over de perianale fistelde chirurgische behandeling van de perianale fistel kent dan ook veel...
TRANSCRIPT
OVER DE PERIANALE FISTEL
J. H. C. KUIJPERS
OVER DE PERIANALE FISTEL
PROMOTORES
PROF DR H H M DE BOER PROF DR W J H SCHMIDT
OVER DE PERIANALE FISTEL
PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE KATHOLIEKE UNIVERSITEIT TE N I J M E G E N
OP GEZAG VAN DE RECTOR MAGNIFICUS PROF DR P. G А В WIJDEVELD
VOLGENS BESLUIT VAN HET COLLEGE VAN DECANEN
IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP VRIJDAG 23 JANUARI 1981
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR
DOOR
JOHANNES HENDRIKUS CORNEÉIS KUIJPERS
GEBOREN TE NIJMEGEN
1981
DRUKKERIJ-UITGEVERIJ BRAKKENSTEIN
NIJMEGEN
INHOUD 7
INLEIDING 11
HOOFDSTUK I: HET CONTINENTIE - ORGAAN 13
A. Anatomie 13
1. het anorsctum 13
2. begrenzingen 13
3. musculatuur 15
4. bekleding 17
5. de anale klieren 18
6. ruimten 18
7. bloedvoorziening 19
8. zenuujuoorziening 20
B. Continentie 21
C. Defaecatie 23
HOOFDSTUK II: DE PERIANALE FISTEL 25
A. Literatuurstudie 25
1. voorkomen 25
2. Pathogenese 27
3. indeling 28
4. onderzoekmethodieken 30
5. de inuendige opening 33
6. de uituiendige opening 33
7. differentiaaldiagnostiek 34
8. behandeling 34
9. postoperatieve zorg 39
10. incontinentie 39
11. recidieven 41
12. abcessen 42
θ. Eigen onderzoek 43
1. uerantuioording 43
2. patientenmateriaal 44
3. voorgeschiedenis 45
4. geslacht en leeftijd 4Θ
5. indeling 49
6. preoperatief onderzoek 52
7. voorbereiding 5Θ
Θ. peroperatief onderzoek 61
9. methodiek 66
10. postoperatieve zorg 74
11, nabehandeling 74
12. fistelindeling 76
13. opnameduur 78
14. genezingsduur 79
15, postoperatieve continentie 81
16, genezing 82
17, pathologisch—anatomisch onderzoek 85
HOOFDSTUK III: ANALE HANOMETRIE 86
A. Doelstelling 86
B. Literatuurstudie 87
1. manometrie 87
2. anale manometrie 89
C. Heetsyateem 91
1. infusie 91
2. infusiesnelheid 93
3. catheterdoorsnede 96
4. catheteropening 97
5. terugtrekapparaat 98
D. Meetmethodiek 100
8
E. Variabelenberekening 100
1. sphincterlengte 102
2. rustamplitude 102
3. maximale aanspanamplitude 103
4. sphincterkracht 103
F. Pleetresultaten 105
1. anale manometrie en continentie 105
2. vergelijking van de manometrische 110
variabelen van de eerst geopereerde
groep en de controlegroep
SAMENVATTING EN CONCLUSIES 120
SUmARY 123
LITERATUUR 126
DANKWOORD 156
CURRICULUM VITAE 158
9
"Nous avons tous gardé le souvenir de ces malheureux
traînant dans les cliniques et dans les services de
chirurgie, dont la vie était gâchée par les souffrances,
les pansements, les interventions répétées et les
infirmités les plus humiliantes"
Jacques Caroli 1954
Préface dans "La petite
chirurgie des fistules
anales (Arnous)
10
INLEIDING
"flore surgeon's reputations are damaged by unsuccessful
operation for fistula than by laparotomies.
The bad results of laparotomy are generally buried with
floujers, while the fistulae go about the world
exhibiting the unsuccessful results of the treatment."
Lockhart-Mummery 1936
Een perianale fistel is een abnormale, met granulatieweefsel
beklede, verbinding tussen het anale kanaal en het perineum.
Hij ontstaat in het anale kanaal en kan zich grillig uitbreiden
in de vetueefsels rond het anorectum.
Vaak wordt zijn uitbreiding niet begrepen en blijft zijn
oorzaak dientengevolge onontdekt.
De chirurgische behandeling van de perianale fistel kent dan
ook veel recidieven. Gegevens hierover zijn spaarzaam.
In series van de Playoclinics шаг п 68% (Buie 1931, IODO
patiënten) en 46% (backman 1945, 500 patiënten) reeds één
tot vijftien maal geopereerd.
In een serie van 213 gecompliceerde fistels van het St. Clark's
Hospital in 1977 (Narks 1977) was reeds 35% tevoren geopereerd.
Tuttle (citaat naar Pennington, 1917) vond bij 2196 patiënten,
geopereerd door algemene chirurgen in verschillende centra,
een recidiefpercentage van 55%.
Bij een eigen na-onderzoek van 68 patiënten, tussen 1958 en 1976
geopereerd in het St. Radboudziekenhuis (Kuijpers 197B, niet
gepubliceerd) werd een recidiefpercentage van 33,3% gevonden.
11
De gewolgen van hat recidief zijn vaak ernstig. Door de ruime
хсізіе yorden natuurlijke barrières doorbroken, en kan de
fistel zich uitbreiden. Ook de kans op incontinentie neemt toe.
Door de constante secretie van pus en, later, door de voort
durende verontreiniging met faeces zal de patient uorden
gedwongen tot het dragen van bandages, tot het formaat van
luiers toe.
Het zitten zal voor hem pijnlijk tot onmogelijk lúorden.
Door zijn voortdurende zorg voor hygiSne en zijn vrees voor
publiekelijke vernedering zal hij zich steeds minder in het
openbaar begeven, en uiteindelijk in een maatschappelijk
isolement geraken, na door vele beloften, met negatief resultaat,
het vertrouwen in zijn artsen verloren te hebben.
De oorzaken van de slechte resultaten zijn, onder anderen,
terug te voeren tot de onbekendheid met de Pathogenese van de
perianale fistel en de vrees voor beschadiging aan het conti
nent iemechanisme.
In dit proefschrift zal aannemelijk worden gemaakt, dat het
vinden van de inwendige opening van het grootste belang is
voor het genezen van de perianale fistel en tevens, dat het
klieven van een deel van de sphincters zonder veel gevaar
voor verlies van continentie, kan worden verricht.
12
I. НЕТ CONTINENTIE - GRGAAN
A. Anatomie
" . . . the uionderful anal s p h i n c t e r apparatus . . . n
Goligher 1951
1. Het anorectum
Het anorectum is het continentie—orgaan van het colon.
Het rectum begint ter hoogte wan de derde sacrale шег /еі en
verloopt in de kromming van het os sacrum en os coccygis naar
ventraal. Het ligt gedeeltelijk intraperitoneaal,
Distaaliijaards wordt het uijder en vormt de ampulla recti.
De anorectale overgang ligt in het diafragma pelvicum.
Het anale kanaal loopt naar dorsaal in een hoek van 80 — 90
met het rectum. Het anale kanaal is 3 - 4 cm lang en is in rust
door de tonische contractie van de musculatuur gesloten.
De uitmonding van het anale kanaal in het perineum, de anus,
is in rust een voorachteruaardse sleuf.
2. Begrenzingen
Het extraperitoneale rectumdeel grenst aan de ventrale zijde
bij de гоиы aan de vagina en bij de man aan de prostaat en
urethra, Aan de dorsale zijde ligt het tegen de binnenkant van
het os sacrum, os coccygis en de musculus levator ani,
Lateraal bevinden zich ter hoogte van het rectum het supra-
levatorische of pelvirectale vetuieefsel, ter hoogte van de
anus de fossa ischiorectalis.
13
9 10 11 12
la Longitudinale spierlaag uan het rectum
2, Circulaire spierlaag wan het rectum
3, Muscularis submucüsae recti
4, Supralev/atorische ruimte
5, d, levator ani
6, Longitudinale fibro-elastische uezels
7, Ischiorectale ruimte
8, Perianale ruimte
9, П, sphincter ani externus
10, П. sphincter ani internus
11. Mucosal suspensory ligament
12, Crypte van Morgagni
13, Os ischium
14. Kanaal van Alcock
15. M. puborectalis
Fig. 1: НЕТ ANORECTUñ, UOORACHTERUJAARDS AANZICHT
14
3. ñusculatuur
Het anale kanaal ligt in een koker van sphincters.
De doorlopende vezels van de circulaire spierlaag van het
rectum, vormen om het anale kanaal de musculus sphincter ani
internus. Deze gladde, aganglionaire, uitte spier is drie tot
vijf centimeter lang en 0,5 tot G,9 cm dik. Hij wordt omgeven
door de musculus sphincter ani externus. Deze duarsgestreepte
spier reikt distaal tot onder de onderrand van de interne
sphincter, uiaardoor een tussenliggende groeve ontstaat, de
intersphincterische groeve (Dunphy 1948, Fouiler 1957).
Een onderverdeling in pars profunda, pars superficialis en
pars subcutanea (nilligan 1934, Dunphy 194B, Shafik 1975)
wordt niet door iedereen aanvaard (Goligher 1955, Kerremans 1969,
Oh 1972).
Het distale deel wordt door de uituaaierende vezels van de
longitudinale spiarlaag van het rectum onderverdeeld in een
aantal spierbundels.
Uentraal vormen ze een deel van de centrale perineale raphe,
dorsaal lopen vezels uit naar de ano—coccygeale raphe
(Dunphy 1948, Oh 1972). Proximaal vormt hij áén geheel met de
musculus puborectalis (Dunphy 1948, Goligher 1955).
De musculus puborectalis vormt samen met de musculus pubo-
coccygeus en de ileococcygeus, alle du/arsgestreepte spieren,
de musculus levator ani.
De beide musculi puborectales, mediaal gelegen, verweven
dorsaal van het rectum met elkaar en vormen zo een U—vormige
lus, die het anorectum in rust naar ventraal hoekt (Flilligan
1934, Dunphy 1948, Parks 1958).
15
9 10 13 12 11 9 a
1, Longitudinale spierlaag van het rectum
2, Circulaire spierlaag van het rectum
3, Muscularis submucosae recti
4, Supralevatorische ruimte
5, Posterior subsphincteric space van Courtney
6, Longitudinale fibro-elastische vezels
7, Os coccygis
8, Perianale subcutane vetueefsel
9, Π, sphincter ani externus
9a, Anococcygeale raphe
10, ñ. sphincter ani internus
11, M. levator ani
12, 1*1, puborectalis
13, Perianale klier
Fig, 2: HET AMORECTUM, ZIJDELINGS AANZICHT
16
De vezels van de buitenste, longitudinale spierlaag van het
rectum gaan distaal over in fibro—elastische vezels in de
intersphincterische ruimte, tussen de musculus sphincter ani
internus en externus, morden versterkt door vezels van de
musculus levator ani en uisselen naar beide sphincters vezels
uit (Fouler 1957, FlcColl 1965). Mediaal versterken ze de
musculus submucosae ani en stralen caudaal van de crypten uit
in de mucosa, het "mucosal suspensory ligament" vormend
(Parks 1954). Lateraal stralen ze uit door de onderrand van
de externe sphincter en inserersn in de perineale huid of
vetuieefsel (Parks 1958). Ze verankeren het sphincterapparaat
(Haas 1977).
De musculus submucosae ani is het verlengde van de muscularis
mucosae recti. Hij wordt versterkt door de intersphincterisch
verlopende vezels en insereert distaal in de anale huid
(Brossy 1956).
à. Bekleding
Het craniale tweederde deel van het anale kanaal is bekleed
met mucosa en overgangsepitheel, het caudale deel met huid.
De overgang wordt gevormd door de linea dentata of pectinata.
De rectale mucosa vormt iets craniaal van de anorectale
overgang acht tot veertien lengteplooien, de columnae rectales
van Morgagni, die tot de linea dentata lopen.
Hier zijn ze onderling verbonden door weefselbruggen, de
valvulae anales. Tussen de kleppen en zuilen van Morgagni
bevinden zich de openingen van de anale crypten van Morgagni.
Ongeveer 1 cm proximaal van de linea dentata verandert de
mucosa in meerlagig overgangsepitheel, distaal is het anale
kanaal bedekt met huid, aanvankelijk onverhoornend, zonder
haren, talg- en zueetklieren.
17
Het anale slijmvlies is, in tegenstelling tot het rectale
slijmvlies, sensibel (Duthie 1960).
5. De anale klieren
De anale klieren zijn tubulo-alveolaire structuren, die zich
uisselend vertakken. Hun aantal is zes tot dertien per anale
kanaal, en ze komen gelijkelijk verdeeld over de anale omtrek
voor. Ze monden uit in de anale crypten van Morgagni
(Tucker 1934, Kratzer 1947, Hill 1949, Parks 1961, Lilius 196Θ,
Fenger 1977).
Sommige blijven in hun ligging beperkt tot de submucosa,
anderen perforeren de interne sphincter en monden uit in de
intersphincterische ruimte, de anale intramusculaire klieren
(Parks 1961, McColl 1967, Lilius 1968).
De klieren zijn secretoir actief (ИсСоІІ 1967, Fenger 1977),
hun functie is niet duidelijk, al uordt vaak een productie
van sexueel stimulerende reukstoffen verondersteld (Tucker 1934,
NcColl 1965).
6. Ruimten
Rond het anorectum zijn meerdere ruimten te onderscheiden.
De pelvirectale of supralevatorische ruimte ligt tussen de
levator ani caudaal en het peritoneum craniaal. Hij omgeeft
het extraperitoneale rectum.
De fossa ischiorectalis is piramidevormig. Zijn top ligt
craniaal, шааг de levator ani insereert aan de obturator
internusfascie, zijn basis is de perineale huid (Hammer 1977).
De laterale begrenzing is het os ischium en de obturator
internusfascie, zijn mediale het anorectum.
18
Oorsaal loopt hij tot het ligamentum sacrotuberosum en de
musculus glutaeus maximus, ventraal breidt hij zich uit tot
о г het diafragma urogenitale. Posteromediaal, tussen de
levator ani en de anococcygeale raphe bestaat een werbinding
tussen beide fossae, de "posterior subsphincteric space" van
Courtney (Courtney 1949, Hamilton 1975).
De fossa ischiorectalis uordt onderverdeeld in de bovenste
ischiorectale ruimte en de onderste perianale ruimte, van elkaar
gescheiden door de perianale fascie, gevormd door de uitlopers
van de intersphincterisch verlopende fibro-elastische vezels
(Parks 195B).
7. Bloedvoorziening
Het anorectum uordt verzorgd door de arteriae rectales, die
ontspringen uit de arteria mesenterica inferior, de arteria
iliaca interna en pudenda interna.
De arteria rectalis superior, éénzijdig, stamt uit de arteria
mesenterica inferior, en voorziet, intramuraal verlopend, de
rectale uiand.
De arteria rectalis media, tujeezijdig, stamt uit de arteria
iliaca interna of pudenda interna, en voorziet, lopend door
de pelvirectale ruimte, de rectale iijand.
De rectalis inferior, tweezijdig, stamt uit de pudenda interna,
die in het kanaal van Alcock verloopt. Hij loopt, met veel
zijtakken, door de fossa ischiorectalis en voorziet de anale
wand. Onderling bestaan uitgebreide anastomosen.
De arteria sacralis media, uit de aorta abdominalis, geeft
enkele takken af naar het rectum.
Een grote submuceuze plexus, de plexus haemorrhoïdalis,
draineert op de venae rectales superiores, die afvoeren naar
de vena portae.
19
De venae rectales mediae en inferiores draineren op de vena
cava inferior,
8. Zenuwvoorziening
Het rectum en de interne sphincter worden vegetatief geïnner-
veerd door vezels uit de plexus hypogastricus.
Ze lopen extramuraal tegen de rectumujand aan. De externe
sphincter, de levator ani en het anale slijmvlies worden door
takken van de nervus pudendus uit de tweede tot vierde sacrale
zenuw, ook somatisch ge'innervesrd. De takken lopen diep door
de ischiorectale fossa naar het anale kanaal.
Algemene literatuur
1. Anson В 3, Пс ау Ch В,
Surgical anatomy 5th Ed
U В Saunders Cie London 1971
2. Gardner E, Gray D 3, O'Rahilly R,
Anatomy 2th Ed
Ш В Saunders Сі London 1966
3. Goligher 3 C, Duthie Η L, Nixon Η Η,
Surgery of the anus rectum and colon 5th Ed
Baillilre Tindall London 1975
20
В. ContinentxB
"...controlled defaecation is uital to social uellbeing..."
Schuster 1975
Anale continentie is het vermogen van het individu vulling
van het rectum ыааг te nemen, te retiñeren en controlerend
uit te scheiden op een hem geschikte tijd en lokatie.
De continentie is een integrale prestatie van meerdere
factoren, die gezamelijk het continentie—orgaan vormen.
Elk der onderdelen is in overmaat aangelegd en kan in hoeveel
heid verminderd worden zonder veel problemen. Uitval kan niet
vervangen morden en geeft klachten (Stelzner 1977).
Een ernstig continentiedefeet leidt gemakkelijk tot sociale
invaliditeit (Schuster 1975).
Anale continentie is relatief. Subjectieve ervaring van een
defect in de continentie is afhankelijk van de hygiënische
opvattingen en sociale geujoonten van de patient (Duthie 1971).
Oorzaken van continentiestoornissen zijn psychische en neuro
logische afuijkingen, aangeboren anatomische afwijkingen, en
traumatische sphincterlesies.
Een procidentia recti gaat eveneens gepaard met incontinentie.
Ook bij het ouderumrden treedt een vermindering van continentie
op (Brocklehurst 1975, Penninckxsl977, Stelzner 1977).
In een groot aantal gevallen is de oorzaak onbekend (Parks 1975).
Naast volledige incontinentie voor faeces, diarree en flatus
kan insufficiêntie (verminderde tot géén controle over diarree
en flatus), en lekkage, vochtverliss uit de anus ondanks een
continent sphinctermechanisme, morden onderscheiden (Stelzner
1956, Bennett 1962a, 1962Ь, 1963, 1964, KOgler 1966, Hardy 1967,
Наыі у 1969).
21
1, Intra-abdominale druk ("fluttervalwe" mechanisme)
2, ΓΊ. puborectalis
3, Anorectale hoek
4, M« sphincter ani externus
5, Ν. sphincter ani internus
Fig. 3: НЕТ ANORECTUn
Het continentie mechanisme systematisch u/eergegeuen
22
С. Defaecatie
Het anale kanaal is normaal geslotan door de constante tonus
van de interne sphincter, een gladde spier (Kerremans 1969,
Stelzner 1977).
De hem omgevende externe sphincter, een willekeurige duarsge-
streepte spier, verkeert in een constant minimale activiteit,
zelfs in rust (Alva 1967).
Intra-abdominale drukverhogingen, zoals door hoesten, persen
of houdingsveranderingen geven reflectoir (Porter 1962) een
kortdurende contractietoename van de externe sphincter
(Denny-Broun 1935, Kauiakami 1954, Duthie 1965, Alva 1967,
Ihre 1974, Schuster 1975, Parks 1975, Dickinson 1978).
De musculus puborectalis houdt de anorectale overgang gehoekt
naar voren in een hoek van 80° tot 90°, ujaardoor bij intra-
abdominale drukverhoging de druk niet direct op het anale
kanaal staat (Phillips 1965, Duthie 1971, Dickinson 1978) en
het rectum als een ventiel door de intra-abdominale druk uiordt
afgesloten (Flutter-valve system, Phillips 1965).
Bij faecesintreding in het rectum treedt een drukverhoging en
uandoverrekking op. Dit ujordt geregistreerd door de strekrecep-
toren (Goligher 1951, Parks 1975), waardoor via intramurale
wegen de interne sphinctertonus verminderd wordt (Gaston 1948,
Phillips 1965, Alva 1967, Ihre 1974, Schuster 1975, Cleunier
1976).
Omdat proximaal de tonus meer daalt dan distaal wordt de rectum-
inhoud in staat gesteld in contact te komen met het sensibele
anale slijmvlies (Duthie 1963), dat hierdoor geïnformeerd
wordt over de natuur van de inhoud, men spreekt van bolus-
sampling. Direct hierna treedt een activiteitstoename op van
de externe sphincter, waardoor het anale kanaal weer volledig
wordt afgesloten ondanks de persisterende interne sphincter-
hypotonie (Goligher 1951). 23
De rectumyand distendeert als aanpassing aan de drukverhoging,
de intraluminale druk wordt ыеег gelijk aan de druk \J66T de
v/ulling (accommodatierespons, Duthie 1975).
Bij toenemende druk kan geen volledige aanpassing worden be
reikt, de rectale druk blijft verhoogd.
Persoonsafhankelijk wordt bij een bepaald drukniveau (60-Θ0 kPa)
defaecatiedrang ervaren, die na enkele seconden weer verdwijnt
door gedeeltelijke wandaccommodatie (Goligher 1951, Ihre 1974).
Toenemende intrarectale verhoging doet de defaecatiedrang toe
nemen. Het moment van defaecatie wordt bepaald.
Na het besluit toe te geven aan de drang wordt de defaecatie—
houding ingenomen, de heupen worden geflecteerd tot meer dan
90 , waardoor de anorectale hoek zich strekt (Phillips 1965,
Tagart 1966, Duthie 1975). De bekkenbodem verslapt en daalt
(Phillips 1965), het rectum strekt zich.
Een valsalvamanoevre wordt uitgevoerd, de intra-abdominale
druk stijgt, de intrarectale druk stijgt, de interne sphincter
verslapt, de externe sphincter wordt bewust volledig verslapt
(Kawakami 1954, Parks 1966, Duthie 1975).
De externe sphincter blijft verslapt door prikkeling van het
anale slijmvlies door de passerende bolus.
