Étapes de la prévention Aider les patients à éviter les chutes pour diminuer les fractures

questions et réponses

À propos des études génomiques en ostéoporoseRapidité du changement de la DMO au fil des ans Indications de l’évaluation de la DMO à la périménopause

Le nouveau lauréat du Prix Lindy-Fraseret d’autres nouvelles

ressources et annoncespage 10

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Osteoporosis Canada

Ostéoporose Canada

l’ostéoporosele point sur

un guide pratique pour les médecins canadiens

le point sur l’ostéoporose automne 2008 2

é d i t o r i a l

Le risque fracturaire ne tient pas seulement à la DMO

Stephanie M. Kaiser, M.D., FRCPC, est professeure agrégée et directrice à la Division d’endocrinologie et de métabolisme à l’Université Dalhousie, Halifax, Nouvelle-Écosse.

IOn reconnaît de plus en plus que la densité minérale osseuse (DMO) n’est qu’un des déterminants dont il faut tenir compte pour évaluer le risque fracturaire et décider du traitement. Dans une étude CaMos récente (Langsetmo L et coll. Bone 2008 July 1. Publication électronique avant impression), la DMO basse n’était pas fortement corrélée avec les taux de fractures observés, mais le modèle d’analyse intégrant l’âge, les chutes, la difformité vertébrale et un antécédent de fracture avait une bonne valeur prédictive. Les chutes étaient un facteur de risque de fractures indépendant et important.

En plus des traitements axés sur la DMO et la prévention des fractures, la prévention des chutes pour réduire le risque de fractures de fragilisation prend une importance croissante. Selon le Rapport sur les chutes des aînés au Canada (Agence de santé publique du Canada, 2005), les chutes causent environ 62 % des hospitalisations pour blessure chez les aînés et de plus de 90 % des fractures de la hanche. Parmi les aînés qui subissent une fracture de la hanche, 20 % meurent moins d’un an après. Dans ce numéro, Le point sur l’ostéoporose traite des facteurs de risque de chutes médicaux, comportementaux, environnementaux et socio-économiques que les cliniciens devraient surveiller ainsi que des stratégies qui réduisent efficacement le risque — programmes d’exercice, évaluation et correction des caractéristiques domiciliaires dangereuses, revue des médicaments, supplément de vitamine D. Certes, il faut pousser plus loin la recherche pour vérifier si ces interventions procurent des bienfaits cliniques en réduisant le risque fracturaire; néanmoins, même une brève évaluation du risque par les médecins de premier recours s’avère une première étape importante pour repérer les sujets à risque élevé de chutes et susceptibles d’obtenir des bienfaits d’une évaluation approfondie et d’un suivi attentif.

Nous vous proposons les commentaires d’experts sur la recherche canadienne récente sur la génétique de l’ostéoporose, la fréquence recommandée des mesures de la DMO et les facteurs qui motivent l’évaluation de la DMO chez les femmes à la périménopause (voir questions et réponses, pages 6 et 7). En pages 8 et 9, nous vous pré-sentons le lauréat du Prix Lindy-Fraser et le récipiendaire d’une nou-velle bourse de recherche ainsi qu’un programme original de gestion de la santé visant à améliorer le traitement de l’ostéoporose chez les Québécoises à risque élevé.

Le Conseil consultatif scientifique (CCS) attend vos commentaires sur ces sujets ou sur d’autres que vous souhaitez voir abordés dans nos pages. Ceux-ci nous aident à répondre aux besoins d’information des praticiens à travers le Canada qui sont concernés par la prise en charge de l’ostéoporose au quotidien — un problème de santé important et de plus en plus fréquent chez les Canadiennes et les Canadiens. Si vous avez des questions reliées à votre expérience clinique, le CCS y répondra avec plaisir. Veuillez les faire parvenir à osteo@parkpub.com.

Le Point sur l’ostéoporose est publié par

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c O m I t É c O n s u l t a t I f

Angela M. Cheung, M.D., Ph. D., FRCPC Université de TorontoSydney Feldman, M.D., FCFP Université de TorontoDavid A. hanley, M.D., FRCPC Université de CalgaryAnthony B. hodsman, M.B., B. Sc., FRCPC Université Western OntarioStephanie M. Kaiser, M.D., FRCPC Université Dalhousie

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Le Point sur l’ostéoporose est publié grâce à des subventions à la formation médicale continue offertes sans restrictions par les commanditaires suivants :

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l’ostéoporosele point sur

3 le point sur l’ostéoporose automne 2008

a r t i c l e v e d e t t e

ILes fractures de fragilisation sont la principale consé-quence clinique de l’ostéoporose; elles entraînent une morbidité, une invalidité, une mortalité et des coûts financiers très importants. Les fractures de fragili-sation ou atraumatiques sont des fractures qui survien-nent par suite d’un trauma négligeable ou en l’absence de trauma, par exemple lors d’une chute d’une hauteur correspondant à la taille d’une personne ou moindre1.

Les stratégies existantes de prévention des fractures visent à repérer les sujets à risque d’ostéoporose et à mesurer la densité minérale osseuse (DMO) pour établir le risque fracturaire accru. Le clinicien choisit ensuite le traitement initial : bisphosphonates, raloxifène (modula-teur sélectif des récepteurs des œstrogènes) ou tériparati-de (agent anabolique recommandé dans l’ostéoporose grave)1,2. Bien que la DMO soit un puissant prédicteur du risque fracturaire chez les sujets sans antécédent de fracture de fragilisation, 82 % des femmes ménopausées victimes de fractures ont des cotes T supérieures à –2,53.

