osservatorioregionale per l’innovazione · 2013-01-15 · se si ipotizza un livello di confidenza...

Responsabile: Luciana [email protected]

Osservatorio Regionale per l’Innovazione

Prima sessione – 12 aprile

Presentazione e discussione di casi modello

Sommario

• Gli obiettivi di un progetto (Luciana Ballini)

• I “primi” dati (Antonella Negro)

• La multidisciplinarietà (Luciana Ballini)

• La rete causale (Antonella Negro)

Seconda sessione – 26 aprile

Sistematizzazione dei contenuti

Tra retorica e realtà

Processi di miglioramento della qualità dell’assistenza

Dante

Baronciani

Processi di miglioramento della qualitàdell’assistenza

Criteri di prioritarizzazione dei temi• Prevalence of health problem/use of service

• Burden/importance of illness

• Cost of services to manage the condition

• Variation in the use / provision of service

• Availability of new knowledge / need for knowledge

• Potential to translate new knowledge into clinical practice

• Potential to change health outcomes

• Potential to change costs

• Political interest

• …..

Processi di miglioramento della qualitàdell’assistenza

Indicators’selection

Review of care

Problems’selection

Barriers’analysis

Strategies’choice

Assessment + monitoring

La qualità dell’assistenza

• efficacia delle prestazioni fondata sui risultati della ricerca scientifica

• modalità di erogazione efficienti e coerenti con il rispetto della dignità della persona

• tempi di erogazione nel rispetto dei criteri di appropriatezza

• meccanismi di accesso che salvaguardano l’equità


amministratori professionisti

cittadini

“garantire ai propri cittadini una assistenza sanitaria efficace nell’ambito delle risorse disponibili”


Autonomia prof.lespecializzazione

Domanda indifferenziataInteressi settoriali

Pianificazionedettata dai volumi e

dai costi

“Impianto” della clinical governance

• un sistema che rende le aziende responsabili del loro impegno a migliorare e salvaguardare standard di qualità

• un contesto che promuove l’eccellenza premiando la buona pratica e favorendo l’accesso e la conoscenza delle evidenze scientifiche

• un “governo” della qualità clinica che lega la salvaguardia e il miglioramento di efficacia, appropriatezza e buona pratica alle scelte gestionali e organizzzative

• un “governo” che assicura controllo attraverso un efficace ed efficiente sistema di monitoraggio e audit


amministratori professionisti

cittadini



qualità dellapratica clinica

accessibilitàequità

efficienzaeconomicità

Le “relazioni funzionali”

Condivisione di un problema o negoziazione per una soluzione?

amministrazione professione

utenza

ridurre i ricoveri ripetuti per lo scompenso cardiacoridurre i ricoveri ripetuti per lo scompenso cardiaco

criteri clinici diricovero

assistenzadomiciliare

Riduzione dei postiletto

governoclinico

Processi di miglioramento della qualitàdell’assistenza: “vita reale”

Snodo per la negoziazione ?

Input

Accordo Direzione e Comparto

Strumento

Case ManagerAmbito:

continuità Ospedale‐Territorio

Il tema : BPCO

I CONTENUTI

(negoziazione delle proposte)

Prioritarizzazione dei temi

• Prevalence of health problem/use of service

• Burden/importance of illness

• Cost of services to manage the condition

• Variation in the use / provision of service

• Availability of new knowledge / need for knowledge

• Potential to translate new knowledge into clinical practice

• Potential to change health outcomes

• Potential to change costs

• Political interest

• …..

Input

S U / percorso

Strumento:

Audit clinicoAmbito:

Valutazione impatto

Il tema : Ictus / scompenso

I RISULTATI

(lettura / interpretazione)

Input

Volumi “sospetti”

Strumento:

Percorsodiagnostico/terapeutico

Ambito:

Gestione delle infezioni

Il tema

Chirurgia ortopedica

I volumi “sospetti”

(la definizione del problema)

I CONTENUTI

(negoziazione delle proposte)

I RISULTATI

(lettura / interpretazione)

I volumi “sospetti”

(la definizione del problema)

I “primi” dati

Audit : Passi

Realizzazione di un Audit clinico

1. identificare l’ambito e lo scopo dell’audit2. definire criteri e standard di riferimento3. osservare la pratica e raccogliere dati4. confrontare i risultati con criteri standard5. realizzare il miglioramento

