Pot aparea malformatii/modificari la nivelul unuia sau mai multor segmente, rareori in intregime.Intervin nociv diverse maladii ale parintilor, alcoolism, tabagism, TB, hipotiroidia, traumatisme, compresiuni

asupra uterului matern, traumatisme abdominale, emotii violente, traume sistem nervos al mamei.Cele mai importante, frecvente malformatii ale faringelui:- atrezia congenitala a cavumului, mai ales unilaterala (numai aceasta permite supravietuirea)- insuficienta velo-palatina- diviziunea velo-palatina- fistule congenitale ale gatuluiToate beneficiaza de interv. chir., care se fac diferentiat, la o anumita varsta, cand portiunea malformata a ajuns

la o anumita dezvoltare. Majoritatea au nevoie de mai multe etape chirurgicale si coexista cu alte malformatii de la niv. capului si gatului.

Alungirea anormala a apofizei stiloide, in jurul varstei de 40 de ani (cand incepe sa se osifice) coexistand si cu spondiloza cervicala, incepe sa dea dureri, in special la deglutitie. Rx intr-o anumita incidenta arata stiloida mult alungita.

Faringele constituie prima bariera in calea corpilor straini patrunsi intempestiv si la acest nivel se opresc majoritatea, el impiedicand intrarea lor in arborele aero-digestiv inferior, prin contractiile spastice pe care musculatura le genereaza in prezenta unui corp strain. Natura corpilor straini este diversa: copiii introduc fragmente de jucarii, batrani care pierd bucati din proteze, carlige, profesiuni (cizmar, croitor - ace, cuie), oase. Extractia trebuie sa fie foarte atent realizata, pentru a nu face mai mult rau. Corpul strain trebuie bine vizualizat si apoi manevra de extractie se realizeaza cu pense (fara dinti), anestezie generala si cu anumite particularitati (acul de siguranta intai inchis), sub controlul vederii. Cand nu se vede, se recomanda o Rx cu substanta de contrast (bariu).

Cicatricele retractile ale traumatismelor sunt posibile la copil, prin cadere pe obiecte ascutite tinute intre dinti;poate avea loc o perforatie sau chiar dezinsertie a valului palatin, o ranire de o intensitate variabila a peretelui posterior al faringelui, cu aparitia de edem si infectie secundara acestui traumatism. S-au semnalat situatii de intepaturi de insecte. Arsurile faringelui sunt produse prin ingerarea accidentala sau voluntara (in scop de suicid sau demonstrativ) al unei subst. corozive (soda caustica, acid sulfuric). Poate aparea retractia mucoasei faringiene postamigdalectomie sau postadenoidectomie.

Afectiuni inflamatorii ale faringeluiInelul limfatic Waldeyer, prin toate formatiunile sale, reactioneaza in primul rand la diversi agenti etiologici,

determinand ceea ce se cheama sd. anginos (angere = a stramta), prin inflamatia initiala (congestie, tumefactie) a mucoasei faringiene, se stramteaza istmul oro-faringian. Principalele simptome pe care pacientul cu faringita, faringo-amigdalita, angina eritematoasa, eritemato-pultacee sunt:

- disfagia, odinofagia, durerea poate iradia catre ureche (otodinie)- tusea faringiana, uscata- senzatia de uscaciune a gurii sau, dimpotriva, ptialismul (hipersalivatie); secretia salivara poate fi atat de

abundenta, incat se revarsa prin comisura bucala (sialoree)Toate aceste simptome pot asocia disfonie, care indica participarea laringelui in procesul inflamator. Poate

aparea voce nazonata (rinolalie) prin pareza valului palatin sau amigdaliana (cand amigdalele palatine sunt tumefiate, pacientul vorbeste ca si cum ar avea gura plina - stomatolalie). Dispneea cu tiraj si cornaj poate fi prezenta.

