original - dialnet · con secuelas, epoc severa o moderada, enfermedad mental, demencia, alcoholis...
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Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 83 441-452 Ndeg 3 - Mayo-Junio 2009
ORIGINAL
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPALSOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS
EN ATENCIOacuteN PRIMARIA UN ENSAYO CLIacuteNICO ALEATORIO ()
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten Carmen Castantildeo Saacutenchez Luis Garciacutea Ortiz Joseacute Ignacio Recio Rodriacuteguez Yolanda Castantildeo Saacutenchez y Manuel Aacutengel Goacutemez Marcos
Unidad de Investigacioacuten Centro de salud La Alamedilla Salamanca
RESUMEN Fundamentos Los estilos de vida saludables se relacioshy
nan con un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares El objetivo del estudio es evaluar la eficacia de una estrategia educativa grupal en la modificacioacuten de estilos de vida control de factores de riesgo y riesgo cardiovascular (RCV) en persoshynas hipertensas
Meacutetodo Ensayo cliacutenico aleatorio en Atencioacuten Primaria Se seleccionaron por muestreo aleatorio 101 personas hipertensas de 35 a 74 antildeos randomizando 51 al grupo de intervencioacuten (GI)(645plusmn97 antildeos 56 mujeres) y 50 al control (GC) (654plusmn84 antildeos 68 mujeres) Se realizoacute una evaluacioacuten basal una intervencioacuten educativa grupal sobre cambios de estilos de vida (seis sesiones durante un antildeo) y una evaluacioacuten final El efecto de la intervencioacuten se evaluoacute con RCV (Framingham) preshysioacuten arterial(PA) perfil lipiacutedico periacutemetro de cintura iacutendice de masa corporal(IMC) consumo de nutrientes con encuesta validashyda ejercicio fiacutesico con 7-PAR Day y calidad de vida con SF-36
Resultados PA basal 1368827 mmHg en GI y 1393793 mmHg y en GC RCV111 (GI) y 123 (GC) La PA sistoacutelishyca descendioacute 56plusmn196 mmHg (p=007) en GI y 71plusmn16 mmHg (p=0004) en GC la diastoacutelica 39plusmn108 (p=002) y 27plusmn11 mmHg (p=010) respectivamente El IMC descendioacute 03plusmn16 puntos en GI(p=017) y aumentoacute 01plusmn15 en GC(p=081) El RCV descendioacute 08plusmn65 puntos en GI y aumentoacute 02plusmn68 en GC el efecto de la intervencioacuten fue un descenso de 1 punto (IC95shy39-19) (p=048) La ingesta disminuyoacute en GI 428plusmn11412 Kcaldiacutea(p=014) y en GC 2789plusmn11159 (p=062) El ejercicio (metshorasemana) aumentoacute en ambos 36plusmn19 en GI(p=020) y 39plusmn149 en GC(p=007)
Conclusioacuten Encontramos mayor descenso del riesgo carshydiovascular en el grupo de intervencioacuten sin existir diferencias estadiacutesticamente significativas en los paraacutemetros evaluados entre ambos grupos
Palabras clave Educacioacuten para la salud Hipertensioacuten arterial Atencioacuten primaria de salud
CorrespondenciaCarmela Rodriacuteguez MartiacutenCentro de salud La Alamedilla Unidad de InvestigacioacutenAv Comuneros 27-3137003 Salamanca EspantildeaCorreo electroacutenico Lgarciaousales
ABSTRACT
Effycacy of an Educational InterventionGroup on Changes in Lifestyles in
Hypertensive Patients in Primary CareA Randomized Clinical Trial
Background Healthy lifestyles are associated with less risk of cardiovascular disease The aim of this study is to evaluate the effectiveness of a group educational strategy in lifestyle changes as well as the control of risk factors and cardiovascular risk in hypertensive patients
Methods Randomized clinical trial carried out in Primary Care 101 hypertensive patients were selected by random sampling aged 35-74 51 patients were randomized to the intervention group (IG) (aged 645plusmn97 56 women) and other 50 to the control group(CG)(aged 654plusmn84 68 women) We performed a basal evaluation and an educational intervention on lifestyles six sessions during one year and final-point evaluation Effect of intervention was evaluated through of cardiovascular risk (Framingham) blood pressure lipid profile waist circumference body mass index (BMI) nutrient consumption physical exercise (7-PAR day) and quality of life(SF-36)
Results Basal blood pressure was 1368827 mmHg IG and 1393793 CG cardiovascular risk was 111 y 123 respectively Systolic blood pressure decreased 56plusmn196 (p=007) IG and 71plusmn163 mmHg (p=0004) GC and diastolic decreased 39plusmn108 (p=002) and 27plusmn115 mmHg (p=010) respectively BMI decreased 03plusmn16 points IG (p=017) and increased 01plusmn15 CG (p=081) Coronary risk decreased 08plusmn65 points IG and increased 02plusmn 68 CG effect of intervention was a reduction in 1 point (CI95-39divide19)(p=048) Calories ingestion decreased 428plusmn11412 Kcalday p=014) IG and 2789plusmn11159(p=062) CG Physical exercise increased in both groups 36plusmn19 IG (p=020) and 39plusmn149 metshourweek CG (p=007)
Conclusions There was a higher decline of cardiovascular risk in the intervention group than control group we did not find statistically significant differences between both groups in parameters evaluated
Key words Health Education Hypertension Primary Health Care
() Este proyecto ha sido financiado por la Consejeriacutea de Sanidad de la Junta de Castilla y Leoacuten y el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII-RETICS RD 060018)
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
INTRODUCCIOacuteN
La hipertensioacuten arterial (HTA) es el facshytor de riesgo cardiovascular (FRCV) con mayor prevalencia en nuestro medio relashycionaacutendose con 1 de cada 4 muertes totales y 1 de cada 25 muertes de origen cardioshyvascular en Espantildea1 El control de la preshysioacuten arterial ha mejorado en Espantildea duranshyte los uacuteltimos antildeos no obstante todaviacutea existe un amplio margen para mejorar23 La adopcioacuten de estilos de vida cardiosaludashybles se ha mostrado como una herramienta fundamental para prevenir la elevacioacuten de la presioacuten arterial (PA) en poblacioacuten geneshyral y para mejorar el control de la misma en las personas hipertensas4
Determinados cambios en los estilos de vida se han mostrado eficaces en el descenshyso de la presioacuten arterial y deberiacutean formar parte del abordaje terapeacuteutico de las persoshynas hipertensas La peacuterdida de peso en las personas obesas5 el aumento del ejercicio fiacutesico aeroacutebico (caminar raacutepido al menos 30 minutos al diacutea la mayoriacutea de los diacuteas de la semana)6 y la disminucioacuten del consumo de alcohol en las personas que beben cantidashydes excesivas7 se han mostrado eficaces en la reduccioacuten de la presioacuten arterial Asimisshymo la reduccioacuten del consumo de sodio y una dieta baja en grasa total aacutecidos grasos saturados y colesterol y rica en frutas vegeshytales y productos laacutecteos desnatados ha mostrado reducciones de la PA89 En difeshyrentes ensayos cliacutenicos controlados se ha demostrado que estos cambios en los estilos de vida mantenidos en el tiempo (maacutes de 3 antildeos) pueden disminuir las cifras de PA en pacientes hipertensos10
Desde hace 8 antildeos en el centro de salud del estudio se vienen realizando ciclos de mejora de calidad sobre los profesionales de atencioacuten primaria para mejorar el control de la hipertensioacuten Estos ciclos de calidad han mostrando eficacia en la mejora tanto de los indicadores de proceso como de resultados intermedios11-15
Las estrategias educativas realizadas por profesionales de la salud para mejorar el control de la presioacuten arterial han ofrecido resultados heterogeacuteneos16 Por otro lado la eficacia de una intervencioacuten educativa grushypal sobre los estilos de vida de las personas hipertensas para mejorar el control y redushycir el riesgo cardiovascular (RCV) global a medio y largo plazo no ha sido estudiada en nuestro medio
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia a medio plazo de una estrategia educativa grupal en la modificacioacuten de los estilos de vida el control de los factores de riesgo y el riesgo cardiovascular en persoshynas con hipertensioacuten
SUJETOS Y MEacuteTODO
Disentildeo y aacutembito de estudio Estudio experimental aleatorizado y controlado desarrollado en un centro de salud urbano de Castilla y Leoacuten
Sujetos del estudio El tamantildeo de la muestra se estimoacute para detectar una difeshyrencia mayor o igual a 8 mm Hg en la preshysioacuten arterial sistoacutelica (PAS) que es el desshycenso conseguido con la dieta DASH (equivalente a la dieta mediterraacutenea)10 Aceptando un riesgo alfa de 005 y un riesshygo beta de 020 para un contraste bilateral con una desviacioacuten estaacutendar de 14 mmHg13 y estimando que las peacuterdidas del seguimiento seraacuten de un 5 se precisan 51 sujetos en cada grupo
De los 2180 sujetos hipertensos de entre 35 y 74 antildeos registrados se seleccioshynaron por muestreo aleatorio simple y se asignaron mediante el programa Epidat versioacuten 31 un total de 110 Fueron elimishynados de la muestra aqueacutellos que no cumshypliacutean los criterios de inclusioacuten establecishydos y al resto se les ofrecioacute participar en el estudio Los sujetos que firmaron el conshysentimiento informado fueron aleatoriza-
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dos en los grupos de intervencioacuten (GI) y de control (GC) mediante el mismo prograshyma informaacutetico
Se excluyeron los pacientes con cardioshypatiacutea isqueacutemica insuficiencia cardiaca miocardiopatiacutea accidente cerebro vascular con secuelas EPOC severa o moderada enfermedad mental demencia alcoholisshymo caacutencer en tratamiento en los uacuteltimos 5 antildeos inmovilizados o terminales enfermeshydad reumaacutetica severa otra patologiacutea severa que le impidiese participar y haber sido diagnosticado de HTA en un periodo infeshyrior a 6 meses
Fases del estudio 1 Formacioacuten de los profesionales Durante el primer trimestre de 2005 mediante sesiones del equipo investigador (3 meacutedicos y 4 enfermeras) se analizoacute la literatura cientiacutefica y se elaboroacute una intervencioacuten estructurada y uniforme Para ello se revisaron las guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre hipertensioacuten arterial y otros factores de riesgo cardiovascular1017-21 utishylizadas habitualmente en nuestro entorno Se realizoacute un adiestramiento en el uso de las escalas de estimacioacuten de RCV22 en las escalas de calidad de vida23 y en las herrashymientas para evaluar la actividad fiacutesica24 y el patroacuten alimentario25 Tambieacuten se revisoacute el modelo transteoacuterico de Prochaska y Diclemente26 y se realizoacute un entrenamiento en teacutecnicas de educacioacuten grupal (grupos de discusioacuten dirigida) Se realizoacute una prueba piloto para evaluar la correcta capacitacioacuten y la homogeneizacioacuten de los criterios en la intervencioacuten asiacute como para valorar la estrashytegia final
2 Evaluacioacuten inicial realizada duranshyte el 2ordm semestre del 2005 Se cumplimenshytaron los cuestionarios sobre calidad de vida alimentacioacuten motivacioacuten y se realishyzaron las exploraciones necesarias para valorar la actividad fiacutesica los estilos de vida y la situacioacuten de los factores de riesshygo y el riesgo cardiovascular de los dos grupos
3 Fase de Intervencioacuten Las actividashydes educativas sobre los estilos de vida se realizaron en los pacientes hipertensos del grupo de intervencioacuten a lo largo del antildeo 2006 Estos se distribuyeron en 5 grupos homogeacuteneos de 10-12 pacientes En cada grupo se realizaron 3 sesiones de discusioacuten dirigida de 1 hora de duracioacuten 2 talleres praacutecticos de 2 horas y una sesioacuten de refuershyzo un mes despueacutes para trabajar las dificulshytades en el cumplimiento En todas ellas se fomentoacute la participacioacuten el compartir expeshyriencias y la retroalimentacioacuten de los partishycipantes
En la 1ordf sesioacuten (enero y febrero de 2006) se trabajoacute el concepto de riesgo y factores de riesgo cardiovascular y las medidas higieacutenico-dieteacuteticas para disminuir la presioacuten arterial y el riesgo partiendo de experiencias concretas conocidas por los miembros del grupo
En la 2ordf sesioacuten (marzo y abril de 2006) partiendo de los alimentos que habiacutean comido el diacutea anterior se reflexionoacute sobre el concepto de dieta sana y los beneficios de la dieta mediterraacutenea en la salud cardiovasshycular27 Se reforzoacute el concepto de dieta sosa y la importancia del consumo moderado de alcohol79 Posteriormente se recogieron las dificultades para seguir una alimentashycioacuten sana
En la 3ordf sesioacuten (mayo de 2006) se proshyfundizoacute en el tabaco como principal causa evitable de muerte prematura Tambieacuten se abordoacute la importancia del ejercicio fiacutesico beneficios y dificultades que se tienen para realizarlo y diferentes teacutecnicas de relajashycioacuten para controlar el estreacutes
Taller de alimentacioacuten (junio del 2006) con la participacioacuten de profesionashyles expertos en nutricioacuten se entrenoacute a los pacientes en la confeccioacuten de una dieta carshydiosaludable28 y se realizoacute una actividad praacutectica cocinando y degustando diferentes alimentos
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Taller de actividad fiacutesica (septiembre de 2006) dos expertos en ejercicio revisashyron las fases de la actividad fiacutesica y el tipo de ejercicio recomendado para cada inteshygrante del grupo de estudio dependiendo de su condicioacuten fiacutesica6
Durante el mes de diciembre de 2006 se llevoacute a cabo una sesioacuten de refuerzo trabashyjando con los pacientes las dificultades en el cumplimiento de la dieta y el ejercicio reforzando su importancia y ofertando solushyciones para mejorarlo
Durante el antildeo 2007 no se realizoacute ninshyguna intervencioacuten para poder valorar un antildeo despueacutes la eficacia de la intervencioacuten asiacute como la permaneciacutea en el tiempo del efecto
4 Evaluacioacuten final Durante el primer trimestre del 2008 se realizoacute una evaluacioacuten similar a la inicial valorando a los pacienshytes de los dos grupos que continuaban en el estudio para evaluar la eficacia real de la intervencioacuten llevada a cabo
Mediciones y criterios de evaluacioacuten
La informacioacuten en las dos evaluaciones fue recogida por dos evaluadores que desshyconociacutean el grupo de asignacioacuten e indepenshydientes del equipo investigador
El nivel de actividad fiacutesica se estimoacute mediante el 7-PAR Day24 que proporciona una estimacioacuten del gasto energeacutetico operashytivizado en kilocaloriacuteas por kilogramo conshysumidas al diacutea y la dosis de actividad fiacutesica expresado en metshorasemana Se consishydera activo si realiza actividad fiacutesica de intensidad moderada al menos 30 minutos al diacutea 5 diacuteas a la semana
La calidad de vida relacionada con la salud fiacutesica y mental se valoroacute mediante la versioacuten espantildeola del SF-3623 La alimentashycioacuten se evaluoacute mediante una encuesta valishy
dada para Espantildea de frecuencia alimentashyria29 para valorar el consumo de caloriacuteas principios inmediatos sal y adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea La fase de motivacioacuten en la que se encuentran para la realizacioacuten de la dieta y el ejercicio se valoroacute siguiendo el modelo de Prochasca y Diclemente26
Las mediciones de presioacuten arterial se realizaron mediante el aparato OMROM M7reg siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensioacuten30 El peso se determinoacute con la balanza Seca 770 homologada con el individuo descalzo y en ropa ligera y las lecturas se redondearon a 100 g La circunferencia de cintura se midioacute con cinta meacutetrica flexible en el punto medio entre la uacuteltima costilla y la cresta iliacuteaca con la cinta paralela al suelo tomando la medishyda despueacutes de la inspiracioacuten Las determishynaciones de los niveles lipiacutedicos y de glucoshysa en sangre fueron realizadas de manera ciega por el servicio de laboratorio asociashydo al centro de salud tras al menos 12 horas de ayuno con extracciones en 2006 y 2008 sin congelar las muestras Los datos demograacuteficos los factores de riesgo cardioshyvascular las enfermedades cardiovasculashyres y los tratamientos antihipertensivos e hipolipemiantes fueron obtenidos de la hisshytoria cliacutenica del paciente Para la evaluacioacuten del riesgo cardiovascular se utilizoacute la escashyla de Framingham versioacuten Grundy de 1999 que estima el riesgo coronario absoshyluto a 10 antildeos22
