Optimiser la prise en charge des insuffisants cardiaques : éviter l’inertie

19èmes'ASSISES'DU'CNCH!!

Le suivi en ambulatoire

Dr F MOUQUET Cardiologie, Polyclinique du Bois, Lille

Déclara(on!des!Liens!d’Intérêts!de!2009!à!2013!

Dr'Frédéric'MOUQUET'

Communica?on':'GE!Healthcare,!Bristol!Myers!Squibb,!Servier*!,!Novar(s,!Boeringher,!'

Recherche/Etudes':'GE!Healthcare,!Bristol!Myers!Squibb,!Servier*

Déplacements/Congrès':'Novar(s,!Servier*,!BMS,!Bayer!'

Conseil/Consul?ng':'BMS!'

Ac?onnariat/Jetons'de'présence':''

Liens'indirects'(famille…)':'

*!Lien(s)'poten?ellement'conflictuel(s)'avec'la'présenta?on'à'suivre'

Le suivi en ambulatoire…

F"Mouquet"

!  Pourquoi est ce nécessaire

!  Organisation du suivi !  Quels sont les objectifs

!  Exemples pratiques

F"Mouquet"

Le suivi en ambulatoire est il nécessaire?

F"Mouquet"

Le suivi en ambulatoire est il nécessaire?

F"Mouquet"

Suivi ambulatoire: ce qui fonctionne…

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013

F"Mouquet"

Organisation du suivi ambulatoire

!  Qui résume en 1 page "  ce qui s’est passé "  pourquoi c’est arrivé "  ce qui a été fait "  ce qui doit être fait

Sortie d’hospitalisation: une transition claire nécessaire!

!  Le compte rendu d’hospitalisation n’est pas adapté

!  Nécessité d’un document spécifique remis "  au patient "  au médecin généraliste "  au cardiologue référent

F"Mouquet"

!"#$%&'()*+!%,-%./0(*12-3*

Check-list insuffisance cardiaque

Complétée le :__/__/____ Par : Fonction dans le service :

Mr/Mme

âgé(e) de ____ hospitalisé du __/__/____ au__/__/____

Pour insuffisance cardiaque : avec altération de la fonction systolique à fraction d’éjection préservée

Le facteur déclenchant de la décompensation est : syndrome coronaire aigu syndrome infectieux arythmie supraventriculaire déséquilibre tensionnel insuffisance rénale aigue anémie dysthyroidie évolution de la maladie chronique apports hydrosodés excessifs iatrogénie (AINS, surdosage…) autre :

non identifié

Le traitement à la sortie : a été modifié par rapport au traitement antérieur est identique au traitement antérieur nécessite une adaptation dans les jours/semaines à venir :

Principales constante avant sortie : Tension artérielle _____/____ Fréquence cardiaque ____/min Poids ____Kg

Suite à cette hospitalisation, le risque d’une nouvelle décompensation est important. Pour limiter ce risque, le/les éléments critiques à surveiller dans les jours et semaines à venir sont le/les suivants :

Le patient/ La patiente a été informé : qu’il/elle a présenté une insuffisance cardiaque décompensée qu’il/elle doit voir son médecin référent dans la semaine suivant la sortie qu’il/elle doit voir son cardiologue référent dans le mois suivant la sortie

En cas de difficulté à joindre son médecin référent ou son cardiologue, le patient/la patiente est informe qu’elle peut contacter le service au : __/__/__/__/__ pour toute information si nécessaire.

Un exemplaire de cette fiche est joint au compte rendu d’hospitalisation destiné au médecin et au cardiologue référents du patient.

Signature patient(e) : Signature Médecin hospitalier :*

F"Mouquet"

Organisation du suivi ambulatoire

Médecin généraliste dans les 7j suivant l’hospitalisation: -  Etat clinique stable ? -  Incohérences thérapeutiques ?

Cardiologue : -  Dans les 15j si nécéssité d’une incrémentation thérapeutique -  Dans le mois pour TOUS les autres cas

(Rôle de l’infirmière, du pharmacien…)

Quels objectifs pour le suivi ambulatoire?