Na uitdrijving van de bolus is de intrarectale druk weer nor
maal, waardoor de interne sphincter weer zijn uitgangstonus
aanneemt en het anale kanaal zich sluit (Parks 1966, Duthie 1975).
24
II. DE PERI-ANALE FISTEL
A, Literatuurstudie
1, Voorkomen
De aandoening uan het perianale fistellijden is niet frequent
(Koster 1962).
Per jaar uorden ongeveer 1500 mensen in Nederland behandeld
v/oor een perianale fistel (SWR 19B0).
De aandoening komt waker voor bij mannen en heeft zijn
grootste frequentie tussen het dertigste en zestigste
levensjaar (zie tabel 1 en 2).
Hij komt zelden voor onder de vijf jaar, en dan bijna
uitsluitend bij jongens (Mitchiner 1914, Venturo 1953,
Natt I960, Hill 1967, Hazier 1971).
Neerdere fistels bij één patient zijn zeldzaam (Hill 1976,
Flirelman 1978).
Er lijkt geen voorkeur te bestaan voor een bepaald ras
(Marks 1977)
25
auteur
Chabanon
Bennett
Koster
Schima
Teubner
Kozuscek
Hill
Lilius
Mazier
Stelzner
Ani
Eiijerth
jaar
1961
1962
1962
1964
1965
1966
1967
196В
1971
1975
1976
197В
mar
3
2
2
3
3
2
1,6
В
2
:
:
:
-
-
-
:
•
,/гоиы
1
1
1
1
1
1
1
1
1
aantal
147
129
21
115
157
64
626
150
1DGQ
1007
82
163
serieduur
in jaren
2
6
10
14
13
10
15
6
7
25
10
5
Tabel 1
Het uoorkomen van patiënten met perianale fistels en zijn
verdeling over beide geslachten,
auteur jaar 15%
Buie
Schima
Hill
Harks
1931
1964
1967
1977
20 - 50 jaar
jonger dan 50 jaar
30 - 60 jaar
30 - 60 jaar
Tabel 2
Het voorkomen van de perianale fistel heeft een duidelijke
piek tussen het dertigste en zestigste levensjaar.
Uit vier series wordt aangegeven tussen uelke leeftijden 75%
van de fistels voorkomen.
26
2. Pathogenese
"Au point de vue chirurgical ces longs conduits tortueux
coiffés à leur extrémité par de petits follicules clos,
présentent un certain intérêt, en regard nottament au
r8le qu'ils peuvent jouer dans la production des fistules
compliquées qu'on rencontre si fréquemment dans cette
region."
Hermann en Desfosses 1880
Tot voor enkele decennia werd de oorsprong van het fistellijden
gezocht in lymfogene of hematogene metastasering van bacteriën
in het perianale vetueefsel, purulente submuceuze processen,
en op het perineum inuerkende traumata (Aronsson 1948,
Wilson 1963, Gorman 1980, Kuijjer 1980).
De waarschijnlijk meest geopperde veronderstelling is, dat een
geïnfecteerde submuceuze lesie de anale uand doorbreekt en de
aldus gevormde sinus of fistel geïnfecteerd blijft door een
persisterende contaminatie uit het anale kanaal (Parks 1961).
Toch is bekend, dat submuceuze purulente processen meestal
geen verspreiding kunnen geven naar de perianale uieefsels,
door de ondoordringbaarheid van de interne sphincter
(Eisenhammer 1956, Наыіеу 1975).
Eveneens blijkt, dat bij meerdere perianale fistels de inwendige
opening vaak is afgesloten, en dat de fistel desondanks per
sisteert (Parks 1961).
Het probleem over het ontstaan van de perianale fistel is der
halve tu/eeledig: hoe passeert het micro-organisme de anale
wand en uaarom persisteert het infect.
27
Zowel Chiari (1B7B) als Hermann en Desfosses (IBBO) veronder
stelden als eersten een mogelijke relatie tussen het perianale
fiatellijden en de anale klieren, welke bevinding later door
ander auteurs uerd gedeeld (Tucker 1934, Gordon-Watson 1935,
Hill 1943, Parks 1961, Goligher 1967).
Parks (1961) vond in delen mucosa en interne sphincter, bij
operatie verwijderd, zowel met pus gevulde cystische dilataties
van anale klieren, als gedeeltelijke bekleding van de fistel-
tractus en het intersphincterische abces met klierepitheel.
Hij zag hierin het beuijs van de oorzakelijke rol van de anale
klieren in het ontstaan van de perianale fistel.
De ontstoken intrasphincterische anale klier geeft de mogelijk
heid tot uitbreiding van het infect door de interne sphincter
héén in de intersphincterische ruimte (Parks 1962).
Eisenhammer (197B) veronderstelt, op klinische gronden, dat
het ontstaan van een intersphincterisch abces een essentieel
tussenstadium vormt in de ontwikkeling van een perianaal
fistelend abces.
Vanuit dit, primaire, abces kan het infect zich craniaal- of
caudaalwaards in het intersphincterische vlak uitbreiden, of,
langs de uitlopers van de longitudinale musculatuur, door de
externe sphincter hêên, tot in de ischiorectale ruimte
(Parks 1976 с). Dit wordt de cryptoglandulaire theorie genoemd.
De oorzaak voor het chronische karakter is de gedeeltelijke
bekleding van het fistelkanaal met epitheel en, dientengevolge,
het persisteren van het intersphincterische abces (Parks 1961).
3. Indeling
De indeling van de perianale fistel heeft lange tijd, door
gebrek aan inzicht in Pathogenese en anatomie, tot grote
verwarring geleid (Gross 1930, Thorgersen 1937, Coughlin 1954,
Editorial Lancet 1976).
28
Tot het begin wan deze eeuw ging men van de verdeling uit van
ds plaats van de inyendige opening in het anorectum (anale,
anorectale en rectale fistels), en van de volledigheid van
de fistel (inkomplete, zouel inwendige als uitwendige fistels,
en komplete fistels).
Beschrijvende termen als ischiorectaal, pelvirectaal en
extrasphincterisch werden hier vaak aan toegevoegd.
In 1934 beschreven Milligan en Morgan het belang van de mus-
culus puborectalis voor de continentie en baseerden hierop hun
fistelindeling: laaganaal, hooganaal, beiden onder het niveau
van de puborectalis, en anorectaal, boven dit niveau gelegen.
Goligher (1975) verdeelt de anorectale groep verder onder in
hun verloop ten opzichte van de musculus levator ani en onder
scheidt de ischiorectale, onder de levator verlopend, en de
pelvirectale fistel, erboven verlopend.
Omdat de huidige behandeling van de perianale fistel klieven
van een wisselend deel van de anale sphincters inhoudt, gaat
Stelzner (1959) van het verloop van de fistels ten opzichte
van de anale sphincters uit,
Hij onderscheidt de intrasphincterische (binnen de sphincters
verlopende), de intermusculaire (tussen de sphincters verlopende),
de transsphincterische (door de sphincters héén verlopende) en
de extrasphincterische (buiten de sphincters verlopende) fistel.
Parks (1976) deelt dit inzicht, kiest voor intersphincterisch
in plaats van intermusculair, en voegt de suprasphincterische
fistel toe.
Deze suprasphincterische fistel loopt intersphincterisch tot
craniaal van de musculus puborectalis en draait om deze terug
naar het perineum. Eveneens beschrijft hij de mogelijkheid van
uitbreiding van de verschillende soorten fistels.
29
Thompson (1962) twijfelt aan de practische waarde van de
diverse indelingen en onderscheidt slechts de simpele fistel
(de rechte, lage tractus), en de gecompliceerde fistel
(gebogen, hoge tractus).
4. Onderzoekmethoden
"A fistula ia not a minuscule pushole requiring
microscopy for the identification, it is a well
established chronically inflamed tract, lined
by granulationtissue and surrounded by a wall
of fibrous tissue of varying thickness. It may
be tortuous and it may be impossible to pass
a probe directly through it, but it can be seen
with the eye of a surgeon."
Dunphy 1955
Het vinden van de inwendige opening is essentieel voor de
succesvolle behandeling van de perianale fistel.
Veel onderzoekmethoden zijn daar dan ook op gericht,
Niet alle geadviseerde methoden zijn geïndiceerd bij een
adequate kennis van ontstaan en uitbreiding van de perianale
fistel.
a. anorectaal digitaal onderzoek.
Bij palpatie van het perineum is vaak het fistelkanaal te
voelen (backman 1968). Bij palpatie van het anale kanaal
wordt vaak de inwendige opening, eventueel geoblitereerd,
gevoeld als een vast plekje, littekenweefsel, meestal in de
dorsale, soms in de ventrale commissuur ter hoogte van de
crypten (Flilligan 1934, Demmer 1948, Wagner 1950, Hackman 1968,
Hawley 1975).
30
b. Scopie
Doel van sigmoïdeoscopie is hoger gelegen oorzakelijke en
begeleidende afwijkingen uit te sluiten (Wagner 195Df
Mazier 1971).
Anoscopie laat vaak de inwendige opening zien ter hoogte van
de crypten als een lokale granulatie, een verlittekende crypte
of een pussende opening (Buie 1931, Pichlmayr 1964, Kügler 1966,
backman 1968, Hanley 1976).
c. Röntgenonderzoek
Röntgenonderzoek van het colon yordt verricht om oorzakelijke
en begeleidende pathologie uit te sluiten (Hazier 1971).
Omdat de perianale fistel een ziekte is van de anale klier,
dus van het anale kanaal, dient voor colononderzoek een indi
catie te bestaan (Ani 1976, Euierth 1978).
Fistulografie van het fistelkanaal wordt door sommige auteurs
preoperatief geadviseerd om inzicht te krijgen in het verloop
van de fistelkanalen en verbinding met het anorectum aan te
tonen (Norbury 1927, Arnous 1959, Betzier 1963, Ani 1976).
Omdat evenwel het sphincterapparaat zich niet afbeeldt op de
röntgenfoto en juist de lokalisatie van de fistelkanalen ten
opzichte van het sphincterapparaat essentieel is, geeft het
onderzoek gêên informatie (Lockhart—Plummery 1936).
De indicatie bestaat bij een recidief na adequate behandeling
om een andere oorzaak voor het fistellijden uit te sluiten
(Parks 1976 b).
31
d. Kleurstoffen
"Injection of ... methylene blue would be as
sensible as to pour ink in a newspaper in order
to facilitate reading."
Dunphy 1955
Het gebruik van kleurstoffen wordt afgeraden voor het peropera-
tief opsporen van fistelkanalen (jackman 1968).
De fisteltract.us is normaal goed zichtbaar door granulatie
en littekenweefsel (Wagner 1950, Dunphy 1955).
Accidentele perforatie van de tractus bij gebruik van kleur
stoffen geeft een hinderlijke verkleuring van het operatie-
terrein. Het fistelkanaal kan hierdoor nauwelijks of niet
meer onderscheiden worden van het omliggende weefsel
(Dunphy 1955).
e. Sondage
"External probing is a part of the operative
treatment of anal fistula, it is not a diagnostic
measure,"
Dunphy 1955
Sondage van de externe opening is preoperatief gecontra-
indiceerd wegens het pijnlijke ongemak voor de patient
(Hawley 1975) en dient onder narcose te geschieden (Wiel 1972),
Het gevaar op een fausse route is groot.
Peroperatieve sondage van de anale crypten met een gehoekte
sonde is essentieel voor het aantonen van de inwendige
opening (Dunphy 1955, Stelzner 1959, Teubner 1965).
32
5. De inuendige opening
"There may be more than one internal opening and
there may be more than one external opening, but
there is usually one opening which is the source
of the infection responsible for the fistula.
This opening is almost always in one of the
anal crypts."
Buie 1931
De, soms geoblitereerde, inwendige opening wordt meestal in de
anale crypten van het dorsale quadrant en, in mindere mate, in
de crypten van het ventrale quadrant aangetroffen (Buie 1931,
Lilius 1968, Marks 1977).
Zelden is hij in het anale kanaal proximaal van de crypten
gelokaliseerd (Harks 1977).
6. De uitwendige opening
De perianale fistels, met hun uitwendige opening ventraal van
een transversale lijn door de anus, verlopen meestal direkt
naar het anale kanaal, dus de ventrale commissuur, terwijl
fistels met hun uitwendige opening dorsaal van deze lijn meestal
een gebogen verloop hebben naar de dorsale commissuur
(Goodsall's rule, Goligher 1975).
Het aantal uitwendige openingen kan variaren van géén tot
meerdere (Hill 1967, Hawley 1975, Parks 1976, Marks 1977).
Naarmate de uitwendige opening verder van de anus afligt en
het aantal toeneemt, is de kans op het bestaan van een gecom
pliceerde fistel groter (Marks 1977).
33
7, Differentiaaldiagnostiek
Р гіапаіе fistels komen eveneens voor bij de ziekte van Crohn
(Morson 1959, Fielding 1972, Arnous 1976, Krieg 1977, Hughes
1978), Colitis Ulcerosa (De Dombal 1966) en tuberculose
(Buie 1939, nartin 1940, Buie 1941, Дасктап 1946).
Geïnfecteerde haemorrhoïden en anale fissuren geven slechts
submuceuze fistels (Lockhart-flummery 1936, Hill 1967).
Huidinfecten van het perineum, als hydradenitis suppurativa
(Hill 1954, Засктап 1965), kunnen een geïnfecteerde perianale
sinus geven, evenals retrorectaal gelegen geïnfecteerde
dermoldcysten (Bonser 1950, Haukins 1953, Hill 1954, Eduards
1961).
Een sinus pilonidalis kan zich uitbreiden tot in het perianals
weefsel (Kovalcik 1979).
Fistels, uitmondend in het perineum, zijn beschreven bij
diverticulitis sigmoldeae (Frykman 1956, Colcock 1972, Parks
1976 b), na episiotomie'én (Anderson 1957, Hill 1967, Kovalcik
1979), en veroorzaakt door in de crypten gevangen corpora
aliena (Lockhart-Hummery 1936, Buda 1941).
De anamnese, het algemeen lichamelijk onderzoek, het aspect
van de fistel en het niet kunnen aantonen van de inuiendige
opening, moeten de onderzoeker attent maken op een andere
oorzaak dan de cryptoglandulaire.
Verder gericht onderzoek is dan geïndiceerd,
. Behandeling
"Plus que autres affections les fistules anales
ont suscitées au cours des temps une immense
varietà des solutions thérapeutiques ayant eu
chaqués leur partisans et leur détracteurs,
leur heures de voque et puis d'oubli." Chabanon 1961
34
Door het hoge recidiefpercentage en de vrees voor incontinentie
zijn verschillende methodieken ontuikkeld voor de behandeling
van de perianale fistel (Gross 1930, Thorgersen 1937, Arndt 1948).
Ze laten zich indelen in drie groepen.
a. De sphinctersparende procedures
De sphincters uorden niet gekliefd uit vrees voor incontinentie,
a.l. Het verleggen van het fistelkanaal
Het fistelkanaal ujordt van perineaal uit vrijgeprepareerd tot
zijn inwendige opening. Vanuit de anus uiordt een submuceuze
tunnel gemaakt tot zijn inwendige opening, waarna het vrijge—
prepareerde fistelkanaal verlegd wordt in deze tunnel.
Het wandebed wordt getamponneerd of gesloten, de submuceuze
fistel kan later worden gekliefd zonder vrees voor incontinentie
(Backhaus 1925, Daniels 1926, Petermann 1931, Vogl 1943, Domanig
1958, Wiel 1972).
a.2. Intra — anale plastieken
Het fistelkanaal wordt tot aan de inwendige opening ge'ëxcideerd,
deze wordt daarna gesloten met een tabakzaknaad (Hacker 1919,
Stemmler 1919), of ge'ëxcideerd en het defect intra-anaal ge
sloten met een proximaal gesteelde mucosaflap (Elting 1912,
Ploszkowikz 1938, Hasslinger 1939, Idahlig 1951).
Deze methodieken waren populair rond de eeuwwisseling.
Gezien de grotere kans op sphincter-insufficiëntie bij de be
handeling van transsphincterische fistels adviseert Parks (1961)
een excisie van het fistelkanaal met curettage van het verloop
door de externe sphincter (coring out).
ЗЬ
b. De ligatuurmethode
Het buiten de sphincter gelegen fistelkanaal wordt ge'éxcideerd
of gekliefd, waarna de sphincter van huid en mucosa wordt
ontdaan«
Door het door de sphincter verlopende resterende fistelkanaal
wordt een ligatuur gelegd (seton) en in tempi aangehaald, zodat
hij in enkele weken doorsnijdt (Pennington 1907, Zaayer 1920,
Goepel 1929, Kunz 1950, Axhausen 1953, Burckhart 1953, Arnous
1954, Chabanon 1961, Schima 1964, Desphandes 1976).
De in enkele weken gekliefde sphincter zou door de reactieve
fibrose en het gevormde littekenweefsel gefixeerd zijn aan zijn
omgeving en geen dehiscentie geven (Allen 1934).
Of enkele weken oud granulatieweefsel spierweefsel kan tegen
houden van tractie, kan sterk betwijfeld worden.
Veeleer is te verwachten, dat de sphincterfunctie insufficiënt
zal worden door de brede reactieve littekenplaat die ontstaat
(Stelzner 1956).
Het gebruik van een seton is geïndiceerd als de ligging van de
inwendige opening ten opzichte van de sphincters peroperatief
niet goed gelokaliseerd kan worden (Goligher 1975, Hawley 1975)
of klieven van het fistelkanaal een zekere incontinentie bete
kent (Lockhart-Mummery 1936, Dunphy 1955, Goldberg 1976, Parks
1976 a, Harks 1977, Hanley 1978).
De ligatuur dient dan niet aangehaald, maar na drie tot zes
maanden verwijderd te worden, waarna klieven van de sphincters
slechts een geringe insufficiëntie zal veroorzaken (Parks 1976a).
Bij fistels ontstaan op basis van een cryptoglandulair infect,
zal de indicatie tot deze operatie zelden bestaan.
36
с. Fistulotomie
Het fistelkanaal wordt over zijn gehele lengte gekliefd
(Dunphy 1955, Bennett 1962, Thompson 1962, Teubner 1965,
КПдІег 1966, Hill 1967, Bernard 1977).
Voor optimale drainage mordt huidresectie verricht (Salmon's
backcut: Thompson 1962, Goligher 1975, Stelzner 1975) of
marsupialisatie wan de uionderanden (Plazier 1971, Eisenhammer
1972).
De h/onde granuleert dicht vanuit de diepte.
Bij fistulectomie uordt het fistelkanaal na klieven geëxcideerd
(Buie 1931, Шадпег 1950, Kozuscek 1966, nazier 1971, Ani 1976).
Het veriiiijderen van alle granulaties en fisteluand zou een
meer voorspoedige genezing ten gevolge hebben; een mogelijke
fisteluitbreiding kan beter worden waargenomen.
Bij hoge uitbreiding kan slechts parti'êle fistulectomie worden
verricht (Buie 1931, Засктап 196Θ, Hazier 1971).
Supralevatorische uitbreiding kan slechts worden gedraineerd
(Marks 1977, Goldberg 1979).
Excisie van de inwendige opening, een ellips mucosa en interne
sphincter, zou de pathologische anale klier verwijderen en het
intersphincterisch abces draineren (Dunphy 1955, Parks 1961).
Grote wonden kunnen met huidtransplantaten worden bedekt
(Gabriel 1926, Hughes 1953, 1957, Arakawa 1963, Uilson 1969).
Ter vermijding van grote wonden bij excentrische fisteluit—
breiding kan curettage van de fistelgangen met brede drainage
van de uitwendige opening worden verricht (Friend 1975,
Hanley 1976).
Bij de behandeling van de perianale fistel bestaat geen indi
catie tot antibioticagebruik (Засктап 1968).
Als colonvoorbereiding volstaat men over het algemeen slechts
met een laag clysma of oraal laxeren.
37
Zouel de lithotomiepositie (Wagner 1950, Hauley 1975) als
jackknife-pG3itie (Dunphy 1955, Hartley 1976) worden geadviseerd.
Caudale anaesthesie kan goed ujorden gegeven bij ongecompliceerde
fistels (ülegner 195D, Dunphy 1955, Hill 1967), bij gecompli
ceerde kunnen door de spierverslapping problemen ontstaan met
de spieridentificatie (ïïilligan 1934, Goligher 1975).
Om dezelfde reden is peroperatieve anale dilatatie af te raden
(Dunphy 1955).
Het aantonen van de inwendige opening is van essentieel belang
voor het resultaat.
Als de inwendige opening niet te vinden is, wordt klieven naar
het anale kanaal toe, waar de fistel het nadert, maar niet
bereikt, door meerdere auteurs geadviseerd ( Burckhart 1953,
Schima 1964, Kozuscek 1966).
Over de behandeling van de extrasphincterische fistel bestaat
slechts weinig literatuur.
Omdat klieven van de musculus puborectalis incontinentie
betekent, kan geen volledige fistulotomie worden verricht.
Geadviseerd worden ruime perineale drainage met transanaal
sluiten van de (secundaire) opening, waarbij een ontlastende
colostomie verstandig lijkt (Parks 1976 a), het aanbrengen en
drie tot zes maanden in situ laten van een seton, waarna de
musculus puborectalis alsnog gekliefd wordt zonder incontinentie-
gevaar (Parks 1976 a. Buis 1979, Hanley 1978), en de trans-
sphincterische procedure (Mason 1977).
De enige indicatie voor een ontlastende colostomie bestaat bij
de zeldzame extrasphincterische fistel.
3B
9. Postoperatieue zorg
"I do not undertake to operate for a fistula unless
I can supervise the aftertreatment myself."
Lockhart-Mummery 1936
De chirurgische wonde ujordt bedekt met een gaas, gedrenkt in
een aseptische vloeistof. Meestal volgt na 24 tot 48 uur de
eerste verbanduiisseling, zo nodig onder narcose.
