opdrachten en procedures...3 inleiding deze brochure is bestemd voor de zorgverleners en heeft drie...

Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

OPDRACHTEN EN PROCEDURES

Informatiebrochure voor de zorgverleners

Oktober 2014

3

INLEIDING

Deze brochure is bestemd voor de zorgverleners en heeft drie doelstellingen :

o de opdrachten van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) toelichten

o de werkwijze van de DGEC in zijn relatie met de zorgverleners uiteenzetten

o de soorten inbreuken, maatregelen en de ermee verbonden procedures uitleggen.

Het Directie Informatie van de DGEC heeft deze brochure opgesteld in de hoop met deze informatie

een antwoord te geven op de vragen die de zorgverleners regelmatig stellen tijdens hun contacten

met de dienst.

Deze gedrukte versie is bijgewerkt tot op 1 oktober 2014. U kan de digitale versie raadplegen via de

website www.riziv.be.

De DGEC.

Bijkomende informatie in verband met de verschillende groepen

zorgverleners is te vinden in de reeks INFOBOXEN RIZIV op de

site www.riziv.be > Publicaties > Infobrochure.

http://www.riziv.be/http://www.riziv.be/

4

INHOUDSTAFEL

Inleiding.................................................................................................................................................. 3

Inhoudstafel ........................................................................................................................................... 4

I. VOORSTELLING VAN DE DIENST VOOR GENEESKUNDIGE EVALUATIE EN CONTROLE

(DGEC) .................................................................................................................................................... 8

1. DE DGEC ........................................................................................................................................ 8

2. DE OPDRACHT VAN DE DGEC .................................................................................................... 8

3. WAAROP STEUNT HET BELEID VAN DE DGEC? ....................................................................... 9

A. Informatie .................................................................................................................................. 9

B. Evaluatie ................................................................................................................................... 9

C. Controle .................................................................................................................................. 10

4. BESTAAT ER EEN SYNERGIE TUSSEN DE VERSCHILLENDE OPDRACHTEN VAN DE

DGEC? ........................................................................................................................................... 10

5. WAT IS DE STRUCTUUR VAN DE DGEC? ................................................................................. 10

6. HET PERSONNEEL VAN DE DGEC? .......................................................................................... 12

II. DE DGEC IN RELATIE MET DE ZORGVERLENERS .................................................................... 13

1. ALGEMEEN ................................................................................................................................... 13

A. Op welke domein is de DGEC actief? .................................................................................... 13

B. Wat ligt aan de basis van de opdrachten? ............................................................................. 13

C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein? .................................................... 14

D. Wat zijn de bevoegdheden van het inspecterend personeel? ............................................... 15

2. HET VERHOOR ............................................................................................................................ 15

A. Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)? .......................................................... 15

B. Welke rechten heeft de verhoorde persoon? ......................................................................... 16

C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon eisen tijdens het verhoor

(met name een advocaat)? ...................................................................................................... 16

D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een derde? .............. 17

E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van het bestaan van

een klacht en/of de identiteit van de klager of aangever? ....................................................... 17

F. Het beroepsgeheim van de arts ............................................................................................. 17

G. Het beroepsgeheim van het personeel................................................................................... 17

3. DE VASTSTELLING VAN DE FEITEN ......................................................................................... 18

A. Wie stelt de inbreuken vast? .................................................................................................. 18

B. Wat is een proces-verbaal van vaststelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)? ......................... 18

C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? ................................................... 18

5

4. WAT ZIJN DE MOGELIJKE GEVOLGEN VAN EEN ONDERZOEK NA VASTSTELLING VAN

DE FEITEN? ...................................................................................................................................... 19

A. Mogelijke gevolgen ................................................................................................................. 19

B. Hoe wordt u op de hoogte gebracht van de feiten? ............................................................... 19

C. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd? ......................... 20

D. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een proces-verbaal van vaststelling? ........................... 20

5. UITNODIGING TOT VRIJWILLIGE TERUGBETALING (UVT)................................................ 20

III. DE EVALUATIE OPDRACHT ......................................................................................................... 21

1. WAT IS HET DOEL VAN DE EVALUATIE? .............................................................................. 21

2. OP WELKE ZORGVERLENERS IS DE EVALUATIE VAN TOEPASSING? ............................. 21

3. HOE WORDEN DE ONDERWERPEN VOOR EVALUATIE GEÏDENTIFICEERD?.................. 21

4. HOE VERLOOPT EEN EVALUATIEONDERZOEK? ................................................................. 21

5. WAT GEBEURT ER INDIEN DE ZORGVERLENER DE OPMERKINGEN VAN HET

EVALUATIEONDERZOEK NIET OPVOLGT? ........................................................................... 21

6. KAN EEN PROCES-VERBAAL VAN VASTSTELLING TIJDENS EEN EVALUATIE WORDEN

OPGESTELD? ........................................................................................................................... 21

IV. DE CONTROLEOPDRACHT .......................................................................................................... 21

1. ONDERZOEKEN REALITEIT - CONFORMITEIT ..................................................................... 22

A. Wat behelst het begrip realiteit - conformiteit? ....................................................................... 22

B. Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing? ............................................................ 22

C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd? ..................................................................... 22

2. ONDERZOEKEN OVERCONSUMPTIE .................................................................................... 23

A. Wat betekent het begrip overconsumptie ? ............................................................................ 23

B. Op welke zorgverleners zijn die onderzoeken van toepassing? ............................................ 23

C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld?................................................................................ 23

D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn, geneesmiddelen van

hoofdstuk II uitgezonderd? ....................................................................................................... 24

E. Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II 25

F. Hoe verloopt de procedure van evaluatie en a posteriori controle? ....................................... 25

G. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren zijn? ........................ 27

V. DE VERANTWOORDELIJKHEID .................................................................................................... 29

1. Wie is verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken? ......................................................... 29

2. Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van

zijn stage?.......................................................................................................................................... 29

6

3. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd?

.................................................................................................................................................... 29

4. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op

basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd? .......................................... 29

5. Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of

overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd? ....................................................................... 29

6. Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen uitgevoerd door een derde?

