ortodoncia preventiva e interceptiva
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ORTODONCIA PREVENTIVA E INTERCEPTIVA
I. INTRODUCCION.
Desde su introducción en el lenguaje Ortodóncico en 1936 del término "Ortodoncia
Preventiva" y posteriormente el de "Ortodoncia interceptiva" para finalmente completar
la tríada en la clasificación para el estudio de la Ortodoncia, con el de "Ortodoncia
Correctiva", se tuvo como objetivo discutir el tratamiento temprano de las
maloclusiones, para orientar las actitudes del odontologo ante las irregularidades
desarrolladas durante la dentadura decidua y mixta. Por tanto, fueron expuestas las
ventajas y desventajas de la ortodoncia preventiva e interceptiva, además de como los
casos son los que pueden y los que no deben ser tratados precozmente.(1)
Las pretensiones del tratamiento precoz, incluye la eliminación de factores etiológicos
de la maloclusión, y la prevención de la progresión de las desarmonías esqueléticas,
dental y funcional. La obtención de un entorno más favorable dentofacial, guiando la
erupción dental en las posiciones normales en los arcos, y la reducción de las
discrepancias esqueléticas, por medio de redireccionamiento del crecimiento del
esqueleto facial, se puede minimizar o incluso eliminar la necesidad de tratamientos
complejos durante la dentición permanente.
II. OBJETIVOS.
A. Objetivo General
Dar a conocer el uso de los elementos de diagnóstico básico para una correcta
planificación de los tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.
B. Objetivos Específicos
Comprender los fundamentos del tratamiento ortodóncico preventivo e
interceptivo de maloclusiones.
Aplicar criterios de selección de pacientes aptos para tratamientos de
ortodoncia preventiva e interceptiva.
Conocer las indicaciones de las distintas opciones terapéuticas de la
ortodoncia preventiva e interceptiva.
Analizar los mecanismos de acción de los tratamientos de ortodoncia
preventiva e interceptiva.
III. MARCO TEORICO
A. DEFINICION DE ORTODONCIA.
ORTODONCIA (Orthos - corregir, odontos-diente).
"ORTODONCIA...
... es la ciencia de la corrección de las mal oclusiones de los dientes" (Angle)
... es el estudio de la relación de los dientes con el desarrollo de la cara y la
corrección del desarrollo detenido". ( Noyes) (2)
La Ortodoncia es la ciencia que se encarga del estudio, prevención, diagnostico
y tratamiento de las anomalías de forma, posicion, relación y función de las
estructuras dentomaxilares; siendo su ejercicio el arte de prevenir, diagnosticar
y corregir sus posibles alteraciones, mantenerlas dentro de un estado optimo de
salud y armonía, mediante el uso y control de diferentes tipos de fuerzas.
Históricamente la ortodoncia se ha dividio en dos grandes apartados o
tendencias que han centrado su estudio dándole mayor preponderancia al
aspecto dental o al aspecto oseo del problema:
ortodoncia ciencia que idealiza la posicion de los dientes y sus
procesos alveolares.
ortopediadentofacial ciencia que estudia desde una visión mas amplia,
los maxilares en su desarrollo.
Ambos aspectos poseen criterios distintos mas que la realidad se solapan
frecuentemente, ambos conceptos se integran bajo el concepto genérico de
ortodoncia, entendido en su sentido integrador que estudia y trata globalmente
a cada paciente según sus peculiaridades.
B. TIPOS DE ORTODONCIA
Se divide en:
1. ORTODONCIA PREVENTIVA
Este tipo de ortodoncia va impedir la maloclusión, va controlar los hábitos (como
succión digital, deglución con presión de la lengua) la encontramos en niños
con edad de 4 a 6 años
El ortodoncista debe reconocer la deformación incipiente, la causa de la
deformación para instituir medidas preventivas.
2. ORTODONCIA INTERCEPTIVA
Va actuar cuando la maloclusión se esté desarrollando y va a evitar su
comportamiento para eso se utiliza aparatos removibles o fijos como
recuperador de espacio (silla de montar) o placas activas con tornillo de
expansión.
3. ORTODONCIA CORRECTIVA
Es cuando la maloclusión ya está avanzada. El desorden oclusal se ha
producido y se va a utilizar procedimientos para poder restablecer la normalidad
morfológica y funcional.
Para poder realizar una ortodoncia preventiva e interceptiva debemos conocer
las carateristicas de los maxilares y dentición temporaria y mixta.
C. CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DENTO MAXILO
MANDIBULAR
En la ortodoncia preventiva es de vital importancia el manejo de los tiempos y
brotes de crecimiento ya que es en estos estadios cuando cualquier estímulo de
crecimiento tiene su mayor efecto ayudándonos sustancialmente en el
tratamiento ya que es en estos períodos donde se ven los cambios más
marcados.Es importante mencionar que el crecimiento no se puede detener, si
se coloca una fuerza que evita el crecimiento en una dirección otra porte del
hueso crecerá y este crecimiento, si es el programado, el resultado será
favorable al resultado final del tratamiento de ortodoncia.
La radiografía carpal es un auxiliar de diagnóstico muy valiosa para determinar
en que estadio de crecimiento se encuentra el niño y con esto saber si todavía
le queda potencial de crecimiento.(6)
1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS( DENTICIÓN POSTNATAL. RECIÉN NACIDO)
Antes de entrar a hablar del desarrollo de la dentición, conviene situarnos
un poco dentro de su entorno anatómico, ya que para el momento del
nacimiento, la boca del niño presenta ciertas características importantes
de considerar. El maxilar y la mandíbula son relativamente pequeños y
rudimentarios con relación a otras estructuras craneales, ellos irán
creciendo y desarrollándose a medida que avanza la formación y
calcificación de los dientes y para el momento de su erupción habrán
conseguido una dimensión suficiente que les permitirá colocarse
alineados dentro del arco.
Las regiones de ambos maxilares que contienen todos los gérmenes
crecen considerablemente durante los 6 a 8 meses de vida postnatal, y
un desarrollo significativo tiene lugar durante el primer año. (,6)
a) Las almohadillas gingivales.
Al nacer, los procesos alveolares están cubiertos por las almohadillas
gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los
dientes en desarrollo.
Los procesos alveolares no son lisos: por el contrario, se hallan
recubiertos de crestas y surcos. En sus lados externos se observan
eminencias correspondientes a los gérmenes de los incisivos, y a
menudo presentan una incurvación de modo que no contactan en su
posición anterior cuando se cierran y el contacto se hace únicamente en
la región posterior. FIG1
Fig. 1
Representación de la relación anterior y posterior de los rebordes
alveolares en el recién nacido
Enuna vista oclusal, sobre las regiones de los incisivos y caninos y en los
bordes libres de los rodetes, existe un cordón fibroso de Robin y Magilot,
el cual esta bien desarrollado en el recién nacido y desaparece en la
época de la erupción dentaria, ellos cumplen la función de facilitar la
deglución durante el amamantamiento.Fig.1Ay1B
Fig. 2A
Rodete superior de un recién
nacido
Fig.2B
Rodete inferior de un recién nacido
b) Relaciones maxilares
La forma de los arcos es semielíptica, pero, en general existe una gran
variedad de formas y por supuesto, para este momento no podemos
hablar de una verdadera oclusión, ya que los dientes aún no han
erupcionado. Respecto a las relaciones entre las almohadillas superior e
inferior, ellas contactan en buena parte de la circunferencia del arco, pero
de ninguna manera es en forma precisa y regular; de modo que hay tal
variabilidad en las relaciones de las almohadillas que esa característica
no puede ser utilizada como criterio diagnóstico para predicciones
confiables sobre la subsiguiente oclusión en la dentición primaria. (6 - 14)
Algunos investigadores han sostenido que una mordida abierta anterior
de las almohadillas es normal y hasta un prerrequisito para una relación
incisiva adecuada posteriormente. Al respecto, Simpson y col, (6)
hallaron que solo el 2% de todos los neonatos tienen una relación de las
almohadillas con mordida abierta anterior, también informaron que los
hábitos bucales tienen una influencia definida sobre ellas, dando como
resultado un aumento significativo en la incidencia de mordida abierta
anterior hacia los 4 meses de edad.
Stillman (6), encontró que en el recién nacido no existe una relación
estable entre los maxilares en el plano anteroposterior y la mayor parte
del tiempo la mandíbula se encuentra en posición de reposo.
c) Características generales de los maxilares
Durante este periodo se destacan diferentes características tanto en los
maxilares como en el área orofacial; los maxilares tienen un enorme
crecimiento tridimensional de las veinte piezas primarias y pueden
destacarse las siguientes características de interés clínico:
Micrognatismo maxilar: Los maxilares son pequeños para
albergar los dientes primarios y en los seis primeros meses de
vida va a producirse un intenso crecimiento tridimensional para
permitir la salida y ubicación correcta de los incisivos, siendo el
crecimiento por unidad de tiempo el máximo que se va a producir
en el desarrollo maxilar a lo largo de la vida.
Retrognatismo mandibular: El niño nace con la mandíbula en
una posición retrusiva con respecto al maxilar y hay una relación
distal de la base mandibular con respecto a la del maxilar.
Apiñamiento incisal: En una placa radiográfica oclusal se
observa que hay apiñamiento de los incisivos del recién nacido
aun desdentado. Los dientes anteriores mantienen una disposición
irregular prenatal durante algún tiempo mientras crecen los
maxilares que los albergan; la imagen general es que habrá falta
de espacio para la salida de los dientes en cada maxilar.
Diastemas intermolares: Los molares están también
superpuestos verticalmente con un solapamiento a manera de
escamas, pero suelen existir ciertos diastemas entre el primero y
el segundo molar primario en la fase eruptiva final.
Dientes natales, neonatales, y pre-erupcionados.
Ocasionalmente, un niño puede nacer con dientes ya presentes en
la boca o que erupcionan poco tiempo después. Entre ellos se
consideran tres tipos:
- Dientes natales, están presentes justo al nacimiento, su
frecuencia aproximada es de 1:1000
- Neonatales, son los erupcionados durante el primer mes y
- Pre-erupcionados, que aparecen durante el segundo o
tercer mes, son casi siempre centrales y laterales inferiores,
muy ocasionalmente el incisivo superior, y más raro aun
molares y caninos primarios. (6)
Usualmente estos dientes tienen poca o ninguna formación radicular, las
coronas (a menudo están incompletas), son pequeñas, cónicas, de color
amarillento, su esmalte y dentina hipoplásico. No están firmemente
fijados, lo cual es entendible debido a que ellos no tienen aún forma y
unión entre el hueso y el diente; por lo tanto aún no hay raíz
D. EVOLUCION DE LA DENTICION TEMPORARIA.
1. Fase activa de erupción .
Comprende el pèriodo del recién nacido hasta los 2 años y medio. El recién
nacido carece de dimencion vertical de la oclusión y es la lengua, colocada
entre los rodetes, la que soporta la separación entre el maxilar y la mandibula.
Durante este periodo los dientes temporales van erupcionando siguiendo su
cronología, y al finalizarlo, se establece una oclusión estable. Este hecho
permite al individuo el paso de la función de succion, propia del recién nacido, a
una función totalmente nueva, la masticatoria, propia del adulto.(18)
2. Fase de reposo aparente.
Comprende el periodo de los 2 años y medio hasta los 6 años. Durante esta
fase no hay cambios aparentes importantes, pero en el interior del maxilar y la
mandibula se va formando y calcificando progresivamente la dentición
permanente. Poco a poco va remodelándose la arcada que se vuelve mas
ancha, mas abierta y circular.(18)
3. Cronología de erupción
El tiempo de la erupción de los dientes varía ampliamente de una persona a
otra y ha sido estudiado por diversos autores, quienes han tratado de precisar la
fecha para la erupción dentaria, sin embargo no se ha podido establecer por la
variabilidad de factores que intervienen, tales como: raza, sexo, clima, nutrición,
afecciones sistémicas y otros.
El proceso de desarrollo en donde los dientes primarios son cambiados por los
permanentes, es un fenómeno fisiológico que tiene características muy
definidas. La cronología de la erupción de las piezas primarias está sujeta a
influencias genéticas de forma más acentuada que para la dentición
permanente, y tanto la cronología como la secuencia tienen márgenes de
variabilidad mucho más estrechos. (3 - 4)
DENTICION TEMPORARIA
Generalmente, cerca de los 6 meses hacen erupción los incisivos centrales
inferiores, seguidos de los centrales superiores, laterales superiores y,
finalmente, laterales inferiores. El intervalo de separación cronológica de cada
par de dientes homólogos suele ser de 2-3 meses. Una vez que han hecho
erupción los 8 incisivos hay un período silente, de descanso, en la salida
dentaria, de 4-6 meses.
Hacia los 16 meses hacen erupción los primeros molares y a los 20 meses los
caninos. El periodo de erupción es de 6 meses y le sigue también un período
silente de 4-6 meses. Luego, hacen erupción los cuatro segundos molares, que
tardan en salir unos 4 meses. La dentición temporales completa se alcanza
entre los 24 y los 30 meses de edad. Todas las piezas, a excepción de los
laterales, salen antes en la mandíbula que en el maxilar FIG3
FIG 3 Cronología de erupción de los dientes temporarios, según la Asociación
Dental Americana(4)
DENTICION PERMANENTE.
La transición de la dentición temporal a la permanente comienza hacia los seis
años de edad.
Los primeros molares suelen preceder a los incisivos centrales inferiores, pero,
cada vez con mayor frecuencia, estamos observando niños en los que la
erupción de los incisivos inferiores se produce antes que la de los molares. Tras
la salida de los molares y centrales (inferiores y superiores) hacen erupción los
laterales inferiores; todo este conjunto de diez piezas tarda más de un año en
salir. Los incisivos laterales superiores hacen erupción más tarde, y puede
alargarse más de un año el tiempo que transcurre desde la erupción del último
incisivo hasta la aparición de los incisivos laterales superiores.
Luego se inicia la erupción de los premolares y caninos. En la arcada inferior
hace erupción antes el canino y primer premolar que el segundo; no puede
darse una regla fija por que la variación es muy amplia y tan frecuente es que
salga antes el primer premolar como el canino. En la arcada superior el primer
premolar es la pieza que antes hace erupción, seguida del segundo premolar
y/o el canino. El conjunto de premolares y caninos tarda unos dos o tres años
en hacer erupción. Los segundos molares hacen erupción a los 12 años
aproximadamente.
