TRATAMIENTO DEL EMPIEMA EN EL NINO CON PENICIUNA

Por \os Dres. Prof. ANIBAL ARIZTIA y EUGENIO AMENABAR

El'tratamiento del empiema del nino ha s^do y siguesiendo un tema de discusion, especialmente entre pediatras ycirujanos de todo el mundo. Aun no se ha logrado llegar a uncriterio uniform? respecto a la 'prefereucia por un metodoconservador o cruentc, en el tratamiento de la supuracion pleu-ral, inclinandose, por lo general, los pediatras al tratamien-to conservador de punciones con o sin inyeccion de sustau-cias modif icadoras: para intervenir solo cuando el estadogeneral del paciente o persistencia y reproduccion tenaz dela supuracion. no permite esperar la mejoria (Brenemaim)( 1 ) , opinion de la que participan algunos cirujanos de niiios(entre nosotros el Prof. Johow). En cambkx otros son

partidarios de la intervencion precoz. Tampoco ha existidoun acuerdo, una vez decid:da la intervencion, respecto almetodo a seguir: drenaje cerrado, camo lo propicia Drach-ter y muchos otros, o simplemente toracotomia abierta quese cubre con aposito esteril (Prof. Johow entre nosotros'.

Con el adveiiimiento de las iulfadrogas se creyo que yael empiema constituiria una complicacion excepc:onal czlas neumonias, l legando algunos a sostener (Brenemann)« 1 ) , que con su empleo oportuno y doslficacion suficicntellegaria a desaparecer. Tales esperanzas no se ban vistorealizadas h'asta ahora y siempre quecra pendierite el proble-ma para aquellos pacicntes, que por tratamiento tardio o in-suficiente^ o por causas que ignoramos o no se puedan evi-tar (resistencia del germen, tipa de el, e tc .) , la complicacion

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se produce. Tambien nacio la esperanza que con el empleoin situ de esas drogas u otros bacteriostaticos, como la tirc-tncina, se lograria evitar la necesidad de intervencion cruen-ta. Estos ultimos procedimientos tal vez ban evitado algunostraramientos de esta naturaleza, pero en nuestra experienclaanterior, y nos parece que tambien en la de otros servidossimilares, los resultados obtenidos con los metodos hasta aho-ra en practica, no se acercan ni coji mucho en exito a losque al p.arecer se estan obteniendo con el empleo de la pe-nicil ina.

Cori la aparicion y aplicacion de cste medicamento enel tratamienio del empiema, creemos que la conducta a se-guir en dicha afeccion ha .entra'do definitivamente en unanueva etapa; que las indicaciones de la intervencion, por lomenos en forma prccoz, casi desaparecen, y que los riesgosde esta, cuando debe efectuarse, porque el medicamentono alcanza a ponerse en contacto en todas las zonas afec-tadas de la cavidad supurada: o para evitar secuelas, esos ries-gos en el nino quedan considerablemente reducidos en com-paracion con Ics que sc corrian antes al in tervenir en unorganismo agotado por la infeccion bajo la influencia de lasepsis y la supuracion.

Por este motive creemos de intcres dar a conocer nues-tra experiencia en el t r a tamien to del empiema pleural delnino con p'enicilina, que abarca un periodo de cerca dedos anos.

Material estudiadc y metodo.

Nuestro mater ia l clinico comprendc a todos los pacicn-tes que se hospitalizaron con el diagnostico de empiema pleu-ral durante la segunda mitad del ano 1944 y el primer s?-mestre de 1945.. Son ellos ninos cuya edad fluctua entre 5meses y 9 anos, correspondiendo el mayor numero a la edadpreescclar. En total hacen 14 cbservaciones. cuyo estudio yevclucion pert inentc fue seguida desde el ingreso hasta el di.ide su alta. En algunos aun se hicieron controles posterio-res. con el objeto de vc r i f i ca r el e^tado de sus pulmones yevolucion de las leves secuelas. Las 14 observaciones bansido agrupad?is en lo que rcspecta a etiologia en el cuadro-N9 1.

En el se aprecia que la afeccion afecta por igualespartes a ambos sexos. La enfermedad causal en 13 corre^-pondio a una condcnsacion pulmonar de tipo neumonico y

TRATAMlbNTO DEL EMPIEMA CON P E N l C J U N A 75

en 1 a una piodermitis estafilococica en un lactantc distrofi-co. En cuanto a los germenes hallados en el cultivo del pus,el neumococo se encontro en 9 casos, en 3 el estafilococodorado v en 1 el estreptococo hemolitico y en otra la asocu-cion de neumo y estafilococos,

CUADRO V 1.

Enierm. caus.il Germenes

0-1 ..t . 7

2-66-9 ..

.. 1

.. 1

. 3

.. 1

1 1 1 1 11 3 *

4 7 =5 I

\ 1 1

7

61 1

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1" J

,Por lo que se refiere al sitio dc la lesion, en 9 casos elderrame fue derecho. en 5 izquierdo. en n inguno bilateral.

Por ultimo, debemos scnalar que en algunos bubo com-plicaciones o enfermedades asociadas: 2 ninos eran in fec ta -dos tuberculosos, uno tuvo peri tonit is neumococica conco-mitante, uno presento fistula pi euro costal y ctro padeciade sifil is congenita no tratada.

Dtbemos anticipar que de los 14 casos, 13 presentaroncon anterioridad o concomitantemente con su compHcacionsupurada, cuadro agudo de condensacion pu lmonar , mani -Testa do por la semiologia caracteristica de estos procesos,En todos ellos, el t ra tamiento de dicha afeccion se ba.biahecho previamentc a base de sulfonamidc?. El caso restantcse debio a una complicac:6n en el curso de una picdermit isestafilococica.