Chutes et risque de fracturesBien qu’il soit crucial de prévenir et de traiter l’ostéoporose pour prévenir les fractures chez les sujets à risque élevé,

Prévention des chutesProchaine initiative en vue de diminuer les fractures ostéoporotiques

l’importance de la prévention des chutes en vue de dimi-nuer le risque fracturaire est aujourd’hui mieux reconnue et défendue4. Les chutes causent directement près de 95 % des fractures de la hanche5. Des données d’EPOS (European Prospective Osteoporosis Study) montrent que par rapport à la DMO, les chutes ont une valeur prédic-tive plus grande du risque fracturaire chez les femmes6. Dans la population de l’Étude canadienne multi centrique sur l’ostéoporose (CaMos), la prévalence des cotes T < –2,5 n’a pas été corrélée fortement avec les taux de fractures observés, mais un modèle d’analyse incluant les chutes, l’âge, un antécédent de fracture et une difformité verté-brale a démontré une bonne valeur prédictive des fractures. Les chutes ont aussi été reconnues comme un facteur de risque indépendant des fractures de fragilisation7.

Les chutes sont une cause importante des blessures (y compris les fractures), des hospitalisations et des décès chez les aînés. Au Canada, pendant la dernière année, en moyenne 48 aînés sur 1 000 ayant 65 ans et plus ont signalé une blessure reliée à une chute suffisamment grave pour nuire à leurs activités. Plus du tiers (37 %) de ces blessures touchaient les membres inférieurs (hanche, cuisse, genou, partie inférieure de la jambe, cheville ou pied). Les taux des chutes avec blessure s’accroissent avec le vieillissement et ils sont constamment plus élevés chez la femme que chez l’homme8.

Parmi les blessures causées par une chute ayant motivé une hospitalisation, la plupart (47 %) sont survenues à domicile et 21 % dans des établissements de soins, même si seule-ment 7,4 % des aînés vivent en établissement8. De plus, les chutes accidentelles sont la première cause de blessures graves chez les Canadiens de 65 ans et plus et elles sont à l’origine de 67 % des hospitalisations motivées par une blessure9. Chaque année, les chutes causent directement le décès de plus de 1 400 personnes de 65 ans et plus10.

Facteurs de risque de chutesDe nombreux facteurs de risque de chutes ont été réper-toriés; le risque de chutes avec blessure s’accroît à mesure qu’augmente le nombre de facteurs présents. Les chutes résultent d’ordinaire d’une interaction complexe entre ces facteurs et non d’une seule cause8.

Les facteurs de risque de chutes sont biologiques, comportementaux, environnementaux et socioéconomiques11. La faiblesse musculaire est le plus important de ces facteurs, car elle accroît le risque de 4,4 fois. Les autres facteurs biologiques comprennent le défaut d’équilibre, la démarche

Tableau 1. Évaluation du risque de chutes en médecine de premier recours

Histoire détaillée des chutes passées et récentes :• chutes au cours des 12 mois précédents• chutes survenues à l’intérieur• incapacité à se relever après une chute•

examen des facteurs de risque médicaux, en particulier :• les médicaments, notamment les psychotropes (par ex. benzodiazépines, • antidépresseurs)troubles de la vue• fonction cognitive•

Observation de la démarche et des mouvements pour évaluer la force • musculaire, l’équilibre et la démarche

Évaluation du temps nécessaire pour passer de la position assise à la • position debout

Les patients jugés à haut risque de chutes devraient être orientés vers des ressources pour une évaluation plus approfondie.Adapté de : Järvinen TLN, Sievänen H, Khan KM et al. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ 2008;336:124-126

le point sur l’ostéoporose automne 2008 4

instable et la perte d’acuité visuelle, les handicaps physiques, les maladies chroniques et en particulier l’arthrite, les troubles cognitifs, la dépression et un grand âge (> 80 ans)12.

Parmi les facteurs comportementaux, un antécédent de chutes est un des prédicteurs les plus puissants de chutes, car il accroît le risque de 3 fois12. La prise de psychotropes, en particulier de benzodiazépines, d’antidépresseurs et d’antipsychotiques, accroît le risque de chutes, tandis que la prise d’antiépileptiques et d’hypotenseurs n’est que faiblement associée aux chutes13. La polypharmaco-thérapie (≥ 4 médicaments) a été reliée à un risque élevé de chutes, mais selon une nouvelle étude, cette corréla-tion s’observe seulement lorsque le traitement inclut au moins un médicament reconnu pour hausser le risque de chutes14. Parmi les autres facteurs comportementaux, on note la consommation excessive d’alcool, le port de chaussures ou de vêtements inappropriés, le transport d’objets, des comportements à risque, l’inactivité et une mauvaise alimentation. Ironiquement, la crainte de tom-ber peut accroître le risque de chutes si les patients évitent certaines activités, perdent confiance ou « se raidissent » pour préserver leur équilibre8.

Les facteurs environnementaux correspondent aux dangers présents au domicile ou autour, comme les escaliers (surtout sans rampes), un mauvais éclairage, les obstacles, les surfaces glissantes et le manque de dispositifs de soutien8. Parmi les causes des principaux traumas et blessures reliés à une chute chez les Canadiens de plus de 65 ans, la cause la plus fréquente (29 %) est une chute sur un même niveau après que la personne aura glissé, trébuché ou titubé9.