Con un enorme margen de variación cronológica los terceros molares son las
últimas piezas en hacer erupción. La frecuente agenesia, impactación y retraso
eruptivo hace difícil determinar una fecha normal de erupción, que se sitúa,
entre los 15 y los 20 años, pero que puede alargarse algunos años más. FIG4
FIG 4Cronología de erupción de los dientes permanentes, según la Asociación
Dental Americana.(4)
Canutanota que el proceso de la erupción de piezas temporarias se realiza en
tres períodos que se suceden ininterrumpidamente, y que corresponden a la
salida de distintos grupos dentarios de la siguiente manera:
Primer Grupo hacen erupción los centrales inferiores a los 6 meses,
centrales, laterales superiores y finalmente, laterales inferiores.
El intervalo de separación cronológica de cada par de dientes
homólogos suele ser de 2 a 3 meses. Una vez que han hecho erupción
los incisivos hay un periodo de descanso en la salida dentaria de 4 a 6
meses.
Al salir los dientes anteriores se produce cierto adelantamiento posicional
en el patrón eruptivo, ellos hacen erupción en forma vertical y
adelantándose hacia labial; permitiendo agrandar el arco ganando
espacio para el alineamiento. El micrognatismo mandibular se va
compensando por su crecimiento relativo durante primer año de vida con
respecto al superior. Al completar la erupción de los ocho incisivos, se
establece un tope anterior para la función mandibular.
Segundo Grupo Erupcionaran los primeros molares hacia los 16 meses
y a los 20 meses los caninos; el período de erupción es de 6 meses y le
sigue un período silente de 4-6 meses.
En ésta fase de desarrollo de la dentición primaria, la boca se prepara
para el cambio de dieta líquida a sólida, el máximo crecimiento se
concentra en la parte distal de la apófisis alveolar y así queda lista para
la erupción de las piezas posteriores.
Tercer Grupohacen erupción con los cuatro segundos molares, que
tardan unos 4 meses. Aproximadamente a los dos años y medio ya se
debería haber completado la dentición primaria.
En la primera mitaddel siglo XX, Logan y Kronfeld presentaron la primera tabla
cronológica del desarrollo de la dentición humana, que fuemodificada
posteriormente por McCall y Schour (tabla 1).(3)
Tabla 1.
Cronología de erupción de Kronfeld
y Logan (modificado por McCall y Schour)15
DENTICION
PRIMARIA
INCISIVO
CENTRAL
INCISIVO
LATERAL
CANINO 1ER
MOLAR
2DO MOLAR
MAXILAR 8-12 meses 9-13 meses 16-22
meses
13-19
meses
25-33 meses
MANDÍBULA 6-10 meses 10-16
meses
17-23
meses
14-18
meses
23-31meses
E. EVOLUCIÓN DE LOS ARCOS DENTARIOS PRIMARIOS.
Una vez que han hecho erupción los dientes primarios, las relaciones
interproximales y oclusales no son estáticas, sino que cambian debido al
crecimiento y desarrollo maxilofacial, que altera la relación de las bases
maxilares, y al propio desgaste funcional de la dentición primaria.
Entre los 3 y 6 años, algunas características nuevas que no existían aparecen y
otras se modifican a lo largo del tiempo.
1. Espacios fisiológicos:
Es común observar espaciamientos entre los dientes anteriores (diastemas
fisiológicos o espacios de desarrollo), estos espacios podrían brindar espacio
para el correcto alineamiento de los dientes permanentes y se puede
deducirque en los pacientes que presenten apiñamiento en los dientes deciduos
también los presentarán en los permanentes. Sin embargo, aún con espacios
de crecimiento, se pueden observar ocasionalmente problemas de apiñamiento
en la dentición permanente como consecuencia de la desarmonía entre el
tamaño del diente y el espacio existente en el largo de la arcada.(4)
FIG5La presencia de espaciamientos entre los dientes temporarios, brindará
espacio para la erupción de los dientes permanentes.
El estudio exhaustivo de los llamados "espacios de crecimiento", fueron
denominados por Baume (6) como "espacios fisiológicos", y estableció que
existen dos tipos de disposición de los dientes primarios: (6)
Tipo I ó espaciada
Tipo II ó cerrada Fig. 6A y B.
Fig. 6A
Dentición primaria espaciada
Fig. 6B
Dentición cerrada
La distribución de los espacios en la Tipo I mostraron todas las posibles
variaciones; incluso ocurrieron combinaciones con el Tipo II en el arco opuesto.
No fue inusual encontrar casos del Tipo II, que mostraron dientes anteriores
levemente apiñados. Como se estableció previamente, los arcos primarios sin
espaciamiento tuvieron un promedio de 1.5 mm de mayor estrechez que
aquellos con espacios. Evidentemente la ausencia de espacios no siempre se
debió sólo a una anchura mayor de los anteriores primarios sino también a la
falta de crecimiento alveolar suficiente o a una combinación de ambos. Así la
mayoría de los casos del Tipo II pueden caer bajo la maloclusión Clase I de
Angle.
Espacios Primates
Los espacios ubicados entre los incisivos laterales y caninos superiores y entre
los caninos inferiores y los primeros molares temporales fueron descritos por el
Dr. Baume, quien los denominó espacios primates por su semejanza a los
observados en monos Retzius. Los espacios primate superiores suelen ser
ocupados por los incisivos laterales permanentes, mientras que los espacios
primate inferiores podrían favorecer la mesialización de los molares inferiores y
posterior establecimiento de la relación molar, que en condiciones normales
será una Clase I de Angle
Fig.7
Espacio primate. Espacio entre los caninos
y el primer molar primario en el arco inferior
y entre incisivo lateral y el canino primario
en el arco superior.
Clinch, (6) confirma en su estudio, que no ha observado un caso en el cual el
espaciamiento se desarrolle después de la erupción completa de todos los
dientes primarios..
Podemos entonces concluir que las variaciones individuales en los cambios de
la circunferencia del arco son considerables, teniendo en cuenta factores como,
espacios interdentales de los arcos primarios, cambio en el ancho del arco,
longitud del arco, diámetro mesiodistal de las coronas de dientes primarios y
sus sucesores permanentes, y la secuencia de emergencia de los dientes
permanentes.(6)
2. CAMBIOS EN LAS DIMENSIONES DE LOS ARCOS.
DIMENSIONES TRANSVERSALES
Distancia intercanina
El ancho intercanino generalmente se define como la distancia entre las puntas
de los caninos primarios de ambos lados en línea recta. Si estuvieren
desgastados se toma el centro de la faceta. (7) Sin embargo, no hay acuerdo
total en la utilización de este procedimiento; por ejemplo, Baume (6) toma esta
dimensión desde el margen cervical por estar menos sujeto a los cambios por
desgaste. Fig.10 A y B
Fig.10 A
Ancho intercanino y ancho
intermolar medido en el arco
superior, según método de Baume
Fig.10B
Medido en el arco inferior
El estudio de Baume (6) reportó que el ancho de los arcos dentarios en esta
dimensión no sufre cambios entre los 3 y los 6 años de edad, salvo que hubiere
alguna influencia ambiental. Normalmente, dicha distancia debe ser suficiente
para que los cuatro incisivos permanentes se coloquen en el arco. Incrementa
marcadamente (3 mm) durante la emergencia de los incisivos superiores e
inferiores permanentes, tanto la mandíbula como el maxilar se ensanchan por
crecimiento posterior.
Aún cuando Baume (6) encontró cambios aparentemente menores en las
dimensiones transversales de los arcos primarios superiores e inferiores
durante el periodo de observación de su estudio, aclara que un incremento de
0,5 mm en menos del 20% de estos casos no puede sustentar el concepto
general del crecimiento continuo en las dimensiones de los arcos primarios, por
no ser estadísticamente significativo.
Sillman (6) reportó un incremento muy temprano entre el nacimiento y los 2
años de edad de 5 mm en el maxilar y 3.5 mm en la mandíbula. Cifras similares
fueron igualmente reportadas por Bishara y col.
Distancia Intermolar:
Es la distancia tomada entre las cúspides mesiovestibular de los segundos
molares primarios. Baume (6) toma de una manera distinta esta dimensión
midiéndolo en milímetros desde el nivel del margen cervical entre los dos
molares primarios en vez de usar las cúspides.
DIMENSIONES Y CAMBIOS SAGITALES (ANTEROPOSTERIORES)
Longitud o profundidad del arco
Para tomar esta dimencion se toma la distancia entre dos tangentes : una que
toca el aspecto mas labial de los incisivos en su punto medio , y la otra a la
superficie distal de la corona de los segundos molares primarios. Aunque se
mide y se menciona con frecuencia, de preferencia, en la clínica se prefiere
utilizar la circunferencia y cualquier cambio en la longitud del arco no son sino
reflejos marcados de cambios en el perímetro. A veces, la mitad de la
circunferencia es considerada como “longitud de arco”.
Circunferencia o perímetro del arco
Es la utilizada mas comúnmente, aunque es tomada de manera diferente por
los investigadores y clínicos, la que es utilizada mas frecuentemente es la
propuesta por Moorrees y cols 33 habitualmente se mide desde la cara distal
del segundo molar primario alrededor del arco sobre los puntos decontacto y
bordes incisales, en una curva suave, hasta la cara distal del segundo molar
primario del lado opuesto. Fig. 11
En cuanto a la longitud esta dimension disminuye desde los 2 y medio años
de edad, (cuando hacen erupción los dientes primarios) hasta los 6 años
cuando erupcionan los primeros molares permanentes; por la migración
mesial de los segundos molares primarios, siendo mas notoria en el arco
inferior que en el superior, por la acentuada migración mesial del primer molar
permanente al buscar una Posición mas adelantada en relación con el superior
y ocluir en una relación normal.
DIMENCIONES VERTICALES.
Sobremordida
Normalmente los incisivos primarios son casi perpendiculares al plano oclusal
con una ligera sobremordida. Se puede considerar como normal y la mas
común, cuando los incisivos superiores cubren un tercio de la corona de los
inferiores. Si inmediatamente después de erupcionados todos los dientes se
observa que ella es excesiva, deben sospecharse alteraciones de la relación
vertical del esqueleto facial. Cuando los caninos y los molares primarios están
bastante desgastados, a los cinco años hay menos sobremordida y
desplazamiento horizontal. Fig.12
Fig.12
A Plano terminal recto en una dentición
Primaria. B. Escalón mesial en una dentición
primaria.
El grado de sobremordida en la dentición primaria parece ser uno de los
factores determinantes en la formación de la sobremordida en la dentición
permanente. Si es severa en la dentición el pronóstico definitivamente es
desfavorable, mientras que si leve generalmente va seguida por una algo
incrementada en la dentición mixta. Sin embargo, su magnitud parece depender
principalmente del crecimiento mandibular hacia adelante. Esto tiene lugar
durante tres períodos diferentes:
Durante la erupción de los caninos primarios cuando aparentemente
determinan la sobremordida de la dentición primaria.
Durante la erupción de los incisivos permanentes, tiempo en el cual
puede regular la sobremordida de la dentición mixta; y
Durante la erupción de los caninos y premolares permanentes cuando
pueden definir el grado desobremordida permanente.
F. EVOLUCIÓN DE LA OCLUSION PRIMARIA.
1. PLANO TERMINALA los fines de clasificar una oclusión en la dentición primaria, se utiliza la
referencia de los planos terminales (relación anteroposterior) lo cual podríamos
definir como: la relación mesiodistal entre las superficies distales de los
segundos molares primarios superior e inferior cuando los dientes primarios
contactan en relación céntrica. Fig. 13
Fig.13Esquema de los tres tipos de planos terminales A.
Plano terminal recto, B. escalón mesial C. Escalón distal
En la dentición primaria cada diente del arco dentario superior debe ocluir, en
sentido mesiodistal, con el respectivo inferior, a excepción del incisivo central
superior, y los segundos molares superiores que lo hacen con los segundos
molaresinferiores .
Se consideran tres tipos de planos terminales: (6)
Nivelado o plano vertical (recto):
La superficie distal de los dientes superiores e inferiores está nivelada,
por lo tanto, situada en el mismo plano vertical.(6)
La cúspide mesiovestibular del segundo molar temporal superior, ocluye
en la cúspide mesiovestibular del segundo molartemporal inferior,
haciendo que las caras distales de ambos molares formen una línea
recta.(4)Fig 12A, 13A
Tipo escalón mesial:
La superficie distal de los molares inferiores es más mesial que el
superior.
La cúspide mesio-bucal del molar superior ocluye en el surco principal
bucal del segundo molar inferior.(4)Fig 13B
Tipo escalón distal:
La superficie distal de los molares inferiores es más distal que los
superiores
La cúspide mesiovestibular del segundo molar temporal superior ocluye
en el espacio interpróximal del primero y segundo molares temporales
inferiores. Formando un desplazamiento de las caras distales de los
molares como si fuera un escalón(4)..Fig 13C
Fig. 14A
Plano terminal recto en una
dentición Primaria
Fig. 14B
Escalón mesial en una dentición
primaria
El estudio de Bishara (6) tuvo el propósito de describir los cambios en la
relación molar de los dientes primarios hasta la dentición permanente en
121 sujetos. Sus hallazgos indicaron:
De los 242 lados que fueron evaluados en la dentición primaria, 61,6%
desarrollaron una Clase I molar, 34,3 % una Clase II y 4,1 % una Clase III.
Los lados que iniciaron con un escalón distal en la dentición primaria finalizaron
en la dentición permanente con una relación molar de Clase II. Los lados que
iniciaron con un plano terminal recto en la dentición primaria el, 56% llegaron a
una Clase I molar, y 44% a Clase II en la dentición permanente.
La presencia de un escalón mesial en la dentición primaria indica grandes
probabilidades para desarrollar una relación molar de Clase I y menos para el
resultado en una de Clase II.
En los 55 sujetos que obtuvieron una oclusión normal, la magnitud de los
cambios en la relación molar fue de 1,91 mm para las hembras y 1,64 mm para
los varones. Estos casos tenían un escalón mesial en la dentición primaria de
0,8 mm para los varones y de 1,0 mm en las niñas.
Los resultados de estos análisis indicaron que algunos cambios en las variables
dentofaciales, como el ancho intercanino, longitud del arco, relación maxilo-
mandibular, están asociados con cambios en la relación molar.
Moorrees y cols (6) encontraron que la superficie distal de los segundos
molares primarios generalmente forman un plano, a menos que exista una
discrepancia tamaño-diente entre los molares superiores e inferiores,
óqueprevalezcanmaloclusiones Clase II ó Clase III en la denticiónprimaria. Por
lo tanto los primeros molares permanentes erupcionarán en relación de cúspide
a cúspide y permanecerán en esta fase transicional hasta que los segundos
molares primarios se exfolien. Fig. 14
Fig. 14
Erupción de los primeros molares permanentes de
acuerdo al plano terminal.