.................................................................................................................................................... 30

VI. CATEGORIEËN VAN INBREUKEN EN TOEPASSELIJKE MAATREGELEN ............................. 31

1. WELKE TYPES VAN INBREUKEN EN EVENTUELE MAATREGELEN BESTAAN ER? ........ 31

A. Inbreuken van categorie 1 (“niet uitgevoerd”) ....................................................................... 31

B. Inbreuken van categorie 2 (“niet conform”) ........................................................................... 31

C. Inbreuken van categorie 3 (“noch curatief, noch preventief”) ............................................... 31

D. Inbreuken van categorie 4 (“uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen”).... 32

E. Inbreuken van categorie 5 (“voorschrijven van overbodige of onnodig dure geneesmiddelen

of van technische onderzoeken”) ............................................................................................. 32

F. Inbreuken van categorie 6 (“voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen”) ....................... 32

G. Inbreuken van categorie 7 (“niet conforme documenten”) .................................................... 32

H. Inbreuken van categorie 8 (“aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of

onnodig dure verstrekkingen”) ................................................................................................. 33

2. HET UITSTEL VAN DE TENUITVOERLEGGING VAN DE BESLISSING (administratieve

geldboete) ...................................................................................................................................... 33

3. DE HERROEPING VAN HET UITSTEL ..................................................................................... 33

4. IS ER SPRAKE VAN ANDERE SANCTIES ? ........................................................................... 33

A. Voor de artsen ........................................................................................................................ 33

B. Voor alle zorgverleners ........................................................................................................... 33

VII. ADMINISTRATIEFRECHTELIJKE PROCEDURES ...................................................................... 34

1. PROCEDURES IN EERSTE AANLEG ...................................................................................... 34

A. Wat zijn de procedures in eerste aanleg? .............................................................................. 34

B. Hoe wordt de te volgen procedure bepaald? ......................................................................... 34

C. Hoe verloopt de procedure voor de Leidend ambtenaar? ...................................................... 35

D. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van eerste aanleg? ............................................ 35

E. Schorsingsprocedure derdebetaler ........................................................................................ 36

2. PROCEDURES IN GRAAD VAN BEROEP ............................................................................... 36

A. Kan tegen de beslissingen van de LA hoger beroep worden ingesteld? ............................... 36

B. Kan tegen de beslissingen van de KEA hoger beroep worden ingesteld? ............................ 36

7

C. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van beroep? ....................................................... 37

D. Kan tegen de beslissingen van de KvB beroep worden ingesteld? ....................................... 37

3. TERMIJNEN ............................................................................................................................... 37

A. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? ................................................... 37

B. Wanneer begint de beroepstermijn te lopen? ........................................................................ 38

C. Welke termijnen moeten in acht worden genomen ................................................................ 38

o voor inbreuken van de categorieën 1, 2, 3 die tot de bevoegdheid van de Leidend

ambtenaar behoren? .............................................................................................................. 38

o voor inbreuken van categorie 7? ......................................................................................... 38

D. Binnen welke termijn moeten de beslissingen worden genomen voor inbreuken van categorie

8 (aanzetten tot overconsumptie)? .......................................................................................... 38

E. Binnen welke termijn moeten de betwistingen worden ingeleid die tot de bevoegdheid

behoren van de Kamers van eerste aanleg? ........................................................................... 38

F. Kunnen voormelde termijnen worden opgeschort? ................................................................ 38

G. Kan de terugbetaling van de bedragen worden uitgesteld, in het bijzonder wanneer beroep

wordt aangetekend? ................................................................................................................. 38

4. BEKENDMAKING VAN DE BESLISSINGEN ............................................................................ 39

VIII. BIJLAGEN ..................................................................................................................................... 41

1. BIJLAGE 1 : categorieën van inbreuken, maatregelen, administratieve en jurisdictionele

instanties en procedures ............................................................................................................ 42

2. BIJLAGE 2: schema van de administratieve procedures in functie van de categorieën van

inbreuken .................................................................................................................................... 44

3. BIJLAGE 3: controleprocedure overconsumptie/overdreven voorschrijfgedrag in geval van

aanbevelingen en indicatoren, maar niet voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II ................ 47

4. BIJLAGE 4: specifieke controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven

voorschrijfgedrag van de geneesmiddelen van hoofdstuk II wanneer er aanbevelingen en

indicatoren bestaan (specifieke procedure van controle a posteriori) ....................................... 49

5. BIJLAGE 5: controleprocedure in geval van overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag bij

gebrek aan aanbevelingen en indicatoren ................................................................................. 51

6. BIJLAGE 6 : de termijnen op een tijdlijn..................................................................................... 53

IX. AFKORTINGEN .............................................................................................................................. 57

X. CONTACTEN ................................................................................................................................... 58

8

I. Voorstelling van de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC)

1. De DGEC

De DGEC is één van de zes diensten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

(RIZIV): hij informeert, evalueert en controleert de zorgverleners, de ziekenfondsen en, in sommige

gevallen, de verzekerde rechthebbenden1.

De andere diensten zijn :

o de Dienst voor geneeskundige verzorging stelt de reglementering op betreffende de

verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (VGVU-wet) samen met de Minister

van sociale zaken en andere partners (zoals de verzekeringsinstellingen en de beroepsgroepen)

met inbegrip van de terugbetaling van medische kosten. Bovendien waakt de Dienst over de

optimale financiering van de activiteiten van de zorgverleners en van de ziekenfondsen2

o de Dienst voor uitkeringen organiseert het beheer van de uitgaven inzake

arbeidsongeschiktheid, de moederschapsverzekering, het vaderschapsverlof en het

adoptieverlof3

o de Dienst voor administratieve controle staat in voor de controle van de verzekerings-

instellingen, voor de controle van de juiste aflevering van documenten door verzekerden, zorgver-

leners en verzorgingsinstellingen en ten slotte voor de correcte toepassing van administratieve

regels en richtlijnen4

o het Fonds voor Medische Ongevallen is belast met het vergoeden van schade als gevolg van

geneeskundige verzorging5

o de Algemeen ondersteunende diensten.

2. De opdracht van de DGEC

De opdracht van de DGEC bestaat erin bij te dragen tot een optimaal gebruik van de middelen van de

Verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen (VGVU).

Daartoe zorgt de DGEC er onder andere voor dat alle partijen hun wettelijke en reglementaire

verplichtingen nakomen: zorgverleners, beheerders van de verpleeginrichtingen, verzekeringsin-

stellingen, sociaal verzekerden, enz.

De DGEC is slechts één van de actoren die toezien op het optimale gebruik van de middelen van de

VGVU. Om die reden zal de DGEC zijn opdracht vervullen in een context van samenwerking en

partnership ten bate van alle actoren.

1 Wet betreffende de verplichte verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen gecoördineerd op 14

juli 1994 (GVU-wet), art. 139. 2 GVU-wet, art. 14.

3 GVU-wet, art. 78.

4 GVU-wet, art. 159.

5 Wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg.

9

3. Waarop steunt het beleid van de DGEC?

Het beleid van de DGEC steunt op drie pijlers6: Informatie, Controle en Evaluatie.

A. Informatie

Beter informeren en sensibiliseren van de zorgverleners moet zorgen voor minder inbreuken op de

wetgeving. Dit wordt gerealiseerd door middel van:

o praktische brochures voor de zorgverleners

o feedback over de resultaten van de evaluatie- en controleactiviteiten

o het aanbieden van nuttige informatie op de website: www.riziv.be (bekendmaking van de

beslissingen van de geschillenorganen, nomenclatuur, …)

B. Evaluatie

Het departement Evaluatie onderzoekt de wijze waarop groepen zorgverleners hun praktijk voeren.

Die groepen worden geselecteerd op basis van criteria zoals:

o hun bevoegdheid

o hun profielen als voorschrijvers

o hun profielen als zorgverstrekkers.