Mediavmento. — Este fue la sal sodica de la p.enicili-na en solucion de suerc fisiologico. a razon de 500—1,000 U.por c.c. para el t ratamiento local y dilucion de 5,000 U.por c.c. para el tratamiento general,

Tecnica empleada y criterio tsrapeutico. — Una vezhecha la puncion p leura l exploradora y conf i rmado el diae-

REVISTA CHILHNA DE PEDIATRIA

nostico de empiema, se procedia a lavar la cavidad pleuralcon suero fisiologico, tanto como eta. posible, con el objetode Ham el pus alii existente, Debemos reconocer que eslono siempre es posible realizarlo a satisfaccion, habiendo auncasos, especialmente en ninos muy pequencs, en que cspracucamente imposible. Cualquiera que fuera la eventua-lidad, se procedia a inyectar la $oluc-6n de penicilina in-trapleural en dosis variables, .entre 8,00 y 20,000 U. cadavez. La muestra de pus. era enviada al Laboratorto en esp?-ra del resultado.

En los casos graves y cuando- se apreciaba un francocompromiso del estado general, manifestado por fiebre alta,cianosis, intensa disnea, gran pcstracion, etc., o bien, en losninos muy pequenos, conjuntamente se aplicaba penicilina.por via general, intramuscular, a razon de 4.000—5,000 U.por kgr. de peso, en inyecciones cada 3 6 4 boras.

La frecuencia de las punciones era determinada pora) La esterilizacion del pus: b ) Rapidez de reabsorcion delderrame, y c) Mejoria del estado general. De acuerdo conesie criterio, cllas se e fec tuaban diar iamente, dia por medic,o bien, con 2-3 dias de intervalo, bastando, en algunos, 2 63 punciones e inyecciones de penicilina, mientras en otrosllegaban a 5 6 6. En algunas ocasiones fue impos:ble repetirla tcracocentesis con la frecuencia deseada, por fracaso de lapuncion misma (puncion blanca). En estos casos, debeniosagregar, que en-varies de nuestros- pacientes, solo con el cam-bio del sitio de la puncion y aun cambio de posidon delcuerpo se obtuvo buen resultado. debido at becbo, por de-mas conocido, del enquistamiento ocasional de los derramespleurales purulentos.

Rtsnltados. — D? los 14 casos, 5 de los cuales eranlactantes, todos fueron dados de alta, sanos de la afeccionque motive su hospitalizacion, Haciendo un^ analisis deta-llado de cada caso, pudimos observar, en lo que al efecto dela droga se refiere, lo siguiente:

1) Hubo efecto decidido de la penicilina en 11 casos:al termino de la aplicacion del medicamento bajo la tempe-ratura, se hizo esteril el pus y los signos generales y localesUesaparecieron rapidamente.

2) Efecto favorable en 2 casos: resultados seme jail-tcs 2 los anteriores. pero en un laspo mas dilatado.

3 ) Efecto dudoso: en 1 caso, en el cual la penicilinano parecio jugar ningun papel.

TRATAMIENTO DLL EMPIHMA CON PliXICILINA 77

Los dias de permanencia de los diferentes casos en elhospital, se distribuyen como sigue:

1-30 dias — 2.30-40 dias — 2.40-50 dias — 2.50-60 dias — 4.

mas de 60 dias — 4.

En estos periodos estan incluidos los dias que debieronpermanecer los paciences, para tratarse no solo de su empip-ma r sino aun de otras afecciones concomitances, tales comodistrofias en los lactantes, etc.

Respecto a las secuelas solo observamos discretas re-tracciones del hemitorax afectado, y en todos persistio ima-gen de paquipleuritis residual. Un caso presentaba, a sualta, una imageii cavitaria semejante a la que dejan los absce-5os curados por vomica. Sus reacciones de tuberculina eraanegativas.

En el cuadro sinoptico N9 2 se encuentran agrupao'a?las 14 observaciones con especificacion de los datos mas im-portantes: etiologicos, dosis y via empleada de penicilina,cvolucion de la afeccion y comentano sucinto del caso.(Cuadro N9 2). ,

Comentario general. — Del analisis del material c l in i -co aqui presentado, sometido al t ratamiento con penicilinaintrapleural y general, en 14 ninos menores de 9 aiios, ehtrelos que se cuentan 5 lactantes menores.de 2 anos, se puedenya sacar ciertas deducciones de orientac;6u para nuevos casos.Todcs ellos reaccionaron favorablemente al tratamiento se-fialado, sin que hubiera necesidad de recurrir a los procedi-mientos quirurgicos. De e:tos 14, 13 recibieron solamentepenicilina y uno sulfadiazina y penicilina. De los 13, en 8solo se empleo el tratamiento intrapleural y en 5 mixto localy general. En ninguno la penicilina fue administrada solopor via general.