A) Si el plano terminal de los molares es mesial, por la
mesialización relativa de los molares inferiores, los
molares permanentes entraran directamente en
relación de Clase I.
B) Si el plano terminal es recto, al hacer erupción los
molares permanentes ocluirán a tope.
C) Posteriormente entrarán en Clase I por la migración
mesial del molar inferior ocupando parte del espacio de
deriva.
G. ESTABLECIMIENTO DE LA NORMALIDAD EN LA DENTICION PRIMARIA
Una vez que toda la dentición primaria ha hecho erupción se establece la
oclusión. A los 30 meses con la oclusión de las 20 piezas primarios observamos
las siguientes características:
a. Relación incisal
Los incisivos están más verticalizados en su implantación sobre la base maxilar
y el ángulo interincisal es abierto. La sobremordida vertical puede estar
aumentada, y el borde incisal inferior puede contactar el cíngulo de los dientes
superiores al cierre.
b. Relación canina
El vértice cúspides del canino superior ocluye sagitalmente a nivel del punto de
contacto entre el canino y el primer molar inferior.
c. Relación molar
El brote del crecimiento mandibular es fundamental para que se establezca una
relación molar de Clase I. Sí la mandíbula no se adelanta, antes de la erupción,
el primer contacto oclusal puede establecerse en relación de Clase II; influye
aquí tanto el patrón y ritmo de crecimiento mandibular como la presencia de
hábitos, (respiración, succión), que promueven el adelantamiento del maxilar
superior, o retrasan el desarrollo de la mandíbula ()
H. CARACTERÍSTICAS NORMALES EN LA DENTICION TEMPORARIA.
No es raro encontrar casos en que con el crecimiento del niño, pueden ocurrir
tantos cambios y una biprotrusión maxilar desaparece o se camufla con un
aspecto agradable de la cara cuando esta termina de crecer sin hacer ningún
tratamiento. Hay que tener en cuenta que el niño no es una unidad fija en un
estadio, es un organismo que esta continuamente cambiando. Sus partes
crecen a ritmos diferentes en el tiempo y muy pocas veces obedecen a leyes
estadísticas.
En general, una dentición primaria normal permite al profesional ser más
alentador sobre una dentición mixta y adulta en desarrollo. Los siguientes
signos normales de una dentición primaria deben ser observados.
1. Dientes anteriores separados
2. Espacios primates
3. Leve sobremordida y resalte.
4. Plano terminal recto.
5. Relación molar y canina de Clase I
6. Inclinación casi vertical de los dientes anteriores
7. Forma ovoide de los arcos.
DENTICIÓN MIXTA.
La dentición mixta comienza con la salida del primer diente permanente y termina con
la exfoliación del último diente temporal.
Puede considerarse como un etapa de “maloclusión fisiológica” por las características
propias de este período de transición y recambio dental.(4)
Espacio Libre de Nance
El espacio libre de Nance es aquel que se encuentra en el hueso alveolar y representa
la diferencia que existe entre el diámetro mesiodistal del segundo molar temporal tanto
superior como inferior y que su valor es de 1.8 mm en el maxilar superior, por
ambos lados, y de 3 mm en el maxilar inferior. La importancia de este espacio estriba
en el manejo del mismo cuando hay falta de espacio en la región anterior evitando el
desplazamiento mesial de los primeros molares permanente s haciendo que los
segundos premolares erupcionen hacia distal y de esta forma distalar el primer
premolar y el canino aumentado la longitud del arco y transportando el espacio ganado
a la región anterior y poder alinear los incisivos.(21)
FIG 8
Diferencia de tamaño entre los dientes temporarios y permanente.
Fase de patito feo
El espaciamiento en forma de abanico que se observa en los incisivos superiores en la
fase media de la dentición mixta, es la llamada fase de patito feo. Por lo general esta
relacionada con la vía de erupción de los caninos permanentes, hacia el lado distal de
las raíces de los incisivos laterales. Es conveniente un diagnóstico preciso de cada
caso, ya que generalmente ocurre una corrección espontánea al terminar la erupción
de los caninos permanentes, sin requerir ningún tipo de terapéutica. FIG 9 (4)
FIG9
A Fase de patito feo.
B. Esquematización de la erupción de los caninos superior
IV. ORTODONCIA PREVENTIVA
A. PREVENCION.
La palabra prevención proviene en su etimología del latín “praeventious”;
“prae”, que significa antes,
“eventious” un acontecimiento o suceso.
Se refiere con este vocablo a las
medidas que se toman para que un suceso
negativo no acontezca, o minimizar sus
efectos dañosos si no puede impedirse.
La prevención, por la tanto, es la
disposición que se hace de forma
anticipada para minimizar un riesgo. El
objetivo de prevenir es lograr que un
perjuicio eventual no se concrete.
Según la OMS Significa la adopción de medidas encaminadas a impedir que se produzcan
deficiencias físicas, mentales y sensoriales (prevención primaria) o a impedir que las deficiencias,
cuando se han producido, tengan consecuencias físicas, psicológicas y sociales negativas.
TIPOS DE PREVENCIÓNY SUS OBJETIVOS (SEGÚN OMS)
PREVENCIÓN PRIMARIA
EVITAR LA ENFERMEDAD
PREVENCIÓN SECUNDARIA
INTERVENIR EN LA EVOLUCIÓN NATURALDE LA ENFERMEDAD
PREVENCIÓN TERCIARIA
MEJORAR LA CALIDAD Y ESPERANZA DE VIDA(22)
PREVENCIÓN PRIMARIA
Son un conjunto de actividades sanitarias que se realizan antes de que aparezca una
determinada enfermedad.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
También se denomina diagnóstico precoz, cribado, o screening. Un programa de
detección precoz es un programa epidemiológico de aplicación sistemática o universal,
para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave en
fase inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad y puede estar
asociada a un tratamiento eficaz o curativo.
B. ORTODONCIA PREVENTIVA
La ortodoncia preventiva se define como la rama de la ortodoncia que estudia los
procesos y medidas destinados a evitar la aparición y difusión de cuadros de
maloclusiones.
Thomas M. Graber la define como la acción ejercida para conservar la integridad de lo
que parece ser oclusión normal en determinado momento.
Los objetivos de la ortodoncia preventiva se basan en:
¨Inhibir los factores negativos que puedan producir en el futuro una
maloclusión.¨
La actitud terapéútica del ortodoncista se concentra en actuar "antes de" que se
altere la disposición oclusal normal y así preservar la integridad de una función
masticatoria equilibrada.(21)
Los procedimientos que intentan evitar los ataques indeseables del medio ambiente o
cualquier factor externo que perturbe el desarrollo normal de la oclusión son:
La corrección oportuna de lesiones cariosas proximales - posteriores que
pudieran cambiar la longitud de la arcada
La eliminación y control de los habitos infantiles (succión digital, deglución,
compresión de la lengua y respiración bucal).
La colocación de mantenedores de espacio para conservar las posiciones
correctas de los dientes contiguos cuando hay perdida de dientes temporales
La aplicación de flúor tópico.
Son procedimientos comunes de prevención en odontología. La dentición es
normal al principio, y el fin principal del odontologo es conservarla exenta de
alteraciones.
La corrección oportuna de lesiones cariosas proximales - posteriores que
pudieran cambiar la longitud de la arcada
C. ORTODONCIA EN DENTICIÓN TEMPORAL
En esta dentición no suelen realizarse tratamientos ortodóncicos, por dos motivos
fundamentalmente:
1. Los aparatos necesitan colaboración y antes de los seis años esta es difícil de
conseguir.
2. Las maloclusiones no han aflorado del todo.
Cuando empiezan a salir los dientes definitivos hay unos años en los que conviven en
la boca dientes permanentes con dientes de leche. Suele ser una etapa que va desde
los 6 a los 12 años. (23)
D. ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA.
Sin importar la clase esqueletal del paciente infantil o adolescente, las acciones
preventivas son muy importantes en la dentición temporal y mixta. Para realizar esto, se
debe recordar que la prevención incorpora el fomento y protección específica de la
salud bucal, es decir medidas inespecíficas que tienden a lograr que el individuo
enfrente adecuadamente el ataque de las enfermedades y controle apropiadamente los
factores de riesgo que conducen a una maloclusión.
El propósito del fomento y protección en relación a las anomalías dentomaxilares es
mantener la salud y el crecimiento normal del sistema estomatognático mediante la
educación a padres, niños, educadores (de enseñanza pre-escolar, básica y media) y al
equipo de salud.
Desde esta perpectiva es posible promover la lactancia materna, alimentación
equilibrada en cantidad y calidad, controlar los hábitos fisiológicos o funcionales y la
evolución de la dentición incorporados en el control odontológico periódico en el control
del niño sano.
La prevención propiamente tal, son el conjunto de acciones que realiza el personal
odontológico, durante el desarrollo de los maxilares y dientes, para mantener, conservar
y controlar el desarrollo normal, eliminando los factores etiológicos que puedan alterar
el curso normal del crecimiento.
Las acciones posibles son: controlar la cronología de la erupción dentaria y monitoreo
del desarrollo de una buena oclusión; mantener el perímetro del arco dentario; evaluar
la salud de la encía, periodonto y frenillos; diagnosticar precozmente alteraciones de
erupción.
En la dentición temporal, es fundamental mantener una conducta expectante
durante la erupción de los dientes, de modo de identificar desviaciones en la
cronología o secuencia de erupción. Un objetivo en esta etapa es la mantención
del diámetro mesio-distal de los molares temporales, evitando que se formen
caries proximales, por lo tanto todas las acciones educativas y control de la
higiene son acciones preventivas para la Ortodoncia, que se deben realizar
también en dentición mixta.
La promoción de hábitos favorables, como la buena alimentación y la respiración
nasal, así como la educación de lo perjudicial que resultan los malos hábitos como
la succión digital o de objetos, o la respiración oral es otra acción preventiva
relevante que todo odontólogo debe realizar en sus pacientes.
1. CONTROL DE HÁBITOS
Mientras más precozmente se elimine un mal hábito, mucho menores serán los daños
que éste cause, por lo tanto en prevención de maloclusiones es importante
diagnosticar, controlar y eliminar oportunamente la instalación de un mal hábito.
La prevención de un mal hábito parte por educar r a padres y profesores sobre:
- Cuales son los malos hábitos que deben controlarse
- Cuál es la edad oportuna de ser eliminados
- La derivación oportuna al especialista (odontólogo, otorrino, kinesiólogo,
fonoaudiólogo).(5)
a) HABITO DE RESPIRACIÓN BUCAL
Las causas para una mala respiración bucal puede ser adenoides, cornetes
inflamados. Las dos características del paciente con el hábito de respiración
bucal son: Un rostro alargado, ojeras profundas, los labios entre abiertos y los
ojos caídos. Frecuentemente tienen una deglución atípica.
b) HÁBITO DE SUCCIÓN
El hábito se da con la succión del pulgar provocando una mordida abierta
anterior lo que genera que los arcos superior e inferior sean angostos. La
persistencia del hábito de succión después de los tres años y medio va
aumentar la deformación de la oclusión para corregirlos se utiliza una rejilla
lingual.
c) HÁBITOS DE POSTURA
Es cuando la persona apoya su rostro sobre la mano. La maloclusión va hacer
unilateral y se va a ubicar en el maxilar superior. Para la corrección del hábito
se utiliza una placa Hawley con una rejilla vestibular en el lado que el paciente
se apoya con su mano.
d) HÁBITO DE ONICOFAGIA
Es cuando la persona se come las uñas, este hábito, no va causar problemas
de oclusión si no va a producir una presión en el eje de los dientes.
e) DEGLUCIÓN ATÍPICA
Sus causas son el desequilibrio del control nervioso, amígdalas inflamadas, la
maloclusión, frenillo lingual anormal, pérdida de piezas dentarias tempranas y
diastemas, desnutrición, factores simbióticos, hábitos alimenticios
inadecuados en la primera infancia.(5)
2. CONTROL DEL RECAMBIO DENTARIO: MANTENIMIENTO Y RECUPERACIÓN DE ESPACIO EN LAS ARCADAS
El control del recambio dentario se inicia cuando el paciente aún está en la fase de
reposo de la dentición mixta. Se basa en unos principios básicos: el control del
espacio anterior de las arcadas, el mantenimiento del espacio de deriva de los
sectores laterales y la guía para la correcta erupción de los dientes permanentes.
Control del espacio anterior de las arcadas
El control del espacio anterior de las arcadas puede realizarse por medio de dos tipos
de acciones: mantener o recuperar espacio. Se debe mantener el espacio en los
casos en que se produce la pérdida precoz de un diente temporal ( mantenedores de
espacio) o en los que la discrepancia anterior no supera el valor de la suma de los
espacios de deriva. Sin embargo, en aquellos casos en los que la discrepancia
anterior excede el valor de la suma de los espacios de deriva o bien la pérdida precoz
de un diente temporal va acompañada del cierre del espacio, se debe recuperar dicho
espacio mediante un procedimiento de expansión de las arcadas.
Mantenimiento del espacio de deriva
Se entiende por mantenimiento del espacio de deriva la acción mecánica que permite
retener a los primeros molares permanentes en su posición original. De este modo se
mantiene el espacio de deriva necesario para el enderezamiento de los caninos y el
alineamiento de los incisivos, a través de la acción de la tensión muscular intraoral y
perioral.
Guía para la correcta erupción de los dientes permanentes
La guía para la correcta erupción de los dientes permanentes debe planearse en los
sectores anteriores y laterales de las arcadas. En el sector anterior, puede guiarse la
erupción de los dientes hasta su alineamiento siempre y cuando el espacio disponible
se responda al necesario. Para ello, se pueden utilizar diversos aparatos prefabricados
(posicionadores que, por medio de sus planos inclinados, permiten el control de la
erupción de los dientes anteriores). La guía para la erupción de los dientes en los
sectores laterales de las arcadas precisa de la utilización de una aparatología
removible con acrílico de soporte en los sectores laterales. En estos casos, el
mantenimiento del espacio de deriva y unos adecuados retoques del acrílico del
aparato pueden reposicionar los dientes en la arcada aunque su patrón eruptivo sea
ectópico.(5)
3. MANTENEDORES DE ESPACIO
Una de las principales causas de pérdida prematura de dientes deciduos es la caries
dental interproximal. Cada diente es sostenido en la boca por la acción de fuerzas
individuales.
Si estas fuerzas se alteran se producirá una migración que a su vez causará
disminución de longitud de arco, la mayor pérdida de esta longitud de arco ocurre
dentro de los primeros meses después de la extracción de los molares deciduos.