Anaacutelisis estadiacutestico Las variables cuanshytitativas han sido expresadas con su media y desviacioacuten estaacutendar (DS) y las cualitativas seguacuten su distribucioacuten de frecuencias Se ha utilizado el test de χ2 de Pearson para analishyzar la asociacioacuten de variables cualitativas independientes y para valorar los cambios en el tiempo el test de McNemar Se ha utishylizado la prueba T de Student para muestras relacionadas o independientes seguacuten el caso para la comparacioacuten de medias de dos grupos Para el contraste de hipoacutetesis se fijoacute un riesgo α de 005 El anaacutelisis se realizoacute
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por intencioacuten de tratar La eficacia de la SPSSPC+ (V 150) intervencioacuten se ha evaluado comparando las diferencias que han experimentado ambos grupos antes y despueacutes de la inter- RESULTADOS vencioacuten y se expresaron con un intervalo de confianza del 95 a traveacutes de la siguiente Las caracteriacutesticas basales de la poblashyexpresioacuten cioacuten de estudio se muestran en la tabla 1
en la que no existen diferencias estadiacutestishy[(media final-media basal en grupo de camente significativas en ninguno de los
estudio)-( media final-media basal en grupo paraacutemetros evaluados entre ambos grupos de control)] La edad media fue de 65 antildeos encontranshy
do un consumo medio de sal superior a 3 El paquete estadiacutestico utilizado fue el grdiacutea alta ingesta caloacuterica y un buen
Tabla 1
Caracteriacutesticas basales de los pacientes seguacuten el grupo Edad sexo factores de riesgo cardiovascular dieta y ejercicio fiacutesico
Intervencioacuten n= 51 Control n=50 p
Edad antildeos media plusmn DE
Global 645 plusmn 97 654 plusmn 84 0425
Varones 609 plusmn 122 666 plusmn 84 0120
Mujeres 674 plusmn 60 6566 plusmn 74 0317
Mujeres n () 28 (56 ) 34 (68 ) 0303
Diabetes mellitus n () 4 (91 ) 3 (68 ) 0904
Obesidad (IMCgt30) n () 18 (36 ) 20 (40 ) 0837
Tabaco n () 6 (13 ) 1 (2 ) 0054
Antecedentes de enfermedades cerebrovascular n () 1(2) 1 (2) 0748
Enfermedad arterial perifeacuterica n () 2 (39) 1 (2) 0054
Faacutermacos para la PA media plusmn DE 14 plusmn 08 14 plusmn 09 0906
Faacutermacos antihipertensivos n () 43 (843) 44 (88) 0403
Terapia combinada n () 26 (51) 20 (40) 0198
Faacutermacos hipolipemiantes n () 9 (178) 5 (10) 0206
Presioacuten arterial mmHg mediaplusmnDE Sistoacutelica 1368 plusmn 190 1393 plusmn 177 0521
Diastoacutelica 827 plusmn 116 793 plusmn 105 0130
IMC media plusmn DE 293 plusmn 47 294 plusmn 49 0859
Circunferencia de la cintura media plusmn DE 1001 plusmn 131 1001 plusmn 113 0981
Dosis de actividad fiacutesica media plusmn DE 94 plusmn 169 107 plusmn 168 0691
Riesgo coronario absoluto media plusmn DE 111 plusmn 66 123 plusmn 74 0373
Hidratos de carbono grdiacutea media plusmn DE 2736 plusmn 863 3130 plusmn 1271 0072
Grasas grdiacutea media plusmn DE 1094 plusmn 523 1129 plusmn 455 0444
Proteiacutenas grdiacutea media plusmn DE 11984 plusmn 5601 1179 plusmn 385 0843
Cloruro Na grdiacutea media plusmn DE 34 plusmn 10 36 plusmn 16 0340
Alcohol grdiacutea media plusmn DE 108 plusmn 152 97 plusmn 175 0742
Consumo de Kilocariasdiacutea media plusmn DE 2633 plusmn 705 2838 plusmn 1038 0250
Pacientes activos n () 16 (26 ) 11 (22 ) 0408
SF 36 media plusmn DE Salud Fiacutesica 510 plusmn 70 504 plusmn 64 0696
Salud Mental 510 plusmn 121 531 plusmn 96 0337
Colesterol mgdl media plusmn DE
Total 2133 plusmn 413 2187 plusmn 336 0473
LDL 1271 plusmn 354 1362 plusmn 271 0160
HDL 600 plusmn 142 627 plusmn 160 0532
Trigliceacuteridos 1001 plusmn 131 1071 plusmn 487 0060
IMC Iacutendice de masa corporal SF 36 Cuestionario de calidad de vida estandarizado para poblacioacuten espantildeola
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control de la presioacuten arterial estando los La tabla 2 muestra las diferencias entre valores medios por debajo de 14090 la evaluacioacuten final y basal en cada uno de mmHg los grupos asiacute como la eficacia de la intershy
vencioacuten en los factores de riesgo riesgo
Tabla 2
Efectos de la intervencioacuten en los factores de riesgo cardiovascular en el riesgo coronario absoluto y en el tratamiento
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
PAS mmHg 1379 1326 -53 plusmn 196 1391 1320 -71 plusmn 163 19 (-55 divide 93)
PAD mmHg 838 799 -39 plusmn 108 796 769 -27 plusmn 115 -12 (-56 divide 93)
Colesterol
Total 2137 2110 -27 plusmn 362 2178 2167 -11 plusmn 290 -16 (-151 divide 118)
LDL 1280 1287 07 plusmn 322 1349 1344 -05 plusmn 268 12 (-112 divide 136)
HDL 606 580 -25 plusmn 119 627 606 -22 plusmn 89 -035 (-47 divide 40)
Trigliceacuteridos 1308 1269 -40 plusmn 72 1085 1152 67 plusmn 323 -107 (-276 divide 62)
IMC 295 292 -03 plusmn 16 297 298 01 plusmn 15 -04(-11 divide 03)
Circunferencia de la cintura 1013 1004 -09 plusmn 68 1007 1013 06 plusmn 53 -15 (-41 divide 10)
Riesgo coronario Absoluto 111 104 -08 plusmn 65 1245 127 02 plusmn 68 -10 (-39 divide 19)
Faacutermacos para la PA media 138 147 009 plusmn 066 138 156 017 plusmn 05 -008 (-032 divide 016)
Faacutermacos Hiperlipemia 018 024 006 plusmn 033 008 017 008 plusmn 028 -002(-014 divide 011)
PAS Presioacuten arterial sistoacutelica PAD Presioacuten arterial diastoacutelica IMC Iacutendice de masa corporal Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)shy( media final-media basal en grupo de control)] IMC Iacutendice de masa corporal p-valor lt 005
Tabla 3
Efectos de la intervencioacuten sobre el consumo de principios inmediatos sal alcohol y kilocaloriacuteas totales
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Efecto de la intervencioacuten (IC 95)
Energiacutea (Kcaldiacutea) 273742 265276 -8468 plusmn 114178 273045 248304 -24740 plusmn 112091 1627 (-306 divide 631)
H carbono (grdia) 29350 28865 -484 plusmn 11175 29798 27582 -2216 plusmn 12986 1731 (-328 divide 6749)
Grasas (grdia) 11313 10501 -816 plusmn 6094 11112 10038 -1073 plusmn 5749 26 (-2192 divide 2716)
Proteiacutenas (grdia) 11698 11486 -212 plusmn 8289 11840 10350 -1490 plusmn 4640 1278 (-15 divide 406)
Fibra (grdia) 2878 2852 -025 plusmn 1362 3351 2903 -447 plusmn 1467 42 (-16 divide 10)
Colesterol (mgdia) 49127 49425 301 plusmn 48793 49668 42046 -7622 plusmn 35234 7923 (-97 divide 255)
AGM (grdia) 5038 4793 -244 plusmn 2689 4967 4478 -486 plusmn 2415 24 (-81 divide 13)
AGP (grdia) 1964 1895 -068 plusmn 1696 1798 1779 -019 plusmn 960 -049 (-62 divide 521)
AGS (grdia) 3232 2838 -394 plusmn 1708 3394 2828 -566 plusmn 2812 17 (-79 divide 1135)
Cloruro Na (mgdia) 3430 3449 1860 plusmn 1654 3639 3348 -2902 plusmn 1857 308 (-419 divide 1037)
Alcohol (gdia) 1104 1336 232 plusmn 1845 926 889 -036 plusmn 1103 27 (-36 divide 89)
Verduras hortalizas y frutas (grdia) 89677 85848 -3828 plusmn 64785 101356 82565 -18790 plusmn 51903 149 (-935 divide 3927)
Legumbres y derivados (grdia) 2527 1946 -580 plusmn 1652 2752 2135 -617 plusmn 2807 036 (-917 divide 990)
Carne (grdia) 18612 15758 -2853 plusmn 19961 18257 14765 -3492 plusmn 13017 64 (-634 divide 762)
Pescado (grdia) 12702 16602 3900 plusmn 27612 10954 10674 -279 plusmn 5669 4180 (-407 divide 1243)
Laacutecteos y derivados (grdia) 46247 50353 4106 plusmn 24446 56130 49788 -6342 plusmn 27220 1045 (-268 divide 211)
Aceite oliva (grdia) 3043 3184 141 plusmn 2056 2897 2709 -188 plusmn 1823 33 (-47 divide 113)
Frutos secos (grdia) 1502 1000 -502 plusmn 3110 923 1170 247 plusmn 1282 -749 (-1762 divide 263)
Adaptacioacuten dieta mediterraacutenea 592 596 03 plusmn 1222 599 564 -35 plusmn 156 38 (-21 divide 97)
Consumo dieta expresado en grdiacutea Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)] AGM Aacutecidos grasos momoinsaturados AGP Aacutecidos grasos piliinsaturados AGS Aacutecidos grasos saturados p-valor lt005
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cardiovascular y faacutermacos Uacutenicamente se En relacioacuten a la ingesta caloacuterica consushyencuentra diferencias entre la evaluacioacuten mo de principios inmediatos sal y alcohol final y basal en la presioacuten arterial diastoacutelica no se encuentran diferencias estadiacutestica-en el grupo de intervencioacuten (-39 mmHg mente significativas entre la evaluacioacuten IC95-71 - -065) y la sistoacutelica en el basal y final ni en la eficacia de la interven-grupo control (-71 mmHg IC95 -118 - cioacuten excepto un descenso en el consumo de -242) No se encuentran diferencias en la proteiacutenas (149 gdiacutea) fibra (44 grdiacutea) y eficacia de la intervencioacuten al comparar los verdurasfrutas (1879 grdiacutea) en el grupo cambios entre el grupo de intervencioacuten y el control y de legumbres o derivados (-58 grupo de control No obstante se ha encon- grdiacutea) en el grupo de intervencioacuten La trado un descenso del riesgo cardiovascular adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea es favoshyen el grupo de intervencioacuten de 08 puntos rable al grupo de intervencioacuten con un increshyporcentuales frente a un ascenso de 02 en mento de 38 (IC95 -21 - 97) puntos el grupo control lo que supone un efecto de porcentuales respecto al control (tabla 3) 1 punto (IC95 -39 - 19) de descenso en Tampoco se han encontrado diferencias el riesgo sin que alcance significacioacuten esta- entre los grupos en la calidad de vida ni en diacutestica el aacuterea fiacutesica ni en la mental Se ha observa-
Tabla 4
Efectos de la intervencioacuten sobre el ejercicio fiacutesico y la calidad de vida
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Dosis actividad fiacutesica (metshorasemana)
98 135 36 plusmn 190 101 140 39 plusmn 149 -03 (-73 - 67)
Gasto (Klckilodia) 329 336 07 plusmn 21 329 335 06 plusmn 14 -307 (-1048 - 4339)
Pacientes activos 267 356 88 208 354 145 -56 (-299 - 186)
SF 36 Salud Fiacutesica 513 485 -28 plusmn 89 504 485 -19 plusmn 73 -10 (-43 - 24)
Salud Mental 510 526 16 plusmn 113 530 530 -00 plusmn 116 16 (-32 - 63)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-( media final-media basal en grupo de control)] SF 36 Cuestionario de calidad de vida estanshydarizado para poblacioacuten espantildeola p-valor lt 005
Tabla 5
Variacioacuten en la fase de motivacioacuten del paciente para realizar ejercicio y cambiar los haacutebitos de su dieta
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Motivacioacuten
Ejercicio Precontemplacioacuten 307 359 51 256 302 46 05 (-149 - 159)
Contemplacioacuten 51 26 -25 23 46 23 -48 (-117 - 19)
Preparacioacuten 26 26 00 23 23 00 0 (-69 - 69)
Accioacuten 103 51 -52 23 46 23 -75 (-224 - 75)
Mantenimiento 513 538 25 674 581 -93 118 (-08 - 319)
Motivacioacuten
Dieta Precontemplacioacuten 244 195 -49 214 262 47 -96 (-323 - 131)
Contemplacioacuten 24 00 -24 47 95 47 - 72 (-199 - 55)
Preparacioacuten 00 24 24 00 00 00 24 (-24 - 73)
Accioacuten 48 24 -24 00 24 24 -48 (-145 - 49)
Mantenimiento 683 756 73 738 612 -119 192 (-41 - 425)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)]
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Figura 1
Esquema general del estudio
Poblacioacuten del estudio hipertensos de entre 35-74 antildeos de edad de un centro de Salud (2180)
Muestreo aleatorio simple
110 hipertensos
No aceptan la participacioacuten en el estudio 9
Aleatorizacioacuten y evaluacioacuten inicial 101
Grupo intervencioacuten 51 Grupo control 50
Intervencioacuten de educacioacuten grupal
Peacuterdidas 2 Cambio de zona
de salud
Peacuterdidas 6 2 enfermedad 4 abandono
Evaluacioacuten final 45 Evaluacioacuten final 48
do un incremento tanto en la dosis de actishyvidad fiacutesica como el porcentaje de pacientes activos en los dos grupos sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Sin embargo se han encontrado diferencias significativas en los dos grupos en el gasto caloacutericokilo al diacutea que realizan los pacientes entre la evashyluacioacuten basal y final (tabla 4)
Respecto a las fases de motivacioacuten ha disminuido el porcentaje de pacientes que se encuentran en fase de precontemplacioacuten en la dieta cardiosaludable y aumentando los que estaacuten en fase de mantenimiento tanto en dieta como ejercicio en el grupo de intervencioacuten mientras que en el grupo conshytrol sucede lo contrario (Tabla 5)
DISCUSIOacuteN
En la evaluacioacuten del efecto de la intershyvencioacuten aunque no se han encontrado difeshyrencias estadiacutesticamente significativas entre ambos grupos se ha observado una tendenshycia a mejorar maacutes el grupo de intervencioacuten que el control Este efecto se puede obsershyvar con claridad en el riesgo cardiovascular como variable globalizadota de la evaluashycioacuten en el que se observa una disminucioacuten de 08 puntos en el grupo de intervencioacuten mientras que el grupo control aumenta 02 puntos
Esa misma tendencia se ha encontrado tambieacuten en el cambio de la fase de motivashycioacuten para modificar la dieta y el ejercicio en la mejor adaptacioacuten a la dieta mediterraacuteshynea y en el menor incremento del nuacutemero de faacutermacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial No obstante se ha
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encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
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Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
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paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452
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INTRODUCCIOacuteN
La hipertensioacuten arterial (HTA) es el facshytor de riesgo cardiovascular (FRCV) con mayor prevalencia en nuestro medio relashycionaacutendose con 1 de cada 4 muertes totales y 1 de cada 25 muertes de origen cardioshyvascular en Espantildea1 El control de la preshysioacuten arterial ha mejorado en Espantildea duranshyte los uacuteltimos antildeos no obstante todaviacutea existe un amplio margen para mejorar23 La adopcioacuten de estilos de vida cardiosaludashybles se ha mostrado como una herramienta fundamental para prevenir la elevacioacuten de la presioacuten arterial (PA) en poblacioacuten geneshyral y para mejorar el control de la misma en las personas hipertensas4
Determinados cambios en los estilos de vida se han mostrado eficaces en el descenshyso de la presioacuten arterial y deberiacutean formar parte del abordaje terapeacuteutico de las persoshynas hipertensas La peacuterdida de peso en las personas obesas5 el aumento del ejercicio fiacutesico aeroacutebico (caminar raacutepido al menos 30 minutos al diacutea la mayoriacutea de los diacuteas de la semana)6 y la disminucioacuten del consumo de alcohol en las personas que beben cantidashydes excesivas7 se han mostrado eficaces en la reduccioacuten de la presioacuten arterial Asimisshymo la reduccioacuten del consumo de sodio y una dieta baja en grasa total aacutecidos grasos saturados y colesterol y rica en frutas vegeshytales y productos laacutecteos desnatados ha mostrado reducciones de la PA89 En difeshyrentes ensayos cliacutenicos controlados se ha demostrado que estos cambios en los estilos de vida mantenidos en el tiempo (maacutes de 3 antildeos) pueden disminuir las cifras de PA en pacientes hipertensos10
Desde hace 8 antildeos en el centro de salud del estudio se vienen realizando ciclos de mejora de calidad sobre los profesionales de atencioacuten primaria para mejorar el control de la hipertensioacuten Estos ciclos de calidad han mostrando eficacia en la mejora tanto de los indicadores de proceso como de resultados intermedios11-15
Las estrategias educativas realizadas por profesionales de la salud para mejorar el control de la presioacuten arterial han ofrecido resultados heterogeacuteneos16 Por otro lado la eficacia de una intervencioacuten educativa grushypal sobre los estilos de vida de las personas hipertensas para mejorar el control y redushycir el riesgo cardiovascular (RCV) global a medio y largo plazo no ha sido estudiada en nuestro medio
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia a medio plazo de una estrategia educativa grupal en la modificacioacuten de los estilos de vida el control de los factores de riesgo y el riesgo cardiovascular en persoshynas con hipertensioacuten
SUJETOS Y MEacuteTODO
Disentildeo y aacutembito de estudio Estudio experimental aleatorizado y controlado desarrollado en un centro de salud urbano de Castilla y Leoacuten
Sujetos del estudio El tamantildeo de la muestra se estimoacute para detectar una difeshyrencia mayor o igual a 8 mm Hg en la preshysioacuten arterial sistoacutelica (PAS) que es el desshycenso conseguido con la dieta DASH (equivalente a la dieta mediterraacutenea)10 Aceptando un riesgo alfa de 005 y un riesshygo beta de 020 para un contraste bilateral con una desviacioacuten estaacutendar de 14 mmHg13 y estimando que las peacuterdidas del seguimiento seraacuten de un 5 se precisan 51 sujetos en cada grupo
De los 2180 sujetos hipertensos de entre 35 y 74 antildeos registrados se seleccioshynaron por muestreo aleatorio simple y se asignaron mediante el programa Epidat versioacuten 31 un total de 110 Fueron elimishynados de la muestra aqueacutellos que no cumshypliacutean los criterios de inclusioacuten establecishydos y al resto se les ofrecioacute participar en el estudio Los sujetos que firmaron el conshysentimiento informado fueron aleatoriza-