Cabe insistif, a proposito de los resultados obtenidosen 'CSte material clinico, en la edad de los pacientes. Es ;sa-Indo que en el nino menor de 3 anos la afeccion es siemprede suma gravedad. por sus efectos generales, po r - l a tenden-cia a conducir a la distrofia y caquexia con degenerationde los pareuquimas, y por lo mal tolerado que result?, laoperacion radical, la toracotomia, cuando es^ necesario prac-ticarla. Para algunos, la mortalidad a esta edad llegaria has-

78 REVISTA CHILEN-A DE PEDIATRIA

ta cl 50 6 mas por ciento (Brenemann) ( 1 ) . En nuestiomaterial hay 8 nines menores de 3 anos y 5 de ellos lactan-tes1, que curan total y rapidamente sin intervencion. Es de-hacer notar, ademas, que en ninguno de los 14 pacientes tra-tados quedan secuelas de importancia, tales como fibroto-rax. que hubieran indicado, en un comienzo o despues, laintervencion, ccmo la preconizan algunos para el adultotrnado con penicilina (Leigh Ccllis) ( 2 ) . Llama la aten-c:6n que en nuestro material presentaron for mas enquista-das, mas difici les o rebeldes al tratamiento penidlinico, lospacicutes de mayor edad (casos Nos. 13 y 1 4 ) .

Como ya se expuso anteriormente, solo en 6 casos se ,asccio el tratamiento general de la penicilina al local, basan-donos en el hecho de existir otras localizaciones metasta-ticas de la infeccion o iignos de infeccion general. No se en-sayo en este material el procedimiento preconizado porFlorey ( 3 ) , de utilizar la 'via pleural, iuoculando dosisccrrespondientes al total de unidades para 24 6 48 horas oel doble de las que debieran usarse para el tratamiento gene-ra], diariamente o dia por medio. dosis que actuan comodepojiito, manteniendo un nivel sanguineo util. Actualmen-te estamos en ensayo de este procedimieuto: pero el numerode observaciones es aun reducido para sacar conclusiones,

Consideramos de importancia para el exito. cualquie-ra que sea el metodo adoptado, el practicar desde un princi-pio punciones evacuadoras con extraccion del maximo depus y lavado de la cavidad con suero fieiologico. antes dedejar dentro la dosis correspondiente de penicilim. Cuan-do se aprecie que el vaciamiento es incomplete, dcbe proce-derse a puncionar en sitios diferentcs. hacia la linea axilarmedia y aun anterior, ayudandosc do la radioscopia, a fin decaer en los diferentes comp :artimentos en que pueda estarenquistado el empiema (Martin y Healy) < 4 ) .

Es tambien de importancia el rortml b^^ter :oloaico delpus extraido en las diferentes punciones. a fin de no cesarde inyeciar penicilina hasta que no aparezcan, por lo menos.2 de ellas, seguidas con pus csteril. No tiene importancia eldejar cierto residuo esteril, que se absorbe generalmente dcs-pues de algunos dias o semanas espontaneamente.

Con frecuencia hemos visto establecerse, con motive delas punciones, un pio-neumotorax, que en nuestro materiilno ba significado mayor tropiezo para la curaclon, y que serea-bsorbe gradual y rapidamertte.

TRATAM1ENTO DEL EMPlf iMA CON P L N I C I L I N A 79

Del cstudio de este mater ial clinico, aunque reducido,puede desprcndersc que parect que el tratamiento con peni-cilina dal empiema del nino constitute un fuerte avance enel sentido de reducir enormemente las indicacvones de la in-tervcncion quirurgica, sobre todo en el nino mcncr, y dereducir, a la vez, conriderablemente los riesgos de dichaintcrvendon, si ella ha de practicarse.

A continuacion, exposicion ^ucinta de las 14 obser-vacioncs.

) . - -Ol iSl -RVACION 4 4 1 7 5 0 . - - X. C. — Lac'. 'anu dc I I mtscs.A, n ice (.'denies bereduanos: Sin impor tance .Antcced'- 'nles pcrsona lcs : A H m e n l a c i o n i n s u f i d c n t e y mal l levada.Ingress muy grave, con Ins diagnost ics dc d is t rof ia en scgundo g rado y

e m p i e m a pkura l dcrecho po:..- n c u m o n i c o . Cinco dias antes cuad to agudo dccondcnsaciorr pu lmona r , r racado con s u l f a t i a / o l . El c u l t i v o d.,1 pus pleura]revcla i'.sin.'plO';oco hemoli t ico. St in^c l . i t r au imien to con penlciltina local.8,000 U cada vc?., on 4 opor tun idadcs , dia por medio.

D.;da la grav-;dad del estado g e n e r a l , sc coloco, aderrui^. pcn i c i l i na int ra-m.-u-cci]'ar, 2.000 U. cada 3 boras, que bubo de suspenders? por escascz de mc-dicaiiL-nto.

Al scgundo dia de t r a t a m i e n t o se ap rcc i a f r a n c a mejona. la scgundap u n c i o n pleur.it acuso pus cstcr i l . A los 6 d ias a f c b r i l . A los 15 dias solosc apji. 'Ciiib.i sombra hnca', di- p l e u r i c s m a r g i n a l a Rayos X. ELI res to d-j suhcspiralr/.icion se dcdico a rcparar su estado disirol ico. Con ti ales post en oresen la Pohchnica , revelaron un tora,x normal .

2.—OBSERVAC1ON -44; I 760. — S. S. — E n f c r m a dc 3 anos de «dad.An teceden ic s bercd i ta r ios y personales: Sin import a ncia .Un rne.s an Us present 6 c u a d r o g r ipa l . Posterior men t: ^ d iagnost ico ncu-

monia dcr?cba que fuc i r a t a d a con su l fad ia ' / ina . Como s igu ic ra con flebrc alia.disnca y pa!ide? intcnsa. deciden hospi tal izar la .