Dagelijks gaat de patient in een zitbad, laxantia morden de
eerste dag al gegeven.
Regelmatige digitale anale palpatie wordt verricht om retentie-
holten te ontdekken en te openen (Buie 1931, Milligan 1934,
Lockhart-Mummery 1936, Kügler 1966, Hill 1967, Jackman 196Θ,
Lilius 1968, Nazier 1971, Hawley 1975, Hanley 1976, Parks 1976).
Regelmatig tamponneren verhindert het ontstaan van gezond
granulatieuieefsel, waardoor een fibrotische holte ontstaat
(Stelzner 1956, Ani 1976). Deze fibrose zal in hoge mate de
sphincterfunctie beïnvloeden en uordt derhalve afgeraden
( Uagner 1950, Stelzner 1956). De opnameduur is afhankelijk
van de soort fistel (Нашіеу 1975). Ontslag volgt als geen
gevaar meer bestaat voor het vormen van retentieholten en de
patient zich thuis kan verzorgen.
10. Incontinentie
"It is a poor consolidation for the fastidious patient,
ubo after seventeen ueeks off ыогк for treatment of his
fistula finds that his underclothes are stained brown
in stead of yellow even though the fistula is healed."
Bennett 1962
39
Ondanks sparen van de musculus puborectalis wordt waak insuf-
ficiëntie wan het sphincterapparaat gezien (Bennett 1962 b,
Parks 1976, Harks 1977), (zie tabel 3).
Bij toename wan de gecompliceerdheid wan de fistel bestaat een
grotere kans op incontinentie (Bennett 1962, Harks 1977).
De behandeling wan een wentrale fistel geeft een grotere kans
op incontinentieproblematiek door het ontbreken wan de musculus
puborectalis wentraal (jackman 196Θ, Stelzner 1975).
De postoperatieve continentieklachten zijn sterk afhankelijk
van het preoperatiewe habitúale defaecatiepatroon (Parks 1976c).
Er bestaat een relatie tussen sphincterzwakte en aantal operaties
(Ыадпег 1950, Stelzner 1975).
De continentieklachten nemen langzaam af in een periode tot
drie jaar postoperatief door herstel wan het sphincterapparaat
(Stelzner 1956, Hackman 1968, Stelzner 1975).
auteur jaar aantal inconti- insuffi- lekkage
patiënten nentie ciëntie
Stelzner
Arnous
Chabanon
Bennett
Pichlmayer
КПдІег
Lilius
Akowbiantz
Harks
1954
1954
1961
1962b
1964
1966
1968
1968
1977
73
382
147
114
1QD
112
141
40
204
0%
0%
Q%
12%
Ъ%
2%
11,45È
Q%
b,%
1B%
10,3%
B%
16%
10%
23%
2,1%
11%
45%
0%
0%
-
24%
-
-
-
-
31%
Tabel 3
Het voorkomen van continentieklachten na operatie voor een
perianale fistel.
40
11. Recidieven
"Even in the most expert hands fistulas still recur
after operation."
Parks 1963
De meest voorkomende oorzaken van recidiveren, beter lijkt het
te spreken van persisteren, zijn het niet ontdekken van de
inuiendige opening en het missen van fisteluitbreidingen
(Jackman 1945, Dunphy 1955, Lilius 196Θ, Plazier 1971, Ani 1976),
(zie tabel 4).
Bij recidiveren ondanks adequate behandeling en postoperatieve
zorg, moet worden gedacht aan een andere aetiologie.
auteur jaar aantal percentage
patiënten recidieven
Шадпег
Arnous
Stelzner
Ciarliere
Chabanon
Bennett
Koster
Pichlmayer
Kugleг
Lilius
Ani
1950
1954
1954
195Θ
1961
1962
1962
1964
1966
1968
1976
122
382
73
90
128
114
21
100
112
150
82
0%
1,2%
0%
5%
Л%
9%
15%
Ί%
0$
5,5#
\Ί%
Tabel 4
Het voorkomen van recidieven na de behandeling van de
perianale fistel.
41
12. Abcessen
"The anorectal abscess is the parent of the fistula."
Eisenhammer 1956
Qmdat de регіапаі fistel en het perianale abces beiden uitingen
zijn uan hetzelfde ziekteproces, dient bij de behandeling van
het perianale abces naast incisie en drainage, gezocht te
worden naar de inwendige opening.
Deze kan in 25 tot 70% worden gevonden (Waggener 1969, Buchan
1973, Kov/alcik 1979). Een primaire (Шаддеп г 1969, FlcElwain
1975, Lockhart-Mummery 1975, Goligher 1976, Koualcik 1979) of
uitgestelde (Buchan 1973) fistulotomie dient dan te worden
verricht,
Na alleen incisie en drainage van het abces wordt in 66^ een
recidief waargenomen (Scoma 1974).
Inadeguate of uitgestelde incisie en drainage kan gangreen
van scrotum en perineum veroorzaken (Himal 1974, Lichtenstein
197B) met mogelijk letale afloop (Marks 1973).
Abceswandcurettage en primaire sluiting onder antibioticascherm
kan worden toegepast bij niet aantoonbare inwendige opening
(Ellis 1962, Leaper 1976).
De behandeling geeft slechts vermindering van de postoperatieve
morbiditeit (UJilson 1964).
42
В. Eigen onderzoek
1. V/erantu/ooriJinç
Ten tijde van de behandeling bestond een constante of inter
mitterende secretie uit een persisterende perianale Fistel
opening.
Een fistel wordt als genezen beschouud, als het huiddefect
volledig is gereepithelialiseerd en geen tekenen wan secretie
meer bestaan.
Spontane genezing wan een fistel is zeldzaam.
De duur wan de follou-up is v/ier maanden tot twee jaar en
drie maanden na de fistelgenezing.
Perianale abcessen zijn niet in de serie opgenomen, omdat ook
zonder behandeling een perianaal abces kan genezen en met
tussenpozen uan maanden kan recidiveren.
Van een fistelrecidief wordt gesproken, als pussecretie
persisteert uit de perineale wonde of het anale kanaal bij
een gesloten perineale wonde.
Een patient is continent, als hij een volledige controle heeft
over faeces, diarree en flatus, en met normale hygiëne schoon
ondergoed houdt.
Hij is insufficiënt, als de controle over flatus en diarree
verminderd tot afwezig is, en incontinent als totaal geen
controle bestaat over faeces, diarree en flatus.
Onder lekkage wordt verstaan, het verliezen van slijm uit het
anale kanaal door een lokaal gootvormig litteken in een verder
continente sphincter (Keyhole-deformity),
De patient heeft altijd vuil ondergoed ondanks adequate hygiëne.
43
2. Patientenmateriaal
Tussen 10 mei 1978 en 6 februari 19BD uerden 51 patiënten met
51 perianale fistels door de auteur geopereerd.
30 Patienten werden geopereerd in het St. Radboudziekenhuis te
Nijmegen, 19 patiënten in het Canisius-Wilhelminaziekenhuis te
Nijnegen, en 2 patiënten in het Eudokiaziekenhuis te Rotterdam.
Het aantal in dezelfde tijd in deze klinieken aan deze afwijking
behandelde patiënten ligt hoger, omdat het door het schema van
opleiding tot chirurg niet altijd mogelijk is geueest alle
patiënten zelf te behandelen.
Er is geen patientenselectie geueest.
44
3, Voorgeschiedenis
Bij 27 patiënten (52,9^) uias de eerste manifestatie van het
ziektebeeld een perianaal abces.
24 Patienten (47,1¡£) konden het zich niet meer herinneren of
waren onduidelijk hierov/er.
Er bestond geen voorgeschiedenis van andere proctologische
afuji jkingen.
De duur der klachten varieerde van Ы е maanden tot dertig
jaar. Vaak ыагеп de klachten intermitterend met maanden
tussenpozen (zie tabel 5).
32 Patienten (62,7%) ыаг п reeds één tot tien maal behandeld,
uiaarvan 17 patiënten (33,3%) voor een perianaal abces (zie
tabel 6).
De meest voorkomende klacht was pussecretie (96,1%); pijn
bestond in 37,2% van de gevallen (zie tabel 7).
3 Patienten (5,9%) шагеп incontinent, 4 patiënten (7,8%)
klaagden over lekkage, en 7 patiënten (13,7%) hadden een
insufficilnte functie.
13 van de 14 patiënten met continentiestoornissen hadden reeds
één tot tien maal een operatie ondergaan.
Uan de 19 niet eerder geopereerde patiënten (37,3%) had één
patient een insufficiënte functie.
45
klachtenduur aantal patiënten percentage
0 — 3 maanden
3 — 6 maanden
6 -12 maanden 11
43^
1 - 2 jaar
2 - 5 jaar
5 -10 jaar
10 -20 jaar
20 -30 jaar
5752
totaal 51 100$
Tabel 5
De klachtenduur wan 51 patiënten, lijdend aan een perianale
fistel; 43$ heeft korter dan êên jaar klachten.
aantal ingrepen aantal patiënten percentage
11
78$
4
5
6
θ
10
Tabel 6
Van 32 patiënten die eerder geopereerd шагеп uoor een perianale
fistel, dus een recidief hadden (62,7$), wordt het aantal
operaties gegeven.
46
klachten voorkomen
afscheiding 96,1^
pijn 37,2^
koorts 7tB%
jeuk 3,9%
Tabel 7
Het voorkomen van de verschillende klachten preoperatief bij
51 patiënten.
47
4. Geslacht en leeftijd
12 (23,5^) van de 51 patiënten шагеп vrouwen, de verhouding
vrouw - man was 1 : 3,26.
Oe gemiddelde leeftijd bij het begin der klachten bedroeg
33,6 jaar, 48 patiënten (94,1%) waren tussen de 20 en 50
jaar oud.
Bij opname was de gemiddelde leeftijd 36,6 Jaar, 46 patiënten
(90,1%) waren tussen de 20 en 50 jaar oud.
Op het moment van behandelen uas de jongste patient 21 jaar,
de oudste 64 Jaar oud (zie tabel B).
leeftijdsgroep klachtenbegin bij opname
aantal vrouw man aantal vrouw man
10 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
1
21
13
13
2
1
-
7
-
4
1
-
1
14
13
9
1
1
—
15
13
17
5
1
—
7
-
4
1
-
-
θ
13
13
4
1
Tabel В
De leeftijdsverdeling van 51 patiënten bij het begin van de
klachten en bij opname.
90,1% van de patiënten is ten tijde van de behandeling tussen
de 20 en 50 jaar oud.
4Θ
5. Indeling
De perianale fistels werden ingedeeld naar hun verloop ten
opzichte van de verschillende delen van de anale sphincters.
Een combinatie van de indeling van Stelzner en Parks werd
gebruikt.
De indeling was de volgende (fig. 4):
a. De intersphincterische perianale fistel
Hij begint in de anale crypten.
Hij doorbreekt de interne sphincter en loopt tussen de
interne en externe sphincter in het intersphincterische
vlak naar caudaal. Hij mondt uit in het perineum op
enkele centimeters van de anus.
Uitbreiding in het intersphincterische vlak naar craniaal
is mogelijk.
b. De transsphincterische perianale fistel
Hij begint in de anale crypten.
Hij doorbreekt de interne en externe sphincter en loopt
buiten de externe sphincter naar caudaal. Hij mondt uit in
het perineum op minstens 3 tot 4 centimeter van de anus.
Uitbreiding tot hoog in de ischiorectale of de supraleva—
torische ruimte is mogelijk.
c. De suprasphincterische perianale fistel
Hij begint in de anale crypten.
Hij doorbreekt de interne sphincter en loopt intersphinc-
terisch naar craniaal tot boven het niveau van de musculus
puborectalis. Hier buigt hij naar caudaal om en loopt door
de pelvirectale en ischiorectale fossa naar het perineum.
49
1« Intersphincterlsch abces met mogelijkheden van uitbreiding
/ап de intersphincterische fistel
2, Transsphincterische fistel met een mogelijke ischiorectale
uitbreiding
3, Transsphincterische fistel met supralev/atorische uitbreiding
4, Suprasphincterische fistel
5, Extrasphincterische fistel
. iiiijst op een inwendige- en/of uitwendige opening wan de
perianale fistel
Fig. 4: FISTELINDELING
50
d. De extrasphincterische fistel
Zijn inwendige opening ligt in het rectum of hoger in het
maagdarmkanaal.
Hij loopt buiten de sphincters om en mondt uit in het
perineum.
Hij kan door meerdere oorzaken ontstaan.
Bij een extrasphincterische fistel als gevolg van een peri-
anale fistel bestaat ook een verbinding met het anale kanaal.
De oorzaak is dan meestal een fausse route bij het sonderen
van een ischiorectale of supralevatorische uitbreiding.
51
6. Preoperatief onderzoek
a. Inspectie
De patiënten uorden in linker zijligging of knie-elleboogs—
ligging gezien.
Het aantal uituiendige openingen en de ligging ten opzichte uan
de anus worden bepaald.
Gelet ujordt op tekenen uan begeleidende proctologische afuij-
kingen.
Bij meerdere uituendige openingen aan ueerszijden uan de anus
wordt het bestaan uan een hoefijzerfistel aangenomen.
Een hoefijzerfistel is een beschrijvende term voor een fistel
die na zijn ontstaan zich vertakt en zich uitbreidt aan weers
zijden uan de anus.
De uituendige opening
Bij alle patiënten uierd minstens één uitwendige opening gezien.
Bij 4 patiënten (7,8^) bestonden meerdere openingen (hoefijzer-
fistel).
In de meeste gevallen werden de uitwendige openingen aange
troffen in de dorsale Quadranten (zie tabel 9),
De afstand uan de uitwendige opening tot de anus varieerde van
êên tot tien centimeter.
52
uur aantal uur aantal
3
4
5
6
7
8
3
1
4
1
θ
4
9
10
11
12
1
2
7
6
9
4
6
9
Tabel 9
Het aantal en de verdeling wan 62 uitwendige openingen rond
de anus bij 51 patiënten.
39 Uitwendige openingen waren gelokaliseerd in de dorsale
quadranten, 23 uitwendige openingen in de ventrale quadranten,
De patiënten werden gezien in knie—elleboogsligging, waarbij
het dorsale quadrant 12 uur is.
b. Digitaal onderzoek
Palpatie
Met een ingevette gehandschoende wijsvinger wordt bij alle
patiënten het perineum rondom afgetast.
Vaak is het fistelkanaal geheel of gedeeltelijk af te tasten
en kan een indruk worden verkregen over zijn verloop naar het
anale kanaal en de lokalisatie van de inwendige opening.
Inwendig onderzoek
Na introductie in het anale kanaal wordt rondom de anale wand
afgetast. Bij palpatie van een kleine weerstand mid-anaal ter
hoogte van de crypten wordt aangenomen, dat ter plaatse de
inwendige opening gelokaliseerd is.
53
Opvoeren van de wijsvinger tot boven het niveau van de musculua
puborectalis in het rectum en circulair aftasten van de ampulla—
wand geeft informatie over fisteluitbreiding proximaal van het
niveau van het anale kanaal.
Bij palpatie van induratie boven dit niveau spreekt men van
een "hoge fistel" (Parks 1976 a-c) (zie fig. 5).
Dit is een beschrijvende term voor een fistel, die zich uit
breidt tot boven het niveau van het anale kanaal.
Voor de behandeling is nadere peroperatieve diagnostiek nood
zakelijk.
Er kan sprake zijn van een intersphincterische fistel met
craniale uitbreiding, een transsphincterische fistel met
ischiorectale of pelvirectale uitbreiding, een suprasphincterische
of een extrasphincterische fistel.
Verdenking op een extrasphincterische fistel bestaat bij
palpatie van een onderbreking van het rectumslijmvlies over
deze induratie.
Bij palpatie van induratie aan ueerszijden door de rectale
wand, wordt hat bestaan van een hoefijzerfistel aangenomen op
ischiorectaal, pelvirectaal of hoog intersphincterisch niveau.
54
1, Rectumwand
2, Anorectale ouergang
3, 14, puborectalis
4, M, sphincter ani externus
5, PI, sphincter ani internus
6, "Hoge" fistel
Fig. 5: BIJ PALPATIE UAN EEN INDURATIE BOUEIM DE 14, PUBORECTALIS
IdORDT HET BESTAAN UAN EEN HOGE FISTEL AANGENOMEN
55
c. Rectoscopie
Bij alle patiënten werd preoperatief rectoaigmoïdeoscopie
yerricht. Afuijkingen die inzicht gaven in het ontstaan of
verloop van de perianals fistels, of veranderingen gaven in
de te volgen behandeling, werden niet gezien.
d. Röntgenonderzoek
Bij 16 patiënten (31,4/S) werden 22 onderzoekingen van het
colon verricht na inloop van Barium.
5 Maal werd een hernieuwd onderzoek verricht na een fistel-
recidief, éénmaal wegens een verdenking op een poliep.
Het herhaalde onderzoek leverde geen afwijkingen meer op.
Bij 4 patiënten (7,8%) werden 4 Dundarmonderzoeken na harium-
inloop verricht.
Geen van de gedane onderzoeken leidde tot een ander inzicht
betreffende oorzaak, verloop of behandeling van de perianale
fistels, en waren dus overbodig.
e. Fistulografie
32 Fistulografien werden verricht bij 24 patiënten (47,1%)
met lipiodol. Bij 10 patiënten werd contrast in het rectum
waargenomen, zodat een open verbinding met de darm werd aange
toond.
Bij 4 patiënten (7,8%) werd driemaal fistulografie verricht,
bij allen bestonden recidieven.
De laatste fistulogrammen en de peroparatieve bevindingen van
de inwendige opening werden vergeleken,
In 10 gevallen kwamen de bevindingen overeen (zie tabel 10).
56
inwendige opening patiënten
sondage open
fistulografie open
sondage dicht
fistulografie dicht
sondage open
fistulografie dicht
sondage dicht
fistulografie open
Tabel 10
Vergelijking van de beuindingen van de inwendige opening bij
sondage en fistulografie. Slechts in й0% bestond overeenstemming.
De onderzoeken werden niet op hetzelfde tijdstip uitgevoerd.
D 10 (UQ%)
overeenkomend
4
14 (60^)
niet overeenkomend
2
57
7. Voorbereiding
a. Laxeren
De avond ббг de operatie worden de patiënten oraal gelaxeerd
met ngS04 (bitterwater) en krijgen zij een laag fosfaat clysma.
Als thrombose-profylaxe wordt héparine 2 dd. 5000 E,se, toege
diend. Colonvoorbereiding door orthrograde darmspoeling wordt
niet uitgevoerd.
b. Positie
De patient ligt in lithotomie-Trendelenburgpositie, in de
beenhouders (heupen in flexie-exorotatie, knie'én in flexie).
Het voeteneinde van de operatietafel is verwijderd.
De patient ligt met het sacrum op de tafelrand, de billen
liggen vrij.
De operateur zit tussen de benen van de patient, het perineum
bevindt zich op ooghoogte.
c. Anaesthesie
38 Plaal (74,5%) werd algemene anaesthesie toegediend, 13 maal
(25,5%) een vorm van locoregionale anaesthesie (caudaal,
epiduraal).
De indruk bestond, dat na locaregionale anaesthesie de muscu-
latuur minder goed te identificeren was door optredende
hypotonie,
58
d. Instrumentarium
Naast het normale chirurgische instrumentarium uordt gebruik
gemaakt van:
1. "Parks" selfretaining anal retractor
Een anusspreider die, na anaal ingebracht en geopend te zijn,
zich in positie houdt door de kromming van zijn bladen,
Het anale kanaal is hierdoor goed toegankelijk,
2. "Lockhart-Mummery" sleufsondeset
4 Dunne sleufsondes, één recht in zijn hele verloop en
drie met een wisselend gebogen uiteinde (45 , 90 en 1Θ0 ),
Fig. 6: "PARKS" SELFRETAIIMING ANAL RETRACTOR
hg
Fig. 7: LOCKHART-numERY SLEUFSONDESET
60
θ. Peroperatief onderzoek
a. Sondage v/an de uituiendige opening
ñet een knopsonde wordt de uitwendige opening gesondeerd.
Bij een recht of matig gebogen verloop van een kort fistelkanaal
en een open inwendige opening, kan vaak het hele fistelkanaal
worden gesondeerd.
In andere gevallen wordt een indruk gekregen van het verloop
van de fistel naar het anale kanaal, en in welk quadrant de
inwendige opening zich waarschijnlijk bevindt.
Soms kan de sonde parallel aan het anale kanaal opgevoerd wor
den, en wordt een hoge fistel verondersteld.
Palpatie van de sondeknop door de rectumwand háén bij gelijk
tijdig inwendig digitaal onderzoek bevestigt dit.
b. Intra—anale sondage
Het anale kanaal wordt gepalpeerd en de plaats van de veronder
stelde inwendige opening nogmaals bepaald.
Hierna wordt de anusretractor ingebracht en gespreid, waarbij de
gebogen bladdelen in het rectum liggen.
Door het draaien van de anusretractor in het anale kanaal zijn
alle crypten goed te inspecteren.
Gelet wordt op aanwezigheid van granulatie, littekenweefsel,
pusuittreding en verdwijning van de normale slijmvliesbekleding.
Sondage van een normale crypte
De ventraia crypten zijn niet dieper dan 5 mm.
De dorsale crypten kunnen tot 2 cm. diep reiken.
De laterale crypten wisselen sterk in diepte, maar zijn nooit
dieper dan de dorsale.
Itet ds 1Э0 gebogen sleufaonde worden de crypten aangehaakt.
61
De ingevoerde sonde blijft onder het slijmvlies doorschemeren.
Bij soepele tractie aan de sonde manifesteert de sondepunt zich
altijd binnen de distale rand van de interne sphincter.