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dos en los grupos de intervencioacuten (GI) y de control (GC) mediante el mismo prograshyma informaacutetico
Se excluyeron los pacientes con cardioshypatiacutea isqueacutemica insuficiencia cardiaca miocardiopatiacutea accidente cerebro vascular con secuelas EPOC severa o moderada enfermedad mental demencia alcoholisshymo caacutencer en tratamiento en los uacuteltimos 5 antildeos inmovilizados o terminales enfermeshydad reumaacutetica severa otra patologiacutea severa que le impidiese participar y haber sido diagnosticado de HTA en un periodo infeshyrior a 6 meses
Fases del estudio 1 Formacioacuten de los profesionales Durante el primer trimestre de 2005 mediante sesiones del equipo investigador (3 meacutedicos y 4 enfermeras) se analizoacute la literatura cientiacutefica y se elaboroacute una intervencioacuten estructurada y uniforme Para ello se revisaron las guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre hipertensioacuten arterial y otros factores de riesgo cardiovascular1017-21 utishylizadas habitualmente en nuestro entorno Se realizoacute un adiestramiento en el uso de las escalas de estimacioacuten de RCV22 en las escalas de calidad de vida23 y en las herrashymientas para evaluar la actividad fiacutesica24 y el patroacuten alimentario25 Tambieacuten se revisoacute el modelo transteoacuterico de Prochaska y Diclemente26 y se realizoacute un entrenamiento en teacutecnicas de educacioacuten grupal (grupos de discusioacuten dirigida) Se realizoacute una prueba piloto para evaluar la correcta capacitacioacuten y la homogeneizacioacuten de los criterios en la intervencioacuten asiacute como para valorar la estrashytegia final
2 Evaluacioacuten inicial realizada duranshyte el 2ordm semestre del 2005 Se cumplimenshytaron los cuestionarios sobre calidad de vida alimentacioacuten motivacioacuten y se realishyzaron las exploraciones necesarias para valorar la actividad fiacutesica los estilos de vida y la situacioacuten de los factores de riesshygo y el riesgo cardiovascular de los dos grupos
3 Fase de Intervencioacuten Las actividashydes educativas sobre los estilos de vida se realizaron en los pacientes hipertensos del grupo de intervencioacuten a lo largo del antildeo 2006 Estos se distribuyeron en 5 grupos homogeacuteneos de 10-12 pacientes En cada grupo se realizaron 3 sesiones de discusioacuten dirigida de 1 hora de duracioacuten 2 talleres praacutecticos de 2 horas y una sesioacuten de refuershyzo un mes despueacutes para trabajar las dificulshytades en el cumplimiento En todas ellas se fomentoacute la participacioacuten el compartir expeshyriencias y la retroalimentacioacuten de los partishycipantes
En la 1ordf sesioacuten (enero y febrero de 2006) se trabajoacute el concepto de riesgo y factores de riesgo cardiovascular y las medidas higieacutenico-dieteacuteticas para disminuir la presioacuten arterial y el riesgo partiendo de experiencias concretas conocidas por los miembros del grupo
En la 2ordf sesioacuten (marzo y abril de 2006) partiendo de los alimentos que habiacutean comido el diacutea anterior se reflexionoacute sobre el concepto de dieta sana y los beneficios de la dieta mediterraacutenea en la salud cardiovasshycular27 Se reforzoacute el concepto de dieta sosa y la importancia del consumo moderado de alcohol79 Posteriormente se recogieron las dificultades para seguir una alimentashycioacuten sana
En la 3ordf sesioacuten (mayo de 2006) se proshyfundizoacute en el tabaco como principal causa evitable de muerte prematura Tambieacuten se abordoacute la importancia del ejercicio fiacutesico beneficios y dificultades que se tienen para realizarlo y diferentes teacutecnicas de relajashycioacuten para controlar el estreacutes
Taller de alimentacioacuten (junio del 2006) con la participacioacuten de profesionashyles expertos en nutricioacuten se entrenoacute a los pacientes en la confeccioacuten de una dieta carshydiosaludable28 y se realizoacute una actividad praacutectica cocinando y degustando diferentes alimentos
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Taller de actividad fiacutesica (septiembre de 2006) dos expertos en ejercicio revisashyron las fases de la actividad fiacutesica y el tipo de ejercicio recomendado para cada inteshygrante del grupo de estudio dependiendo de su condicioacuten fiacutesica6
Durante el mes de diciembre de 2006 se llevoacute a cabo una sesioacuten de refuerzo trabashyjando con los pacientes las dificultades en el cumplimiento de la dieta y el ejercicio reforzando su importancia y ofertando solushyciones para mejorarlo
Durante el antildeo 2007 no se realizoacute ninshyguna intervencioacuten para poder valorar un antildeo despueacutes la eficacia de la intervencioacuten asiacute como la permaneciacutea en el tiempo del efecto
4 Evaluacioacuten final Durante el primer trimestre del 2008 se realizoacute una evaluacioacuten similar a la inicial valorando a los pacienshytes de los dos grupos que continuaban en el estudio para evaluar la eficacia real de la intervencioacuten llevada a cabo
Mediciones y criterios de evaluacioacuten
La informacioacuten en las dos evaluaciones fue recogida por dos evaluadores que desshyconociacutean el grupo de asignacioacuten e indepenshydientes del equipo investigador
El nivel de actividad fiacutesica se estimoacute mediante el 7-PAR Day24 que proporciona una estimacioacuten del gasto energeacutetico operashytivizado en kilocaloriacuteas por kilogramo conshysumidas al diacutea y la dosis de actividad fiacutesica expresado en metshorasemana Se consishydera activo si realiza actividad fiacutesica de intensidad moderada al menos 30 minutos al diacutea 5 diacuteas a la semana
La calidad de vida relacionada con la salud fiacutesica y mental se valoroacute mediante la versioacuten espantildeola del SF-3623 La alimentashycioacuten se evaluoacute mediante una encuesta valishy
dada para Espantildea de frecuencia alimentashyria29 para valorar el consumo de caloriacuteas principios inmediatos sal y adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea La fase de motivacioacuten en la que se encuentran para la realizacioacuten de la dieta y el ejercicio se valoroacute siguiendo el modelo de Prochasca y Diclemente26
Las mediciones de presioacuten arterial se realizaron mediante el aparato OMROM M7reg siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensioacuten30 El peso se determinoacute con la balanza Seca 770 homologada con el individuo descalzo y en ropa ligera y las lecturas se redondearon a 100 g La circunferencia de cintura se midioacute con cinta meacutetrica flexible en el punto medio entre la uacuteltima costilla y la cresta iliacuteaca con la cinta paralela al suelo tomando la medishyda despueacutes de la inspiracioacuten Las determishynaciones de los niveles lipiacutedicos y de glucoshysa en sangre fueron realizadas de manera ciega por el servicio de laboratorio asociashydo al centro de salud tras al menos 12 horas de ayuno con extracciones en 2006 y 2008 sin congelar las muestras Los datos demograacuteficos los factores de riesgo cardioshyvascular las enfermedades cardiovasculashyres y los tratamientos antihipertensivos e hipolipemiantes fueron obtenidos de la hisshytoria cliacutenica del paciente Para la evaluacioacuten del riesgo cardiovascular se utilizoacute la escashyla de Framingham versioacuten Grundy de 1999 que estima el riesgo coronario absoshyluto a 10 antildeos22
Anaacutelisis estadiacutestico Las variables cuanshytitativas han sido expresadas con su media y desviacioacuten estaacutendar (DS) y las cualitativas seguacuten su distribucioacuten de frecuencias Se ha utilizado el test de χ2 de Pearson para analishyzar la asociacioacuten de variables cualitativas independientes y para valorar los cambios en el tiempo el test de McNemar Se ha utishylizado la prueba T de Student para muestras relacionadas o independientes seguacuten el caso para la comparacioacuten de medias de dos grupos Para el contraste de hipoacutetesis se fijoacute un riesgo α de 005 El anaacutelisis se realizoacute
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
por intencioacuten de tratar La eficacia de la SPSSPC+ (V 150) intervencioacuten se ha evaluado comparando las diferencias que han experimentado ambos grupos antes y despueacutes de la inter- RESULTADOS vencioacuten y se expresaron con un intervalo de confianza del 95 a traveacutes de la siguiente Las caracteriacutesticas basales de la poblashyexpresioacuten cioacuten de estudio se muestran en la tabla 1
en la que no existen diferencias estadiacutestishy[(media final-media basal en grupo de camente significativas en ninguno de los
estudio)-( media final-media basal en grupo paraacutemetros evaluados entre ambos grupos de control)] La edad media fue de 65 antildeos encontranshy
do un consumo medio de sal superior a 3 El paquete estadiacutestico utilizado fue el grdiacutea alta ingesta caloacuterica y un buen
Tabla 1
Caracteriacutesticas basales de los pacientes seguacuten el grupo Edad sexo factores de riesgo cardiovascular dieta y ejercicio fiacutesico
Intervencioacuten n= 51 Control n=50 p
Edad antildeos media plusmn DE
Global 645 plusmn 97 654 plusmn 84 0425
Varones 609 plusmn 122 666 plusmn 84 0120
Mujeres 674 plusmn 60 6566 plusmn 74 0317
Mujeres n () 28 (56 ) 34 (68 ) 0303
Diabetes mellitus n () 4 (91 ) 3 (68 ) 0904
Obesidad (IMCgt30) n () 18 (36 ) 20 (40 ) 0837
Tabaco n () 6 (13 ) 1 (2 ) 0054
Antecedentes de enfermedades cerebrovascular n () 1(2) 1 (2) 0748
Enfermedad arterial perifeacuterica n () 2 (39) 1 (2) 0054
Faacutermacos para la PA media plusmn DE 14 plusmn 08 14 plusmn 09 0906
Faacutermacos antihipertensivos n () 43 (843) 44 (88) 0403
Terapia combinada n () 26 (51) 20 (40) 0198
Faacutermacos hipolipemiantes n () 9 (178) 5 (10) 0206
Presioacuten arterial mmHg mediaplusmnDE Sistoacutelica 1368 plusmn 190 1393 plusmn 177 0521
Diastoacutelica 827 plusmn 116 793 plusmn 105 0130
IMC media plusmn DE 293 plusmn 47 294 plusmn 49 0859
Circunferencia de la cintura media plusmn DE 1001 plusmn 131 1001 plusmn 113 0981
Dosis de actividad fiacutesica media plusmn DE 94 plusmn 169 107 plusmn 168 0691
Riesgo coronario absoluto media plusmn DE 111 plusmn 66 123 plusmn 74 0373
Hidratos de carbono grdiacutea media plusmn DE 2736 plusmn 863 3130 plusmn 1271 0072
Grasas grdiacutea media plusmn DE 1094 plusmn 523 1129 plusmn 455 0444
Proteiacutenas grdiacutea media plusmn DE 11984 plusmn 5601 1179 plusmn 385 0843
Cloruro Na grdiacutea media plusmn DE 34 plusmn 10 36 plusmn 16 0340
Alcohol grdiacutea media plusmn DE 108 plusmn 152 97 plusmn 175 0742
Consumo de Kilocariasdiacutea media plusmn DE 2633 plusmn 705 2838 plusmn 1038 0250
Pacientes activos n () 16 (26 ) 11 (22 ) 0408
SF 36 media plusmn DE Salud Fiacutesica 510 plusmn 70 504 plusmn 64 0696
Salud Mental 510 plusmn 121 531 plusmn 96 0337
Colesterol mgdl media plusmn DE
Total 2133 plusmn 413 2187 plusmn 336 0473
LDL 1271 plusmn 354 1362 plusmn 271 0160
HDL 600 plusmn 142 627 plusmn 160 0532
Trigliceacuteridos 1001 plusmn 131 1071 plusmn 487 0060
IMC Iacutendice de masa corporal SF 36 Cuestionario de calidad de vida estandarizado para poblacioacuten espantildeola
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
control de la presioacuten arterial estando los La tabla 2 muestra las diferencias entre valores medios por debajo de 14090 la evaluacioacuten final y basal en cada uno de mmHg los grupos asiacute como la eficacia de la intershy
vencioacuten en los factores de riesgo riesgo
Tabla 2
Efectos de la intervencioacuten en los factores de riesgo cardiovascular en el riesgo coronario absoluto y en el tratamiento
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
PAS mmHg 1379 1326 -53 plusmn 196 1391 1320 -71 plusmn 163 19 (-55 divide 93)
PAD mmHg 838 799 -39 plusmn 108 796 769 -27 plusmn 115 -12 (-56 divide 93)
Colesterol
Total 2137 2110 -27 plusmn 362 2178 2167 -11 plusmn 290 -16 (-151 divide 118)
LDL 1280 1287 07 plusmn 322 1349 1344 -05 plusmn 268 12 (-112 divide 136)
HDL 606 580 -25 plusmn 119 627 606 -22 plusmn 89 -035 (-47 divide 40)
Trigliceacuteridos 1308 1269 -40 plusmn 72 1085 1152 67 plusmn 323 -107 (-276 divide 62)
IMC 295 292 -03 plusmn 16 297 298 01 plusmn 15 -04(-11 divide 03)
Circunferencia de la cintura 1013 1004 -09 plusmn 68 1007 1013 06 plusmn 53 -15 (-41 divide 10)
Riesgo coronario Absoluto 111 104 -08 plusmn 65 1245 127 02 plusmn 68 -10 (-39 divide 19)
Faacutermacos para la PA media 138 147 009 plusmn 066 138 156 017 plusmn 05 -008 (-032 divide 016)
Faacutermacos Hiperlipemia 018 024 006 plusmn 033 008 017 008 plusmn 028 -002(-014 divide 011)
PAS Presioacuten arterial sistoacutelica PAD Presioacuten arterial diastoacutelica IMC Iacutendice de masa corporal Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)shy( media final-media basal en grupo de control)] IMC Iacutendice de masa corporal p-valor lt 005
Tabla 3
Efectos de la intervencioacuten sobre el consumo de principios inmediatos sal alcohol y kilocaloriacuteas totales
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Efecto de la intervencioacuten (IC 95)
Energiacutea (Kcaldiacutea) 273742 265276 -8468 plusmn 114178 273045 248304 -24740 plusmn 112091 1627 (-306 divide 631)
H carbono (grdia) 29350 28865 -484 plusmn 11175 29798 27582 -2216 plusmn 12986 1731 (-328 divide 6749)
Grasas (grdia) 11313 10501 -816 plusmn 6094 11112 10038 -1073 plusmn 5749 26 (-2192 divide 2716)
Proteiacutenas (grdia) 11698 11486 -212 plusmn 8289 11840 10350 -1490 plusmn 4640 1278 (-15 divide 406)
Fibra (grdia) 2878 2852 -025 plusmn 1362 3351 2903 -447 plusmn 1467 42 (-16 divide 10)
Colesterol (mgdia) 49127 49425 301 plusmn 48793 49668 42046 -7622 plusmn 35234 7923 (-97 divide 255)
AGM (grdia) 5038 4793 -244 plusmn 2689 4967 4478 -486 plusmn 2415 24 (-81 divide 13)
AGP (grdia) 1964 1895 -068 plusmn 1696 1798 1779 -019 plusmn 960 -049 (-62 divide 521)
AGS (grdia) 3232 2838 -394 plusmn 1708 3394 2828 -566 plusmn 2812 17 (-79 divide 1135)
Cloruro Na (mgdia) 3430 3449 1860 plusmn 1654 3639 3348 -2902 plusmn 1857 308 (-419 divide 1037)
Alcohol (gdia) 1104 1336 232 plusmn 1845 926 889 -036 plusmn 1103 27 (-36 divide 89)
Verduras hortalizas y frutas (grdia) 89677 85848 -3828 plusmn 64785 101356 82565 -18790 plusmn 51903 149 (-935 divide 3927)
Legumbres y derivados (grdia) 2527 1946 -580 plusmn 1652 2752 2135 -617 plusmn 2807 036 (-917 divide 990)
Carne (grdia) 18612 15758 -2853 plusmn 19961 18257 14765 -3492 plusmn 13017 64 (-634 divide 762)
Pescado (grdia) 12702 16602 3900 plusmn 27612 10954 10674 -279 plusmn 5669 4180 (-407 divide 1243)
Laacutecteos y derivados (grdia) 46247 50353 4106 plusmn 24446 56130 49788 -6342 plusmn 27220 1045 (-268 divide 211)
Aceite oliva (grdia) 3043 3184 141 plusmn 2056 2897 2709 -188 plusmn 1823 33 (-47 divide 113)
Frutos secos (grdia) 1502 1000 -502 plusmn 3110 923 1170 247 plusmn 1282 -749 (-1762 divide 263)
Adaptacioacuten dieta mediterraacutenea 592 596 03 plusmn 1222 599 564 -35 plusmn 156 38 (-21 divide 97)
Consumo dieta expresado en grdiacutea Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)] AGM Aacutecidos grasos momoinsaturados AGP Aacutecidos grasos piliinsaturados AGS Aacutecidos grasos saturados p-valor lt005
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
cardiovascular y faacutermacos Uacutenicamente se En relacioacuten a la ingesta caloacuterica consushyencuentra diferencias entre la evaluacioacuten mo de principios inmediatos sal y alcohol final y basal en la presioacuten arterial diastoacutelica no se encuentran diferencias estadiacutestica-en el grupo de intervencioacuten (-39 mmHg mente significativas entre la evaluacioacuten IC95-71 - -065) y la sistoacutelica en el basal y final ni en la eficacia de la interven-grupo control (-71 mmHg IC95 -118 - cioacuten excepto un descenso en el consumo de -242) No se encuentran diferencias en la proteiacutenas (149 gdiacutea) fibra (44 grdiacutea) y eficacia de la intervencioacuten al comparar los verdurasfrutas (1879 grdiacutea) en el grupo cambios entre el grupo de intervencioacuten y el control y de legumbres o derivados (-58 grupo de control No obstante se ha encon- grdiacutea) en el grupo de intervencioacuten La trado un descenso del riesgo cardiovascular adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea es favoshyen el grupo de intervencioacuten de 08 puntos rable al grupo de intervencioacuten con un increshyporcentuales frente a un ascenso de 02 en mento de 38 (IC95 -21 - 97) puntos el grupo control lo que supone un efecto de porcentuales respecto al control (tabla 3) 1 punto (IC95 -39 - 19) de descenso en Tampoco se han encontrado diferencias el riesgo sin que alcance significacioacuten esta- entre los grupos en la calidad de vida ni en diacutestica el aacuterea fiacutesica ni en la mental Se ha observa-
