BAB I

PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan

struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Staphylococcus

adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus osteomyelitis akut. Organisme

lainnya termasuk Haemophilus influenzae dan salmonella.(14) Pada masa anak-anak penyebab

osteomyelitis yang sering terjadi ialah Streptococcus, sedangkan pada orang dewasa ialah

Staphylococcus. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi, dapat

melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi

penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Penyebab osteomielitis pada anak-

anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89- 90%), Streptococcus (4-7%),

Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%).

Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau

menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu

sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk

melalui luka tersebut. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian

proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. 2

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan

pada bayi dan ‘infant’. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi

yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan

fibula.(Yuliani 2010).4

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah

sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit

adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40%

pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per

100.000 penduduk.8 Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas

osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang

mendasari.8

1

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang

Tulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses

osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh selsel yang disebut osteoblast. Proses

mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. 3

Sel-sel yang terdapat pada jaringan tulang: 4

Osteoblas : Sel yang berperan dalam aktivitas sintesis komponen organik tulang, yang

disebut sebagai prebone atau osteoid. Osteoblas terletak dalam suatu

garis di sepanjang permukaan jaringan tulang. Saat aktif, osteoblas

cenderung berbentuk kubus dan bersifat basofilik. Sedangkan saat

kurang aktif, maka bentuknya akan menjadi lebih kempis dan kurang

basofilik. Ketika aktivitas sintesis matriks berhenti dan osteoblas telah

memasuki matriks tersebut maka osteoblas berubah namanya menjadi

osteosit.

Osteosit : Sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk

pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteosit berada di dalam

suatu ruangan berbentuk oval bernama. lakuna yang terletak di dalam matriks

yang telah termineralisasi. Lakuna memiliki penjuluran halus yang

disebut kanalikuli. Kanalikuli menghubungkan antar lacuna yang berdekatan

sehingga osteosit mampu mencapai pembuluh darah untuk pertukaran nutrisi

dan sisa metabolisme.

Osteoklas : Sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks

3

tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblast dan osteosit, osteoklas

mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang

memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang,

sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah.

Lapisan-lapisan tulang: 5

Periosteum :

Bagian luar lebih banyak mengandung sabut - sabut jaringan pengikat, pembuluh darah,

dan saraf dengan sedikit sel. Lapisan ini dinamakan stratum fibrosum. Bagian dalam lebih

banyak mengandung sel - sel pipih yang mampu berdiferensiasi menjadi osteoblas, sabut -

sabut elastis, dan kolagen tersusun lebih longgar. Bagian ini disebut stratum germinativum.

Endosteum :

Mempunyai struktur dan komponen yang sama dengan periosteum tetapi lebih tipis dan tidak

memperlihatkan 2 lapisan seperti pada periosteum. Ke arah luar bersifat osteogenik, ke arah

dalam bersifat hemopoetik.

Gambar 2.1. Tulang dan lapisan tulang

Bagian anatomi tulang panjang: 4

a. Diafisis atau batang: Bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun

dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan besar.

4

b. Metafisis: Bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama

disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoietik.

Bagian ini juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan

tendon dan ligamen pada epifisis.

c. Lempeng epifisis: Daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan

menghilang pada tulang dewasa.

d. Epifisis: Epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan

metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang panjang berhenti.

2.2 Definisi

Osteomielitis (osteo-berasal dari kata Yunani yaitu osteon, berarti tulang, myelo

artinya sumsum, dan-itis berarti peradangan) secara sederhana berarti infeksi tulang atau

sumsum tulang.1

Berdasarkan kamus kedokteran Dorland, osteomielitis ialah radang tulang yang

disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat

menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan

sum-sum, korteks, dan periosteum.10

2.3 Etiologi

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat

menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan

mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-

90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus

influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen.7

Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi:

1. Osteomielitis hematogenus akut

i. Bayi baru lahir (kurang dari 4 bulan): S. Aureus, Enterobacter, dan

kelompok Streptococcus α dan β.

ii. Anak-anak (usia 4 bulan sampai 4 tahun): Streptococcus α dan

β, Haemophilus influenzae, dan Enterobacter.

5

iii. Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa): S. aureus (80%), kelompok

Streptococcus α, H influenzae, dan Enterobacter

iv. Dewasa: S. aureus dan kadang-kadang Enterobacter dan

Streptococcus.

2. Osteomielitis langsung

umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan spesies pseudomonas.

Tusukan melalui separtu atletik : S. aureus dan spesies pseudomonas.

Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella. (Randall, 2011)

2.4 Tanda dan Gejala

Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang

lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan

tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi : 1,4

1. Osteomielitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari

osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

Edema lokal, eritema dan nyeri.

2. Osteomielitis hematogenus vertebral

Onset cepat

Adanya riwayat episode bakterimia akut

Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya

Edema lokal, eritema dan nyeri

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

6

3. Osteomielitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan

jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada

neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi

infeksi kronis). (Randall, 2011)

2.5 Klasifikasi

1. Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang

akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikroorganisme berasal dari fokus

ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Osteomielitis akut diidentifikasi

dengan adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Kelainan ini sering ditemukan pada anak -

anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah

metafisis, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut.

