Organizace hospitalizace a intervenční terapie u Organizace hospitalizace a intervenční terapie u pacientů po iktech na NCHK a RDK FN Brnopacientů po iktech na NCHK a RDK FN Brnopacientů po iktech na NCHK a RDK FN Brnopacientů po iktech na NCHK a RDK FN Brno

Martin SmrčkaMartin SmrčkaMartin SmrčkaMartin Smrčka

K éč é í k é říh dK éč é í k é říh dKoncepce péče o cévní mozkové příhodyKoncepce péče o cévní mozkové příhodyKomplexní cerebrovaskulární centrum FN BrnoKomplexní cerebrovaskulární centrum FN Brno

29.11.201029.11.201029.11.201029.11.2010

Komplexní cerebrovaskulárníKomplexní cerebrovaskulárníKomplexní cerebrovaskulární Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Brnocentrum FN Brno

• Konzervativní terapie všech druhů iktů –těžiště N l i ké kli i FN Btěžiště na Neurologické klinice FN Brno

• Intervenční terapie ischemických iktů –těžiště NK – RDKtěžiště NK RDK

I č í i h h i ký h ik ů• Intervenční terapie hemorhagických iktů –těžiště NCHK - RDK

Ikty na NCHKIkty na NCHK

•• mozková krvácenímozková krvácení–– Spontánní ICH (hypertenze, aneuryzma, AVM)Spontánní ICH (hypertenze, aneuryzma, AVM)

SAKSAK–– SAKSAK•• mozková ischemiemozková ischemie

I dik h it li NCHKI dik h it li NCHKIndikace hospitalizace na NCHK:Indikace hospitalizace na NCHK:•• nutnost operačního řešení (otevřeně, nutnost operačního řešení (otevřeně, p (p (

endovaskulárně)endovaskulárně)

Konzultační činnost NCHKKonzultační činnost NCHKKonzultační činnost NCHKKonzultační činnost NCHK

ž• V roce 2010 více než 500 konzultací pro cévní léze

P d 100 č í h b• Provedeno cca 100 operačních nebo neurointervenčních výkonů

Organizační zajištění péče o ikty na NCHK FN BrnoOrganizační zajištění péče o ikty na NCHK FN Brnog j p yg j p y

•• Na NCHK vytvořen cévní tým, vedoucí Na NCHK vytvořen cévní tým, vedoucí Prof MUDr Martin Smrčka Ph DProf MUDr Martin Smrčka Ph DProf.MUDr.Martin Smrčka, Ph.D.Prof.MUDr.Martin Smrčka, Ph.D.

•• Týmová spolupráce s intervenčními radiology aTýmová spolupráce s intervenčními radiology a•• Týmová spolupráce s intervenčními radiology a Týmová spolupráce s intervenčními radiology a neuroradiology (pravidelné i ad hoc společné neuroradiology (pravidelné i ad hoc společné porady)porady)porady) porady)

•• Zřízeno Centrum pro léčbu cévního onemocněníZřízeno Centrum pro léčbu cévního onemocnění•• Zřízeno Centrum pro léčbu cévního onemocnění Zřízeno Centrum pro léčbu cévního onemocnění mozku mozku –– JIP B, vedoucí lékař MUDr.Vilém Juráň, JIP B, vedoucí lékař MUDr.Vilém Juráň, Ph DPh DPh.D.Ph.D.

Centrum pro léčbu cévního onemocnění Centrum pro léčbu cévního onemocnění mozku na NCHKmozku na NCHK

•• Preferenční hospitalizace pacientů s intervenčně Preferenční hospitalizace pacientů s intervenčně řešenými hemorhagickými i ischemickými iktyřešenými hemorhagickými i ischemickými iktyřešenými hemorhagickými i ischemickými iktyřešenými hemorhagickými i ischemickými ikty

•• Hospitalizace pacientů po preventivních cévních Hospitalizace pacientů po preventivních cévních p p p pp p p poperacíchoperacích

•• Intenzívní pooperační péče o pacienty po akutních Intenzívní pooperační péče o pacienty po akutních cévních lézích (multimodální monitoring, derivace cévních lézích (multimodální monitoring, derivace likvoru detekce a léčba vazospasmů intenzívnílikvoru detekce a léčba vazospasmů intenzívnílikvoru, detekce a léčba vazospasmů, intenzívní likvoru, detekce a léčba vazospasmů, intenzívní ošetřovatelská péče a časná rehabilitace)ošetřovatelská péče a časná rehabilitace)