Sondage van de verondersteld pathologische crypte
Na aanhaken van de verondersteld pathologische crypte is de
sonde niet meer zichtbaar onder het slijmvlies.
Bij soepele tractie aan de sonde manifesteert de sondepunt zich
in de intersphincterische groeve of extrasphincterisch, waar
door het beuiijs van het bestaan van een preëxistente fistel-
tractus door de interne sphincter héén, geleverd is,
Soms is de verondersteld pathologische crypte niet te sonderen,
omdat hij is geoblitereerd. Dan bestaat een littekenplaat met
volledige verdujijning van de preëxistente cryptestructuur,
Als in deze situatie de andere crypten bij sondage een normaal
aspect geven, wordt deze geoblitereerde crypte als de patholo
gische crypte aangeduid.
62
Fig. 8: In 9B% uerd de inuendige opening bij inspectie gezien
De inwendige opening
Bij inspectie van de plaats шааг bij palpatie de inwendige
opening werd verondersteld, werd bij 47 patiënten (92,2%) lit
tekenweefsel gezien, bij 10 patiënten (19,6%) bestond granulatie-
weefsel, De normale siijmwliesstructuur was veranderd of ver
dwenen bij 50 patiënten (98^) (zie tabel 11),
63
onderzoek kenmerk aantal percentage
inspectie
sondage
fibrosis
granulatie
pus
geen afwij
kingen
open
gesloten
47
10
6
1
38
13
92,2%
19,6%
11,8%
2,0%
74,5%
25,5%
Tabel 11
Kenmerken v/an de inwendige opening bij intra-anale inspectie
en sondage bij 51 patiënten. In 98% werd de inuendige opening
bij inspectie gezien, in de resterende 2% kon hij morden geson
deerd.
Bij 38 patiënten (74,5%) was de inwendige opening open en te
sonderen, bij 13 patiënten (25,5%) bestond een geoblitereerde
inwendige opening met littekenplaat.
IN ALLE GEVALLEN BLEEK DE INWENDIGE OPENING GELOKALISEERD
U/AAR BI3 EERDER INWENDIG ONDERZOEK DE LOKALISATIE VERONDERSTELD
WAS.
Bij 35 patiënten (68,6%) was de inwendige opening in of bij de
dorsale commissuur gelokaliseerd (11 - 12 - 1 uur in knie -
elleboogsligging), bij 13 patiënten (25,5%) in of naast de «en
trale commissuur ( 5 - 6 - 7 uur in knie - elleboogsligging)
(zie tabel 12).
64
quadrant uur aantal aantal per percentage
quadrant per quadrant
dorsale 11 10
12 21 35 6B,6%
1 4
lateraal 2 1
rechts 3 1 2 3,9%
4
ventrale 5 3
6 3 13 25,5%
7 7
lateraal θ 1
links 9 1 2,0%
10
Tabel 12
De lokalisatie v/an de inuendige opening in het anale kanaal;
68,6% lag in of bij de achterste commissuur.
65
9. Methodiek
a, Intra-anale fase
Submuceus, intersphincteriach en buiten de sphincters uordt
10 - 20 cc. Citanest 1% met adrenaline 1 : 200.000 gelnjiceerd
rond het gebied шааг de inuiendige opening zich bevindt.
Hierdoor wordt een lokale v/asoconstrictie bereikt, uaardoor een
bloedarm operatieterrein mordt verkregen.
Haemostasis door elektrocoagulatie en ligering geeft necrose
respectievelijk uieefselproppen, waardoor bij inspectie en
palpatio van de wonde de indruk kan bestaan van fisteluitbrei
ding en induratie, en omgekeerd.
Een toegang wordt gemaakt naar de intersphincterische ruimte
door een ongeveer 10 mm. lange incisie ter hoogte van de
inwendige opening, parallel aan de distale rand van de interne
sphincter over de intersphincterische groeve (fig. 9).
De intersphincterische ruimte wordt met een prepareerschaar
geopend en de interne sphincter afgeprepareerd van de externe
sphincter tot craniaal van het niveau van de inwendige opening.
Vanuit beide uiteinden van de incisie wordt met een schaar de
losgeprepareerde mucosa - interne sphincterflap weggeknipt tot
boven de inwendige opening (fig. 10). Een halfovaalvormig
weefselfragment wordt verwijderd. Regelmatig wordt het niveau
van de musculus puborectalis gecontroleerd; de inwendige
opening ligt altijd onder dit niveau.
De inwendige opening met de pathologische perianale klier zijn
nu verwijderd, het intersphincterische vlak is gedraineerd.
66
Fig, 9: Een toegang iiiordt gemaakt naar de intersphincterische ruimte door ongeveer IQ mm. lange incisie ter hoogte wan de inuendige opening, parallel aan de distale rand van de interne sphincter over de intersphincterische groeve
b. Perineale fase
Uanuit de uituendige opening ii/ordt met een sleufsonde het
resterende fiatelkanaal gesondeerd (fig. Il), waarna scherp
het hele fistelkanaal over de sleufsonde wordt gekliefd (fig. 12),
Bij een gebogen fistelvarloop zijn soms meerdere fasen nood
zakelijk. Door het wijken van de wonderenden is het fistel
kanaal goed zichtbaar en kan in zijn geheel worden ge'éxcideerd.
Het hele wondebed wordt gepalpeerd, lokale induratie (cave
coagulatie en ligering) wordt geïnspecteerd op fisteluitbreiding
en ge'áxcideerd,
67
Fig. 10: Vanuit beide uiteinden van de incisie wordt raet een schaar de losgeprepareerde mucosa - interne sphincter-flap ueggeknipt tot bov/en de inwendige opening
De intersphincterische ruimte wordt voorzichtig gesondeerd om
een intersphincterische uitbreiding naar craniaal uit te
sluiten,
Ruime excisie van de wonderenden en subcutis geeft een vlakke
wonde zonder gevaar voor vorming van retentieholten door te
snel sluiten van de oppervlakkige lagen (fig. 13 en 14).
68
Fig, 11; Vanuit de uitwendige opening wordt met een sleufsonde het resterende fistelkanaal gesondeerd...
Hoefijzerfistel
Bij het bestaan van meerdere uitwendige openingen worden na
de intra-anale fase, alle uitwendige openingen gesondeerd, de
fistelkanalen gekliefd en geëxcideerd, waarna één vlakke
perineale wonde wordt gemaakt, zonder gevaar voor de vorming
van retentieholten.
Begeleidend abces
Bij begeleidende abcessen wordt een grote huidexcisie verricht
voor ruime drainage, waarna de abceswand zoveel mogelijk wordt
geëxcideerd.
69
Fig, 12: ,,,waarna scherp het hele fistelkanaal over de sleuf— sonde wordt gekliefd
Soms bestaat een abces aan de contralaterale zijde, waardoor
ondanks het bestaan van één uitwendige opening de fistel als
een hoefijzerfistel moet worden beschouwd,
Ischiorectale uitbreiding
Als bij peroperatieve sondage een ischiorectale uitbreiding is
gevonden, wordt na de intra-anale fase de uitwendige opening
ruim omsneden, waardoor een huiddefect ontstaat van 8 — 1 0 cm,
doorsnede. Alle granulatie, necrose en littekenweefsel worden
scherp verwijderd uit de tot in de ischiorectale fossa reikende
wonde, totdat slechts soepel weefsel is te palperen,
Door regelmatige bidigitale palpatie met een vinger in het
rectum en de andere in de ischiorectale wonde, wordt inzicht
70
Fig. 13: Ruime excisie van de uíonderanden en subcutis..,
verkregen in de relatie van de wonde tot het rectum,
Het resterende fistelkanaal wordt gesondeerd, gekliefd en
geexcideerd, ruime excisie van de u/onderanden zorgt voor een
vlakke wonde,
Pelvirectale uitbreiding
Bij uitbreiding tot craniaal van de levator ani wordt digitaal
geëxploreerd om een indruk te krijgen van de grootte van de
pelvirectale uitbreiding,
Adequate drainage wordt verkregen door klieven van de levator-
vezels dwars op hun verloop,
Excisie van de wand van de pelvirectale uitbreiding is technisch
moeilijk en veroorzaakt vaak lastig te controleren bloedingen,
71
Fig. Ійг ,,«geeft een ulakke uonde, zonder gewaar voor vorming
van retentieholten
De suprasphincterische fistel
De behandeling van de suprasphincterische fistel is moeilijk,
want klieven van de musculus puborectalis geeft incontinentie,
Na de intra-anale fase staat nog de fistel rond de musculus
puborectalis. Hierom wordt een seton aangebracht en drie tot
zes maanden in situ gelaten,
Door de gevormde fibrosis kan hierna zonder gevaar voor incon
tinentie de fistel (en de musculus puborectalis) gekliefd
worden.
Ook kan de fistel, na de intra—anale fase, benaderd worden door
een parasacrals incisie. De sphincters worden op teugels ge
kliefd, de fistel ge'éxcideerd, de continuïteit wan de sphincters
hersteld en de huid gesloten (nason 1977, Deleu 19Θ0).
72
De extraaphincterische fistal
Bij de Bxtrasphincterische fistel als gevolg wan een perianale
fistel wordt eerst de anale fase uitgevoerd. Daarna worden de
ischiorectale en pelvirectale ruimten ruim gedraineerd, zoals
tevoren beschreven.
De verder behandeling is als bij de suprasphincterische fistel,
waarbij aan de setonmethode de voorkeur gegeven lijkt te moeten
umrden.
Een ontlastende colostomie is niet noodzakelijk.
73
10. Postoperatieve zorg
De wonde u/ordt niet getamponneerd. Tamponneren belemmert dicht-
granuleren en biedt geen voordelen.
Door ruime excisie van de ujonderanden is een vlakke wonde ont
staan, uaardoor de uionde vanuit de diepte kan opgranuleren,
voordat de huid zich sluit.
Hierdoor is tamponneren, om de wonde open te houden, overbodig
en biedt alleen de nadelen van overmatige fibrose—vorming.
De wonde wordt bedekt met één ingevet gaasje, waardoor het
verband minder met de wonde zal verkleven.
Een gaaspunt wordt intra-anaal gelegd.
Het geheel wordt bedekt met een groot droog compres.
11. Nanehandeling
a. Defaecatieregeling
Postoperatief bestaat een toegenomen weerstand van de anale
sphincters tegen dilatatie. Normale defaecatie is hierdoor
zeer pijnlijk en leidt tot obstipatie en verder indikken van de
faeces met alle gevolgen.
De patient wordt vanaf de eerste postoperatieve dag gelaxeerd
met paraffine liquidum ( 1 — 2 dd. C.I.) en aangemoedigd tot
spoedige defaecatie.
De aldus gevormde breiige faeces geeft de patient weinig tot
géén problemen, waardoor minder behoefte aan analgetica bestaat.
b. UJondeverzorging
Vanaf de eerste postoperatieve dag neemt de patient water—zit-
baden, één tot twee maal per dag, na defaecatie, waarbij het
verband wordt verwijderd.
74
bJondaecreet, bloed en faecss uorden hierdoor ueggespoeld.
De wonde uordt hierna ш вг bedekt met één uitgehaald, ingevet
gaas. Om de 2 tot 4 dagen, afhankelijk van de diepte en uitge
breidheid wan de wonde, wordt de wonde geïnspecteerd en digitaal
geëxploreerd op mogelijke retentieholtes.
Als geen gevaar (meer) bestaat voor de vorming van retentie
holtes, de wonde met fraai granulatieweefsel is bedekt, thuis
adequate behandeling mogelijk is (sanitaire voorzieningen;
wondeverzorging door patient zelf of ander) en de patient weer
een normaal defaecatie—ritme heeft, wordt hij ontslagen.
Poliklinische controle met tussenpozen van 2 weken vindt plaats
tot de wonde is genezen.
75
12. Fistelindeling
De indeling van de fistels is gebaseerd αρ de peroperatieve
bevindingen.
Bij 21 patiënten {41,2%) bestond een intersphincterische fistel,
in 29 gevallen {56,9%) bestond een transsphincterische fistel
(zie tabel 13).
Bij 10 patiënten (19,6%) werd een ischiorectale uitbreiding
aangetroffen, шааг ап viermaal als een ischiorectale hoefijzer-
fistel (7,8%).
Bij 4 patiënten {7,B%) bestond een pelvirectale uitbreiding,
waarvan in êên geval als een hoefijzerfistel.
Elnmaal bestond een suprasphincterische fistel {2,0%),
Een extrasphincterische fistel uerd niet gevonden.
In 14 gevallen (27,5%) kwam een "hoge" fistel voor, bij 11 pa-
tienten (21,6%) bestond een begeleidend abces (zie tabel 14).
Bij 9 patiënten (17,6%) werd een hoefijzerfistel gevonden.
In 4 gevallen werd preoperatief reeds het bestaan ervan aange
nomen, omdat twee of meerdere uitwendige openingen waren gezien.
In 5 gevallen bleek peroperatief fisteluitbreiding te bestaan
op ischiorectaal (2), pelvirectaal (1) en perianaal (2) niveau,
zonder begeleidende uitwendige opening (zie tabel 15).
In 4 van de 5 gevallen bestond de uitbreiding uit een abces.
Bij 12 patiënten (23,5%) kwam een gebogen fistelverloop (halve
hoefijzer) voor.
In 24 gevallen (47,1%) was de fistel in alle vlakken recht
verlopend.
76
fistelindeling patiënten percentage
intersphincterische 21 41,2%
transsphincterische 29 56,9^
met ischiorectale uitbreiding 10 19,6%
met supraleuatorische uitbr. 4 7,8%
suprasphincterische 1 2%
Tabel 13
Hat voorkomen van de verschillende fisteltypes bij 51 patiënten,
fisteltype patiënten percentage
intersphincterische
transsphincterische
met ischiorectale uitbreiding
met supraleuatorische uitbr.
suprasphincterische
totaal
Tabel 14
Het voorkomen van abcessen bij 51 patiënten en de onderverdeling
ervan over de verschillende groepen. Naarmate de fistel gecom
pliceerder is, komen abcessen vaker voor.
hoefijzerniveau patiënten percentage
perianaal 4 7,8%
ischiorectaal 4 7,8%
supralevatorisch 1 2,0%
Tabel 15
Het niveau van de 9 hoefijzerfistels (17,6%) bij 51 patiënten.
77
1
9
1
11
2
2
2,0%
17,6%
3,9%
3,9%
2,0%
21,6%
13, Opnameduur
De opnameduur varieerde van 2 tot 66 dagen.
49 Patienten waren minder dan 30 dagen opgenomen (96,1%),
43 Patienten шагеп minder dan 15 dagen opgenomen (84,3%).
Bij patient 24, шаагиап de opname 66 dagen bedroeg,
een debiele jongeman, werd het postoperatieve beloop
gecompliceerd door een Furacinecontactallergie, een
Candida-infect over de nates en in de liezen, later
een longembolie met pneumonie en pleura—exsudaat,
шааг оог hij veel langer klinisch behandeld diende
te worden. Zijn opnameduur uiordt daarom buiten de
verdere serie gelaten. Dit uas de enige patient met
complicaties.
De gemiddelde opnameduur uas 8,8 dagen, variërend voor de inter-
sphincterische fistel van 6,2 dagen tot 29 dagen voor de pelvi—
rectale hoefijzerfistel (zie tabel 16).
fistelsoort opnameduur genezingsduur
in dagen in dagen
intersphincterisch
transsphincterisch (: T.S.)
hoefijzer T.S.
ischiorectaal T.S.
ischiorectaal hoefijzer T.S.
supralevatorisch T.S.
supralevatorisch hoefijzer T.S, 29
suprasphine teriseh
Tabel 16
De gemiddelde genezingsduur voor de verschillende onderverdeel
de fisteltypen en hun gemiddelde opnameduur worden gegeven»
78
6,2
7,3
12
10
19,3
12
29
9
45
51
74
45
110
59
89
57
14. Genezingsduur
Bij 7 patiënten (13,7/?) scheurde de perineale wonde steeds
ueer open in de poliklinische controletijd.
De oorzaak bleek de verhoogde spanning over het litteken te
zijn. Bij allen strekte de chirurgische wonde zich uit ouer
de bilnaad, waardoor deze tijdens het genezingsproces onder
grote spanning kwam te staan, met name tijdens het zitten, en
regelmatig weer openscheurde.
De problemen verdwenen spontaan.
Bij 4 patiënten was de genezingsduur niet na te gaan, omdat
de fistel persisteerde (l patient) of, omdat uit de polikli
nische gegevens de juiste genezingstijd niet nauwkeurig genoeg
kon worden berekend (3 patiënten),
Uan de resterende 47 patiënten waren 4 patiënten genezen binnen
1 maand, 35 patiënten binnen 2 maanden, en 43 patiënten binnen
3 maanden (zie tabel 17).
De gemiddelde genezingsduur nam toe met de uitbreiding van de
fistel (zie tabel 16).
79
dagen patiënten patiënten percentage
10
20 - 4 В ,5%
30 4
40 7
50 10 35 74,5$
60 14
70 2
80 4 43 91,5$
90 2
100 2
120 1 47 100$
160 1
Tabel 17
De genezingsduur, in dagen gegeven, MOOT 47 patiënten.
Driekuart uan de patiënten is binnen 2 maanden genezen.
Θ0
15. Postoperatieve continentie
32 Patienten (62f7%) hadden postoperatief een normale conti
nentie. 9 Patienten (17,6^) шагеп insufficiënt voor flatus en/of
diarree, 7 patiënten (13,7%) toonden tekenen van lekkage, en
3 patiënten (5,B%) шагеп incontinent.
Van de 19 patiënten (37,3%) met continentiestoornissen was dit
bij 14 patiënten (27,5%) preëxistent (zie tabel IB).
Van de 5 patiënten (9,B%), met postoperatief veranderde conti
nentie (3 maal lekkage, 2 maal insufficiëntie), uas 1 patient
ontevreden, de fistel persisteerde.
Van de patiënten met postoperatief veranderd continentiepatroon
hadden 2 patiënten een intersphincterische fistel, 2 patiënten
een transsphincterische fistel met supralevatorische uitbreiding
en 1 patient een transsphincterische hoefijzerfistel.
Bij alle patiënten met supralevatorische uitbreiding bestond
een gestoorde continentie, evenals bij 7 van de 9 patiënten met
een hoefijzerfistel.
continentievorm patiënten niet preëxistent
continent
insufficiënt
incontinent
lekkage
32
9
3
7
Tabel 18
De continentievorm postoperatief bij 51 patiënten en de verge
lijking met de preoperatieve vorm wordt gegeven.
Bij 5 patiënten (9,8%) uas een vorm van continentie-verandering
opgetreden.
BI
16. Genezing
Bij 3 patiënten (5,9%) bestond reeds kort na de operatie een
persisterende pussecretie, bij 1 patient uit de perineale wonde,
bij 1 patient uit een perineaal litteken buiten de operatie-
uionde, en bij 1 patient uit het anale kanaal ondanks een gene
zen perineale wonde.
De 48 resterende patiënten (94,1%) werden 4 maanden tot 2 jaar
en 3 maanden na hun genezing gecontroleerd door de auteur.
Slechts indien anamnestisch geen pussecretie bestond en de ano-
perineale wonde genezen was zonder persisterende fistelopening
of continuïteitsonderbreking, werden de patiënten als genezen
beschouwd.
Alle 48 patiënten (94,1%) waren genezen.
De oorzaken v/oor het persisteren waren een persisterende supra—
levatorische abcesholte, na een elfde operatie voor een peri-
anale fistel, en een rectale opening na een eerste operatie,
mogelijk preëxistent, maar waarschijnlijk iatrogeen.
Bij de derde patient kon geen verbinding worden aangetoond
tussen de perineale fistel en het litteken van de genezen peri-
anale fistel, waardoor een andere, lokale oorzaak waarschijnlijk
is. Dit kon evenwel niet worden aangetoond.
Patiënten met persisterende fistels
a. Patient 13, reeds incontinent, werd op 11,12.78 geopereerd
aan zijn 10e recidief. De laatste keer was 6 maanden een
seton in situ geweest. Er bestond een transsphincterische
fistel met supralevatorische uitbreiding. De fistel was erg
fibrotisch, de musculus puborectalis was niet meer te iden
tificeren. Daarom werd de supralevatorische uitbreiding
slechts gedraineerd.
82
De transsphincterische component ii/erd geëxcideerd,
DB perineale wonde genas, maar de patient klaagde ower per
sisterende pussecretie per anum. Anoscopie gaf een defect
intra-anaal in knie—elleboogsligging op 12 uur, шааг ook
eerder de inwendige opening uas aangetroffen, met pusuit—
vloed.
Fistulografie toonde supraleuatorisch een abcesholte met
ввп mogelijke rectale opening. Op 06.02.80 werd de fistel
transsphincterisch benaderd (Deleu 1980), waarbij een dik-
uiandige fibrotische abcesholte supraleuatorisch werd aange
troffen, die zich rond de musculus puborectalis draineerde
als een suprasphincterische fistel.
Ds rectale opening bestond niet. De abcesholte werd in toto
verwijderd, waarna de wonde over een drain werd gesloten.
Een recidief trad niet meer op.
De oorzaak van het recidief is het in situ laten van de
supralevatorische component, die door de forse fibrose niet
kon collaberen.
Patient 32 werd op 25.04.79 geopereerd. Er bestond een trans
sphincterische fistel met ischiorectale uitbreiding rechts,
met і fibrose, met name in de top, waarin de musculus
levator en de rectumuand betrokken waren.
ET was geen slijmvliesonderbreking van het rectum. Alle
fibrosis werd peroperatief verwijderd, behalve in de top
van de ischiorectale uitbreiding.
Aanvankelijk was de wondgenezing voorspoedig, doch na enkele
weken trad pusuitvloed op uit de wonde.