El cxamcn c l i n i c o de ingrcso revel;, derram.j ] i l cura l dcrecho y sipnosripicos de p e r i t o n i t i s gcncral i / .ada. La fo racocen ic .is da saiid.i dc pus., -cuyocul t ivc p e r m i t s dcsar ro l lo de n:umococos.

Oiagnostico dc ingrcso: F impiema p l eu ra ' dcrscho y p e r i t o n i t i s neumoco-

cica. Se in id a tra la -mien to coji penici t in . i local y general .

La dosis i n t n p l c u r a l cs dc 10,000 U., que sc colocan previo lavado dcla c.nvidad con suero fisiologico. $..• p rac t i can 5 punciones en 6 dias. La pe-nicilin.1 general bubo dc sus-pcndcrsc cuando Ilevaba 50.000 U. por cscasczde mrd icamcnto . La fiebrc desaparecio a los 14 dias. Fil pus se hi?.o caterila la cttart.i puncion.

Los signer pcritoncak'S dcsa-parccieron rapidamente, no- .asi los si.gnosclinicos y radiologicos del dcrramc, que sc mant icnen ccrca de 40 dias. loque oblij^a a 'puncioncs evacuadoras. sicmprc con pus cs-tcril.

80 . REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA

Se 'hizo. ademas, t rat am ten to general do ngor con. trans.'usiones sangui.--ncas, v i taminicos , etc.

A los 50 dias so Ic die de aha, persist iendo a Rayos X imag:n d-;pkuritis.

I,—OBSHRVACION 4 4 ^ 1 7 8 4 . — E. G. — Enfe r rna dc 5 anos y 7

mcfr.:s dc cdad.Antecedcntes hereditarios y -p-:rsonjlt;s: Sin importance.En junio de 1944 hace un cuadro agudo de condensation pulm.on.ar en

la base -derecha, cuadro que cede en 10 dias al t ratam.ento con sul fa t ia /o ' . .No obslantL- bajar la temperatura , la nina si^ue decaida y al examen sc aprorusolo macidez en la base del pulmon derecho. Un control de Rayos X. en.Julio de 1^44, revela sombre densa d-e condensacion a itse nivcl. El pirquecposit ive (±-\—h) y 'a stdim^ntacion alcanza a 70 ntrajh. ConsiderandoU*infeciada dc tuberculosis, con ksion cvolutiva, se hospitaliza.

A los 6 dias dc estar en cl Scrvicio comienza a presentar fiebre d^ t iposupnra t ivo , alcanzando hasta 40". El cxamen cl inico y Rayos X no va run :en cambio, la sediirnintacioii subc a 103 mm'h. Se inicia c u r a con su l fa t i . i -7.0], que no modi f i ca la cu rva termicn, lo que obliga a suspenderlo dsspuc'sdc nn periodo de t iempo razona-ble. Poco dcspues la f i ebre se nvant icne a ni-veles bajos duran te 10 dias. volviendo a subir como ta vez anterior y lossignos pulmonares ahora hablan mas bien en favor de un dcrramc. Con esi:.consideration se pract ica puncion exploradora. ique da salida a pus. cuyocul t ivo revela estreptococo no hemolit ico. Se lava la cavidad y se colocait20,000 U. d.; penicil ina. t ra tamicnto que sc rcpite 2 vtccs mas. dia por nie-dio. Oespucs de csto, la f iebre dcsaparecc y el cstado general que era pro^ario.comienza a rccuperarse gradualmenrc . Solo la imag-.n radiologica dcmora er,regresar, pero un mes y medio despues del L r a t a m i c n t o solo sc aprccia c i sa rk i sy pleuri t is .

4.—OBSERVACION 4 4 J 2 6 0 3 . — M. M. — Lactanre de 23 mcses.Ant:cedentes heredi lar ios y pcrsonak-s: Sin impor tanc ia .Ingresa al hospital, porque dcspues de un cuadro agudo de condensacio:t

pulmonar en cl lado i / .quierdo, s i g u c con f iebre . ina-c-ctcncia y gran dec.ii-micnto, pres^ntando, adcmas. f i s t u l a a nivcl de la t'.'.tillj i /quierda. q u e djsalida a pus amarillo verdoso y que 'comunica con la cavidad pkura l . El cs-tado general cs sumamente malo.

El examen radiologico revela derrame p l ^ u r a l i /quicrdo. El cul t ivo delpus de^arrollo nciimococos. Se in ic ia t r a r amicn to con punciones. que permi tenlavar la cavidad, extraer pus y de'jar 15.000 U. de penici l ina, in sicu. Estaterapia sc rcpile dia por mcdio, en 3 opor tunidades . Ya a la se^unda punc ione! cu ' l ivo de pus resulto esteril, !a f i eb re y los s in tomas de gwv^dad regresa-ron dent ro- dc los primeros 6 dias, la f i s t u l a cicatri /6 eti ese pla/.o.

Dc alta a los 40 dias. habiendo ganado 1.600 grs. y sano de a&.cci6rtpu lmonar .

TRATAMIENTO DEL EMPIEMA COX PENICILIXA dl

5.—OBSERVACION 4 5 , 1 7 3 0 . — C. L. — La-ctante dc 21 meses.Antecedences ht;redit3rios: Sin imporunc ia .