Les facteurs socioéconomiques tels que le revenu, l’éducation, le logement et la connectivité sociale jouent un rôle incertain dans les chutes, même si ces variables sont étroitement reliées à la santé, à l’invalidité et à la longévité8. Selon une étude australienne, être marié, habiter la même maison depuis au moins 5 ans, avoir un régime privé d’assurance santé, appliquer proactivement des stratégies d’adaptation, être satisfait de sa vie et parti-ciper à des activités sociales confèrent un effet protecteur indépendant et important contre les fractures de la hanche causées par une chute15.

Évaluation des patientsLes médecins de premier recours devraient d’abord pro-céder à une brève évaluation du risque en vue de repérer les aînés à risque élevé ayant besoin d’une évaluation spé-cialisée du risque de chutes (Tableau 1)4. Dans les soins courants, les médecins devraient interroger tous leurs patients âgés une fois par année au sujet des chutes; en cas de chutes répétées ou d’un trouble de la démarche ou de l’équilibre, une évaluation approfondie s’impose. Les aînés qui consultent en raison d’une chute devraient toujours être soumis à une évaluation complète du risque de chutes, de préférence par un spécialiste ou par un autre clinicien expérimenté. Une telle évaluation comprend l’histoire de la chute et ses circonstances, l’examen des médicaments,

de la vision, de la démarche et de l’équilibre, ainsi qu’un examen neurologique et cardiovasculaire de base12.

Les Lignes directrices de pratique clinique 2002 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada recommandent que les aînés ayant un risque ou des antécédents de chutes soient évalués individuellement en vue d’élaborer des programmes d’exercices adaptés, multidisciplinaires s’il y a lieu, pour améliorer leur force musculaire et leur équilibre. La tendance aux chutes est un facteur de risque majeur qui justifie une prompte évaluation de l’ostéoporose. En effet, même si l’ostéo-porose n’est pas en soi un facteur de risque de chutes, elle accroît le risque de fracture en cas de chute1.

Stratégies efficaces pour la prévention des chutesUne analyse de données de la Bibliothèque Cochrane sur les interventions de prévention des chutes (2003) montre que plusieurs stratégies aident à réduire les chutes. Les interventions simples jugées efficaces comprennent :

l’amélioration de la force musculaire et la correction •de l’équilibre par des exercices comme le tai-chi;l’évaluation et la correction des caractéristiques dan-•gereuses du domicile;

Les médecins devraient interroger tous leurs patients âgés une fois par année au sujet des chutes; en cas de chutes répétées ou d’un trouble de la démarche ou de

l’équilibre, une évaluation approfondie s’impose

Tableau 2. Meilleures stratégies pour la prévention des chutes8,16,17

Stratégie la plus efficace : Programmes d’évaluation du risque d’interventions multifactorielles — cibler les facteurs de risque modifiables en combinant les interventions pertinentes

Interventions simples efficaces :Programmes d’exercice — activité physique générale (par ex. marche, vélo), • activité physique particulière (par ex. rééducation pour améliorer l’équilibre, la démarche et la force musculaire) ou exercices de rééducation personnali-sés en vue d’améliorer la force musculaire et l’équilibre (par ex. le tai-chi)Évaluation et correction des caractéristiques dangereuses au domicile — • examen détaillé du domicile par un professionnel de la santé pour repérer les dangers et ensuite vérifier s’ils ont été éliminés :

élimination du désordre, sécurisation des câbles électriques et des • tapis pour prévenir les trébuchementsinstallation de rampes et de rails de soutien• amélioration de l’éclairage et maintien d’une lampe de poche fonction-• nelle à proximité

Revue des médicaments — retrait ou ajustement des psychotropes• Stimulation cardiaque pour les patients ayant chuté par suite d’une syncope•

5 le point sur l’ostéoporose automne 2008

le retrait des psychotropes;•la stimulation cardiaque en cas de chute reliée à une •syncope due à une hypersensibilité cardio-inhibitrice du sinus carotidien;des programmes d’évaluation et d’interventions multi-•factorielles axés sur les facteurs de risque modifiables présents.

Ces auteurs ont toutefois souligné le manque généralisé de données sur l’efficacité de la prévention des blessures résultant d’une chute16. Une méta-analyse ultérieure montre que les programmes d’évaluation du risque et d’interventions multifactorielles sont la stratégie simple la plus efficace, car ils réduisent à la fois le risque et le taux de chutes; au second rang viennent les programmes d’exercice17.

Les preuves s’accumulent à l’effet que la vitamine D joue un rôle important non seulement pour préserver la DMO, mais aussi pour prévenir les chutes, principalement en raison d’une meilleure fonction musculaire. Au cours d’une étude récente de 12 mois sur la vitamine D (800 UI/jour), le nombre de premières chutes a diminué de 27 % et encore davantage (39 %) après 20 mois. Les paramètres de la fonction musculaire étaient aussi nettement améliorés18. Ces résultats concordent avec ceux d’une méta-analyse précédente de 10 études sur la vitamine D ayant montré une réduction de 22 % du risque de chutes. Les auteurs proposent d’envisager la prise de vitamine D chez les aînés, compte tenu de la morbidité, de la mortalité et des coûts financiers élevés liés aux chutes19.

Le tableau 2 (page 4) décrit diverses stratégies pour la prévention des chutes. Sensibiliser davantage les patients à l’importance de prévenir les chutes : voilà un autre élé-ment clé. Pour une liste de ressources à l’intention des patients, voir l’encadré ci-dessous.

