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ARTICLE IN PRESS+ModelOTORRI-727; No. of Pages 13

Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Diagnóstico etiológico de la sordera infantil:recomendaciones de la CODEPEH

Faustino Núnez-Batallaa,∗, Carmen Jáudenes-Casaubóna, Jose Miguel Sequí-Caneta,Ana Vivanco-Allendea, Jose Zubicaray-Ugartechea y Rubén Cabanillas-Farpónb

a Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH), Madrid, Espanab Instituto de Medicina Oncológica y Molecular de Asturias (IMOMA), Oviedo, Espana

Recibido el 16 de mayo de 2016; aceptado el 19 de mayo de 2016

PALABRAS CLAVESordera;Diagnóstico;Etiología;Genética;Hipoacusia;Atención temprana

Resumen El importante avance en el campo de la genética molecular, fundamentalmente, asícomo en el diagnóstico por imagen, junto a la ausencia de un protocolo consensuado que orienteel proceso diagnóstico una vez confirmada la presencia de una sordera tras el cribado neonatal,motivan este nuevo trabajo de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil(CODEPEH). El Documento de Recomendaciones sobre el diagnóstico etiológico de la sordera,que se basa en la más reciente evidencia científica, ofrece orientaciones de apoyo al profesionalen la toma de decisiones que, en todo caso, deben llevarse a cabo sin entorpecer ni retrasarla intervención temprana. Identificar precozmente la causa de la hipoacusia aporta numerosasventajas: evita molestias innecesarias a las familias, reduce el gasto sanitario derivado de larealización de numerosas pruebas y proporciona información pronóstica, que puede guiarla actuación terapéutica.© 2016 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Otorrinolaringologıa y Cirugıa de Cabezay Cuello. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSDeafness;Diagnosis;

Aetiological diagnosis of child deafness: CODEPEH recommendations

Abstract Important progress in the fields of molecular genetics (principally) and diagnostic
Etiology;Genetics;Hearing loss;
imaging, together with the lack of a consensus protocol for guiding the diagnostic process afterconfirming deafness by neonatal screening, have led to this new work document drafted by theSpanish Commission for the Early Detection of Child Deafness (Spanish acronym: CODEPEH).

s Document, which is based on the most recent scientific evidence,ssionals to support them in making decisions regarding aetiologi-is should be performed without delay and without impeding early

Early intervention This 2015 Recommendationprovides guidance to profecal diagnosis. Such diagnos

Cómo citar este artículo: Núnez-Batalla F, et al. Diagnóstico etiológico de la sordera infantil: recomendaciones de laCODEPEH. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.05.002

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F. Núnez-Batalla).

http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.05.0020001-6519/© 2016 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Otorrinolaringologıa y Cirugıa de Cabeza y Cuello. Todos los derechosreservados.

dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.05.002


http://www.elsevier.es/otorrino

mailto:[email protected]



2 F. Núnez-Batalla et al.

intervention. Early identification of the causes of deafness offers many advantages: it preventsunnecessary trouble for the families, reduces health system expenses caused by performingdifferent tests, and provides prognostic information that may guide therapeutic actions.© 2016 Elsevier Espana, S.L.U. and Sociedad Espanola de Otorrinolaringologıa y Cirugıa deCabeza y Cuello. All rights reserved.

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a importancia del diagnóstico precoz de la hipoacusia esn hecho reconocido, tanto de forma científica como empí-ica, desde hace décadas. Hoy en día, muchos países hannstaurado programas de cribado neonatal universal de laipoacusia conforme a las recomendaciones del Joint Com-ittee on Infant Hearing1, que establece la convenienciae que la detección no se demore más allá del primeres de vida y que se pueda disponer de la confirmacióniagnóstica en el tercer mes para asegurar que los ninoseciban el tratamiento adecuado antes de los 6 meses, dadoue el principal objetivo es lograr la adquisición del lenguajeablado y el máximo desarrollo de los ninos con un déficituditivo a todos los niveles: personal, cognitivo, educativo

social. Dentro de este proceso, la necesidad de contaron un protocolo de diagnóstico etiológico ha pasado a serno de los principales focos de interés de los profesionalesmplicados. El límite entre las hipoacusias de causa gené-ica y las de causa ambiental no está claramente definido.ese a que se calcula que el 60% de las sorderas de iniciorecoz son de causa genética y el 40% de causa ambiental,a presencia de una de estas últimas causas no excluye laxistencia de una predisposición genética2,3. En un estudiolevado a cabo en neonatos con hipoacusia confirmada4 sencontró un factor etiológico en casi la mitad de los casos y,e estos, correspondían a causas genéticas más del 60%, aroblemas perinatales un 20,8% y a infección congénita poritomegalovirus un 18,8%.

La identificación de la causa de la hipoacusia de formarecoz tiene numerosas ventajas: evita costosas e inne-esarias pruebas, reduce el estrés de los padres y delino, permite ofrecer consejo genético, si procede, y nosroporciona información acerca del pronóstico, pudiendodentificar e incluso anticipar potenciales problemas médi-os coexistentes. Todo ello también sirve de guía para unactuación terapéutica exitosa. En este momento, frente aa práctica de llevar a cabo extensas baterías de costosasruebas de forma simultánea en todo nino con hipoacusia,e hace necesario establecer un algoritmo que guíe al pro-esional para llegar a un diagnóstico etiológico de formaficiente, teniendo presente en todo caso que debe llevarse

cabo de manera que no entorpezca ni retrase la interven-ión temprana. Por ello, la CODEPEH considera necesarioormular unas recomendaciones sobre la materia, habidauenta los importantes avances en el campo de la genéticaolecular, fundamentalmente, así como en el diagnóstico

Cómo citar este artículo: Núnez-Batalla F, et al. Diagnóstico

CODEPEH. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016. http://dx.doi.org/

or imagen. Estas recomendaciones se basan en la máseciente evidencia científica y pretenden poner orden en unroceso para el que no se dispone de protocolos consensua-os, lo que da lugar a casos que se quedan sin diagnóstico, o

1

ien a la realización indiscriminada de numerosas pruebas,ausando molestias innecesarias a los ninos y a sus padres,demás de originar un gasto sanitario injustificado.

