organisation des soins et couloir d’extraction : place du samu
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Organisation des soins et couloir d’extraction :
Place du SAMU
Pr. Benoît VIVIENSAMU de Paris, Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Universitaire Necker – Enfants Malades
Paris
Conflits d’Intérêt
Aucun conflit d’intérêt en lien avec cette présentation
Il y a 20 ans …
« Bombes artisanales » Vagues d’attentats de 1995-1996 : 238 victimes
Répartition trimodale des victimes Peu de décès (3%), essentiellement par blast primaire
15% d’UA : blasts secondaires et tertiaires
Beaucoup d’UR (49%) : unicité du mécanisme lésionnel
Nombre limité d’impliqués ~ un tiers des victimes
Charlie Hebdo, 07 Janvier 2015
Exécutions et non attentats aveugles 11 décès immédiats sur place 4 UA et 4 UR
Profil lésionnel spécifique Cibles = tête, cou, tronc 1 seule victime en choc hémorragique
Bilan lésionnel précis très précoce 1ers médecins sur place = SAMU 75 et BSPP
Très nombreux impliqués Témoins et afflux de familles et proches
Impact médiatique et politique majeur Problème = sécurisation du périmètre
Paris, 13 Novembre 2015
Attentats multisites 1 rassemblement de foule
plusieurs sites d’attaque sur voie publique
1 prise d’otage
1er attentat de ce type en France Nombreux exercices interservices préalables
Incertitude et évolutivité Adresses sur VP +/- précises
Nb de victimes à l’intérieur du Bataclan
Absence de zonage précis Sécurité des intervenants
Nice, 14 Juillet 2015
Attaque « non conventionnelle » 1 terroriste avec 1 véhicule
Collecte d’information fiable difficile Victimes disséminées, zone ~ 2 km
Circonstances et bilan initial imprécis
Sécurisation de la zone autour du camion
Mouvements de panique dans la ville
Nombreuses rumeurs
Arrivées de victimes non régulées dans les hôpitaux Spontanément ou évacuations de sauvetage
Adultes adressés sur l’hôpital pédiatrique
de proximité
Régulation
Damage Control Chaîne médicale
Intervention en zone non sécurisée
Régulation
Régulation = T0 du Damage Control
Alerte initiale Veille médiatique H24 en régulation
Vérification de l’information avec
BSPP et Police (SIC et COZ)
« Fusillade » ou « véhicule dans la foule » = Attentat Pré-alerte automatisée interne personnel SAMU 75
Pré-alerte 7 autres SAMU d’IDF
Anticipation de la recherche de places - pré-alerte salles de réveil AP-HP et HIA
- pré-alerte SAUs de proximité
Engagement « raisonné » des moyens
Equipes médicales 1 UMH NCK + 1 UMH proximité
+/- 1 UMH pédiatrique
Activation CUMP
Renfort en personnel et matériel IADE et AS
Véhicule logistique (~ identique au VAS de la BSPP)
Echelon de régulation Médecin régulateur « confirmé »
Permanencier
Véhicule PC
Partage immédiat de l’information
Salles de réveil et SAU
BSPP
Siège AP-HP
CERVEAU
Direction Necker
SAMU IDF
POLICE
SIC
COZ
10 mn
10 mn
10 mn10 mn
Cadres et Personnels SAMU 75
Appel initial
Montée en puissance du CRRA
Réorganisation de la régulation Affectation spécifique d’un binôme Med. + ARM
ARM RadioARM Radio
Rég. 1Rég. 1
Rég. 2Rég. 2
Rég. 3Rég. 3Péd. Péd.