Het onderzoek bestaat er uit hun praktijken, zowel op het vlak van voorschrijven als op het vlak van

het uitvoeren van verstrekkingen, te vergelijken met de geldende reglementering en/of met de

algemene regels voor een goede praktijkvoering omtrent:

o overconsumptie

o doelmatigheid

o realiteit/conformiteit.

Zorgverleners bij wie een afwijkend gedrag wordt vastgesteld, worden uitgenodigd hun werkwijze uit

te leggen.

De evaluatie is in eerste instantie preventief. Ze kan uitmonden in:

o een individuele preventie: de zorgverlener die geen aanvaardbare uitleg kan geven voor zijn

werkwijze, ontvangt een geïndividualiseerde preventiebrief

o een algemene preventie: het verslag van de (thematische) evaluatie met inbegrip van de

conclusies wordt ruim verspreid in de betrokken beroepsgroep en kan op de website,

www.riziv.be, worden geplaatst

o een voorstel tot aanpassing van de geldende nomenclatuur aan de bevoegde instanties.

De effectiviteit van deze preventieve acties kan geëvalueerd worden met een impactmeting.

Bovendien kan een evaluatie aanleiding geven tot het opstarten van een controledossier.

6 GVU-wet, art.139 2

e lid 1° tot 3°.

http://www.riziv.be/http://www.riziv.be/

10

C. Controle

Controle laat toe na te gaan of:

o enerzijds, de geneeskundige verstrekkingen die de zorgverleners als individu of als instelling

hebben aangerekend (domein gezondheidszorgen), en

o anderzijds, de uitkeringen die de verzekerden hebben ontvangen (domein uitkeringen)

zijn verleend of uitbetaald volgens de wettelijke bepalingen en voorwaarden.

In het domein van de gezondheidszorgen voert de DGEC onderzoeken uit of doet het investigaties

die kunnen leiden tot:

o informatieve of preventieve acties

o administratieve of juridische procedures.

De Dienst heeft de opdracht om na te gaan of de geneeskundige verstrekkingen aangerekend door

de individuele zorgverleners en de inrichtingen enerzijds, en de toekenning van de uitkeringen aan de

verzekerden anderzijds, overeenkomstig de wettelijke bepalingen en voorwaarden gebeuren.

Wat de geneeskundige verzorging betreft, voert de DGEC onderzoeken uit die kunnen leiden tot

informatieve of preventieve stappen, of uitlopen in administratiefrechtelijke of strafrechtelijke

procedures.

Met betrekking tot de uitkeringsverzekering neemt de Dienst, samen met de adviserend geneesheren,

deel aan de controle van de arbeidsongeschiktheid in de Gewestelijke commissies van de

Geneeskundige raad voor invaliditeit (GC-GRI).

4. Bestaat er een synergie tussen de verschillende opdrachten van de DGEC?

Er is een synergie tussen de verschillende opdrachten. Alle opdrachten en verantwoordelijkheden van

de DGEC vullen elkaar aan. Door een geïntegreerde en efficiënte aanpak kiest de DGEC de beste

combinatie van opdrachten en draagt zo bij tot het optimaal gebruik van de middelen die door de

verzekering ter beschikking worden gesteld.

5. Wat is de structuur van de DGEC?

Zie organigram7 op volgende pagina.

7 GVU-wet art. 139, 1

e lid.

11

Algemene

diensten

HR

Juridisch

departement

Controle:

individuele en thematische

(CENEC: Cellule d’enquêtes

nationales – Nationale enquêtecel)

Comité van de DGEC

Evaluatie

ICTLeidend ambtenaar

Geneesheer-

directeur-generaal

Informatie en

Communicatie

Onder-

steunende

diensten

Operationele diensten

LuxembourgLimburgOost-

VlaanderenNamurLiègeHainaut

Brussels Hoofdste-

delijk Gewest

---

Région de

Bruxelles

Capitale

Brabant wallon

West-Vlaanderen

Vlaams Brabant

Antwerpen

Centrale dienst

Provinciale diensten

12

6. Het personeel van de DGEC?

Om zijn opdracht te vervullen, is de DGEC samengesteld uit8:

o één geneesheer-directeur-generaal

o twee geneesheren-inspecteurs-generaal

o geneesheren-inspecteurs-directeurs (1 per provincie + Brussel)

o geneesheren-inspecteurs (norm 1/ 80.000 rechthebbenden9)

o apothekers-inspecteurs (norm 1/ 1.000.000 rechthebbenden10

)

o verpleegkundigen-controleurs

o juristen

o statistici, informatici

o administratief personeel.


9 GVU-wet, art. 146 § 1 2

e lid.

10 GVU-wet, art. 146 § 1 2

e lid.

13

II. De DGEC in relatie met de zorgverleners

1. Algemeen

A. Op welke domein is de DGEC actief?

De DGEC is actief op het domein van de verstrekkingen gedekt door de VGVU (verstrekkingen die

terugbetaalbaar zijn op basis van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen of op basis

van de overeenkomsten en akkoorden, en farmaceutische verstrekkingen).

B. Wat ligt aan de basis van de opdrachten?

De volgende zaken kunnen aan de basis liggen van de opdrachten11

:

1) De DGEC

De Dienst kan op elk ogenblik zelf een onderzoek starten naar de activiteit van een zorgverlener,

bijvoorbeeld wanneer een analyse van de medische activiteit aanwijzingen bevat van

onregelmatigheden.

2) Het Comité van de DGEC

Dit Comité kan aan de DGEC vragen om een onderzoek op te starten.

3) De Minister bevoegd voor Sociale Zaken

Hij kan aan de hand van een gemotiveerd verzoek een onderzoek laten uitvoeren.

4) Een andere dienst van het RIZIV

Bijvoorbeeld, de Dienst voor administratieve controle (DAC) kan, met het oog op verder onderzoek,

de DGEC gegevens bezorgen die hij tijdens de uitvoering van zijn activiteiten heeft verzameld.

5) De verzekeringsinstellingen (VI).

6) Een organisatie die in het Comité van de DGEC is vertegenwoordigd

Bijvoorbeeld, de Orde van Geneesheren, die bevoegd is op het vlak van de deontologie en de

kwaliteit van de verzorging, kan informatie bezorgen indien zij oordeelt dat de zaak onder de

bevoegdheid van de DGEC valt.

7) De profielencommissies12

11 GVU-wet, art. 146 § 2.

14

Deze commissies verzamelen gegevens met betrekking tot de zorgverleners en de inrichtingen. Ze

zijn belast met de opmaak van het activiteitsprofiel van de zorgverleners als uitvoerder of

voorschrijver.

De zorgverleners kunnen door die profielencommissies worden gehoord om hun praktijk toe te

lichten.

Indien de verantwoording niet afdoend is of indien de zorgverlener geen gevolg heeft gegeven aan de

oproeping, kan de commissie de zaak aan de DGEC overdragen voor verder onderzoek.

Ze kan ook de gegevens over de verstrekkingen doorgeven. De vaststellingen hebben dan

bewijskracht en zullen als dusdanig worden gebruikt door de DGEC om inbreuken vast te stellen.