En definitiva, con este nuevo documento de recomen-aciones la CODEPEH pretende ofrecer unas orientacionese apoyo al profesional en la toma de decisiones durante elroceso de diagnóstico etiológico, dirigidas también a evitar,n la medida de lo posible, la variabilidad en la actuaciónlínica que se ha observado y documentado en otros países5.

ecuencia diagnóstica

a correcta orientación etiológica requiere la recogidaxhaustiva de los antecedentes familiares y personales,ncluyendo los factores de riesgo y una detallada exploraciónísica, así como la realización, cuando sea preciso y en rela-ión con estos apartados, de los estudios complementariosertinentes.

namnesis y exploración física

ara la recogida de datos acerca de los antecedentes fami-iares del caso índice sería idóneo poder determinar elrbol genealógico, teniendo en cuenta que se deben cumplirarias premisas para que este tenga validez6: intentar reco-er datos de 3 generaciones, con especial hincapié en losamiliares de primer grado (de los que conviene recoger lasxploraciones otológicas y audiológicas realizadas); tener enuenta factores como el dinamismo de los árboles genealó-icos de cara a la reevaluación periódica de los mismos, asíomo las falsas paternidades, las adopciones, las técnicase reproducción asistida (donación óvulo/espermatozoides)/o la aparición de mutaciones de novo; preguntar acercael patrón de herencia, consanguinidad, etnia y país de ori-en.

Dentro de la historia clínica, se deben recabar datoscerca de la salud tanto de la madre como del padre.ebe incluirse información sobre el embarazo, el parto y eleríodo neonatal. Conviene insistir en la recogida de datoscerca del embarazo en lo relativo a exposición a medica-iones, drogas y/o tóxicos7. No hay que olvidar tampoco quena de las causas más frecuentes de sordera son las infec-iones pre y perinatales (tabla 1), cuyo diagnóstico puedeacerse en la madre, en el feto y en el recién nacido. Entrestas hay algunas, que se detallan a continuación, en las quee realiza estudio y seguimiento durante el embarazo, lo queace más fácil su sospecha al nacer y su diagnóstico precoz8:

etiológico de la sordera infantil: recomendaciones de la10.1016/j.otorri.2016.05.002

. Toxoplasmosis. La infección es asintomática en la mayo-ría de gestantes. El diagnóstico definitivo de infecciónmaterna es la demostración de seroconversión de la


Cómo

citar este

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Diagnóstico

etiológico de

la sordera

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. Acta

Otorrinolaringol

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http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.05.002

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Diagnóstico

etiológico de

la sordera

infantil

3

Tabla 1 Virus relacionado con infecciones que causan sordera

Virus infeccióncongénita

Tipo sordera Lateralidad Grado Incidencia Prevención Tratamiento Recuperación

Citomegalovirus Neurosensorial Bilateral Grave 6-23% asin-tomáticos;22-65%sintomáticos

No Val/ganciclovir Contratamiento

Coriomeningitislinfocitaria

Neurosensorial Bilateral Grave 7,4% Aislamiento RibarinaFavipiravir

No

Rubeola Neurosensorial Bilateral Moderada-grave 12-19% Vacuna No NoVIH Neurosensorial Bilateral

unilateralModerada-grave 27,5-33,5% Tratamiento

postexposi-ción

TratamientoVIH

Variable

Herpes simple Neurosensorialconductiva

Bilateralunilateral

Moderada-grave < 33% No Aciclovir No

Infecciónadquirida

Tipo sordera Lateralidad Grado Incidencia Prevención Tratamiento Recuperación

Sarampión Neurosensorial Bilateral Grave 0,1-3,4% Vacuna, Ig No NoVaricela zoster Neurosensorial Unilateral Leve-moderada 7-85% Vacuna Aciclovir VariableParotiditis Neurosensorial Unilateral Variable < 4% Vacuna No SíVirus del Nilo Neurosensorial Bilateral Moderada-grave Muy rara Vacuna No Sí

Modificada de Cohen et al.18.


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inmunoglobulina (Ig) G durante la gestación. Para el diag-nóstico de infección fetal, se determina la reacción encadena de la polimerasa (PCR) del germen sospechadoen líquido amniótico.

. Sífilis. El diagnóstico es serológico, mediante pruebasno treponémicas y treponémicas. Para el diagnósticoprenatal de infección congénita es posible detectar Tre-ponema pallidum en el líquido amniótico.

. Rubeola. El diagnóstico de la infección materna consisteen comprobar un aumento del título de IgG 4 veces sobresu valor inicial, también la existencia de IgM específicapara rubéola, o bien a través de la identificación del virusen orina o en secreciones nasofaríngeas mediante PCR. Elcultivo del virus presenta una baja sensibilidad. El diag-nóstico prenatal se realiza mediante detección de IgM ensangre fetal (obtenida después de la semana 22), detec-ción directa del virus en vellosidades coriónicas o PCR enlíquido amniótico.

. VIH. Se puede hacer la detección mediante técnicasrápidas, como quimioluminiscencia para detectar elantígeno-anticuerpo del VIH 1-2, y se confirman los posi-tivos o dudosos con Western Blot en el neonato. En casode resultado positivo se debe cuantificar el virus por PCRen sangre.

Hay otras infecciones pre-perinatales con una alta inci-encia de sordera sobre las que no se hace cribadoistemático y, por lo tanto, su sospecha depende de la clí-ica que presente el feto o el neonato. Es el caso de losiguientes virus:

. Citomegalovirus (CMV). Este virus actualmente es lacausa más frecuente de infección congénita y una delas causas de sordera que, en ocasiones, es posnataly progresiva. El CMV llega a ser la causa de la sor-dera en un 10-20% de ninos con hipoacusia comprobada,aunque en algunos estudios esta cifra alcanza el 30%9.La mayoría de los neonatos son asintomáticos al nacer.Aproximadamente un 10-15% de neonatos asintomáticosdesarrollarán sordera. Algunos de estos tendrán resulta-dos alterados en el proceso de cribado auditivo neonatal.En varios estudios fueron identificados hasta un 75% deninos con infección congénita gracias a las alteracionesen el proceso de cribado auditivo. Un 9% presentaronsordera de inicio posterior (no son, por tanto, tribu-tarios de diagnóstico dentro un programa de cribadoneonatal), siendo esta progresiva en el 20% de casosa lo largo de la infancia10. En los casos sintomáticos,el 30-50% tendrán sordera que puede ser detectada alnacer, pero en un 18-30% se presentará posteriormente,pudiendo ser progresiva hasta en el 63% de los casos,a lo largo de los primeros 6 anos de vida, y llegando aser profunda en el 78% de ellos. El riesgo de transmi-sión vertical es mucho mayor en la primoinfección queen las infecciones recurrentes (32% vs. 1,4%), al igualque la gravedad de los síntomas. El estudio del CMVestá indicado en lactantes con pérdida auditiva com-



probada. Se debe valorar así mismo su realización enlos casos asintomáticos que presentan resultados finalesalterados, en el proceso de cribado auditivo neonatal, yson remitidos al otorrinolaringólogo para confirmación.

