R Emerg Med J 2001; 18:333-9
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• Le tabagisme génère du CO > HbCO• Affinité & hémoglobine : CO >>>O² (compétition)• En présence de HbCO : l’oxy-hémoglobine : est plus
stable (libération tissulaire de l’oxygène : plus lent) • La Carboxy-hémoglobine (HgCO) absorbe la lumière
ROUGE comme HbO2 (mesure de la SA02 : peut sous-estimer gravement l’hypoxie cellulaire)
Comment ne PAS utiliser l’02Carboxyhémoglobine
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ou
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Combien ???Prescrire une SA0² plutôt qu’un débit
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BPCO : Combien d’oxygène
• BPCO stable, hypoxie au long cours (Sa02 < 88-89 % au repos) : amener la SA02 dans ‘les nonante’ durant au moins 15 heures par jour (et +)
• Exception : BPCO en exacerbation aigue avec risque d’hypercapnie oxygénothérapie contrôlée’ : – Amener la Sa02 entre 88-92 %– Consignes pour ambulanciers, urgentistes ..
• PAS d’oxygène chez le patient qui fume
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• Les patients en fin de vie peuvent souffrir de dyspnée
• L’oxygène vise le soulagement de ces SS• La revue de la littérature montre que le
traitement par 0² n’apporte pas d’amélioration en termes de qualité de vie, de fatigue, de dyspnée (comparé à l’air ambiant)
• DONC: Pas pour la dyspnée, peut être OUI pour corriger l’hypoxie
Quand utiliser ? Soins palliatifs
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• Est surtout envisagé pour les patients présentant une respiration de Cheynes Stokes ou durant la revalidation physique
• La revue de la littérature n’apporte pas de réponse claire : il y a une légère amélioration de la dyspnée après effort, et une modification des paramètres physiologiques du sommeil
• Le bénéfice clinique de l’oxygénothérapie chez ces patients reste controversé
Quand utiliser ? Décompensation cardiaque
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Et en urgences ?
Assez pour SA02 > 92 %
• 0,5-5 l : lunettes nasales
• >5 l : masque
• > 10 L : masque avec sac ou cornes
• BIPAP (ventilation non invasive)
• Ventilation invasive (patient intubé)
• ECMO (pour les cas désespérés)
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• Systèmes nasaux• Lunettes nasales• Sonde nasopharyngée
• • le + utilisé dans le monde• le + pratique pour le patient : peut boire, manger et parler• risque de retrait : moindre• Indication : débit nécessaire•Ne pas dépasser 5 litres/min• pas besoin d’humidifier
Comment ?
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Mal positionné : voir plus loinObstruction nasale > serum physio , Sterimar
et Vitapanthol pommadeEscarre derrière l’oreille > compresse, confeel
ou mieux : Sonde nasopharyngéeÀ coté, ou arrachageNe pas dépasser 5 L/min
Comment : Lunettes à oxygène
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Positionnement correct des lunettes à oxygène
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Oxygène chez un patient trachéostomisé
Masque (cervical) chez un patient trachéostomisé
Humidification toujours nécessaire
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Humidificateur ??
• Confort / risque (infection)
• Si < 4 L : O2 ne doit pas être humidifié
• Mais il faut vérifier la perméabilité des narines (= soins quotidiens) : evt instillation de physio
• Il faut mettre un humidificateur chez tout patient avec un masque
• Coût
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Source d’oxygène
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Cylindres à double paroi métallique gaz comprimé (200bar) : 500 à 4400 litres 99.5%
Mais • peu pratique et chèr• Risque de ‘bonbonne vide’
Source d’oxygène : bonbonne ou cylindres
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R/
Oxygène gazeux– Quantité (en litres)– La période (du JJ/MM/AAAA au
JJ/MM/AAAA)– Débit (Litres par minute)– Éventuellement : humidificateur’
Tout médecin peut prescrire de l’oxygène en cylindres la prescription doit préciser
Prescription d’oxygène : bonbonne
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Il faut une prise d’électricité Avantage - bon marché - pratique Inconvénient - Bruit - Coût d’électricité (350 €/an) - ne permet pas de déplacement
Source d’oxygène : oxyconcentrateur
Avant 2007 : ne pouvait être prescrit que par un pneumologue
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Nouveau canal de soin : Arrêté Royal du 20 juin 2007 à l’initiative d’Oxycure. Depuis le 01/09/2007, le médecin traitant peut également prescrire un concentrateur d’oxygène Oxycure comme alternative aux bouteilles d’oxygène pour les mêmes indications cliniques.