Op 13.09,79 werd zij opgenomen voor incisie en drainage van
een perianaal abces.
Een later fistulogram veronderstelde een rectale opening,
die werd bevestigd door methyleenblauw—injectie onder
proctoscopie.
83
Een seton werd ingebracht. De behandeling is nog niet afge
sloten.
De üorzaak uan het recidief is de rectale opening, die
mogelijk reeds aanwezig uas, maar ook na de eerste ingreep
kan zijn ontstaan (vasculair, iatrogeen?).
c. Patient 42 werd op 12.10.79 geopereerd aan zijn 2e recidief.
Bij operatie werd een intersphincterische fistel gev/onden,
die in toto kon worden ge'éxcideerd.
Op 5 cm. uan de anus bestond een rustig litteken.
Er leek geen verbinding te bestaan met de perianale fistel,
waardoor deze ongemoeid werd gelaten.
De operatieiüonde genas zonder problemen.
Op 17.11.79 was de fistelwonde gesloten, maar trad pus-
secretie op uit het eerder vermelde littekentje.
Op 13.01.ВО werd de patient weer geopereerd, waarbij een
subcutane sinus werd gevonden, zonder uitbreiding naar het
anale kanaal of de ischiorectale ruimte.
Het P.A.-onderzoek gaf geen classificerende diagnose.
Toch lijkt een lokale perineale sinus waarschijnlijk als
oorzaak van het "recidief".
De wonde genas,
84
17. Pathologisch-anatomisch ondarzoek
Van 16 patiënten (31,4^) van wie weefsel routinematig voor
pathologisch—anatomisch onderzoek was ingestuurd, werden de
preparaten opnieuui beoordeeld.
In alle gevallen bestond er fibrose en uas er granulatieueefsel
onder het anale slijmvlies.
Tekenen van specificiteit werden niet aangetroffen.
In 6 gevallen werden klierstructuren gezien, die konden passen
bij perianale klieren, ze toonden evenwel geen ontstekingsken-
merken.
Een bevestiging van de cryptoglandulaire theorie kon niet
worden gevonden, maar het onderzoek was hier ook niet primair
op gericht.
85
I I I . ANALE ΓΊΑΝΟΓΊΕΤΡΙΕ
Α. Doelstelling
Bij da boven beschreuen behandeling van de perianale fistel
wordt een deel van de anale sphincter gekliefd.
Hierdoor zal zijn kracht verminderen,
Dit kan zich uiten in een vorm van continentieverlies.
Omdat dit een subjectieve ervaring is, is gezocht naar een
methode, die een objectief beeld geeft van een door de operatie
veroorzaakt krachtsverlies.
De manometrische manifestatie van de kracht van een sphincter
is een hogedrukzone.
Door de postoperatieve hogedrukzone van niet eerder geopereerde
patiënten te vergelijken met niet geopereerde continente per
sonen, wordt geprobeerd het krachtsverlies aan te tonen.
Ook wordt gezocht naar een relatie tussen anale drukken en
continentievorm.
86
В. Litgratuurstudie
1. Flanometrie
" ... high pressure zone ... is ... a manometric
manifestation of an intrinsic physiological
sphincter ... "
Winans 1967
Het anale kanaal is onder normale omstandigheden uater- en
luchtdicht afgesloten. Het biedt ueerstand tegen openen en
sluit zich hierna шеег spontaan.
Een hogedrukzone uordt manometrisch aangetoond.
De manometrische onderzoekingen uorden uitgeuoerd met ballon-
catheters en al of niet geperfundeerde matergevulde opentip-
catheters.
Het is de v/raag hoe de betekenis van een gemeten druk gerela
teerd is aan de gebruikte methodiek van meten.
Bij toename van de diameter van de catheter worden hogere waar
den gevonden.
Balloncatheters overwaarderen de druk (Hill 1960, Porter 1962,
Phillips 1965, Duthie 1971, Hancock І976) (zie tabel 19).
Bij het doortrekken van een niet geperfundeerde, watergevulde
opentipcatheter door een sphincter, wordt het orificium afge
sloten. Hierdoor wordt een constant volume gehandhaafd in een
stug meetsysteem en zal een constante druk worden gemeten,
afhankelijk van de waarde vóór het afsluiten (Harris 1964).
Een niet geperfundeerde watergevulde opentipcatheter zal daarom
de druk onderwaarderen. Gemeten dient te worden de radiaire
kracht die noodzakelijk is, om een gesloten sphincter te openen
(Pope 1967).
87
Bij het doortrekken van een geperfundeerde catheter door een
sphincter, neemt bij afsluiten van het orificium de druk in het
meetsysteem toe, totdat het niveau is bereikt van de afsluit—
druk.
Ondanks constante perfusie neemt de druk hierna niet verder toe,
omdat de perfusievloeistof door het geringe drukgradi'ênt dat is
ontstaan, vrijelijk kan aflopen.
Het geregistreerde niveau geeft de rustdruk van de sphincter
aan (Harris 1966, UJinans 1967).
De meetnauukeurigheid is afhankelijk van de catheterdoorsnede
en de perfusiesnelheid. Afnemende catheterdoorsnede geeft bij
gelijkblijvende perfusiesnelheid een toenemende nullijnstijging,
toenemende perfusiesnelheid bij gelijkblijvende catheterdoor
snede eveneens,
Deze nullijnstijging kan worden berekend en gecorrigeerd
(Pope 1970, Stef 1974).
In een afgesloten meetsysteem is de tijdsduur voor het bereiken
van een bepaald drukniveau afhankelijk van de perfusiesnelheid
en de systeemcompliantie (Dodds 1976).
Het is voor het паишкеигід meten van een hogedrukzone daarom
belangrijk een zodanige perfusiesnelheid te kiezen, dat de
catheter nooit afgesloten raakt door de sphincter, de drukstij—
ging per tijdseenheid in het meetsysteem bij afsluiting dient
minstens gelijk te zijn aan de drukstijging per tijdseenheid
van de drukzone (Stef 1974).
Voor het meten van hogedrukniveaus van korte duur zijn hoge
perfusiesnelheden noodzakelijk, afhankelijk van de meetsysteem—
compliantie (Pope 1970).
8
2. Anale manometrie
"Measurement of anal sphincter resistance to distention
provides an approach to the study of physiological pres
sure characteristics of the anal sphincter"
Katz 1967
Manometrie is een geschikte methode om de anorectale motiliteit
te bestuderen (Duthie 1964, Meunier 1976, Schuster 1980).
Anorectale manometrie wordt toegepast bij anorectale pathologie
(Duthie 1964, Keighley 1976, Arabi 1977, Fisher 1978), continen-
tiestoornissen (ihre 1974, Penninckxs 1977) en congenitale af-
uiijkingen (Eisner 1971, Meunier 1976), waarbij een relatie be
staat tussen de manometrische bevindingen en continentie.
Ook geeft de manometrie een objectief beeld in de folloui—up van
de gestoorde anale functie (Penninckxs 1977, Bennett 1979).
Na anorectale ingrepen kunnen continentiedefecten ontstaan.
Continentiedefecten kunnen in 20% tot 50% uorden aangetoond na
sphincterotomie (Bennett 1962 a, Hardy 1967, Hauiley 1969), in
21% na haemorrhoïdectomie (Bennett 1963) en in 2075 tot 30% na
fistulotomie (Bennett 1962 b, Marks 1977).
Opvallend is hst voorkomen van lekkage (respectievelijk 28%,
19% en 23%).
Na een totale of partiele interne sphincterotomie zijn de rust-
amplitudes lager (Bennett 1964, Phillips 1965, Mannhart 1978),
na fisteloperatiss uordt in het distale deel van het anale
kanaal een duidelijke drukverlaging шаагдепот п in vergelijking
tot normale individuen (Bennett 1965).
Vaak is het asensibele intra—anale litteken gootvormig inge
trokken, uaardoor lekkage mogelijk is langs de gesloten sphinc
ters (Bennett 1964). Bij incontinente patiënten worden lagere
amplitudes gevonden (ihre 1974, Frenckner 1976).
89
auteur jaar waarden methodiek
Hill
Duthie
Phillips
Katz
Eisner
Nothmann
Frenckner
Fischer
Read
1960
1964
1965
1967
1971
1974
1976
1978
1979
4,5
5,5
5,G
11,0
9,0
10,0
9,0
8,0
8,0
кРа
кРа
кРа
кРа
кРа
кРа
кРа
кРа
кРа
tube
tube
tube
ballon
ballon
ballon
ballon
tube
tube
Tabel 19
De manometrische gewonden rustamplitudes in het anale kanaal
met voor de meting gebruikt meetsysteem bij normale continentie.
90
С, Het meetsysteem
Om tijdens hat meten de anale dilatatie door de meetkop zo
gering mogelijk te houden, is gekozen v/oor de cathetermeetkop.
De catheter is verbonden met een transducer Statham Ρ 23 AC,
die is aangesloten op een Grass Polygraph model 7.
Het catheter-transducersysteem is aangesloten op een infusar 3
en is met leidingujater gevuld. De totale inhoud is 53 cm .
1. Infusie
a. de niet gaïnfundeerde catheter
Na plaatsen van de catheteropening in het rectum bestaat een
open verbinding tussen het rectum en de transducer, fen golvend
drukprofiel wordt gemeten. De frequentie is gelijk aan de adem
haling, de intrarectale drukschommelingen uorden veroorzaakt
door intra-abdominale drukschommelingen door de ademhaling.
ι infusie
rectum-«—t—»-anale kanaal sphincter begin
91
Bij het binnentrekken in de sphincterzone wordt de catheter-
opening afgesloten door de ueefseldruk.
Een constante druk (P. ) wordt geregistreerd, ongeveer gelijk
aan de druk in het meetsysteem juist vdór de afsluiting.
Aanspannen uan de sphincters geeft geen drukuerhoging in het
systeem.
Conclusie: zonder infusie wordt intra—anaal een druk geregi
streerd die in geen relatie staat tot de intra—anale druk, maar
slechts afhankelijk is wan de rectale druk juist \J66T het
afsluiten.
b. de ge'infundeerde catheter
Perfusie wan het intra—anaal gelegen, door de weefseldruk afge
sloten meetsysteem geeft stijging v/an de druk in het meetsysteem,
totdat de druk boven de weefseldruk, die de catheteropening
afgesloten houdt, is gestegen.
De afgesloten catheteropening gaat open, de voortdurende per-
fusie geeft geen verdere drukstijgingen meer, omdat door het
opheffen van de weefseldruk de ge'infundeerde vloeistof onbe
lemmerd kan afvloeien. Een constante druk (P9) wordt gemeten.
De gemeten druk is de openingsdruk plus de druk, benodigd voor
het onderhouden van de stroming.
Bij het terugtrekken van de catheter onder voortdurende infusie,
wordt een curve geregistreerd.
Als de infusiesnelheid z6 wordt gekozen dat de catheteropening
nooit afgesloten raakt, is de curve de verzameling van alle
openingsdrukken van de catheter door het hele sphinctergebied,
plus het drukgradi'ént in de catheter.
Het totale product sphincterlengte maal gemeten druk verminderd
met het catheterdrukgradiënt is dus de openingsdruk van de
sphincter voor deze catheter, en is een maat voor zijn kracht,
92
ЛІМ ΓΝ
4J_
Pt
Het drukverschil Ρ — Ρ is gelijk aan het product van de
stroomsnelheid I en de weerstand R van de catheter.
P. - Ρ = Ι χ R t u
Als de infusiesnelheid I = 0 cm /uur, zal de druk in de trans
ducer gelijk zijn aan de druk in de uitstroomopening Ρ = Ρ
Bij stijgen van de infusiesnelheid en groter worden van de
catheterweerstand (toename lengte, afname doorsnede) zal
P. > Ρ
t ' u
Het systeem moet z<5 morden gekozen, dat het verschil Ρ - Ρ
zo gering mogelijk is om variaties in de Ρ zo nauukeurig
mogelijk te meten.
2, Infusiesnelheid
De hoogste druk in rust in de anale hogedrukzone is ongeveer
10 kPa. Bij een terugtreksnelheid van de catheter van 1,38 m/uur
blijkt deze hoogste rustdruk na ongeveer 30 seconden bereikt
93
te worden (eigen шаагп гпіпд).
Daarom moet als minimale infusiesnelheid uorden gekozen die
snelheid, die bij een afgesloten meetsysteem binnen 30 seconden
een druk van 10 kPa kan орЬоишеп.
De te kiezen infusiesnelheid is dus afhankelijk van de stug
heid van het meetsysteem, ofwel van de volumetoename, nodig om
deze druk te bereiken, ofujel van zijn compliantie (dV/dP),
Compliantie
In een afgesloten meetsysteem uordt bij een infusiesnelheid Ί.
I cm /uur na t uur een druk Ρ gemeten.
De compliantie van het systeem is dan
dl/ _ t uur χ 1 cm /uur
dP Ρ
Van het te gebruiken meetsysteem is de compliantie te berekenen.
Het volume, noodzakelijk om een druk van 10 kPa op te bouwen,
bedraagt 0,036 cm (zie tabel 20).
94
0,16
G,33
0,50
0,67
1,00
0,28
0,12
0,08
0,04
0,03
0,0448
0,0396
0,0400
0,026В
0,0300
in cm infusiesnelheid per duur in volume
uur min min Ι χ Τ
10
20
30
40
60
Tabel 20
Bij verschillende infusiesnelheden ujordt de snelheid berekend
die nodig is om bij een afgesloten systeem een druk op te
Ьоиш п van 10 kPa.
3 3 Het gemiddelde volume is 0,1812/5 cm , is 0,036 cm .
De compliantie is dan:
. 0.036 cm3
T C l n -4 3
/ l n С = —* = 36.10 cm /kPa
10 kPa
Voor het meetsysteem geldt:
dU = С of dU = С χ dP
dP
omdat
dV = t uur χ I cm /uur
3 is С χ dP = t uur χ I cm /uur
of I = С χ dP
t
dus: I 36.10 "^cmVkPa χ 10 kPa
1/120 uur
95
De infusiesnelheid per uur, nodig voor het bereiken uan een
druk van 10 kPa in 30 seconden is dus tenminste
4,32 cm /uur.
Omdat experimenteel bleek, dat in de anale hogedrukzone kort
durende ( 1 - 3 sec) drukveranderingen optraden van 1 - 3 kPa,
die met een infusiesnelheid van 5 cm /uur niet gemeten kunnen
ujorden, is gekozen voor een infusiesnelheid
I = 30 cm /uur.
Claximaal aanspannen van de sphincter is slechts 30 tot 40 se
conden te handhaven, in шеіке tijd de maximale aanspanamplitude
niet constant blijft, maar afneemt (Kerremans 1969).
Om de maximale aanspanamplitude zo nauwkeurig mogelijk te kun
nen berekenen, bleek deze (bij afgesloten meetsysteem) na onge
veer 6 seconden bereikt te moeten zijn (anders uerd een lagere
druk gemeten). De hiervoor noodzakelijke infusiesnelheid is on-
geveer 60 cm /uur:
С χ Ρ , . С χ Ρ 1 = —τ - o f t = -γ-1/600 uur = 36.10 -"crnVkPa χ 30 kPa
I
τ/cnn 108.10 "3cm
3
1/600 uur =
I
I = 64.8 cm /uur
3, Catheterdoorsnede
Gekozen uerd voor een catheterlengte L = 100 cm,
Bij еп catheterlengte L = 100 cm en een infusiesnelheid 3
I = 30 cm /uur is, om het verschil Ρ — Ρ zo gering mogelijk
te houden, de diameter van de catheter belangrijk.
96
De catheterdoorsnede met binnendoorsnede 1,5 mm en een lengte
van 100 cm bleek bij experimenteel onderzoek de catheter met
de kleinste doorsnede, die bij een infusiesnelheid van
I = 60 cm /uur nog een te verwaarlozen nullijnstijging gaf
(zie tabel 21).
Daarom werd gekozen voor de catheter met binnendoorsnede
d = 1,5 mm,
infusie catheterdoorsnede
snelheid lengte 60 cm 100 cm
in cm /uur 0,75 mm 1,0 mm 1,5 mm 1,5 mm
0
10
20
30
40
60
0 ,0
0 ,2
0 ,8
1,0
1,4
2 ,0
0 ,0
0 , 1
0,15
0 , 3
0 ,4
0 ,6
0 ,0
0 ,0
0 ,0
0 ,0
0 , 1
0,15
0,0
0 ,0
0 ,0
0 ,0
0 , 2
0 ,4
Tabel 21
Bij verschillende infusiesnelheden en catheterdoorsnedes wordt
de nullijnstijging gemeten in kPa.
De catheter met doorsnede 1,5 mm en een lengte van 100 cm geeft 3
bij een infusie van 30 cm /uur nauwelijks nullijnstijging en 3
bij 60 cm /uur een stijging die overeenkomt met 0,4 kPa.
4. De catheteropening
In een experiment werden de catheters met een zijopening en
een eindopening onderling vergeleken door ze samen te plaatsen
in een rectum en ze langzaam terug te trekken. Uit de gemeten
curven bleek in het rectum de eindtip regelmatig afgesloten te
97
raken (kortdurende steile druktoenames) in tegenstelling tot
de zij—opening, die het normale rectumprofiel registreerde.
De mogelijke oorzaak ligt in het afsluiten van de eindtip door
de mucosaplooien bij het doortrekken.
Daarom is gekozen voor een zij-opening.
Als de grootte van de opening uordt êên— tot tweemaal de cathe-
terdoorsnede genomen, zodat hij enerzijds niet als een relatieve
ueerstand (kleiner dan de doorsnede) zou uierken, of anderzijds
een te grote meetfout in de sphincterlengte zou geven (groter
dan tweemaal de doorsnede).
De opening wordt geplaatst op 3 — 4 cm afstand van de catheter—
tip om na het registreren van de buitendruk het terugplaatsen
van de catheter in het rectum te vergemakkelijken.
5. Het terugtrekapparaat
Een aan de catheter gefixeerde draad, 10 — 15 cm onder de tip,
wordt opgewonden over een door een motor aangedreven as, met
een snelheid van 1,38 m/uur.
De terugtreksnelheid van de catheter is dus 1,38 m/uur.
Het distale catheterdeel verloopt door een 30 cm lange open-
klapbare buis, doorsnede 4 cm, waardoor de catheter ondersteund
wordt en niet door zijn eigen gewicht versneld uittreedt.
98
HET MEETSYSTEEM
catheter lengte
doorsnede
materiaal
100 cm
1,5 mm
nylon
opening grootte
topafstand
plaats
1 - 2 maal de
catheterdoor-
snede
3 - 4 cm
zijkant
infusiesnelheid in rust
bij aanspannen
30 cm /uur
60 cm /uur
terugtreksnelheid
systeemcompliantie
1,38 m/uur
Зб.Ю^ст кРа
transducer Statham Ρ 23 AC
schrijver
meetmedium
Grass polygraph
model 7
leidingwater
Tabel 22
De eigenschappen wan het gebruikte meetsysteem uorden uieerge—
geven.
99
D. Meetmethodiek
De patient ligt in rechter zijligging met geflecteerde knieën
en heupen. Het perineum is ontbloot.
\I66T de manometrie worden geen intra-anale procedures uitge
voerd, het anorectum is niet woorbereid.
Het systeem is met leidinguiater gevuld en geijkt.
De transducer wnrdt op het niveau van de anus gefixeerd.
De druk buiten het anale kanaal із 0 kPa. De ingevette catheter
wordt ID cm in het anale kanaal ingevoerd.
Onder constante perfusie (30 cm /uur) u/ordt de catheter terug
getrokken met een snelheid van 1,38 m/uur, tot de meetopening
buiten de anus ligt. De procedure wordt enkele malen herhaald,
Van de berekeningen iiiordt het rekenkundig gemiddelde genomen.
Vervolgens wordt de meetopening gelegd op de plaats van de
hoogste druk en wordt de patient aangespoord tot enkele malen
maximaal aanspannen, gedurende 15 tot 30 seconden.
De geregistreerde druk wordt beschouwd als een maat voor de
maximale aanspankracht van de sphincters.
Van meerdere metingen wordt het rekenkundige gemiddelde genomen.
E. Variabelenberekening
De intrarectale drukregistratie is gekenmerkt door een horizon
taal golvend verloop. De drukschommelingen zijn constant en
worden veroorzaakt door intra-abdominale drukschommelingen door
de ademhaling. Stijgen van de druk boven de intrarectale druk
geeft het begin van het sphinctersegment weer. De door de adem
haling veroorzaakte drukschommelingen verdwijnen.
In het gebied van de sphincter wordt een hogedrukzone geregi
streerd (S - S ).
100
1 . P a t i e n t i n z i j l i g g i n g
2. Catheter
3. Zijopening op 4 cm uan de top
4. Ondcrsteuningsbuis
b, Terugtrekdraad
6. Motor (v/ = 1,38 m/uur)
7, Meetkop
B. Schrijver
9, Infusor
10. Registratie
F i g . l b : ίΊΕΕΤΟΡΖΕΤ
l u i
Op het einde van het hogedruksegment valt de druk terug tot
0 kPa, de catheteropening ligt juist buiten het anale kanaal
(s1 1).
4 56 7 8 9
ί ι
г — ,
ι » ι \ ι Î
г — Ί Λ i
jm ir: i ^ j ι i ι ι ¿ t ι ι ι ^ ;
*-S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Uit de curve шогоеп berekend:
1. Sphincterlengte (L)
Deze wordt berekend uit de hogedrukzone als volgt:
hogedrukzone - lengte χ terugtreksnelheid
papiersnelheid
_2 S. - 5 χ 2,3 cm _ (S... - S ) χ 23 χ 10 cm
10,0 cm/min min
Het gemiddelde van meerdere registraties wordt genomen.
