osteomyelitis definition · yoftest i mandibula, sjælden i maksil yblodforsyning, kortikalknogle....
TRANSCRIPT
Forelæsning 9. semester Sven Erik NørholtKæbekirurgisk afdelingAarhus Universitetshospital
Osteomyelitis ‐ definition
Starter som infektion i knoglemarv og Haverskesystem – derefter udbredning til cortexNedsat mikrocirkulationKlinisk betydning: infektion i knogle
Osteomyelitis
Suppurativ osteomyelitisKronisk scleroserende osteomyelitisGarrè osteomyelitis
Suppurativ osteomyelitis
Infektion af knoglemarv, som medfører pus
Ostitis/alveolar ostitis
Kolonisation af mikroorganismer på knoglens overflade
Scleroserende osteomyelitis
Producerer ikke pusProducerer fortykket trabekulær knogle fra endost.
Suppurativ osteomyelitisDifferential diagnoser:Pladecelle carcinomEwings sarcomNon Hodgin LymfomOsteosarcomMultiple myelomer
KlassifikationAkut osteomyelitis
Diffus, suppurativ (klassisk osteomyelit), som regel i UK, pus, sekvestre. Kan overgå til subakut/kroniskNeonatal maxillit
KlassifikationAkut osteomyelitis
Fokal, suppurativ (fx apikal parodontit, infektion efter ekstraktion)
Suppurativ osteomyelitis
ÆtiologiDentoalveolær infektionFraktur komplikationerInkomplet eller insufficient rodbehandlingInfektion efter ekstraktion
Øget risiko ved nedsat immunforsvarNu sjælden i udviklede lande
Oftest i mandibula, sjælden i maksilBlodforsyning, kortikalknogle
PatogeneseInvasion af bakterier i medullære kavitet
Inflammation og ødemReduceret blodtilførsel – iskæmiVævsnekrose, sekvesterdannelseSpredning af infektion
Forsvarsmekanismer nedsat ( cirkulation )
SymptomerAkut osteomyelitis
Intense, dybe smerter Hævelse, evt fisteldannelseBakterieinducerede kartromboser kan medføre iskæmisk neuropati medførende læbeparæstesiFeber, påvirket almentilstandOftest påviselig årsagFisteldannelse
Suppurativ osteomyelitisÆtiologi
Ekstraktion af inficererde eller ikke inficerede tænderCysterBlodbårne patogene bakterier
Suppurativ osteomyelitisRøntgen:Normal røntgenIrregulær radiolucent mønster. Udtryk for knoglenekroser og patologisk resorption.SekvesterInvolucrum = radiolucent bånd omkring sekvester
Suppurativ osteomyelitis
Diagnostik og behandling:
Focusjagt og eliminationFjernelse af nekrotisk væv og biopsi til gram farvning, aerobisk og anaerobisk dyrkning før behandling med antibiotika
Suppurativ osteomyelitisBehandling:Fjerne focusAntibiotikaEkstern fiksation, hvis der er patologisk fraktur (normalt ikke osteosynteseplader)Drænage og skylning med 1,5% brintoverilte.Hyperbar ilt i refraktære tilfælde.
Suppurativ osteomyelitis
Hyperbar ilt påbegyndes umiddelbart efter vævsoprensning og fortsætter samtidig med antibiotika
Suppurativ osteomyelitis
Bakterier:AktinomycesMethicillin‐resistente Staphylococcus aureusEikenella corrodens
KlassifikationKronisk ostemyelitis
Fokal, suppurativ (ex kronisk apikal parodontit med fistel)
KlassifikationKronisk ostemyelitis
Fokal, skleroserende
KlassifikationKronisk ostemyelitis
Diffus, skleroserende
CSO ‐ Kronisk skleroserendeosteomyelitis
Scleroserende intramedullær knogle infektion, som skyldes en Aktinomyces i kombination med E corrodensDisse bakterier forårsager sclerose i knogle.Normal mundhuleflora bliver patogen pga. indgangsport, hvor de etablerer anaerob miljø, via sclerose/fibrose.
CSOInvasion af bakterier ind i knoglemarv.Inflammation og ødem i marvrum.Blodkar komprimeres.Iskæmi og nekroser.Normale forsvarsmekanismer fra blod forsvundet –bakterier spredes.
CSOIndgangsport til knogle:PulpaEndodontisk terapiLokal hæmatogen spredning fra parodontale lidelser
CSOSymptomer:
Persisterende intens smerteEkspansion af mandibelHævelse af bløddeleIngen pus/drænage
CSOLokalisation:Mandibel > maxilMandibel ‐ corpus
‐ angulus‐ ramus
CSOPrædilektion
Kvinde:mand 2:1
CSORadiologiske fund:Diffus radiopacitetElimination af cortex afgrænsning ved basisForøget trabekulær knogle densitetCanalis mandibularis synes udvidetProminent endosal sclerosering uden cortikal knogletab
CSODiagnostikOTPOkklusal rtgCT‐scanningKnogelmarvsbiopsi
CSODifferentialdiagnoser:Paget diseaseGarrè osteomyelitisFibrøs dysplasiOsteosarcom
CSO
DiagnostikOphør med antibiotika og hyperbar iltbehandling 1 uge forud for biopsi.Knoglebiopsi fra knoglemarv.Optimalt: Biopsi til mikrobiologer indenfor 15 min
CSOBehandling
Antibiotika, hyperbar ilt, dekortikering, resektion af kæbeknogle
CSOAntibiotika: Penicillin, ved penicillinallergi doxycyclin. Clindamycin effekt mod Actinomyces, men E corrodens er resistent.