La prévention des chutes prévient-elle les factures?Même si l’on peut penser que la prévention des chutes diminuera les fractures et les autres blessures, les résultats des études sont contradictoires sur ce point. Aucune étude sur la prévention des chutes n’avait pour critère principal

la prévention des fractures, mais certaines ont montré une fréquence moins élevée de fractures4. Une méta-analyse des études sur la prévention multifactorielle des chutes dans la collectivité et les services d’urgence n’a pas apporté de preuves concluantes de l’efficacité des interventions pour réduire les blessures liées aux chutes ou le nombre de chutes20. Même dans des établissements de soins et dans les hôpi-taux, les interventions à volets multiples ont réduit les chutes, mais sans influer notablement sur le nombre de chutes ou de fractures, même si le port de protecteurs de la hanche par les aînés en établissement de soins a réduit la fréquence des fractures, mais non celle des chutes; le manque de données sur les autres interventions, simples ou multiples, mises à l’épreuve dans l’un ou l’autre contexte empêche de tirer des conclusions21. Force est de reconnaître que d’autres recherches sont nécessaires pour déterminer quelles sont les stratégies les plus efficaces.

Quelles que soient les conclusions des études, il est difficile de les transposer dans les pratiques cliniques. Une nouvelle stratégie visant à réduire les blessures liées aux chutes chez les aînés a été mise en œuvre et évaluée au Connecticut. On a enseigné aux cliniciens de diverses disciplines qui traitent des aînés les mesures de prévention des chutes et on a sensibilisé davantage les aînés au sujet des chutes. La comparaison des régions d’intervention avec les régions témoins (soins usuels) révèle que les taux de blessures graves liées aux chutes et l’utilisation de services médicaux motivée par une chute avaient diminué respectivement de 9 % et de 11 %, dans les régions d’intervention22. ●

RéférencesBrown JP, Josse RG et coll. 1. CMAJ 2002;10(Suppl.):SF1-SF38.Hodsman A, Papaioannou A, Cranney A. 2. CMAJ 2006;175:52-9.Siris ES, Chen Y-T, Abbott TA et coll. 3. Arch Intern Med 2004; 164:1108-12.Järvinen TLN, Sievänen H, Khan KM et coll. 4. BMJ 2008;336:124-126.Nyberg L, Gustafson Y, Berggren D et coll. 5. J Am Geriatr Soc 1996; 44:156-60.Kaptoge S et coll. 6. Bone 2005;36:387-98.Langsetmo L, Hanley DA, Krieger N et coll. 7. Bone 2008 Jul 1. Publication électronique avant impression.Rapport sur les chutes des aînés au Canada8. . Ottawa : Agence de santé publique du Canada; 2005.Registre national des traumatismes sur les traumatismes graves au 9. Canada, 2004–2005 Ottawa : Institut canadien d’information sur la santé, 2006.Wilkins K. 10. Rapports sur la santé 2005;16(suppl). Ottawa : Statistique Canada, no 82-003 au catalogue.Répertoire canadien de prévention des chutes chez les aînés vivant dans 11. la communauté. Ottawa : Santé Canada, Division du vieillissement et des aînés; 2001.AGS Panel on Falls Prevention. 12. J Am Geriatr Soc 2001;49:664-72.Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. 13. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:1172-81.Ziere G, Dieleman JP, Hofman A et coll. 14. Br J Clin Pharmacol 2006;61:218-23.Peel NM, McClure RJ, Hendrikz JK. 15. Age Ageing 2007;36:145-51.Gillespie LD et coll. 16. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD000340.Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ et coll. 17. BMJ 2004;328:680.Pfeifer M, Begerow B, Minne HW et coll. 18. Osteoporos Int 2008 Jul 16. Publication électronique avant impression.Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC et coll. 19. JAMA 2004;291:1999-2006.Gates S, Fisher JD, Cooke MW et coll. 20. BMJ 2008;336:130-3.Oliver D, Connelly JB, Victor CR et coll. 21. BMJ 2007;334:82. Epub 2006 Dec 8.Tinetti ME, Baker DI, King M et coll. 22. NEJM 2008;359:252-61.

À l’intention des patientsOstéoporose Canada fournit de l’éducation et du soutien pour les patients ainsi que pour les professionals de santé. www.osteoporosecanada.ca

Répertoire des initiatives canadiennes de prévention des chutes chez les aînés — 2005 donne un portrait des activités de prévention en cours. www.phac-aspc.gc.ca/seniors-aines/pubs/fall_prevention_initiatives/index_f.htm

Le programme Logements adaptés : aînés autonomes (LAAA) offre une aide financière pour faire effectuer des adaptations mineures aux logements. www.cmhc.ca/fr/co/praifi/praifi_004.cfm

Vieillir de façon active et autonome promeut la santé et l’autonomie des personnes âgées et des anciens combattants en offrant de vastes ressources au sujet des chutes. www.falls-chutes.com

le point sur l’ostéoporose automne 2008 6

q u e s t i o n s e t r é p o n s e s

q. Que dois-je savoir au sujet des études d’association pangénomique et de l’ostéoporose ?

Réponse du Dr Brent Richards : Il y a plusieurs aspects différents à cette question. L’ostéoporose et les fractures ostéoporotiques sont deux pathologies forte-ment héréditaires : le taux d’hérédité de l’ostéoporose est d’environ 80 % (Arden NK et coll. J Bone Miner Res 1996;11[4]:530-4) et celui des fractures, de 50 % à 60 % (Andrew T et coll. J Bone Miner Res 2005;20[1]: 67-74). Même si on a décrit de nombreux facteurs de risque environnementaux des fractures ostéoporotiques, leur valeur prédictive n’est pas suffisamment sensible ni spé-cifique. La découverte des facteurs de risque génétiques de fractures ostéoporotiques nous aidera à découvrir de nouvelles protéines essentielles au métabolisme osseux, de mieux en comprendre la physiopathologie et de reconnaître les populations à risque.