In principal, anginele sunt acute si cronice, specifice si nespecifice.Poate fi cuprins intregul inel Waldeyer sau sa predomine la nivelul unei amigdale.Anginele acute nespecifice pot imbraca aspectul de:- angina catarala (simpla): eritematoasa- angina foliculara (bacteriana): eritemato-pultacee- amigdalita ulceroasa- uvulita (abces lueta)- adenoitita acuta (amigdala faringiana Luschka) simpla sau prelungita- amigdalita linguala (catarala -> eritemato-pultacee)

8th curs 1

Complicatiile supurative ale anginelor constau in supuratii acute, care realizeaza flegmoane, care, dupa pozitie, pot interesa loja amigdaliana, adeno-flegmonul retrofaringian, flegmonul latero-faringian, flegmonul difuz al faringelui sau abcesul epiglotei.

Se poate intampla o septicemie postanginoase.Trebuie mentionate si anginele din cadrul sindroamelor hematologice.Angina simpla, catarala- virala in principal- eritematoasa- cea mai frecventa forma de angina acuta- apanajul anotimpului racoros (poate fi considerata sezoniera)- pacientul reclama durere faringiana la inghitire aparuta brusc- asociaza senzatie de frig, curbatura, febra, dar nu valori mari, alterarea starii generale- la copiii adenoidieni, prin inflamatia amigdalei Luschka, acestia pot prezenta obstructie nazala importanta,

rinoree abundenta- obiectiv, la inspectie:

- istm buco-faringian cu lueta, mucoasa valului palatin congestionate- amigdale tumefiate, pe surpafata: dara usoara de fibrina, care, cu varful apasatorului de limba se poate

indeparta usor de pe amigdala- la adultul sanatos, cu imunitate normala, cu minimum de tratament simptomatic poate dura 3-4 zile, apoi se

vindeca- se poate prelungi la copilul mic, datorita asocierii adenoiditei- trat.:

- general se recomanda repaus in casa, regim abundent in lichide in primele zile, bauturi calde si antitermice, antiinflamatoare, antibioticele doar cand trebuie prevenite complicatii, la cei tarati, cu imunitate modificata

- local consta in comprese umede, calde, in jurul gatului, intr-o camera umidifiata prin prezenta unui vas cu baza larga de evaporare cu apa; se pot badijona delicat cu albastru de metilen, glicerina boratata 3 %, sprayuri (Tantum verde)

Angina eritemato-pultacee- angina bacteriana, produsa de diferiti germeni, in special streptococul hemolitic de grup A- adenopatie satelita subangulo-mandibulara, latero-cervicala, dureroasa la palpare- contagioasa- poate da complicatii severe, renale, articulare, miocardice- debutul este brusc, prin durere importanta, febra mare, frisoane, stare generala alterata- la buco-faringo-scopie, pe suprafata amigdalelor, in special celor palatine, apar initial puncte albe, cremoase

care, in timp, se maresc si conflueaza- in timp, apare sd. de infectie generala, caracterizat printr-o halena fetida, limba incarcata, saburala, constipatie,

oligurie- trat.: administrare antibiotic (penicilina, cefalosporine), lichide, antitermice, tratament localAmigdalita ulceroasa- este generata de germeni banali- se prezinta printr-o ulceratie necrotica la polul superior al amigdalei palatine- trat. local prin badijonari, in general cu clorura de Zn 3% sau albastru de metilen, antibiotic (penicilina)Uvulita- apare in special la adult - debut brusc cu febra mare- alterarea starii generale- odinofagie- lueta ajunge sa atinga baza limbii, provocand si reflex de voma

8th curs 2

- trat. simptomatic local (antiseptice emoliente), antibioticoterapieAdenoitita acuta- angina retronazala- inflamatie catarala a vegetatilor adenoide -hipertrofie amigdala Lushka