8) Het Openbaar Ministerie en de Onderzoeksrechter

De Procureur des Konings, de Arbeidsauditeur of een Onderzoeksrechter, kunnen de DGEC

vorderen om medewerking te verlenen aan een strafrechtelijk onderzoek.

9) Melding van feiten

Iedereen, burger, zorgverlener of inrichting, kan een klacht neerleggen of feiten melden bij de DGEC.

De sociaal inspecteurs hebben een geheimhoudingsplicht tenzij de indiener van de of de aangifte hen

daarvan uitdrukkelijk ontslaat13

.

Elke burger kan14

, alvorens een klacht in te dienen bij de DGEC, zich wenden tot:

o de ombudsman van het ziekenhuis : voor verzorging in het ziekenhuis

(de ombudsman moet volledig onafhankelijk werken van de zorgverleners)

o de federale ombudsman : voor verzorging buiten het ziekenhuis

Ombudsdienst “Patiëntenrechten”

FOD Volksgezondheid,

DG Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen

Victor Horta plein 40 bus 10

1060 Brussel

Tel 02 524 85 21 Fax. 02 524 85 38

o de juridische dienst van zijn mutualiteit.

C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein?

Het inspecterend personeel (de geneesheren-inspecteurs, de apothekers-inspecteurs, de

verpleegkundigen-controleurs en de inspecteurs met een andere kwalificatie) voeren de opdrachten

van de DGEC uit. Zij zijn allen sociaal inspecteurs in de zin van het Sociaal strafwetboek15

.

12 GVU-wet, art. 146bis.

13 Sociaal Strafwetboek, art. 59.

14 Wet op de Patiënten rechten van 22 augustus 2002.

i

15

D. Wat zijn de bevoegdheden van het inspecterend personeel? Om hun opdrachten te kunnen uitvoeren hebben voormelde ambtenaren een reeks bevoegdheden

gekregen16

. Ze mogen onder andere:

o bij de uitoefening van hun opdracht zonder voorafgaande verwittiging en op elk ogenblik van de

dag en de nacht vrij binnengaan in alle arbeidsplaatsen of plaatsen die als dusdanig kunnen

worden beschouwd

o binnengaan in de bewoonde plaatsen zonder toelating van de bewoners mits ze een machtiging

tot visitatie bij hebben die werd uitgereikt door de Onderzoeksrechter

o iedereen verhoren wanneer ze dat nodig achten

o alle informatiedragers opsporen en onderzoeken die sociale gegevens bevatten, of andere door

de wet voorgeschreven gegevens dragers opsporen en onderzoeken die informatie bevatten die

nodig zijn voor het onderzoek

o informatiedragers of de gegevens die zij bevatten downloaden of kopiëren, op welke manier ook,

of ze hen kosteloos doen overleggen,

o een vertaling in een van de landstalen eisen van gegevens die in een andere taal dan een

landstaal werden opgesteld

o vaststellingen doen door middel van beeldmateriaal

o de zorgverleners verplichten om hun alle inlichtingen en documenten te verstrekken die ze nodig

hebben om hun onderzoek te voeren17

o alle informatiedragers –boeken, registers, documenten, elektronische informatiedragers- in

beslag nemen of verzegelen, als dat noodzakelijk is om hun opdracht te vervullen

o elk officieel identiteitsdocument opvragen (identiteitskaart, paspoort, rijbewijs, enz.),

vaststellingen doen, foto’s nemen

o waarschuwingen formuleren en processen-verbaal van vaststelling (PJ) opstellen

o de beroepsordes (Orde van geneesheren en Orde der apothekers)18,

de Procureur des Konings19

en andere federale controlediensten informeren voor zover de inlichtingen die ze in de

uitoefening van hun opdracht inwonnen onder de bevoegdheid vallen van deze derden20

.

Het inspecterend personeel kan zijn bevoegdheden uitoefenen in heel België21.

2. HET VERHOOR

A. Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)?

Een proces-verbaal van verhoor is de geschreven, juiste, nauwkeurige, gedetailleerde en begrijpelijke

neerslag van de verklaring van een zorgverlener, een verzekerde of een derde.

16 Sociaal Strafwetboek, art. 23 tot 39 en GVU-wet, art. 150.


18 GVU-wet, art. 146 § 3.

19 Wetboek van Strafvordering (WSV), art. 29.


21 GVU-wet, art. 146 § 1 4

e lid.

16

B. Welke rechten heeft de verhoorde persoon?

Wanneer het inspecterend personeel een zorgverlener, een verzekerde of een derde verhoort,

moeten daarbij een aantal rechten gerespecteerd worden. Deze rechten moeten in het proces-

verbaal van verhoor zelf weergegeven worden22

.

Bovendien moeten sommige rechten expliciet meegedeeld worden bij het begin van elk verhoor,

namelijk het recht om:

o te vragen dat alle vragen die gesteld werden en de antwoorden die gegeven werden, letterlijk

worden genoteerd

o te vragen dat elke maatregel wordt verricht waarvoor de inspecteur of controleur bevoegd is

o te vragen van alle documenten die hij in zijn bezit heeft bij het PV van verhoor zouden worden

gevoegd

o het PV van zijn verhoor na te lezen of te laten voorlezen en het te verbeteren of er iets aan toe te

voegen

o een gratis kopie te krijgen van de tekst van het verhoor23

.

Bij aanvang van het verhoor moet eveneens gemeld worden dat de verklaringen als bewijs in rechte

kunnen gebruikt worden.

Het proces-verbaal vermeldt het tijdstip van begin, einde en eventueel onderbreking(en) van het

verhoor. Het vermeldt eventueel ook wie en wanneer iemand in het verhoor tussenkwam, en alle

omstandigheden die het verhoor kunnen verduidelijken.

Als iemand zich in een andere taal wil uitdrukken dan die van de procedure, kan men:

o beroep doen op een beëdigde tolk en moet diens identiteit vermeld worden

o de verklaringen in de gebruikte taal noteren

o de verhoorde vragen de verklaring zelf te noteren.

C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon eisen

tijdens het verhoor (met name een advocaat)?

De verhoorde persoon mag niet eisen dat een derde persoon aanwezig zou zijn tijdens het verhoor.

Het geheime karakter van de onderzoeken die door de DGEC worden gevoerd, wordt in de

gecoördineerde wet24

vastgelegd.

De aanwezigheid van een advocaat tijdens een verhoor is enkel toegestaan vanaf het moment dat de

verhoorde persoon van zijn vrijheid kan worden beroofd25

. Bij een administratieve procedure, zoals

die van een onderzoeker van de DGEC, is dit echter nooit het geval.



24 GVU-wet, art. 141 § 1

e 3°.

25 WSV, art. 47bis § 2 3°.

17

D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een derde?

Het inspecterend personeel kan in bepaalde omstandigheden de aanwezigheid van een derde

toestaan, bijvoorbeeld bij het verhoor van een minderjarige, een persoon met een spraakgebrek of

een persoon met intellectuele gebreken. In die gevallen zal in het proces-verbaal van verhoor altijd

worden vermeld dat de aanwezigheid van een derde onontbeerlijk wordt geacht of gewenst is door de

verhoorde persoon.