Qu’est-ce qu’une étude d’association pangénomique ? Malgré d’intenses travaux de recherche, très peu de gènes ont pu être reliés de manière reproductible aux fractures ostéoporotiques, principalement parce que les chercheurs pouvaient sélectionner seulement quelques polymor-phismes de nucléotide simple (SNP) à la fois pour le génotypage. Les progrès récents de la technologie per-mettent désormais le génotypage simultané d’environ un million de SNP. La compréhension de la cartographie génétique a donc fait des bonds de géant. Le chercheur peut donc demander « si les personnes atteintes d’une maladie donnée sont plus susceptibles de présenter la même variante à un SNP que les personnes non atteintes de cette maladie » et il répète cette question jusqu’à un million de fois. Les SNP le plus étroitement associés à la maladie étudiée sont ensuite examinés dans une autre cohorte pour vérifier s’ils sont encore reliés à cette maladie. Cette réplication est effectuée pour diminuer le nombre de résultats faussement positifs.

À ce jour, 2 études d’association pangénomique ont été menées sur la densité minérale osseuse (DMO) (Richards JB et coll. The Lancet 2008;371[9623]:1505-12; Styrkarsdottir U et coll. N Engl J Med 2008;358[22]: 2355-65); elles ont révélé que des SNP étaient associés à la fois à la DMO basse et au risque fracturaire. Richards et coll., qui ont étudié la DMO chez 8 557 femmes, ont

Le Dr J. Brent Richards est professeur adjoint à l’Hôpital général juif, Centre universitaire de santé McGill (CUSM), à Montréal, Québec.La Dre Gillian hawker est chef du Département de médecine au Women’s College Hospital et professeure à la Faculté de médecine de l’Université de Toronto en Ontario.Le Dr David Goltzman est professeur aux départements de médecine et de physiologie de l’Université McGill, directeur du McGill Centre for Bone and Periodontal Research, médecin principal et directeur du Clinical Bone Centre, CUSM.

montré que les SNP dans le gène codant pour l’ostéo-protégérine et la LRP5 (lipoprotein-receptor-related protein) étaient fortement associés à une DMO basse (vertèbre lombaire p = 6,3 x 10-12 et p = 7,6 x 10-10 pour la LRP5 et pour l’ostéoprotégérine, respectivement). Fait à noter, même après que l’on a tenu compte de la DMO, la présence des allèles (versions différentes du même gène ou SNP) à risque à ces loci restait associée à un risque 1,3 fois plus élevé de fractures ostéoporotiques (p = 0,006). Tout en confirmant ces résultats, Styrkarsdottir et coll. ont décrit des SNP dans le gène codant pour le peptide RANKL (receptor-activator of nuclear factor Κ-B ligand), le gène de type 1 du récepteur des œstrogènes et dans 2 nouvelles régions, soit celle d’un gène appelé ZBTB40 et celle dans la région du complexe majeur d’histocompatibilité. Ces SNP étaient fortement reliés à la DMO (valeur minimale de p = 7,5 x 10-12), mais ils étaient associés à un faible risque de fractures ostéoporo-tiques (le risque le plus élevé était un rapport de cotes de 1,12, p = 5,4 x 10-4). D’autres études sont en cours, notamment une vaste méta-analyse de ces résultats.

Finalement, quelle incidence pourrait avoir cette information sur la pratique clinique ? La découverte de nouvelles protéines et de nouvelles voies dans l’ostéopo-rose humaine a permis d’établir de nouvelles cibles phar-macologiques. De plus, même si les SNP découverts n’auront probablement pas de retentissement immédiat sur la pratique clinique, il se pourrait que l’on utilise éventuellement des tableaux élargis de plusieurs marqueurs SNP, en plus des facteurs de risque classiques, pour mieux reconnaître les populations à risque élevé de fractures ostéo-porotiques. Vu la chute vertigineuse des coûts de génoty-page, ce pourrait être tôt ou tard une réalité clinique. Il importe de souligner qu’en raison de la nature génétique de ces facteurs de risque, des interventions simples et sans danger pourraient être faites des années avant l’apparition de l’ostéoporose. Nous devons découvrir la meilleure manière de concrétiser ces progrès dans la réalité clinique.q.

Quels facteurs de risque évoquent le mieux le besoin de mesurer la DMO chez les femmes à la périménopause ?

Réponse de la Dre Gillian hawker : Il est en général reconnu que les femmes au stade de la périménopause qui sont atteintes de maladies ou qui prennent des médi-caments associés à la perte osseuse, à une DMO basse ou à des fractures (par ex. inhibiteurs de l’aromatase, corticos-téroïdes) devraient être évaluées par une densitométrie osseuse et traitées en conséquence. Toutefois, la plupart des femmes chez qui on mesure la DMO à cet âge sont en bonne santé et exemptes de cette comorbidité.

Il n’existe pas de lignes directrices pour faciliter la décision de mesurer ou non la DMO chez ces patientes. L’évaluation du risque d’une DMO basse est fondée principalement sur les données probantes touchant des

7 le point sur l’ostéoporose automne 2008

femmes ≥ 65 ans; elle ne tient pas compte des facteurs de risque d’un faible pic de masse osseuse ou d’une perte osseuse accélérée à la périménopause. En outre, les facteurs de risque de DMO basse ou de fractures chez des femmes âgées pourraient ne pas être pertinents ni fréquents chez des femmes plus jeunes. Même si le risque absolu de fractures de fragilisation est faible chez des femmes non âgées, le dépistage des femmes ayant une DMO très basse aide à reconnaître celles qui auraient besoin de mesures préventives et (ou) d’une surveillance plus étroite.