Audit: CampioneCAMPIONAMENTO CASUALE

• sarebbe da preferire in ogni caso• di più facile applicazione in raccolte dati retrospettive• generare numeri casuali (Excel)

CAMPIONAMENTO AD INTERVALLI• utile in raccolte prospettiche• p.e. “tutti i ricoveri nel mese di Febbraio”

CAMPIONAMENTO A DUE FASI• determinare prima un campione piccolo, se da questo non si traggono conclusioni

univoche,determinarne uno maggiore

Ancora qualche consiglio :

• Condurre sempre un piccolo studio pilota• Discutere e cercare il consenso sugli aspetti metodologici• Delegare la raccolta dati se possibile, ma addestrare gli addetti• Documentare le decisioni prese

Numerosità dell’AUDIT: in pratica

Quanti pazienti devo includere nella raccolta dati ?

•Qual’ è l’obiettivo primario e qual’ è il valore dell’indicatore che vuoi misurare nella popolazione di

pazienti in studio ?

Se si ipotizza di avere il 70% di performance nella pratica clinica

Se si ipotizza un livello di confidenza per la stima del 95%

Se si accetta un intervallo (2∆) della stima campionaria tra il 65% e il 75%

N= 322

Numerosità dell’AUDIT: in pratica

E se non avessi idea del valore del parametro nella popolazione o

se fossi interessata a più parametri?

http://www.cdc.gov/epiinfo/Strumento per il calcolo

http://www.surveysystem.com/sscalc.htm

Considero la condizione di maggiore variabilità

π=0.5

Altra variabile importante:

Dimensione della popolazione

Audit Ictus: CampioneStudio retrospettivo : 2007

Campionamento random : OK

Valutazione della concordanza della codifica SDO –Cartella Clinica

per mettere in evidenza una differenza di codifica del 5%

Obiettivo : valutare la qualità della codifica ICD9CM

Ma se l’obiettivo dell’AUDIT è la valutazione e il miglioramento della pratica clinica perché non considerare gli indicatori per dimensionare il campione???

Esempio Ictus:

Popolazione 2007: 1476 pazienti

N= 305 pazientiLivello di confidenza per la stima del 95%

Intervallo (2∆) della stima campionaria del 10%

Valore del parametro pari al 50% (Situazione peggiore)

N= 531 pazienti

Audit : Passi

Realizzazione di un Audit clinico

1. identificare l’ambito e lo scopo dell’audit2. definire criteri e standard di riferimento3. osservare la pratica e raccogliere dati4. confrontare i risultati con criteri standard5. realizzare il miglioramento

Audit Ictus: campioneObiettivo: Individuare le opportunità di miglioramento e introdurle nella pratica professionale.

Come riportare i risultati in tabella o in forma grafica

Importantissimo….LO STANDARD DI RIFERIMENTO

Stroke Unit (N=XX) StandardIndicatori di processo % (95%IC)TC cerebrale entro 24 h 99.1 (96-100) >=95%Visita fisiatrica < 72 h 97 (93-99) >90%Inizio FKT <7 gg 100(96-100) >90%TAO in FA alla dimissione 88.9(86-95) >90%

Non Stroke Unit (N=XX) StandardIndicatori di processo % (95%IC)TC cerebrale entro 24 h 91.8(88-93) >=95%Visita fisiatrica < 72 h 27%(20-35) >90%Inizio FKT <7 gg 29(23-32) >90%TAO in FA alla dimissione 62.5(59-65) >90%

In linea con lo standardSi potrebbe migliorare

Si potrebbe migliorare moltissimoSi potrebbe migliorare molto

La multidisciplinarietà

Molti interessiAccessibilità,

umanizzazione, informazione …

Regolamentazionedell’offerta, legalità,

efficienza, economicità, efficacia, …

Efficacia, appropriatezza, fattibilità …

Equità, accessibilitàsoddisfazione della

domanda, …

Garantire assistenza sanitaria efficace nell’ambitodelle risorse disponibili

UN VALORE

I pazienti sono al meglio serviti da una tensione tra i vari settori e non dalla negazione dei rispettivi compiti e obiettivi

Componenti del gruppo di lavoro hanno il compito di:

rilevare problemi attinenti al proprio settore

fornire informazioni, dati e conoscenze

proporre soluzioni

vigilare sulle soluzioni altrui e porre i propri vincoli

Come assicurare questo tipo di partecipazione ?

La multidisciplinarietà

• Per assicurare “validità” alle scelte effettuate

• Per assicurare accordo sugli obiettivi posti

• Per assicurare rappresentatività del contesto

Alcune riflessioni

Multi . . . . . cosa ?