Otra de las causas de la migración mesial de molares la constituye la anquilosis, en la
cual el diente no puede continuar su erupción y por lo tanto se pierde el punto de
contacto de los dientes contiguos produciéndose así la migración mesial.
Otro motivo adicional es la ausencia congénita de dientes que se presenta más
comúnmente en incisivos laterales superiores y segundos bicúspides inferiores (24)
Indicaciones.-
Pérdida temprana de molares deciduos y donde hay tendencia a que el espacio
disponible para los dientes sucedáneos se cierre.
Pérdida de dientes permanentes que conduce a la mesialización de dientes
contiguos creando maloclusión.
Cuando hay posibilidad de extrusión de los dientes oponentes interfiriendo con
la función.
Cuando existe longitud de arco adecuada para alinear todos los dientes
permanentes.
El procedimiento de mantenimiento de espacio esta diseñado para mantener la
longitud de arco cuando está intacta y no cuando ésta se ha perdido. Para esta última
eventualidad esta diseñado el proceso de recuperación de espacio.
Contraindicaciones.-
Pérdida prematura de uno o dos incisivos superiores
Cuando el aparato puede interferir con la erupción del diente pilar o los
sucedáneos.
Niños no colaboradores o mentalmente incapaz de hacerlo
Si existe insuficiente longitud de arco. El espacio debe recuperarse antes de
colocar el mantenedor de espacio.
En el caso de ausencia congénita de 2° premolar queda la elección del
operador y el paciente si el tratamiento futuro será ortodóntico o protésico, por
lo tanto la necesidad de un mantenedor de espacio quedará a elecciónde éstos.
En algunos casos en los que radiográficamente se determine que el bicúspide
está próximo a erupcionar se puede medir el espacio y controlarlo
periódicamente. Si se observa que el espacio se esta cerrando, es necesario
colocar un mantenedor de espacio.(24)
Requisitos de un mantenedor de espacio ideal
Preservar el espacio adecuadamente
Guiar la erupción del diente contiguo sin interferir con la salida del diente
sucedáneo
Restauración de la función masticatoria; en este caso lo ideal es un puente fijo
que restaure la función y al mismo tiempo evite la sobreerupcion de los
antagonistas. Este requisito desafortunadamente no lo cumplen la mayoría de
los mantenedores de espacio
Mantenedores de espacio removibles
Placa de Hawley modificada
Es una placa activa con los elementos que esténindicados a la que se añade un diente
de prótesisque mantiene el espacio. Se incluye un tornillo deexpansión para
acompañar el crecimiento.
Están indicadas en pérdidas dentarias múltiples, bi-laterales, grupo anterior, y para
recuperarfunciones (masticación, deglución, pronunciación) y cuando la placa activa
esté indicada ortodóncicamente.
Termomoldeables
Se construyen con una lámina de policarbonato de 1mm de espesor y cubren todo el
diente y 2 mm de encía palatina. En vestibular no tiene contacto conla encía gingival.
Se coloca un diente de prótesis en la zona de extracción y su construcción es
inmediataa la extracción.
Mantenedores de espacio fijos
El aparato se puede anclar en bandas o coronas de acero.
Ventajas.-
Fácil y económico de construir
No se pierde estructura dentaria
No hay interferencia con la erupción de los dientes pilares
Previene la migración mesial
No interfiere con la erupción del sucedáneo.
Desventajas
No hay función oclusal
Requiere instrumental especial
Se pueden producir fuerzas de torque si el niño lo distorsiona con los dedos.
Si hay perdida de longitud de arco, ésta se debe recuperar antes de colocarse
el mantenedor.
Mantenedor de espacio fijo a banda y asa
Es un dispositivo de fácil elaboración. Se adapta una banda al diente pilar, se toma
una impresión de arrastre, se conforma el asa, se inmoviliza con cera y se fija con los
electrodos manuales de la soldadora eléctrica. La unión se refuerza con soldadura de
plata. Para no afectar las propiedades del alambre se dirige la llama al exceso del arco
Se puede añadir un descanso oclusal para el otro diente adyacente y así evitar la
inclinación del mantenedor hacia el espacio de extracción. Es recomendable cementar
el asa al otro diente para aumentar la retención. No restaura la función ni impide la
extrusión del antagonista.
Mantenedor de Gerber
Se usa una banda o corona en el diente pilar (según su integridad anatómica) a la que
se le suelda un tubo. Dentro del tubo se coloca el asa de alambre que va a buscar al
diente contiguo. Se marca el alambre a la distancia requerida y se suelda. Se pueden
comprar prefabricados (bandas o coronas con tubos soldados) y con diferentes tipos
de asas para soldar No restaura la función masticatoria ni contiene al antagonista.
Mantenedor de Sannverd
Es un hilo de latón ajustado a las coronas de los dientes vecinos al espacio de
extracción y el espacio se mantiene con un muelle pasivo. Se cementa directamente
sobre los dientes. Su única ventaja sería su construcción inmediata en clínica.
Tampoco es funcional ni contiene al antagonista.
Mantenedor a coronas o bandas y barras dobles
Se usan dos bandas con 2 alambres (vestibular y lingual) soldados a ambas bandas.
Se usa cuando el mantenedor normal se descementa, ya que este tiene mucha más
retención. Se recomienda conformar un asa en “U” o un loop circular para permitir su
readaptación si fuera necesario
Mantenedor de espacio con coronas como pónticos
En el modelo de yeso ajustamos dos coronas a las piezas adyacentes al espacio de
extracción y una tercera corona de acero inoxidable (rellenada de resina) o diente de
prótesis que será soldado a ambas coronas con un alambre vestibular y otro lingual.
Es funcional y contiene al antagonista.
Mantenedor con rompe-fuerzas
Sus partes son: una banda en cada pieza contigua al espacio de extracción, un
alambre en “L” soldado a una de ellas y que encaja en un cajetín vertical soldado a la
otra banda
Arco lingual como mantenedor
Se realiza con alambre de 0, 8 ó 0,9 mm diámetro y se utiliza en la arcada inferior.
Está indicado en pérdida múltiples o cuando se desea un control hasta el recambio
dentario completo. Se puede hacer fijo o removible con cajetines. Debe ser pasivo
para evitar movimientos no deseados.
Barra Transpalatina o de Goshgarian
Consta de bandas en los dos primeros molares y un alambre de 0.036” que cruza el
paladar sin contacto mucoso. Puede ser fijo (soldado) o removible (con cajetines).
Está indicado en pérdidas bilaterales y en pacientes con requerimiento mínimo de
anclaje (cúspides íntegras y afiladas, pacientes braquifaciales)
Botón de Nance como mantenedor de espacio
Consta de bandas en ambos primeros molares superiores y arco palatino con botón de
resina. Indicado en pacientes con requerimientos máximos de anclaje. No es
conveniente mantenerlo mucho tiempo en boca por la posible úlcera palatina.
Mantenedor telescópico
Se usa para dientes anteriores en maxilares en crecimiento. Consta de bandas en
ambos primeros molares. En una se suelda un tubo que se adapta siguiendo las
superficies palatinas de los dientes y al que se suelda el diente de prótesis. En la otra
banda se suelda un alambre que se adapta también a las superficies linguales de los
dientes de la otra hemi-arcada y acaba introduciéndose en el tubo de la otra mitad.
De esta forma el el alambre puede deslizarse pordentro del tubo a medida que el
maxilar crece sin limitar su crecimiento.
Mantenedor con guía eruptiva
Se debe enviar modelo y radiografías al laboratorio. Se adapta la banda en el modelo
y semide la distancia hasta el primer molar y la profundidad del mismo en el reborde
alveolar y se trasladan las medidas al modelo Se recorta el modelo, se adapta una
lámina de acero inoxidable de 0,5mm o asa de alambre de 0,9 mm y se suelda a la
banda Está indicado para casos en que se pierde el 2do. molar temporario antes de la
erupción del 1er. molar permanente, pero está contraindicado en casos de
endocarditis bacteriana por mantener abierta una posible vía de ingreso de
microorganismos.
Es mejor la confección previa a la extracción y el cementado en el mismo acto
quirúrgico. Se requiere control Rx durante el cementado para comprobar que la
lámina queda por mesial del primer molar permanente.
Mantenedores propioceptivos
Se basan en la estimulación del ligamento periodontal para guiar al germen del primer
molar permanente en su libre erupción. Consta de una banda adaptada al primer
molar temporario y un asa de alambre que ejerce presión sobre la mucosa. La presión
se aplica a 1 mm de profundidad. En el maxilar inferior es suficiente con una banda-
asa pero, en el maxilar superior, es necesario buscar anclaje en las coronas
contralaterales uniendo las dos bandas con una barra transpalatina. Es menos
agresivo que el mantenedor con guía eruptiva.(24)
V. ORTODONCIA INTERCEPTIVA
La ortodoncia interceptiva o precóz está basada en una actuación temprana sobre las
maloclusiones incipientes y con una aparatología sensilla, tanto fija como removible.
Este tipo de tratamientos no tienen como objeto la corrección de la maloclusión dental
y el alineamiento de los dientes, pues la aparatología utilizada en estos casos no tiene
la biomecánica necesaria para controlar adecuadamente los movimientos dentarios. El
primer objetivo que se debería plantear es la realización de una buena odontología
conservadora que ayude a reducir al máximo las pérdidas prematuras de dientes
temporales. Por otro lado, los tratamientos interceptivos tienen como objetivos
generales:
La corrección esquelética de la maloclusión, tanto en sentido transversal
(contracción de las arcadas), como vertical (mordida abierta o sobremordida) o
anteroposterior (clases II o III).
El control del recambio dentario, el mantenimiento, la recuperación de espacio
en las arcadas y la realización de pequeños moviemientos dentarios.
La normalización de las funciones orales (respiración, deglución y patrón
masticatorio).(18)
En consecuencia, dichos tratamientos pueden considerarse como una primera fase de
tratamiento basada en la corrección esquelética y en el control de las funciones.
Puede realizarse en edades tempranas(6-9 años) o bien en un tratamiento previo a la
ortodoncia fija (9-11 años). Los tratamientos interceptivos tempranos tienen las
siguientes ventajas:
Actuar cuando la maloclusion aún es incipiente.
Actuar durante el pico de crecimiento intermedio.
Actuar en la fase de dentición mixta en reposo.
MALOCLUSION
Una maloclusión se refiere al mal alineamiento de los dientes o a la forma en que los
dientes superiores e inferiores encajan entre sí. La mayoría de las personas tienen
algún grado de maloclusión, si bien normalmente no es lo suficientemente seria para
requerir tratamiento. Aquellas que tienen maloclusiones más severas pueden requerir
tratamiento de ortodoncia para corregir el problema. La corrección de maloclusiones
reduce el riesgo de pérdida de piezas y puede ayudar a aliviar presiones excesivas en
la articulación temporomandibular.
La oclusión se refiere al alineamiento de los dientes y la forma en que encajan los
dientes superiores e inferiores (mordida). Una oclusión ideal se presenta cuando todos
los dientes superiores encajan levemente sobre los inferiores. Es decir, las puntas de
los molares se encajan en los surcos de los molares opuestos y todos los dientes
están alineados, derechos y espaciados de manera proporcional. Así mismo, los
dientes superiores no permiten que las mejillas y los labios sean mordidos y los
inferiores protegen la lengua. Sin embargo, se puede considerar que muy pocas
personas presentan una oclusión perfecta, lo que implica la remisión a especialistas.
La mala oclusión se refiere a cualquier grado de contacto irregular de los dientes del
maxilar superior con los del maxilar inferior, lo que incluye sobremordidas,
submordidas y mordidas cruzadas, lo que indica una desproporción entre el tamaño de
los maxilares superiores e inferiores o entre el tamaño del maxilar y el diente,
provocando un apiñamiento de los dientes o en patrones de mordida anormales, así
mismo los dientes extras, malformados, incluidos o perdidos y los dientes que
erupcionan en una dirección anormal pueden contribuir a la mala oclusión.
Dentro de las principales causas que puede originar problemas de mala oclusión se
pueden mencionar: factores hereditarios, además de los hábitos adquiridos por los
niños durante su etapa de crecimiento (chuparse el dedo, presión de los dientes con la
lengua, el biberón después de los tres años y tomar biberón durante mucho tiempo),
también pueden afectar en gran parte la forma de los maxilares, los malos hábitos
alimenticios y respirar por la boca sin cerrar los labios. Esta situación se relaciona con
el hecho de que el hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse
por la boca. Por lo tanto, al romperse ese mecanismo fisiológico se afecta el
crecimiento y desarrollo, no sólo facial, sino general. Lo cual se presenta en algunos
niños que manifiestan conductas inadecuadas que afectan el normal desarrollo
bucodental.
En tal sentido dentro de los efectos inmediatos de la respiración bucal consisten en la
introducción de aire frío, seco y cargado de polvo en la boca y la faringe, lo que
conduce a que se pierdan las funciones de calentamiento, humidificación y filtrado del
aire que entra por la nariz, con el consiguiente incremento de la irritación de la mucosa
faríngea, siendo pobre la cantidad de oxígeno que pasa a la sangre ocasionando a su
vez anemia, hipoglobulinemia y ligera leucocitosis, pérdida de expansión normal de
sus pulmones, déficit de peso y a menudo, tórax aplanado, además de trastornos
funcionales, palpitaciones, soplos y variaciones de la tensión arterial, además
disminución de la capacidad intelectual, así como alteración de la audición, el olfato y
el gusto.
Por consiguiente, los efectos a largo plazo de la respiración bucal en el macizo
nasomaxilar son más complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, la
lengua desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de
éste, la tensión de los músculos varía produciendo una serie de alteraciones en la
función muscular que incide en la postura de la mandíbula y de la cadena muscular
postural del individuo. Es por ello, que la respiración bucal constituye un síndrome que
puede ser etiológicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hábitos y por
anatomía.
Otra de las consecuencias de la mala oclusión en un estado severo esta relacionada
con la aceptación del individuo de su propia imagen, así como la percepción del
rechazo por parte de sus compañeros, lo que conduce al aislamiento del niño de su
entorno social. Por tal motivo, la importancia de la prevención primaria en la consulta
odontológica pediátrica, tiene como objeto el cuidado de la salud del niño orientado
hacia el fomento del desarrollo normal, desde la infancia hasta la edad adulta sano
desde un punto de vista físico, emocional e intelectual.
A. ORTODONCIA EN DENTICIÓN MIXTA.
Los molares y caninos temporales guardan el
espacio que más adelante ocuparán los
premolares y caninos definitivos. Por ello si se
caen antes de tiempo hay que colocar algún
aparato que mantenga ese espacio, a esos
aparatos se les llama "mantenedores de
espacio", y hay que controlarlos
periódicamente y retirarlos una vez que los
definitivos comiencen a erupcionar.
