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DIU neuroréanimation 15 mars 2010
Osmothérapie
G Francony, F Coppo, C Canet, B Fauvage, JF PayenRéanimation Neurochirurgicale
CHU Grenoble
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Bien connue?
• Traitement historique HTIC• Utilisation répandue• Peu de publications• Est-ce aussi simple?
Wise J Neurosurg 1962
Indispensable & Dangereuse
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Membrane semi-permeable
Extra
osmoles
Intra
H2OFlux H2O
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HTIC• Boîte crânienne
inextensible
• Coexistence contenus- Parenchyme- LCS- Volume sanguin cérébral- autres
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Concept de Rosner
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Agression cérébrale et lésions ischémiquesAgression, TC grave…
Lésions primaires Lésions secondaires
- mécaniques
- réversibles ou non
-Ischémiques
-Rôle de l’hypotension, de l’hypoxie
-Bas débit sanguin cérébral
-Pronostic
osmothérapie
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Indispensable • Souffrance
cérébrale aiguë• Engagements• Bas débits sanguins
cérébraux majeurs
Seule l’osmothérapie peut agir rapidement
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Indications réanimation initiale
-Anisocorie
-Mydriase uni/bilatérale
-Réflexe de Cushing
-DOPPLER
-Clinique + TDM
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Effets mannitol
Jägersberg NeurocritCare 2010
Francony Crit Care Med 2008Le mannitol peut rétablir un DSC compromis
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Cruz J Neurosurg 2004
Cruz JNeurosurgery 2001
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Message?
Expérience KB : 0% HSD aigus avec mydriase (2005)
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L’osmothérapie ne peut pas être un traitement de
l’œdème cérébral!!!
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État de la BHE?
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BHE
• BHE & capillaires périph• Perméabilité ≠• Tonicité ≠
• Effets osmolaritéplasmatique ≠
BHE léséeOsmothérapie inefficaceOsmothérapie dangereuse
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La bonne réponse à la problématique
physiopathologique?
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Agression cérébrale(ischemie, trauma)
GlutamateAcidose extracellulairedéfaillance métabolique
ROS
Gonflementcellulaire glial
Ringel, J Neurochem 2000
Acidose extraC
Na+
Cl-
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Odland, Neurol Res 1999
Hyperosmose et lésions cérébrales
Vaut-il mieux élever l’osmolalitéextracellulaire ou normaliser l’osmolalité
intracellulaire??
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Osmorégulation
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290 310 330 350 370
Brain water content (ml/g dry weight)
Plasma osmolality
Ideal osmometer
Brain
Cserr, Am J Physiol 1987
3,7
3,5
3,3
3,1
2,9
2,7
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Osmorégulation
McManus, N Engl J Med 1995
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McManus, N Engl J Med 1995
Inorganic osmoles (< 24 h)
Organic osmoles (> 24 h)
Extracellular hypertonicity Extracellular hypotonicity
Osmorégulation
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Qureshi, J Trauma 1999
82 patients avec oedème cérébralSSH 3% ou SS 0,9%perfusion > 72hsodium 157 ± 12 mmol/lPas effet PIC > 24hMortalité hospit: OR 3,1
décès
Trost, Acta Neurochir 1992
108 patients TC graves60 survivants à 1 anMarqueur de gravité ?
Le maintien d’une hyperosmolaritéplasmatique prolongé n’est pas
recommandable
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Quel soluté?
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Mannitol• SEC, non métabolisé, élimination rénale
• Effets hémodynamiques, rhéologiques, osmotiques
• Effets 2daires : diurétiques
• Agent référence
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Effets hémodynamiques
-Expansion volémique proportionnelle à concentration (112% volume perfusé)
- diurèse augmentée x 3,5 à T90
-Pertes urinaires inférieures au remplissage induit la 1ère heure
-Attention: pertes urinaires supplémentaires : 1,7 x volume perfusé
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SSH• Choc hémorragique, « small volume resuscitation »• Effets hémodynamiques, osmotiques, rhéologiques?
Autres?• Effets 2daires: hyperNa+, surcharge hydrosodée,
myélinolyse?• Colloïdes (hyperHES ®, RescueFlow ®)
• Alternative reconnue
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SSH et hypernatrémie?« Un bolus unique de 250 mL de SSH 7,5% n’entraîne une élévation de la natrémie que de manière transitoire (< 24h) »Kreimeier, Acta Anaesthesiol scand 2002
Cooper, JAMA 2004
« Un bolus unique de 250 mL de SSH 7,5% n’entraîne pas plus d’acidose métabolique hyperchlorémique que le même volume d’HEA »
Bruegger, Crit Care Medicine 2005
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TC et choc hémorragique : SSH médicament miracle?
Métaanalyse 6 études
Sous groupe TC glasgow< 8 + hypotension
N = 223
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TC et choc hémorragique : SSH médicament miracle?