Tabla 4
Efectos de la intervencioacuten sobre el ejercicio fiacutesico y la calidad de vida
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Dosis actividad fiacutesica (metshorasemana)
98 135 36 plusmn 190 101 140 39 plusmn 149 -03 (-73 - 67)
Gasto (Klckilodia) 329 336 07 plusmn 21 329 335 06 plusmn 14 -307 (-1048 - 4339)
Pacientes activos 267 356 88 208 354 145 -56 (-299 - 186)
SF 36 Salud Fiacutesica 513 485 -28 plusmn 89 504 485 -19 plusmn 73 -10 (-43 - 24)
Salud Mental 510 526 16 plusmn 113 530 530 -00 plusmn 116 16 (-32 - 63)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-( media final-media basal en grupo de control)] SF 36 Cuestionario de calidad de vida estanshydarizado para poblacioacuten espantildeola p-valor lt 005
Tabla 5
Variacioacuten en la fase de motivacioacuten del paciente para realizar ejercicio y cambiar los haacutebitos de su dieta
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Motivacioacuten
Ejercicio Precontemplacioacuten 307 359 51 256 302 46 05 (-149 - 159)
Contemplacioacuten 51 26 -25 23 46 23 -48 (-117 - 19)
Preparacioacuten 26 26 00 23 23 00 0 (-69 - 69)
Accioacuten 103 51 -52 23 46 23 -75 (-224 - 75)
Mantenimiento 513 538 25 674 581 -93 118 (-08 - 319)
Motivacioacuten
Dieta Precontemplacioacuten 244 195 -49 214 262 47 -96 (-323 - 131)
Contemplacioacuten 24 00 -24 47 95 47 - 72 (-199 - 55)
Preparacioacuten 00 24 24 00 00 00 24 (-24 - 73)
Accioacuten 48 24 -24 00 24 24 -48 (-145 - 49)
Mantenimiento 683 756 73 738 612 -119 192 (-41 - 425)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)]
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
Figura 1
Esquema general del estudio
Poblacioacuten del estudio hipertensos de entre 35-74 antildeos de edad de un centro de Salud (2180)
Muestreo aleatorio simple
110 hipertensos
No aceptan la participacioacuten en el estudio 9
Aleatorizacioacuten y evaluacioacuten inicial 101
Grupo intervencioacuten 51 Grupo control 50
Intervencioacuten de educacioacuten grupal
Peacuterdidas 2 Cambio de zona
de salud
Peacuterdidas 6 2 enfermedad 4 abandono
Evaluacioacuten final 45 Evaluacioacuten final 48
do un incremento tanto en la dosis de actishyvidad fiacutesica como el porcentaje de pacientes activos en los dos grupos sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Sin embargo se han encontrado diferencias significativas en los dos grupos en el gasto caloacutericokilo al diacutea que realizan los pacientes entre la evashyluacioacuten basal y final (tabla 4)
Respecto a las fases de motivacioacuten ha disminuido el porcentaje de pacientes que se encuentran en fase de precontemplacioacuten en la dieta cardiosaludable y aumentando los que estaacuten en fase de mantenimiento tanto en dieta como ejercicio en el grupo de intervencioacuten mientras que en el grupo conshytrol sucede lo contrario (Tabla 5)
DISCUSIOacuteN
En la evaluacioacuten del efecto de la intershyvencioacuten aunque no se han encontrado difeshyrencias estadiacutesticamente significativas entre ambos grupos se ha observado una tendenshycia a mejorar maacutes el grupo de intervencioacuten que el control Este efecto se puede obsershyvar con claridad en el riesgo cardiovascular como variable globalizadota de la evaluashycioacuten en el que se observa una disminucioacuten de 08 puntos en el grupo de intervencioacuten mientras que el grupo control aumenta 02 puntos
Esa misma tendencia se ha encontrado tambieacuten en el cambio de la fase de motivashycioacuten para modificar la dieta y el ejercicio en la mejor adaptacioacuten a la dieta mediterraacuteshynea y en el menor incremento del nuacutemero de faacutermacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial No obstante se ha
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
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Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
449
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
dos en los grupos de intervencioacuten (GI) y de control (GC) mediante el mismo prograshyma informaacutetico
Se excluyeron los pacientes con cardioshypatiacutea isqueacutemica insuficiencia cardiaca miocardiopatiacutea accidente cerebro vascular con secuelas EPOC severa o moderada enfermedad mental demencia alcoholisshymo caacutencer en tratamiento en los uacuteltimos 5 antildeos inmovilizados o terminales enfermeshydad reumaacutetica severa otra patologiacutea severa que le impidiese participar y haber sido diagnosticado de HTA en un periodo infeshyrior a 6 meses
Fases del estudio 1 Formacioacuten de los profesionales Durante el primer trimestre de 2005 mediante sesiones del equipo investigador (3 meacutedicos y 4 enfermeras) se analizoacute la literatura cientiacutefica y se elaboroacute una intervencioacuten estructurada y uniforme Para ello se revisaron las guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre hipertensioacuten arterial y otros factores de riesgo cardiovascular1017-21 utishylizadas habitualmente en nuestro entorno Se realizoacute un adiestramiento en el uso de las escalas de estimacioacuten de RCV22 en las escalas de calidad de vida23 y en las herrashymientas para evaluar la actividad fiacutesica24 y el patroacuten alimentario25 Tambieacuten se revisoacute el modelo transteoacuterico de Prochaska y Diclemente26 y se realizoacute un entrenamiento en teacutecnicas de educacioacuten grupal (grupos de discusioacuten dirigida) Se realizoacute una prueba piloto para evaluar la correcta capacitacioacuten y la homogeneizacioacuten de los criterios en la intervencioacuten asiacute como para valorar la estrashytegia final
2 Evaluacioacuten inicial realizada duranshyte el 2ordm semestre del 2005 Se cumplimenshytaron los cuestionarios sobre calidad de vida alimentacioacuten motivacioacuten y se realishyzaron las exploraciones necesarias para valorar la actividad fiacutesica los estilos de vida y la situacioacuten de los factores de riesshygo y el riesgo cardiovascular de los dos grupos
3 Fase de Intervencioacuten Las actividashydes educativas sobre los estilos de vida se realizaron en los pacientes hipertensos del grupo de intervencioacuten a lo largo del antildeo 2006 Estos se distribuyeron en 5 grupos homogeacuteneos de 10-12 pacientes En cada grupo se realizaron 3 sesiones de discusioacuten dirigida de 1 hora de duracioacuten 2 talleres praacutecticos de 2 horas y una sesioacuten de refuershyzo un mes despueacutes para trabajar las dificulshytades en el cumplimiento En todas ellas se fomentoacute la participacioacuten el compartir expeshyriencias y la retroalimentacioacuten de los partishycipantes
En la 1ordf sesioacuten (enero y febrero de 2006) se trabajoacute el concepto de riesgo y factores de riesgo cardiovascular y las medidas higieacutenico-dieteacuteticas para disminuir la presioacuten arterial y el riesgo partiendo de experiencias concretas conocidas por los miembros del grupo
En la 2ordf sesioacuten (marzo y abril de 2006) partiendo de los alimentos que habiacutean comido el diacutea anterior se reflexionoacute sobre el concepto de dieta sana y los beneficios de la dieta mediterraacutenea en la salud cardiovasshycular27 Se reforzoacute el concepto de dieta sosa y la importancia del consumo moderado de alcohol79 Posteriormente se recogieron las dificultades para seguir una alimentashycioacuten sana
En la 3ordf sesioacuten (mayo de 2006) se proshyfundizoacute en el tabaco como principal causa evitable de muerte prematura Tambieacuten se abordoacute la importancia del ejercicio fiacutesico beneficios y dificultades que se tienen para realizarlo y diferentes teacutecnicas de relajashycioacuten para controlar el estreacutes
Taller de alimentacioacuten (junio del 2006) con la participacioacuten de profesionashyles expertos en nutricioacuten se entrenoacute a los pacientes en la confeccioacuten de una dieta carshydiosaludable28 y se realizoacute una actividad praacutectica cocinando y degustando diferentes alimentos
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Taller de actividad fiacutesica (septiembre de 2006) dos expertos en ejercicio revisashyron las fases de la actividad fiacutesica y el tipo de ejercicio recomendado para cada inteshygrante del grupo de estudio dependiendo de su condicioacuten fiacutesica6
Durante el mes de diciembre de 2006 se llevoacute a cabo una sesioacuten de refuerzo trabashyjando con los pacientes las dificultades en el cumplimiento de la dieta y el ejercicio reforzando su importancia y ofertando solushyciones para mejorarlo
Durante el antildeo 2007 no se realizoacute ninshyguna intervencioacuten para poder valorar un antildeo despueacutes la eficacia de la intervencioacuten asiacute como la permaneciacutea en el tiempo del efecto
4 Evaluacioacuten final Durante el primer trimestre del 2008 se realizoacute una evaluacioacuten similar a la inicial valorando a los pacienshytes de los dos grupos que continuaban en el estudio para evaluar la eficacia real de la intervencioacuten llevada a cabo
Mediciones y criterios de evaluacioacuten
La informacioacuten en las dos evaluaciones fue recogida por dos evaluadores que desshyconociacutean el grupo de asignacioacuten e indepenshydientes del equipo investigador
El nivel de actividad fiacutesica se estimoacute mediante el 7-PAR Day24 que proporciona una estimacioacuten del gasto energeacutetico operashytivizado en kilocaloriacuteas por kilogramo conshysumidas al diacutea y la dosis de actividad fiacutesica expresado en metshorasemana Se consishydera activo si realiza actividad fiacutesica de intensidad moderada al menos 30 minutos al diacutea 5 diacuteas a la semana
La calidad de vida relacionada con la salud fiacutesica y mental se valoroacute mediante la versioacuten espantildeola del SF-3623 La alimentashycioacuten se evaluoacute mediante una encuesta valishy
dada para Espantildea de frecuencia alimentashyria29 para valorar el consumo de caloriacuteas principios inmediatos sal y adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea La fase de motivacioacuten en la que se encuentran para la realizacioacuten de la dieta y el ejercicio se valoroacute siguiendo el modelo de Prochasca y Diclemente26
Las mediciones de presioacuten arterial se realizaron mediante el aparato OMROM M7reg siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensioacuten30 El peso se determinoacute con la balanza Seca 770 homologada con el individuo descalzo y en ropa ligera y las lecturas se redondearon a 100 g La circunferencia de cintura se midioacute con cinta meacutetrica flexible en el punto medio entre la uacuteltima costilla y la cresta iliacuteaca con la cinta paralela al suelo tomando la medishyda despueacutes de la inspiracioacuten Las determishynaciones de los niveles lipiacutedicos y de glucoshysa en sangre fueron realizadas de manera ciega por el servicio de laboratorio asociashydo al centro de salud tras al menos 12 horas de ayuno con extracciones en 2006 y 2008 sin congelar las muestras Los datos demograacuteficos los factores de riesgo cardioshyvascular las enfermedades cardiovasculashyres y los tratamientos antihipertensivos e hipolipemiantes fueron obtenidos de la hisshytoria cliacutenica del paciente Para la evaluacioacuten del riesgo cardiovascular se utilizoacute la escashyla de Framingham versioacuten Grundy de 1999 que estima el riesgo coronario absoshyluto a 10 antildeos22
Anaacutelisis estadiacutestico Las variables cuanshytitativas han sido expresadas con su media y desviacioacuten estaacutendar (DS) y las cualitativas seguacuten su distribucioacuten de frecuencias Se ha utilizado el test de χ2 de Pearson para analishyzar la asociacioacuten de variables cualitativas independientes y para valorar los cambios en el tiempo el test de McNemar Se ha utishylizado la prueba T de Student para muestras relacionadas o independientes seguacuten el caso para la comparacioacuten de medias de dos grupos Para el contraste de hipoacutetesis se fijoacute un riesgo α de 005 El anaacutelisis se realizoacute
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por intencioacuten de tratar La eficacia de la SPSSPC+ (V 150) intervencioacuten se ha evaluado comparando las diferencias que han experimentado ambos grupos antes y despueacutes de la inter- RESULTADOS vencioacuten y se expresaron con un intervalo de confianza del 95 a traveacutes de la siguiente Las caracteriacutesticas basales de la poblashyexpresioacuten cioacuten de estudio se muestran en la tabla 1
en la que no existen diferencias estadiacutestishy[(media final-media basal en grupo de camente significativas en ninguno de los
estudio)-( media final-media basal en grupo paraacutemetros evaluados entre ambos grupos de control)] La edad media fue de 65 antildeos encontranshy
do un consumo medio de sal superior a 3 El paquete estadiacutestico utilizado fue el grdiacutea alta ingesta caloacuterica y un buen
Tabla 1
Caracteriacutesticas basales de los pacientes seguacuten el grupo Edad sexo factores de riesgo cardiovascular dieta y ejercicio fiacutesico
Intervencioacuten n= 51 Control n=50 p
Edad antildeos media plusmn DE
Global 645 plusmn 97 654 plusmn 84 0425
Varones 609 plusmn 122 666 plusmn 84 0120
Mujeres 674 plusmn 60 6566 plusmn 74 0317
Mujeres n () 28 (56 ) 34 (68 ) 0303
Diabetes mellitus n () 4 (91 ) 3 (68 ) 0904
Obesidad (IMCgt30) n () 18 (36 ) 20 (40 ) 0837
Tabaco n () 6 (13 ) 1 (2 ) 0054
Antecedentes de enfermedades cerebrovascular n () 1(2) 1 (2) 0748
Enfermedad arterial perifeacuterica n () 2 (39) 1 (2) 0054
Faacutermacos para la PA media plusmn DE 14 plusmn 08 14 plusmn 09 0906
Faacutermacos antihipertensivos n () 43 (843) 44 (88) 0403
Terapia combinada n () 26 (51) 20 (40) 0198
Faacutermacos hipolipemiantes n () 9 (178) 5 (10) 0206
Presioacuten arterial mmHg mediaplusmnDE Sistoacutelica 1368 plusmn 190 1393 plusmn 177 0521
Diastoacutelica 827 plusmn 116 793 plusmn 105 0130
IMC media plusmn DE 293 plusmn 47 294 plusmn 49 0859
Circunferencia de la cintura media plusmn DE 1001 plusmn 131 1001 plusmn 113 0981
Dosis de actividad fiacutesica media plusmn DE 94 plusmn 169 107 plusmn 168 0691
Riesgo coronario absoluto media plusmn DE 111 plusmn 66 123 plusmn 74 0373
Hidratos de carbono grdiacutea media plusmn DE 2736 plusmn 863 3130 plusmn 1271 0072
Grasas grdiacutea media plusmn DE 1094 plusmn 523 1129 plusmn 455 0444
Proteiacutenas grdiacutea media plusmn DE 11984 plusmn 5601 1179 plusmn 385 0843
Cloruro Na grdiacutea media plusmn DE 34 plusmn 10 36 plusmn 16 0340
Alcohol grdiacutea media plusmn DE 108 plusmn 152 97 plusmn 175 0742
Consumo de Kilocariasdiacutea media plusmn DE 2633 plusmn 705 2838 plusmn 1038 0250
Pacientes activos n () 16 (26 ) 11 (22 ) 0408
SF 36 media plusmn DE Salud Fiacutesica 510 plusmn 70 504 plusmn 64 0696
Salud Mental 510 plusmn 121 531 plusmn 96 0337
Colesterol mgdl media plusmn DE
Total 2133 plusmn 413 2187 plusmn 336 0473
LDL 1271 plusmn 354 1362 plusmn 271 0160
HDL 600 plusmn 142 627 plusmn 160 0532
Trigliceacuteridos 1001 plusmn 131 1071 plusmn 487 0060
IMC Iacutendice de masa corporal SF 36 Cuestionario de calidad de vida estandarizado para poblacioacuten espantildeola
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control de la presioacuten arterial estando los La tabla 2 muestra las diferencias entre valores medios por debajo de 14090 la evaluacioacuten final y basal en cada uno de mmHg los grupos asiacute como la eficacia de la intershy
vencioacuten en los factores de riesgo riesgo
Tabla 2
Efectos de la intervencioacuten en los factores de riesgo cardiovascular en el riesgo coronario absoluto y en el tratamiento
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
PAS mmHg 1379 1326 -53 plusmn 196 1391 1320 -71 plusmn 163 19 (-55 divide 93)
PAD mmHg 838 799 -39 plusmn 108 796 769 -27 plusmn 115 -12 (-56 divide 93)
Colesterol
Total 2137 2110 -27 plusmn 362 2178 2167 -11 plusmn 290 -16 (-151 divide 118)
LDL 1280 1287 07 plusmn 322 1349 1344 -05 plusmn 268 12 (-112 divide 136)
HDL 606 580 -25 plusmn 119 627 606 -22 plusmn 89 -035 (-47 divide 40)
Trigliceacuteridos 1308 1269 -40 plusmn 72 1085 1152 67 plusmn 323 -107 (-276 divide 62)
IMC 295 292 -03 plusmn 16 297 298 01 plusmn 15 -04(-11 divide 03)
Circunferencia de la cintura 1013 1004 -09 plusmn 68 1007 1013 06 plusmn 53 -15 (-41 divide 10)
Riesgo coronario Absoluto 111 104 -08 plusmn 65 1245 127 02 plusmn 68 -10 (-39 divide 19)
Faacutermacos para la PA media 138 147 009 plusmn 066 138 156 017 plusmn 05 -008 (-032 divide 016)
Faacutermacos Hiperlipemia 018 024 006 plusmn 033 008 017 008 plusmn 028 -002(-014 divide 011)
PAS Presioacuten arterial sistoacutelica PAD Presioacuten arterial diastoacutelica IMC Iacutendice de masa corporal Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)shy( media final-media basal en grupo de control)] IMC Iacutendice de masa corporal p-valor lt 005
Tabla 3
Efectos de la intervencioacuten sobre el consumo de principios inmediatos sal alcohol y kilocaloriacuteas totales