ARM 1ARM 1
ARM 2ARM 2ARM 3ARM 3
ARM 4ARM 4ARM 5ARM 5
ARM 6ARM 6
ARM 7ARM 7
Régulation spécifique initiale del’événement
ARM 1ARM 1
Rég. 1Rég. 1
Régulation « du quotidien »
Effecteurs Effecteurs MG PDSAMG PDSAT0
Montée en puissance du CRRA
Réorganisation de la régulation Activation de la salle de crise
Contact permanent avec le VPC
Renfort en personnels - Médecins régulateurs- ARMs
- Cadres - Secrétaires
Activation de la CUMP
Liaison permanente - Autres intervenants - Tutelles - Autorités
H+1
Intervention en zone non
sécurisée
Médicalisation en zone non sécurisée
Ce n’est pas la place des équipes de SAMU-SMUR ! Absence de formation spécifique
Absence d’équipement de protection
Zone d’exclusion
Zone d’exclusion
Zone contrôlée
Zone contrôlée
Zone de soutienZone de soutien
Zonage
Zonage
Zone d’exclusion
Zone d’exclusion
Zone contrôlée
Zone contrôlée
Zone de soutienZone de soutien
Echange d’informations entre médecin force d’assaut et médecin DSM / régulateur SAMU sur site
X
Les limites du zonage
Rarement mis en place pour les primo-intervenants Imprécision des informations initiales
Méconnaissance des lieux d’intervention
Absence d’autorités et de forces d’intervention
Eventuelle mobilité des agresseurs
Notion de ballistique Si attaque par fusil d’assaut :
1000 m en ligne droite
150 m avec 2 angles de rue
Protection du PRV / PMA
Damage Control
Choc hémorragique traumatique
Sauaia, J Trauma 1995 Kauvar DS, J Trauma 2006
~ 50% de la mortalité précoce 1ère cause de décès en pré-hospitalier
2ème cause de décès des blessés arrivés vivants à l’hôpital
Majorité des décès < 6ème heure
“Traumatic bleeding, the lethal triad”
Stahel PF, Eur J Trauma 2005
“A bloody vicious cycle:
once you get in,
it’s hard to get out !”
Moore EE, Am J Surg 1996
Acidosis
Hypothermia
Coagulopathy
Conséquences du choc hémorragique
CIVD = DIC
Disseminated Intravascular Coagulopathy
« Death Is Coming » …
Acidose
Hypothermie
Coagulopathie
- état de choc- vasopresseurs - transfusion- hypothermie - clampages - compression manuelle
Loveland JA, Brit J Surg 2004
- facteurs environnementaux- curarisation - remplissage- examens cliniques - imagerie - mise en condition - chirurgie
Moore EE, Am J Surg 1996
- Consommation - Fibrinolyse excessive - Dilution - TC grave, fractures multiples (CIVD) - Hypothermie : activité enzymes et Plt - Polytransfusion (malgré PFC et CPA) - Acidose (lactate + citrate)
Brohi K, J Trauma 2003
Damage Control
Concept issu de la marine (Royal Navy) Réparation immédiate des avaries les plus graves
- extinction des feux - contrôle des voies d’eau …
Maintien du bâtiment à flot jusqu’au port
Réparations définitives une fois arrivé en sécurité au port
Damage Control Surgery
« Etude princeps » 1976-1982 : 31 laparotomies / troubles majeurs d’hémostase
Comparaison laparotomies « écourtées » versus classiques
Chirurgie = « Abdominal tamponnade » - réparation des vaisseaux « vitaux »
- ligature de segments digestifs, - pas de stomie
- packing
- fermeture sous tension…
Réanimation pendant 15 à 69 h
Ré-intervention programmée
-> Contrôle de l’hémorragie = 82% vs 14%
-> Mortalité : 35% vs 93% Stone HH, Ann Surg 1983
« Philosophie » du Damage Control Surgery
« The goal of damage control is to restore normal physiology rather than normal anatomy »
NATO Handbook war surgery(www.vnh.org/EWSurg/EWSTOC.html)
Damage Control(Surgery)
Damage Control(Surgery)
Damage ControlResuscitation
Damage ControlResuscitation
Damage ControlGround Zero
Damage ControlHémostatique
Damage ControlSurgery
Contrôle des saignements extériorisés
Remplissage vasculaire / catécholamines