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PRESSF. Núnez-Batalla et al.

El plazo límite para diagnosticar la infección congénitacon seguridad son las 2-3 semanas de vida postnatal.Dentro de ese plazo, lo indicado es hacer una PCR delgermen en orina, saliva o sangre. Si el neonato tienemás de 2-3 semanas de vida, esta PCR no será determi-nante, por lo que se debe recurrir entonces a la PCR en elpapel secante de la prueba de metabolopatías para poderconfirmarlo11---16.

. Virus herpes. El diagnóstico se realiza a través de cultivoviral y determinación de PCR de las vesículas, conjuntiva,orofaringe, sangre y LCR. La serología tiene escaso valor,aunque la persistencia de IgG durante más de 6-12 mesesconfirma la infección neonatal. Según algunos estudios,el herpes también puede ocasionar sordera de la mismaforma que el CMV, aunque parece ser más infrecuente17.

. Varicela neonatal. El diagnóstico es clínico, pero serecomienda la confirmación serológica, IgG e IgM, con2 muestras, en un intervalo de 15 días. Se puede realizartambién la detección de PCR específica en las lesionescutáneas. Raramente produce sordera.

. Otros gérmenes. Conviene recordar que el virus de laparotiditis, el virus del Nilo y muchos otros gérmenespueden ser causantes de sordera en ninos18.

Además de lo descrito hasta ahora, hay que tener en con-ideración otros antecedentes de riesgo, como traumatismosraneoencefálicos, exposición a medicamentos ototóxicos/o quimioterápicos, ingreso en cuidados intensivos (ven-ilación asistida, ventilación con membrana extracorpórea,iperbilirrubinemia con exanguinotransfusión, gran prema-uridad, hipoxia perinatal), otras infecciones perinatales,ncluyendo las meningitis bacterianas o víricas, enfermeda-es neurodegenerativas, anomalías craneofaciales y otitisersistente.

En relación con la clasificación de la hipoacusia comoindrómica o no sindrómica, existen diversos signos de laxploración física que se deben reconocer dado que pue-en orientar hacia algún tipo de síndrome, pues se estimaue hasta un 30% de las hipoacusias de causa genética sonindrómicas6. Por tanto, se debe focalizar la exploraciónísica en rasgos dismórficos y otros signos clínicos, como losiguientes19: se debe recoger la talla del paciente, el hábitoorporal, la coloración de la piel, el pelo y las lesiones cutá-eas, así como la morfología craneofacial. Se debe examinarl tamano y la morfología del pabellón auricular, así como elugar de implantación. Es importante también la existenciae fositas o apéndices preauriculares, además de la atre-ia aural. Es importante destacar en la exploración física laisposición de las hendiduras palpebrales, la distancia inter-antal, la morfología y color del iris y la córnea, así comoa agudeza visual, sin olvidar la musculatura motora ocular.a existencia de labio leporino o paladar hendido son aspec-os relacionados con la hipoacusia. Muchos síndromes cursanon anomalías faciales asociadas a hipoacusia, por lo que seeben recoger datos acerca de la morfología facial, el de-arrollo óseo y/o muscular de la cara, así como la morfología


asal. Se deben recoger datos acerca de la morfología y dea longitud del cuello, así como su movilidad y la existenciae masas. Por otro lado, es importante la morfología y elamano de las extremidades.


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Consulta deconsejo genético

Rasgosfenotípicos

característicosNo

Mutaciones en GJB2y delecciones en GJB6

Confirmadaetiologíagenética

No

Confirmadaetiologíagenética

Panel NGS

No

Valorar realizar un exoma y/ootras pruebas complementariasprogramar revisiones periódicas

Estudio genéticodirigido y valorar

panel NGS

Sí

Figura 1 Algoritmo propuesto para el diagnóstico genético deld

pcdsepdncepcspdyNmdaidt

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Diagnóstico etiológico de la sordera infantil

Pruebas complementarias

Pruebas genéticasLa mayoría de las hipoacusias neurosensoriales congénitastienen un carácter no sindrómico y una etiología genética2,siendo por lo tanto los test genéticos la prueba diagnós-tica que ha demostrado tener un mayor rendimiento20,21. Eldiagnóstico etiológico de las hipoacusias genéticas es muycomplejo y no existen protocolos estandarizados. Tradicio-nalmente, el diagnóstico genético se ha cimentado en lasecuenciación Sanger, desarrollada en el ano 1975 y basadaen la PCR22. Esta técnica, muy sensible y específica, es lade referencia para analizar uno o pocos genes, pero sus cos-tes y sus tiempos la hacen impracticable para secuenciarsimultáneamente decenas de genes23. El desarrollo tecno-lógico experimentado en los últimos anos en el campo dela secuenciación genómica ha cambiado radicalmente eldiagnóstico genético de las enfermedades hereditarias poli-génicas, como es el caso de la hipoacusia. Este desarrollo,sin precedentes en la historia de la biología molecular, per-mite hoy en día lo que hace menos de 10 anos era una utopía:secuenciar tantos genes como se quiera (desde unas decenasal genoma completo) en tiempos y costes compatibles con larutina asistencial24. Este conjunto de tecnologías, denomi-nadas secuenciación genómica de nueva generación (nextgeneration sequencing [NGS]), permiten 3 aproximacionespara el diagnóstico de las enfermedades hereditarias25,26:a) genoma completo (secuenciación de todo el genoma);b) exoma (secuenciación de las regiones del genoma quecodifican la información necesaria para la síntesis de pro-teínas [exones]), y c) panel de genes (secuenciación deun conjunto de genes asociados con una enfermedad con-creta). Actualmente, en la práctica clínica, los paneles degenes se consideran la metodología más adecuada parael diagnóstico genético de las sorderas6,27. El rendimientodiagnóstico esperado de estos paneles se sitúa en torno al50%23,28. Esta cifra es muy variable, oscilando entre el 13 y el100%, diferencia condicionada por la metodología empleaday por la población analizada29,30. Previsiblemente, en lospróximos anos, las tasas de diagnóstico se incrementaránconforme se relacionen nuevos genes con el desarrollo delas hipoacusias hereditarias26. Cuando mediante un panelno es posible llegar a un diagnóstico y se sigue sospechandouna causa genética subyacente, los exomas son la herra-mienta adecuada para identificar nuevos genes implicadosen sorderas31,32. Hoy día los exomas deben reservarse parainvestigación, pues resultan más costosos que los pane-les, son más difíciles de interpretar y los resultados tardanmás tiempo en ser procesados23,25. Otro inconveniente delos exomas es el hecho de que, como parte del análi-sis, se pueden detectar variantes en genes implicados enpatologías diferentes a la sordera (p. ej., enfermedadesneurodegenerativas, cardiopatías hereditarias, etc.), gene-rando dificultades a la hora del asesoramiento genético deestos pacientes33.

