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Os Modelos de Atenção à Saúde e a proposta de reorientação dos
sistemas com valorização da Atenção Primária em Saúde
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Quais as características dos serviços de saúde?
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Modelo hegemônico de organização dos serviços de saúde
– Hospitalocêntrico– Segmentado– Prioriza as ações curativas– Medicalizado– Ênfase nas ações de alta densidade tecnológica– Incorporação tecnológica irracional– Voltado ao indivíduo – Fragmentação da atenção– Autoritário
BAIXA VALORIZAÇÃO DA APS
MédicoAssistencial
Privatista
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Por que funcionam assim?
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Contexto histórico
O modelo hegemônico de prestação de serviços em saúde, no mundo ocidental, tem sua origem nos séculos XVIII e XIX, com as descobertas de Pasteur (1822-1895) e Koch (1842-1910) no
campo da biologia e da microbiologia.
A descoberta dos microorganismos e sua associação com as doenças veio contrapor-se à teoria miasmática e à corrente da
determinação social das doenças (Virchow e Newman, na Alemanha, séc XIX).
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• Papel estratégico dos laboratórios no conhecimento da etiologia das doenças e nas propostas de intervenção
• Hospitais tornam-se locais de trabalho da ”Medicina Científica”
• Finais do séc. XIX e início do séc. XX – aumento da indústria de equipamentos médicos, de medicamentos e do ensino e da pesquisa médica
Contexto histórico
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Destaca-se neste contexto a valorização da MEDICINA CIENTÍFICA no início do século XX,
com a influência do famoso RELATÓRIO FLEXNER
1910 – Abraham Flexner – Universidade Johns Hopkins: publicou um relatório sobre avaliação da educação
médica nos EUA e no Canadá.Impacto: fechamento de 124 das 155 escolas médicas
americanas.A Associação Médica Americana e as indústrias do
complexo médico hospitalar absorveram as recomendações do relatório Flexner (de 1910 a 1928 foi
aplicado cerca de US$600 milhões).
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MECANICISMO - o corpo é uma máquina
BIOLOGICISMO - a causa da doença é o micróbio
INDIVIDUALISMO - pessoas isoladas de seus contextos
ESPECIALIZAÇÃO - fragmentação do trabalho
ÊNFASE NA MEDICINA CURATIVA
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EXCLUSÃO DAS PRÁTICAS ALTERNATIVASa imposição do conceito de
“cientificamente comprovado” coloca outras alternativas
(práticas médicas, acadêmicas, populares) como “ineficazes”.
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Tecnificação do Ato Médico
• Incorporação tecnológica, sem necessariamente estar correlacionada com capacidade de promover ou restaurar a saúde e prevenir doenças
• Ilusão de que “quanto mais equipamentos sofisticados e opções medicamentosas, melhor o ato médico resultante”– Difusão da tecnologia médica– Influencia das indústrias de equipamentos médicos– Influencia das industrias multinacionais no ensino e na
pesquisa médica, dos países centrais do capitalismo para os periféricos (receptores de tecnologia)
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Ênfase na Medicina Curativa
“ao prestigiar o processo fisiopatológico como base do conhecimento para o diagnóstico e a terapêutica, objetivou-se as doenças em lesões e o critério de
cura na remissão de lesões, dando à prática médica um caráter eminentemente curativo”.
Essa abordagem é mais susceptível à incorporação de tecnologias.
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1920 – Relatório DAWSON: proposta de reestruturação dos serviços de saúde na Inglaterra
• Criticou o relatório Flexner
• Criticava a separação entre medicina preventiva e curativa
• Propunha ação coordenada de médicos generalistas, capazes de atuar sobre os indivíduos e sobre as comunidades
• Preconizou a organização regionalizada de serviços de saúde em 3 níveis: os centros primários de atenção à saúde; os centros secundários e os hospitais de ensino.
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Quem influenciou mais o contexto internacional:
Flexner ou Dawson?
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Década 70: Crise no modelo da Medicina Científica(Mendes, 1980)
Necessidade crescente de investimentos X
baixos resultados
Multiplicação dos gastos públicos em saúde com a incorporação de novas tecnologias
Inovação tecnológica em medicina não é substitutiva e tem alta velocidade de reposição
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1978 - Alma Ata
A indicação da Atenção Primária em Saúde como doutrina universal ocorreu na
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde, realizada em Alma-Ata,
em 1978 (OMS e UNICEF)
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Cuidados Primários de Saúde(OMS, 1979)
“Cuidados essenciais baseados em métodos práticos,
cientificamente bem fundamentados e socialmente
bem aceitáveis e em tecnologia de acesso universal
para indivíduos e suas famílias na comunidade, e a
um custo que a comunidade e o país possam manter
em cada fase de desenvolvimento, dentro do espírito
de autoconfiança e autodeterminação” .