- are debut brusc, cu febra, cefalee- obstructie nazala- copiii incearca sa compenseze prin respiratie bucala -> uscaciunea mucoasei oro-faringiene- la examenul clinic, inspectie si rinoscopie posterioara se evidentiaza secretii mucoase, care devin in scurt timp

muco-purulente, si care se scurg pe peretele posterior al faringelui; se pun in evidenta vegetatiile adenoide congestionate, acoperite cu un depozit putlaceu

- constant apar mariti si sunt durerosi ggl. submaxilari, in special la copiii mai mici, tuba lui Eustachio fiind mai scurta, se constata o congestie a membranei timpanale, iar copilul acuza durere de ureche (obstructie tubara + otita congestiva)

- trat.: instilatii nazale, spray-uri, picaturi dezinfectante, decongestionante, aerosoli (+ efedrina pt vasoconstrictie importanta la copiii mici); in cazul unei adenoidite prelungite: antibiotice

- profilactic: adenoidectomie, la rece, dupa cel putin 2 saptamani de la racirea procesului acut, consta in chiuretarea amigdalelor faringiene cu reinvatarea copilului sa respire doar pe nas (lectii de logopedie, inot)

Complicatiile supurative ale anginelor constituie flegmoanele faringiene care, dupa localizare lor in faringe se impart in:

- flegmoane amigdaliene- adenoflegmon- flegmonul bazei de limba- flegmon latero-faringian- flegmonul epigloteiFlegmoanele lojei amigdaliene- cele mai frecvente - rezulta printr-o supuratie acuta a tesutului celular lax care separa capsula amigdaliana de peretele musculo-

aponevrotic faringian- se poate realiza o colectie antero-superioara sau posterioara- flegmonul antero-superior

- inflamatie mare a valului palatin care reduce mobilitatea acestuia, voce nazonata- trismus, are capul inclinat de partea dureroasa- inghitirea saliva devine dureroasa -> sialoree- halena fetida, nu se poate hidrata- in stadiul incipient, se poate realiza buco-faringoscopia si ea ne arata congestie difuza, dar mai pronuntata

unilateral, unde se sesizeaza si o infiltratie a valului palatin -> mobilitate limitata- pe masura ce infiltratia se dezvolta, apare si se accentueaza trismusul, pacientul poate deschide foarte

putin gura, greu de inspectat si introdus instrumente- dupa 2-3 zile de la debut, apare o bombare, o proeminenta accentuata in zona antero-superioara a lojei

amigdaliene, in jurul celei de-a 5-a zile, abcesul ajunge la maturatie, in portiunea sa cea mai bombata apare un punct galbui, care indica locul de deschidere (spontana sau chirurgicala)

- lueta este edematiata si impinsa catre partea sanatoasa- cand abcesul ajunge la maturatie, dupa un tuseu digital prealabil prin care se sesizeaza fluctuarea

colectiei, se face o punctie pentru a certifica prezenta colectiei, intr-un punct decliv; primele picaturi de puroi se trimit la examen bacteriologic pt. izolarea germenelui (frecvent anaerob) si testarea sensibilitatii acestuia

- in acest punct, in care fie colectia a abcedat punctiform sau am efectuat punctia, se introduce pensa fara dinti inchisa, usor brutal pentru a strapunge pilierul si acolo se deschide, realizand o bresa suficienta unui bun drenaj al colectiei

8th curs 3

- se scuipa colectia, se face gargara cu apa oxigenata- amigdala continua sa formeze colectii, se recomanda amigdalectomie la aprox. 3 saptamani dupa

vindecare- flegmonul posterior

- puroiul difuzeaza spre pilierul posterior, care se edematiaza enorm- disfagia mai accentuata- trismus mai moderat- trat. chir. de drenaj si medicamentos, gargarisme, antibiotice