Si los antecedentes, la exploración y los estudios solici-tados no permiten concluir que la hipoacusia sea adquirida,o no hay indicios clínicos que permitan sospecharla, se debe


CODEPEH. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016. http://dx.doi.org/1

buscar la confirmación de la etiología genética. Para ello,es preciso remitir al paciente a una consulta de consejogenético, de acuerdo con el algoritmo de la figura 1 3,21,2.En Espana, la ley establece la necesidad de que exista un

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as hipoacusias neurosensoriales infantiles.NGS: secuenciacióne nueva generación.

roceso de consejo genético antes y después de la realiza-ión de cualquier prueba genética, así como la necesidade un consentimiento informado específico. En esta con-ulta, que ha de formar parte del equipo multidisciplinarncargado de la atención al paciente con sordera3, se deberofundizar tanto como sea posible en la caracterizacióne la hipoacusia. En los casos en que la evaluación clí-ica sugiera la posibilidad de que un determinado gen oonjunto de genes pueda ser el responsable del fenotipos posible solicitar un estudio genético dirigido (por ejem-lo: mutaciones mitocondriales ante un patrón de herenciaompatible y antecedentes de ototoxicidad por aminoglucó-idos). En ocasiones, cuando se sospecha un síndrome queuede ser ocasionado por varios genes (por ejemplo: sín-rome de Usher), puede resultar más rentable, en tiempo

costes, solicitar directamente la secuenciación medianteGS de un panel que incluya los genes de interés. En laayoría de casos no será posible identificar un gen candi-ato a partir del fenotipo. Afortunadamente, en el momentoctual el avance en las técnicas de secuenciación, en lanterpretación bioinformática y en la reducción de costese los diferentes pasos hace posible conseguir un diagnós-ico genético, independiente del fenotipo, de forma rápida,in necesidad de estudios confirmatorios adicionales34. En


ste punto, con la intención de minimizar los costes delroceso, el primer paso recomendado es analizar la presen-ia de mutaciones en el gen GJB2 y de deleciones en GJB6,


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ada su elevada prevalencia en nuestro medio28,35. Si no esosible identificar la causa de la sordera tras el análisis destos genes, el siguiente paso debe ser la secuenciacióne un panel de genes adecuadamente seleccionado,ediante NGS6,27. A la hora de seleccionar el panel, se deberestar atención a los genes incluidos, a su sensibilidad yspecificidad, y a su capacidad para detectar variaciones enl número de copias. Un resultado negativo nunca puedeacer olvidar que este solo indica que no se ha detectadona mutación en los genes analizados, pero no excluye laosibilidad de que la causa de la sordera sea genética. Esundamental que esta información sea transmitida adecua-amente al paciente y/o a sus familiares (por ejemplo, noliminaría el riesgo de tener nuevos hijos sordos). Igual-ente, se deben programar revisiones periódicas (p. ej.,

ada 3 anos) con el especialista en consejo genético. De esteodo será posible identificar rasgos sindrómicos de nueva

parición que puedan no ser evidentes en el momento de lavaluación inicial. Estas revisiones también permiten ofre-er al paciente la posibilidad de realizar nuevos estudiosenéticos o de reinterpretar los resultados de los ya reali-ados, conforme avanza el conocimiento.

ruebas de imagenn el estudio de la etiología de las hipoacusias neonataless importante el estudio radiológico por medio de tomogra-ía computarizada (TC) y/o de resonancia magnética (RM)36;ada una de ellas aporta unas características distintas paral estudio de las diferentes alteraciones anatómicas pato-ógicas en el oído externo, medio e interno, así como enas vías auditivas centrales. El hueso temporal se desarrolla

partir del primer y segundo arco branquial, dando lugarl oído externo y medio. De la vesícula auditiva se formarál oído interno, lo que significa que las malformaciones dembos no tienen por qué ocurrir de forma simultánea. Ade-ás, las malformaciones del conducto auditivo interno (CAI)

o tienen que relacionarse siempre con malformaciones delído interno, aunque todas ellas pueden asociarse. Según laibliografía, el 39% de los ninos con hipoacusia tiene algúnipo de malformación visible en la TC en el oído, y entre el1 y el 33%, en el oído interno37 (fig. 2):

. Malformaciones del oído externo. Tienen una incidenciaaproximada de entre el 0,7 y el 2,3 por 10.000 nacidos.Frecuentemente son unilaterales y se asocian a diver-sas malformaciones del oído medio, así como a múltiplessíndromes.

. Malformaciones del oído medio. Las malformaciones ais-ladas de los huesecillos y las de la estructura de lasparedes del oído se asocian, la mayor parte de las veces,a alteraciones del conducto auditivo externo (CAE) comoestenosis o atresia y son poco frecuentes de forma ais-lada. Los huesecillos que más alteraciones presentanson el yunque y el estribo, siendo menos frecuentes lasdel martillo. Existe un cuadro denominado «desaparicióntardía», que ocurre a los 25 meses de edad, momento enel que se produce la trasformación de la médula ósea en



hueso. En este caso, la médula se reabsorbe y da lugara una gran cavidad medular en el yunque y el martillo.Esto suele ocurrir en el síndrome de Treacher-Collins yen la trisomía 1338. Las alteraciones de la cadena de


huesecillos se pueden asociar a alteraciones del nerviofacial sobre todo relacionadas con su posición, colocán-dose con más frecuencia cruzando sobre la ventana ovaly fijándose al estribo o junto con agenesia de la ven-tana oval, aunque puede producirse una atresia aislada.También se pueden encontrar colesteatomas congénitos.