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Conferência definiu como elementos essenciais da APS
• Educação sanitária• Saneamento básico• Programa materno-infantil, incluindo imunização e
planejamento familiar• Prevenção de endemias• Tratamento apropriado das doenças e dos danos mais
comuns• Provisão de medicamentos essenciais• Promoção de alimentação saudável e de
micronutrientes• Valorização da medicina tradicional
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• Medicina Comunitária
• Medicina Simplificada
• Programas de Extensão de Cobertura
Cuidados Primários de Saúde, passaram a ser denominados também de:
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Saúde para Todos no Ano 2000
Contextos diversos nos distintos países
Grau de alcance diferente nas metas preconizadas
(países industrializados X em desenvolvimento)
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Principais Interpretações de APS (Mendes, 1999)
AP SELETIVA:Programa focalizado em pessoas e regiões pobres
AP COMO O NÍVEL PRIMÁRIO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE:
Primeiro nível de atenção do sistema e serviços de saúde
AP COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE:
Estratégia de organização de todo o sistema de serviços de saúde
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APS COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DE TODO O SISTEMA DE SERVIÇOS
OPÇÃO QUE O BRASIL ESTÁ FAZENDO
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Esforço de convergência com as características que definem APS internacionalmente
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Existem vários conceitos de APS (atenção básica no Brasil)
“Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo
possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo
contínuo de atenção”(OMS, 1978)
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Características da APS(Starfield, 1992)
1. PRIMEIRO CONTATO2. LONGITUDINALIDADE3. INTEGRALIDADE4. COORDENAÇÃO
• CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA• ORIENTAÇÃO NA COMUNIDADE• VALORIZAÇÃO DA CULTURA
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Características da APS(Starfield, 1992)
1- PRIMEIRO CONTATOPorta de entrada para o sistema de saúde ACESSO
O que significa ACESSO ?
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ACESSIBILIDADE...
• Geográfico: distância; transporte
• Sócio-organizacional: horário de atendimento; forma de marcar consultas; tempo gasto em sala de espera; acesso de portadores de deficiência; oferta de atenção aos que não procuram os serviços, etc.
• Cultural: linguagem, costumes, crenças e valores;
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2- LONGITUDINALIDADE
fonte regular de atenção da equipe de saúde ao longo do tempo, independente do tipo de problema de saúde ou mesmo da existência de problema – relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias
Características da APS(Starfield, 1992)
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3– INTEGRALIDADE
“é a capacidade da equipe de saúde em lidar com os problemas de saúde da população, seja resolvendo-os por meio da oferta de um conjunto de serviços
voltados aos problemas mais frequentes, seja garantindo que o paciente receba os serviços que não
são competência da APS” (Takeda, 2002)
Características da APS(Starfield, 1992)
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4- COORDENAÇÃO
“é a disponibilidade de informação a respeito de problemas e de ações
realizadas... Implica na adequada troca de informações
nos casos de referência e contra-referência”
Características da APS(Starfield, 1992)
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CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA
Torna indispensável considerar a família como sujeito da atenção, o que exige uma interação da equipe
de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde
Características da APS(Starfield, 1992)
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ORIENTAÇÃO NA COMUNIDADE E VALORIZAÇÃO DA CULTURA
Pressupõe o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico,
social e cultural em que vivem
Exige diagnóstico das necessidades das famílias na perspectiva da saúde coletiva com forte ação
INTERSETORIAL
Vigilância ePromoçãoda Saúde
Território VIVO
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Existem evidências de que sistemas de saúde
organizados a partir da APS estruturada com
esses princípios ordenadores, são mais
eficazes e de maior qualidade
(Mendes, 2002).
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Comparação internacional – 11 países (Starfield, 1994)
Sistemas orientados pela APS estão associados com menores custos, maior
satisfação da população, melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos.
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SE É TÃO, BOM PORQUE TODO MUNDO NÃO FAZ?
?
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Dificuldades / Desafios a Superar
• As organizações são fortemente influenciadas por suas trajetórias passadas e não são receptivas à mudanças radicais
• Questões ideológicas• Cultura medicalizante na população• Status da especialização
- Encanto pela intervenção / procedimento• APS racionaliza gastos
- Não é grande consumidora do mercado de insumos e equipamentos• Resultados não são imediatos• Formação profissional inadequada na graduação e pós graduação• Remuneração e vínculos não são atrativos
- Não existe uma carreira• O tamanho da rede– 40 mil unidades
- Estrutura pouco atraente• Fragilidade administrativa e gerencial• Custos • Complexidade
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QUAL A COMPLEXIDADE
DA APS?