Aparte de este típico problema muchos pacientes ya necesitan tratamiento durante
esta fase o periodo, los llamamos:
PRIMERA FASE
Las maloclusiones empiezan a desarrollarse y aflorar con mayor frecuencia y suele ser
debido a:
Conflicto de espacio en el recambio: los dientes definitivos necesitan más espacio
que los temporales por ser de mayor tamaño. Por eso lo fisiológico e ideal es que
existan separaciones entre los dientes de leche que dan espacio adicional para los
definitivos. También hay que tener encuenta que el diente erupciona con un tamaño
definitivo y el hueso aún tiene unos años donde aumentará su tamaño pudiéndose
resolver algunos casos de apiñamiento moderado.
Aparición de problemas óseos por aumento del desarrollo/crecimiento de los
pacientes: aparecen o se hacen más patentes los desequilibrios óseos que el paciente
ha heredado o aparecen por hábitos bucales nocivos.
Problemas funcionales derivados de descoordinación transversal de las arcadas: la
erupción dentaria y desarrollo de las arcadas anómalo puede hacer que la oclusión
sea tan inestable que el paciente se vea obligado a desviar o “viciar” la mandíbula
para poder morder con el mayor número de dientes posible. Esto hace que las
articulaciones de la mandíbula se salgan de sitio y puede dar problemas en las
mismas o provocar asimetrías faciales.
Es una época de la vida con mucho crecimiento y desarrollo que debe manifestarse en
el mejor entorno posible: si este se produce en un sentido equivocado o en un
ambiente alterado puede perpetuarse de por vida. además en esta época podemos
mover huesos que estén mal colocados o con tamaños diferentes.
Las correcciones son más fáciles y permiten enfocar los tratamientos de forma menos
expeditiva: si estos tratamientos no se realizan a esta edad puede hacerse muy difícil
la corrección a una edad posterior o incluso imposible. por ejemplo, puede hacer que
un caso limite de falta de espacio no necesite extracciones de dientes definitivos en un
futuro. Los resultados óseos y dentarios parecen más estables a largo plazo: esta
estabilidad se va perdiendo cuanto más edad tiene el paciente al tratarse. por ejemplo,
elensanchamiento del paladar.
veamos, a modo de ejemplo, algunos de los problemas que debemos tratar a estas
edades y que no debemos demorar:
FALTAS DE ESPACIO: Se tratan los casos donde:
Hay riesgo de que se quede algún diente retenido o impactado.
La falta de algún diente temporal está ocasionando desplazamientos de todos
los demás (ej, desviaciones de línea media inferior por pérdida prematura de
uno de los caninos temporales).
Nuestra acción puede evitar futuras extracciones de dientes definitivos.
PROBLEMAS FUNCIONALES: suelen ser devidos a una descoordinación en el
tamaño de las arcadas provocada normalmente
por una falta de crecimiento del paladar en
anchura (paladar ojival). Esto hace que al morder
el paciente no pueda encajar sus dientes si no
desvía o vicia su mandibula lateralmente o
anteroposteriormente. Podemos observar como
en uno de los lados o en ambos se invierte la
forma de morder con las muelas inferiores por fuera de las superiores (mordida
cruzada). Si no las tratamos a tiempo pueden aparecer problemas en la articulación
como chasquidos o dolores, e incluso pueden provocar asimetrías faciales.
PROBLEMAS OSEOS: El maxilar y la mandíbula en muchos pacientes no están
correctamente relacionados y esto puede ser el principal problema que origine la
maloclusión. Si son de caracter óseo se deben tratar pronto, antes de que el
crecimiento termine. Muchos de los problemas óseos tienen un origen genético o
hereditario pero también un gran porcentaje de los mismos se deben a hábitos
oronasales nocivos, como la succión digital, la respiración oral, etc.
Así pues, tenemos lo que se conoce como
clase II cuando el maxilar superior está
desplazado anteriormente y/o la mandíbula
es más pequeña o se encuentra
desplazada hacia adentro. Los dientes
superiores parecen salirse de la boca, lo
que algunos conocen como "dientes de
conejo". Tienen un riesgo elevado de fractura en los incisivos superiores que actúan
como parachoques en las caidas. Aparecen por motivos hereditarios y también por
hábitos como la succión digital o la interposición labial.
En otras ocasiones el desequilibrio óseo ocurre justamente en el sentido contrario. Son
las clases III y se caracterizan por un paladar pequeño y/o una mandíbula demasiado
grande o salida anteroposteriormente. Aparecen mordidas invertidas incluso en los
dientes anteriores. Muchas se acompañan de desplazamientos funcionales
mandibulares laterales y anteriores.
Hay problemas óseos que se manifiestan en el plano vertical más que en el
anteroposterior. Así encontramos lo que se
conoce como mordida abierta anterior que es
una separación de los dientes anteriores en
oclusión, la cual impide que estos ejerzan su
función de corte. Suele estar asociada a
hábitos orales perniciosos como la succión
del pulgar. Son muy rebeldes al tratamiento y
debemos empezar con ellas lo antes posible.
OTROS PROBLEMAS:Por su gran frecuencia destacamos dos:
El DIASTEMA INTERINCISIVO es el espacio que aparece entre los dos incisivos
centrales superiores. Puede deberse a:
- un retraso en la erupción de los incisivos
laterales lo cual provoca que los centrales tengan
libertad para invadir ese espacio separándose.
- o que estos no se hayan formado (agenesia de
incisivos laterales superiores).
- o por un frenillo labial central fuerte con inserción
entre los dientes.
- o por un diente extra entre las raíces de los mismos llamado mesiodent.
La ERUPCIÓN ECTÓPICA o errónea de los dientes definitivos, como por ejemplo la de
los primeros molares superiores que a veces llevan una inclinación demasiada
anteriormente que hace reabsorber el segundo molar temporal cortando el paso
eruptivo al 2º premolar superior. Debemos extraer el 2º molar temporal para que
termine de erupcionar el molar permanente y una vez en boca empujarlo hacia atrás,
llevándolo a su sitio para permitir la erupción del 2º premolar bloqueado.
EN RESUMEN:
En las primeras fases:
1. Tratamientos que normalizan el desarrollo de los pacientes, cuyo OBJETIVO no es
tanto la estética, ya que aun faltan muchos dientes permanentes por erupcionar, sino
más bien FUNCIONAL.
2. Todos los tratamientos realizados durante esta fase deben de considerarse
interceptivos de una maloclusión en pleno desarrollo, pero NO PUEDEN
CONSIDERARSE DEFINITIVOS, pudiendo como dijimos, necesitarse un segundo
tratamiento cuando todos los dientes definitivos se encuentren en la boca. Es una
segunda fase de ortodoncia para colocar ya de una forma precisa y bonita todos los
dientes.
3. La duración es corta, no suele pasar de los 12 meses.
B. DENTICIÓN PERMANENTE O DEFINITIVA
La etapa donde se realizan la mayor parte de los tratamientos ortodóncicos es justo
cuando concluye el recambio de todos los dientes de leche y el paciente presenta
unadentición permanente. A estos tratamientos los llamamos:
SEGUNDA FASE
El recambio suele acontecer sobre los 12 años. A
esta edad nos queda un remanente de crecimiento
que podemos utilizar para corregir aquellas
maloclusiones cuyo problema resida
fundamentalmente en el hueso. El crecimiento
suele terminar antes en las chicas, sobre los 14-16
años, que en los chicos, sobre los 17- 18 años.
Eso no quiere decir que cuando este crecimiento
termina ya no se pueda hacer ortodoncia, lo único
que pasa es que en las
maloclusionesoseasestaremos más limitados y moveremos los dientes para camuflar
un problema que no reside quizás solo en ellos.
· Son tratamientos definitivos donde perseguimos alcanzar todos los objetivos: estética
y funcionales.
· Estos tratamientos suelen realizarse con aparatos fijos.
· Duran entre año y medio y dos años y medio, dependiendo de la gravedad del caso,
cooperación, etc.
TRATAMIENTO TEMPRANO
Cuando hablamos de tratamiento temprano, nos referimos a la intervención oportuna
del odontólogo en los problemas dentales y esqueléticos que pueda presentar el niño.
Actualmente hay una tendencia marcada hacia los tratamientos de ortopedia y
ortodoncia preventiva en los niños, con el fin de corregir las desarmonias esqueléticas,
dentales y musculares presentes en pacientes con dentición de leche o durante el
periodo del recambio dental, para preparar un mejor ambiente antes de que la dentición
permanente se haya completado.
Al tratar niños en dentición de leche o durante el recambio dental, pueden existir
muchas maneras de solucionar problemas odontológicos, a diferencia de los
tratamientos que puedan realizársele a personas adultas.
Tener dientes en mala posición, falta de dientes de leche o permanentes, problemas de
exceso o defecto de crecimiento de los maxilares puede ser heredado en algunos
TRATAMIENTO TEMPRANO
ORTODONCIA PREVENTIVA
DENTICIÓN DECIDUA
ORTODONCIA INTERCEPTIVA
DENTICIÓN MIXTA
ORTOPEDIA FUNCIONAL
SISTEMA MÚSCULO-
ESQUELÉTICO
casos, por esto es básico conocer que problemas han tenido los padres o los familiares
cercanos para ver cual es la magnitud de la mala oclusión que pueda presentar su hijo.
Los hábitos como chupar dedo, morder labio, entre otros, deben ser detectados y
controlados para evitar problemas orales.
En los tratamientos de ortodoncia preventiva se pueden corregir problemas de mordida,
ya sea que esté mordiendo al revés, los dientes de abajo por delante de los de arriba,
problemas de mordidas abiertas, también se puede realizar tratamientos de guías de
erupción, es decir, extraer dientes de leche para permitir una mejor ubicación de los
dientes permanentes, además si hay consultas oportunas puede incluso evitarse
extraer dientes permanentes durante el periodo de la adolescencia.
En la medida que se vayan solucionando los problemas de crecimiento de los huesos y
de posición de los dientes, los menores tendrán mayor su autoestima, gracias a su
mejor apariencia física.
Dentro del tratamiento temprano también se pueden detectar dificultades en las vías
respiratorias tales como problemas de amígdalas, adenoides, obstrucciones en
cornetes, alergias respiratorias, entre otros, todas estas enfermedades pueden
ocasionar que los niños respiren por la boca y esto a su vez deforma el desarrollo de su
hueso maxilar haciéndolo más angosto, y provocando falta de espacio para los dientes
permanentes.
La falta de espacio es común en los niños, muchas veces son niños que tienen
herencia de dientes grandes y maxilares pequeños, también se presentan problemas de
falta de espacio porque se han extraído prematuramente dientes por traumas o caries,
principalmente.
En este caso es importante mantener los espacios para evitar que se pierdan estos y se
bloquee la salida de los dientes permanentes o que salgan en una mala posición.
Si el niño/a es mayor de 7 años, no es tarde para una evaluación de ortodoncia. Debido
a que los pacientes son distintos tanto fisiológicamente como en su necesidad de
tratamiento, la meta del ortodoncista es de proveer a cada paciente con un tratamiento
apropiado a sus necesidades individuales en el momento indicado.
C. PROBLEMAS ESQUELÉTICOS TRANSVERSALES
Los problemas esqueléticos transversales más frecuentes son: la contracción de la
arcada superior y la contracción de ambas arcadas.
Contracción de la arcada superior
La contracción de la arcada superior suele ir acompañada de una posición baja de la
lengua con una movilidad limitada de esta. Se puede expandir la arcada superior con
unas placas activas, pero la acción mecánica es lenta. El Quad-Helix y el disyuntor
actúan en un tiempo de de tratamiento más corto y esta indica su uso en dentición
mixta, pero su acción debe ir acompañada de la supresión del factor etiológico de la
maloclusión la deglución atípica.
Contracción de ambas arcadas
Cuando están contraídas ambas arcadas es más conveniente utilizar un aparato
funcional para el remodelamiento transversal de las arcadas (activador abierto de
Klammt). En los casos en los que se recomienda realizar el tratamiento de forma mas
recomienda realizar el tratamiento de forma mas rápida es conveniente usar un Quad -
Helix en combinación con un Bi – Helix. El estrechamiento de ambas arcadas suele
estar relacionado con una alteración del patrón de la deglución que también se debe
resolver durante el tratamiento del caso.(18)
D. PROBLEMAS ESQUELETICOS ANTEROPOSTERIORES
Los problemas esqueleticos anteroposteriores se correspoden con las maloclusiones
de clase II y III, que pueden controlarse mejor y con una aparatologiamas sencilla en
dentición mixta.
MALOCLUSIONES DE CLASE II
Las maloclusiones de clase II se tratan con aparatos funcionales fijos( aparato de
Herbst, jasper jumper) o removibles ( monobloc, activador de Andressen, bionator,
twin – block, placas dobles de protusion de Sander, regulador de función de Frankel)
que provocan una remodelación dentoalveolar durante el recambio dentario y
reconducen el patrón de crecimiento mandibular, al tiempo que se reeducan las
funciones alteradas (especialmente la respiración bucal), causa etiología de la
maloclusión . lacorrecion de la clase II dental se obtiene mediante el control de los
dientesporteriores de la arcada superior y favorece, por otro lado, la extrusión y la
masializacion de los dientes de los sectores porteriores y laterales de la arcada
inferior. La reducción del patrón de la deglución se puede realizar mediante la
utilización de unos “estimulos” introducidos en la aparatrologia ( botones estimuladores
y/o marcas sobre la zona palatina del acrelico del aparato) que inducen a la
normalización de la deglución en 3 fases: a) reposicionamiento posterior de la lengua
por medio de la ejercitación de los musculos orbiculares; b) elevación de la punta de la
lengua por medio de la introducción de un estimulo palatino anterior; y c) elevación del
dorso de la lengua atraves de un estimulo palatino porterior.(18)
MALOCLUSIONES DE CLASE III
Las maloclusiones de clase III moderadas se controlan mediante una aparatologia
sencilla (arco de progenie y/o tornillo de Bertoni). La corrección de la clase III dental se
obtiene a través del control de los dientes de la arcada inferior (bloque) y la extrusión y
mesializacion de los dientes posteriores y laterales de la arcada superior. En estos
casos resulta imprescindible diagnosticar el grado de movilidad lingual (codificación
del Dr. Duran) e identificar la existencia de un patrón de deglución con protraccion
lingual.
La posición baja de la lengua se trata por medio de su liberación quirúrgica y la
posterior reeducación del patrón de la deglusion por medio de “estímulos” introducidos
en la aparatologia, tal y como se ha descrito con anterioridad.