. Malformaciones del oído interno. El acueducto vestibu-lar es una de las últimas estructuras en desarrollarse enel oído interno. Es la causa más frecuente de las mal-formaciones del oído interno en ninos, con un 42,9% delos casos39. Se considera dilatado cuando mide másde 1,5 mm, lo que se produce cuando es mayor que eldiámetro de un conducto semicircular posterior normal(fig. 3). Desde que existen TC de alta resolución se hademostrado que es muy frecuente que coexista con otrasalteraciones cocleares, hasta en el 100% de los casossegún distintas series40. Las anomalías del acueductococlear son muy poco frecuentes.• Anomalías de la cóclea. Clásicamente se clasificaron

como aplasia de Michel, aplasia de Bing-Siebenmann,aplasia de Mondini, aplasia de Schiebe y aplasia deAlexander. Algunos autores piensan que se puedenreducir a las de Schiebe y Mondini, pero existen nume-rosas alteraciones que no encajan en ninguna de estasdisplasias. La displasia de Schiebe es la más fre-cuente de entre las del oído interno, y las lesionesse encuentran en el sáculo y la cóclea, con atrofiade la estría vascular, deformación de la membranatectoria y mala diferenciación del órgano de Corti,colapsando la membrana de Reissner. La alteración deMondini consiste en la ausencia de desarrollo de unade las espiras, hipoplasia del modiolo y ausencia deltabique interescalar; se produce por una detencióndel desarrollo embriológico en la séptima semana degestación.

• Anomalías del laberinto óseo o membranoso. La mal-formación del conducto semicircular horizontal es laalteración más frecuente dentro de este grupo. La delos otros conductos aislados es rara, sin asociación conla del conducto semicircular horizontal. Las malfor-maciones más severas de los conductos semicircularesse suelen asociar a un vestíbulo dilatado y dan lugara una cavidad ductal semicircular con el utrículo y elsáculo, absorbiendo uno o todos los conductos semi-circulares. Estas alteraciones pueden ser unilaterales obilaterales y, en el caso de existir, no siempre dan lugara hipoacusia, pudiendo producir hipoacusias asimé-tricas. También podemos encontrar dehiscencias delconducto semicircular superior. Las lesiones del utrí-culo, del sáculo y del vestíbulo aisladas son raras. Enlas alteraciones de la cóclea, además de las diferentesclasificaciones, existen otras que no se pueden clasifi-car, como las cócleas enanas o hipoplásicas con númeronormal de vueltas. Puede existir una aplasia completa,una cavidad común o una hipoplasia asociada o no aalteraciones semicirculares.

• Anomalías del conducto auditivo interno. Se consideracomo patológico un calibre del CAI menor de 2 mm,


pudiendo estar estenótico, atrésico o dividido por tabi-ques óseos. Las alteraciones del CAI también puedenasociarse con aplasias, hipoplasias o duplicaciones delnervio facial. Entre las lesiones adquiridas se pueden



Diagnóstico etiológico de la sordera infantil 7

Oídoexterno

Aplasias mayores y menoresse asocian con alteraciones del oído medio

Asociadas(+FR)

- CAE y pabellón auditivo- Alteraciones nervio facial

Yunque(+FR)

- Aplasia- Fusión AP corta con conducto semicircular horizontal- Acortamiento AP larga- Malformación incudo estapedial

- Aplasia- Ausencia de cabeza y/o ramas- Deformación de la columna- Atresia ventana oval

- Aplasia- Unión a AP larga del yunque- Unión a cabeza estribo- Fuación incudo-maleolar- Fuación de la cabeza a epitímpano

- Colesteatoma congénito- Desaparición tardia (reabsorción de la médula ósea de la cadena)

- Anomalías del acueducto vestibular ( +FR)- Anomalías del acueducto coclear (–FR)- Displasia de Schiebe (+FR), aplasia de Mondini- Alteración del CSH (+FR)- Vestíbulo dilatado con malformación de los conductos semicirculares- Dehiscencia del conducto semicircular superior- Alteraciones del utrículo, sáculo y vestíbulo aisladas (–FR)- Cóclea enana, hipoplasia coclear, cavidad común

- CAI estenosado- Ausencia de nervio

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Otras

CAI(< de 2 mm)

Oídointerno

Oídomedio

Otras

Martillo(–FR)

Estribo

Aisladas(–FR)

- Aplasia o hipoplasia de la rama coclear VIII par 2A: Con malformación laberíntica 2B: Sin malformación laberíntica

- Aplasia o hipoplasia de la rama vestibular del VIII par

- Aplasias o hipoplasia del nervio facial- Neurofibromatosis tipo II- Tumores

Estudios

TC

Pri

mera

Elección

Elección

RM

Pri

mera

Por

Imagen

diag

tiiTdEd

Figura 2 Esquema

encontrar lesiones tumorales, como en la neurofibro-matosis tipo ii. La aplasia del nervio coclear es la causamás frecuente en la sordera neurosensorial unilate-ral de los ninos, siendo poco frecuentes las lesionestumorales41. Las lesiones centrales solas o asociadas alesiones del nervio vestíbulo coclear y facial son rarase identificables por RM42.



Se dispone de 2 técnicas de imagen para el estudio dela hipoacusia infantil congénita: la TC y la RM, si bien hayque tener en cuenta otras técnicas, como puede ser la

qehe

nóstico por imagen.

omografía por emisión de positrones (PET), que nos aportamágenes funcionales que en determinados casos pueden sermportantes a la hora de tomar decisiones terapéuticas. LaC se utiliza, en la actualidad, fundamentalmente para eliagnóstico de malformaciones del oído medio y externo.xisten 2 tipos: a) Multi-slice CT (MSCT), para la adquisicióne imágenes en un solo plano, y b) ConeBeam CT (CBCT),


ue puede obtener datos en 3D y hacer reconstruccionesn cualquier plano. En los últimos anos este tipo de TC sea convertido en el de elección, debido a que el tiempo dexposición es menor, tiene resolución espacial más alta y



8 F. Núnez-Batalla et al.

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mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas en elgen KCNQ1 (locus LQT1; 11p15.5) o en el gen KCNE1 (locusLQT5; 21q22.1-q22.2), y se hereda de forma autosómicarecesiva.

Un tercio de los ninos con hipoacusia presentan altera-ciones en la exploración oftalmológica que, además, puedencontribuir al diagnóstico etiológico de la sordera, por lo queesta valoración se debe realizar siempre.

Discusión

El presente documento propone un protocolo disenado amodo de guía que ayude y oriente a los profesionalesa establecer la causa de la hipoacusia confirmada en ninos.Se propone un abordaje secuencial para el diagnósticoetiológico de la hipoacusia de acuerdo a las causas más pre-valentes. En la figura 4 se observa una pirámide invertida,con distintos bloques donde se ubican las diferentes pruebasdiagnósticas. La dimensión de cada bloque representa, poruna parte, el rendimiento diagnóstico de la prueba (enten-diendo por ello la proporción de resultados relevantes) y,por otra, el volumen de ninos que se estudiarían con esemétodo.