Anteccdentes personales: Hipoahm^nUicion.Hace un m-fs tuvo cuadro agudo p u l m o n a r febril . que fue catalogadc

como neiimonlco y tratado con su l fa l i azo l ; mcjoro bien y poco desputsvolvio a presenter febr iculas . palidez., inapeicncia y decaimknto. ConsuHa ala Policlinka. dondc se constata: un empiema pteur.il Jzqukrdo. variccla y

distrofia 2°.El pas p leura l d^-sarrollo neumococos, se colocaron 15,000 U. d^ peni-

ci l ina y poco de-'-pucs bajo la tempcratura a l imi tes normales. Xo se -pu-dovolver a puncionar por d i fkul tades tecnlcas; no obstanti la notable mcjori.idel cstado general, los »tgnos radiolog.icos st m:;niuvieron por largo ticmpo(3 mcses). du ran tc cl cual .present6 f e b r i c u l a s ocai ionalmente ; los ensayos dtnuc\ 'as punciones f r acasa ron ; la curva p o n d ^ r a t fue siempre asccndente. A sual ta , 3 J/2 m:ses nias tarde, s61o quedaba imagen de p leuci t i s a la radio:jcupia.Habia aumcntado 3.400 grs.

6,—OBSERVACIOX 43 1479. — M. R. — Enfcrma d^ 2 aiiio^ y7 mcses.

Anteccdentes 'hereditarios y pcrsorultM: Sin importancia.A su ingreso .pesaba 9.800 grs. Estaba hospitalizada por neumonia. quo

habia cedido al tratamiento sulfamidado. Veinte dias despucs presenta nucvoss in tomas dc in fecc ion . comprabando?c c l i n i c a y radiologicamente signos d.1

derrame pleura l derecho, Hecha la toraccc^nrcsis . sz extra jo pus. que desarru-116 neumc-cocos. El t r a t a m i e n i o se hizo con 5 inyecciones de penic i l ina enJo-pleura!. cada una d: 20,000 U. Ya a las 4 pynciones bajo la t empsra fura yel cu'tivo fue esteril. El Tra tamien to duro 8 dias. Siguio hospitalizada basucompletar 70 dias, pues la imagcn radioscopica disminuia lentamcn:e. Aha^olamente con pleuritis res idua l , pesando 11.900 kgrs.

7.—OBSERVACION 4 5 ' 2 7 0 1 . — L. U. — I . a c t a n t c de 12 mes,>s. —Peso: 8.600 kgrs.

Anteccdentes herediurios y pcrsona'-Ci: Sin impor tance .Ingrcsa por vmpiema pos t -ncumonico . El estado cs mas o mcnos buenu

y no presenta fiebre. Radiologicamentc it; aprecia gran derrame pleural en e'hemitorax izqui-:rdo. La toracocentesi:- da salida a pits, que de'sarrolla neu-mococos. Se practican. dia por medio, 3 'puncionss y cada una. ademas decvacuar el pus. deja 15,000 U. dc penicil ina endoplcural . A la segunda pun-cion «1 l iquido se hace esteril. la curva ponderal asci-endi?, saitisfactotiamen.ti; ylos signos radiologicos de derr^m.1 desaparcccn con bastante rapide?.. Alta . 3.los 22 dias. pesando 9.100 grs. y con imagen de paquipleuritis marginal .

8.— OBSERVACION- 4 5 J 2 4 0 2 . — L. C. — Enfermo de 2 anos v6 mesc's.

ii.ntea bereditarios y ipers'bnales: Sin importancia.

RlfVISTA CHILHNA DE PEDIATRIA

En. Ki F'oliclinica sc coitTprucba deirame pleural dcrecho.Comprobado •:! cm.piema, sc inic ia t ra tamii :nto con peiyci l ina local:

15.000 U., cada 2 duis. y general : 6 .000 U.. cada 3 boras, haste completar528.000 U. El c u l t i v o del pu,s desarrollo est.ifilococo dorado. Dcsde el 4-1

dia m e j o r a no- tab lementc : en la u l t i m a puncion -':e e x t r a j o pus, quc aun per-mitia el t iesarrollo d,-:. gcrmenes. La imagen radiologka dcmoro 2 mescs endesaparecer t o t a l m e n t e en lo -que a l de r rame y neumororax ,sc r e f i c r c . que-dando, a su at ta , solo pleuritis marg ina l .

9.—OBSERVACION 4 5 J 2 H O . — S. E. — tnferm.i dc 7 afios.Anteccdenres h c r e d i t a r i o s y ptnonalcs: Sin imporiancia .Consulta porque desde hacc 1 5 dias c^ta con ficbre. dcca ida , cos y dis-

neica ; estuvo mcjcr a los 10 dias. p-cro ha vueho a recrudccer su cuadro in-feocioso. La radioscopia rcvcla vcUmi 'Cnro del hcmirorAxr i y n u i e r d o . Las !\i-berculinas son positivas. Sigue febri l , pal ida. disncica y con anorexia. Un^toracocente^is fs n e g a t i v a . Se hacc Una c u r a con sirlfatia/ol durante 6 d'ias.-que no modifier c! cuadro clinico, Quin:c dias mas Urde sc logra i^xtraerpus de la cavidad pleural y sc puruiona en 5 ocasione:), cada 2 dias, cx l r a -yctxfose sicmpre abundant ' . ' pus, quc p c r m i t i o desarrol lo dc ncumococos y es-Ufilococo dor.ido, skndo n c g a t i v o cl c u l l l v o a la ciuirta punc ion . Dcsdc lat fu in ta . -puncion el estado general mejoro notablemcnu*. dcsaparecio U fiebrcy la scdtm'Cntcicion dc 1 24 bnjo a 21) m m ' h . Sc colocaron 100,000 U., en-,dopkiiral. A su aim.. 2 meses mas tarde, solo babia plcuritrs marg ina l .