En los casos mas avanzados de maloclusiones de clase III con retrosion maxilar se
debe utilizar la mascara facial. En pacientes en crecimiento, esta aparatologia se
emplea en combinación con un disyuntor. En los pacientes con dentición mixta se
habla de disyuntor de adhesión directa y en los pacientes con dentición definitiva de
disyuntor de bandas.(18)
E. PROBLEMAS ESQUELETICOS VERTICALES
El tratamiento de los problemas esqueléticos verticales en dentición mixta tiene un
pronostico diferente según se refiera a una sobremordida o a una mordida abierta
anterior.
Sobremordidas , En los pacientes en dentición mixta las sobre mordidas con un claro
componente esquelético (braquicefalico) se tratan mediante aparatos removibles con
un plano anterior de elevación de la mordida, que permita la extrusión de los dientes
de los sectores laterales y posteriores.El cierre del angulointerincisivo por medio de
una ligera protrusión de los incisivos superiores e inferiores, puede estabilizar mejor la
extrusión de los sectores posteriores de la oclusión e impedir que el patrón muscular
braquicefalico provoque la recidiva de la sobremordida.
Mordidas abiertas,el tramiento de las mordidas abiertas con un claro componente
esquelético (dolicocefalico) solo puede ser mejorado (quizás no corregido totalmente)
con una reducción de la dimensión vertical posterior. Para tal fin, únicamente se puede
recurrir al uso de una aparatologia destinada a intruir los primeros molares
permanentes superiores. En estos casos también resulta conveniente iniciar un
procedimiento para la reducción de todas las funciones orales: primero la respiración,
después la deglución y finalmente. El patrón masticatorio.(18)
MALOCLUSIONES
F.
PROBLEMAS EN EL TRANSCURSO DEL CRECIMIENTO
Al erupcionar los dientes permanentes pueden verse afectados por trastornos
de distintos factores etiológicos. Tenemos:
MORDIDA CRUZADA ANTERIORLa mordida cruzada anterior se refiere
a una relación labiolengualanormal entre uno omás dientes incisivos del
maxilar superiory la mandíbula.
Clínicamente se describe como unresalte, «over-jet» inverso, en el
queuno o más incisivos superiores sesitúan lingualmente a los
incisivosmandibulares, cuando el pacientecierra la boca en relación
céntrica.
La incidencia de la mordida cruzadaanterior en la dentición primariaes
relativamente alta. Para Sim,uno de cada veinte niños la
presentaría .Fergusson ha encontradoque el 2% de 386 niños
examinadosentre las edades de 3-6 añospresentaban una mordida
cruzadaanterior . En una serie de una poblaciónespañola, Vaello
encuentrauna incidencia del 2,5% entre niños de 3 a 6 años.
El tratamiento de la mordida cruzadaanterior puede realizarse en
elperíodo de la dentición primaria y es aconsejable hacerlo debido
alpotencial efecto desfavorable que tienesobre el crecimiento, en caso de
persistir la anomalía.
Es preciso examinar la etiología yrealizar un diagnóstico clínico
correctode la maloclusión antes de aplicarel tratamiento adecuado.
EtiologíaEl desencadenante de esta maloclusiónpuede tener su origen
enuna alteración esquelética, funcionalo dental.
Esquelética: Cuando se trata deun problema de displasia ósea enque
puede estar implicada una hipertrofiamandibular o, con menosfrecuencia,
un hipodesarrollo del maxilarsuperior. Generalmente es resultadode la
herencia genética delindividuo. Es la causa menos frecuente
Funcional o PseudoclaseIII: Seproduce por un deslizamiento protusivo
funcional que está en relacióncon un reflejo muscular adquiridopor una
interferencia, generalmentecontactos dentarios prematuros duranteel
cierre mandibular en relacióncéntrica. Cuando esto ocurre,los cóndilos
de la mandíbula se desplazanhacia abajo y adelante .
Dental:Una mordida cruzada anteriordental es debida a una
inclinaciónaxial anormal de uno o másincisivos del maxilar superior
quepueden estar posicionados lingualmente.La inclinación anormal
puede serel resultado de:,
- Lesiones traumáticas de la dentición temporal que causan un
desplazamiento lingual del permanente.
-EI retraso en la exfoliación deun íncisivo temporal por tener unapulpa
necrótica como consecuencia de un traumatismo o caries. Tambiénse ve
en los dientes temporales depulpados que no suelen tener reabsorción
normal de sus raíces, el dientepuede actuar como un cuerpoextraño y
producir la desviación permanente.
- La formación de tejido fibrosotras la pérdida prematura de undiente
temporal.
- La existencia de un hueso esclerosado.
- La presencia de un diente supernumerariosituado labialmente.
- Una;longitud de arco inadecuadaque puede causar desviación
hacialingual de un diente anterior.
-Un hábito de morderse el labiosuperior.
- Las secuelas tras la reparaciónde un labio leporino.(8)
MORDIDA CRUZADA POSTERIORLa mordida cruzada posteriorsuele
ser consecuencia de las dimensiones transversasreducidas de la arcada
dentaria superior.El grado de atresia determina lasdiferentes
manifestaciones clínicasque varían desde la mordida cruzadaunilateral,
la más frecuente, quese diagnostica en el 90% de los casosde mordida
cruzada posterior, ala mordida cruzada bilateral o completa,donde la
mandíbula contienetotalmente al maxilar
Su incidencia es alta en los estadíastempranos del desarrollo oclusaly
oscila desde el 5-7% hastael 22 y 23% en algunasseries de niños
escandinavos endentición primaria, en una serie deuna población
española, Vaelloencuentra una incidencia del12,5%entre niños de 3 a 6
años de edad.
La mordida cruzada posterior nose corrige espontáneamente con
elrecambio de la dentición. En estudio longitudinales Kutin y Hawes.
observaron sólo . un 8% de correccionesespontáneas, Thilander y colhan
llamado un 21% de rectificaciones,
Heikeinheimo y Lindner han comunicado porcentajes deautocorrección
similares del 16% y17% respectivamente, mientras queKurol y col. han
observado unosporcentajes más altos, 45%.
Se han señalado que con la correcciónde la mordida cruzada posteriorse
logra un mayor número derelaciones transversas normales,cuando
erupcionan los molares definitivos.
EtiologíaLa mordida cruzada posterior endentición primaria y en primera
fasede dentición mixta puede ser debidaa varias causas:
Dentarias: Por un patrón deerupción defectuoso bien sea por
alteraciones intrínsecasde la erupción como consecuenciade un
traumatismo, intubación endotraquealprevia , o por alteracióndel equilibro
de fuerzas muscularessobre las arcadas dentarias:
succión del pulgar, succión prolongadadel chupete, posición baja dela
lengua, macroglosia, respiraciónbucal, posiciones anormales duranteel
sueño.
Esqueléticas: Son resultado deuna discrepancia en el crecimientoóseo
del maxilar superior o la mandíbula siendo más frecuente un déficiten el
desarrollo del maxilar superior. Una mordida cruzadade causa dentaria,
si persiste duranteun período de tiempo prolongado,se puede convertir
en esquelética.
Funcionales: Implica una adaptaciónfuncional a las
interferenciasdentarias, más bien podría considerarseuna consecuencia
de las causasanteriores, en un intento de evitarlas interferencias
oclusales,causadas por la anchura inadecuadade la arcada dentaria, el
niño realizauna adaptación funcional, desviando la mandíbula
lateralmente,durante el cierre, para conseguir laintercuspidación (9)
APIÑAMIENTOEl apiñamiento dental que se refiere a los dientes
montados unos encima de otros es provocado por una incorrecta
alimentación, una mayor respiración por la boca y algunos malos hábitos
adquiridos, sobre todo en la infancia.
Este tipo de deformidad es consecuencia de la desigualdad existente
entre el tamaño de los dientes y el espacio interdental necesario para
que estén alineados y, aunque en la aparición de dientes apiñados hay
un componente genético, se ha percibido un aumento de casos de este
problema que puede ocasionar dificultades para comer y hablar e incluso
problemas bucodentales como consecuencia de la acumulación de
placa.
Por ello, y dado que este apiñamiento se puede corregir desde edades
tempranas, los expertos recomiendan a los padres no abusar de las
comidas blandas como cereales y comidas de bebé, pues "ingerir este
tipo de alimentos hace que los músculos y los huesos se vuelvan débiles
y no se desarrollen correctamente". Los expertos aconsejan ir añadiendo
poco a poco comidas más duras en la dieta de los niños como manzanas
o carne, para que empiecen a masticar.
Otra costumbre que induce a este apiñamiento es la succión digital, que
en los niños se produce cuando se chupan el dedo, usan chupetes
durante más tiempo del necesario o siguen usando el biberón después
de los tres años, lo que "puede descolocar los dientes y afectar al
paladar".
Además de una mayor incidencia de caries, las personas con este tipo
de anomalía pueden tener problemas a la hora de hablar, por la dificultad
que experimentan para pronunciar correctamente algunos sonidos; para
comer, ya que no mastican bien; y por último, pero no menos importante,
puede afectar a la autoestima hasta el punto en el que el afectado puede
ver mermada la confianza en sí mismo por no estar contento con su
estética facial.(10)
ESPACIOS ENTRE LOS DIENTESse entiende por discrepancia hueso-
diente a la mal relaciónque existe entre la cantidad de hueso (material
óseo) y la suma de losanchos mesiodistales de los dientes (material
dentario).
Para el desarrollo de una oclusión normal debe existir
unacorrespondencia entre el tamaño del hueso (espacio disponible) y
losdientes (espacio necesario). Recordemos las características
yaestudiadas de oclusión normal.
Sin embargo hoy día vemos que lo más frecuente es encontrarnos
condiscrepancia entre ambos tejidos. Mucho ha influido en esto
laevolución filogenética de la especie humana, actuando
primeramentesobre los músculos, después sobre el hueso y por último y
en menormedida sobre los dientes(Teoría de Herpin).(12)
MORDIDA PROFUNDALa sobremordida vertical, puede definirse como
la superposición vertical de los incisivos superiores, respecto a los
inferiores y se expresa de acuerdo al porcentaje de longitud coronal
inferior que está cubierta por los superiores; se considera adecuado en
un rango del 37.9 al 40%. Al evaluar la magnitud de la sobremordida
vertical, se considera adecuado cuando se encuentra en un rango de
37,9 - 40%. Cuando supera dicho valor, se le denomina mordida
profunda.1-3 La presencia de mordida profunda puede predisponer en el
paciente al desarrollo de problemas periodontales, funcionales y
alteraciones del desarrollo normal de los maxilares (pacientes en
crecimiento).4,5 Aunque la mordida profunda puede constituir el motivo
deconsulta principal de un paciente, generalmente hace parte de
discrepancias maxilo–mandibulares que comprometen además los
planos sagital y transversal. De manera que, se relaciona con mayor
frecuencia con maloclusionesClase II división 2 de Angle y patrón
esquelético hipodivergente.
El primer paso para el tratamiento adecuado de este tipo de maloclusión
es la identificación de su origen, considerando el grado de compromiso
dental, esquelético y funcional, de manera que se logre corregir la
discrepancia, obteniendo una oclusión funcional, que armonice las
características estéticas del paciente y sea estable a largo plazo.(11)
MORDIDA ABIERTA ANTERIOREn la dentición mixta la incidencia de
lamordida abierta es de 17%, causada por variosfactores como: erupción
parcial de los incisivos,provocandounaposición inadecuada de la lengua,
persistencia dedeglucióninfantily la presenciade hábitos orales.
De acuerdo a varios autores, la incidencia disminuye con la edad, en
adolescentesalrededor del 2% en caucasianos y 16%en
negrosnorteamericanos. Esta disminuciónocurreporel desarrollo de una
oclusión normal, maduraciónneuraldel niño favorecidopor el cese de los
hábitosorales, disminución del tamaño de las adenoides y el
establecimiento de la deglucjón normal adulta.
En la etiología de la mordida abierta anteriorhemos encontrado factores
relacionados conhábitos orales, tamaño y función anormal de lalengua,
respiración oral, patrón de crecimientovertical que predispone a una
mordida abierta yenfermedades adquiridas.(13)
PROTRUSIÓN.
La protrusión alveolodentaria del maxilar es una deformidad
dentoesqueletal caracterizada por protrusión de hueso alveolar y dientes
superiores.
1. ANOMALÍA DE LOS INCISIVOS.
Los incisivos centrales no van a tener muchos problemas de colocación en la
arcada, son los primeros en salir y disponen de espacio para poder alinearse
con los incisivos laterales.
En los laterales va ser distinto por lo que erupcionan de 7 a 8 años. El lateral va
erupcionar entre al canino y el incisivo central y su espacio puede ser reducido.
Falta de Espacio.- Va afectar más a los incisivos laterales.
Dientes Supernumerario.- Se van a encontrar más en la arcada
superior, van a impedir la erupción de uno o de ambos incisivos
centrales. Cuando ya erupcionaron los incisivos laterales y centrales, se
debe tomar una radiografía panorámica para hacer el estudio.
Traumatismo.- Los incisivos temporales van a provocar un choque con
el ápice del diente temporal a la corona del diente permanente entonces
se va a dirigir hacia vestibular y va dejar el diente alto sin poder tener
contacto con el antagonista.
Patología Tumoral.- Los quistes y odontomas infantiles.
2. ANOMALIAS DE LOS CANINOS
Falta de Espacio.- Por ser las últimas piezas en erupcionar, van a tener
problemas de espacio y es muy frecuente en la erupción alta.
Impactación: Se da mas en el canino superior que puede estar impactado
en el hueso maxilar. En la zona palatina suele darle la impactación por
detrás de las raíces de los incisivos.
Retención del canino temporal.- Va ha provocar la erupción atípica del
canino permanente. Si hay espacio en la arcada el canino temporal y el
canino permanente pueden llegar alinear.
3. ANOMALIAS DE PREMOLARES
. Falta de Espacio.- Según el caso puede ocurrir:
a. Que salga el canino y el primer premolar y no hay espacio para la segunda
premolar.
b. Las dos premolares erupcionan en mal posición vestibular o lingual.
c. Si la erupción va tener el mismo nivel, las premolares y los caninos van a
quedar bloqueados mutuamente y no va a erupcionar.
Retención temporal: Al permanecer un diente deciduo va ocupar un
espacio y obliga a salir a la premolar fuera de su sitio normal.