El abordaje comienza por las actuaciones y pruebas del«primer nivel diagnóstico»: la historia clínica y la explo-ración física. Se valora la historia familiar y los factoresde riesgo de hipoacusia, para lo que es fundamental unacorrecta anamnesis, así como la realización de un árbolgenealógico detallado, siempre que sea posible, y la explo-ración física del paciente en busca de senales o estigmas queorienten hacia síndromes. Sin duda, la inclusión de datossobre la historia perinatal y posnatal (con especial atencióna los factores de riesgo de hipoacusia) es imprescindible paraalcanzar en este bloque el mayor rendimiento diagnósticode toda la secuencia de pruebas. El rendimiento esperadoes de un 41% para la historia familiar, de un 65% para losfactores de riesgo de hipoacusia y de un 21% para la explo-ración en busca de anomalías craneofaciales y estigmas desíndromes39.

Anamnesis y exploración física

Genética CMV

Radiología

Laboratorio

ECG

Valoración oftalmológica

Figura 3 Acueducto vestibular dilatado.

a radiación a la que se somete al nino es más baja. Comonconveniente, senalar su mayor sensibilidad al movimientoel paciente. La RM se utiliza para el diagnóstico del oídonterno, del ángulo pontocerebeloso y del cerebro, así comoara el diagnóstico de colesteatoma del oído medio. Noxiste consenso para seleccionar el tipo de secuencias paral diagnóstico de las lesiones del hueso temporal.

ruebas de laboratorion el estudio etiológico sobre la sordera se puede utilizar elaboratorio para confirmar o apoyar las hipótesis que surgenel primer acercamiento etiológico. Además de la búsquedae los agentes infecciosos ya descrita, hay otras explora-iones analíticas útiles en el diagnóstico de sordera; porjemplo, en casos sospechosos se debería hacer determina-ión de metabolismo tiroideo en ninos mayores relacionadoon el síndrome de Pendred. No hay que olvidar comprobarsi constan en la historia) los niveles de medicamentos oto-óxicos (p. ej., aminoglucósidos/vancomicina) en los casose neonatos tratados con ellos. El estudio de la orina en losinos mayores puede ser útil en relación con el síndrome delport. Otras determinaciones, como la resistencia a insu-

ina, relacionada con el síndrome de Wolfram, o el estudioe la función renal y paratiroidea en el síndrome de hipopa-atiroidismo y sordera sensorioneural junto con enfermedadenal (síndrome HDR), entre otras, deberían guiarse por laospecha clínica.

tras pruebaselacionado con el síndrome QT largo, el síndrome de Jervell

Lange-Nielsen (JLNS) es una variante autosómica recesivael síndrome QT largo familiar (SQTL), caracterizado por unaérdida auditiva neurosensorial bilateral profunda congé-ita, un intervalo QT largo en el electrocardiograma (ECG) yaquiarritmias ventriculares. La prevalencia es desconocida

varía en función de la población estudiada (1:200.000-:1.000.000). Prácticamente el 50% de los pacientes seuelven sintomáticos antes de cumplir los 3 anos. La pre-entación típica del JLNS es un nino sordo con episodiosincopales en periodos de estrés, de ejercicio o de miedo.

Cómo citar este artículo: Núnez-Batalla F, et al. Diagnóstico etiológico de la sordera infantil: recomendaciones de laCODEPEH. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.05.002

a sordera es congénita, bilateral, profunda y neurosenso-ial. El intervalo QT en el JLNS es marcadamente prolongado> 500 ms) y está asociado a taquiarritmias que pueden cau-ar síncope o muerte súbita. El JLNS está causado por

Figura 4 Secuencia recomendada para el diagnóstico etio-lógico por la CODEPEH (niveles de rentabilidad diagnóstica,ordenados de mayor a menor).


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El «segundo nivel diagnóstico» se corresponde con larealización de pruebas genéticas de distintas modalida-des. La extrema heterogeneidad genética de la sorderahistóricamente ha supuesto una dificultad a la hora deintegrar el diagnóstico genético en la práctica clínica. Sinembargo, los beneficios de obtener un diagnóstico etioló-gico son incuestionables, pues nos proporciona informaciónpronóstica y reproductiva, contribuye a reducir la ansiedaden el paciente y sus familiares, nos permite descartar oprever manifestaciones sindrómicas potencialmente graves,evita la realización de pruebas diagnósticas innecesariasy, en ocasiones, resulta útil en la toma de decisionesterapéuticas3,21,43. Este último punto es cada vez más rele-vante, tanto por la influencia que determinadas alteracionesgenéticas pueden tener sobre el rendimiento de los implan-tes cocleares, como por el hecho de que el diagnósticogenético es el primer paso para poder acceder a futu-ras intervenciones farmacológicas dirigidas o a eventualesopciones de terapia génica y celular44,45, opciones que yahan dado sus primeros frutos en cegueras hereditarias46,47.Se conocen más de 80 genes y más de 1.000 mutacionesdiferentes capaces de ocasionar hipoacusia neurosensorialno sindrómica27. En nuestro medio, las mutaciones en el genGJB2 y las deleciones en el gen GJB6 constituyen, en su con-junto, la causa más frecuente de hipoacusia hereditaria48,49.Las alteraciones en estos genes justifican entre el 10 yel 50% de las sorderas de origen genético, dependiendoeste porcentaje de la población objeto del estudio y de lascaracterísticas clínicas de los pacientes evaluados35,28. Porlo tanto, el análisis de los genes GJB2 y GJB6 es un ele-mento esencial del proceso diagnóstico de las hipoacusiasinfantiles6. El resto de casos son consecuencia de mutacio-nes en decenas de genes diferentes, responsables cada unode ellos de un pequeno porcentaje de familias31,28. Estoscasos serían tributarios de técnicas más amplias, como lospaneles de genes realizados con estudios de secuenciaciónde nueva generación (NGS).