Afin de combler cette lacune des connaissances, une recherche documentaire approfondie a été entreprise dans le cadre de la Stratégie ontarienne de lutte contre l’ostéoporose (ministère de la Santé et des Soins de longue durée) pour découvrir les facteurs de risque d’une DMO basse chez des femmes en santé de 40 à 60 ans (Waugh EJ, Lam MA, Hawker GA et coll. Osteoporos Int 4 juin 2008. Publication électronique avant impression). Les rares études qui ont porté sur ce groupe d’âge comportaient des lacunes méthodologiques, en particulier l’absence de vérification de causes potentielles de biais. Cette recherche a permis de découvrir seulement deux facteurs de risque de DMO basse appuyés par des données convaincantes : une faible masse corporelle et la postménopause. Une autre étude a donc été réalisée pour mieux définir les fac-teurs de risque de DMO basse dans ce sous-groupe.

Des femmes en santé, âgées de 40 à 60 ans, orientées pour une première mesure de la DMO dans un grand hôpital urbain, ont répondu à des questionnaires sur les facteurs de risque possibles d’une DMO basse : caracté-ristiques sociodémographiques, taille et poids, facteurs reliés au mode de vie, antécédents génétiques, menstruels, familiaux et fracturaires. La DMO aux vertèbres lombaires, au col du fémur et à la hanche (totale) a été mesurée par DEXA, et les prédicteurs d’une DMO basse (cote T ≤ –2,0) ont été évalués par une analyse statistique.

Près de 70 % des femmes ayant subi leur première mesure de DMO à ce laboratoire n’avaient aucun facteur de risque médical de DMO basse; moins de 15 % des 628 participantes avaient une DMO basse, ce qui démontre l’importance de mieux sélectionner les candidates à la mesure de la DMO, c’est-à-dire les plus susceptibles d’avoir une DMO basse. Ces résultats concordent avec ceux de la recherche documentaire et ils confirment que comparativement aux femmes ayant une DMO normale, celles dont la DMO était basse étaient plus susceptibles de présenter un poids corporel moins élevé et d’être ménopausées. En outre, un âge plus élevé (dans la four-chette des 20 années étudiées), un âge plus élevé à la pre-mière menstruation, l’inactivité physique durant l’adolescence (réponse négative à : « Pendant votre ado-lescence, avez-vous fait régulièrement une activité physique suffisamment vigoureuse pour transpirer ? ») et un anté-cédent de fracture de fragilisation après 40 ans ont été établis comme des facteurs de risque de DMO basse dans cette population.

Les meilleurs taux de sensibilité (88,7 %) et de spéci-ficité (41,3 %) s’observaient lorsque la densitométrie osseuse était réservée aux femmes en santé ayant au moins une des caractéristiques suivantes : poids ≤ 65 kg, fracture de fragilisation après 40 ans, > 15 ans à la pre-mière menstruation ou inactivité physique durant l’ado-lescence. Si on avait tenu compte de ces éléments, 241 des 628 femmes (38 %) n’ayant aucun de ces facteurs de risque n’auraient pas été soumises à la mesure de la DMO; parmi celles qui n’avaient pas été orientées pour une densitométrie osseuse, seulement 7 avaient une DMO basse. Par conséquent, si on limitait la densitométrie osseuse chez les femmes en santé dans la quarantaine aux seules femmes présentant au moins quatre de ces facteurs de risque facilement évaluables, on pourrait réduire de manière substantielle les taux de densitométrie osseuse dans cette population, sans conséquence défavorable importante. D’autres recherches doivent toutefois être menées pour évaluer la faisabilité et l’acceptabilité de telles recommandations pour la pratique clinique. q.

Selon une nouvelle étude, la perte osseuse maximale s’observe chez les femmes de 50 à 54 ans et elle s’ag-grave de nouveau après 70 ans; chez l’homme, la perte osseuse s’accélère après 65 ans. Que signifie cette étude sur le plan de la mesure de la DMO ?

Réponse du Dr David Goltzman : Les chercheurs de l’Étude canadienne multicentrique sur l’ostéoporose (CaMos) ont examiné la rapidité du changement de la DMO au fil du temps chez 9 423 sujets âgés de 25 à 85 ans, classés selon le sexe et la prise d’agents antirésorptifs (Berger C, Langsetmo L, Joseph L et coll. CMAJ 2008; 178[13]:1660-8). Ils ont mesuré la DMO aux vertèbres lombaires, à la hanche (totale) et au col du fémur au début de l’étude, après 3 ans (seulement chez les sujets de 40 à 60 ans) et après 5 ans. Les résultats, récemment publiés, confirment que la périménopause est une période d’intense perte osseuse chez la femme : > 40 % de la perte osseuse subie par la femme au cours de sa vie survient durant cette période. L’étude a aussi révélé une seconde période de perte osseuse rapide — jamais encore détectée — à la fois chez les hommes et les femmes âgés, perte qui contribuerait aux fractures de la hanche.

L’étude CaMos a montré que chez les sujets sans facteur de risque d’ostéoporose, même le changement le plus rapide de la DMO ne justifie pas un contrôle plus fréquent que tous les 5 ans. En effet, si on mesurait la DMO à des inter-valles plus courts, les appareils de mesure de la DMO ne détecteraient probablement pas le faible changement annuel.