4. ANOMALIAS DE LOS MOLARES.
- Erupción Ectópica de las Primeras Molares.- Al erupcionar la corona de la
molar permanente con inclusión a hacia mesial, va a impactar hacia la raíz de la
segunda molar desidua en la que va a provocar la caída del diente, la molar
permanente va migrar y va ocupar el espacio que le corresponde a la segunda
premolar y provocará una maloclusión.
G. NORMALIZACIÓN DE LAS FUNCIONES ORALES
La mayoría de las malocluciones incipientes presentan intensas alteraciones de las
funciones orales (respiración, deglución y patrón masticatorio) que a su vez, son los
factores etiológicos del problema. Habitualmente, se remite al paciente a reeducación
con la idea de conseguir las suprecion y la normalización de los problemas
funcionales. Esta no es una actitud profesional responsable por parte del ortodoncista,
pues solamente el tiene la formación necesaria y los conocimientos para dirigir el
protocolo de actuación en la reeducación de la funciones. El reeducador debe seguir
las indicaciones que le de el profesional que a su vez debe implicarse en el punto de
mayor relevancia: La utilización de estimulos en la aparatología para planificar unos
ejercicios automatizados que el paciente deberá realizar durante todo el tiempo que
use el aparato de ortodoncia.
El protocolo para la utilización de los estimulos es el siguiente: Reeducacion de la
respiración, de la deglución y del patrón masticatorio.(18)
Reeducación de la respiración
Se parte de un diagnostico codificado del colapso de las narinas y del grado de
hipertrofia de las amígdalas y de las adenoides. La codificación permite establecer las
posibles causas de la respiración bucal, aunque también hay que considerara otros
aspectos, como la desviación del tabique nasal, la hipertrofia de los cornetes y la
presencia de rinitis alérgica, entre otros. El siguiente paso puede ser una revisión
otorrinolaringológica. En el caso de la presencia de un colapso nasal inspiratorio, se
debe indicar al paciente el uso nocturno de unos tubos estimuladores nasales durante
8 a 9 meses. A los 5-6 meses se indica al paciente el uso nocturno de un obturador
bucal o, simplemente, de unas tiras de esparadrapo hipoalergénico, en cruz, sobre la
boca. Todo ello favorece la normalización funcional de la respiración siempre y cuando
los otros factores(tabique nasal, cornetes, rinitis, amígdalas y adnoides) estén
normalizados. Desde el punto de vista pediátrico, el respirador bucal presenta un
cuadro clínico del cual se destacan los siquientes problemas:
1. Sueño superficial con microdespertantes.
2. Cansancio matinal.
3. Mal rendimiento escolar.
4. Puede derivar hacia la apnea(puede ser diagnosticada mediante el Sleepstrip,
aparato de diagnóstico de un solo uso)(18)
Reeducación de la deglución
La reducacion de la deglución se realiza mediante estímulos que el ortodoncista
introduce en la aparatología. El protocolo de trabajo es el siguente:
1. Reposicionamiento de la lengua hacia atrás por medio de botones
estimuladores anteriores(en el vestíbulo de la boca, por mesial de la eminencia
canina) o bien arcos vestibulares altos (en el fondo del vestíbulo) para provocar
un efecto de salto con pértiga, en referencia al salto que los músculos
orbiculares realizan sobre el arco vestibular. Los ejercicios con los músculos
orbiculares que el paciente realiza por medio de este método son
automotizados y debe realizarlos durante todo el tiempo que lleva el aparato.
De este mdod se elimina el problema de la colaboración del paciente, tan difícil
de conseguir. La reposición posterior de la lengua se consigue en 3-4 meses.
2. Reposicionamiento de la punta de la lengua hacia arriba por medio de unas
rugosidades o bien un orificio que se introduce en la parte anterior de la placa
de acrílico. Con ello se logra incorporar un nuevo estímulo dentro de la cavidad
oral del paciente que incita a la lengua a tocarlo. El ascenso automático de la
punta de la lengua durante la deglución se consigue en 3-4 meses.
3. Reposicionamiento del dorso de la lengua sobre el paladar: se consigue
mediante la introducción de un nuevo estímulo, en el reborde posterior de placa
de acrílico(orificios en el acrílico). Con este paso se logra, en 3-4 meses mas, la
reeducación completa del patrón de deglución del paciente.
Reeducación del patrón masticatorio
La reeduacación del patrón masticatorio varía en su metodología de trabajp según el
patrón muscular del paciente: intenso y laxo. En los sujetos con patrones musculares
intensos deben utilizarse métodos para la relajación de la musculatura, para reducir la
tensión muscular y el estrés. En los sujetos con un patrón muscular débil se utilizan
unas planchas reeducadoras de silicona (ejercitadormiooclusal) sobre las que el
paciente debe apretar los dientes. (18)
H. TRATAMIENTO
1. INTERCEPCIÓN SIN APARATOS.
Existen muchas acciones que sin el uso de aparatos biomecánicos es posible
de ejecutar, de manera que situaciones particulares de desviación de la
normalidad de erupción dentaria y conformación de la oclusión vuelvan a su
cauce original, devolviendo a un estado de normalidad o atención de la
severidad del cuadro cuando sea adulto.
Desviación mandibular por contacto prematuro.
Esta situación es muy frecuente y es muy fácil de diagnosticar y realizar una
maniobra interceptiva simple y eficiente cuando se hace en etapas tempranas
(temporal o mixta inicial). Una vez que se identifica que piezas dentarias tienen
el contacto prematuro se procede a desgastar, de acuerdo a distintos autores,
en diagonal u horizontal con una fresa cilíndrica o tronco-cónica.
Figura 1: Esquema de desgaste selectivo de interferencia cuspidea de caninos
temporales de manera oblicua (A) y horizontal (B) (Adaptado de “Odontología
Pediátrica” Autor: Fernando Escobar)
La decisión se realiza de acuerdo a la magnitud de la interferencia y la
localización, pero de cualquier modo, lo importante es que al finalizar el
procedimiento se debe haber eliminado totalmente la interferencia.
Pérdida prematura de molares temporales
En esta situación se debe valorar la ubicación de la pérdida y si es única o hay
más de una pieza perdida. Del mismo modo el tiempo en que se produjo la
pérdida también es importante a considerar y por supuesto si existe una pieza
sucesora que tendrá que erupcionar en su lugar.
Jugando con estas variables existen casos en que la acción interceptiva
consistirá en un control frecuente (cada dos a cuatro meses) para valorar los
cambios desfavorables que ocurran en el mediano y largo plazo, porque
muchas veces estos no ocurren y los dientes permanentes logran erupcionar en
una buena o aceptable posición.
Alteraciones de Número
En casos de Agenesias es posible ejecutar acciones interceptivas dependiendo
de la cantidad de piezas ausentes y su ubicación. Esto también depende del
criterio clínico, pues es posible mantener los espacios para posteriormente
rehabilitar con implante o prótesis fijas las piezas inexistentes. Pero también es
posible planificar extracciones del diente temporal donde no existe sucesor y
permitir la mesialización dentaria para posteriormente con tratamiento de
ortodoncia corregir la posición anómala con que evolucionan las piezas
presentes y por supuesto corregir la oclusión. Es necesario valorar si es
conveniente hacer el mismo procedimiento en el lado contralateral y en la
arcada antagonista, de modo que se transforme en un procedimiento similar a
la extracción seriada, compensando la o las agenesias.
En caso de supernumerarios, se debe tener antecedentes radiográficos, pero
en general la decisión terapéutica es de extracción del supernumerario, pero
algunas consideraciones se pueden hacer dependiendo de la ubicación y si
está intra o extra óseo.
Persistencia de piezas temporales
En caso de que persistan piezas temporales más allá de su período normal de
exfoliación, se recomienda hacer estudio radiográfico para constatar que exista
la pieza sucesora, su ubicación y estado de desarrollo. Con estos antecedentes
se decide o no la extracción de la pieza temporal.
Mordida abierta como efecto secundario a malos hábitos.
Esta mordida abierta afecta sólo al proceso alveolar y a los dientes anteriores y
puede ser provocada por hábito de interposición de chupete, dedo, lengua u
otro objeto.
El enfoque terapéutico de esta anomalía es muy variado y en el capítulo de
“Terapia miofuncional” se ejemplifican diversos enfoques que se pueden seguir.
Lo fundamental es eliminar la causa que está provocando la inversión del
overbite y devolver el patrón deglutorio normal, lo que en el mediano plazo, 4 a
6 meses, permitirá observar cambios favorables cerrándose en distintos grados
la mordida.
Ataque anterior y posterior a la zona de sostén de Korkhaus
La zona de sostén descrita por el alemán Korkhaus la forman caninos y molares
temporales. Su integridad determina la conservación del espacio necesario para
efectuar un adecuado cambio de caninos y premolares.
Se considera que existe un ataque anterior a la zona de sostén, a la rizálisis
prematura de los caninos temporales, con o sin pérdida natural del diente
temporal. Por ser fácil de visualizar, el paciente consulta frecuentemente por los
“dientes chuecos” que vienen erupcionando. Son un primer signo de una
desarmonía dentomaxilar por discrepancia entre tamaño dentario y tamaño
óseo y por lo tanto las maniobras interceptivas estarán orientadas hacia una
extracción seriada en el futuro. Se realizarán las extracciones de los caninos
temporales. Debemos tener presente que las extracciones han de ser
bilaterales para evitar que se desvíe anormalmente la línea media.
Se denomina ataque posterior a la erupción ectópica de los primeros molares
permanentes, superiores e inferiores, hacia mesial. Se puede producir retención
de erupción de otras piezas dentarias; reabsorción radicular prematura de los
segundos molares temporales, que lleva a su pérdida prematura y
consecuentemente el acortamiento del arco dentario, con falta de espacio para
la Erupción de los segundos premolares que pueden que dar retenidos o
erupcionar hacia palatino o lingual.
Las maniobras ortodóncicasinterceptivas que ser realicen van a depender de la
magnitud del problema. Si el primer molar definitivo está retenido,
semierupcionado y el segundo molar temporal no presenta mayor destrucción,
es posible utilizar separadores de espacio para conseguir enderezar el molar
permanente y conservar la integridad del espacio.
Los separadores de espacio pueden ser de dos tipos: de alambre de bronce de
0,25 mm o de látex preformado. Los de alambre se utilizan cortando un trozo de
3 a 4 cm de largo dándole forma circular. Con ayuda de un porta-agujas o pinza
mosquito, se pasa un extremo del alambre por sobre el punto de contacto en la
pieza superior y bajo él en las inferiores, pasando el otro extremo cerca del
oclusal, entre el primer molar definitivo y el segundo molar temporal. Ambos
cabos del alambre se unen por vestibular retorciéndolo con algunas vueltas
hasta conseguir la presión necesaria para conseguir el desplazamiento del
molar impactado. El nudo debe cortarse doblando el extremo de tal manera de
esconderlo aproximándolo al cuello de las piezas dentarias sin lesionar el tejido
gingival ni la cara interna de la mejilla.Los separadores de látex pueden
colocarse, siempre en el espacio del segundo molar temporal y el primer molar
definitivo impactado, con una pinza de portaclamps, con la cual se procede a
estirar el látex lo suficiente para poder deslizar un tramo bajo (o sobre) en el
punto de contacto, quedando el resto hacia oclusal.
En caso de no contar con las pinzas adecuadas o si estas no proporcionan el
ángulo apropiado para la correcta colocación del separador, este puede ser
estirado pasando dos trozos de seda dental por dentro de la argolla tomando
los dos extremos de una cinta con una mano y los dos extremos del otro trozo
de seda con la otra mano, para estirarla y colocarla en su lugar.
En el caso de una impactación en la cual no sea posible colocar un separador,
porque el punto de contacto se encuentra ubicado intra-alveolarmente, se debe
proceder a la exodoncia del segundo molar temporal y a la colocación de un
mantenedor de espacio, o a realizar un corte en tajada de melón, del segundo
molar temporal y permitir la adecuada erupcionar del primer molar permanente.
En los casos más críticos en que se produce la pérdida prematura de los
segundos molares temporales durante la erupción primer molar definitivo, con
acortamiento evidente del arco dentario deberán ser remitidos al especialista,
para que él determine el procedimiento más adecuado para la recuperación el
espacio perdido puesto que la decisión de recuperar o no dependerá de un
análisis más complejo.
2. INTERCEPCIÓN CON APARATOS
RECUPERADORES DE ESPACIO REMOVIBLES
Placas removibles activasEstán constituidas por una base de acrílico,
unos elementos de retención de alambre y elementos activos tales como
tornillos de expansión, resortes o arcos vestibulares. El acrílico recubre la
mucosa palatina maxilar o la mucosa lingual mandibular, rodeando el
contorno lingual de los dientes de la arcada. Posteriormente, el límite se
localza en la zona distal del último molar erupcionado. Hay distintos tipos
de elementos de retención entre los que cabe destacar el gancho
Adams, los ganchos flecha de Schwartz, los ganchos circunferenciales,
los ganchos de Duyzings, los resortes triangulares, los retenedores en
bola o los topes oclusales. Los elementos activos son aquellos que
transforman una placa removible pasiva en una activa. Los tornillos de
expansión , que se activan mediante una “llave” según su ubicación
pueden aumentar de forma sagital y/o transversal el diámetro de la
arcada dentaria. La posición más frecuente de estos tornillos es de forma
simétrica en la línea media, pero en los casos en los que se desea
recuperar el espacio de un diente de forma unilateral se coloca el tornillo
de modo que produzca un movimiento mesiodistal de los dientes
adyacentes a la zona donde hay que recuperar espacio. Otro elementos
activos son los resortes auxiliares cuya función es la de producir
moviemientos dentarios. Según el sentido en el que se aplique la fuerza
y el diseño del resorte se producen movimientos vestibulolinguales.
Mesiodistales y rotaciones. El arco vestibular es una lambre que discurre
por las caras vestibulares de los incisivos y que, en el tercio mesial de los
caninos para ir a insertarse en el acrílico de la placa base. El arco
vestibular pasa a ser un elemento activo cuando se pretende usarlo para
realizar movimientos vestibulolinguales de los dientes anteriores. En los
movimientos linguales es muy importante no olvidar la remoción de
acrílico por lingual de los incisivos para generar espacio que permita
movimiento. En caso de que se precisara un mayor control sobre los
caninos se deberían introducir algunas modificaciones en el asa de arco
vestibular.
Placa activa modificada como recuperador de espacio. Se trata de
una placa activa con un tornillo a niveldel espacio desdentado. La
mayor ventaja es que actúa sobre el rebordealveolar estimulando la
erupción de la pieza definitiva, es funcional porque contiene al
antagonista a través de la porción de resina que se agrega en el
espacio edéntulo. Requiere de la colaboración del paciente para su
utilización.