2. Rustamplitude (P )
De grootste uitslag in de hogedrukzone wordt gemeten en omgere
kend in kPa. Het gemiddelde van meerdere registraties wordt
genomen.
102
3. Maximale aanspanamplitude (Ρ )
De grootste uitslag in de hogedrukzone bij maximaal aanspannen
wordt gemeten en omgerekend in kPa. Het gemiddelde van meerdere
registraties wordt genomen.
4. Sphincterkracht (0 )
PfS'
De lengte van de hogedrukzone uordt onderverdeeld in tien ge
lijke delen, waarna een staafdiagram wordt gemaakt.
Van elke staaf wordt het product druk maal lengte (Ρ χ 5)
berekend. Sommatie van producten van alle staven van het staaf
diagram geeft een benadering чп het totale product druk maal
lengte van de totale hogedrukzone, ofwel het oppervlak onder
de Ρ - 5 curve (0 ).
10
Σ omdat
o = ; (S. . - 5.) χ P.
p,s ¿ ι + 1 ι' ι
i=l
2 1 3 2 ~ 4 b
3 " ·*· ~ 11 10
dus
As s — s bii
ьі
10
geldt
10
o = As p,s ΣΊ
i=l
103
De uitkomst D is een maat voor de s^hincterkracht per eenheid p,s
uan omtrek.
Het gedeelte van de hogedrukzone, dat bouen de rectumdruk ligt,
is een maat voor de afsluitkracht (F) en dus een maat voor de
P. - (5ι η - S,) χ Ρ ,
l ^ 11 1' rectum
(P. - Ρ . ) ι rectum
Als standaardmaat voor de sphincterfunctie uordt genomen, bij
een papiersnelheid van 6 m/uur, een terugtreksnelheid van
1,38 m/uur en drukmetingen in kPa:
1 kPa.cm
Aldus berekend wordt de sphincterfunctie ueergogeven in een
standaardmaat,,
sphincterfunctie,
10
F 3 A •Σ i=l
10
F = AS
i=l
104
F. neetresultaten
1. Anale manotnetrie en continentie (diagram l)
Hetingen werden uerricht bij 49 geopereerde fistelpatienten met
verschillende continentievormen, tuée maanden tot twee jaar na
hun genezing (3 patiënten met een persisterende fistel zes en
tien maanden na hun operatie), bij 20 normale, niet geopereerde
continente personen (10 v/rouuen en 10 mannen, werder de controle
groep genoemd) en bij θ incontinente personen (7 urouuen en
1 man), allen incontinent door een procidentia recti,
Bij alle vormen van continentieverlies шаз de oorzaak myogeen,
Berekend uerden de variabelen rustamplitude (P ), de aanspan-
amplitude (P ), de relatieve sphincterknijpkracht (P /P ) en de
sphincterkracht (0 ).
P»s Nagegaan is melke variabelen of verhouding tussen variabelen
geschikt zijn om de verschillende continentievormen te onder
scheiden,
Hiertoe zijn de variabelen sphincterkracht, rustamplitude en
relatieve sphincterknijpkracht uitgezet tegen de continentie
vormen.
a. Sphincterkracht en continentie (0 ), diagram 1
p, s
Uit het diagram blijkt, dat er een grote variatie bestaat in
sphincterkracht bij de verschillende vormen van continentie.
Bij de continente groep is de sphincterkracht gemiddeld bij
mannen groter dan bij гоишеп.
De sphincterkracht van de lekkagegroep, alleen mannen, valt
binnen de continentiegroep. Hij is gemiddeld groter dan de
sphincterkracht van de insufficiënte groep.
Bij mannen bestaat een scheiding tussen sphincterkracht van de
continente en incontinente groep, bij vrouwen een geringe over
lapping.
105
Ds sphincterkracht v/an de insufficiënte groep valt bij mannen
en vrouwen zouel gedeeltelijk samen met de continente als de
incontinente groep.
b. Rustamplitude en continentie (P ), diagram 2
Uit het diagram blijkt, dat er een grote variatie bestaat in
rustamplitude bij de verschillende vormen van continentie.
Gemiddeld is de rustamplitude van de continente groep bij man
nen hoger dan bij і/гоиш п.
De rustamplitude van de lekkagegroep valt binnen de continentie
groep, hij is gemiddeld groter dan de rustamplitude van de
insufficiënte groep.
Bij mannen en гоиыеп bestaat een scheiding in de rustamplitude
van de continente en incontinente groep. De rustamplitude van
de insufficiënte groep valt bij mannen en гоиыеп grotendeels
samen met de lagere waarden van de amplitudes van de continente
groep, er is slechts een geringe overlapping van de incontinent
groep.
c. De relatieve sphincterknijpkracht en continentie (P /P )
a r
Uit diagram 3 blijkt, dat de variatie van de relatieve sphincte
knijpkracht voor continentie, insufficiëntie en lekkage onge
veer gelijk is. De relatieve knijpkracht in de incontinente
groep kan zowel groter als kleiner zijn dan áén.
106
284|J25 6
t
18- *
14-
8-
c?. rf1
c?
O P s
C^Q
-*-> с m с
с 0 и
Diagram 1
qj
Ш
5 J Í О
^ „ 1
с 0) U
.| D 1Л С
-t-»
с m с
с о с
14
12
ю-
8-
4-
2-
0-
α -J I ι
• ·
! f
J ·
(?< с? cf.
• L
-̂ с OJ с
с о о
D i a g r a m
и en 01
JÉ
-* CJ
2
•+-J
с <υ
3
с
-̂ с <и с
4 - J
с 0 с
In diagram 1 zijn de sphincterkrachten uitgezet voor mannen en
игоиыеп tegen de continentieuormen uoor 77 personen
In diagram 2 is de rustamplitude uitgezet
1G7
6 η
5 -
4 -
3 -
2 -
1 -
η _
•
:
• • ι
£ -ζ
Μ»
• <?
•
• • m
• • •
?
•
• • •
• •
<?
Pa / P r
• •
• M • ·
• •
с ^
•
•
•
^? •«-̂ с 0) с
• * - »
с 0 υ
и σι nj
j ¿ -¿ D
—
*-> С 0) и
^ D Л С
*-' с ii с
·*-> с о и с
Diagram 3
In diagram 3 zijn de relatieue sphincterknijpkrachten uitgezet
van 77 personen tegen hun continentieuorm
1QB
Conclusie :
1. Er bestaat een grote variatie in sphincterknijpkracht,
rustamplitude en relatieue sphincterknijpkracht in de con
tinente groep.
2. Meer nog dan de sphincterkracht lijkt de rustamplitude de
geschikte variabele voor het maken van onderscheid tussen
de continente en incontinente groep.
3. Gnderscheid van de insufficiënte patient ten opzichte van
de continente lijkt niet mogelijk met behulp van deze
variabelen.
4. Bij incontinentie kan de relatieve sphincterknijpkracht van
belang zijn voor het onderscheiden van de verschillende
vormen van incontinentie.
5. Lekkage is een vorm van continentieverlies, die onafhankelijk
is van de sphincterkracht.
109
2. гдеііjking van de manometrische variabelen van de eerst
geopereerde groep en de controlegroep
De meest geschikte uijze om een postoperatief krachtsverlies
al dan niet aan te tonen, is de pre- en postoperatieve sphinc-
terkracht en rustamplitude van alle patiënten te vergelijken.
Omdat het door oorzaken als opleidingsstages, opnames in ver
schillende klinieken en het niet constant kunnen beschikken
over de meetapparatuur niet mogelijk mas de patiënten preopera-
tief te meten, is gekozen voor het vergelijken van de rust-
amplitudes en sphincterkrachten van de eerstgeopereerde groep
(4 гоиш п en 14 mannen) met de controlegroep.
a. Onderling vergelijk van de rustamplitude en sphincterkracht
In de diagrammen 4 en 5 liggen voor vrouwen en mannen de rust—
amplitudes en sphincterkrachten voor beide groepen op dezelfde
hoogten.
b. Statistische toetsing
De hypothese, dat er geen verschil is tussen beide populaties
voor wat betreft de rustamplitude en sphincterkracht werd ge
toetst met behulp van de twee steekproeventoets van Uilcoxon.
Een verschil tussen beide groepen is niet aantoonbaar voor de
rustamplitude (p = 0,88 voor vrouuen en ρ = 0,40 voor mannen)
en de sphincterkracht (p = 0,94 voor гоишеп en ρ ~ 0,70 voor
mannen).
Conclusie :
MET DE DOOR ANALE MANOMETRIE VERKREGEN VARIABELEN SPHINCTER
KRACHT EN RUSTAMPLITUDE IS EEN VERSCHIL TUSSEN EERST GEOPEREER
DE EN DE CONTROLEGROEP STATISTISCH NIET AANTOONBAAR«
110
Diagram 4
2 2 η
-
2 0 -
-
1 8 -
-
1 6 -
~
14 -
1 2 -
-
1 0 -
8 -
6 -
-
4 -
2 -
0 -
?8 4 , , 2 5 , 6 1 ' О
·· | •
•
m
• 9 ·
• • •
— m
• 9
9
«
• •
• •
• · • • •
•
I l I I
• •
• г
• t
J .
Pr
• •
I
• · • •
• · •
? 1 1
Diagram 5
1 2 1 2 1 2 1 2
1 = niet geopereerd
2 = geopereerd
In diagram 4 zijn υοοτ mannen en игоиыеп apart de sphincter—
krachten en in diagram 5 de rustamplitudes wan de eerstgeopereer-
de groep (2) uitgezet tegen de waarden van de controlegroep (l)
111
Patient
geslacht
leeftijd
klachtenduur
operaties
aantal U 0
plaats U 0
afstand U G
plaats I G
te sonderen I 0
fisteltype
ischiorectaal
pelvirectaal
hoefijzer
opnameduur
genezingsduur
continentie
i/eranderd
persisteren
Tabel 22a
1
m
34
1
-
1
7
5
6
χ
Τ
7
53
С
а: 9
2
m
34
1,2
2
1
12
2
12
χ
Τ
χ
13
59
L
- 11
3
m
48
8
3
1
9
4
12
Τ
χ
χ
29
80
S
Χ
- 12
4
m
30
1
-
1
7
8
1
χ
Τ
5
56
С
- 1
5
ν
45
4
4
1
9
3
11
Τ
χ
χ
15
54
S
uur
6
m
39
3,5
3
1
3
4
1
χ
Τ
7
47
S
7
m
33
4,5
1
1
7
5
7
χ
Τ
8
40
С
8
m
34
10
-
1
1
3
1
χ
Τ
9
34
С
9
У
26
1,5
2
1
7
1
7
χ
I
7
33
5
10
m
34
11
1
4
a
4
12
X
Τ
χ
10
05
С
11
ν
21
0,5
χ
1
9
4
11
χ
Τ
Β
48
Ι
Χ
12
m
34
2
1
1
10
3
11
χ
τ
7
42
С
13
m
48
9
10
1
11
1
11
χ
S
χ
9
57
Ι
Χ
14
m
46
1
-
1
5
2
5
χ
Ι
3
44
С
Patient 15 16 17 IB 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
geslacht
leeftijd
klachtenduur
operaties
aantal U 0
plaats U Q
afstand U 0
plaats I 0
te sonderen I G
fisteltype
ischiorectaal
pelv/irectaal
hoefijzer
opnameduur
genezingaduur
continentie
veranderd
persisteren
" Tabel 22Ь
m
42
0,7
1
1
7
2
7
X
I
7
44
С
Ь:
m
56
30
5
6
a
b
12
Τ
X
X
32
160
I
3-3-5-
m
24
0,3
-
1
2
4
1
X
Τ
5
31
с
-5-10-
\1
21
1
1
1
11
4
11
Τ
4
55
С
-10 cm
\j
21
0,5
-
1
10
2
11
X
I
5
7
S
a :
m
33
0,5
2
1
5
1
5
X
I
5
49
С
9-10-
m
26
1
-
1
6
6
11
X
Τ
4
75
С
-7-8-
m
46
9
3
1
2
3
2
X
Τ
χ
13
60
s
χ
-5-5
m
29
4,3
8
3
с
d
12
χ
Τ
χ
9
99
S
uur
m
26
5,5
2
1
1
2
12
Τ
χ
χ
χ
66
98
L
χ
d: 11-
m
51
4
2
1
10
3
11
τ
χ
16
55
L
-1-2
m
64
0,7
2
1
3
1
3
χ
Ι
9
48
S
cm
m
37
0,5
-
1
12
1
12
I
2
55
С
m
22
2,3
1
1
1
2
12
χ
Τ
16
72
L
с: 2—4-4 uur
Patient
geslacht
leeftijd
klachtanduur
operaties
aantal U 0
plaats U G
afstand U 0
plaats I 0
te sonderen I 0
fisteltype
ischiorectaal
peluirectaal
hoefijzer
opnameduur
genezingsduur
continentie
weranderd
persisteren
29
V
42
1
-
1
11
3
12
X
Τ
7
60
С
30
m
46
2
4
1
11
2
12
χ
Τ
χ
16
70
S
31
W
49
3,5
3
1
7
1
7
Ι
8
?
С
χ
32
υ
50
0,4
-
1
2
5
12
χ
Τ
χ
19
?
С
33
m
41
1,4
3
1
11
2
11
χ
Τ
χ
11
?
L
34
m
43
1
2
1
2
2
12
Ι
7
42
С
35
m
45
0,5
-
2
a
4
12
χ
Τ
χ
χ
11
116
С
36
m
44
10
1
1
9
4
12
χ
Τ
χ
5
40
С
37
ν/
22
0,5
1
1
3
4
6
χ
Τ
χ
7
4Β
С
3Β
m
41
θ
4
1
12
1
12
Ι
θ
89
С
39
m
33
6
3
1
11
2
12
χ
Ι
5
27
С
40
υ
30
3
-
1
7
2
6
Ι
5
27
С
41
m
45
0,2
-
1
В
3
7
χ
I
6
42
С
χ
42
m
ЗВ
2
2
1
2
3
12
χ
I
4
26
L
χ
T a b e l 2 2 ° a : 10 - 2 u u r
α іл
er
co
E
E
Э
Ш (M
to
CSI
>—\
to
α
I
•
Ή
M
r-i
r-H
CD
CK
CN
Π
to
m
t~~
CSI
C N
<—i
Χ
χ
І Л
r-
ID
O ГО
t o
CN ІЛ
U
CJ
l_J
І Л С ^ и Э . - І О Г О [ ^ X LH rH i—\
Ш CN
r~ CD LJ
U3
LO
O
rH <M to t>j
-u л o CD
r H 0) ш СП
•α "—Í
•Η -Ρ 0 -Ш Ш
Ή
и 3 D
Ώ С œ
j j η υ (0
^н χ
¡η ω
• Η
4->
to (-1 Ш α ο
ο
=> ^н Π)
-Ρ с (С (0
α
^ ω
-Ρ
ГО я r H
α
ο 3
TD с га 4-¡
ω t i
ro
α к — <
m -ρ
го я -Η G.
t-H
С 0) (ч ш
"D С О (Л
ω -р
ш о. >. -Р
M ш
-Р (Л
•н Ц -
г-І а га +> и ш и о
•н £ и m
•и
і Н
га я -Р и 01 (-1
•гЧ
5 .-н φ α
и 0) N
-̂ ) •Η
u-ш о
-С
й 3 3
Ό Ш E Я С D. О
й D 3
-а to СП
с •и N ш с ш ел
m •н -р с 01 с
•н 4-J
с о и
•а (-1 Ш "а с я Й
ш >
с ш I-J
ш -Р
от •н СП M
ш а.
с ш •Н -Р я о.
Uarklaring:
De klachtenduur is in jaren gegeven.
U G = uituendige opening, I D = inujendige opening.
De lokalisatie wordt gegev/ п in uren met de patient in knie—
elleboogsligging. Τ = transsphincterisch, I = intersphincterisch,
S = suprasphincterisch. De duur uan opname en genezing uorden
gegeven in dagen.
С = continent, Ξ = insufficiënt, I = incontinent, L = lekkage.
115
Pt L О ρ,s
1
4
В
14
17
21
27
35
41
46
49
50
51
6,0
4,0
4,8
3,6
3,2
4,4
3,5
5,3
3,7
3,5
4,1
4,4
3,2
20,6
19,6
19,7
10,2
11,9
15,4
9,9
25,6
12,8
10,8
14,9
19,3
16,5
De manometrische variabelen
continente mannen
7
10
12
15
20
34
36
38
39
47
4,3
4,2
5,1
3,3
3,3
6,2
4,θ
3,8
4,4
4,6
15,7
15,2
20,8
15,9
8,1
20,5
15,7
9,4
18,2
11,9
De manometrische variabelen
mannen
116
Ρ Ρ Ρ /Ρ г а a r
6,8
9,7
9,7
7,6
8,9
8,1
5,9
9,6
8,6
8,9
8,2
8,6
θ,4
12,8
22,2
16,7
14,5
14,8
14,1
16,2
21,0
20,4
17,6
24,3
26,4
12,5
1,9
2,3
1,7
1,9
1,7
1,7
2,7
2,2
2,4
2,0
3,0
3,1
1,5
an de niet eerder geopereerde
8,1
7,0
6,5
11,6
5,0
7,2
7,3
5,1
9,2
5,0
17,8
16,3
13,6
15,0
12,5
15,3
20,4
9,7
17,8
11,7
2,2
2,3
2,1
1,3
2,5
2,1
2,8
1,9
1,9
1,8
an eerder geopereerde continente
Tabel 23
Pt L G Ρ Ρ Ρ /Ρ ρ, s г а a r
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
3,9
4,1
4,6
3,0
3,8
4,5
3,6
4,5
5,7
4,1
17,6
16,5
17,6
7,9
13,2
28,4
17,1
13,2
10,1
18,6
7,6
7,8
7,7
6,1
7,6
12,7
12,3
6,4
6,7
9,9
36,9
11,6
16,1
9,5
15,0
18,3
15,6
13,9
17,3
15,2
4,9
1,5
2,1
1,6
2,0
1,4
1,3
2,2
2,6
1,3
De manometrische variabelen wan de niet geopereerde continente
mannen
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
3,5
3,1
2,7
2,6
3,1
3,5
3,7
3,4
2,7
4,1
9,0
11,2
9,7
6,8
7,0
11,1
11,0
12,3
7,6
16,0
5,2
7,5
7,6
6,1
5,7
6,8
5,7
7,7
6,5
9,3
5,2
14,9
9,5
12,5
9,9
10,4
4,2
11,8
8,3
11,6
1,0
2,0
1,3
2,1
1,7
1,5
2,5
1,5
1,3
1,3
De manometrische variabelen van de niet geopereerde continente
гоишеп
De nummers 24 (lekkage) en 45 (continent) werden niet gemeten
Tabel 24
Pt L D Ρ Ρ Ρ /Ρ
ρ, s г а a r
3
6
22
23
26
30
Ь,3
4,2
4,4
3,5
3,2
3,2
16,8
12,8
11,4
5,5
4,4
10,4
7,5
7,2
5,7
3,6
4,8
6,3
12,6
12,6
15,5
6,4
9,1
16,1
1,7
1,8
2,7
1,8
1,9
2,6
De manometrische uariabelen wan de insufficiënte groep mannen
5 4,5 13,5 5,9 7,7 1,3
9 3,5 10,4 6,2 10,5 1,7
19* 2,5 6,4 5,1 7,8 1,5
De manometrische uariabelen uan de insufficiënte groep vrouwen
29 5,1 7,8 4,1 17,5 4,3
32 4,6 12,6 6,8 14,3 2,1
40 3,7 9,2 8,5 13,3 1,6
De manometrische uariabelen van de niet eerder geopereerde continente гоишеп
18
31
37
44
48
4,6
3,7
2,4
3,9
3,2
11,4
8,7
5,0
10,5
10,1
6,7
5,5
6,6
7,0
6,6
13,5
7,2
8,1
15,5
6,9
2,0
1,3
1,2
2,2
1,1
De manometrische variabelen van de eerder geopereerde continente
гоишеп
Patient 19 was niet eerder geopereerd Tabel 25
118
Pt L Ο Ρ Ρ Ρ /Ρ
ρ, s г а a r
2
25
28
33
42
43
4.7
4,0
3,2
4,4
3,0
4,6
18,7
13, Ъ
16,4
17,6
13,7
20,6
9,9
7,0
10,5
а,в
8,4
6,6
13,7
13,7
15,3
19,1
17,4
23,4
IH 2,0
1,5
2,2
2,1
2,7
De manometrische uariabelen
13 3,7 6,7
16 4,6 5,0
De manometrische uariabelen
52 4,6 0,9
De manometrische uariabelen
procidentia recti
11 3,0 5,9
De manometrische uariabelen
van
uan
van
van
de lekkage groei
3,3 6,2
4,0 2,0
de incontinente
2,0 11,6
de incontinente
3,9 3,1
de incontinente
з mannen
1,9
0,5
groep mannen
5,8
groep mannen,
0,8
groep гоишеп
53
54
55
56
57
58
59
3,5
2,1
2,5
2,4
2,5
3,b
3,3
0,9
0,9
2,0
1,0
0,7
0,9
1,6
1,7
2,1
1,8
1,9
1,7
2,9
3,4
4,1
2,5
3,7
1,1
3,1
4,1
7,6
2,4
1,2
2,1
0,6
1,8
1,4
2,2
De manometrische variabelen van de incontinente groep vrouwen
procidentia recti
Tabel 26
119
SANENVATTING EN CONCLUSIES
De opzet van dit, uit drie delen bestaande proefschrift is
aan te tonen, dat het vinden van de inwendige opening van het
grootste belang is voor het genezen van de perianale fistel,
en tevens dat het klieven van een deel van de sphincters, hier
voor noodzakelijk, zonder veel gevaar voor continentieverlies
kan ujorden verricht.
Hoofdstuk I behandelt de continentie.