10.—-OBSHRVACION 4 5 | > 0 6 8 . - - I. dc l.i C. —• Lac tan te de 5 mcses.Ingrcsa por dispepsia y d i s t ro f i a a la cd.id dc 31/2 nicscs, pesan<3o 3.400

kgr.v. Cur.idt* dc su cuadro agudo y rcp.irado bien .su d i s t r o f i a , a los 5 m-escslii.'m- iina p iodcrmiLis de d i f i c i l t r a i a m i c n i o y poco dcspucs s in tomas de cuadropulmcnar agudo, que resulta ser cmpierru producido par estafikxoco dora-do. Sc tr.iti con penici ' . ina genera l . 24.000 U. d ia r i a y 3 puncioncs. cvacua-dor.is ton lavado- de la cavidad, cada u n j dc 10,000, U.

Sc obtnvo estcr i l idad del Hqu ido p leura l a la tcrcera puncion. El 'csudogeneral mejoro rapidamenrc. La fiebrc se rnantuvo .hasla el 13" dia. Alta a!o;; 53 dias. sano.

I I .—OBSERVACION 45 1428. - - J. A. — 6 anos de cdad.Dcspucs dc una n e u m o n i a t r a t ada con su l f a t i azo t , haoj 20 dias. sigue

decaitio y fcbrii. Hi cxamen cl inico rcvcl.i d c r r a m c pkur.il derccho. La lo-racoccntesis permile fAci l salid.i dc pus amar i l lo verdoso, quc cul l ivado d-:s-arrolla neumococos. In media ta mente sc lava la cavidad con iu^ro fisiologicoy sc dcjan 20,000 U. dc penici l in . i . Esic t r a tamicn to se rcpr'itc- en 6 oport.u-nidadcs, siendo csteril cl cu l t ivo a la cuar ia puncion.

TRATAMIENTO. DEL EMPIEMA CUN PENICILINA 83

12.—OBSERVACION 4 5 , 3 8 3 7 . -- J. N. — 2 anas 7 meses. --Peso: 12.360 kgrs.

Antecedences hercditarios: Madrc falkcio de tuberculosis.Un mea antes proccso febr i l agudo con tos y mal cstado general; baja

de PLSO. Ha seguido decaido. febr i l . No ha t<:cibido t r a t amicn to .La imagen radiologka. al ingreso, hab'a de probable empicma cnquisla-

do n abscc^o pulmonar en el vcnice dcrecbo.

La puncion extra jo mas o mcnos 30 c.c. de pus. y solo s.c coloco ur.avc7. 15.000 U. Dasde eso memento, mcjoria notoria del cstado- genera l .ExJir.en dc torax: h id ronsumotorax cnquistado y 8 dias mas tarde solo se.Tprecir, ~una cavidad con neu mo torax.

El nino esta bkn. t u b c r c u l i n a s y bacilo^copu (—). Se da d^ altj con13.800 kgrs.. a !os 32 dias . Salvo imagca c a v i r a r i a . Sc concluye: Cmpicmaenquistado inter lobar .

13.—OBSERVACION 4 5 ' 4 5 2 . — A. O. — 4 aft'os 4 dias — Peso-13 . T 00 kgrs.

Aniecedentes heredit,:rios: Padre, rtaccioncs strologkas dc s i f i l i s posui-vas b?ce 2 afios, traiado.

Antcccdx-ntes pcrsonales: Sin importance.

Consuha a !a Foliclinica por un cuadro de iniciadon brusca. consistcn-te en fiebre a l t a . g ran disnca. dolor a! epigastr ic y vomitos.

El cxamen revela un n ine muy grave , con foco de condcnsacion en Isbase del nulmon iz.qukrdo. Los padres rechazan su hospitalizacion. Vuelvcal dia s igu icn te . Ya con tratamiento de Sulfjl.ia7.ol y dado lo grave del Cs-tado g.:ncnl. se dt-ciden hospiiali/.arlo.

Evo luc ion : en el ^Servkio se comprueba empi-ma estJfilococico. Sc sus-pendc el sulfa y se inicia t ra tamicnto con penki l ina local, 5 x 15,000 U.diarias. hastn 75,000, y general, que S61o alcanxa a recibir 50,000. Siguc.no obstanto. con f icbre a l ta , muy d:caido. di^ncico y solo su psiqui,, quecstaba muy embotado, t icnc reaccioncs favorables.

Los rontroles dc Rayos X revelan imagenes hidroaereas con doblc nivclhquido. Los sintomas fisicos locales son muy variados y canrbiantes. Tucradel t ratami:nto sciialado recibe rransf'usiones sanguincas. El dia 8 tiene un.-cc:so de tos, cxpulsando cerca de 40 c.c. de pus, cuyo cultivo revelo est^filococos y D*-umococos. Como la t empera tu re y los signos generales no m:-joran, se inicia tratamiento. csta v:7 combinado, p^nicilina general. 5,000cada 3 horns y sulfadiazina, 3 grs. diarios, completando 135.000 U. de -pe-

nicilma y 68,5 grs, de sulfadiazina. La sedimentacion SE maittierie alrcdedor

CUADRO

Edad - Nv obs. Sitio ygermen

Penic i l inalocal

Penici l inageneral

Esterilidaddel pus

Diascon

i iobrc

Duradondcr rame

±

Diashospita- ObJorvacio-neslizacion

1) J l meses Dtrecho 4 x 8 . 0 0 0 20,000 U.•44 -1750 Esuepiococo

hcmoli t ico

2.3 puncion 7 30 d. 54 Distrofia. Neumonia 5 ds. antes. IU~pida niejoria cstado general. No sc si-guio penic. genera l , por escasez de la dro-ga. A los 14 ds. solo p leur i t i s residual .