Sont remboursés depuis le 01/09/2007 :
CNK Libellé / Benaming PP Catégorie de remboursement
2342-269
Concentrateur d’oxygène Oxycure – Location et serviceZuurstofconcentrator Oxycure – Huur en diensten
90,10
A
2342-277
Concentrateur d’oxygène Oxycure – Installation & formationZuurstofconcentrator Oxycure – Installatie en opleiding
31,80
A
2342-285
Concentrateur d’oxygène Oxycure – Humidificateur Zuurstofconcentrator Oxycure – Bevochtiger
5,51 A
2342-293
Concentrateur d’oxygène Oxycure – HonorairesZuurstofconcentrator Oxycure – Honoraria apotheker
4,15 A- La location et l’humidification ne peuvent être comptées qu’une seule fois par mois ;- L’installation n’est comptée qu’une seule fois par thérapie ;
Sont remboursés depuis le 28/01/2011 : idem LINDESont remboursés depuis le 01/11/2011 : idem Air Liquide
Source d’oxygène : oxyconcentrateur
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L’Oxycure
Ecran de contrôleCommutateur marche/arrêtBouton de réglage
Filtre mousse de refroidissement
Compartiment de maintenance Filtre d’entrée
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R/ Oxyconcentrateur ‘Oxycure’ ou ‘Air Liquide’ ou ‘Linde’– La période (du JJ/MM/AAAA au
JJ/MM/AAAA)– Débit (Litres par minute)– Nombres d’heures– Éventuellement : humidificateur’
Tout médecin peut prescrire un oxyconcentrateur la prescription doit préciser
Prescription d’oxygène : oxyconcentrateur
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Sources d’oxygène dont la prescription est réservée au pneumologues
Deux conventions : • Convention pharmaciens (= médecine générale)
– Oxygène gazeux (bonbonnes)– Oxyconcentrateurs (Oxycure, Air Liquide, Linde)
• Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI– Hypoxie chronique (pa02< 55 mm Hg, à l’état stable), non
fumeur, deux mesures >= 1 mois, accord préalable du médecin conseil pour max 1 an (renouvelable)
– Modalités : • Oxyconcentrateur (patient peu mobile) : remboursement électricité• oxyconcentrateur +/- bonbonnes avec valves : si le patient se
mobilise au moins 30 min/jour hors de son domicile• oxygène liquide : si le patient se mobilise > 3 heures par jour hors
de son domicile
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Les coûts : appareillage + gaz
• Convention ‘pneumologues’ = hôpitaux– Oxyconcentrateurs– Oxyconcentrateurs + bonbonne avec valve
économisatrice– Oxygène liquide
• Convention ‘pharmaciens’ = méd gen– Oxygène gazeux (bonbonnes)– Oxyconcentrateur (Oxycure, Linde, Air Liquide)
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Convention : hôpitaux (pneumologues) - INAMI Coûts annuels HORS 02 (€) pour l’IMAMI
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
O2C 0,4M² Gaz O²Liquide TOTAL
En 2009 : 6.550 patients
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Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMIcoût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€)
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Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMIcoût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€)
TOTAL
O2 liquide
Oxyconc.
0,4 m² 02
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Convention INAMI (pharmaciens)‘Oxygénothérapie brève’
Oxygène gazeux : pour l’appareillage – 27,72 € pour la location du cylindre et détendeur– 3,18 € pour la canule, * *max 1x/mois– 2,12 € pour la rallonge *– 5,51 € pour l’humidificateur *– 22,83 € pour la ‘coordination’
Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYGENE en cylindres par mois
Oxygène gazeux : pour le gaz : Coût : 6,22 €/m3 (consommation journalière de 2m3) + à charge du patient : chômage bouteille (7,50 €/mois) et location détendeur (12,50 €/mois)
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Convention INAMI (pharmaciens)‘Oxygénothérapie brève’
Oxyconcentrateur (Oxycure ou Linde)– 31,8 € pour l’installation et l’éducation du patient (une
fois par ‘traitement’)– 90,1 € / mois pour la location de l’oxyconcentrateur– 5,51 € pour l’humidificateur / mois– 4,15 € pour la ‘coordination’ /mois
Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYCONCENTRATEUR par mois
Il n’y a pas de remboursement des frais d’électricité
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Coûts annuels (€) de la convention l’IMAMI – pharmaciens :
installation, administration, accessoires et 02
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
2005 2006 2007 2008 2009
O2 gaz Oxycure Total
Loi Oxycure
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Convention : Pharmaciens (sst généralistes) – INAMI (gaz + oxyconcentrateurs) : Coûts annuels (€)
TOTAL
0² gazeux
O² OXYCURE
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Évolution comparée du coût des Conventions
Une augmentation des dépenses pour l’assurance maladie est observée dans les deux conventions entre 2005 et 2009
• Les dépenses annuelles des conventions avec les hôpitaux augmentent de 3 % par an
• Les dépenses annuelles pour les conventions avec les pharmaciens augmentent de 12 % par an
En 2009 (Belgique) :le coût des 2 conventions : 50.000.000 €En 2009 (Pays Bas) : le coût de l’02-thérapie : 25.740.000 €
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Coût – Efficacité
• 02 versus pas 02 • Rapport coût/efficacité estimé à 18.000 €/année de vie gagnée en cas de BPCO avec hypoxémie sévère
• 02 gazeux versus Oxyconcentrateur
• Analyse des coûts en faveur des concentrateurs surtout si nombre importants de cylindres consommés
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Conclusions (1)
• Pièges à la mesure de la Sa02 : il faut une perfusion, il faut un doigt stable;
• Indication essentielle : BPCO hypoxique à l’état stable (paO²< 55) : améliore la survie SI utilisé durant > 15 heures par jour
• L’oxygénothérapie pour une hypoxie modérée ou uniquement nocturne : pas d’effet sur la mortalité
• Combien : assez pour normaliser la saturation en oxygène
• Hypoxie en situation aigue sans diagnostic précis : attention : chute brutale
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Conclusions (2)
• Clinique de la carbonarcose : TRES discrète (polypnée, flapping, 100-18)
• Danger : aggravation d’une hypercapnie > acidose respiratoire en cas d’exacerbation aigue
• Danger : arrêt brutal de l’0² chez un patient hypoxique sévère > chute SA02 ++
• Oxygénothérapie contrôlée pour les BPCO lors du transport (viser 88-92 % de SAO2)
• Pas d’oxygénothérapie chez un patient fumeur
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Conclusions (3)
• Humidificateur seulement pour débits élevés (>4 l/min) • En cas d’urgence : lunettes > masque > masque avec
‘cornes’ > BIPAP > intubation • Sources d’oxygène• Modalités de prescription• Coûts
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Questions ?