Adenoflegmonul retrofaringian- supuratia ggl. Gillette si a tesutului conj. lax din spatiul retro-faringian- in special la copiii mici (ggl. Gillette sunt mai dezv. la copil, dupa pubertate incepand sa se retracte)- febra mare- disfagie- uneori dispnee- pe peretele posterior al faringelui se constata o tumefactie si o congestie importante, fluctuenta la palpare- trat. chir. cu deschiderea flegmonuluiAnginele specifice- anginele care pot apare in difterie, febre reductive, angina scarlatinoasa, angina gripala, fuzospirilara- herpangina (mucoasa apare presarata de herpes)- sifilis - TB faringiana (complicatie a TB pulmonare in general)- afinitatea tesutului limfatic al faringelui, in special amigdalele pt. gonoree- din ce in ce mai rar, afectiuni parazitare: faringita cu leptotrix sau actomicoza, trichinoza -> infectioase

Patologia tumorala a faringeluiTumorile benigne, dar in special cele maligne pot lua nastere la nivelul unuia dintre cele 3 segmente ale

faringelui, urcand sau coborand in evolutia lor la nivelul tuturor segmentelor.Tumorile benigne in general au o evolutie deosebit de inceata, nu dau simptome clinice si, de regula, sunt

descoperite intamplator in cadrul unor examene de rutina sau cand pacientul are o alta problema.Mai frecvente:- fibromixomul

- tumora fibroasa a cavumului (polip coanal)- ia nastere in jurul coanelor- apare ca un polip pediculat- se elimina prin polipectomie, se poate smulge chiar cu o pensa- nu sangereaza

- polipul sinuso-coanal (solitar)- polip mucos, de regula cu punct de plecare in sinusul maxilar, mai rar in sfenoidal- prezinta un pedicul foarte lung, care atarna ca o limba de clopot in nazofaringe

La nivelul faringelui bucal, hipofaringelui: papiloame, angioame, tumori dezvoltate din tesutul conj. (fibroame, lipoame, condroame), tumori tiroidiene care se dezvolta la baza limbii, imediat inaintea epiglotei, tumori congenitale (polipi dermoizi ai faringelui).

Fibromul nazofaringian- tumora histologic benigna, dar cu un prognostic malign deosebit de sever prin extensia, prin dezvoltarea sa - tumora fibroasa- foarte sangeranda- punct de plecare nazo-faringe- dura- la simpla palpare, se declanseaza o sangerare cataclismica

8th curs 4

- predominant afecteaza adolescentii (baieti la varsta pubertatii)- tulburari endocrine sunt clar si constant incriminate in geneza sa, dar multe alte cauze metabolice (dezechilibre

in multe planuri)- 17-cetosteroizii in urina apar mult modificati, constant crescuti- inceteaza sa se mai dezvolte dupa varsta de 20 de ani- anatomopatologic apare ca o tumora dura, sesila, neteda, de culoare roz (in functie de vascularizatie)- perioada lunga, debut insidios, creste expansiv, distruge, impinge toate formatiunile, in toate directiile: fosele

nazale, sinusuri, fosa zigomatica, temporala, chiar baza de craniu- la inceput: epistaxis repetat unilateral, initial mic 2-3 picaturi, apoi devine din ce in ce mai abundent- obstructie nazala, respiratie bucala- obstructie tubara (hipoacuzie)- tulburari de miros, de gust- deformarea fetei prin largirea radacinii nasului, exoftalmie bilaterala (fata de broasca)- netratata, produce deformari impresionante, hemoragii repetate, dureri (compresiuni nervoase) -> casexie

asemanatoare cu cea canceroasa- posibila supravietuirea- vindecare spontana (la varsta adulta >20 de ani, tumora se ramoleste, nu mai sangereaza si nu se mai extinde)- trat. chir. in faza incipienta, cand se poate realiza ablatia (pregatire de exanghinotransfuzie, ligaturat totul in jur),

altfel doar radioterapieTumorile maligne- cea mai rara localizare a cancerului in raport cu restul orgs.- cele mai frecvente sunt epitelioamele si mai rar sarcoameleCancerul de cavum- cel mai parsiv cancer din sfera ORL- apare clinic doar cand a depasit cu mult perioada de debut, limitele anatomice ale cavumului- uneori nu se vede nici la rinoscopia anterioara, vine cu adenopatie caracteristica subangulomandibulara sau cu