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Efecto de la intervencioacuten (IC 95)
Energiacutea (Kcaldiacutea) 273742 265276 -8468 plusmn 114178 273045 248304 -24740 plusmn 112091 1627 (-306 divide 631)
H carbono (grdia) 29350 28865 -484 plusmn 11175 29798 27582 -2216 plusmn 12986 1731 (-328 divide 6749)
Grasas (grdia) 11313 10501 -816 plusmn 6094 11112 10038 -1073 plusmn 5749 26 (-2192 divide 2716)
Proteiacutenas (grdia) 11698 11486 -212 plusmn 8289 11840 10350 -1490 plusmn 4640 1278 (-15 divide 406)
Fibra (grdia) 2878 2852 -025 plusmn 1362 3351 2903 -447 plusmn 1467 42 (-16 divide 10)
Colesterol (mgdia) 49127 49425 301 plusmn 48793 49668 42046 -7622 plusmn 35234 7923 (-97 divide 255)
AGM (grdia) 5038 4793 -244 plusmn 2689 4967 4478 -486 plusmn 2415 24 (-81 divide 13)
AGP (grdia) 1964 1895 -068 plusmn 1696 1798 1779 -019 plusmn 960 -049 (-62 divide 521)
AGS (grdia) 3232 2838 -394 plusmn 1708 3394 2828 -566 plusmn 2812 17 (-79 divide 1135)
Cloruro Na (mgdia) 3430 3449 1860 plusmn 1654 3639 3348 -2902 plusmn 1857 308 (-419 divide 1037)
Alcohol (gdia) 1104 1336 232 plusmn 1845 926 889 -036 plusmn 1103 27 (-36 divide 89)
Verduras hortalizas y frutas (grdia) 89677 85848 -3828 plusmn 64785 101356 82565 -18790 plusmn 51903 149 (-935 divide 3927)
Legumbres y derivados (grdia) 2527 1946 -580 plusmn 1652 2752 2135 -617 plusmn 2807 036 (-917 divide 990)
Carne (grdia) 18612 15758 -2853 plusmn 19961 18257 14765 -3492 plusmn 13017 64 (-634 divide 762)
Pescado (grdia) 12702 16602 3900 plusmn 27612 10954 10674 -279 plusmn 5669 4180 (-407 divide 1243)
Laacutecteos y derivados (grdia) 46247 50353 4106 plusmn 24446 56130 49788 -6342 plusmn 27220 1045 (-268 divide 211)
Aceite oliva (grdia) 3043 3184 141 plusmn 2056 2897 2709 -188 plusmn 1823 33 (-47 divide 113)
Frutos secos (grdia) 1502 1000 -502 plusmn 3110 923 1170 247 plusmn 1282 -749 (-1762 divide 263)
Adaptacioacuten dieta mediterraacutenea 592 596 03 plusmn 1222 599 564 -35 plusmn 156 38 (-21 divide 97)
Consumo dieta expresado en grdiacutea Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)] AGM Aacutecidos grasos momoinsaturados AGP Aacutecidos grasos piliinsaturados AGS Aacutecidos grasos saturados p-valor lt005
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cardiovascular y faacutermacos Uacutenicamente se En relacioacuten a la ingesta caloacuterica consushyencuentra diferencias entre la evaluacioacuten mo de principios inmediatos sal y alcohol final y basal en la presioacuten arterial diastoacutelica no se encuentran diferencias estadiacutestica-en el grupo de intervencioacuten (-39 mmHg mente significativas entre la evaluacioacuten IC95-71 - -065) y la sistoacutelica en el basal y final ni en la eficacia de la interven-grupo control (-71 mmHg IC95 -118 - cioacuten excepto un descenso en el consumo de -242) No se encuentran diferencias en la proteiacutenas (149 gdiacutea) fibra (44 grdiacutea) y eficacia de la intervencioacuten al comparar los verdurasfrutas (1879 grdiacutea) en el grupo cambios entre el grupo de intervencioacuten y el control y de legumbres o derivados (-58 grupo de control No obstante se ha encon- grdiacutea) en el grupo de intervencioacuten La trado un descenso del riesgo cardiovascular adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea es favoshyen el grupo de intervencioacuten de 08 puntos rable al grupo de intervencioacuten con un increshyporcentuales frente a un ascenso de 02 en mento de 38 (IC95 -21 - 97) puntos el grupo control lo que supone un efecto de porcentuales respecto al control (tabla 3) 1 punto (IC95 -39 - 19) de descenso en Tampoco se han encontrado diferencias el riesgo sin que alcance significacioacuten esta- entre los grupos en la calidad de vida ni en diacutestica el aacuterea fiacutesica ni en la mental Se ha observa-
Tabla 4
Efectos de la intervencioacuten sobre el ejercicio fiacutesico y la calidad de vida
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Dosis actividad fiacutesica (metshorasemana)
98 135 36 plusmn 190 101 140 39 plusmn 149 -03 (-73 - 67)
Gasto (Klckilodia) 329 336 07 plusmn 21 329 335 06 plusmn 14 -307 (-1048 - 4339)
Pacientes activos 267 356 88 208 354 145 -56 (-299 - 186)
SF 36 Salud Fiacutesica 513 485 -28 plusmn 89 504 485 -19 plusmn 73 -10 (-43 - 24)
Salud Mental 510 526 16 plusmn 113 530 530 -00 plusmn 116 16 (-32 - 63)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-( media final-media basal en grupo de control)] SF 36 Cuestionario de calidad de vida estanshydarizado para poblacioacuten espantildeola p-valor lt 005
Tabla 5
Variacioacuten en la fase de motivacioacuten del paciente para realizar ejercicio y cambiar los haacutebitos de su dieta
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Motivacioacuten
Ejercicio Precontemplacioacuten 307 359 51 256 302 46 05 (-149 - 159)
Contemplacioacuten 51 26 -25 23 46 23 -48 (-117 - 19)
Preparacioacuten 26 26 00 23 23 00 0 (-69 - 69)
Accioacuten 103 51 -52 23 46 23 -75 (-224 - 75)
Mantenimiento 513 538 25 674 581 -93 118 (-08 - 319)
Motivacioacuten
Dieta Precontemplacioacuten 244 195 -49 214 262 47 -96 (-323 - 131)
Contemplacioacuten 24 00 -24 47 95 47 - 72 (-199 - 55)
Preparacioacuten 00 24 24 00 00 00 24 (-24 - 73)
Accioacuten 48 24 -24 00 24 24 -48 (-145 - 49)
Mantenimiento 683 756 73 738 612 -119 192 (-41 - 425)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)]
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Figura 1
Esquema general del estudio
Poblacioacuten del estudio hipertensos de entre 35-74 antildeos de edad de un centro de Salud (2180)
Muestreo aleatorio simple
110 hipertensos
No aceptan la participacioacuten en el estudio 9
Aleatorizacioacuten y evaluacioacuten inicial 101
Grupo intervencioacuten 51 Grupo control 50
Intervencioacuten de educacioacuten grupal
Peacuterdidas 2 Cambio de zona
de salud
Peacuterdidas 6 2 enfermedad 4 abandono
Evaluacioacuten final 45 Evaluacioacuten final 48
do un incremento tanto en la dosis de actishyvidad fiacutesica como el porcentaje de pacientes activos en los dos grupos sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Sin embargo se han encontrado diferencias significativas en los dos grupos en el gasto caloacutericokilo al diacutea que realizan los pacientes entre la evashyluacioacuten basal y final (tabla 4)
Respecto a las fases de motivacioacuten ha disminuido el porcentaje de pacientes que se encuentran en fase de precontemplacioacuten en la dieta cardiosaludable y aumentando los que estaacuten en fase de mantenimiento tanto en dieta como ejercicio en el grupo de intervencioacuten mientras que en el grupo conshytrol sucede lo contrario (Tabla 5)
DISCUSIOacuteN
En la evaluacioacuten del efecto de la intershyvencioacuten aunque no se han encontrado difeshyrencias estadiacutesticamente significativas entre ambos grupos se ha observado una tendenshycia a mejorar maacutes el grupo de intervencioacuten que el control Este efecto se puede obsershyvar con claridad en el riesgo cardiovascular como variable globalizadota de la evaluashycioacuten en el que se observa una disminucioacuten de 08 puntos en el grupo de intervencioacuten mientras que el grupo control aumenta 02 puntos
Esa misma tendencia se ha encontrado tambieacuten en el cambio de la fase de motivashycioacuten para modificar la dieta y el ejercicio en la mejor adaptacioacuten a la dieta mediterraacuteshynea y en el menor incremento del nuacutemero de faacutermacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial No obstante se ha
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encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
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Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
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paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
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Taller de actividad fiacutesica (septiembre de 2006) dos expertos en ejercicio revisashyron las fases de la actividad fiacutesica y el tipo de ejercicio recomendado para cada inteshygrante del grupo de estudio dependiendo de su condicioacuten fiacutesica6
Durante el mes de diciembre de 2006 se llevoacute a cabo una sesioacuten de refuerzo trabashyjando con los pacientes las dificultades en el cumplimiento de la dieta y el ejercicio reforzando su importancia y ofertando solushyciones para mejorarlo
Durante el antildeo 2007 no se realizoacute ninshyguna intervencioacuten para poder valorar un antildeo despueacutes la eficacia de la intervencioacuten asiacute como la permaneciacutea en el tiempo del efecto
4 Evaluacioacuten final Durante el primer trimestre del 2008 se realizoacute una evaluacioacuten similar a la inicial valorando a los pacienshytes de los dos grupos que continuaban en el estudio para evaluar la eficacia real de la intervencioacuten llevada a cabo
Mediciones y criterios de evaluacioacuten
La informacioacuten en las dos evaluaciones fue recogida por dos evaluadores que desshyconociacutean el grupo de asignacioacuten e indepenshydientes del equipo investigador
El nivel de actividad fiacutesica se estimoacute mediante el 7-PAR Day24 que proporciona una estimacioacuten del gasto energeacutetico operashytivizado en kilocaloriacuteas por kilogramo conshysumidas al diacutea y la dosis de actividad fiacutesica expresado en metshorasemana Se consishydera activo si realiza actividad fiacutesica de intensidad moderada al menos 30 minutos al diacutea 5 diacuteas a la semana
La calidad de vida relacionada con la salud fiacutesica y mental se valoroacute mediante la versioacuten espantildeola del SF-3623 La alimentashycioacuten se evaluoacute mediante una encuesta valishy
dada para Espantildea de frecuencia alimentashyria29 para valorar el consumo de caloriacuteas principios inmediatos sal y adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea La fase de motivacioacuten en la que se encuentran para la realizacioacuten de la dieta y el ejercicio se valoroacute siguiendo el modelo de Prochasca y Diclemente26
Las mediciones de presioacuten arterial se realizaron mediante el aparato OMROM M7reg siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensioacuten30 El peso se determinoacute con la balanza Seca 770 homologada con el individuo descalzo y en ropa ligera y las lecturas se redondearon a 100 g La circunferencia de cintura se midioacute con cinta meacutetrica flexible en el punto medio entre la uacuteltima costilla y la cresta iliacuteaca con la cinta paralela al suelo tomando la medishyda despueacutes de la inspiracioacuten Las determishynaciones de los niveles lipiacutedicos y de glucoshysa en sangre fueron realizadas de manera ciega por el servicio de laboratorio asociashydo al centro de salud tras al menos 12 horas de ayuno con extracciones en 2006 y 2008 sin congelar las muestras Los datos demograacuteficos los factores de riesgo cardioshyvascular las enfermedades cardiovasculashyres y los tratamientos antihipertensivos e hipolipemiantes fueron obtenidos de la hisshytoria cliacutenica del paciente Para la evaluacioacuten del riesgo cardiovascular se utilizoacute la escashyla de Framingham versioacuten Grundy de 1999 que estima el riesgo coronario absoshyluto a 10 antildeos22
Anaacutelisis estadiacutestico Las variables cuanshytitativas han sido expresadas con su media y desviacioacuten estaacutendar (DS) y las cualitativas seguacuten su distribucioacuten de frecuencias Se ha utilizado el test de χ2 de Pearson para analishyzar la asociacioacuten de variables cualitativas independientes y para valorar los cambios en el tiempo el test de McNemar Se ha utishylizado la prueba T de Student para muestras relacionadas o independientes seguacuten el caso para la comparacioacuten de medias de dos grupos Para el contraste de hipoacutetesis se fijoacute un riesgo α de 005 El anaacutelisis se realizoacute
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por intencioacuten de tratar La eficacia de la SPSSPC+ (V 150) intervencioacuten se ha evaluado comparando las diferencias que han experimentado ambos grupos antes y despueacutes de la inter- RESULTADOS vencioacuten y se expresaron con un intervalo de confianza del 95 a traveacutes de la siguiente Las caracteriacutesticas basales de la poblashyexpresioacuten cioacuten de estudio se muestran en la tabla 1
en la que no existen diferencias estadiacutestishy[(media final-media basal en grupo de camente significativas en ninguno de los
estudio)-( media final-media basal en grupo paraacutemetros evaluados entre ambos grupos de control)] La edad media fue de 65 antildeos encontranshy
do un consumo medio de sal superior a 3 El paquete estadiacutestico utilizado fue el grdiacutea alta ingesta caloacuterica y un buen
Tabla 1
Caracteriacutesticas basales de los pacientes seguacuten el grupo Edad sexo factores de riesgo cardiovascular dieta y ejercicio fiacutesico
Intervencioacuten n= 51 Control n=50 p
Edad antildeos media plusmn DE
Global 645 plusmn 97 654 plusmn 84 0425
Varones 609 plusmn 122 666 plusmn 84 0120
Mujeres 674 plusmn 60 6566 plusmn 74 0317
Mujeres n () 28 (56 ) 34 (68 ) 0303
Diabetes mellitus n () 4 (91 ) 3 (68 ) 0904
Obesidad (IMCgt30) n () 18 (36 ) 20 (40 ) 0837
Tabaco n () 6 (13 ) 1 (2 ) 0054
Antecedentes de enfermedades cerebrovascular n () 1(2) 1 (2) 0748
Enfermedad arterial perifeacuterica n () 2 (39) 1 (2) 0054
Faacutermacos para la PA media plusmn DE 14 plusmn 08 14 plusmn 09 0906
Faacutermacos antihipertensivos n () 43 (843) 44 (88) 0403
Terapia combinada n () 26 (51) 20 (40) 0198
Faacutermacos hipolipemiantes n () 9 (178) 5 (10) 0206
Presioacuten arterial mmHg mediaplusmnDE Sistoacutelica 1368 plusmn 190 1393 plusmn 177 0521
Diastoacutelica 827 plusmn 116 793 plusmn 105 0130
IMC media plusmn DE 293 plusmn 47 294 plusmn 49 0859
Circunferencia de la cintura media plusmn DE 1001 plusmn 131 1001 plusmn 113 0981
Dosis de actividad fiacutesica media plusmn DE 94 plusmn 169 107 plusmn 168 0691
Riesgo coronario absoluto media plusmn DE 111 plusmn 66 123 plusmn 74 0373
Hidratos de carbono grdiacutea media plusmn DE 2736 plusmn 863 3130 plusmn 1271 0072
Grasas grdiacutea media plusmn DE 1094 plusmn 523 1129 plusmn 455 0444
Proteiacutenas grdiacutea media plusmn DE 11984 plusmn 5601 1179 plusmn 385 0843
Cloruro Na grdiacutea media plusmn DE 34 plusmn 10 36 plusmn 16 0340
Alcohol grdiacutea media plusmn DE 108 plusmn 152 97 plusmn 175 0742
Consumo de Kilocariasdiacutea media plusmn DE 2633 plusmn 705 2838 plusmn 1038 0250
Pacientes activos n () 16 (26 ) 11 (22 ) 0408
SF 36 media plusmn DE Salud Fiacutesica 510 plusmn 70 504 plusmn 64 0696
Salud Mental 510 plusmn 121 531 plusmn 96 0337
Colesterol mgdl media plusmn DE
Total 2133 plusmn 413 2187 plusmn 336 0473
LDL 1271 plusmn 354 1362 plusmn 271 0160
HDL 600 plusmn 142 627 plusmn 160 0532
Trigliceacuteridos 1001 plusmn 131 1071 plusmn 487 0060
IMC Iacutendice de masa corporal SF 36 Cuestionario de calidad de vida estandarizado para poblacioacuten espantildeola
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control de la presioacuten arterial estando los La tabla 2 muestra las diferencias entre valores medios por debajo de 14090 la evaluacioacuten final y basal en cada uno de mmHg los grupos asiacute como la eficacia de la intershy
vencioacuten en los factores de riesgo riesgo
Tabla 2
Efectos de la intervencioacuten en los factores de riesgo cardiovascular en el riesgo coronario absoluto y en el tratamiento
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
PAS mmHg 1379 1326 -53 plusmn 196 1391 1320 -71 plusmn 163 19 (-55 divide 93)
PAD mmHg 838 799 -39 plusmn 108 796 769 -27 plusmn 115 -12 (-56 divide 93)
Colesterol
Total 2137 2110 -27 plusmn 362 2178 2167 -11 plusmn 290 -16 (-151 divide 118)
LDL 1280 1287 07 plusmn 322 1349 1344 -05 plusmn 268 12 (-112 divide 136)
HDL 606 580 -25 plusmn 119 627 606 -22 plusmn 89 -035 (-47 divide 40)
Trigliceacuteridos 1308 1269 -40 plusmn 72 1085 1152 67 plusmn 323 -107 (-276 divide 62)
IMC 295 292 -03 plusmn 16 297 298 01 plusmn 15 -04(-11 divide 03)
Circunferencia de la cintura 1013 1004 -09 plusmn 68 1007 1013 06 plusmn 53 -15 (-41 divide 10)
Riesgo coronario Absoluto 111 104 -08 plusmn 65 1245 127 02 plusmn 68 -10 (-39 divide 19)
Faacutermacos para la PA media 138 147 009 plusmn 066 138 156 017 plusmn 05 -008 (-032 divide 016)
Faacutermacos Hiperlipemia 018 024 006 plusmn 033 008 017 008 plusmn 028 -002(-014 divide 011)
PAS Presioacuten arterial sistoacutelica PAD Presioacuten arterial diastoacutelica IMC Iacutendice de masa corporal Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)shy( media final-media basal en grupo de control)] IMC Iacutendice de masa corporal p-valor lt 005
Tabla 3
Efectos de la intervencioacuten sobre el consumo de principios inmediatos sal alcohol y kilocaloriacuteas totales
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Efecto de la intervencioacuten (IC 95)
Energiacutea (Kcaldiacutea) 273742 265276 -8468 plusmn 114178 273045 248304 -24740 plusmn 112091 1627 (-306 divide 631)