2) 5 anos4 4 - 1 7 6 Q

Derccho 5 x 1 0 . 0 0 0 50, 000 U. 4. a puncion 13Neumococo

45 d. 50 Ademas periconitis. F'uncion pleural dia-r ia . Duracion trat. 6 ds, Rapida mejor iatstado Rral . y peritonit is . Pleuritis resid,

., c fl n _. i in n n n -\ - - A- w - ? •-. - H I ^ ) -nia. Siguio con febriculas y signos depleuri t is . Trat. su l f , ' ( —). I n f e c t a d a the .Dosde 2' punc . rapida mcjor in . Alt,i conpl. 'untis res idua l .

4) 23 mcses I^quierdo 3 x 1 5.0004 4 - 2 6 0 3 Ncumococo

2,a punjion Afebril 25 d. 40 Cistrofia. Absceso pleuro-costal f i s t u l i -7ado. Rapida mejoria. Durac. t r a t . 5 ds.Al ta a los 40 ds. con p leur i t i s r e s idua l ,Subio 1 ,600 ?rs.

5) 21 im'ses I / qu i c rdo 1 x 15 ,0004 5 - 1 7 3 0 N"Umococn

E n f e r m . — 150 Disrrofia grave. Varicela. Evolution len-i n t J r c u r r e n t e ta con imagen de neumotorax rcbelde en

de;:aparecer. Pleuri t is marg ina l a sli a l t a ,subio 3,500 grs. Esradia la tga por SHdistrofia.

6) 2 a. 7 m. Dt-rccho 5 x 20 ,0004 3 - 1 4 7 0 Ncumococo

4.a 22 d. Neumonia 20 ds., an tes t ra r . con s u l f a t .Duracion d:l t r a t . 8 ds. R.ipidi m e j o r i a .signos toxicos. A l t a : imagen paqu ip leur i -ti3 residual. Larga estadia por d is t rof ia .

7) 12 mt'ses lyquicrdo4 5 - 2 7 0 1 Neumococo

Ncumonia hace 2 ms., uat. con sulfat .Duracion trat. con penic. 4 ds. Rapidamejoria. Alta 22 ds. Signos de p l e u r i t i cresidual a la panta l la R. X.

V) 7 anos45-2190

bquicrdo 5 x 20.000Ncumccoco

40 d. 63 10 ds. an te s neumonia t r a t . con s u l f a d .Desdc 4? dia mcjoria franca. Durac. t r a t .9 ds, Pleur i t i s residual. Un mcs dcsputjstcrax normal,

(>0 Infcc lada tbs. t 15 ds. ant:s cuadro febri lcon los y disnea. Velamiento P. I. F'un-don (—). Siguc feb r i l , decaida. Nutvapunc ion : pus. Durac. t ra t . 9 ds. P lcur i -

1 0 ) 5 mess Derccho45-" i068 H F t a f i l o c

Dorado

20 d. Hospit.iliz. por distrofi.i y dispcpsia , t u -vo piodcrmit is , que sc complico de empicmii. Durac. t ra t , 10 ds, Alta sano conp l c u r i t i s residual.

1 1 ) 6 anos Dpiv.cho 6 x Z O . O O O45-3428 Ncumococo-

6 7

12) 2 a. 2 m.45-3837

Derccho 1 x 1 5 , 0 0 0Ncumococo

— — - 6 10 d. 36 Un mcs quc icnia tos, f iebrc . dcca imicn^(o. No trat. R. X. Sombta d^ensa delimi-tr.da 1 3 sup. P. D. Puncion sc e x t t r ^ c -pus. Rapida mcjor ia - F'crsiste imagt-a h i -droacr-a cnquistada. Alta sano.

13) 5 aiios I/.quierdo 5 x 1 5 , 0 0 0 2 c u r a s :4 5 - 4 5 2 E s t a f i - I x 5,000 l . a 40.000

lococo 2.a 135,000Dor.ido

5 .a punc ion 25

14) 9 anos Derecho 4 x 2 0 . 0 0 0 618 .000 U.45-3122 Ncumococo

Kmpiema post-noumon. a cstafiloc. en unnifio sifil i t . La 1 ? cura de pcnic. no me-jora el em'picma ni la infec. gral. 2* curamixta p-enic. gral. y su l f ad . coinciden convomica y rapida mejoria. Alta sano contratam. ant is i f i l i t ico .

Limpiema ncumococico enquistado sacu-lado, que no me jora con trat. local ygral. dc p:nic. Cura cs-poniancj dcspucsde vomica.

86 RE VISTA CH1LENA DE PEDIATRIA

X scii.ilan reabsorcion. knu de liquido. quo f u e aseptico a la quin ta puncion.La imagcn hidrcaer-'a \v desaparcciendo y a f ines dc m a r / o solo queda p a q u i -p l e u r i l i s r es idua l . Ha rccuperado su pc-xj dc ingreso. pero sigue con scdinven-tacion alia, 63 mm. y ali?unas f e b r i c u l a s . Las inve&tigacioncs dc tuberculosis.son rc-pci idarncnt- j nega t ivas . Solo Sxl encuer.tra reaccion a serologicas de. si-f i l i s ' . inu'ns.-imentc positivas. Rcsto nega t ivo . Sc s.igue obscrvando y se colo:aen i r a r amicn to a n r i l u c i i c o . La secueh p u l m o n a r casi de.iapareco1. AUa, sano,en t rataml. 'nio de su s i f i l i s .