• Professione (infermiere, medico, capo‐sala ecc.)

• Disciplina (clinica: chirurgia, radioterapia ecc.)

• Ruolo (direzione, capo dipartimento, paziente ..)

• Settore (economia, medicina, giurisprudenzaecc.)

• ??

Partigiani o oppositori ?

Proposta di analisi

Per definire la “lista degli invitati”

Definire la multidisciplinarietà

Per definire la multidisciplinarietà

Definire la finalità

Per definire la finalità

Definire il prodotto o output

Un approccio analitico “funzionale”Output

Finalità dell’output

Modalità del lavoro di gruppo

Composizione del gruppo di lavoro

Rationale a sostegnodel pluralismo

3 diverse finalità

Produzioneraccomandazioni

Identificazionecriticità

Implementazioneinterventi

Scenario 1 ‐produzione di raccomandazioni

Output ‐ raccomandazione : al paziente x prestazione y al momento z

Finalità della raccomandazione

Livello di evidenza

prove scientifiche

Forza della raccomandazione

rapporto rischio/beneficio

Quanto si è sicuri che un dato intervento avrà quel dato esito ?

Quanto si è sicuri che quell’intervento procurerà più benefici che danni ?

Metodologo

Prove scientifiche

Medico nucleare

(sensibilità + specificità)

Oncologo

(rilevanza clinica –decisione terapeutica)

Amministrazione

(costo / efficacia)

Paziente

(valore prognostico)

Multidisciplinarietà:diversi punti di osservazione e criteri di priorità

Razionale per il pluralismo

…. Essi riuniti giudicano, consigliano, decidono …. Ciascuno di essi preso singolarmente è senz’altro inferiore al saggio. Ma lo stato è costituito da molti e come un banchetto con tanti ospiti è più bello di uno privato, cosìla moltitudine è miglior giudice del singolo ….

Come una gran quantità di acqua è meno inquinabile, così i molti sono meno corruttibili dei pochi ….

Aristotele “Politica”

La migliore capacità di giudizio

Il miglior controllo dei conflitti di interesse

Modalità di lavoro

• Definisce il metodo

• Rispetta la procedura

Il metodo:

• il peso delle evidenze

• la definizione di efficacia

• la definizione di rischio

• la definizione di beneficio

• …..

La procedura:

• il principio del contraddittorio

• uguale partecipazione

• uguale peso

Come si compone il gruppo ?

• Massimi esperti

• Identificazione con la finalità e procedura

• Esperienze e interessi trasversali

• Capacità di sostenere un contraddittorio

Scenario 2: Identificazione delle criticità

Output – scelta degli interventi

Finalità : progetto Q.I.

Definire standard Ridurre variabilità Introdurre innovazioni

accordo

legittimazione


…. Tutto ciò che è creatività, innovazione, e sviluppo ….. è dovuto, e non in piccola parte, al conflitto tra gruppi e tra individui … questo fatto fondamentale di per sé giustifica il giudizio che il conflitto èessenzialmente “buono” e desiderabile

R Dahrendorf

Garantire che tutte le tensioni siano rappresentate

Come lavora il gruppo ?



La procedura:

•moderazione del conflitto

• processi di costruzione del consenso

Il metodo:

• analisi prassi attuale / audit clinico

• rilevanza del problema

• disponibilità di soluzioni valide

• fattibilità

Consenso è un processo di sempre mutevoli compromessi e convergenze tra persuasioni divergenti

Il consenso ≠ unanimità

Il consenso pluralistico si fonda su un processo di aggiustamento tra menti e interessi dissenzienti

Sartori “Pluralismo multiculturalità e estranei”

Popper “The open society and its enemies vol 2”

Come si raggiunge il consenso nelgruppo multidisciplinare ?