H carbono (grdia) 29350 28865 -484 plusmn 11175 29798 27582 -2216 plusmn 12986 1731 (-328 divide 6749)
Grasas (grdia) 11313 10501 -816 plusmn 6094 11112 10038 -1073 plusmn 5749 26 (-2192 divide 2716)
Proteiacutenas (grdia) 11698 11486 -212 plusmn 8289 11840 10350 -1490 plusmn 4640 1278 (-15 divide 406)
Fibra (grdia) 2878 2852 -025 plusmn 1362 3351 2903 -447 plusmn 1467 42 (-16 divide 10)
Colesterol (mgdia) 49127 49425 301 plusmn 48793 49668 42046 -7622 plusmn 35234 7923 (-97 divide 255)
AGM (grdia) 5038 4793 -244 plusmn 2689 4967 4478 -486 plusmn 2415 24 (-81 divide 13)
AGP (grdia) 1964 1895 -068 plusmn 1696 1798 1779 -019 plusmn 960 -049 (-62 divide 521)
AGS (grdia) 3232 2838 -394 plusmn 1708 3394 2828 -566 plusmn 2812 17 (-79 divide 1135)
Cloruro Na (mgdia) 3430 3449 1860 plusmn 1654 3639 3348 -2902 plusmn 1857 308 (-419 divide 1037)
Alcohol (gdia) 1104 1336 232 plusmn 1845 926 889 -036 plusmn 1103 27 (-36 divide 89)
Verduras hortalizas y frutas (grdia) 89677 85848 -3828 plusmn 64785 101356 82565 -18790 plusmn 51903 149 (-935 divide 3927)
Legumbres y derivados (grdia) 2527 1946 -580 plusmn 1652 2752 2135 -617 plusmn 2807 036 (-917 divide 990)
Carne (grdia) 18612 15758 -2853 plusmn 19961 18257 14765 -3492 plusmn 13017 64 (-634 divide 762)
Pescado (grdia) 12702 16602 3900 plusmn 27612 10954 10674 -279 plusmn 5669 4180 (-407 divide 1243)
Laacutecteos y derivados (grdia) 46247 50353 4106 plusmn 24446 56130 49788 -6342 plusmn 27220 1045 (-268 divide 211)
Aceite oliva (grdia) 3043 3184 141 plusmn 2056 2897 2709 -188 plusmn 1823 33 (-47 divide 113)
Frutos secos (grdia) 1502 1000 -502 plusmn 3110 923 1170 247 plusmn 1282 -749 (-1762 divide 263)
Adaptacioacuten dieta mediterraacutenea 592 596 03 plusmn 1222 599 564 -35 plusmn 156 38 (-21 divide 97)
Consumo dieta expresado en grdiacutea Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)] AGM Aacutecidos grasos momoinsaturados AGP Aacutecidos grasos piliinsaturados AGS Aacutecidos grasos saturados p-valor lt005
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 446
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
cardiovascular y faacutermacos Uacutenicamente se En relacioacuten a la ingesta caloacuterica consushyencuentra diferencias entre la evaluacioacuten mo de principios inmediatos sal y alcohol final y basal en la presioacuten arterial diastoacutelica no se encuentran diferencias estadiacutestica-en el grupo de intervencioacuten (-39 mmHg mente significativas entre la evaluacioacuten IC95-71 - -065) y la sistoacutelica en el basal y final ni en la eficacia de la interven-grupo control (-71 mmHg IC95 -118 - cioacuten excepto un descenso en el consumo de -242) No se encuentran diferencias en la proteiacutenas (149 gdiacutea) fibra (44 grdiacutea) y eficacia de la intervencioacuten al comparar los verdurasfrutas (1879 grdiacutea) en el grupo cambios entre el grupo de intervencioacuten y el control y de legumbres o derivados (-58 grupo de control No obstante se ha encon- grdiacutea) en el grupo de intervencioacuten La trado un descenso del riesgo cardiovascular adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea es favoshyen el grupo de intervencioacuten de 08 puntos rable al grupo de intervencioacuten con un increshyporcentuales frente a un ascenso de 02 en mento de 38 (IC95 -21 - 97) puntos el grupo control lo que supone un efecto de porcentuales respecto al control (tabla 3) 1 punto (IC95 -39 - 19) de descenso en Tampoco se han encontrado diferencias el riesgo sin que alcance significacioacuten esta- entre los grupos en la calidad de vida ni en diacutestica el aacuterea fiacutesica ni en la mental Se ha observa-
Tabla 4
Efectos de la intervencioacuten sobre el ejercicio fiacutesico y la calidad de vida
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Dosis actividad fiacutesica (metshorasemana)
98 135 36 plusmn 190 101 140 39 plusmn 149 -03 (-73 - 67)
Gasto (Klckilodia) 329 336 07 plusmn 21 329 335 06 plusmn 14 -307 (-1048 - 4339)
Pacientes activos 267 356 88 208 354 145 -56 (-299 - 186)
SF 36 Salud Fiacutesica 513 485 -28 plusmn 89 504 485 -19 plusmn 73 -10 (-43 - 24)
Salud Mental 510 526 16 plusmn 113 530 530 -00 plusmn 116 16 (-32 - 63)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-( media final-media basal en grupo de control)] SF 36 Cuestionario de calidad de vida estanshydarizado para poblacioacuten espantildeola p-valor lt 005
Tabla 5
Variacioacuten en la fase de motivacioacuten del paciente para realizar ejercicio y cambiar los haacutebitos de su dieta
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Motivacioacuten
Ejercicio Precontemplacioacuten 307 359 51 256 302 46 05 (-149 - 159)
Contemplacioacuten 51 26 -25 23 46 23 -48 (-117 - 19)
Preparacioacuten 26 26 00 23 23 00 0 (-69 - 69)
Accioacuten 103 51 -52 23 46 23 -75 (-224 - 75)
Mantenimiento 513 538 25 674 581 -93 118 (-08 - 319)
Motivacioacuten
Dieta Precontemplacioacuten 244 195 -49 214 262 47 -96 (-323 - 131)
Contemplacioacuten 24 00 -24 47 95 47 - 72 (-199 - 55)
Preparacioacuten 00 24 24 00 00 00 24 (-24 - 73)
Accioacuten 48 24 -24 00 24 24 -48 (-145 - 49)
Mantenimiento 683 756 73 738 612 -119 192 (-41 - 425)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)]
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
Figura 1
Esquema general del estudio
Poblacioacuten del estudio hipertensos de entre 35-74 antildeos de edad de un centro de Salud (2180)
Muestreo aleatorio simple
110 hipertensos
No aceptan la participacioacuten en el estudio 9
Aleatorizacioacuten y evaluacioacuten inicial 101
Grupo intervencioacuten 51 Grupo control 50
Intervencioacuten de educacioacuten grupal
Peacuterdidas 2 Cambio de zona
de salud
Peacuterdidas 6 2 enfermedad 4 abandono
Evaluacioacuten final 45 Evaluacioacuten final 48
do un incremento tanto en la dosis de actishyvidad fiacutesica como el porcentaje de pacientes activos en los dos grupos sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Sin embargo se han encontrado diferencias significativas en los dos grupos en el gasto caloacutericokilo al diacutea que realizan los pacientes entre la evashyluacioacuten basal y final (tabla 4)
Respecto a las fases de motivacioacuten ha disminuido el porcentaje de pacientes que se encuentran en fase de precontemplacioacuten en la dieta cardiosaludable y aumentando los que estaacuten en fase de mantenimiento tanto en dieta como ejercicio en el grupo de intervencioacuten mientras que en el grupo conshytrol sucede lo contrario (Tabla 5)
DISCUSIOacuteN
En la evaluacioacuten del efecto de la intershyvencioacuten aunque no se han encontrado difeshyrencias estadiacutesticamente significativas entre ambos grupos se ha observado una tendenshycia a mejorar maacutes el grupo de intervencioacuten que el control Este efecto se puede obsershyvar con claridad en el riesgo cardiovascular como variable globalizadota de la evaluashycioacuten en el que se observa una disminucioacuten de 08 puntos en el grupo de intervencioacuten mientras que el grupo control aumenta 02 puntos
Esa misma tendencia se ha encontrado tambieacuten en el cambio de la fase de motivashycioacuten para modificar la dieta y el ejercicio en la mejor adaptacioacuten a la dieta mediterraacuteshynea y en el menor incremento del nuacutemero de faacutermacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial No obstante se ha
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3
Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
por intencioacuten de tratar La eficacia de la SPSSPC+ (V 150) intervencioacuten se ha evaluado comparando las diferencias que han experimentado ambos grupos antes y despueacutes de la inter- RESULTADOS vencioacuten y se expresaron con un intervalo de confianza del 95 a traveacutes de la siguiente Las caracteriacutesticas basales de la poblashyexpresioacuten cioacuten de estudio se muestran en la tabla 1
en la que no existen diferencias estadiacutestishy[(media final-media basal en grupo de camente significativas en ninguno de los
estudio)-( media final-media basal en grupo paraacutemetros evaluados entre ambos grupos de control)] La edad media fue de 65 antildeos encontranshy
do un consumo medio de sal superior a 3 El paquete estadiacutestico utilizado fue el grdiacutea alta ingesta caloacuterica y un buen
Tabla 1
Caracteriacutesticas basales de los pacientes seguacuten el grupo Edad sexo factores de riesgo cardiovascular dieta y ejercicio fiacutesico
Intervencioacuten n= 51 Control n=50 p
Edad antildeos media plusmn DE
Global 645 plusmn 97 654 plusmn 84 0425
Varones 609 plusmn 122 666 plusmn 84 0120
Mujeres 674 plusmn 60 6566 plusmn 74 0317
Mujeres n () 28 (56 ) 34 (68 ) 0303
Diabetes mellitus n () 4 (91 ) 3 (68 ) 0904
Obesidad (IMCgt30) n () 18 (36 ) 20 (40 ) 0837
Tabaco n () 6 (13 ) 1 (2 ) 0054
Antecedentes de enfermedades cerebrovascular n () 1(2) 1 (2) 0748
Enfermedad arterial perifeacuterica n () 2 (39) 1 (2) 0054
Faacutermacos para la PA media plusmn DE 14 plusmn 08 14 plusmn 09 0906
Faacutermacos antihipertensivos n () 43 (843) 44 (88) 0403
Terapia combinada n () 26 (51) 20 (40) 0198
Faacutermacos hipolipemiantes n () 9 (178) 5 (10) 0206
Presioacuten arterial mmHg mediaplusmnDE Sistoacutelica 1368 plusmn 190 1393 plusmn 177 0521
Diastoacutelica 827 plusmn 116 793 plusmn 105 0130
IMC media plusmn DE 293 plusmn 47 294 plusmn 49 0859
Circunferencia de la cintura media plusmn DE 1001 plusmn 131 1001 plusmn 113 0981
Dosis de actividad fiacutesica media plusmn DE 94 plusmn 169 107 plusmn 168 0691
Riesgo coronario absoluto media plusmn DE 111 plusmn 66 123 plusmn 74 0373
Hidratos de carbono grdiacutea media plusmn DE 2736 plusmn 863 3130 plusmn 1271 0072
Grasas grdiacutea media plusmn DE 1094 plusmn 523 1129 plusmn 455 0444
Proteiacutenas grdiacutea media plusmn DE 11984 plusmn 5601 1179 plusmn 385 0843
Cloruro Na grdiacutea media plusmn DE 34 plusmn 10 36 plusmn 16 0340
Alcohol grdiacutea media plusmn DE 108 plusmn 152 97 plusmn 175 0742
Consumo de Kilocariasdiacutea media plusmn DE 2633 plusmn 705 2838 plusmn 1038 0250
Pacientes activos n () 16 (26 ) 11 (22 ) 0408
SF 36 media plusmn DE Salud Fiacutesica 510 plusmn 70 504 plusmn 64 0696
Salud Mental 510 plusmn 121 531 plusmn 96 0337
Colesterol mgdl media plusmn DE
Total 2133 plusmn 413 2187 plusmn 336 0473
LDL 1271 plusmn 354 1362 plusmn 271 0160
HDL 600 plusmn 142 627 plusmn 160 0532
Trigliceacuteridos 1001 plusmn 131 1071 plusmn 487 0060
IMC Iacutendice de masa corporal SF 36 Cuestionario de calidad de vida estandarizado para poblacioacuten espantildeola
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 445
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
control de la presioacuten arterial estando los La tabla 2 muestra las diferencias entre valores medios por debajo de 14090 la evaluacioacuten final y basal en cada uno de mmHg los grupos asiacute como la eficacia de la intershy
vencioacuten en los factores de riesgo riesgo
Tabla 2
Efectos de la intervencioacuten en los factores de riesgo cardiovascular en el riesgo coronario absoluto y en el tratamiento
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
PAS mmHg 1379 1326 -53 plusmn 196 1391 1320 -71 plusmn 163 19 (-55 divide 93)
PAD mmHg 838 799 -39 plusmn 108 796 769 -27 plusmn 115 -12 (-56 divide 93)
Colesterol
Total 2137 2110 -27 plusmn 362 2178 2167 -11 plusmn 290 -16 (-151 divide 118)
LDL 1280 1287 07 plusmn 322 1349 1344 -05 plusmn 268 12 (-112 divide 136)
HDL 606 580 -25 plusmn 119 627 606 -22 plusmn 89 -035 (-47 divide 40)
Trigliceacuteridos 1308 1269 -40 plusmn 72 1085 1152 67 plusmn 323 -107 (-276 divide 62)
IMC 295 292 -03 plusmn 16 297 298 01 plusmn 15 -04(-11 divide 03)
Circunferencia de la cintura 1013 1004 -09 plusmn 68 1007 1013 06 plusmn 53 -15 (-41 divide 10)
Riesgo coronario Absoluto 111 104 -08 plusmn 65 1245 127 02 plusmn 68 -10 (-39 divide 19)
Faacutermacos para la PA media 138 147 009 plusmn 066 138 156 017 plusmn 05 -008 (-032 divide 016)
Faacutermacos Hiperlipemia 018 024 006 plusmn 033 008 017 008 plusmn 028 -002(-014 divide 011)
PAS Presioacuten arterial sistoacutelica PAD Presioacuten arterial diastoacutelica IMC Iacutendice de masa corporal Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)shy( media final-media basal en grupo de control)] IMC Iacutendice de masa corporal p-valor lt 005
Tabla 3
Efectos de la intervencioacuten sobre el consumo de principios inmediatos sal alcohol y kilocaloriacuteas totales
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Efecto de la intervencioacuten (IC 95)
Energiacutea (Kcaldiacutea) 273742 265276 -8468 plusmn 114178 273045 248304 -24740 plusmn 112091 1627 (-306 divide 631)
H carbono (grdia) 29350 28865 -484 plusmn 11175 29798 27582 -2216 plusmn 12986 1731 (-328 divide 6749)
Grasas (grdia) 11313 10501 -816 plusmn 6094 11112 10038 -1073 plusmn 5749 26 (-2192 divide 2716)
Proteiacutenas (grdia) 11698 11486 -212 plusmn 8289 11840 10350 -1490 plusmn 4640 1278 (-15 divide 406)
Fibra (grdia) 2878 2852 -025 plusmn 1362 3351 2903 -447 plusmn 1467 42 (-16 divide 10)
Colesterol (mgdia) 49127 49425 301 plusmn 48793 49668 42046 -7622 plusmn 35234 7923 (-97 divide 255)
AGM (grdia) 5038 4793 -244 plusmn 2689 4967 4478 -486 plusmn 2415 24 (-81 divide 13)
AGP (grdia) 1964 1895 -068 plusmn 1696 1798 1779 -019 plusmn 960 -049 (-62 divide 521)
AGS (grdia) 3232 2838 -394 plusmn 1708 3394 2828 -566 plusmn 2812 17 (-79 divide 1135)
Cloruro Na (mgdia) 3430 3449 1860 plusmn 1654 3639 3348 -2902 plusmn 1857 308 (-419 divide 1037)
Alcohol (gdia) 1104 1336 232 plusmn 1845 926 889 -036 plusmn 1103 27 (-36 divide 89)
Verduras hortalizas y frutas (grdia) 89677 85848 -3828 plusmn 64785 101356 82565 -18790 plusmn 51903 149 (-935 divide 3927)
Legumbres y derivados (grdia) 2527 1946 -580 plusmn 1652 2752 2135 -617 plusmn 2807 036 (-917 divide 990)
Carne (grdia) 18612 15758 -2853 plusmn 19961 18257 14765 -3492 plusmn 13017 64 (-634 divide 762)
Pescado (grdia) 12702 16602 3900 plusmn 27612 10954 10674 -279 plusmn 5669 4180 (-407 divide 1243)
Laacutecteos y derivados (grdia) 46247 50353 4106 plusmn 24446 56130 49788 -6342 plusmn 27220 1045 (-268 divide 211)
Aceite oliva (grdia) 3043 3184 141 plusmn 2056 2897 2709 -188 plusmn 1823 33 (-47 divide 113)
Frutos secos (grdia) 1502 1000 -502 plusmn 3110 923 1170 247 plusmn 1282 -749 (-1762 divide 263)
Adaptacioacuten dieta mediterraacutenea 592 596 03 plusmn 1222 599 564 -35 plusmn 156 38 (-21 divide 97)
Consumo dieta expresado en grdiacutea Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)] AGM Aacutecidos grasos momoinsaturados AGP Aacutecidos grasos piliinsaturados AGS Aacutecidos grasos saturados p-valor lt005
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
cardiovascular y faacutermacos Uacutenicamente se En relacioacuten a la ingesta caloacuterica consushyencuentra diferencias entre la evaluacioacuten mo de principios inmediatos sal y alcohol final y basal en la presioacuten arterial diastoacutelica no se encuentran diferencias estadiacutestica-en el grupo de intervencioacuten (-39 mmHg mente significativas entre la evaluacioacuten IC95-71 - -065) y la sistoacutelica en el basal y final ni en la eficacia de la interven-grupo control (-71 mmHg IC95 -118 - cioacuten excepto un descenso en el consumo de -242) No se encuentran diferencias en la proteiacutenas (149 gdiacutea) fibra (44 grdiacutea) y eficacia de la intervencioacuten al comparar los verdurasfrutas (1879 grdiacutea) en el grupo cambios entre el grupo de intervencioacuten y el control y de legumbres o derivados (-58 grupo de control No obstante se ha encon- grdiacutea) en el grupo de intervencioacuten La trado un descenso del riesgo cardiovascular adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea es favoshyen el grupo de intervencioacuten de 08 puntos rable al grupo de intervencioacuten con un increshyporcentuales frente a un ascenso de 02 en mento de 38 (IC95 -21 - 97) puntos el grupo control lo que supone un efecto de porcentuales respecto al control (tabla 3) 1 punto (IC95 -39 - 19) de descenso en Tampoco se han encontrado diferencias el riesgo sin que alcance significacioacuten esta- entre los grupos en la calidad de vida ni en diacutestica el aacuterea fiacutesica ni en la mental Se ha observa-
Tabla 4
Efectos de la intervencioacuten sobre el ejercicio fiacutesico y la calidad de vida
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Dosis actividad fiacutesica (metshorasemana)
98 135 36 plusmn 190 101 140 39 plusmn 149 -03 (-73 - 67)
Gasto (Klckilodia) 329 336 07 plusmn 21 329 335 06 plusmn 14 -307 (-1048 - 4339)
Pacientes activos 267 356 88 208 354 145 -56 (-299 - 186)
SF 36 Salud Fiacutesica 513 485 -28 plusmn 89 504 485 -19 plusmn 73 -10 (-43 - 24)
Salud Mental 510 526 16 plusmn 113 530 530 -00 plusmn 116 16 (-32 - 63)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-( media final-media basal en grupo de control)] SF 36 Cuestionario de calidad de vida estanshydarizado para poblacioacuten espantildeola p-valor lt 005
