Michele Zini 2010

Michele Zini

Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

michele.zini@asmn.re.it

OSTEOPOROSI:CHI trattare

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NORA studySiris ES et al., Arch Intern Med. 164:1108-1112, 2004

Most of fractures occur in osteoPENIC,not in osteoPOROTIC women

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Osteoporosis is a largelyUNDERTREATED condition

Andrade SE et al., Arch Intern Med 163: 2052-2057, 2003

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Carnevale V et al., Osteoporos Int 17: 478–483, 2006

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OSTEOPOROSITRATTAMENTO FARMACOLOGICO

numerosi trattamenti efficaci numerosi trattamenti non efficaci lunga durata tossicità costo

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WHO to treat :

- risk factors assessment- BMD measurement- risk fracture definition- treatment threshold identification

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T-score (SD)

American Association of < -2.5Clinical Endocrinologists (2001) < -1.5 con fattori di rischio

Royal College of < -2.5Physicians (2000)

National Osteoporosis < -2.0Foundation (1999) < -1.5 con fattori di rischio

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Osteoporosi postmenopausaleSoglia densitometrica per il trattamento

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAXMichele Zini 2010

Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf

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NOF – National Osteoporosis FoundationClinician’s Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis - 2008

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I limiti principali del FRAX sono:• Le variabili sono spesso dicotomiche (es:

cortisone SI/NO quando nota l’importanza della dose; fumo SI/NO, ecc.)

• Sono escluse malattie chiaramente osteopenizzanti (iperparatiroidismo primitivo, connettiviti, M. Cushing, ecc.)

• L’impatto della familiarità (per frattura di femore) appare sovra-stimata per il rischio di frattura di femore

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• E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del rischio di frattura denominato “Derived Fracture Risk Assessment” o DeFRA, accessibile a tutti.

• L’ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà:

• immediata possibilità di garantire un razionale ed omogeneo approccio diagnostico e terapeutico dell’osteoporosi,

• possibilità con un modesto impegno individuale, di validare prospetticamente in poco tempo l’algoritmo stesso.

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FRAX / NOGG

PATOLOGIA FATTORE DI RISCHIO

Osteoporosi “clinica” Osteoporosi “densitometrica” (OMS)

Aterosclerosi Ipercolesterolemia

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Osteoporosi:malattia o fattore di rischio ?

Prevenzione secondaria

pazienti con pregressa frattura femorale o vertebrale da fragilità

pazienti con pregressa frattura da fragilità in qualunque sede, associate ad osteopenia

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Osteoporosi:indicazioni al trattamento farmacologico

Prevenzione primaria

T-score < -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre) T-score compreso fra -1 e -2.5 DS (anca, collo

femorale o vertebre) associato a rischio di frattura a 10 anni calcolato con l’algoritmo FRAX ≥ 3% al collo femorale o ≥ 20% per tutte le fratture osteoporotiche

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Osteoporosi:indicazioni al trattamento farmacologico

MEMENTO !!!

Le Note AIFA contengono

NORME PER LA RIMBORSABILITA’ DEI FARMACI

e non

CRITERI PER LA PRESCRIZIONE

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AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio EmiliaTERAPIA della OSTEOPOROSI - 2008

Provincia di Reggio Emilia: 510.000 abitanti

Farmaci nota 79: € 1.400.000

1.7 % della spesa farmaceutica(16° posto)

5.915 pazienti (+14% rispetto al 2007)

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OSTEOPOROSI:COME trattare

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Elevata prevalenza deficit di vit D Adeguati livelli di vitamina D ottimizzano la risposta al

trattamento per osteoporosi

assicurare adeguato apporto di vit. D

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ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSISCranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002

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ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSISCranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002

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PLAOPregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis

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• Condizione non frequente di perdita di tessuto osseo durante la gravidanza e l’allattamento

• Eziopatogenesi ignota: forse insorge su preesistente osteopenia o in soggetti con famigliarità

• Comporta elevato rischio di fratture soprattutto vertebrali

• Elevato turnover osseo• Terapia con antiriassorbitivi• Possibilità di netto miglioramento

RISEDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS

Cranney A et al.,Endocr Rev 23: 517–523, 2002

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STRONTIUM RANELATEHealth Technology Assessment - NHS R&D HTA ProgrammeM Stevenson et al., Health Technol Assess 11: 1-134, 2007

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TERIPARATIDENeer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001

POPULATION: 1637 postmenopausal women with prior vertebral fractures

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TERIPARATIDENeer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001

PTH 1-84 – TOP studyGreenspan SL et al., Ann Intern Med. 146: 326-339, 2007

Patients: 2532 postmenopausal women with low bone mineral density

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IBANDRONATE – BONE studyChesnut CH III et al., J Bone Miner Res 2004;19:1241–1249

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ZOLEDRONATE - HORIZON trialBlack DM et al., N Engl J Med 356:1809-22, 2007

15-minute infusion of zoledronic acid (5 mg) at baseline, at 12 months, and at 24 months

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ZOLEDRONATE - HORIZON trial

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DENOSUMAB – FREEDOM trialCummings SR et al., N Engl J Med 361:756-65, 2009

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DENOSUMAB – FREEDOM trialCummings SR et al., N Engl J Med 361:756-65, 2009

Main issues

• antifracture activity• cardiovascular effects• breast cancer

Hormone Replacement Therapy

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Nelson HD et al., JAMA 288:872-881, 2002

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Hormone Replacement Therapy

RALOXIFENE - MORE studyEttinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 - 4 yrs follow-up

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RR = 0.93 (95% CI: 0.81-1.06)

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RALOXIFENE - MORE studyEttinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 - 4 yrs follow-up

CLODRONATEMcCloskey E et al., J Bone Miner Res 2004;19:728–736 – 3 years follow-up

Treatment: clodronate 800 mg/day per os

secondary postmenopausal

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PROPOSTE per la TERAPIA

alendronato, risedronato, ranelato di stronzioibandronato

clodronato per os, raloxifene

Teriparatide, PTH 1-84

Zoledronato: ?

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Estrogen

Only for women with

serious climateric syndromeor

early menopause

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PROPOSTE per la TERAPIA

Non raccomandati:

clodronato i.m.

neridronato

ipriflavone

tibolone

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PROPOSTE per la TERAPIAAltri farmaci

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AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia% PATIENTS with ACTIVE CURRENT TREATMENTfor OSTEOPOROSIS - 2009

52%

8%

22%

8%

1%2%

2%2%

3%

alendronate

risedronate

strontium ranelate

ibandronate

teriparatide

raloxifene

estrogens

calcium / vit. D

others

DECALOGO

I. Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65 anni, e a tutte le altre persone se sussistono fattori di rischio o motivazioni cliniche

II. Informare sui fattori di rischio e sull’importanza di ridurre quelli rimuovibili

III. Escludere cause di osteoporosi secondaria

IV. Consigliare l’apporto alimentare o l’integrazione con adeguate quantità di calcio e vitamina D

V. Raccomandare esercizio fisico regolare commisurato all’età, alle condizioni generali ed alla presenza di copatologie

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VI. Eseguire una stima del rischio di frattura a 10 anni e valutare se iniziare un trattamento farmacologico

VII. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco di efficacia validata

VIII. Fare il possibile per assicurare la regolare assunzione del farmaco

IX. Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per valutazione compliance e tollerabilità del farmaco, con controllo dei marcatori di turnover osseo

X. Monitorare l’efficacia del trattamento ripetendo la DEXA ogni 2 anni

DECALOGO