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Os Antibióticos - Profilaxia e Terapêutica das IACS
EDUARDO RABADÃO
Serviço de Doenças Infecciosas – CHUC-EPE (Dir: Prof. Doutor J. G. Saraiva da Cunha)
Doença ou patologia relacionada com a presença de um agente infeccioso ou dos seus produtos associada à exposição a instalações ou a procedimentos ou tratamentos de cuidados de saúde
Jornal Oficial da União Europeia | C 151/1 Recomendação do Conselho de 9 de Junho de 2009
Infecção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS)
IACS - Definição de caso
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
1 - Início de sinais e sintomas de infecção ao 3º dia de internamento, ou após (sendo o 1º dia o da admissão); OU 2 - Início de sinais e sintomas de infecção antes do 3º dia do internamento, mas em doente com alta dum hospital de agudos menos de dois dias antes do presente internamento; OU 3 - Sinais e sintomas de infecção em ferida de local cirúrgico antes do 3º dia de internamento, mas com início no decurso dos 30 dias subsequentes à intervenção cirúrgica. Em cirurgias que envolvam implantes o prazo é de 1 ano; OU 4) - Sinais e sintomas de infecção por C. difficile presentes antes do 3º dia de internamento, mas com início no decurso dos 28 dias após alta de hospital de agudos.
IACS - Portugal : média nacional 10,8%
IACS - Hospital HUC : média nacional 9,88%
● 33 Países (entraram no projecto) - 273.753 doentes ● 5.7% de IACS (3.2 milhões de doentes), 37.000 mortes, custos de 7 biliões de Euros
(2.3% Letónia; 10.8% Portugal) ● 1 em cada 18 doentes adquiriram infecção ● 35% (1 em cada 3 doentes internados receberam antibiótico)
(21.4% França; 54.7% Grécia) – 46.4% em Portugal ● Agentes patogénicos mais frequentes – E.coli (15.9% … Acinetobacter spp (3.6%)
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
● 11.290 doentes entraram no estudo ● 4% de IACS (648.000 doentes) ● 1 em cada 25 doentes adquirem infecção ● 52.9% (1 em cada 2 doentes internados receberam antibiótico) ● Agentes patogénicos mais frequentes – C. difficile (12.1%) … E. coli (9.3%)
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
2.3%
10.8%
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
Tipos de IACS em Portugal
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System – TESSy
80.2%
Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System – TESSy
26.7%
Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System – TESSy
33%
Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System – TESSy
5.8%
Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System – TESSy
100%
Data provided by ECDC extracted from The European Surveillance System – TESSy
26.7%
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
Etiologia das IACS - Portugal
46.4%
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
6%
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
66%
Profilaxia das IACS
http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0312013-de-31122013-em-discussao-publica.aspx
• Infecção de ferida cirúrgica – 3ª causa de IACS em Portugal (16%) • Varios estudos encontraram correlação entre a classificação das feridas e a
taxa de infecção • Limpa: 1.3 - 2.9% • Limpa-contaminada: 2.4 - 7.7% • Contaminada: 6.4 - 15.2% • Suja: 7.1 - 40%
• A PAC Aplica-se a:
• Cirurgia limpa ▪ Com prótese vascular ou articular ▪ Com elevado risco de mortalidade
• Cirurgia limpa-contaminada
• Cirurgia contaminada e suja – Antibioterapia curativa
Profilaxia Antibiótica Cirúrgica (PAC)
Princípios Gerais
http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0312013-de-31122013-em-discussao-publica.aspx
• Na maioria das situações de PAC – a) a cefazolina, é considerada o antimicrobiano de primeira
escolha para cirurgia limpa e na maioria das cirurgias limpas-contaminadas; e,
– b) a cefoxitina, adequada para procedimentos que envolvam tubo digestivo baixo.
• Está indicada a PAC com utilização de vancomicina, em associação com o regime recomendado, sempre que o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SAMR) seja causa provável de infeção do local cirúrgico nomeadamente – a) colonização por SAMR; – b) infecção por SAMR no ano anterior à cirurgia; – c) surto de infeção a SAMR no local de internamento do doente
ou no bloco operatório onde vai ser realizada a cirurgia.
PAC Princípios Gerais
http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0312013-de-31122013-em-discussao-publica.aspx
• A administração da PAC é efectuada nos 60 minutos (120 minutos, no caso de vancomicina) que antecedem a cirurgia, de modo a assegurar níveis tecidulares adequados na altura da incisão cirúrgica, e deve estar completa antes da incisão
• A dose inicial para profilaxia antibiótica cirúrgica é o dobro da dose usual
• Nos procedimentos cirúrgicos com duração não superior a duas horas, a profilaxia antibiótica cirúrgica é prescrita em dose única
• Na cirurgia mais prolongada ou no caso de procedimento com perda de sangue intra-operatória superior a 1500 ml, há necessidade de repetir a dose inicial cada duas vezes a semi-vida do antibiótico, no caso clínico com função renal normal.