Tabla 5
Variacioacuten en la fase de motivacioacuten del paciente para realizar ejercicio y cambiar los haacutebitos de su dieta
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Motivacioacuten
Ejercicio Precontemplacioacuten 307 359 51 256 302 46 05 (-149 - 159)
Contemplacioacuten 51 26 -25 23 46 23 -48 (-117 - 19)
Preparacioacuten 26 26 00 23 23 00 0 (-69 - 69)
Accioacuten 103 51 -52 23 46 23 -75 (-224 - 75)
Mantenimiento 513 538 25 674 581 -93 118 (-08 - 319)
Motivacioacuten
Dieta Precontemplacioacuten 244 195 -49 214 262 47 -96 (-323 - 131)
Contemplacioacuten 24 00 -24 47 95 47 - 72 (-199 - 55)
Preparacioacuten 00 24 24 00 00 00 24 (-24 - 73)
Accioacuten 48 24 -24 00 24 24 -48 (-145 - 49)
Mantenimiento 683 756 73 738 612 -119 192 (-41 - 425)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)]
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
Figura 1
Esquema general del estudio
Poblacioacuten del estudio hipertensos de entre 35-74 antildeos de edad de un centro de Salud (2180)
Muestreo aleatorio simple
110 hipertensos
No aceptan la participacioacuten en el estudio 9
Aleatorizacioacuten y evaluacioacuten inicial 101
Grupo intervencioacuten 51 Grupo control 50
Intervencioacuten de educacioacuten grupal
Peacuterdidas 2 Cambio de zona
de salud
Peacuterdidas 6 2 enfermedad 4 abandono
Evaluacioacuten final 45 Evaluacioacuten final 48
do un incremento tanto en la dosis de actishyvidad fiacutesica como el porcentaje de pacientes activos en los dos grupos sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Sin embargo se han encontrado diferencias significativas en los dos grupos en el gasto caloacutericokilo al diacutea que realizan los pacientes entre la evashyluacioacuten basal y final (tabla 4)
Respecto a las fases de motivacioacuten ha disminuido el porcentaje de pacientes que se encuentran en fase de precontemplacioacuten en la dieta cardiosaludable y aumentando los que estaacuten en fase de mantenimiento tanto en dieta como ejercicio en el grupo de intervencioacuten mientras que en el grupo conshytrol sucede lo contrario (Tabla 5)
DISCUSIOacuteN
En la evaluacioacuten del efecto de la intershyvencioacuten aunque no se han encontrado difeshyrencias estadiacutesticamente significativas entre ambos grupos se ha observado una tendenshycia a mejorar maacutes el grupo de intervencioacuten que el control Este efecto se puede obsershyvar con claridad en el riesgo cardiovascular como variable globalizadota de la evaluashycioacuten en el que se observa una disminucioacuten de 08 puntos en el grupo de intervencioacuten mientras que el grupo control aumenta 02 puntos
Esa misma tendencia se ha encontrado tambieacuten en el cambio de la fase de motivashycioacuten para modificar la dieta y el ejercicio en la mejor adaptacioacuten a la dieta mediterraacuteshynea y en el menor incremento del nuacutemero de faacutermacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial No obstante se ha
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encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
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Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
449
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
control de la presioacuten arterial estando los La tabla 2 muestra las diferencias entre valores medios por debajo de 14090 la evaluacioacuten final y basal en cada uno de mmHg los grupos asiacute como la eficacia de la intershy
vencioacuten en los factores de riesgo riesgo
Tabla 2
Efectos de la intervencioacuten en los factores de riesgo cardiovascular en el riesgo coronario absoluto y en el tratamiento
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
PAS mmHg 1379 1326 -53 plusmn 196 1391 1320 -71 plusmn 163 19 (-55 divide 93)
PAD mmHg 838 799 -39 plusmn 108 796 769 -27 plusmn 115 -12 (-56 divide 93)
Colesterol
Total 2137 2110 -27 plusmn 362 2178 2167 -11 plusmn 290 -16 (-151 divide 118)
LDL 1280 1287 07 plusmn 322 1349 1344 -05 plusmn 268 12 (-112 divide 136)
HDL 606 580 -25 plusmn 119 627 606 -22 plusmn 89 -035 (-47 divide 40)
Trigliceacuteridos 1308 1269 -40 plusmn 72 1085 1152 67 plusmn 323 -107 (-276 divide 62)
IMC 295 292 -03 plusmn 16 297 298 01 plusmn 15 -04(-11 divide 03)
Circunferencia de la cintura 1013 1004 -09 plusmn 68 1007 1013 06 plusmn 53 -15 (-41 divide 10)
Riesgo coronario Absoluto 111 104 -08 plusmn 65 1245 127 02 plusmn 68 -10 (-39 divide 19)
Faacutermacos para la PA media 138 147 009 plusmn 066 138 156 017 plusmn 05 -008 (-032 divide 016)
Faacutermacos Hiperlipemia 018 024 006 plusmn 033 008 017 008 plusmn 028 -002(-014 divide 011)
PAS Presioacuten arterial sistoacutelica PAD Presioacuten arterial diastoacutelica IMC Iacutendice de masa corporal Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)shy( media final-media basal en grupo de control)] IMC Iacutendice de masa corporal p-valor lt 005
Tabla 3
Efectos de la intervencioacuten sobre el consumo de principios inmediatos sal alcohol y kilocaloriacuteas totales
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Basal Final Diferencias mediaplusmn DE
Efecto de la intervencioacuten (IC 95)
Energiacutea (Kcaldiacutea) 273742 265276 -8468 plusmn 114178 273045 248304 -24740 plusmn 112091 1627 (-306 divide 631)
H carbono (grdia) 29350 28865 -484 plusmn 11175 29798 27582 -2216 plusmn 12986 1731 (-328 divide 6749)
Grasas (grdia) 11313 10501 -816 plusmn 6094 11112 10038 -1073 plusmn 5749 26 (-2192 divide 2716)
Proteiacutenas (grdia) 11698 11486 -212 plusmn 8289 11840 10350 -1490 plusmn 4640 1278 (-15 divide 406)
Fibra (grdia) 2878 2852 -025 plusmn 1362 3351 2903 -447 plusmn 1467 42 (-16 divide 10)
Colesterol (mgdia) 49127 49425 301 plusmn 48793 49668 42046 -7622 plusmn 35234 7923 (-97 divide 255)
AGM (grdia) 5038 4793 -244 plusmn 2689 4967 4478 -486 plusmn 2415 24 (-81 divide 13)
AGP (grdia) 1964 1895 -068 plusmn 1696 1798 1779 -019 plusmn 960 -049 (-62 divide 521)
AGS (grdia) 3232 2838 -394 plusmn 1708 3394 2828 -566 plusmn 2812 17 (-79 divide 1135)
Cloruro Na (mgdia) 3430 3449 1860 plusmn 1654 3639 3348 -2902 plusmn 1857 308 (-419 divide 1037)
Alcohol (gdia) 1104 1336 232 plusmn 1845 926 889 -036 plusmn 1103 27 (-36 divide 89)
Verduras hortalizas y frutas (grdia) 89677 85848 -3828 plusmn 64785 101356 82565 -18790 plusmn 51903 149 (-935 divide 3927)
Legumbres y derivados (grdia) 2527 1946 -580 plusmn 1652 2752 2135 -617 plusmn 2807 036 (-917 divide 990)
Carne (grdia) 18612 15758 -2853 plusmn 19961 18257 14765 -3492 plusmn 13017 64 (-634 divide 762)
Pescado (grdia) 12702 16602 3900 plusmn 27612 10954 10674 -279 plusmn 5669 4180 (-407 divide 1243)
Laacutecteos y derivados (grdia) 46247 50353 4106 plusmn 24446 56130 49788 -6342 plusmn 27220 1045 (-268 divide 211)
Aceite oliva (grdia) 3043 3184 141 plusmn 2056 2897 2709 -188 plusmn 1823 33 (-47 divide 113)
Frutos secos (grdia) 1502 1000 -502 plusmn 3110 923 1170 247 plusmn 1282 -749 (-1762 divide 263)
Adaptacioacuten dieta mediterraacutenea 592 596 03 plusmn 1222 599 564 -35 plusmn 156 38 (-21 divide 97)
Consumo dieta expresado en grdiacutea Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)] AGM Aacutecidos grasos momoinsaturados AGP Aacutecidos grasos piliinsaturados AGS Aacutecidos grasos saturados p-valor lt005
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
cardiovascular y faacutermacos Uacutenicamente se En relacioacuten a la ingesta caloacuterica consushyencuentra diferencias entre la evaluacioacuten mo de principios inmediatos sal y alcohol final y basal en la presioacuten arterial diastoacutelica no se encuentran diferencias estadiacutestica-en el grupo de intervencioacuten (-39 mmHg mente significativas entre la evaluacioacuten IC95-71 - -065) y la sistoacutelica en el basal y final ni en la eficacia de la interven-grupo control (-71 mmHg IC95 -118 - cioacuten excepto un descenso en el consumo de -242) No se encuentran diferencias en la proteiacutenas (149 gdiacutea) fibra (44 grdiacutea) y eficacia de la intervencioacuten al comparar los verdurasfrutas (1879 grdiacutea) en el grupo cambios entre el grupo de intervencioacuten y el control y de legumbres o derivados (-58 grupo de control No obstante se ha encon- grdiacutea) en el grupo de intervencioacuten La trado un descenso del riesgo cardiovascular adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea es favoshyen el grupo de intervencioacuten de 08 puntos rable al grupo de intervencioacuten con un increshyporcentuales frente a un ascenso de 02 en mento de 38 (IC95 -21 - 97) puntos el grupo control lo que supone un efecto de porcentuales respecto al control (tabla 3) 1 punto (IC95 -39 - 19) de descenso en Tampoco se han encontrado diferencias el riesgo sin que alcance significacioacuten esta- entre los grupos en la calidad de vida ni en diacutestica el aacuterea fiacutesica ni en la mental Se ha observa-
Tabla 4
Efectos de la intervencioacuten sobre el ejercicio fiacutesico y la calidad de vida
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Dosis actividad fiacutesica (metshorasemana)
98 135 36 plusmn 190 101 140 39 plusmn 149 -03 (-73 - 67)
Gasto (Klckilodia) 329 336 07 plusmn 21 329 335 06 plusmn 14 -307 (-1048 - 4339)
Pacientes activos 267 356 88 208 354 145 -56 (-299 - 186)
SF 36 Salud Fiacutesica 513 485 -28 plusmn 89 504 485 -19 plusmn 73 -10 (-43 - 24)
Salud Mental 510 526 16 plusmn 113 530 530 -00 plusmn 116 16 (-32 - 63)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-( media final-media basal en grupo de control)] SF 36 Cuestionario de calidad de vida estanshydarizado para poblacioacuten espantildeola p-valor lt 005
Tabla 5
Variacioacuten en la fase de motivacioacuten del paciente para realizar ejercicio y cambiar los haacutebitos de su dieta
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Motivacioacuten
Ejercicio Precontemplacioacuten 307 359 51 256 302 46 05 (-149 - 159)
Contemplacioacuten 51 26 -25 23 46 23 -48 (-117 - 19)
Preparacioacuten 26 26 00 23 23 00 0 (-69 - 69)
Accioacuten 103 51 -52 23 46 23 -75 (-224 - 75)
Mantenimiento 513 538 25 674 581 -93 118 (-08 - 319)
Motivacioacuten
Dieta Precontemplacioacuten 244 195 -49 214 262 47 -96 (-323 - 131)
Contemplacioacuten 24 00 -24 47 95 47 - 72 (-199 - 55)
Preparacioacuten 00 24 24 00 00 00 24 (-24 - 73)
Accioacuten 48 24 -24 00 24 24 -48 (-145 - 49)
Mantenimiento 683 756 73 738 612 -119 192 (-41 - 425)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)]
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
Figura 1
Esquema general del estudio
Poblacioacuten del estudio hipertensos de entre 35-74 antildeos de edad de un centro de Salud (2180)
Muestreo aleatorio simple
110 hipertensos
No aceptan la participacioacuten en el estudio 9
Aleatorizacioacuten y evaluacioacuten inicial 101
Grupo intervencioacuten 51 Grupo control 50
Intervencioacuten de educacioacuten grupal
Peacuterdidas 2 Cambio de zona
de salud
Peacuterdidas 6 2 enfermedad 4 abandono
Evaluacioacuten final 45 Evaluacioacuten final 48
do un incremento tanto en la dosis de actishyvidad fiacutesica como el porcentaje de pacientes activos en los dos grupos sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Sin embargo se han encontrado diferencias significativas en los dos grupos en el gasto caloacutericokilo al diacutea que realizan los pacientes entre la evashyluacioacuten basal y final (tabla 4)
Respecto a las fases de motivacioacuten ha disminuido el porcentaje de pacientes que se encuentran en fase de precontemplacioacuten en la dieta cardiosaludable y aumentando los que estaacuten en fase de mantenimiento tanto en dieta como ejercicio en el grupo de intervencioacuten mientras que en el grupo conshytrol sucede lo contrario (Tabla 5)
DISCUSIOacuteN
En la evaluacioacuten del efecto de la intershyvencioacuten aunque no se han encontrado difeshyrencias estadiacutesticamente significativas entre ambos grupos se ha observado una tendenshycia a mejorar maacutes el grupo de intervencioacuten que el control Este efecto se puede obsershyvar con claridad en el riesgo cardiovascular como variable globalizadota de la evaluashycioacuten en el que se observa una disminucioacuten de 08 puntos en el grupo de intervencioacuten mientras que el grupo control aumenta 02 puntos
Esa misma tendencia se ha encontrado tambieacuten en el cambio de la fase de motivashycioacuten para modificar la dieta y el ejercicio en la mejor adaptacioacuten a la dieta mediterraacuteshynea y en el menor incremento del nuacutemero de faacutermacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial No obstante se ha
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 448
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3
Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
449
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
cardiovascular y faacutermacos Uacutenicamente se En relacioacuten a la ingesta caloacuterica consushyencuentra diferencias entre la evaluacioacuten mo de principios inmediatos sal y alcohol final y basal en la presioacuten arterial diastoacutelica no se encuentran diferencias estadiacutestica-en el grupo de intervencioacuten (-39 mmHg mente significativas entre la evaluacioacuten IC95-71 - -065) y la sistoacutelica en el basal y final ni en la eficacia de la interven-grupo control (-71 mmHg IC95 -118 - cioacuten excepto un descenso en el consumo de -242) No se encuentran diferencias en la proteiacutenas (149 gdiacutea) fibra (44 grdiacutea) y eficacia de la intervencioacuten al comparar los verdurasfrutas (1879 grdiacutea) en el grupo cambios entre el grupo de intervencioacuten y el control y de legumbres o derivados (-58 grupo de control No obstante se ha encon- grdiacutea) en el grupo de intervencioacuten La trado un descenso del riesgo cardiovascular adaptacioacuten a la dieta mediterraacutenea es favoshyen el grupo de intervencioacuten de 08 puntos rable al grupo de intervencioacuten con un increshyporcentuales frente a un ascenso de 02 en mento de 38 (IC95 -21 - 97) puntos el grupo control lo que supone un efecto de porcentuales respecto al control (tabla 3) 1 punto (IC95 -39 - 19) de descenso en Tampoco se han encontrado diferencias el riesgo sin que alcance significacioacuten esta- entre los grupos en la calidad de vida ni en diacutestica el aacuterea fiacutesica ni en la mental Se ha observa-
Tabla 4
Efectos de la intervencioacuten sobre el ejercicio fiacutesico y la calidad de vida
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Dosis actividad fiacutesica (metshorasemana)
98 135 36 plusmn 190 101 140 39 plusmn 149 -03 (-73 - 67)
Gasto (Klckilodia) 329 336 07 plusmn 21 329 335 06 plusmn 14 -307 (-1048 - 4339)
Pacientes activos 267 356 88 208 354 145 -56 (-299 - 186)
SF 36 Salud Fiacutesica 513 485 -28 plusmn 89 504 485 -19 plusmn 73 -10 (-43 - 24)
Salud Mental 510 526 16 plusmn 113 530 530 -00 plusmn 116 16 (-32 - 63)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-( media final-media basal en grupo de control)] SF 36 Cuestionario de calidad de vida estanshydarizado para poblacioacuten espantildeola p-valor lt 005
Tabla 5
Variacioacuten en la fase de motivacioacuten del paciente para realizar ejercicio y cambiar los haacutebitos de su dieta
Grupo Intervencioacuten (GI) Grupo Control (GC) Efectividad
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Basal Final Diferencias media plusmn DE
Grupo Estudio-Grupo Control (IC 95)
Motivacioacuten
Ejercicio Precontemplacioacuten 307 359 51 256 302 46 05 (-149 - 159)
Contemplacioacuten 51 26 -25 23 46 23 -48 (-117 - 19)
Preparacioacuten 26 26 00 23 23 00 0 (-69 - 69)
Accioacuten 103 51 -52 23 46 23 -75 (-224 - 75)
Mantenimiento 513 538 25 674 581 -93 118 (-08 - 319)
Motivacioacuten
Dieta Precontemplacioacuten 244 195 -49 214 262 47 -96 (-323 - 131)
Contemplacioacuten 24 00 -24 47 95 47 - 72 (-199 - 55)
Preparacioacuten 00 24 24 00 00 00 24 (-24 - 73)
Accioacuten 48 24 -24 00 24 24 -48 (-145 - 49)
Mantenimiento 683 756 73 738 612 -119 192 (-41 - 425)
Efectividad [(media final-media basal en grupo de estudio)-(media final-media basal en grupo de control)]
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 447
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
Figura 1
Esquema general del estudio
Poblacioacuten del estudio hipertensos de entre 35-74 antildeos de edad de un centro de Salud (2180)
Muestreo aleatorio simple
110 hipertensos
No aceptan la participacioacuten en el estudio 9
Aleatorizacioacuten y evaluacioacuten inicial 101
Grupo intervencioacuten 51 Grupo control 50
Intervencioacuten de educacioacuten grupal
Peacuterdidas 2 Cambio de zona
de salud
Peacuterdidas 6 2 enfermedad 4 abandono
Evaluacioacuten final 45 Evaluacioacuten final 48
do un incremento tanto en la dosis de actishyvidad fiacutesica como el porcentaje de pacientes activos en los dos grupos sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Sin embargo se han encontrado diferencias significativas en los dos grupos en el gasto caloacutericokilo al diacutea que realizan los pacientes entre la evashyluacioacuten basal y final (tabla 4)