Ccnclusioncs: E m p i c m a parancumonico a csiafilococo en tiino s i f i l i v i co ,t j u c no nv?jora en la misma forma es-pcctacular quo sz v j en otros cases. Le-sion t . ibicada.

14.--OBSHRVACIOK 4 5 3 1 2 2 . — 5. J. — 1C anos. —- Ptsu:25 kgrs.

Antca-dcnus hcrcdi ta r ios y per .sonales : Sin i m p o r t a n c i a .A causa df una n c n m o n i a t r a i a d a con x u l f a d i a ' / i n a y cstando nu'ior.

cecao con f i n torn.is s-:mc ] , in rcs , comprobandosL1 . csia vc/., dL ' r ramc p loura l delP, 13. (Ravos X t . Las d;»s p r i m eras puncioa ' . s pi 311 rales f u e r o u pract icani i i i i -lo b l a n e as. ya q n,1 solo Lvn la s ^ g u n d a s^ ob tuvo 1 c . c . de Irq uido s^ropuni-lemo. qiu1 cu l l i vado dc.sarroll.i ncumococo, J . a n i f i a t i c n o un •cstado generalbastantc b n c n n y asi t r a n s c u r r e a l j ; unos dias. p:ro b r t i s c a m c n U ' p re sen t a fi:':TCaita y mal- .vsrar j j c - n c r a l . Los Rayos X. dj^d.1 /i coniion-/,o rcvdaron r:ambra V!L I

der ran ic p ' leural en la m i t a d i n f e r i o r d i r recha . T'or el f r a c a s o dc las punc iones an-t c n c i i s . :-.L' ui ici . i L r . i t a m i c n i o cor p t -n i ' . i c in . . por via g e n e r a l • 1 0 . 0 0 0 U-cad a 7- horas. Con -csio no se obscrva n i n e u n a mo )ona. ni ^ t n c m l n\ loc.1!-Complc ta 6 1 8 . 0 0 0 U. Sc p r a c t i c e p u n c i o n p leu ra l -n la l i n e a anter ior ,cxlrayihidosc csta ve/, 120 c.;. dc piu. Sc colocj , ]:rcvio l avado df !a cav' t^idcon Micro 1 i s io logico . 20.000 U. dc pcn i c i ! in a. 1 res d i a s de^pues. la p u n c i u nsolo d r t rna 1 0 c.c. y 2 punc iones repel idas. con d i a s dc i n t e r v a l o , son bLmcas.No obsianlc . *••; deja en cada un.i 20.000 U. dc p c n i c i l i n a , A esta a l i u r a . ?[*?siado g e n e r a ] nt* ha m^ jo rado v los s i ^ n c \ s c l in i cos y Ray o.s X no v.inanprac t i ca incn lc . Con si d era do el c.iso co ; iu ) u n fr.ua so dc la lerap- . -ut ica pcnioK n i c a , »c decide c n v i a r l a a un c - ru j ano . A! tiia siiiuienr,1 la nifu presentn ';"*con a b u n d a n u - dcsgarro m u c o ; . n i r u l c n t o , quo provoca vomilas y quc sc mant iene por 10 dias. Dcsdc cse momenio '̂ i n i c i a u n j f r a n c a me.jorra del -:s-tadi> genera l y dc los si n t o m a s Kayos X. Subc de; peso y desaparece 'af i cb re . Al nif; solo vjued. i i m a ^ c n dc p ' . e u r i t i s r e s i d u a l . A l i a Sana, un mcs ym ed i o d e s p u e s d e i n i c i j d a la v 6 m i c a.

Em pie ma p l e u r a 1 m c t a n . u m o n i L O sacu lado . cnya cu racion se produce i'c-bicla a I a f o r t u n a d o becbo del v a c i a m i c n t o cspontaneo dc !a p.utc no a lca t r / idapor -J t r a t . i m i c n i o de p c n i c i l i n a lo;a!.

TRATAMIENTO DHL EMPIE-MA CON PENICILINA 87

Resumen y conclusiones.

Se presentan 14 observaciones de pacientes con empie-ma pleural de diferente origen y etiologia, en ninos meno-res de 10 anosr 8 de ellos menores de 3 anos, de los cuaAes5 lactantes, tratadps con penicilina.

Todos los casos mejoraron sin llegar a la intervencionquirurgica y si]i quedarles secuelas.

El tratamiento seguido es a base de inyecciones de pe-nicilina intrapleural a intervalos variables de 1 -2-5 dias yen numero variable de 1-6. segun la persistencia del derra-me y la existencia de germenes en el. En 6 de ellos se aso-cio el t ra tamiento general , con penic i l ina , por el hecho doexistir signos de infeccion general (localizaciones metastA-ticas como peritonitis, fiebre prclongada, signos dc per-sistencia de lesion pulmonar , e tc . ) . En ninguno se utilizesolo la via general . En un caso se hizo tratamiento mixlocon sulfadiazina.

Algunos de los pacientes tratados s u f r i a n , ademas. degraves enfermedades concomitantes que comprometian r.u es-tado general: distrofia avanzada en algunos lactantes. s i f i l i scongenita en uno, infeccion tuberculosa en otros. lo cual nofue obstaculo para la curacion completa del empicma conreparacion de su estado general despues.

No se ob^jervaron secuelas de importancia en los casostratados

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5 6 8 . 1 9 4 5.