Lokasi osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini

merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang. 1

Patologi dan Patogenesis

Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu : 1

7

1.Penyebaran umum

• Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia

• Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerah - daerah lain

2.Penyebaran lokal

• Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost

• Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit

• Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik

•Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu.

Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan terbentuknya tulang mati yang disebut

sekuestrum.

Gambar 2. Perjalanan penyakit osteomielitis

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis: 1

A. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan

edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.

B. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang

selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak

C. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus

periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar

melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya

sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.

8

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung

pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui

aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat

menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada

daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah

metafisis disertai pembentukan pus. 1

Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan

dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada

pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu

pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang

diafisis (terutama anak - anak ) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti

mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini

terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi

pengaliran pus (discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau

melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 1,6,7

Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada

daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang

membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie. 1

2. Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme

penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Durasi dari osteomielitis

subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. 1

Patologi

Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung

cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel - sel

inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula. 1

3. Osteomielitis Kronis

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut

yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi

9

setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang. osteomielitis kronik

merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini

berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang

dibungkus involukrum. 1

Patologi dan patogenesis

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat

terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini

merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada

tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak

dapat keluar/ dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses

selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen. 1,3

2.6 Patogenesis

Infeksi dapat terjadi secara :

1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.

2. Kontaminasi dari luar yaitu fraktur terbuka dan tindakan operasi pada tulang

3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya. 5

Mikroorganisme memasuki tulang bisa dengan cara penyebarluasan secara hematogen,

bisa secara penyebaran dari fokus yang berdekatan dengan infeksi, atau karena luka

penetrasi. Trauma, iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan

terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos) yang dapat mengikat

bakteri dan menghambat pertahanan host. Fagosit mencoba untuk menangani infeksi dan,

dalam prosesnya, enzim dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri

dari pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan memasuki

dan bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan lapisan yang mendasari

tubuh mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang kaya polisakarida. Nanah menyebar

ke dalam saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous dan

mempengaruhi aliran darah. Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi

kronis, nekrosis iskemik tulang menghasilkan pemisahan fragmen devaskularisasi yang

besar (sequester). Ketika nanah menembus korteks, subperiosteal atau membentuk abses

pada jaringan lunak, dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang baru

(involucrum) sekitar sequester. 3

10

Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan kongesti atau tersumbatnya pembuluh darah

merupakan temuan histologis utama osteomielitis akut. Fitur yang membedakan dari

osteomielitis kronis, yaitu tulang yang nekrosis, dicirikan oleh tidak adanya osteosit yang

hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominan pada infeksi kronis, dan granulasi dan

jaringan fibrosa menggantikan tulang yang telah diserap kembali oleh osteoklas. Pada

tahap kronis, organisme mungkin terlalu sedikit untuk dilihat pada pewarnaan. 3

2.7 Penatalaksanaan

a. Pasien diharuskan untuk tirah baring,

b.keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan,

c. Diberikan antipiretik bila demam,

d. ekstremitas diimobilisasi dengan gips.

e. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak

ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya

diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis.

f. debridemen jaringan nekrotik yang inkomplit, drainase

g. Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya

tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa

h. Eksisi dan biopsi bila perlu1

2.8 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Radiologis: 1

1. Osteomielitis Hematogen Akut

• Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik

yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.

11

Gambar 2. Proyeksi lateral tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (2 minggu) berupa refraksi

tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah

periosteum yang terangkat. 8

2.Osteomielitis Hematogen Subakut

Pemeriksaan Radiologis

Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari

gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan

elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkum

ferensial tulang yang sklerotik. Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas

berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang -

kadang pada daerah diafisis tulang panjang. 8

12

Gambar 3. radiologik dari abses Brodie

(Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis)

3.Osteomielitis Kronis

1. Foto polos

Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda - tanda porosis dan sklerosis tulang,

penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

Gambar 4. Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan adanya

gambaran sekuestrum (panah).

2.9 Komplikasi

Komplikasi dari osteomielitis antara lain :

a. Abses tulang

13

b. Septikemia

c. Gangguan pertumbuhan tulang

d. Kontraktur sendi

e. Fraktur

f. Selulitis

g. Fistel

BAB III

KESIMPULAN

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur-

struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi dalam suatu sistem

muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun

akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh.

Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna,

dan fibula. Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus

(89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan

Eschericia coli (1-2%).

Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika,

pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Juga harus dilakukan

rehabilitasi pada tulang yang terlibat setelah pengobatan.

14

TINJAUAN PUSTAKA

1. Arif, Mansjoer. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi ke 3. Media Aesculapius. UI.

2.King, RW. Osteomyelitis. Juli, 06, 2013. Available at http://emedicine. medscape. Com/

article/785020-overview

3.Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 1994

4.Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 8th edition. Oxford University Press Inc. New York. 2001

5.David Sutton. Text book of Radiology and imaging. Volume 2. Seventh edition.

6.Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. EGC. Jakarta. 2006

7.Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire : Appleton & Lange ; 2003

8.Sjahriar Rasad. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Departemen Radiologi FK-UI RSCM. Jakarta.2005

15

9.Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU; Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.1995

10. Dyah Nuswantari.1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. EGC. Jakarta