CSO
Antibiotika3 MIE penicillin iv. hver 4. time i 1 mdr. herefter1 MIE penicillin hver iv.4. time i 5 mdr. eller 1 g. penicillin x 4 daglig p.o.
Marx, Oral Pathology
CSO
Ved resektion kan rekonstruktion foretages i samme seance, ellerEfter 6 måneders antibiotika behandling
Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde
4-89
Henvist fra egen tdl med smerter efter –8. Behandlet for alveolitis.
12-89
8- fjernet i GA på Århus KH
Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde
8-91
Vedvarende smerter 8,7-. Henvises til knoglescintigrafi.
9-91
Scintigrafi. Øget opladning højre mandibula
Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde
2-93
Resektion af mandibula. Rekonstruktionsskinne.
5-93
Genopbygning af mandibula med hofteknogle
Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde
9-93
Hofteknogle konsolideret. Stadig smerter
6-94
Plader fjernet. Smerter.
Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde
2-97
Implantat 6-.
(senere fjernet pga smerter)
I forløbet i øvrigt: smertebehandling, antibiotika, antidepressiva, soft laser, bidskinne behandling, plastikkirurgi.
Pt førtidspensioneret. Stadig smerter
Garrè Osteomyelitis
Klinisk radiologisk variant af kronisk osteomyelit hos unge individer.
Garrè
Osteomyelitis med proliferativ periostitPeriostitis ossificans
Garrè
BørnMandibelInfektion fra molar/mælketand
Garrè
Klinik:Hård opdrivning af knogle. Indolent.Ingen pus, fistel eller erytem.
Garrè
Periostal reaktionPeriost inducerer ny knogledannelse. Periost ossificerer ikke!Infektions‐induceret‐inflammation løfter periost væk fra cortex.
GarrèRTG:Løgskalstegning Extracortical ny knogle uden på eksisterende intakt cortex
Garrè
Differential diagnoser:Ewings sarcomParosteal osteosarcomChondrosarcomMonostotisk fibrøs dysplasi
Garrè
Behandling:Fjerne agens. +/‐ antibiotikaPeriost inducerer knogleremodellering. 3‐4 mdr.
Hvad gøres på Kæbekir. AUH
Biopsi til histopatologer i formalin.Gøre opmærksom på obs. actinomyces
Hvad gøres på Kæbekir. AUH
Biopsi til mikrobiologer i tomt sterilt centrifugeglas.Gøre opmærksom på obs. actinomyces
Hvad gøres på Kæbekir. AUH
Antibiotika3 MIE penicillin iv. hver 4. time i 1 mdr.(kan være vanskeligt at gennemføre)
Herefter
1 MIE penicillin hver iv.4. time i 5 mdr. eller 1 g. penicillin x 4 daglig p.o.
Osteoradionekrose/Osteomyelit
Hyperbar oxygen‐ Tryktanksbehandling
• Behandlingsresistent osteomyelitis og osteoradionekroseindikationer for HBO (Undersea and Hyperbaric Medical Society)
• 28 patienter behandlet med HBO• 16 patienter med osteomyelitis.• Hos 6 patienter heling af osteomyelitis. (klinik og scintigrafi). • Hos 8 klinisk bedring og mindre aktivitet på scinitgrafi
• Jamil MU, Eckardt A, Franko W. , Mund Kiefer Gesichtschir. 2000 Sep
Komplikation til fraktur34 årig kvinde ‐ trafikuheld
Åben læsion, komminut fraktur
Præop rtg.
Osteosyntese, titanium Efter suturering
Postop. Rtg.
Komplikation til fraktur34 årig kvinde ‐ trafikuheld
Reoperation pga infektion
Påsat pin fixation
Rtg postop.
7 ugers pin fixationOkklusion efter skinnefjernelse
Osteomyelit efter fraktur38 årig mand ‐ trafikuheld
Postop. 2 titaniumplader Plader fjernet, pin fixation
Efter 8 ugers pin fixation 5 uger efter fjernelse af pin fixation
Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde
7-93
Smerter efter ex –6. Dysæstesi.
Henvist til scintigrafi.
Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde
7-93
Knoglescintigrafi.
Øget opladning v. UK.
Der gives antibiotika, 15 behandlinger i tryktank efterfulgt af dekortikering.
Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde
11-93
3 mdr efter dekortikering. Smerter.
8-93
Status efter dekortikering. Kortvarig smertelindring
Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde
6-94
Efter fornyet dekortikering og rodresektion –5,7. Kort effekt.
12-94
Ny dekortikering. Kort effekt.
Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde
4-95
4 mdr efter sidste dekortikering. Smerter. Blokade med bupivacain, beh med saroten – ingen effekt.
Henvisning til scintigrafi.
Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde
4-95
Knoglescintigrafi.
Øget opladning i venstre UK.
Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde
5-95
Dekortikering og rodresektioner.
11-95
Heling efter 6 mdr.
Stadig smerter. Pt forsøger akupunktur.
Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde
6-98
Seneste dekortikering og ex -7
Siden 8-98 har pt været symptomfri !
Osteonekrose af kæberneBivirkning til bisfosfonatbehandlingKnoglemetastaser og myelomatose samt behandling af osteoporoseNedsætter osteoclastfunktion ‐ skleroseringInfektion udgår oftest fra dentalt fokus
Osteonekrose af kæberneVære opmærksom på medicinsk behandling
OsteoporosebehandlingKonservativ behandling
Lokal renhold med klorhexAntibiotika
Kirurgisk behandling på hospital
Tak for i dag!