E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van het bestaan van een klacht en/of de identiteit van de klager of aangever?

Het personeel van de DGEC mag niet bekendmaken dat een onderzoek gevoerd wordt naar

aanleiding van een klacht of aangifte. Hij mag niet meer de naam van de indiener van een klacht of

van een aangifte bekendmaken, zelfs niet voor de rechtbank, tenzij de indiener hiervoor uitdrukkelijk

zijn toestemming heeft gegeven26

.

F. Het beroepsgeheim van de arts

Schendt een arts het beroepsgeheim als hij medische inlichtingen verstrekt?

Het strafwetboek vrijwaart de arts van sancties wanneer hij een geheim bekendmaakt omdat de wet

hem verplicht dat geheim bekend te maken27

.

De GVU-wet voorziet uitdrukkelijk dat de zorgverlener ertoe gehouden is het inspecterend personeel

van de DGEC alle inlichtingen en bescheiden te verstrekken die zij ter uitoefening van hun

controleopdracht behoeven28

.

De Code van geneeskundige plichtenleer voorziet ook op deontologisch vlak een uitzondering op de

eerbiediging van het beroepsgeheim. De Code staat immers toe dat de zorgverlener aan het

inspecterend personeel van de DGEC de inlichtingen – maar wel uitsluitend die inlichtingen –

verschaft die nodig zijn voor de strikte uitoefening van hun controleopdracht29

.

Het gebruik van die inlichtingen door de geneesheren-inspecteurs is ondergeschikt aan de naleving

van het beroepsgeheim.

G. Het beroepsgeheim van het personeel

Al het inspecterend en administratief personeel van de DGEC is eveneens gebonden door het

beroepsgeheim.


27 Strafwetboek, art. 458.

28 GVU-wet, art. 150 1

e lid.

29 Code van geneeskundige plichtenleer, art. 58.

18

3. De vaststelling van de feiten

A. Wie stelt de inbreuken vast?

Het inspecterend personeel is bevoegd om feiten vast te stellen en om, in voorkomend geval, een

proces-verbaal op te stellen tot vaststelling van de inbreuken30

.

De feitelijke en de medische vaststellingen die de adviserend geneesheren tijdens de uitoefening van

hun functie verrichten, kunnen medegedeeld worden aan het inspecterend personeel, dat die

informatie kan gebruiken om inbreuken vast te stellen. Deze vaststellingen hebben bewijskracht tot

bewijs van het tegendeel31

.

Ook de vaststellingen gedaan door de profielencommissies hebben bewijskracht tot bewijs van het

tegendeel, en kunnen als dusdanig gebruikt worden door het inspecterend personeel om een proces-

verbaal van vaststelling op te stellen32

.

B. Wat is een proces-verbaal van vaststelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)?

Een proces-verbaal van vaststelling is het schriftelijke verslag van de vaststelling van de materiële

bestanddelen van de inbreuk.

Een proces-verbaal van vaststelling moet minstens de volgende gegevens bevatten33

:

o de identiteit van de verbaliserende ambtenaar

o de bepaling waaraan de verbaliserende ambtenaar zijn bevoegdheid ontleent

o de plaats en datum van de inbreuk

o de identiteit van de vermoedelijke dader en van de betrokkenen

o de wetsbepaling waarop een inbreuk werd gepleegd

o een beknopt relaas van de feiten over de gepleegde inbreuken

o de datum waarop en de plaats waar het proces-verbaal werd opgesteld, het eventuele verband

met andere processen-verbaal en eventueel de inventaris van de bijlagen.

C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren?

De processen-verbaal van vaststelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen

vanaf de datum waarop34

ofwel:

o het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn

begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet

vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document)

o de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal

College van adviserend geneesheren (zie “Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven

van geneesmiddelen van hoofdstuk II”).

30 Sociaal Strafwetboek, art. 21 5°.

31 GVU-wet, art. 153 §2/1.

32 GVU-wet, art. 146bis § 1 2

e lid.


34 GVU-wet, art. 142 § 2.

19

4. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een onderzoek na vaststelling van de feiten?

A. Mogelijke gevolgen

Na het onderzoek beslist de geneesheer-inspecteur-generaal (ambtenaar aangewezen door de

Leidend ambtenaar ) over het verder verloop van het dossier, en kwalificeert het dossier als:

o informatief: dit zijn de dossiers waarin het inspecterend personeel geen inbreuk heeft

vastgesteld na verhoor van de klager of de zorgverlener

o negatief: dit zijn de dossiers waarbij, na controle van de gegevens:

o ofwel de klacht niet behoort tot de bevoegdheid van de DGEC

o ofwel de vermoedens van fouten of fraude als niet bewezen kunnen beschouwd worden

o actie voor derden: dit zijn de dossiers die de dienst doorgeeft aan andere instanties, zoals de

Procureur des Konings, de Orde van geneesheren, de Dienst voor administratieve controle. De

zwaarste dossiers worden aan het Parket bezorgd

o waarschuwing of waarschuwing met vrijwillige terugbetaling: het betreft de dossiers waarbij

prestaties op foutieve wijze zijn geattesteerd maar waar de zorgverlener te goeder trouw is. In dat

geval leidt de inbreuk tot een waarschuwing met in voorkomend geval een uitnodiging tot

vrijwillige terugbetaling

o te vervolgen: dit zijn de dossiers die in procedure gebracht zullen worden bij het daarvoor

bevoegde orgaan in functie van de gedane vaststellingen (Zie VI.: Soorten inbreuken en

toegepaste maatregelen).

B. Hoe wordt u op de hoogte gebracht van de feiten?

De door de inspecteurs en controleurs gedane vaststellingen worden u ter kennisgeving aangeboden

door middel van een afschrift van het proces-verbaal van vaststelling35

dat u ofwel:

o persoonlijk wordt overhandigd tegen ontvangstbewijs

o met een aangetekende brief wordt toegezonden.

Wanneer de technische middelen operationeel zullen zijn, zal men in de toekomst het PV elektronisch

kunnen opsturen via een beveiligde mailbox die het netwerk van sociale zekerheid u ter beschikking

zal stellen36

.

35 Sociaal strafwetboek, art. 65.

36 Wet van 24 februari 2003, art. 4/1 en 4/2.

20

C. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd?

Binnen een termijn van veertien dagen die aanvangt de dag na de vaststelling van de inbreuk delen

de geneesheren-inspecteurs, apothekers-inspecteurs en verpleegkundigen-controleurs u hun afschrift

van processen-verbaal van vaststelling mee evenals, desgevallend, de natuurlijke- of rechtspersoon

die met u mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling37

van het onverschuldigde

bedrag38

.

D. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een proces-verbaal van vaststelling?