• Nos doentes de alto risco submetidos a cirurgia torácica, vascular ou ortopédica, pode manter-se a profilaxia nas primeiras 24 horas (e nunca para além deste limite)
PAC Princípios Gerais
http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0312013-de-31122013-em-discussao-publica.aspx
Terapêutica das IACS
European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
IACS por Gram +
QUADRO CLÍNICO GRAVE?
SIM NÃO
Via EV Vancomicina/Teicoplanina
Daptomicina Linezolide Ceftarolina Telavancina
Via Oral Cotrimoxazol Linezolide
Via EV Tigeciclina
IACS por Gram +
Selecção de Alternativas à Vancomicina/Teicoplanina
Daptomicina Linezolide Tigeciclina
Bacteriémia Endocardite
Inf. Osteo-articular Inf. Pele e tecidos moles
Pneumonia Inf. Ocular
Inf. SNC Inf. Osteo-articular
Inf. Pele e tecidos moles
Inf. Intra-abdominal Inf. Pele e tecidos moles
IACS por Gram +
Selecção de Alternativas à Vancomicina/Teicoplanina
Ceftarolina Telavancina
PAC Inf. Pele e Tecidos Moles
Pneumonia Nosocomial
Suspeita de P. aeruginosa ou KPC ?
NÃO SIM
IACS por Gram -
Ertapeneme Tigeciclina
Outros carbapenemes PIP/TAZ Cefpima
Carbapeneme Aztreonamo
Colistina Aminoglicosídeos
Fosfomicina Rifampicina
P. aeruginosa ou KPC Inf. Moderadas/Severas
IACS por Gram -
Associação de AA Optimização das doses Dose de carga De-escalação ?
1º AA Merop/Doripenem (MIC < 8) Aztreonamo (Se ESBL negativo) Dois outros AA (ESBL+ e MIC>8)
2º AA Respiratório – Colist/Tigecic/Fosfom/Aminoglic Intra-adominal – Tigecic/Colist/Fosfom/Aminoglic Urinário – Aminoglic/Fosfom/Colist/Tigecic Catéter – Colist/Fosfom/Aminoglic/Tigecic
Ordem de Prioridades
Acinetobacter baumannii
IACS por Gram -
● Associação de AA nos casos de maior gravidade
clínica, ou nas localizações ao SNC, pulmão e corrente sanguínea.
● Desaconselhada monoterapia com Tigeciclina,
Carbapenemos, Aminoglicosídeos, Sulbactam e Rifampicina.
● “De-escalação” após teste de sensibilidade “in vitro”.
• 1 - Colistina (EV) + Amicac. (EV)
• 2 - Colistina (EV) + RFP (EV/O)
Acinetobacter baumannii Terapêutica empírica
IACS por Gram -
Colistina - 2-5 mg/Kg/dia em 2 a 4 tomas (ajuste renal) * Rifampicina - 10 mg/Kg/dia, ou 10 mg/Kg/cada 12 horas (EV ou oral) Amicacina - 15 mg/kg/dia (ajuste renal)
*CrCl> 80 mL/min : Sem necessidade de ajuste CrCl50-79 mL/min: 2.5-3.8 mg/kg/dia (em 2 tomas) CrCl 30-49 mL/min: 2.5 mg/kg/dia (numa ou 2 tomas) CrCl 10-29 mL/min: 1.5 mg/kg /cada 36 horas
3.7%
IACS por Clostridium difficile
IACS por Clostridium difficile
- Uso racional do equipamento de protecção individual;
- Uso correcto e rejeição de cortantes e ou perfurantes;
- Encaminhamento correcto após exposição; - Correcto programa de vacinação; - Boas práticas no transporte de espécimes; - Precauções com doentes com infecções
epidemiologicamente importantes; - Isolamento e colocação dos doentes
colonizados/infectados conforme a via de transmissão.
Estratégias de Prevenção das IACS
- Higiene das mãos; - Boas práticas nos procedimentos
invasivos; - Limpeza, desinfecção e esterilização
dos dispositivos médicos; - Uso racional de antimicrobianos - Administração segura de injectáveis; - Descontaminação dos equipamentos; - Higiene ambiental hospitalar; - Higiene respiratória/etiqueta da tosse;