Necesariamente, los especialistas que soliciten estudiosNGS deben estar familiarizados con las limitaciones de estatecnología, seleccionando la metodología más adecuada25.Los genes incluidos, la sensibilidad y la especificidad delpanel, y su capacidad para detectar variaciones en elnúmero de copias, son las variables que deben ser tenidas encuenta a la hora de solicitar y evaluar los resultados de unpanel concreto27. Conocer los genes que han sido analizadosen el panel solicitado resulta crucial para poder compren-der el alcance de un test negativo. El diseno de un panelpuede incluir desde unas decenas de genes asociados conhipoacusia neurosensorial no sindrómica, a cientos de genesresponsables de diferentes síndromes o incluso genes cuyaasociación con sordera en humanos sigue siendo objeto deestudio. En este momento no existe consenso acerca decuáles son los genes que deben incluirse en un panel des-tinado al diagnóstico de una hipoacusia hereditaria, ni lossíndromes que deben formar parte del mismo27. Esto haceque el número de genes de los diferentes paneles osciledesde unas pocas decenas a más de 200. Sin embargo, existeconsenso en que, si se pretende maximizar el rendimientodiagnóstico de los paneles, se deben incluir al menos los sín-



dromes con expresividad variable más frecuentes6,50,51. Nose debe olvidar que aproximadamente el 30% de las hipoa-cusias neurosensoriales tienen un carácter sindrómico y, en

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lgunos síndromes, los signos y síntomas no audiológicosueden ser muy sutiles, especialmente durante los prime-os anos de vida. Incluso, mutaciones en genes asociadoson síndromes como los de Usher, Wolfram, Stickler o Pen-red pueden no tener manifestaciones sindrómicas52,53. Másún, en ocasiones el diagnóstico genético puede ser el únicondicio de síndromes potencialmente mortales, como el deervell Lange-Nielsen, que ocasionalmente puede presentaregistros electrocardiográficos de apariencia normal54. Portro lado, el panel seleccionado debe estar sometido a unaevisión continua, puesto que cada mes se descubren 1 o 2uevos genes, cuyas mutaciones pueden ocasionar sorderaserceptivas. De hecho, más del 25% de los genes implicadosctualmente en hipoacusias neurosensoriales se han descu-ierto en los últimos 5 anos mediante la tecnología de NGS26.s necesario tener en cuenta que existen diferentes meto-ologías, tanto a la hora de aislar las regiones genómicasue serán analizadas, como para su secuenciación. Mientrasue la sensibilidad y la especificad de la secuenciación San-er es excelente y se considera como patrón de referencia,a de la NGS debe ser contrastada para cada panel, siendoosible alcanzar cifras > 99%. Por lo tanto, el panel seleccio-ado debe garantizar valores de sensibilidad y especificidadquivalentes a los de la secuenciación23,28,55.

Otra variable que cada vez se revela más importantes la capacidad del análisis para detectar no solo muta-iones puntuales, sino también variaciones en el númeroe copias de los genes estudiados. Al menos un 15% deas mutaciones capaces de ocasionar hipoacusias son conse-uencia de grandes deleciones o amplificaciones, variantesue no son detectadas mediante secuenciación Sanger yue precisan técnicas específicas de NGS para poder serdentificadas34,56,57. En la actualidad, dado el bajo rendi-iento diagnóstico de las pruebas complementarias, sus

ventuales inconvenientes (dolor, sedación, irradiación,mpleo de medios de contraste. . .) y la eficiencia de losstudios genéticos, debe evaluarse la indicación de prue-as no genéticas en cada caso de forma individual y, salvoue se tenga una sospecha clínica bien definida, deben pos-onerse hasta que se obtengan los resultados de los estudiosenéticos6,20,58,59.

En este sentido, y en caso de no disponer ya del mismo,e recomienda llevar a cabo, en combinación con las prue-as genéticas, el estudio de la infección por citomegalovirusCMV), dado que este virus es una de las causas más fre-uentes de sordera, a veces posnatal y progresiva, ademáse no estar incluida su detección en los controles habitua-es a las gestantes. Es importante recalcar que la infecciónor CMV no excluye la posibilidad de presentar de formaimultánea una alteración genética relacionada con la pér-ida auditiva, como han demostrado algunos estudios60,61.l igual que en la infección congénita, el diagnóstico de la

nfección por CMV se basa en el aislamiento del virus o ladentificación de su genoma mediante PCR en diversas mues-ras biológicas8,62,63. La PCR tiene como ventajas la pequenaantidad de muestra requerida y el poco tiempo que se nece-ita para obtener los resultados (24-48 h). Incluso se hanesarrollado métodos de amplificación simple en orina, queardan solo una hora en obtener resultados, lo que permite


l diagnóstico inmediato del paciente y podría ser muy útiln el estudio de los neonatos que presentan un cribado audi-ivo alterado, realizado con potenciales automáticos64. El


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Se puede aprovechar la extracción sanguínea del estudio


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iagnóstico de CMV podría tener especial interés en los ninosue no superan el cribado neonatal y son remitidos al otorri-olaringólogo para confirmación antes de las 2-3 semanase vida, dado que la mayoría de estudios han concluido quel inicio del tratamiento para el CMV es efectivo si se ini-ia antes del mes de vida y se prolonga varios meses, alenos entre 6 y 12 meses65. Recientemente se han publi-

ado datos que demuestran que un cribado de CMV en salivairigido a neonatos que presentan un proceso de cribadouditivo neonatal alterado es coste-efectivo, permitiendon ahorro de más del 50% del gasto66-68. Está en discusión laecomendación de realizar cribado universal de la infecciónor CMV en orina (más exacto) o saliva (más factible)69-72,asándose en la elevada prevalencia de la infección y laosibilidad de mejorar el pronóstico con un manejo y trata-iento adecuado73. El cribado universal del CMV permitiría

aptar aquellos neonatos que no son susceptibles de diagnós-ico por ser infectados asintomáticos que tienen una primeraeterminación auditiva normal y pueden presentar sorderaosterior74. A diferencia de la infección congénita por CMV,a infección adquirida en el neonato y lactante no parecesociarse a sordera ni con alteraciones en el neurodesarro-lo a largo plazo. De ahí la importancia de la identificaciónrecisa del momento de la infección con la detección porCR en muestras biológicas de las 3 primeras semanas deida o en la sangre seca de la muestra para metabolopa-ías, aunque su sensibilidad es menor (aproximadamente del5%) por lo que un resultado positivo confirmaría la infec-ión, pero uno negativo no la descartaría totalmente75,76.unque se discuta el tratamiento farmacológico, el simpleonocimiento de la infección permite el adecuado segui-iento de estos ninos y la posibilidad de diagnóstico precoze la sordera. Dado que la sordera por CMV se presenta eninos sintomáticos y asintomáticos, siendo fluctuante y conrecuencia posnatal, debe seguirse a estos ninos durante alenos 6 anos, con revisiones más frecuentes en los más afec-

ados. Están en desarrollo vacunas para el CMV que podríanariar la situación actual frente a esta enfermedad77,78.