AVAILABLE DATA AND INFORMATION

Estimated annual regional target population (all types of treatment)

78 (18% prevalence)

Estimated cost of IGRT/IMRT treatment € 7 400 – 8 700 [23‐30 fractions]

Estimated cost of 3D‐CRT treatment € 4 488 [30 fractions] VOTES

Outcome Estimate 3D‐CRT ExpectedIGRT/IMRT

Clinical relevance of outcome *

Outcome’s clinical relevance*

Outcome’s relevance in a clinical trial*

Acute toxicity

Enteritis G2: 60%G3‐4: 15‐20%

< No studies

Late toxicity

Duodenal stenosis 2‐3% < No studies

Clinical efficacy

Disease specific survival at 2 yrs

50‐60% (neg. margins)9% (pos. margins)

> No studies

Overall survival 2 yrs 50‐60% (neg. margins)9% (pos. margins)

> No studies

Severity of disease: mortality*

morbidity*

Expected clinical impact of the tecnology: mortality*

morbidity*

Feasibility of a regional clinical trial (Number of patients, of participating centres, resources availability, etc.)*

low moderate high

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pancreas

0123456789

P anc

rea s

pos

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rativ

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&nec

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mou

rs

c linica l indica tion

rating

VOTE ON PRIORITY

• Per raggiungere una decisione occorre moderare il conflitto

• Per moderare il conflitto occorre de‐radicalizzare le posizioni

La “moderazione” del conflitto

LA MULTI‐AFFILIAZIONE

La radicalizzazione delle posizioni

Interesse 1 Interesse 2 Interesse 3

Gruppo A Gruppo BGruppo C Gruppo D Gruppo E Gruppo F

un sistema in cui il sostegno per i diversi partiti corrisponde troppofedelmente alle divisioni sociali non può rimanere democratico, poichè riflette uno stato di conflitto così intenso e spaccato da

escludere il compromesso

Lipset “Political Man”

LA MULTI‐AFFILIAZIONE

La “moderazione” del conflitto

Interesse 1 Interesse 2 Interesse 3

Gruppo AGruppo A Gruppo BGruppo BGruppo CGruppo C Gruppo DGruppo D

Gruppo EGruppo E Gruppo FGruppo F

. .Componenti con affiliazioni intersecate hanno interesse a ridurre l’intensità del conflitto ....e a proteggere gli interessi

delle minoranzeLipset “Political Man”

BB

CC

EE

DD

AA

FF

CC

CC

BB

BB

EE

EE

Gruppo


• Tutti gli stakeholders

• Autorevoli e potenti ‐ a favore e contro

• Numerosi multi‐affiliati (membri “cuscinetto”)

• …..

Scenario 3: Implementazione di un intervento

Output – fattori favorenti e di ostacolo

Finalità: strategia di implementazione

individui organizzazione struttura

esaustività


“Non vi sono verità assolute . Ogni verità è tale solo in relazione a qualcosa con la quale ha un rapporto” .

Esaustività dell’analisi

In ogni individuo, ogni ambulatorio, ogni reparto, ogni servizio ecc. vi è una potenziale barriera

Ogni elemento deve essere investigato

Ogni “percezione” deve essere presa in considerazione

Ogni tensione deve essere enfatizzata

Come lavora il gruppo ?



Il metodo:

• confronto tra raccomandazione e pratica

• dati quantitativi

• surveys, interviste, focus group…

•classificazione dei fattori di ostacolo

La procedura:

• tutte le testimonianze

• ogni testimonianza è valida per sè

• dissenso strumentale


• stakeholders di tutte le unità

• tutti i punti di contatto (anche periferici)

• ognuno rappresenta solo sé stesso (?)

• posizioni contrapposte

Produzioneraccomandazioni

Identificazionecriticità

Implementazioneinterventi

percezione ‐dissenso

moderazioneconflitto

principio del contraddittorio

tecnica operativa“policy”

esperienzaconoscenza

multi ‐affiliazione

partecipazionediretta

Conclusioni: diverse finalità – diversi problemi

output

finalità

modalità di gestione

composizione

Come garantire riproducibilità ?

Utilizzando criteri metodologici definiti dal gruppostesso (analisi delle evidenze, raffronto tra praticae raccomandazioni ..)

Assicurando la presenza delle diverse posizioni e rivendicazioni

Documentando in maniera trasparente il processo decisionale(RAND, Delphi, grading,..)

Facendo un uso strumentale del conflitto

Chi è il“tipo ideale” ?

uguale partecipazione e uguale “peso”

adeguata e equivalente preparazione (metodi e principi)

Accordo sulle “regole del gioco”

conoscenze, dati e informazioni

posizioni a favore e contro

“Principio del contraddittorio”: espressione e ascolto delle

opposte rivendicazioni

“Sana competizione”: bilanciamento delle rispettive influenze e

delle ragioni a favore e contro

multiaffiliazione

Se sono necessari:

osservatorioregionale per l’innovazione · 2013-01-15 · se si ipotizza un livello di confidenza...

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