Een proces-verbaal van vaststelling kan leiden tot:

o een waarschuwing met of zonder vrijwillige terugbetaling

o een administratieve procedure39

die kan leiden tot een uitspraak over een terugbetaling en/of een

geldboete

o het overmaken van het dossier aan een andere instantie (Orde van geneesheren, andere

juridische instanties, Provinciale Geneeskundige Commissies, Dienst voor administratieve

controle, …)40.

5. Uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT)

De inspecteurs en controleurs van de DGEC voegen bij een verhoor of de betekening van een

proces-verbaal van vaststelling een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT)41

. Het is een

uitnodiging om het, door de DGEC berekende, totale onverschuldigde bedrag, terug te betalen.

Voor de UVT gedateerd voor 8 april 2013, belet de terugbetaling het verder verloop niet van een

administratieve procedure en staat ze evenmin de maatregelen tot recuperatie of administratieve

boetes niet in de weg.

Voor de UVT gedateerd vanaf 8 april 201342

:

o als het terug te betalen bedrag lager of gelijk is aan 3.000 EUR, dooft de gehele terugbetaling

binnen de twee maanden de administratiefrechtelijke vervolging uit vanaf de dag van de

betekening van het proces-verbaal van vaststelling, en wordt het dossier onherroepelijk

afgesloten. Dit geldt niet meer wanneer er binnen de drie jaar na de eerste UVT een nieuw

proces-verbaal van vaststelling ter kennisgeving wordt aangeboden

o als het terug te betalen bedrag hoger is dan 3.000 EUR, dooft de gehele terugbetaling de

administratiefrechtelijke vervolging niet uit, en staat dat het opleggen van terugbetaling en/of

administratieve geldboetes niet in de weg.

37 GVU-wet, art.142 § 2 3

e lid en art.164 2

e lid.

38 GVU-wet, art.142 § 2 3

e lid en Sociaal strafwetboek, art. 66.

39 GVU-wet, art.139 6° 1

e lid.

40 GVU-wet, art.145 § 3.

41 GVU-wet, art.142 § 2 4

e lid.

42 GVU-wet, art.142 § 2 5

e tot 7

e lid.

21

III. De evaluatie opdracht

1. Wat is het doel van de evaluatie?

Het doel van de evaluatie is bij te dragen tot een beter gebruik van de middelen die de verplichte

ziekteverzekering ter beschikking stelt. Het departement Evaluatie doet dit door de zorgverleners te

informeren over hun praktijkvoering.

2. Op welke zorgverleners is de evaluatie van toepassing?

De evaluatieopdracht is van toepassing op alle zorgverleners.

3. Hoe worden de onderwerpen voor evaluatie geïdentificeerd?

De onderwerpen die voor evaluatie in aanmerking komen zijn zowel afkomstig van terreinobservaties

als van data-analyses. Onder andere nomenclatuurprestaties, overeenkomsten, voorschrijfgedrag in

verband met geneesmiddelen komen in aanmerking voor evaluatie. De uiteindelijke keuze van het

onderwerp wordt gemaakt aan de hand van een reeks criteria waaronder de te verwachten impact op

de kwaliteit van de zorgen en op de uitgaven in de gezondheidszorg.

4. Hoe verloopt een evaluatieonderzoek?

a. De zorgverleners worden geselecteerd in functie van het weerhouden onderwerp.

b. Hun praktijk wordt onderzocht op basis van alle informatie waarover de dienst kan beschikken

(databases, terreinonderzoek).

c. Aan de zorgverleners van wie de praktijk niet in overeenstemming is met de wettelijke bepalingen

of de aanbevelingen van goede medische praktijk wordt gevraagd uitleg te geven.

5. Wat gebeurt er indien de zorgverlener de opmerkingen van het evaluatieonderzoek niet opvolgt?

Wanneer blijkt dat de zorgverlener niet of onvoldoende rekening heeft gehouden met de opmerkingen

kan de DGEC een administratiefrechtelijke of een strafprocedure opstarten.

6. Kan een proces-verbaal van vaststelling tijdens een evaluatie worden opgesteld?

Indien de inspecteur feiten vaststelt die wijzen op een manifeste wetsovertreding of bedrieglijke

handelingen, zal hij een proces-verbaal van vaststelling opstellen.

IV. De controleopdracht

22

De DGEC voert onderzoeken uit:

o zowel op individueel vlak in de provinciale diensten

o als op nationaal vlak (Cellule d’enquêtes nationales – Nationale enquêtecel, CENEC). De

CENEC, samengesteld uit het inspecterend personeel, is een platform voor het bestuderen en

oriënteren van mogelijke onderzoeken. Het coördineert het opzetten van nationale thematische

onderzoeken.

De DGEC kan zijn onderzoeken toespitsen op:

o realiteit - conformiteit

o overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag

o een combinatie van beiden.

1. Onderzoeken realiteit - conformiteit

A. Wat behelst het begrip realiteit - conformiteit?

Het behelst twee aspecten:

o realiteit: is de verstrekking verricht?

o conformiteit: is de verstrekking verricht volgens de wettelijke bepalingen?

Dit begrip heeft betrekking op de inbreuken die op de reglementering zijn gepleegd, onder meer op de

NGV, evenals op de uitvoeringsbesluiten of de overeenkomsten en akkoorden die zijn gesloten

krachtens deze wet (voor meer details, zie rubriek categorieën van inbreuken).

B. Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing?

Bij dit type onderzoeken zijn niet alleen alle zorgverleners betrokken, maar ook de rechthebbenden.

C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd?

De DGEC verzamelt gegevens over de facturering van de geneeskundige verstrekkingen.

Op basis van het resultaat van hun analyse beslist de DGEC of verder onderzoek noodzakelijk is :

o verzamelen van getuigschriften voor verstrekte hulp (GVVH) bij de ziekenfondsen,

o verhoren van verzekerden, getuigen of zorgverleners.

Na studie van die elementen wordt beslist welk gevolg hieraan moet worden gegeven.

23

2. Onderzoeken overconsumptie

A. Wat betekent het begrip overconsumptie ?

Dit begrip heeft betrekking op het verlenen van overbodige of onnodig dure verstrekkingen en het

voorschrijven van behandelingen of producten die overbodig of onnodig duur zijn, met inbegrip van de

farmaceutische specialiteiten43

.

B. Op welke zorgverleners zijn die onderzoeken van toepassing?

Dergelijke onderzoeken zijn op alle zorgverleners van toepassing. (zie rubriek verantwoordelijkheid)

C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld?

Er bestaan twee methodes om overconsumptie vast te stellen:

1. Als er aanbevelingen en indicatoren werden gepubliceerd44:

Eerst aanbevelingen betreffende een goede medische praktijk worden bepaald. Vervolgens worden

de indicatoren bepaald over de mate waarin van die aanbevelingen mag worden afgeweken. Indien

die afwijking groter is dan de indicatoren, dan is er mogelijks sprake van overconsumptie.