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“Será mesmo que prestar serviços de qualidade na APS, buscando promover a saúde de indivíduos, famílias e
grupos sociais,O QUE ENVOLVE UM AMPLO CONJUNTO DE
CONHECIMENTOS INTERDISCIPLINARES, ALÉM DE ATITUDES E HABILIDADES ALTAMENTE
ESPECIALIZADAS, é menos complexo do que realizar certos
procedimentos de maior densidade tecnológica em hospitais quaternários?”
(Mendes, 2002)
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RISCO DA BANALIZAÇÃO DA APS
É preciso compreender a diferença entre
COMPLEXIDADE e DENSIDADE
TECNOLÓGICA
Alta
complexidade
Média complexidade
Atenção básica
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SISTEMAS SEGMENTADOS
ESTRUTURA PIRAMIDAL
SISTEMAS INTEGRADOS
REDE HORIZONTAL de pontos de atenção de distintas densidades tecnológicas, sem hierarquia entre eles
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ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE (Mendes, 2002)
ORGANIZAÇÃO EM REDE
ORGANIZAÇÃO EM REDE
APSAPS
Alta
complexidade
Média complexidade
Atenção básica
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Para desempenhar o papel de centro de comunicação desta rede a APS deve cumprir as seguintes condições:
1. RESOLUTIVA
2. ORGANIZADORA – de fluxos e contra fluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção
3. RESPONSABILIZAR-SE – pela saúde dos cidadãos em qualquer ponto de atenção
APSAPS
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RESOLUTIVA
85% dos
problemas de
saúde podem e devem ser resolvidos no âmbito da APS
Atenção Primária à Saúde
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Os Elementos Das Rede De Atenção À Saúde
UMA POPULAÇÃO:A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
UMA ESTRUTURA OPERACIONAL: OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
UM MODELO LÓGICO DE FUNCIONAMENTO: O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTE: MENDES (2009)
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A População nas Redes de Atenção à Saúde: A Gestão da Saúde Baseada nas Necessidades
o processo de territorialização
o cadastramento das famílias
a classificação das famílias por riscos sócio-sanitários
a vinculação da população às equipes de atenção primária à
saúde
a identificação das subpopulações com fatores de risco
a identificação das subpopulações com condições de saúde
estabelecidas por graus de risco
a identificação das subpopulações com muito alto risco
FONTE: MENDES (2009)
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TRANSPORTE EM SAÚDE
INFORMAÇÃO EM SAÚDE
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
APOIO DIAGNÓSTICO
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
PRONTUÁRIO CLÍNICO
ACESSO REGULADO
RT 2RT 1 RT nRT 3
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PON
TOS
DE
ATEN
ÇÃO
À S
AÚD
E SE
CUN
DÁRI
OS
E TE
RCIÁ
RIO
S
PON
TOS
DE
ATEN
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DE
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PON
TOS
DE
ATEN
ÇÃO
À S
AÚD
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OS
E TE
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RIO
S
SIST
EMAS
DE
APO
IOSI
STEM
AS L
OG
ÍSTI
COS
A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde
FONTE: MENDES (2009)
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O desafio da gestão
SITUAÇÃO DE SAÚDE DA POPULAÇÃO
Condições crônicas MODELO DE ATENÇÃOCondições agudas
ORGANIZAÇÃO
PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO
PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO
EM REDEORGANIZAÇÃO
EM REDE
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O desafio da gestão
• REDES DE ATENÇÃO REGIONALIZADAS como elemento organizativo do sistema de saúde
• Modelo de atenção voltado para as necessidades de saúde da população (predominância das condições
crônicas), sem deixar de ser resolutivo e oportuno nas condições agudas.
• APS como ordenadora da rede e coordenadora da atenção
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ORGANIZAR SISTEMAS E IMPLANTAR MODELOS QUE
GARANTAM ATENÇÃO PRÓXIMA, OPORTUNA,
RESOLUTIVA, HUMANIZADA E COMPROMETIDA
COM AS NECESSIDADES DOS INDIVÍDUOS, DAS
FAMÍLIAS E DE SUAS COMUNIDADES
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“PROIBIDO DESPERDIÇAR
SAÚDE”
“OBRIGAÇÃO DE CUIDAR DA VIDA”
UMA NOVA NORMA OPERACIONAL OU NOVO DECRETO?