De anatomie van het continentie—orgaan wordt beschreven, even
als de verschillende continentievormen en het verloop van de
dofaecatie.
Uit de literatuurstudie over de perianale fistel (hoofdstuk II
deel l) blijkt de verwarring, die verschillende indelingen
hebben veroorzaakt in de behandeling van de perianale fistel.
Enkele voor de praktijk belangrijke conclusies kunnen worden
getrokken :
1. de inwendige opening van de perianale fistel is altijd onder
de musculus puborectalis in het anale kanaal gelokaliseerd,
in meestal de dorsale en soms de ventrale commissuur
2. röntgenonderzoek en gebruik van kleurstoffen zijn zelden
noodzakelijk voor het ontdekken van de inwendige opening
3. van een veelvoud aan technieken is de fistulotomie, met
fistulectomie, de meest geschikte methode voor het genezen
van de perianale fistel
4. indicatie voor het gebruik van een seton is het bestaan van
een suprasphincterische of extrasphincterische fistel
12D
5. in de nabehandeling van de perianale fistçl is geen plaats
voor tamponneren
6. ook bij een perianaal abces moet na incisie en drainage
gezocht worden naar eon inwendige opening en zonodig
fistulotomie worden verricht.
In hoofdstuk II deel II wordt het eigen onderzoek besproken.
Tussen 10 mei 1978 en θ februari 1980 zijn 51 patiënten aan
een perianale fistel geopereerd.
Bij 27 patiënten (52,9'/) bleek de eerste manifestatie een peri
anaal abces.
32 Patienten (62,7%) hadden reeds één of meerdere operaties
ondergaan, tezamen 96 ingrepen.
14 Patienten (27,5/o) vertoonden continentiestoornissen, 3 pa-
tienten (5,8%) incontinentie, 4 patiënten (7,8'/.) lekkage en
7 patiënten (13,7/ί) insuffici'éntie.
Van deze groep hadden 13 patiënten (25,5/4) eerder een operatie
ondergaan.
De vrouw - manverhouding bedroeg 1 : 3,26
De leeftijd van 48 patiënten lag tussen de 20 en 50 jaar.
Preoperatief inwendig digitaal onderzoek toonde bij 50 patiënten
(9B/o) de inwendige opening.
Röntgenonderzoek van dikke en dunne darm en fistulografie gaven
geen ander inzicht in aetiologie of behandeling. Hiervoor dient
dus een indicatie te bestaan.
In 35 gevallen (68,6%) was de inwendige opening in of bij de
dorsale commissuur gelokaliseerd, in 13 gevallen (25,5%) in of
bij de ventrale.
Na beschrijving van de gevolgde operatie-methodiek voor de peri
anale fistel en zijn uitbreidingen wordt de fistelindeling ge
geven,
121
In 21 gevallen (41,2;$) bestond een intersphincterische fistel,
in 29 gevallen (56,9,"ί) een transsnhincterische.
In 1 geval (2,0'Д) was er sprake van een suprasphincterische
fistel.
In 9 gevallen (17,6^) шегсі een hoefijzerfistel aangetroffen,
IQmaal (19,6/)^ kuiam een ischiorectale uitbreiding, 4 maal (7,θ,,ά)
een supralevatorische uitbreiding voor.
43 Patienten (84,3;') ыагеп korter dan 15 dagen opgenomen, de
gemiddelde opname bedroeg 8,8 dagen.
35 Patienten genazen binnen 2 maanden, 43 binnen 3 maanden.
Postoperatieve centróle liet in 5 gevallen een continentiever-
andering zien, 3 maal lekkage, 2 maal insuffici'ëntie.
Een persisterende fistel uerd bij 3 patiënten gevonden.
Hoofdstuk III bespreekt de anale manometrie.
Na de literatuurstudie wordt het toegepaste meetsysteem verant
woord,
Gebruik is gemaakt van een ujatergevuld open zijtipsysteem,
bestaande uit een catheter met doorsnede 1,5 mm en een lengte
van 1QG cm, aangesloten op een transducer Statham Ρ 23 А С en
een schrijver Grass Polygraph model 7.
Het systeem wordt geperfundeerd met 30 cm /uur, en de canule
teruggetrokken met een snelheid van 1,38 m/uur.
Een uiteenzetting volgt van de meetmethodiek en variabelen
berekening (sphincterkracht, rustamplitude, relatieve knijp—
kracht).
Uit metingen bij 49 geopereerde, 20 continente en 9 incontinente
personen blijken sphincterkracht en rustamplitude geschikte
variabelen voor het onderscheiden van continentie en incontinentie.
Met deze variabelen kan een verschil in sphincterkracht en
rustamplitude tussen de continente, niet geopereerde controle
groep en de voor de eerste keer geopereerde patiëntengroep
statistisch niet worden aangetoond. 122
SUMMARY AND CONCLUSIONS
The purpose of this study, segmented into three sections, is
to establish that finding the internal opening is of primary
importance to cure fistula in ano and at the same time that
dividing most of the sphincters, which is a necessity, can be
performed without much risk for loss of continence.
Chapter I deals with continence.
The anatomy and continence are described just as the various
kinds of continence and the process of defaecation.
From a survey of literature regarding fistula in ano (chapter II
part I), confusion apoears from reading different classifications
to treat fistula in ano.
Some important conclusions can be made:
1. the internal opening of a fistula in ano is always located
under the level of the puborectalis muscle in the anal canal
and in most cases in the dorsal, although sometimes in the
ventral commissure
2. X-ray examination of the small intestines and colon as well
as the use of colored solutions are rarely required in order
to discover the internal opening
3. the most efficient method within the great variety of tech
niques for curing fistula in ano, is fistulotomy c.q. fistu
lectomy
4. indication for the use of a seton is the existence of a
suprasphincteric or extrasphincteric fistula
5. packing the wound postoperatively is not recommended
123
6. after incision and drainage of a perianal abscess the surgeon
should search for the internal opening, and if found, perform
fistulotomy.
Chapter II part II encompasses the author's investigation.
Between Пау lo, 1978 and February B, 198Q 51 patients have been
operated on for fistula in ano.
In 27 patients (52,9%) a perianal abscess definitely was the
first manifestation.
32 Patients (62,7%) had undergone one or more operations, total
ling 86.
14 Patients (27,5%) suffered from defects in anal control,
3 patients (5,8%) had fecal incontinence, 4 patients (7,8%)
had leakage and 7 patients were insufficient (13,7%).
13 of these patients (25,5%) had been operated on previously.
Hale - female ratio was 3,26 : 1.
Ages of 48 patients ranged between 20 and 50 years.
During preoperative digital examination the internal opening
was demonstrated in 50 cases (98%).
X-ray examination of the colon and small intestines and fistulo-
graphy showed no other view in either etiology or treatment.
For such examinations an indication is required.
In 35 cases (68,6%) the internal opening was located in or
adjacent to the dorsal sommissure, in 13 cases (25,5%) in or
adjacent to the ventral commissure.
After description of the following operative procedures for
fistula in ano and its extensions, a classification of fistula
in ano is presented.
In 21 cases (41,2%) an intersphincteric fistula was found, in
29 cases (56,9%) a transsphincteric fistula and in 1 case (2,0%)
a suprasphincteric fistula.
124
In 9 cases (17,6%) a horseshoe-fistula existed, 9 times (17,6^)
there шаз an ischiorectal extension, 4 times (7tB%) a supra—
leuatoric extension.
43 Patients (84,3^) stayed in hospital less than 2 ujeeks.
The average time of admission was 8,θ days.
35 Patients have been cured uithin 2 months, 43 patients within
3 months.
A change in fecal control postoperatively was noticed in 5 cases,
leakage occurred 3 tines, insufficiency twice.
A persisting fistula was found in 3 patients.
Chapter III covers manometry.
After a survey of literature the applied measuring system is
described and justified.
A waterfilled side opened tube system has been used consisting
of a tube (1,5 mm inner diameter, 100 cm long) connected to a
Statham Ρ 23 AC transducer and a Grass Polygraph model 7, direct
writer.
The system has been perfused with 30 cm /hour, the tube has been
withdrawn at a rate of 1,3B m/hour.
Methods of pressure measurement and calculation (sphincter
strength, amplitude at rest, comparative contractingstrength)
are discussed.
From measurements taken from 49 operated, 20 continent and 9
incontinent persons, it is obvious, that sphincter strength
and amplitude at rest, are suitable indicators in order to recog
nize continence and incontinence,
Starting from these indicators it is concluded that a difference
in sphincter strength and amplitude at rest between the conti
nent, unoperated controlgroup and the group operated on for the
first time cannot be observed.
125
LITERATUUR
AKOVBIANTZ A, ARñA 5, HEGGLIN 3,
Kontinenz nach Snhinkterspaltung bei Analfissuren und
Analfisteln
Helv Chir Acta 1968, 35, 260
ALLEN 3 H, HASKELL В,
A tuo—stage operation for fistula in ano
Surg Gynecol Obstet 1934, 58, 651
ALÚA 3, MENDELUFF A I, SCHUSTER Π Π,
Reflex and electromyografic abnormalities associated
uiith faecal incontinence
Gastroenterology 1967, 53, 101
ANDERSSON R E, 'allTKGbJSKI L 3,
Postpartum fistula in ano: a complication of eoisiotomy
Surgery 1957, 11, 790
ANI A N, SOLANKE Τ F,
Anal fistula, a ге іеы
Dis Colon Rectum 1976, 19, 51
ANSON В 3, PIcVAY CH B,
Surgical Anatomy 5th ed
J В Saunders Company London 1971
ARABI Y, ALEXANDER-UILLIAnS 3, KEIGHLEY И R B,
Anal pressures in hemorrhoids and anal fissures
Am 3 Surg 1977, 134, 608
126
ДРАКАША К, ARAKAldA 3,
Split-thickness skin graft on granulated uounds Гоііошіпд
extGnsiv/e fistulectomy
Dis Colon Rectum 1963, 6, 437
ARNDT G,
Ueber die Operationsmethoden der extrasphincteren
Hastdarmfisteln
Chirurg 1943, 19, 214
ARNDUS Ζ), PARNAUD E,
La petite chirurgie des fistules anales
Libraires de l'académie de Hedecine
flasson & Cie, Editeurs, Paris 1954
ARNGUS 3, PARNAUD E, GOURDE L,
Intérêt de la radiographie dans le diagnostic et le
traitement des fistules anales
Arch Паі Appar Dig 1959, 48, 926
ARNOUS 3, DENIS G,
Quelques aspects cliniques des localisations anales de
la maladie de Crohn
Lyon Chir 1976, 72, 243
ARONSSON H,
Anorectal infections and its sequelae especially fistulas
and incontinence
Acta Chir Scand 1948, 96 suppl, 135
AXHAUSEN Ы,
Zur behandlung extrasphinetärer Analfisteln
Zentralbl Chir 1953, 78, 375
127
BACKHAUS,
Eins neue Methode zur Heilung der extrasphincter gele
genen Rectalfistein
Zentralbl Chir 1925, 20, 1087
BENNETT R C, GOLIGHER 3 C,
Results of internal sphincterotomy for anal fissure
Brit ned 3 1962, 2, 1500 (a)
BENNETT R С,
Review of the results of orthodox treatment for anal
fistulae
Proc R Soc Pled 1962, 55, 756 (b)
BENNETT R C, FRIEDMAN M H UI, GOLIGHER 3 С,
Late results of haemorrho'idectomy by ligature and
excision
Brit Fled 3 1963, 2, 216
BENNETT R C, DUTHIE H L,
The functional importance of the internal anal sphincter
Brit 3 Surg 1964, 51, 355
BENNETT R C, DUTHIE H L,
Pressure and sensation in the anal canal after minor
anorectal procedures
Dis Colon Rectum 1965, θ, 131
BENNETT R C,
Persoonlijke mededelingen 1979
12Θ
BERNARD D,
Les fistules anales
Can 3 Surg 1977, 20, 421
BETZLER H J,
Die Fistulographie anorektaler Fisteln
Fortschr Roentgenstr 1963, 99, 710
B0N5ER G Π, RAPER F Ρ, SHUCKSMITH H S,
Epidermoid cysts in the region of the rectum and anus
Brit 3 Surg 1950, 37, 303
BROCKLEHURST 3 C,
Management of anal incontinence
Clin Gastroenterol 1975, 4, 479
BROSSY 0 0,
Recent advances in the anatomy and physiology of the
anorectal region
Surg Clin North Am 1956, 39, 1391
BOCHAN R, GRACE R H,
Anorectal suppuration : the results of treatment and
the factors influencing the recurrence rate
Brit 0 Surg 1973, 60, 537
BUDA A 1%
General considerations of fistula in ano: The rôle of
foreign bodies as causative factors
Am 3 Surg 1941, 94, 384
129
BUIE L A,
Anal fistulectomy
3 A Π A 1931, 97, 348
BUIE L A, SMITH N D, ЗАСКМАМ R 3,
The role of tuberculosis in anal fistula
Surg Gynecol Obstet 1939, 6B, 191
BUIE L A, REDDING И D,
Anal tuberculosis
3 A η A 1941, 117, 1169
BULS 3,
The use of the seton
Course in colorectal surgery
(Goldberg S Fl - Minnesota 1978)
BURCKHART TH,
Zur Frage der Sphincterspaltung bei Operationen
extrasphincterer Analfisteln
Chirurg 1953, 14, 512
CABANIE G,
Pathologie des infections de l'anus et fistules consécu
tives: leur traitement sur les bases ci-dessus
3 Int Coll Surg 1964, 42, 77
CHABANON M R,
Traitement des fistules anales par la petite chirurgie
ambulatoire
3 Med Lyon 1961, 42, 907
130
CHIARI H,
Deber die analen Divertikel der Rectumschleimhaut und
ihre Beziehung zu den Analfisteln
Hed Jahrb Шіеп 1878, 419
COLCOCK Β Ρ, STAHMANN F О,
Fistulas complicating diverticular disease of the sig
moid colon
Ann Surg 197?, 175, Β3Θ
CGRHANN M L,
Classic articles in colon and rectal surgery
Hippocrates: On fistulae
Dis Colon Rectum 1980, 23, 56
CDUGHLIN В D,
Anorectal fistulas: an anatomic classification and
principles of treatment
Am 3 Surg 1954, 88, 768
COURTNEY H,
The posterior subsphincteric space; its relation to
posterior horseshoe fistula
Surg Gynecol Obstet 1949, 89, 222
DANIELS,
Behandlung extrasphinkterer Analfisteln
Zentralbl Chir 1926, 39, 2469
DELEU H üJ 0,
Het villeus adenoom van het rectum, een transsphinc—
terische benadering
Proefschrift 1980, Drukkerij - Uitgeverij Brakkenstein 131
DEmER F,
Die extrasphinct'áre ñastdarmfistel und ihre Behandlung
mit der Sphincterligatur
Wien Klin Idochenschr 1948, 60, Θ09, 830
DENIMY - BROWN D, ROBERTSON E G,
An investigation of the nervous control of defaecation
Brain 1915, 85, 256
DESPHANDE Ρ 3, SHARHA К R,
Succesful non-operative treatment of high rectal fistula
Am 3 Proctol 1976, 39
DICKINSON V A,
Progress report: maintenance of anal continence: a ге іеы
of pelvic floor physiology
Gut 1978, 19, 1163
DODDS Ш 3, STEF 3 3, HGGAN Id 3,
Factors determining pressure measurement accuracy by
intraluminal esophageal manometry
Gastroenterology 1976, 7G, 117
DONANIG E,
Die operative Therapie der lateralen Analfistel
3 Int Coll Surg 1958, 30, 644
DE DOMBAL F Τ, ПсК IdATTS 3, IdATKINSON G, GOLIGHER 3 C,
Incidence and management of anorectal abscess, fistula
and fissure in patients with ulcerative colitis
Dis Colon Rectum 1966, 9, 201
132
DUNPHY J E,
Surgical anatomy of the anal canal
Arch Surg 1948, 57, 791
DUNPHY Л E, PIKULA J,
Fact and fancy about fistula in ano
Surg Clin North Am 1955, 35, 1469
DUTHIE H L, GAIRNS F Ш,
Sensory nerwe-endings and sensation in the anal
region of man
Brit 3 Surg 196D, 47, 585
DUTHIE H L, BENMETT R C,
The relation of sensation in the anal canal to the func
tional anal sphincter; a possible factor in anal continence
Gut 1963, 4, 179
DUTHIE H L, BENMETT R C,
Anal sphincter pressure in fissure in ano
Surg Gynecol Obstet 1964, 119, 19
DUTHIE H L, UJATTS 3 PI,
Contribution of the external anal sphincter to the
pressure zone in the anal canal
Gut 1965, 6, 64
DUTHIE H L,
Progress report: anal continence
Gut 1971, 12, 844
133
DUTHIE H L, KUONG Ν К, BROWN В,
Adaptability of the anal canal to distension
Brit 3 Surg 1970, 57, 3ΘΘ
DUTHIE H L,
Dynamics of the rectum and anus
Clin Gastroenterol 1975, 4, 467
EDITORIAL LANCET,
Fistula in ano
Lancet 1976, 1, 574
EDWARDS N,
Multilocular retrorectal cystic disease: cyst-hamartoma
Dis Colon Rectum 1961, 4, 103
EISENHAMMER S,
The internal anal sphincter and the anorectal abscess
Surg Gynecol Obstet 1956, 103, 501
EISENHAMMER S,
Total skin conserv/ation approach to the surgery of the
anorectal cryptoglandular intermuscular fistulous abscess
S Afr J Surg 1972, 10, 5
EISENHAMMER S,
Final evaluation and classification of the surgical
treatment of the primary anorectal cryptoglandular
intermuscular fistulous abscess and fistula
Dis Colon Rectum 197B, 21, 237
134
EISNER M,
F u n c t i o n e l l e Un te rsuchungen am Rectum und Anus
Schweiz Cled üJochenschr 1 9 7 1 , 1549
ELLIS M,
Recurrence of infection follouing treatment of anorect
abscesses by primary suture
Proc R Soc Med 1962, 55, 757
ELTING A U,
Treatment of fistula in ano
Ann Surg 1912, 56, 744
EldERTH S, AHLBERG 3, COLLSTE G, HOLMSTROM В,
Fistula in ano, a six year follou—up study of 143
operated patients
Acta Chir Scand 1978, suppl 4B2, 53
FENGER C, FILIPE П I,
Pathology of the anal glands with special reference to
their mucin histochemistry
Acta Path Plicrobiol Scand (A) 1977, 85, 273
FIELDING 3 F,
Perianal lesions in Crohn's disease
3 R Coll Surg Edinb 1972, 17, 32
FISCHER N, THERnANM V\, HAMELñANN H,
Manometrische Untersuchungen der Analkanales bei der
primär—chronischen Fissur vor und nach der Behandlung
durch Dehnung oder Sphincterotomie
Chirurg 197Θ, 49, 111
FDüJLER R,
Landmarks and legends of the anal canal
Aust Ν Ζ 3 ned Surg 1957, 27, 2
FRENCKNER B, IHRE Τ,
Function of the anal sphincters in patients with
intussusception of the rectum
Gut 1976, 17, 147
FRIEND Ш G,
Symposium: anorectal problems: surgical incisions for
complicated anal fistulas
Dis Colon Rectum 1975, 1Θ, 652
FRYKPIAN H И,
Sigmoidoperineal fistula from diuerticulitis of the
sigmoid colon
Minn Hed 1956, 39, 513
GABRIEL Ш B,
Skin grafts for fistulae
Proc R Soc Hed 1926, 2D, 127Θ
GARDNER E, GRAY D 3, O'RAHILLY R,
Anatomy
Ы В Saunders Cie 1963, 2th ed, London
GASTON E A,
Fecal continence folloujing resections of various por
tions of the rectum with preservation of the anal
sphincters
Surg Gynecol Gbstet 1948, 87, 669
136
GOEPEL H,
Die Behandlung der extrasphincteren'rcastdarmfïsteln
Zentralbl Chir 1939, 29, 1642
GOLDBERG 5 ΡΊ,
Symposium: discussion on fistula in ano
Dis Colon Rectum 1976, 19, 520
GOLDBERG S M,
Persoonlijke mededelingen 1979
GOLIGHER 3 С,
The functional results after sphincter-sauing resections
of the rectum
Ann R Coll Surg E 1951, θ, 421
GOLIGHER 3 С, HUGHES E S R,
Sensibility of the rectum and colon, its rOle in the
mechanism of anal continence
Lancet 1951, 1, 543
GOLIGHER 3 C, LEACOCK A G, BROSSY 3 3,
Surgical anatomy of the anal canal
Brit 3 Surg 1955, 43, 51
GOLIGHER 3 C, ELLIS M, PISSIDIS A G,
A critique of anal glandular infection in the aetiology
and treatment of idiopathic anorectal abscesses and