Neurovaskulární NCHKNeurovaskulární NCHK RDK týmRDK týmNeurovaskulární NCHKNeurovaskulární NCHK--RDK týmRDK tým

•• 24 hodinová dostupnost neurochirurga i 24 hodinová dostupnost neurochirurga i intervenčního neuroradiologaintervenčního neuroradiologaintervenčního neuroradiologaintervenčního neuroradiologa

•• Zastupitelnost (alespoň dva lidé pro každou Zastupitelnost (alespoň dva lidé pro každou metodu)metodu)

•• Společná indikace plánováníSpolečná indikace plánováníSpolečná indikace, plánováníSpolečná indikace, plánování

Další spolupracující pracoviště na cévním Další spolupracující pracoviště na cévním programuprogramu

•• UP a KARIM FN BrnoUP a KARIM FN Brno

•• Neurologická klinika FN BrnoNeurologická klinika FN Brno

•• Neurologická pracoviště regionuNeurologická pracoviště regionu

•• Rehabilitační oddělení FN BrnoRehabilitační oddělení FN Brno

•• Všechna další pracoviště FN Brno dle konziliární Všechna další pracoviště FN Brno dle konziliární potřeby potřeby

Cesta pacienta s iktem na NCHKCesta pacienta s iktem na NCHKCesta pacienta s iktem na NCHKCesta pacienta s iktem na NCHK• Z jiné nemocnice:

– Telefon, PACS, transport přímo na JIP NCHK nebo na UP a pak na KARIM nebo JIP NCHK

• Z UP FN Brno– Dále na JIP NCHK nebo KARIMDále na JIP NCHK nebo KARIM

• Z Neurologické kliniky FN Brno– Dále na JIP NCHK

Pro indikaci je rozhodující CT (CTangigrafie)j j ( g g )

Spontánní hypertonické ICHSpontánní hypertonické ICH

•• Převážně nyní otevřená operace Převážně nyní otevřená operace

•• Za 4 roky (2005Za 4 roky (2005 8) 136 operací)8) 136 operací)•• Za 4 roky (2005Za 4 roky (2005--8) 136 operací)8) 136 operací)

•• Timing operace: u otevřené operace i do Timing operace: u otevřené operace i do 24 hodin po vzniku po stabilizaci24 hodin po vzniku po stabilizaci24 hodin po vzniku po stabilizaci 24 hodin po vzniku po stabilizaci krevního tlaku a koagulacekrevního tlaku a koagulace

Konzervativní léčba indikaceKonzervativní léčba indikace

• Minimální neurologický deficit - malý hematom (d 10 l)(do 10 ml)

• Těžký neurologický deficit – velký hematom (nad 90 ml)

• Závažná koagulopatieg p• Vysoký věk (> 75 let ?)• Thalamické krvácení krvácení do kmene• Thalamické krvácení, krvácení do kmene

Operační léčba Operační léčba -- indikaceindikace

•• Neurologický deficit (zvláště progredující) Neurologický deficit (zvláště progredující) •• CT známky expanzivity hematomuCT známky expanzivity hematomu•• Střední objem hematomu (2Střední objem hematomu (200 –– 5500 ml)ml)Střední objem hematomu (2Střední objem hematomu (20 0 5500 ml)ml)•• Mladší pacientiMladší pacienti

N l k t í l k li ( č k l bá í h tN l k t í l k li ( č k l bá í h t•• Neelokventní lokalizace (mozeček, lobární hematom, Neelokventní lokalizace (mozeček, lobární hematom, nedominantní hemisféra)nedominantní hemisféra)

Typ operace SIHTyp operace SIH35

30

35

20

25

10

15stereotaxekraniotomie

5

10

02005 2006 2007 2008

Průměrný evakuovaný objem hematomu: 45,5 ml (20 - 82 ml)

Č á íČ á í k i t ik i t iČasování operace Časování operace -- kraniotomiekraniotomie

100

67%75

67%

50

27%7%

257%

0do 24 h 1 3 dny nad 3 dnydo 24 h 1 - 3 dny nad 3 dny

Časování operace Časování operace -- stereotaxestereotaxe

100

75%75

100

75%

50

75

18%25

50

7%

0

5

0do 24 h 1 - 3 dny nad 3 dny

Kraniotomie Kraniotomie supratentoriální krvácenísupratentoriální krvácenísupratentoriální krvácenísupratentoriální krvácení

Stereotaktická evakuaceStereotaktická evakuaceStereotaktická evakuaceStereotaktická evakuace