Respecto a las fases de motivacioacuten ha disminuido el porcentaje de pacientes que se encuentran en fase de precontemplacioacuten en la dieta cardiosaludable y aumentando los que estaacuten en fase de mantenimiento tanto en dieta como ejercicio en el grupo de intervencioacuten mientras que en el grupo conshytrol sucede lo contrario (Tabla 5)
DISCUSIOacuteN
En la evaluacioacuten del efecto de la intershyvencioacuten aunque no se han encontrado difeshyrencias estadiacutesticamente significativas entre ambos grupos se ha observado una tendenshycia a mejorar maacutes el grupo de intervencioacuten que el control Este efecto se puede obsershyvar con claridad en el riesgo cardiovascular como variable globalizadota de la evaluashycioacuten en el que se observa una disminucioacuten de 08 puntos en el grupo de intervencioacuten mientras que el grupo control aumenta 02 puntos
Esa misma tendencia se ha encontrado tambieacuten en el cambio de la fase de motivashycioacuten para modificar la dieta y el ejercicio en la mejor adaptacioacuten a la dieta mediterraacuteshynea y en el menor incremento del nuacutemero de faacutermacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial No obstante se ha
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 448
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3
Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
449
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
Figura 1
Esquema general del estudio
Poblacioacuten del estudio hipertensos de entre 35-74 antildeos de edad de un centro de Salud (2180)
Muestreo aleatorio simple
110 hipertensos
No aceptan la participacioacuten en el estudio 9
Aleatorizacioacuten y evaluacioacuten inicial 101
Grupo intervencioacuten 51 Grupo control 50
Intervencioacuten de educacioacuten grupal
Peacuterdidas 2 Cambio de zona
de salud
Peacuterdidas 6 2 enfermedad 4 abandono
Evaluacioacuten final 45 Evaluacioacuten final 48
do un incremento tanto en la dosis de actishyvidad fiacutesica como el porcentaje de pacientes activos en los dos grupos sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Sin embargo se han encontrado diferencias significativas en los dos grupos en el gasto caloacutericokilo al diacutea que realizan los pacientes entre la evashyluacioacuten basal y final (tabla 4)
Respecto a las fases de motivacioacuten ha disminuido el porcentaje de pacientes que se encuentran en fase de precontemplacioacuten en la dieta cardiosaludable y aumentando los que estaacuten en fase de mantenimiento tanto en dieta como ejercicio en el grupo de intervencioacuten mientras que en el grupo conshytrol sucede lo contrario (Tabla 5)
DISCUSIOacuteN
En la evaluacioacuten del efecto de la intershyvencioacuten aunque no se han encontrado difeshyrencias estadiacutesticamente significativas entre ambos grupos se ha observado una tendenshycia a mejorar maacutes el grupo de intervencioacuten que el control Este efecto se puede obsershyvar con claridad en el riesgo cardiovascular como variable globalizadota de la evaluashycioacuten en el que se observa una disminucioacuten de 08 puntos en el grupo de intervencioacuten mientras que el grupo control aumenta 02 puntos
Esa misma tendencia se ha encontrado tambieacuten en el cambio de la fase de motivashycioacuten para modificar la dieta y el ejercicio en la mejor adaptacioacuten a la dieta mediterraacuteshynea y en el menor incremento del nuacutemero de faacutermacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial No obstante se ha
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
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Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
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paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
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EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
encontrado una tendencia de mejora similar en los dos grupos en el incremento de ejershycicio fiacutesico y la disminucioacuten de la ingesta caloacuterica La obtencioacuten de pocos resultados efectivos con la intervencioacuten educativa en las variables objeto de la evaluacioacuten probashyblemente ha sido debido la dificultad que conlleva modificar haacutebitos de conducta en las personas adultas muy influenciados por relaciones sociales sin olvidar que la mejoshyriacutea en muchas de las variables analizadas en los dos grupos disminuye la diferencia del efecto de la intervencioacuten
Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta en primer lugar el tamantildeo de la muestra (50 pacientes por grupo) que disminuye la potencia del estudio y probashyblemente es la causa de que a pesar de haber seguido un proceso minucioso en la aleatorizacioacuten existieran diferencias aunshyque no estadiacutesticamente significativas en algunas variables en la evaluacioacuten basal El hecho de que los pacientes pertenezcan a un solo centro de salud limita la validez extershyna Por otra parte no podemos olvidar la posible contaminacioacuten ya que son pacienshytes que viven en la misma zona y el simple hecho de la inclusioacuten en el estudio y la evashyluacioacuten basal realizada puede haber tenido su efecto en las modificaciones de estilos de vida en el grupo control Por uacuteltimo el intentar valorar todos los factores que han demostrado eficacia para disminuir la preshysioacuten arterial hace que tanto el disentildeo y sobre todo la intervencioacuten sean demasiado complejas pudiendo diluirse la eficacia de la misma
Los resultados obtenidos en este estudio en relacioacuten a la presioacuten arterial son similashyres a los encontrados por otros autores en diferentes intervenciones educativas sobre pacientes hipertensos163132 Por lo que parece necesario acompantildear a las estrateshygias educativas de otro tipo de intervencioshynes complementarias para lograr un descenshyso efectivo de la presioacuten arterial
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Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio fiacutesico seguacuten muestran varios ensayos cliacutenicos han llegado a conshyclusiones diferentes33-35 Una revisioacuten de las intervenciones disentildeadas para aumentar la actividad fiacutesica concluye que pueden ser moderadamente efectivas al incentivar a las personas a ser fiacutesicamente activas y a tener un mejor estado fiacutesico El asesoramiento profesional y la orientacioacuten junto con el apoyo constante pueden favorecer el increshymento de la actividad fiacutesica36 Sin embargo la mayoriacutea de los estudios no duraron maacutes de un antildeo y tanto la forma de medicioacuten del ejercicio las intervenciones realizadas y las poblaciones a las que iban dirigidas eran muy heterogeacuteneas por lo que resulta difiacutecil comparar los resultados entre ellos y con los nuestros
No hemos encontrado trabajos que evashyluacuteen los cambios en la dieta en pacientes hipertensos tras una intervencioacuten educativa No obstante las intervenciones que se han mostrado efectivas para afrontar un cambio en la dieta son aquellas que combinan la educacioacuten nutricional con el consejo conshyductual orientado a ayudar a adquirir habishylidades motivacioacuten y apoyo necesario para cambiar su patroacuten dieteacutetico diario37
El menor incremento del nuacutemero de faacutershymacos utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten en el grupo de intervencioacuten en la evaluacioacuten final puede sugerir que la intervencioacuten ha sido maacutes efectiva que lo que reflejan los niveles de presioacuten arterial en el mismo sentido va el cambio de la fase de motivacioacuten en el ejercicio y en los haacutebishytos dieteacuteticos
Por todo ello la utilizacioacuten exclusiva de intervenciones educativas dirigidas a pacientes hipertensos tiene pocas probabilishydades de conseguir reducciones cliacutenica-mente importantes de la presioacuten arterial En este tipo de intervencioacuten es importante valorar el riesgo cardiovascular y la fase de motivacioacuten en la cual se encuentre el
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Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
paciente ya que el abordaje debe ser difeshyrente
Por ultimo las actividades de educacioacuten grupal consumen muchos recursos y los resultados son inciertos Por lo que seriacutea recomendable continuar investigando en el desarrollo de estrategias maacutes efectivas proshybablemente maacutes duraderas con seguimiento y evaluacioacuten continuada antes de generalishyzar este tipo de actividades en pacientes hipertensos sin haber demostrado su eficashycia
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboracioacuten de los meacutedicosas y enfermerasos del equipo de atencioacuten primaria participante y a las personas hipertensas por su colaboracioacuten
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Banegas Banegas JR Rodriguez-Artalejo F De La Cruz Troca JJ De Andres Manzano B Del Rey Calero J Mortalidad relacionada con la hipertenshysioacuten y la presioacuten arterial en Espantildea Med Clin (Barc) 1999 112 489-94
2 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Banegas Banegas JR Gonzalez-Segushyra Alsina D Lou Arnal S et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeola atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESshyCAP 2006 Study Med Clin (Barc) 2008 130 681-7
3 Llisterri Caro JL Rodriguez Roca GC Alonso Moreno FJ Lou Arnal S Divison Garrote JA Santos Rodriguez JA et al Control de la preshysioacuten arterial en la poblacioacuten hipertensa espantildeoshyla atendida en Atencioacuten Primaria Estudio PRESCAP 2002 Med Clin (Barc) 2004 122 165-71
4 Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypershytension Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Proshygram JAMA 2002 288 1882-1888
5 Steven VJ Obarzanek E Cook NR Lee IM
Appel LJ Smith West et al Long-term weight loss and changes in blood pressure results of the trials of hypertension prevention phase II Ann Intern Med 2001 134 1-11
6 Whelton SP Chin A Xin X He J Effect of Aeroshybic Exercise on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Ann Intern Med 2002 136 493-503
7 Xin X He J Frontini MG Ogden LG Motsamai OI Whelton PK et al Effects of alcohol reduction on blood pressure a meta-analysis of randomized conshytrolled trials Hypertension 2001 38 1112-1117
8 Singh RB Rastogi SS Verma R Laxmi B Singh R Ghosh S et al Randomized controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction results of one year follow up BMJ 1992 304 1015-1019
9 He FJ MacGregor GA Efecto de la reduccioacuten moderada de sal a largo plazo en la presioacuten arterial (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2005 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdateshysoftwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2005 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report JAMA 2003 289 2560-72
11 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Ramos Delgado E Gonzalez Garcia A Parra Sanchez J Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en el control de la presioacuten arterial en atencioacuten primaria Rev Clin Esp 2006 206 428-34
12 Goacutemez Marcos MA Garcia Ortiz L Gonzalez Elena LJ Sanchez Rodriguez A Efectividad de una intervencioacuten de mejora de calidad en la reducshycioacuten del riesgo coronario y del riesgo de mortalishydad cardiovascular en pacientes hipertensos Aten Primaria 2006 37 498-503
13 Garciacutea Ortiz L Santos Rodriguez I Gomez Marshycos MA Sanchez Fernandez PL Rodriguez Sanshychez E Gonzalez Elena LJ Los ciclos de mejora de calidad en la atencioacuten al paciente hipertenso (CICLO-RISK STUDY) Rev Esp Salud Publica 2008 82 57-68
14 Garcia Ortiz L Gomez Marcos MA Gonzalez Elena LJ Maderuelo Fernandez JA Ramos Del-
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 450
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452
EFICACIA DE UNA INTERVENCIOacuteN EDUCATIVA GRUPAL SOBRE CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA EN HIPERTENSOS ENhellip
gado E Torrecilla Garcia M Riesgo cardiovascushylar del paciente hipertenso con seguimiento proshylongado en Atencioacuten Primaria El efecto del enveshyjecimiento (CICLO-RISK study) Rev Esp Salud Publica 2007 81 365-73
15 Garcia Ortiz L Santos Rodriguez I Sanchez Fershynandez PL Mora Santiago MC Arganda Maya J Rodriguez Corral MT Efectividad de una intershyvencioacuten de mejora de calidad en la reduccioacuten del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos Rev Esp Cardiol 2004 57644-51
16 Fahey T Schroeder K Ebrahim S Interventions Used to Improve Control of Blood Pressure in Patients with Hypertension Cochrane Database Syst Rev 2006(4) CD005182
17 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatshyment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Iii) JAMA 2001 May 285 2486-97
18 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension-Europeshyan Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypershytens 2003 21 1011-53
19 De Backer G Ambrosioni E Borch Johnsen K Brotons C Cifkova R Dallongeville J et al Euroshypean Guidelines on Cardiovascular Disease Preshyvention in Clinical Practice Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardioshyvascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Representatives of Eight Societies and by Invited Experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 10 S1-S10
20 Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S15-35
21 Salas Salvado J Rubio MA Barbany M Moreno B SEEDO 2007 Consenso para la evaluacioacuten del sobrepeso y la obesidad y criterios para el estableshycimiento de una intervencioacuten terapeacuteutica Med Clin (Barc) 2007 Feb 10 128(5) 184-96
22 Grundy SM Pasternak R Greenland P Smith S Fuster V Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equashytions A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999 100 1481-92
23 Alonso J Prieto L Anto JM [La versioacuten en espantildeol
de la SF-36 Health Survey (SF-36 Cuestionario de Salud) un instrumento para la medicioacuten de resultashydos cliacutenicos] Med Clin (Barc) 1995 104 771-6
24 Sallis JF Haskell WL Wood PD Fortmann SP Rogers T Blair SN et al Physical Activity Assessment Methodology in the Five-City Proshyject Am J Epidemiol 1985 12191-106
25 Mochari H Gao Q Mosca L Validation of the Medficts Dietary Assessment Questionnaire in a Diverse Population J Am Diet Assoc 2008 108 817-22
26 Prochaska J Dc Transtheoretical Therapy Towards a More Integrative Model of Change Psychother Theor Res Pract Train 1982 19 276
27 Kris Etherton P Eckel RH Howard BV St Jeor S Bazzarre TL Aha Science Advisory Lyon Diet Heart Study Benefits of a Mediterranean-Style National Cholesterol Education ProgramAmerican Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardioshyvascular Disease Circulation 2001 103 1823-5
28 Estruch R Martinez Gonzalez MA Corella D Salas Salvado J Ruiz-Gutierrez V Covas MI et al Effects of a Mediterranean-Style Diet on Carshydiovascular Risk Factors A Randomized Trial Ann Intern Med 2006 145 1-11
29 Martiacuten-Moreno JM Boyle P Gorgojo L Maisonshyneuve P Fernaacutendez-Rodriacuteguez JC Salvini S et al Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain Int J Epidemiol 1993 22 512-9
30 OrsquoBrien E Asmar R Beilin L Imai Y Mancia G Mengden T et al Practice guidelines of the euroshypean society of hypertension for clinic ambulashytory and self blood pressure measurement J Hypertens 2005 23 697-701
31 Billault B Degoulet P Devries C Plouin PF Chashytellier G Menard J Use of a Standardized Persoshynal Medical Record by Patients with Hypertenshysion A Randomized Controlled Prospective Trial MD Comput 1995 12 31-5
32 Martinez Amenos A Fernandez Ferre ML Mota Vidal C Alsina Rocasalbas J Evaluation of Two Educative Models in a Primary Care Hypertension Programme J Hum Hypertens 1990 4 362-4
33 Effects of Physical Activity Counseling in Prishymary Care The Activity Counseling Trial A Ranshydomized Controlled Trial Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group JAMA 2001 286 677-87
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 451
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452
Carmela Rodriacuteguez Martiacuten et al
34 Van Sluijs EM Van Poppel MN Twisk JW Chin Apmj Calfas KJ Van Mechelen W Effect of a Tailored Physical Activity Intervention Delivered in General Practice Settings Results of a Randoshymized Controlled Trial Am J Public Health 2005 95 1825-31
35 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectishy
veness of Counselling Patients on Physical Actishyvity in General Practice Cluster Randomised Controlled Trial BMJ 2003 326 793
36 Hillsdon M Foster C Thorogood M Intervenshytions for Promoting Physical Activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180
Rev Esp Salud Puacuteblica 2009 Vol 83 Ndeg 3 452