Wie definieert de aanbevelingen en de indicatoren?

o voor alle verstrekkingen (aanrekenbare verstrekkingen, voorschriften voor klinische biologie,

medische beeldvorming, verpleegkundige zorgen of kinesitherapie), behalve de

geneesmiddelen van hoofdstuk II: de Nationale raad voor kwaliteitspromotie (NRKP)45

o voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II46

:

de aanbevelingen door de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG)

de indicatoren door het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake

geneesmiddelen (CEG)

o de DGEC kan zelf indicatoren voorstellen aan de NRKP of het CEG47

o voor iedere discipline werd een minimum percentage voor het voorschrijven in de ambulante

sector van zogenaamde « goedkope »48

geneesmiddelen bepaald

o voor voorschriften van farmaceutische specialiteiten in bepaalde therapeutische klassen in de

ambulante sector bepaalt de Koning, na advies van de NRKP, de normen en evaluatie-

instrumenten49

.

43 GVU-wet, art. 73bis, 4° à 6°.

44 GVU-wet, art. 73 § 2 1

e tot 3

e lid en 9

e lid.

45 GVU-wet, art. 73 § 2 1

e lid.

46 GVU-wet, art. 73 § 2 2

e lid.

47 GVU-wet, art. 73 § 3 7

e lid.

48 GVU-wet, art. 73 § 2 3

e lid.

49 GVU-wet, art. 73 § 2 9

e tot 12

e lid.

24

2. Als er geen aanbevelingen en indicatoren werden gepubliceerd50:

In dat geval wordt de praktijk van de zorgverlener vergeleken met die van normaal voorzichtige en

toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden bevinden. Men moet onder andere

rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en

instellingen die algemene bekendheid genieten.

D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn51

, geneesmiddelen van hoofdstuk II uitgezonderd?

(zie bijlage 3)

Wanneer de analyse van de praktijk van de zorgverlener aantoont dat zijn gedrag afwijkt van de

indicatoren, verzoekt de DGEC hem uit binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen.

Op grond van die uitleg, kan de Leidend ambtenaar van de DGEC

o het dossier afsluiten zonder gevolg

o de praktijk van de zorgverlener onder monitoring plaatsen. Hierbij wordt de manier van

voorschrijven en/of aanrekenen van een zorgverlener onderzocht op basis van de hierna

vermelde indicatoren.

Een profielencommissie kan de Leidend ambtenaar ook vragen om een zorgverlener onder

monitoring te plaatsen op basis van een gemotiveerd dossier.

De monitoring, die enkel betrekking heeft op de verstrekkingen waarop de indicatoren van toepassing

zijn, duurt minimum zes maanden. De begindatum wordt aan de betrokkene meegedeeld. Hij wordt

hierbij herinnerd aan de aanbevelingen van goede medische praktijk op dat vlak en ook aan de

maatregelen die hij kan oplopen.

Na afloop van de monitoring wordt de praktijk van de zorgverlener opnieuw onderzocht :

o ofwel heeft hij zijn gedrag aangepast en wordt het onderzoek stopgezet

o ofwel heeft hij zijn consumptie- of voorschrijfgedrag niet of onvoldoende gecorrigeerd. De Leidend

ambtenaar nodigt hem opnieuw uit om binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen.

De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd: vervolg in punt E 6 hierna.

Het Comité is het bestuursorgaan van de DGEC

52. Het wordt voorgezeten door een

magistraat en is samengesteld uit:

o twee ondervoorzitters, magistraten,

o en leden die werden voorgedragen door:

de verzekeringsinstellingen (zes leden)

de categorieën van zorgverleners: zes geneesheren, en telkens twee leden van

iedere andere beroepsgroep

die zijn stemgerechtigd

de Orde van Geneesheren (twee leden)

en de Orde van Apothekers (twee leden)

met raadgevende stem.

Twee regeringscommissarissen wonen de vergaderingen van het Comité bij.

50 GVU-wet, art. 73 § 4.

51 GVU-wet, art. 146bis § 1.

52 GVU-wet, art. 140 § 1.

i

25

E. Procedure in geval van voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II53

(a posteriori controle)

De inbreuken op het voorschrijven van “geneesmiddelen van hoofdstuk II” worden in de

gecoördineerde wet als volgt beschreven54

:

« farmaceutische specialiteiten voorschrijven […] boven de indicatoren, zonder voldoende de

aanbevelingen na te leven […] »

Het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II is niet onderworpen aan de voorafgaande

toestemming van de adviserend geneesheer. Er kan evenwel a posteriori worden nagekeken of het

voorschrijfgedrag voor die geneesmiddelen in overeenstemming is met de aanbevelingen van de

Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG). De voorschrijver draagt dus zelf de

verantwoordelijkheid om het geneesmiddel voor te schrijven conform de geldende aanbevelingen.

Hierop wordt evenwel een tolerantiemarge van 20% voorzien.

D. Procedure van evaluatie en a posteriori controle? (zie bijlage 4)

1. Bepaling van indicatoren

Het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) stelt indicatoren55

vast. Op basis van deze indicatoren zal het voorschrijfprofiel van de artsen onderzocht worden inzake

de naleving van de aanbevelingen.

Deze indicatoren zullen bekendgemaakt worden in de rubriek “officiële berichten” van het Belgisch

Staatsblad en op de website van het RIZIV (www.riziv.be). Het RIZIV zal alle artsen informeren.

De indicatoren voor statines en de protonpompinhibitoren zijn al gepubliceerd56

2. Start van de evaluatie

De evaluatieperiode start na de publicatie van de indicatoren.

Indien gedurende de evaluatieperiode het voorschrijfgedrag van een arts manifest afwijkt van de

aanbevelingen (boven de drempelwaarden gedefinieerd op basis van de indicatoren) zal de arts

verzocht worden om zijn schriftelijke verantwoording binnen de maand te bezorgen aan de DGEC van

het RIZIV. Indien zijn verklaringen

o overtuigen, wordt zijn dossier zonder gevolg afgesloten

o niet overtuigen, start een monitoringfase voor de betrokken voorschriften, voor een periode van

ten minste zes maanden.



55 GVU-wet, art. 73 § 2 2

e lid.

56 B.S. van 05 november 2012.

http://www.riziv.be/

26

3. Bewijselementen in het medisch dossier te bewaren tijdens de monitoringfase

De precieze gegevens die in het medisch dossier moeten worden bijgehouden vanaf de start van

deze monitoringfase en gedurende heel deze fase, zullen op de websites

o van het RIZIV: www.riziv.be

o en van het Belgisch centrum voor farmaco-therapeutische informatie (BCFI) : www.bcfi.be

gepubliceerd worden.

4. Einde van de monitoringfase

Indien na afloop van de monitoringfase blijkt dat de arts zijn voorschrijfgedrag

o heeft aangepast conform de aanbevelingen, stopt de evaluatie.

o niet of onvoldoende heeft aangepast wordt hij opnieuw verzocht om, binnen de maand na datum

van het verzoek, zijn schriftelijke verklaringen te bezorgen aan het Comité van de Dienst voor

geneeskundige evaluatie en controle (DGEC). Indien het Comité oordeelt dat de verklaringen van

de zorgverlener

- overtuigen, stopt de evaluatie zonder gevolg of met een waarschuwing

- niet overtuigen wordt de arts opnieuw geëvalueerd op basis van een steekproef uit zijn

voorschriften.