Nous rappelons que cette fréquence des mesures ne s’applique pas aux personnes ayant des facteurs de risque d’ostéoporose ou atteintes d’ostéoporose et traitées. Dans ces cas, des mesures plus fréquentes de la DMO peuvent être indiquées. ●

Le Prix Lindy‑Fraser 2008

IOstéoporose Canada est fière d’annoncer que le Dr William (Bill) D. Leslie a été choisi à l’unani-mité comme lauréat du Prix Lindy-Fraser 2008. Créé en 1994, ce prix prestigieux est remis à des personnes qui ont contribué de façon marquante à la recherche et à l’enseignement en ostéoporose.

Le Dr Leslie est professeur de médecine et de radiologie à l’Université du Manitoba. Il a poursuivi ses études supérieures à l’Université du Manitoba et à l’Université McGill et obtenu son diplôme en médecine interne en 1989 et en médecine nucléaire en 1990. Ses recherches portent notamment sur les épreuves diagnostiques en ostéoporose et d’autres techniques diagnostiques nucléaires, en parti-culier la tomographie par émission de positons (TEP).

Le Dr Leslie est devenu membre du Conseil consul-tatif scientifique (CCS) d’Ostéoporose Canada (OC) en 1997 et il a contribué à de nombreuses publications du CCS, notamment les suivantes : Lignes directrices de pra-tique clinique 2002 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada (JAMC 2003;168:SF1-SF38), Recognizing and reporting vertebral fractures: reducing the risk of future osteoporotic fractures et Recommendations for bone mineral density reporting in Canada (voir www.osteoporosis.ca, Pour les professionnels de la santé). Il a récemment participé aux projets du ministère de la Santé et des Soins de longue durée touchant la mesure de la densité osseuse chez les hommes, les épreuves diagnostiques chez les femmes de 40 à 59 ans et les recommandations sur les besoins en vitamine D.

Il est vice-président du CCS, président du Comité des lignes directrices d’OC, directeur du Manitoba Bone Density Program et co-directeur du Winnipeg PET Imaging Centre. Il est aussi membre de l’International Society for Clinical Densitometry.

Le Dr Leslie a accepté le prix Lindy-Fraser lors du déjeu-ner organisé par le CCS dans le cadre de la 30e Réunion annuelle de l’American Society for Bone and Mineral Research, qui s’est déroulée à Montréal du 12 au 16 sep-tembre 2008.

En votre nom, nous félicitons le Dr Leslie de cet hon-neur bien mérité!

p e r s p e c t i v e

Nouvelle bourse de recherche, fruit d’une initiative conjointe

IEn juin 2008, Ostéoporose Canada, le Programme de formation en recherche sur la santé du squelette et le Groupe de l’Étude canadienne multicentrique sur l’ostéoporose (CaMos) étaient fiers d’annoncer un nouveau partenariat excitant qui renforcera leur engagement envers l’amélioration de la vie des personnes atteintes d’ostéoporose grâce à de meilleures stratégies de prévention et de traite-ment. À titre de présidente du CCS, la Dre Alexandra Papaioannou a remis la première bourse de recherche à Monsieur George Ioannidis, aspirant au doctorat au Département de méthodologie de recherche en santé à l’Université McMaster (Hamilton, Ontario).

Monsieur Ioannidis étudie l’impact des fractures ostéoporotiques sur la mortalité chez les Canadiens et les Canadiennes ainsi qu’une nouvelle méthodologie visant

le point sur l’ostéoporose automne 2008 8

9 le point sur l’ostéoporose automne 2008

à mieux sensibiliser les omnipraticiens aux facteurs de risque d’ostéoporose et à l’emploi judicieux des épreuves de mesure de la DMO et des médicaments anti-ostéoporose. Il a collaboré à plusieurs études sur l’ostéoporose, y com-pris l’étude CaMos, et il a présenté les résultats de ses recherches à des conférences nationales et internationales et dans plus de 170 publications (livres, articles de revues scientifiques et résumés). À titre de récipiendaire de cette bourse, il mènera des recherches en collaboration avec les chercheurs de CaMos, dans le cadre desquelles il pourra appliquer ses connaissances en ostéoporose; il établit ainsi le fondement d’une carrière en recherche clinique et épidémiologique.

Le Programme de formation en recherche sur la santé osseuse est financé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Cette initiative stratégique a pour

mission d’accroître la capacité de recherche et d’aider au développement de stratégies pour réduire le risque et améliorer le diagnostic et le traitement des maladies du squelette, dont l’ostéoporose. CaMos est une étude de cohorte prospective menée auprès de 9 423 hommes et femmes choisis au hasard et vivant dans la collectivité, âgés de 25 ans et plus au début de l’étude, habitant à moins de 50 km de neuf grandes villes canadiennes (St John’s, Halifax, Québec, Toronto, Hamilton, Kingston, Saskatoon, Calgary et Vancouver). C’est la première étude canadienne à évaluer le fardeau sanitaire et écono-mique de l’ostéoporose et des fractures chez les adultes canadiens. CaMos est financée par les IRSC, le secteur privé et des organisations caritatives reconnues.

Félicitations et bonne chance à Monsieur George Ioannidis!