Cooper, JAMA 2004
TC fermés
GCS < 9 + TAS < 100 mmHg
N = 229
250 mL SSH 7,5% vs 250 mL RL
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Critères de choix• Peu d’études pour comparaison mannitol
vs SSH
• Données études expérimentales• Données SSH après échec du mannitol• Données des études cliniques
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Études expérimentales• Petite dizaine d’études
• Problème des modèles de TC• Problèmes méthodologiques (charges
osmolaires différentes…)
• Pas ou peu de différences à doses osmotiques similaires
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SSH après échec mannitol• Case-reports• Doses osmotiques différentes• Modes d’administration différents
(osmorégulation)• Effet de charge osmotique supplémentaire et
jamais de groupe contrôle
• Pas d’arguments fondés
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Données études cliniques• Préhospitalier : RAS
• Nombre restreint: 6 études• Effectifs restreints• Problèmes méthodologiques (charges
osmolaires différentes…)
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Egypt J Anaesth 2003
Postopératoire tumoral
N = 40
5,5 mosmol/kg
Mannitol 20%
SSH 3%
Effets hémodynamiques similaires
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Crit Care Medicine 2005
TC/ HSA
N = 9 (cross over)
Doses isoosmolaires
SSH 7,5% + dextran
Mannitol 20%
Pas de contrôle des facteurs influençant la PIC
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Protocole d’étude
mannitol 20%231 mL
SSH 7,45%100 mL
bolus unique20 min
255 mosmoles
RANDOMISATION
test d'autorégulation
hémodynamique stable (PAM > 80 mmHg)sans défaillance viscérale
pas d'indication chirurgicale imminentepas de barbituriques, osmolarité < 320 mosmol/ L
HTIC > 20 mmHgTC, AVC, HSA
Aucune intervention thérapeutique en cours d’étude
Sauf remplissage HEA
Chute PAM > 10%
Monitorage systémique
Monitorage multimodal cérébral
Biologie
T0, T30, T60, T90, 120 min
Francony G & al
Crit Care Medicine 2008
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Effets sur la PIC• Baisse de PIC significative• P < 0,001• Stable sur 2 heures• Comparables entre groupes• Mannitol/ SSH : 41 ± 23% vs 37 ±
18%, NS
• Évolution similaire des PPC dans les 2 groupes
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Effets sur le doppler transcrânien
• Groupe mannitol :
• Augmentation significative des vitesses moyennes et diastoliques de l’ACM (p < 0,02)
• Diminution de l’index de pulsatilité (p < 0,02)
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Jägersberg NeurocritCare 2010
SSH mannitol
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Effets systémiques• Effets hémodynamiques
comparables (stabilité)• Remplissage cumulé
comparable (mannitol/ SSH : 125 ± 177 mL vs 50 ± 105 mL; NS)
• Augmentation significative diurèse cumulée groupe mannitol (p < 0,02)
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Effets biologiques• Groupe SSH
• Augmentation significative de la natrémie (p < 0,05)
• Augmentation significative de la chlorémie (p < 0,01)
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Conclusions• Effets similaires d’un bolus unique de même charge osmolaire de
mannitol et de SSH sur la PIC et la PPC• Effets très proches sur la plupart des paramètres d’intérêt
chez cérébrolésés• Possible avantage rhéologique du mannitol• Bolus répétés?
• Privilégier le mannitol (maniabilité)• Sauf hyponatrémie, hypovolémie
• Choix fonction des effets secondaires et non d’une prétendue efficacité supérieure
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L’outsider?
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Quelles doses?
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Évolution de l’usage du mannitol
• Tendance à l’augmentation des doses
• Arguments historiques• Arguments expérimentaux• Arguments cliniques
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Arguments historiques• Doses recommandées et doses maximum :
0,25 à 1 g/ kg (conférence d’expert ANAES)
• Preuves scientifiques de très faible niveau et anciennes. Marshall, J Neurosurg 1978 (plafonnement des effets au dessus de 0,5 à 1 g/ kg)
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Arguments expérimentaux• Mirski, J Neurosurg
Anesthesiol 2000
• Effets doses-dépendants de l’osmothérapie jusqu’à 11 mosmol/kg
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Arguments cliniques• Série de 3 études prospectives randomisées• Multicentrique, même équipe
• Bases physiopathologiques simples: augmentation des doses, rétablissement précoce DSC, diminution lésions ischémiques, amélioration pronostic
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Neurosurgery 2001
Neurosurgery 2002
J Neurosurg 2004
0,7 g/ kg vs 1,4 voire 2,1 g/ kg Mannitol 20%
3,5 ml/ kg vs 7 voire 10,5 ml/ kg
Remplissage immédiat 2 ml NaCl 0,9%/ ml Mannitol
Études hospitalières + hypoTA (PAS < 90) exclus
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Mais…
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Débat toujours en cours…
J Neurosurg 2008
< 0,5 g/ kg
> 0,5 g/ kg
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Conclusion
• Indications formelles osmothérapie• Tendance à la réduction de
l’administration en réanimation spécialisée (physiopath)
• Indication >>> type soluté• Possible intérêt augmentation des
doses « Rescue »