Infratentoriální krváceníInfratentoriální krváceníInfratentoriální krváceníInfratentoriální krváceníindikaceindikace

• GCS14 a průměr hematomu 3 cm minimální neurologický deficit, stacionárníKonzervativně

• GCS 13 3 cml i k d fi ineurologický deficit, progrese stavu

Chirurgická evakuace

KraniotomieKraniotomieinfratentoriální krváceníinfratentoriální krvácení

Subarachnoidální krváceníSubarachnoidální krvácení

•• Vždy po průkazu SAK na CT Vždy po průkazu SAK na CT příjem na JIP NCHK nebopříjem na JIP NCHK nebopříjem na JIP NCHK nebo příjem na JIP NCHK nebo KARIMKARIM

•• Snaha o časné vyřešení Snaha o časné vyřešení aneuryzmatu (do 24 hodin)aneuryzmatu (do 24 hodin)aneuryzmatu (do 24 hodin)aneuryzmatu (do 24 hodin)–– mikrochirurgiemikrochirurgie–– CoilingCoiling

•• Prevence a léčba vazospasmů na Prevence a léčba vazospasmů na JIP nebo KARIMJIP nebo KARIM

Algoritmus postupu u pacientů HH I a IIAlgoritmus postupu u pacientů HH I a IIAlgoritmus postupu u pacientů HH I a IIAlgoritmus postupu u pacientů HH I a II

negativnínegativnínegativnínegativní

LPLP MRA (CTA)MRA (CTA)CTCT pozitivnípozitivní

MRA (CTA) MRA (CTA) do 14 dnído 14 dní

negativnínegativní

CTACTAčasná operace časná operace nebo embolizacenebo embolizacepozitivnípozitivní

pozitivnípozitivní

Algoritmus postupu u pacientů HH IIIAlgoritmus postupu u pacientů HH III

hydrocefalushydrocefalus ventrikulostomieventrikulostomiehemocefalushemocefalus ventrikulostomieventrikulostomie

CTCT SAKSAK CTACTA časná operacečasná operaceb b lib b liCTCT SAKSAK CTACTA nebo embolizacenebo embolizace

intracerebrálníintracerebrálníhematomhematom CTACTA urgentní operaceurgentní operace

Algoritmus postupu u pacientů HH IV a VAlgoritmus postupu u pacientů HH IV a VAlgoritmus postupu u pacientů HH IV a VAlgoritmus postupu u pacientů HH IV a Vhydrocefalushydrocefalus ventrikulostomieventrikulostomiehemocefalushemocefalus ventrikulostomieventrikulostomie

CTCT SAKSAK CTACTAčasná časná

b lib liCTCT SAKSAK CTACTA embolizaceembolizace

intracerebrální intracerebrální hematomhematom CTACTA urgentní urgentní

operaceoperaceope ceope ce

33--D CTAD CTA

Možnosti uzávěru (obliterace) aneuryzmatuMožnosti uzávěru (obliterace) aneuryzmatuMožnosti uzávěru (obliterace) aneuryzmatuMožnosti uzávěru (obliterace) aneuryzmatu

•• Mikrochirurgie (clipping wrapping trappingMikrochirurgie (clipping wrapping trapping•• Mikrochirurgie (clipping, wrapping, trapping, Mikrochirurgie (clipping, wrapping, trapping, proximální ligace)proximální ligace)

•• Endovaskulární metody (coiling, stenting)Endovaskulární metody (coiling, stenting)

Naše léčebná strategieNaše léčebná strategie

•• 1.volba:1.volba: clipping (ACM, některá ACoA, clipping (ACM, některá ACoA, ))Pcom)Pcom)

•• 2.volba:2.volba: coiling (některá ACoA, zadní coiling (některá ACoA, zadní i k l t ší i ti HH IV Vi k l t ší i ti HH IV Vcirkulace, starší pacienti, HH IV a V, cirkulace, starší pacienti, HH IV a V,

neprasklá a.)neprasklá a.)

Indocyaninegreen peroperační angiografieIndocyaninegreen peroperační angiografiey g p p g gy g p p g g

Peroperační monitoring Peroperační monitoring PbtO2PbtO2

• Pokles PbtO2 po naložení dočasné svorkyPeroperační záznam PbtO2, MAP (Torr) a SvjO2 u pacientky s

aneuryzmatem ACM l.dx.