F"Mouquet"

1: Suivre les recommandations pour le traitement 2: Ne pas attendre la decompensation

pour optimiser le traitement

Objectif 1: Suivre les recommandations

F"Mouquet"

Guidelines"ESC"2013"1"

2"

La consultation ambulatoire en pratique

F"Mouquet"

!  Evaluer les symptomes -  Asthénie -  Variation du poids -  Lipothymies -  Dyspnée / orthopnée -  Tolérance du traitement !  Rechercher des signes de décompensation -  Signes de bas débit: temps de recoloration cutanée -  Signes de retention hydrosodée: turgescence ou reflux hepatojugulaire, oedèmes, auscutation pulmonaire -  Pression arterielle

!  ECG -  Sinusal ou non -  Fréquence cardiaque -  Modifications ECG

Le traitement optimal est atteint quand…

F"Mouquet"

!  Interrogatoire: -  Plus d’asthénie -  Poids stable (1-2 Kg près) -  NYHA 1, pas d’orthopnée

!  Examen clinique -  Pas de signes de bas débit -  Pas de signe de retention hydrosodée -  Pression arterielle <130/80

!  ECG -  Fréquence cardiaque 60/min

Au terme des consultations d’incrémentation, espacées de 15j, et avec un délai maximal de 8 à 12 semaines:

Dans tous les autres cas…

Adapté!d’après!P.!Ponikowski!

8-12 Wks

Diurétique

IEC

Betabloquant Ivabradine

Anti aldosterone

DAI/CRT

F"Mouquet"

Readaptation

Sans attendre la décompensation !

Mr!V,!68!ans,!décompensa(on!cardiaque!mi!octobre!!Contexte:!!cardiomyopathie!ischémique!revascularisée!en!aout,!FEVG!35%!Facteur"déclenchant:!!suspicion!d’embolie!pulmonaire!!

Evolu(on!favorable,!an(coagula(on!par!AVK!Traitement"de"sor>e:!Nébivolol!3.75!x2,!ramipril!5!x2,!furosémide!40!!!

Exemple pratique…

F"Mouquet"

Nouvelle!hospitalisa(on!le!4!novembre!pour!insuffisance!cardiaque:!!FEVG!stable!à!35%,!pas!de!facteur!déclenchant!évident!sauf…!!Traitement"à"l’entrée:!bisorpolol!2.5mg…!!!

… a ne pas suivre!

Vs"Traitement"de"sor>e"mi"octobre…:!Nébivolol!3.75!x2,!ramipril!5!x2,!furosémide!40!!

F"Mouquet"

Mme!C,!60!ans,!décompensa(on!cardiaque!fin!aout!!ATCD:!cardiomyopathie!dilatée,!coronaires!normales,!découverte!janvier!Facteurs"de"risque:!aucun!!Traitement:!bisoprolol!1.25,!ramipril!2.5,!furosémide!40!!Pas!de!facteur!déclenchant!évident!

! !TAS!90!mmhg !!! !Echo:!FEVG!20%!! !ECG:!FC!100c110/minute !!

Améliora(on!progressive!sous!furosémide!!

Exemple pratique

F"Mouquet"

Hypotension!orthosta(que!sévère!améliorée!par!conten(on!veineuse!Majora(on!bisoprolol!2,5mg!puis!sor(e!!

Pa#ente'revue'à'15j'(H+2!se)!Reste!asthénique,!pas!d’orthopnée.!Temps!recolora(on!cutanée!limite!!TAS!110,!FC!91!

! ! !bisoprolol!3,!75,!ramipril!idem!2,5,!furosémide!40!!Pa#ente'revue'à'15j'(H+4!se)!Reste!asthénique,!pas!d’orthopnée.!Temps!recolora(on!cutanée!limite!!TAS!110,!FC!82!

! ! !bisoprolol!5mg,!ramipril!5mg,!furosémide!40!!

Exemple pratique

F"Mouquet"

Pa#ente'revue'à'15j!(H+6!se)!Reste!asthénique,!parfois!orthopnée.!Temps!recolora(on!cutanée!5!!TAS!110,!FC!80!

! ! !bisoprolol!idem,!ramipril!idem,!furosémide!40!x2!!!

Pa#ente'revue'à'15j!(H+8!se)!Etat!clinique!idem,!reste!limite…!TAS!110,!FC!82!!

Que feriez vous?

Moi…: BNP, echo et VO2 Selon résultats, ajout ivabradine et/ou réadaptation Puis essai de titration bisoprolol/ramipril

Exemple pratique

F"Mouquet"

F"Mouquet"

Résumé… le suivi ambulatoire

!  Pour éviter les réhospitalisations précoces

!  Faisable mais… Doit être organisé localement

!  Collaboration ville/hopital, généralistes/cardiologues

!  Prévoir bilan pronostique à 3 mois si nécéssaire

F"Mouquet"

Conclusion !  S’astreindre à voir les patients

#  tous les 15j si nécéssité d’une incrémentation #  dans le mois suivant la décompensation pour les autres cas

!  Objectifs à viser dans les : NYHA I, TA <130/80, FC 60!

!  Développement de réseaux locaux

CHU CHG

Clinique Ville

F"Mouquet"

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013

Suivi ambulatoire: ce qui ne fonctionne pas…

F"Mouquet"

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