L’étude ROCQ révèle une lacune des soins offerts aux québécoises

Ile programme « Reconnaître l’ostéoporose et ses conséquences au Québec » (ROCQ) est un pro-gramme original de gestion de la santé dont le but est d’améliorer le diagnostic et le traitement des femmes de plus de 50 ans ayant subi une fracture de fragilisation; le programme déploie des stratégies qui visent à la fois les patients et les professionnels de la santé. Ce programme est le résultat d’efforts concertés du Dr Jacques Brown (professeur de clinique, Université Laval; chef, Division de rhumatologie,Centre hospitalier universitaire de Québec; président, Comité exécutif, ROCQ), du Dr Louis Bessette (Centre hospitalier de l’Université Laval), du Dr Louis-Georges Ste-Marie (Centre hospitalier de l’ Université de Montréal — Hôpital Saint-Luc) et de divers partenaires, y compris des médecins, des pharmaciens, des patients, des groupes de femmes et d’aînés et des entreprises pharmaceutiques.

Les résultats de l’étude ROCQ, la première de cette envergure et de cette nature au Québec, ont été présentés à l’European Symposium on Calcified Tissues, à Barcelone, en mai 2008. Pendant la première phase du projet, des femmes de 50 ans et plus ayant subi une fracture de fra-gilisation ont été recrutées dans les cliniques de plâtres à travers le Québec; le suivi visait à déterminer le taux d’évaluation de ces patientes pour l’ostéoporose après cette fracture. Au total, 3 288 femmes ont participé à cette recherche, dans 18 centres au Québec. Les résultats révèlent une lacune importante des soins dans la prise en charge de l’ostéoporose : même si on croyait que 80 % des fractures signalées chez ces femmes étaient reliées à l’ostéoporose, 80 % d’entre elles n’ont pas été soumises à une exploration diagnostique de l’ostéoporose et n’ont pas reçu de traitement pour cette affection. L’étude a égale-ment montré que les médecins fondent souvent leurs

décisions thérapeutiques principalement sur les mesures de la DMO plutôt que sur les fractures de fragilisation.

Les conclusions de l’étude ROCQ ont une signification importante pour les professionnels de la santé. Il est en effet crucial que les médecins connaissent l’histoire des fractures chez leurs patients et qu’ils en tiennent compte. Selon la Dre Suzanne Morin, membre fondateur de la section Montréal métropolitain d’OC, membre du CCS d’OC et professeure agrégée de médecine à l’Université McGill, « on doit envisager un diagnostic d’ostéoporose dans tous les cas de fractures atraumatiques. La mesure de la DMO ne suffit pas, il faut en plus analyser l’histoire des fractures puisque c’est un facteur de risque majeur d’autres fractures. Cette étape essentielle du diagnostic est négligée la plupart du temps. »

Pendant la deuxième phase du projet, les chercheurs examineront une intervention éducative thérapeutique visant à combler cette lacune des soins. Les résultats pourraient modifier la prise en charge de l’ostéoporose chez les femmes ayant un risque très élevé.

La mesure de la DMO ne suffit pas Les médecins devraient examiner les facteurs clés suivants pour évaluer la santé osseuse : âge; antécédents de frac-ture de fragilisation après l’âge de 40 ans; DMO; antécé-dent familial de fracture ostéoporotique; perte de taille (après 50 ans, perte de taille > 2 cm au cours des 3 années précédentes, un indice possible d’une fracture vertébrale non détectée).

On espère qu’un diagnostic précoce favorisera le trai-tement optimal, réduira le risque de fracture récurrente et améliorera la qualité de vie des femmes atteintes d’ostéoporose. ●

au sujet d’Ostéoporose

CanadaOrganisme national à but non lucratif, Ostéoporose Canada a pour mission d’éduquer, d’habiliter et d’appuyer les individus et les communautés en matière de réduction du risque et de traitement de l’ostéoporose. Guidé par son conseil consultatif scientifique (CCS), l’organisme

collabore avec les professionnels de la santé afin de donner aux Canadiens accès aux dernières

options en matière de prévention, de diagnostic et de traitement.

www.osteoporosecanada.ca

SyMPOSIuM SuR LA RÉDuCTION Du RISQuE ET LA PRISE EN ChARGE DE L’OSTÉOPOROSESamedi 15 novembre 2008Institut Michener222, rue St. Patrick Toronto (Ontario)Numéro de cours : IG 747

Présentations :

Men and osteoporosis (Les hommes et l’ostéoporose)

Drug Treatments (Traitements pharmacologiques)

10-year absolute fracture risk (Risque absolu de fractures sur 10 ans)

Vitamin D and nutrition (Vitamine D et nutrition)

Osteoporosis and physical activity (Ostéoporose et activité physique)

Patient perspective (Point de vue des patients)

Pour vous inscrire : www.michener.ca/ce; 416-596-3117;1-800-387-9066 (numéro sans frais)

CONGRèS MONDIAL DE L’OSTÉOPOROSE 2008 (FIO)3 - 7 décembre 2008Queen Sirikit National Convention CenterBangkok, Thaïlande

La Fondation internationale contre l’ostéoporose (FIO) invite les spécialistes et les professionnels de la santé à assister à la plus importante conférence mondiale sur l’ostéoporose pour une revue complète des progrès récents dans les domaines de la recherche, du diagnostic et du traitement. Ce vaste pro-gramme comprend :

des conférences plénières sur les sujets de l’heure présentées par d’éminents experts;

des séances « Rencontrez les experts » sur une gamme de thèmes cliniques;

des séances spéciales sur l’orthopédie;

une séance sur la nutrition et la santé osseuse;

des séances d’affiches, des symposiums satellites et une grande exposition.

Pour vous renseigner et vous inscrire : www.iofbonehealth.org/wco/2008/homepage.html; info@iofbonehealth.orgDate limite d’inscription : 31 octobre 2008