Silla de montar hendida.
Aparato removible de acrílico que se le adiciona ansas de alambre en la
zona edéntula y adyacente al molar que se quiere distalar; su activación
es mensual. Solo se produce movimiento de inclinación y si se hace una
recuperación bilateral del espacio perdido se puede presentar inclinación
de los incisivos inferiores. Está contraindicado en pacientes que
pertenecen a la clase III y presentan mordida abierta.
Cetlin. El aparato removible de Cetlin forma parte de la técnica
desarrollada por el doctor Norman M. Cetlin, para el tratamiento sin
extracciones en maloclusiones de clase II y I; produce un movimiento en
masa de los molares superiores hacia distal. Consta de una placa acrílica
con adaptación propia al paladar, un escudo acrílico alrededor de los 4
incisivos superiores y retenedores Adams en los primeros premolares o
en los primeros molares temporales.
Tiene un plano de mordida anterior para destrabar la oclusión y resortes
en dedo por mesial del diente que se debe distalizar, lleva un helicoide
de aproximadamente 5 mm de diámetro, formando un ángulo de más o
menos 45o. En el sector anterior lleva un escudo acrílico que está
formado por un arco vestibular que contornea cada incisivo, hacia distal
del incisivo lateral va una pequeña ansa para darle flexibilidad al arco y
poder ajustarlo.
La placa acrílica se extiende cubriendo los cuellos de incisivos y
premolares, y a partir de distal del primer molar permanente hacia distal
va sin contornear los cuellos de los molares para guiar su movimiento
hacia distal. En la zona anterior se levanta un plano de mordida.
Esta es una placa de simple confección y fácil manipulación por parte de
especialistas y estomatólogos generales, y requiere de la colaboración
por parte del paciente.
APARATOS Y OTROS ELEMENTOS PARA CORRECCIÓN DENTARIA
Aparatos y elementos que permiten realizar movimientos dentarios.
Plano de mordida Superficies metálicas o acrílicas que se añaden a
los aparatos ortodóncicos para interferir en la oclusión por encima del
espacio libre interoclusal, provocando así la aparición de fuerzas
musculares que actuarán sobre las estructuras dentoalveolares. Pueden
ser anteriores y posteriores. Un plano de mordida anterior genera un
espacio entre los dientes posteriores con la consiguiente
sobreerupcion de estos. Si el plano de mordida es posterior, la
sobreerucpion ocurrirá en el sector anterior. De esta forma se consigue
una disminución o un aumento de la sobremordida, respectivamente.
Plano inclinado. Superficie oblicua de acrílico o de metal que se utiliza
en casos de mordida cruzada de 1 – 2 incisivos, siempre y cuando se
conserve la distancia mesiodistal. Este plano puede añadirse a los
aparatos removibles o cementarse en los dientes de la arcada
antagonista. Se suele usar un plano de acrílico de 45° de inclinación
cementado sobre los incisivos inferiores. La amplia como para
que el paciente no pueda evitar dicho plano avanzando la mandibula.
Según la inclinación del plano se produce mayor o menor grado de
intrusión, este efecto de intrusión es inevitable por mucho que se
verticalice el plano. El problema de la mordida cruzada queda
solucionado en 2 – 6 semanas, pero el uso de este aparato se
recomienda en pacientes menores de 9 años.
Posicionador elástico. Aparato removible bimaxilar fabricado en caucho
o material plástico elastomérico. Se usa para pequelos
moviemientos dentarios y también como retenedor tras un tratamiento
ortodóntico. Para relizar movimientos dentarios o pequelos ajustes
postratamiento se debe realizar un set up de los modelos del
paciente y una vez corregidas las malposiciones se fabrica el
posicionador. El posicionador elástico estimula el tono muscular y tiende
a producir un aumento en la sobremordida. Este aparato removible esta
contraindicado en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias y
en pacientes con problemas de la articulación temporomandibular.
Elásticos en “z”. Se utilizan cuando se producen pequeñas mordidas
cruzadas de uno o más dientes siempre que se mantenga el espacio
mesiodistal en la arcada. Se colocan bandas botones brackets o topes de
composite en los dientes implicados para poder colocar el elástico
intermaxilar cruzado o en “z”, que se extenderá desde la zona palatina
del diente maxilar a la zona vestibular de su antagonista. Las fuerzas
recíprocas producen una inclinación del diente superior hacia vestibular y
del diente inferior hacia lingual. En pacientes con poca sobremordida y
tercio inferior aumentado hay que tener especial cuidado, pues no hay
tendencia a la extrusión de los dientes implicados.
3. EXTRACCIONES SERIADAS
La extracción seriada como procedimiento terapéutico en ortodoncia,
consiste en un programa de extracciones dentariasencaminadas a
interceptar precozmente la maloclusión que empieza a manifestarse
clínicamente. Fue muy empleada entiempos pasados y hoy se aplica con
mucha cautela en ciertos casos de dentición mixta.(14)
Esta forma de tratamiento consta de una serie de etapas,
cronológicamente planeadas, en íntima relación con el desarrollo del
aparato masticatorio, cuyo objetivo es detener o al menos aminorar el
curso natural de la maloclusión, que abandonada a suspropios impulsos,
iría empeorando con el tiempo. La extracción seriada tiene sus
indicaciones específicas, limitadas a undeterminado tipo de
maloclusiones que no constituyen la mayoría, y exige una cautela
meticulosa y una atención de constantealerta. Exige el mayor acopio de
datos diagnósticos y pronósticos: una historia clínica completa y
minuciosa, modelos deestudio, fotografías, análisis cefalométrico y, sobre
todo, una investigación radiográfica cuidadosa que nos ponga al
corrientede la marcha de la erupción dentaria y del estado de las
estructuras óseas circundantes. Todos estos datos hay que
irrepitiéndolos periódicamente con el fin de tener siempre a mano un
informe al día del desarrollo del aparato masticatorio ycomprobar, de
esta manera, su curso favorable o desfavorable.(14)
El mejor escenario para el diagnóstico de hacinamiento primario
definitivo, y para iniciar el protocolo de extracción de serie es, sin duda,
la etapa en que los incisivos permanenteserupcionan en la cavidad oral,
Este protocolo está indicado para la clase I maloclusiones con negativo
diente / hueso discrepancia, o cuando no hay necesidad de que la
expansión del arco dental, o aún, la expansión debe ser necesario,
cuando no es suficiente para dar lugar a un tamaño de diente / arco de
longitud compatibilidad
En el tratamiento de las neutroclusiones se distinguen tres fases clínicas
bien delimitadas en el plan terapéutico de extracción seriada (15)
1. Período de ajuste incisivo: Tras la erupción de los incisivos laterales
inferiores, y a veces antes de que salgan lossuperiores, se extraen los
cuatro caninos temporales. Con esto se consigue un mejoramiento
espontáneo en laposición de los incisivos laterales que corrigen sus
malposiciones( rotaciones, labio y linguoversiones). La presencia
de recesión gingival en el área incisiva o de grave apiñamiento es
indicativo del inicio de la extracción seriada.
FIGURA 31
1ª. Fase de tratamiento de
exodoncias seriadas: Exodoncia
de caninos temporales
2. Período de Ajuste canino: Una vez normalizado el alineamiento
incisivo, hay que decidir cuando será el mejormomento para la extracción
de los primeros premolares, dando por supuesto que no existe
contraindicacionesespecíficas que proscriben tal extracción. El momento
más adecuado para llevar a cabo las extracciones depende delorden en
que están haciendo erupción los primeros molares y caninos. La única
manera de seguir la marcha deerupción de ambos dientes es ir tomando
una serie de radiografías, espaciadas entre sí durante un tiempo
variable, yseguir una pista segura. Dos contingencias se pueden
presentar, cada una de las cuales exigirá un comportamientodistinto. Si
la comprobación radiográfica muestra que tanto el canino como el primer
premolar van haciendo erupciónal mismo tiempo, lo aconsejable es la
extracción de los primeros molares temporales para adelantar la erupción
delos primeros premolares, que serán extraídos una vez completada su
aparición.(Figura 32)
FIGURA 32
2ª. Fase de tratamiento de
exodoncias seriadas: Exodoncia
de primeros molares temporales
Para acelerar la erupción de
1eros. premolares.
Si las radiografías muestran los primeros premolares haciendo erupción
antes que los caninos, la intervención serátotalmente conservadora. Es
decir, la extracción de dichos premolares la llevaremos a cabo cuando
hayan hechoerupción, siguiendo sus impulsos naturales y permitiremos a
los primeros molares temporales que se exfolien por sisolos. Una vez
extraídos los primeros bicúspides, (Figura 33) en plena fase del ajuste
canino, asistiremos a laexfoliación natural de los segundos molares
temporales y la subsiguiente aparición de los segundos premolares. Tras
estos dos períodos de ajustes dentarios, por medio de extracciones
seriadas, se impone una última etapa en que seutilizan aparatos fijos.
FIGURA 33
2ª. Fase de tratamiento de
exodoncias seriadas: Exodoncia
de primeros premolares
3. Período de tratamiento activo: Regularizados los segmentos
anteriores, se observa que estos dientes hanmejorado sensiblemente
sus relaciones con el soporte óseo y la oclusión con los antagonistas. No
obstante, losdientes todavía necesitan pequeños ajustes, impuestos por
irregularidades individuales arrastradas de la épocaanterior a la iniciación
del tratamiento ortodóncico. También es necesario mejorar las
inclinaciones axiales, y cerrarlos espacios de extracción paralelizando los
ejes dentarios. (Figura 34)
FIGURA 34
3ª. Fase de tratamiento de
exodoncias seriadas:
Tratamiento activo.
El uso del tratamiento de extracciones seriadas, tiene una serie de
ventajas:2
• La extracción precoz de los caninos temporales, en los casos
indicados, evita el apiñamiento de los incisivos. La
erupción defectuosa de estos dientes, principalmente en los casos de
Clase I de Angle, pueden conducir a undebilitamiento de la pared
alveolar con pérdida del hueso alveolar y recesión gingival de la porción
correspondiente alos incisivos centrales, de tanto interés funcional y
estético.(15)
Al extraer en época temprana los primeros premolares en los
casos que exijan tales reducciones dentarias,acortamos
considerablemente el período de tratamiento activo con aparatos.
Efectuándose los principales movimientos, especialmente la
distalización de los caninos y la retracción de los incisivos, de una
manera natural y espontánea, evitamos la utilización extensa de
una aparatología compleja.
Comparando con el tratamiento típico que exige una serie variable
de aparatos, este procedimiento consume un tiempo menor en
clínica, y economiza la confección y diseños de aparatos con
un período final de tratamiento activorealmente corto.
VI. LA MALOCLUSIÓN UN PROBLEMA PARA LA SALUD PUBLICA
Las maloclusiones son un problema de salud pública, segun la organización Mundial
de la Salud OMS, las maloclusiones constituyen la tercera mayor prevalencia entre
las enfermedades bucales después de la caries y las enfermedades periodontales, ya
que se presenta en todos los estratos sociales, sin importar la condición económica,
cultural ni rango de edades. Cuando existe una alteración de la oclusión normal o del
sistema estomatognático se presentan las maloclusiones dentales, las cuales son
definidas como una desviación de los dientes de su oclusión ideal, la cual varia de una
a otras personas según sea su intensidad y gravedad del caso, pudiendo ir desde una
rotación o mal posición de los dientes hasta una alteración del hueso alveolar.
Sin embargo, el problema de maloclusiones dentales es más relevante de lo que
parece ser, ya que puede traer consigo diversas alteraciones en el área del lenguaje,
musculatura, estética, ATM; pero principalmente dentarias y óseas.,
En los principios del Siglo XX, Angle (1899 , 1907 estudió las características de la
oclusión dental proponiendo una clasificación que permite ordenar de manera
sistemática y cualitativa a las maloclusiones, para su diagnóstico y tratamiento. Esta
clasificación se basa en la relación de la arcada dental inferior con respecto a la
superior tomando en consideración la relación entre en primer molar permanente
superior y el primer molar permanente inferior. Con la finalidad de incluir más
características oclusales,.
El diagnóstico dental del paciente se realiza utilizando la clasificación de Angle
modificación Dewey-Anderson y Saturno La relación canina primaria y la relación
incisiva fueron tomadas en cuenta al momento de realizar la clasificación. Igualmente,
se consideraron los cambios esperados en relación molar de relación cúspide a
cúspide hasta Clase I cuando las condiciones del arco eran favorables: tanto la
relación canina e incisiva (predictivas de Clase I), como el plano terminal molar
primario. Los criterios utilizados se resumen en la Tabla I. No se tomó la subdivisión
de la Clase II para el estudio epidemiológico debido a la falta de acuerdo en la
literatura mundial acerca de a cuál lado se refiere el término subdivisión, si es que
debe recalcarse el lado afectado.
Tabla ICriterios de diagnóstico utilizados para clasificar las maloclusiones
La intervención ortodóncica temprana permite promover el desarrollo favorable de la oclusión
y suprimir los cambios desfavorables. La ortodoncia interceptiva puede eliminar o reducir la
severidad de una maloclusión, disminuyendo la necesidad de tratamiento ortodóncico
complejo y costo total del mismo. También mejora la autoestima de los pacientes y la
satisfacción de los padres. La detección temprana y la referencia oportuna de los casos que
requieran tratamiento de ortodoncia interceptiva es de suma importancia. Para esto debe
aumentar el nivel de conciencia al respecto en los profesionales de la salud ya que ha sido
descrito que la mayoría de las maloclusiones presentadas en pacientes pediátricos son
susceptibles a ser tratadas de manera temprana.
El odontopediatra es el principal responsable en prevenir y realizar el diagnóstico temprano
de las alteraciones oclusales; identificando las necesidades de tratamiento según el tipo de
maloclusión, la etapa del desarrollo de la dentición y las características individuales del
paciente.
Es necesario caracterizar las maloclusiones más prevalentes para dedicar a ellas los
recursos y esfuerzos educativos. Igualmente, es indispensable hacer énfasis en aquellas
situaciones clínicas frecuentes que sean susceptibles de ser prevenidas, otorgando
importancia a este nivel de atención. La prevalencia de maloclusiones en los servicios de
Ortodoncia no es igual a la que se puede presentar en la población general ya que a estos
servicios acuden pacientes referidos por presentar algún problema oclusal o aquellos que
tienen una percepción de poseer maloclusión evidente. Por ello debe tenerse precaución de
no generalizar los resultados obtenidos.
Podemos concluir que la ortodoncia preventiva e interceptiva ayuda a crear un
ambiente positivo y propicio para la futura oclusión de los dientes.
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