Mise en condition
Agents hémostatiques IV
Lutte contre l’hypothermie
Contrôle des hémorragies
Compression / suture / clamps sur les plaies hémorragiques
Immobilisation des fractures
Garrots
Amputations traumatiques et lésions vasculaires des membres
« Garrot tactique » transitoire
Pansements hémostatiques
Plaies non garrotables / profondes
Poudres
Pansements imprégnés
Hypotension permissive
Kowalenko T, J Trauma 1992
Stay and Play
Damage Control
Scoop and Run
Damage Control Ground Zero
Compression / clamp / garrot / pansements hémostatiques
1 VVP 14 ou 16 G ou KT intra-osseux
Perfusion cristalloïde si PAS ≥ 90 mmHg / colloïde si PAS < 90 mmHg
Catécholamines si PAS < 60 mmHg 1 amp Ephédrine 30 mg dans la perfusion en 1ère intention puis noradrénaline PSE 0,25 mg/cc QSP PAS ~ 60 mmHg
Antifibrinolytique : Exacyl® 1g IVL systématique
Exsufflation PNO suffocant
IOT / ISR étomidate ou kétamine si détresse respiratoire
Prévention hypothermie
Orientation hospitalière < 20 min
L’objectif de la réanimation n’est pas de normaliser l’hémodynamique,
mais de conduire le patient vivant au bloc opératoire où sera
réalisée l’hémostase
Damage Control du pré- à l’intra-hospitalier
Tourtier JP, Ann Fr Anesth Reanim 2013
Chaîne médicale
Triage et Chaîne Médicale de l’Avant
Triage et chaine médicale de l’avant « classique » lors d’un ACEL ou d’une catastrophe « conventionnels »
Triage et chaine médicale de l’avant « classique » lors d’un ACEL ou d’une catastrophe « conventionnels »
H
Blocdirect
PMAPetite Noria de
Ramassage
Grande NoriaEvacuation
PRV
TRI secourist
e
Impliquéspsychologiques CUMP
TRI médical HUA
UR
EU
DécédésDécédés
Mise encondition
H
Blocdirect
PMAPetite Noria de
Ramassage
Grande NoriaEvacuation
PRVmédicalisé
TRIMédical
Impliquéspsychologiques CUMP
TRI médical HUA
UR
EU
DécédésDécédés
Mise encondition
Priorité à l’hémostase chirurgicale des EU/UA et transferts immédiats : Principe du « PMA virtuel » Priorité à l’hémostase chirurgicale des EU/UA et
transferts immédiats : Principe du « PMA virtuel »
Triage et Chaîne Médicale de l’Avant
XEU/UA : plaies tête, cou, thorax, détresses, hémorragies non contrôléesUR : hémorragies contrôlées
Régulation médicale directe sur site
Bilan lésionnel Agent vulnérant
Zone(s) anatomique(s) lésée(s)
Caractère évolutif
Triage médical flash sur le caractère hémorragique Hémorragies non contrôlées / contrôlables = EU et UA
Hémorragies contrôlées = UR
Catégorisation des destinations selon les spécialités EU -> Blocs opératoires
UA -> Salles de Réveil
UR -> Services d’Urgences
-> Filières spécialisées pour les traumatismes pénétrants
Coordination en salle de crise du SAMU
SAMU départemental / zonal Selon l’ampleur de l’événement
et le nombre de sites
Indispensable malgré le plan AMAVI AMAVI = Flux capacitaire immédiat de X victimes / Trauma
center
Mais arrivée précoce de victimes non régulées
- Arrivées spontanées, y compris des UA
- Evacuations de sauvetage
- Parfois non adapté / hôpital : pédiatrie
Transmission d’information indispensable Entre le DSM / régulateur sur site et la salle de crise du SAMU
Entre la salle de crise du SAMU et les hôpitaux
Rôle essentiel du SAMU Transmission de l’alerte initiale Engagement « raisonné » des moyens
Respect du zonage Risques pour les primo-intervenants Equipes SMUR = en zone de soutien sécurisée
Application des principes du Damage Control Contrôle des hémorragies +++ Objectif = 0 décès évitable
Adaptation de la Chaîne Médicale de l’Avant Médicalisation du PRV Triage Régulation médicale des évacuations
Conclusion
Merci de votre attention