fistulas
Brit 3 Surg 1967, 54, 977
137
GDLIGHER 3 С, DUTHIE H L, NIXÜM H H,
Surgery of the anus, rectum and colon
Baillifere Tindall London 1975, 3th ed
GOLIGHER 3 C,
Symposium: fistula in ano: management of perianal
suppuration
Dis Colon Rectum 1976, 19, 516
GORDON-WATSON CH, D0DD5 H,
Observations on fistula in ano in relation to perianal
intermuscular glands
Brit 3 Surg 1935, 22, 703
GROSS FR,
Ergebnisse der Chirurgie und Orthopädie (Payr E & Küttner H)
Springer Verlag 1930
HAAS Ρ A, FOX ΤΗ A,
The importance of the perianal connective tissue in the
surgical anatomy and function of the anus
Dis Colon Rectum 1978, 20, 303
HACKER V,
Excision des ungespaltenen Ganges der ischiorectalen
Fistel und primäre Naht behufs Vermeidung der Inkontinenz
Zentralbl Chir 1919, 43, Θ5Θ
HAMILTON CH H,
Symposium anorectal problems: surgical significance in
horseshoe fistula and abscess
Dis Colon Rectum 1975, IB, 642
13B
HAMMER R Ρ, SHREWSBURY И 1*1,
Л reconsideration of the ischiorectal fossa
Dis Colon Rectum 1977, 20, 681
HANCOCK В D,
Measurement of anal pressure and motility
Gut 1976, 17, 645
HANLEY Ρ Η,
A ten years follouj—up of horseshoe abscess-fistula in ano
Dis Colon Rectum 1976, 19, 507
HANLEY Ρ Η,
Rubber band seton in the management of abscess-anal
fistula
Ann Surg 1978, 187, 435
HARDY К 0,
Internal sphincterotomy
Brit 3 Surg 1967, 54, 30
HARRIS L D, POPE CH E II,
"Squeeze" us resistance: an evaluation of the mechanism
of sphincter competence
3 Clin Inuest 1964, 43, 2272
HARRIS L D, UJINANS CH S, POPE CH E II,
Determination of yield pressure: a method for measuring
anal sphincter competence
Gastroenterology 1966, 50, 754
139
HASSLINGER,
Ueber die Behandlung kompletter extrasphincterer
nastdarmfistein nach dem liihiteheadschen Prinzip
Zentralbl Chir 1939, 66, 481
HAUKINS Ы 3, JACKriAN R 3,
Development cysts as a source of perianal abscesses,
sinuses and fistulas
Am 3 Surg 1953, 86, 678
HAULEY Ρ R,
Treatment of chronic fissure in ano
Brit 3 Surg 1969, 56, 915
HAWLEY Ρ R,
Anorectal fistulas
Clin Gastroenterol 1975, 4, 535
HERnANN EN DESFOSSES,
Citaat naar Gordon-UJatson 1880
HILL Cl R, SHRYCOCK Ε H, REBELL F G,
R8le of the anal glands in the pathogenesis of anorectal
disease
З А М А 1943, 121, 742
HILL M R, SMALL С S, HUNT G M, RICHARD L 3,
Development of anal ducts and glands
Arch Pathol 1948, 47, 350
140
HILL 3 R,
Infections and sinuses other than fistulas in the
perianal region
Am 3 Surg 1954, ΘΒ, 829
HILL 3 R, KELLY Π L, SCHLEGEL 3 F, CODE CH F,
Pressure profile of the rectum and anus of healthy
persons
Dis Colon Rectum I960, 3, 203
HILL 3 R,
Fistulas and fistulous abscesses in the anorectal region
Dis Colon Rectum 1967, 10, 421
HPIAL H S, NcLEAN Α Ρ Η , DUFF 3 Η,
Gas gangrene of the scrotum and perineum
Surg Gynecol Obstet 1974, 139, 176
HUGHES E S R,
Primary skin grafting in proctological surgery
Brit 3 Surg 1953, 41, 639
HUGHES E S R,
Treatment of ischiorectal anal fistula
Aust Ν Ζ 3 Surg 1957, 26, 261
HUGHES L E,
Surgical pathology and management of anorectal Crohn's
disease
3 R Soc Med 1978, 71, 644
141
IHRE TH,
Studies on anal function in continent and incontinent
patients
Acta Gastroenterol Scand 1974, 9 suppl 25
JACKPIAN R 3,
Operation for anal fistulas: some reasons for failures
Am 3 Surg 1945, 68, 323
ЗАСКМАІМ R J, BUIE L A,
Tuberculosis and anal fistula
3 Α Π A 1946, 130, 630
JACKMAN R 3,
Perianal sinuses, some unusual causas
Ois Colon Rectum 1965, 8, 115
JACKHAN R 3,
Anorectal fistulas, current concepts
Dis Colon Rectum 1968, 11, 247
KATZ L A, KAUFMANN H 3, SPIRO H M,
Anal sphincter pressure characteristics
Gastroenterology 1967, 52, 513
КАЫАКАПІ Π,
Electromyographic investigations on the human external
sphincter muscle of the anus
3pn 3 Physiol 1954, 9, 196
142
KEIGHLEY ΓΊ R В, ARABI Y, ALEXANDER-UILLIAMS 3,
Anal pressures in hemorrhoids and anal fissure
Brit 3 Surg 1976, 63, 665
KERREMANS R,
Morphological and physiological aspects of anal
continence and defaecation
Editions Arscia S A Bruxelles 1969
KÜSTER В L,
Fistula ani
Ned Tijdschr Geneesk d 1962, 106, 1242
KOUALCIK Ρ 3, PENISTÜN R L, CROSS G H,
Anorectal abscess
Surg Gynecol Obstet 1979, 149, 884
KOZUSCEK U, КАЕЕПВА 3,
Eigene Erfahrungen in der radikalen Behandlung von
Analfisteln durch einzeitige Spaltung mit primärer
Sphincterotomie und Fistelexcision
Chirurg 1966, 37, 267
KRATZER G L, DOCKERTY Π В,
Histopathology of the anal ducts
Surg Gynecol Obstet 1947, 84, 333
KRIEG Η, BRUMMER Η, GAMSTATTER G, GRONNIGER 3,
Anale und perianale Komplicationen beim Morbus Crû
Π M Ш 1977, 119, 193
KUGLER S,
Kontinenz nach Spaltung anorectaler Fisteln
Chirurg 1966, 37, 64
KUNZ H,
Uleitere Erfahrungen mit der mehrzeitigen Sphincter-
spaltung bei der Behandlung von Mastdarmfisteln
Шіеп Klin UJochenschr 195D, 62, 190
KUIZDER Ρ 3,
Pisteis
Med Tijdschr Geneesk d 1980, 37, 1529
LEAPER D 3, PAGE R E, ROSENBERG I L, WILSON D H, GOLIGHER 3 C,
A controlled study comparing conuentional treatment of
idiopathic anorectal abscess uiith that of incision,
curettage and primary suture under systemic antibiotic
cover
Dis Colon Rectum 1976, 19, 46
LICHTENSTEIN D, STAVORGVSKI H, IRGE D,
Fournier's Gangrene complicating perianal abscess
Dis Colon Rectum 1978, 21, 377
LILIUS H G,
Fistula in ano: investigation of human foetal anal ducts
and intermuscular glands, and a clinical study of 150
patients
Acta Chir Scand 1968, suppl 383
144
LOCKHART-numERY 3 D,
Fistula in ano
Lancet 1936, 657
LUCKHART-MUmERY Η E,
Treatment of abscesses
Dis Colon Rectum 1975, 18, 650
HANNHART H,
Sphincterfunction und Kontinenz nach 2/3 Spaltung des
Sphincters Ani internus
Helu Chir Acta 197Θ, 45, 107
HARKS G, CHASE Ш U, flERUINE TH B,
The fatal potential of fistula in ano with abscess
Dis Colon Rectum 1973, 16, 224
MARKS С G, RITCHIE 3 К,
Anal fistulas at St Marks Hospital
Brit 0 Surg 1977, 64, 84
ñARLIERC 3,
Expérience personnelle du traitement ambulatoire de la
fistule anale
Acta Gastroenterol Belg 1958, 21, 122
MARTIN CL, LANSFORD U I, SUEANY H С,
Etiology of tuberculous anal abscess and fistula
Am 3 Dig Dis 1940, 7, 36
145
MASON Й Y,
Transsphincteric exposure of the rectum
Ann R Coll Surg 1972, 51, 32D
MATT 3 G,
Anal fistula in infants and children
Dis Colon Rectum 1960, 3, 258
MAZIER Ш P,
Treatment and care of anal fistulas, a study of
1000 oatients
Dis Colon Rectum 1971, 14, 134
PlcCOLL I,
Some aspects of the comparative anatomy of the anal canal
Proc Π Soc Med 1965, 5B, 709
McCOLL I,
The comparative anatomy and pathology of anal glands
Ann Π Coll Surg 1967, 40, 36
McELWAIN 3 Ш, McLEAN M D, ALEXANDER R M, H0EXTER B, GUTHRIE 3 F,
Anorectal problems: experience uiith primary fistulectomy
for anorectal abscess A report of 1000 cases
Dis Colon Rectum 1975, 18, 646
MEUNIER Ρ, MOLLARD Ρ, 3AUBERT M,
Manometric study of anorectal disorders in infancy and
childhood an investigation of the physiopathology of
continence and defaecation
Brit 3 Surg 1976, 63, 402
146
niLLIGAN E T C , HURGAN L Ν,
Surgical anatomy of the anal canal
With special reference to anorectal fistulae
Lancet 1934, 2, 1150, 1213
ñlRELMAN D, CDRMAN Π L,
Dual anal fistulas, an uncommon manifestation
Dis Colon Rectum 197B, 21, 54
MITCHINER Ρ Η,
Some notes on fistula in ano: with especial reference
to its presence in children
Brit 3 Surg 1914 1915, 2, 364
H0RS0N В С, LGCKHART-riUmERY Η E,
Anal lesions in Crohn's disease
Lancet 1959, 2, 1122
nUSZKOUJICZ,
Die Operation dar Fistula ani completa
Zentralbl Chir 193B, 28, B56
NORBURY L E G , HORGAN С Ν,
The value of lipiodol in determining the extent of
fistula in ano
Proc R Soc Med 1927, 20, 1274
NOTHMANN В 3, SCHUSTER П П,
Internal anal sphincter derangement uiith anal fissures
Gastroenterology 1974, 67, 216
147
ОН СН KARK А Е,
Anatomy of the external anal sphincter
Brit 3 Surg 1972, 59, 718
PARKS A G,
A note on the anatomy of the anal canal
Proc R Зое Med 1954, 47, 997
PARKS A G,
Hadern concepts of the anatomy of the anorectal region
Postgrad Pied J 1958, 36G
PARKS A G,
Pathogenesis and treatment of fistula in ano
Brit ñed 3 1961, 463
PARKS A G, MORSON В С,
Pathogenesis of fistula in ano
Proc R Soc Med 1962, 55, 751
PARKS A G,
Etiology and surgical treatment of fistula in ano
Dis Colon Rectum 1963, 6, 17
PARKS A G, PORTER H H, HARDCASTLE 3,
The syndrome of the descending perineum
Proc R Soc Med 1966, 59, 477
PARKS A G,
Anorectal incontinence
Proc R Soc Hed 1975, 68, 6Θ1
148
PARKS A G, STITZ Fi U,
Treatment of high fistula in ano
Dis Colon Rectum 1976 af 19, 4B7
PARKS A G, GORDON Ρ Η,
Symposium on fistula in ano: perineal fistula of
intra-abdominal origin simulating fistula in ano
Dis Colon Rectum 1976 b, 19, 500
PARKS A G, GORDON Ρ Η, HARDCASTLE J D,
A classification of fistula in ano
Brit 3 Surg 1976 c, 63, 1
PENNINCKXS F, KERREMANS R, BECKERS 3,
Indicaties uoor anorectale manometrie
Tijdschr Gastroenterol 1977, 20 4, 213
PENNINGTON 3 R,
A neui method of operating for anorectal fistula
3 Ά П Ά 1907, 48, 1674
PENNINGTON 3 R,
Anal and rectal fistula
D A M A 1917, 69, 1501
PETERMANN 3,
Zur Behandlung der Mastdarmfistel
Chirurg 1931, 3, 552
PHILLIPS S F, EDUARDS D А Ы,
Some aspects of anal continence and defaecation
Gut 1965, 6, 396
149
PICHLñAYER H,
Die fistelnden Abszesse des Analkanals und ihre
Systematik
Brüns Beitr Klin Chir 1964, 209, 173
POPE CH E II,
Λ dynamic test of sphincter strength: its application
to the Іош г esophageal sphincter
Gastroenterology 1967, 52, 779
POPE CH E II,
Effect on infusion on force of closure measurements in
the human esophagus
Gastroenterology 1970, 5B, 616
PORTER Ν H,
A ohysiological study of the pelvic floor in rectal
prolapse
Ann R Coll Surg 1962, 31, 379
READ N Ы, HARFORD lil V, SCHHULEN A C, READ 1*1 G, SANTA ANA C,
FORDTRAN 3 S,
A clinical study of patients with fecal incontinence
and diarrhea
Gastroenterology 1979, 76, 747
SCHWA E,
Ergebnisse und Kritik der mehrzeitigen Sphincterspaltung
zur Behandlung der Analfisteln
Chirurg 1964, 35, 269
150
SCHUSTER И Π,
Progress in gastro-anterology: the riddle of the
sphincters
Gastroenterology 1975, 69, 249
SCHUSTER ΓΊ M,
Anal incontinence
Annual contention of colon and rectal surgeons
Hollyidood Miami 19Θ0
SCHUSTER Μ η,
Persoonlijke mededelingen 19Θ0
SCOnA Ώ A, SALUATI E P, RUBIN R Л,
Incidence of fistulas subsequent to anal abscesses
Dis Colon Rectum 1974, 17, 357
SHAFIK A,
А neu concept of the anatomy of the anal sphincter
mechanism and the physiology of defaecation: the external
anal sphincter: a triple—loop system
Invest Urol 1975, 12, 412
STEFF 3, DODDS Ш 3, HOGAN Ш 3, LINEHAN 3 H, STEWARD Ε Τ,
Intraluminal esophageal manometry, an analysis of varia
bles affecting recording fidelity of peristaltic pres
sures
Gastroenterology 1974, 67, 221
151
STELZNER F,
Die einzeitige Trennung des Schliessmuskels als
Therapie der Analfistel
Chirurg 1954, 25, 10
STELZNER F, DIETL H, HAHNE H,
Ergebnisse bei Radicaloperationen von 143 Analfisteln
Chirurg 1956, 27, 158
STELZNER F,
Das Problem der anorectalen Kontinenz bei anorectalen
Eingriffen
Chirurg 1957, 28, 155
STELZNER F,
Die anorectale Fisteln
Springer Verlag 1959
STELZNER F,
Die verzögerte Heilung und die Kontinenz nach Eingriffe
bei anorectalen Fisteln
Chirurg 1975, 46, 128
STELZNER F,
Die anorectalen Kontinenz
Chirurg 1977, 48, 451
STEHLER Ш,
Zur Operation der Hastdarmfistel
Dtsch med Wochenschr 1919, 45, 765
152
STICHTING MEDISCHE REGISTRATIE,
Gegevens 1976 - 1980
TAGART R E B,
The anal canal and rectum, their varying relationship
and its effect on anal continence
Dis Colon Rectum 1966, 9, 449
TEUBNER E,
Behandlung von Analfisteln nach einzeitige Spaltung
mit primärer Sphincterotomie
Chir Praxis 1965, 9, 27
THOMPSON H,
Orthodox conception of fistula in ano and its treatment
Proc R Soc Mea 1962, 55, 754
THORGERSEN E,
On fistula ani, and its treatment, taking into consi
deration fistula ischiorectalis in particular
Acta Chir Scand 1937, BO
TUCKER С С, HELLliJIG С A,
Histopathology of anal crypts
Surg Gynecol Obstet 1934, 58, 145
I/ENTURO R С,
Fistula in ano in infants
Am 3 Surg 1953, 86, 641
153
UDGL A,
Extrasphinctere Analfisteln, Operationstechnik
Chirurg 1943, 15, 717
ÜJAGGENER H U,
Immediate fistulotomy in the treatment of perianal
abscesses
Surg Clin North Am 1969, 49, 1227
WAGNER С 3,
Anal fistulectomy
Arch Surg 195Q, 60, 1006
UAHLIG FR, BAUSBACK G,
Zur operativen Beseitigung der extrasphincteren
Analfisteln
Chirurg 1951, 25, 265
liJALLS E dl,
Observations on the microscopic anatomy of the human
anal canal
Brit 3 Surg 1958, 45, 504
ÜJIEL R, BERNARD 3 L,
Technique particulière de traitement chirurgical des
fistules anales en un temps
Bull et Пет de la Soc Chir de Paris 1972, 62, 189
liJILSON D H,
The late results of anorectal abscess treated by incision,
curettage and primary suture under antibiotic cover
Brit 3 Surg 1964, 51, 828
154
WILSON E,
Anal fistula, a historical ге іеш
fled 3 Aust 1963, 630
WILSON E,
Skin grafts for anal fistula
Dis Colon Rectum 1969, 12, 327
WINANS CH S, HARRIS L D,
Quantitation of Іошег esophageal sphincter competence
Gastroenterology 1967, 52, 773
ZAAYER \l 3 H,
lets over fistula ani
Ned Tijdschr Geneesk d 1920, 64, 1070
155
DANKWOORD
Allen, die aan het tot standkomen van dit oroefschrift hebben
bijgedragen, mil ik danken uoor hun medeuerking.
In het bijzonder ben ik dank verschuldigd aan de staf van de
afdeling heelkunde van het Canisius—Uilhelminaziekenhuis
(hoofd Dr. H.3.1*1. Joosten) en het Eudokiaziekenhuis (hoofd
Dr, A. Zuaan), die mij in staat stelden hun oatienten te ooereren.
uJaardeuolle adviezen uerden mij gegeven door de afdeling me
dische Fysica (hoofd Prof. Dr. ir. E.G.3. Eijkman) en de af
deling Pathologische Anatomie (hoofd Prof. H.P.M. Schillings,
Prof. Dr. G.P. Vooys).
Ueel waardering heb ik voor de Heer Ы. Theunissen (afd. Anaes-
thesie), die mij leidde bij de opzet van het meetsysteem en
altijd bereid bleek oplossingen te helpen zoeken.
De Heer Th. de Boo en de Heer ld. Lemmens (afd. Statistiek)
hielpen mij het materiaal statistisch te Ьешегкеп.
Tenslotte dank aan de Heer E. Noyons, die erin slaagde mijn
gedachten in tekening om te zetten.
156
CURRICULUM VITAE
De schrijver van dit proefschrift ujerd op θ juni 1947 te
Nijmegen geboren.
Hij doorliep het gymnasium bèta aan het St. Canisiuscollege
te Nijmegen, аіыааг hij in 196b zijn studie in de medicijnen
begon aan de Katholieke Universiteit,
In 196B studeerde hij 4 maanden aan de "University of Florida"
te Gainesville Fla. (Dept. of Physiology, hoofd Prof. Dr.
A.B. Otis).
In september 1973 volgde het artsexamen.
Tijdens zijn militaire dienstplicht was hij uerkzaam in het
Dr. Matthijsenhospitaal te Utrecht (afd. heelkunde), waarna
hij op 1 mei 1975 met de opleiding algemene heelkunde aan de
Universiteit te Nijmegen begon (opleider Prof. Dr. U.D.H. Schmidt,
later Prof. Dr. H.H.1*1. de Boer).
In april 1978 bezocht hij enkele шекеп het St. Harks Hospital
te Londen.
In 1979 volgde een uierkbezoek van enkele maanden aan de
colorectale klinieken van de Пауосііпісз te Rochester ΓΊΝ
(hoofd Dr. Robert Beart) en de "University of Hinnesota" te
Clinneapolis m (hoofd Prof, Dr. Stanley Goldberg).
In 1980 werd hij, tijdens de "79th Annual Convention" in Hiami,
aangenomen als "affiliate member" van de "American Society of
Colorectal Surgeons",
158
STELLINGEN
I
Voor het genezen van een perianale fistel is het vinden van de inwendige opening obligaat.
II
De traumatische of iatrogene sphincterlesie is een goede indicatie voor een sphincterrepair.
III
Anale manometrie is een goede methode om na sphincter-betreffende ingrepen de sphincterfunctie gedurende de follow-up te controleren.
IV
Een bevolkingsonderzoek op kanker heeft alleen zin als er werkelijke vroeg-diagnostiek bedreven wordt met een eenvoudig onderzoek en daardoor een aantrekkelijke winst in 5-jaarsoverleving wordt geboekt.
V
Uit de literatuur en uit eigen ervaring blijkt dat de opvatting dat een aneurysma abdominalis kleiner dan 6 à 7 cm nooit ruptureert, niet langer houdbaar is.
VI
Paralytische lagophtalmus kan goed met vrije spiertransplantaten worden behandeld.
VII
Bij een jonge, vrouwelijke patiente met kinderwens, die een hartklep-vervanging moet ondergaan en waarbij geen contra-indicatie bestaat voor zwangerschap en geen absolute indicatie voor antistolling, is een bioprothese aangewezen.
VIII
Een dubbelblind onderzoek opent ogen.
IX
Wanneer de huisarts onnodige somatische fixatie van zijn patiënten wil voorkomen dient hij juist in somatisch opzicht een goed vakman te zijn.
X
Het ontbreken van een verhoogde acetylcholine-esterase activiteit in het rectumslijmvlies sluit het bestaan van de ziekte van Hirschprung niet uit.
XI
Een normale transferfactor voor zuurstof behoeft niet te betekenen dat het transferproces voor zuurstof normaal is.
XII
Peroperatieve choledochoscopie vermindert de kans op achterlaten van choledochusstenen tot 1%.
XTII
Vrouwen met een D.E.S. anamnese dienen niet alleen voor maar ook tijdens de graviditeit door een gynaecoloog te worden gecontroleerd in verband met de tevens vergrote kans op obstetrische complicaties.
XIV
80% van de multitraumapatienten die meer dan een week na het ongeval overlijden, sterven ten gevolge van sepsis. Primaire inwendige of uitwendige fixatie van alle instabiele grote fracturen bij deze patiënten voorkomt laattijdig overlijden door „remote organ failure' ten gevolge van sepsis.
XV
De snel toenemende mogelijkheden op het gebied van de intensive care en de chirurgische behandeling van traumapatiënten maken het gezien de daarvoor benodigde voorzieningen noodzakelijk over te gaan tot regionalisatie en echelonalisatie.
XVI
Wanneer een patient klaagt over pijn tussen zijn gemak en genoegen, is het waarschijnlijk dat hij een perianaal abces heeft.
5 december 1980 J. H. C. Kuijpers