8090

100

8090100

40506070

Torr

40506070

%

PbO2

MAP

S jO2

10203040

10203040 SvjO2

00:00 1:00 2:00 3:00

Čas

0

CPP=MAP ICPDočasná svorkaKraniotomie

(snížení ICP)

CPP=MAP-ICP

Vazospazmy Vazospazmy –– hlavní příčina mortality po SAKhlavní příčina mortality po SAK

•• obvykle 4.obvykle 4.--14.den po SAK14.den po SAKobvykle 4.obvykle 4. 14.den po SAK14.den po SAK•• asi u 30% pacientůasi u 30% pacientů

t lit 30%t lit 30%•• mortalita 30%mortalita 30%

Léčba vazospazmůLéčba vazospazmů•• nimodipin nimodipin -- prevenceprevence•• H(HH) terapie (hypertenze hemodiluce hypervolemie)H(HH) terapie (hypertenze hemodiluce hypervolemie)•• H(HH) terapie (hypertenze, hemodiluce, hypervolemie)H(HH) terapie (hypertenze, hemodiluce, hypervolemie)•• endovaskulární léčba (papaverin, angioplastika)endovaskulární léčba (papaverin, angioplastika)

Řízená mírná hypotermie 34Řízená mírná hypotermie 34°°CCypyp

Tkáňová oxymetrie (PbtO2)

Měření parciálního tlaku kyslíku v intersticiu

y ( )

Kritická mez <15 mm Hg

Zavedení čidla pro tkáňovou oxymetrii:P l i díPatologie v povodí:

ACA – implantace mediálně od předního Kocherova b.AC i l l ál ě ř d íh h b dACM – implantace laterálně předního Kocherova bodu

Pacienti po SAK s přímou intervencí na aneuryzmatu Pacienti po SAK s přímou intervencí na aneuryzmatu p p yp p y(1998(1998--2010)2010)

60

70

50

60

30

40coilingclipping

10

20

pp g

0

10

1998 2000 2002 2004 2006 2008 20101998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

M t lit SAK t h k H t HM t lit SAK t h k H t HMortalita na SAK ve vztahu k Hunt a Hess Mortalita na SAK ve vztahu k Hunt a Hess (2005(2005--2009) (n=242)2009) (n=242)

clip coil(n=160) (n=82)

HH I+II 1 (1%) HH I+II 1 (3%)(n=81)

( )(n=37)

( )

HH III 7 (17%) HH III 3 (17%)HH III (n=41)

7 (17%) HH III (n=18)

3 (17%)

HH IV +V (n=38)

20 (53%) HH IV +V (n=27)

14 (52%)

Mozková ischemieMozková ischemieDobrá spolupráce s Neurologickou klinikouDobrá spolupráce s Neurologickou klinikou

Standardně provádíme:Standardně provádíme:Standardně provádíme:Standardně provádíme:

d k í í k i kt i l dší h i tůd k í í k i kt i l dší h i tů•• dekompresívní kraniektomie u mladších pacientů dekompresívní kraniektomie u mladších pacientů ohrožených konusem (36 operací za 4 roky)ohrožených konusem (36 operací za 4 roky)

•• evakuace expanzívní malacie mozečku (17 operací za evakuace expanzívní malacie mozečku (17 operací za p ( pp ( p4 roky)4 roky)

Mozková ischemieMozková ischemie

Jsme připraveni v širším měřítku provádětJsme připraveni v širším měřítku provádětJsme připraveni v širším měřítku provádětJsme připraveni v širším měřítku provádětrevaskularizační procedúry:revaskularizační procedúry:

•• ECIC bypassy ECIC bypassy –– indikace podle diagnostiky indikace podle diagnostiky cerebrovaskulární reservní kapacity (zátěžové cerebrovaskulární reservní kapacity (zátěžové TCD, zátěžový SPECT)TCD, zátěžový SPECT)

•• karotické endarterektomiekarotické endarterektomiekarotické endarterektomiekarotické endarterektomie

AVMAVM

( 10 í č ě) ěkd f kč í( 10 í č ě) ěkd f kč í•• operace (cca 10 operací ročně), někdy funkční operace (cca 10 operací ročně), někdy funkční MR, navigace, peroperační elektrofyziologie)MR, navigace, peroperační elektrofyziologie)

•• embolizace embolizace

•• gamma knife (malé AVM v elokventních zónách)gamma knife (malé AVM v elokventních zónách)•• gamma knife (malé AVM v elokventních zónách)gamma knife (malé AVM v elokventních zónách)

•• kombinované postupykombinované postupy