ochiul iesit din orbite, tulburari de vedere sau auditive (tinitus, hipoacuzie importanta)- rinoscopia posterioara este cea care este necesara si pune in evidenta existenta tumorii, obligatoriu trebuie

completata cu tuseul digital de cavum- se simte consistenta, gradul de sangerare, sensibilitatea, suspiciune de formatiune tumorala in cavum- perioada initiala este lunga, nu determina semne clinice caracteristice- dupa perioada de debut apar niste semne clinice care constituie triada Trotter, care este aproape

patognomonica cancerului de cavum: diminuarea mobilitatii hemivalului palatin de partea cancerului, nevralgii trigeminale, tulburari auditive

- intr-o faza mai avansata de evolutie, tumora se manifesta prin adenopatie, semnele auriculare (hipoacuzia) sunt importante, asociaza acufene (zgomote de tonalitate grava), obstructia nazala este importanta

- apar semne nevralgice importante, oculare- rinoscopia anterioara, datorita extensiei si spre anterior a tumorii, descopera o formatiune neregulata, rosie, bine

vascularizata, sangeranda, poate fi acoperita de secretii muco-purulente- rinoscopia posterioara poate evidentia sediul initial de aparitie al tumorii si sensurile de extensie ale acesteia- in perioada urmatoare, tardiva, tumora se extinde spre toate directiile, spre baza craniului, realizand compresiuni

ale majoritatii perechilor de nervi cranieni, inspre peretii laterali ai rino-faringelui, spre faringele bucal, spre fosele nazale

- accesibil chirurgical numai cand nu s-au depasit limitele anatomice ale hemivalului, altfel se preteaza numai la radioterapie, cobaltoterapie, citostatice, trat. oncologic; pt. a beneficia de acest tratament si pt obiectivizarea histologiei se scot ggl., daca se poate in bloc, iar, daca sunt aderenti, doar o bucata

- foarte rar se depisteaza cand este in etapa initiala, de regula, la prezentare are deja adenopatie subangulomandibulara si prezinta metastaze la distanta

Cancerul amigdalei palatine

8th curs 5

- cea mai frecventa localizare a cancerului la nivel buco-faringian- in general unilateral- predominant afecteaza sexul feminin- debut insidios, trebuie sa atraga atentia in aceasta perioada aparitia precoce a unui ganglion dur,

subangulomaxilare, dureroase- buco-faringoscopie: amigdala marita de volum sau pe suprafata sa o proliferare de muguri neregulati sau fora

ulcerativa (prezenta unor ulceratii pe suprafata crateriforma a amigdalei)- sangerand- biopsia cu examen histopatologic clarifica dg.- prognostic sever- orice tratament, oricat de devreme instituit, nu supravietuieste niciun pacient >2 ani- se preteaza la interventie chirurgicala prin ablatia tumorii cu toata amigdala palatina cand nu a depasit loja

amigdaliana, nu s-a infiltrat spre valul palatin, apoi cobalto-terapie, chimioterapie, uneori traheotomie, in caz de sangerari cataclismice ligatura carotidei externe

Tumori de natura maligna se pot localiza si la niv. valului palatin, unilateral, cu caracter recidivant deosebit. De asemenea, la orice nivel din hipofaringe (sinusul piriform, baza limbii, etc.) se poate dezvolta o tumoare maligna.

Cancerul planseului bucal prezinta simptome subiective si functionale minimale pentru o perioada lunga de debut.Gld. salivare pot prezenta inflamatii cronice, acute, prin prezenta unei litiaze in gld. sau pe canalul excretor al

acesteia sau patologie tumorala (adenoame - benigne, cancerul parotidei - cel mai frecvent, cu manifestari si terapie complexe, impune chirurgia preferabil inainte de cuprinderea n. VII in masa tumorala, radioterapie, citostatice).

8th curs 6