El «tercer nivel diagnóstico» corresponde a las pruebas demagen. Cada vez es más frecuente hacer exámenes con TC

los ninos por diversas causas, lo que incrementa el riesgoe padecer cáncer a lo largo de su vida. Se calcula que eliesgo de padecer un cáncer por una exposición a una TC deabeza en un nino de un ano de edad es del 0,07%. Aunqueparentemente es una cifra baja, se calcula que en Estadosnidos mueren al ano 500 ninos por causa de la radiaciónecibida por TC realizadas antes de los 15 anos de edad79-81.s muy importante tomar conciencia de que, a la hora deealizar diagnósticos a los ninos, debemos elegir bien la téc-ica de imagen para evitar efectos secundarios que, aunqueean infrecuentes, pueden producir, por esta causa, mor-alidad en un número de casos nada despreciable. Hay queener en cuenta que muchos de los ninos con hipoacusia ade-ás tienen asociadas otras patologías que también necesitan

studios radiológicos. En estos casos se debe intentar mejo-ar la coordinación para que los distintos profesionales quetienden al nino aprovechen ese momento para programar-os de forma conjunta, sobre todo si se van a realizar en laisma área corporal. Además se debe determinar la prueba



ue más información vaya a aportar y la TC de mejor cali-ad para disminuir la radiación y el número de repeticionesor dudas en el diagnóstico. Conviene insistir en que si se


ealiza una prueba debe ser para orientar un diagnóstico, unronóstico y, sobre todo, un tratamiento, por lo que habráue elegir también la edad adecuada en relación a los obje-ivos, causando el menor dano al paciente. Cuanto mayorea el nino, los riesgos debidos a la radiación serán meno-es, por lo que, para las malformaciones de oído medio yxterno, debemos posponer el estudio con TC hasta los 3 o 4nos de edad, en el mejor de los casos. Y en las hipoacusiaseurosensoriales, comenzar siempre el estudio con una RM.ampoco se debe olvidar que los ninos pequenos necesitanedación para la realización de estas pruebas, con los riesgos

incomodidades que ello implica82.El «cuarto nivel diagnóstico» lo componen las pruebas de

aboratorio y otras exploraciones complementarias. Entrellas se incluyen: análisis de laboratorio, dirigidos a confir-ar sospechas clínicas y síndromes asociados, así como la

ealización de ECG en pacientes con arritmias o síncopes.Además de todo lo descrito, y dada su relevancia, es

mportante destacar la obligatoriedad de una adecuada yompleta exploración oftalmológica en todos los casos, dadoue un tercio de ninos con hipoacusia presentan alteracio-es en esta exploración que, por otra parte, puede orientaracia la etiología de la sordera.

ecomendaciones CODEPEH

a secuencia recomendada para el diagnóstico etiológico dea sordera infantil, de acuerdo con los distintos nivelese rentabilidad diagnóstica, de mayor a menor, es laiguiente (fig. 4):

. Primer nivel diagnóstico: anamnesis y exploración física.Realizar un árbol genealógico detallado a través de lahistoria familiar. Recoger datos acerca de factores deriesgo de hipoacusia. Tomar en consideración, dentrode la exploración física completa, datos acerca de estig-mas relacionados con hipoacusias sindrómicas.

. Segundo nivel diagnóstico. Se debe buscar la etiologíagenética, de acuerdo con el algoritmo de la figura 1.Remitir al paciente a una consulta de consejo genético.Con la intención de minimizar los costes del proceso,el primer paso recomendado es analizar la presencia demutaciones en el gen GJB2 y de deleciones en GJB6. Si noes posible identificar la causa de la sordera tras el análisisde estos genes, el siguiente paso debe ser la secuen-ciación de un panel de genes. Ofrecer al paciente y asus familiares la secuenciación de su exoma, destinado aidentificar nuevos genes implicados en hipoacusias here-ditarias, en los casos en los que, tras el adecuado procesodiagnóstico, no se ha identificado una causa de la sor-dera. No olvidar que un resultado negativo solo indicaque no se ha detectado una mutación en los genes ana-lizados, pero no excluye la posibilidad de que la causade la sordera sea genética. Se debe investigar en la his-toria del paciente la existencia de estudios previos porPCR positivos para el CMV en las 3 primeras semanas devida, lo que definiría la presencia de infección congénita.


genético para la realización del estudio de la infecciónpor CMV por PCR, en el caso de que este no se hayapodido determinar con anterioridad, siendo conscientes


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de que a partir de las 2-3 semanas de vida un resultadopositivo a la presencia del virus tiene un valor para eldiagnóstico de la infección congénita incierto. En casosde detección positiva, el estudio de la infección congé-nita debida a CMV se debería completar con la realizaciónde PCR en muestras biológicas de las 3 primeras sema-nas de vida almacenadas o en la muestra de sangre secade la prueba de metabolopatías del recién nacido, enel caso de que estén disponibles. En casos así confir-mados se debe valorar la utilidad de iniciar tratamientocon valganciclovir. En caso de que la confirmación de lainfección congénita no sea posible, el diagnostico seráde presunción y se basará en signos clínicos compatiblesanadidos (problemas oculares, cerebrales, hematológi-cos) a juicio del facultativo, que decidirá la actitud aseguir. Hacer el seguimiento de los ninos infectados porCMV de forma congénita, al menos durante 6 anos, conrevisiones más frecuentes a los más afectados, dado quela sordera por CMV congénito, que se presenta en ninostanto sintomáticos como asintomáticos, es fluctuante ycon frecuencia posnatal.

3. Tercer nivel diagnóstico. Tanto la TC como la RMson métodos adecuados y, en distintas situaciones,complementarios para el diagnóstico etiológico de lashipoacusias infantiles. Considerar la técnica que conllevela mínima radiación para el paciente a la hora de elegirel tipo de prueba a aplicar en el proceso diagnóstico.Tener en cuenta la edad del paciente y el momento másidóneo para la realización de las pruebas. En la patolo-gía malformativa del oído externo y del oído medio, latécnica de elección es la TC. Es aconsejable esperar alos 3 anos de edad siempre que no se necesite por algunaotra causa. Es mejor utilizar la TC de tipo Cone BeamCT, dado que es la que emite la mínima radiación y esmuy eficiente para el diagnóstico. La RM es la técnicade elección en las malformaciones del oído interno, CAIy cerebro. Teniendo en cuenta que las lesiones del oídointerno son la causa más frecuente de hipoacusia neu-rosensorial infantil, la RM debe ser el primer estudio deimagen.

4. Cuarto nivel diagnóstico. Valorar la determinación dehormonas tiroideas, análisis de orina u otras determina-ciones analíticas orientadas a la detección de síndromesconcretos, según sospecha clínica. Valorar la realizaciónde ECG en los ninos sordos con síncopes.

5. Exploración oftalmológica. Siempre es necesaria laexploración oftalmológica complementaria, que puedeademás orientar hacia infecciones concretas o síndromesasociados a sordera.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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