5. Evaluatie op basis van een steekproef van voorschriften

Het Nationaal college van adviserend geneesheren (NCAG) zal een steekproef van voorschriften van

dit geneesmiddel nemen en kijken in welke mate ze voldoen aan de aanbevelingen die door de CTG

zijn uitgebracht.

Het Nationaal college van adviserend geneesheren is samengesteld uit adviserend

geneesheren van de verschillende ziekenfondsen.

De methodologie van de samenstelling van de steekproef en van de analyse wordt door het NCAG

bepaald en vooraf aan de zorgverlener meegedeeld. De bevindingen die het NCAG heeft

meegedeeld, hebben bewijskracht en worden als zodanig gebruikt door de DGEC om de inbreuken

vast te stellen. Indien blijkt dat die aanbevelingen in meer dan 20 % van de gevallen (tolerantiemarge)

onvoldoende worden opgevolgd, maakt het College de vaststellingen over aan de DGEC die het

dossier naar het Comité doorstuurt.

6. Mogelijke beslissingen door het Comité van de DGEC genomen?

Op basis van de hierboven beschreven procedures kan het Comité:


o het dossier met een waarschuwing afsluiten

i

http://www.riziv.be/http://www.bcfi.be/

27

o de Leidend ambtenaar opdragen het dossier aanhangig te maken bij de Kamer van eerste

aanleg.

De Kamer van eerste aanleg57

is een administratief rechtscollege dat wordt voorgezeten

door een magistraat die wordt bijgestaan door

o twee artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de

verzekeringsinstellingen

o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden

benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen

Alle leden zijn stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als

vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun

kennis van de beroepsgroep waartoe zij behoren.

7. Mogelijke maatregelen door de KEA genomen ?

Als de Kamer van eerste aanleg een inbreuk vaststelt, kan een administratieve geldboete tussen

500 EUR en 20.000 EUR (met of zonder uitstel) worden opgelegd.

De terugbetaling van de voorgeschreven geneesmiddelen is niet voorzien.

F. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren zijn58

? (Zie bijlage 5)

De DGEC onderzoekt de praktijk van de zorgverlener. Daartoe baseert de DGEC zich op de

gegevens die hij ontving van de verzekeringsinstellingen of van een profielencommissie. Hij verzamelt

ook gegevens op eigen initiatief. De vaststellingen van de profielencommissies hebben bewijskracht

tot het tegendeel is bewezen en kunnen dus als zodanig worden gebruikt om de inbreuken vast te

stellen.

Aan de zorgverlener wordt meegedeeld dat hij gedurende minimum zes maanden onder monitoring is

geplaatst. Hij wordt herinnerd aan de notie van goede praktijk die van toepassing zijn op zijn

praktijkgedrag.

De gegevens betreffende de zorgverlener worden vergeleken met die van normaal voorzichtige en

toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden zouden bevinden59.

Er wordt

rekening gehouden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door wetenschappelijke

instellingen en/of verenigingen die algemene bekendheid genieten.

Wanneer een inbreuk wordt vastgesteld, wordt een proces-verbaal van vaststelling ter kennisgeving

aangeboden aan de zorgverlener die verzocht wordt zich binnen een termijn van één maand

schriftelijk te verantwoorden.

De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd.

57 GVU-wet, art. 145 § 1 2

e lid.


59 GVU-wet, art. 73 § 4.

i

28

Na onderzoek van de verantwoordingen kan het Comité van de DGEC:


o het dossier afsluiten met een waarschuwing

o de Leidend ambtenaar gelasten om de zaak bij de Kamer van eerste aanleg aanhangig te maken

en, desgevallend, tezelfdertijd de natuurlijke- of rechtspersoon verwittigen via een aangetekend

schrijven, die met de zorgverlener mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling60.

De Leidend ambtenaar heeft als bijkomende bevoegdheid het recht om beroep in te stellen

in Kamer van eerste aanleg tegen de beslissingen van het Comité61

.

60 GVU-wet, art. 164 2

e lid.

61 GVU-wet, art. 146bis § 2 6

e lid.

i

29

V. De verantwoordelijkheid

1. Wie is verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken?

De zorgverlener die het voorschrift, het getuigschrift of het interne document (in het geval van

verzamelgetuigschriften) heeft ondertekend, is verantwoordelijk zowel op het vlak van realiteit-

conformiteit als van het goede gebruik van de financiële middelen die door de Verzekering voor

geneeskundige verzorging en uitkeringen ter beschikking worden gesteld.

Worden gelijkgesteld62

met “zorgverleners”: de natuurlijke of rechtspersonen die

o zorgverleners tewerkstellen

o de zorgverlening organiseren

o de inning organiseren van de door de verzekering geneeskundige zorgen verschuldigde

bedragen

2. Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van zijn stage?

De stagemeester is verantwoordelijk voor de inbreuken die de stagiair in het kader van zijn stage

heeft gepleegd, voor zover die gebreken aan hem zijn toe te schrijven63

.

3. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd?

Hij kan dezelfde maatregelen opgelegd krijgen als de zorgverlener die ze is blijven voorschrijven of

uitvoeren64

.

4. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd?

Deze zorgverlener draagt de volle verantwoordelijkheid voor de aangerekende verstrekkingen65

.

5. Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd?

Deze persoon kan worden vervolgd nadat de maatregelen die de zorgverlener heeft opgelegd

gekregen, definitief zijn geworden, met andere woorden, nadat de termijnen voor hoger beroep zijn

verstreken66

.

62 GVU-wet, art. 2 n, laatste zin.

63 GVU-wet, art. 157 § 2 1

e lid.

64 GVU-wet, art. 157 § 2 2

e lid.

65 GVU-wet, art. 73 § 1 3

e lid.

66 GVU-wet, art. 73bis 8° en art. 142 § 1

e 3

e lid.

30

6. Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen uitgevoerd door een derde?

Een natuurlijke of rechtspersoon die de terugbetalingen voor eigen rekening heeft geïnd is met de

zorgverlener die de verstrekkingen ten onrechte heeft aangerekend, mede hoofdelijk verantwoordelijk

voor de terugbetaling67

.

67 GVU-wet, art. 164, 2

e lid.

31

VI. Categorieën van inbreuken en toepasselijke maatregelen

1. Welke types van inbreuken68 en eventuele maatregelen69 bestaan er?

A. Inbreuken van categorie 1 (“niet uitgevoerd”)

Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de

terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen die niet werden verleend of afgeleverd.

Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering

voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en bovendien de betaling van een administratieve

geldboete tussen 50% en 200% van het terug te betalen bedrag.

B. Inbreuken van categorie 2 (“niet conform”)


terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen die niet voldoen aan de voorwaarden

bepaald in de GEC-wet.

Bijv.: uitvoeren en aanrekenen van een huisbezoek ‘s nachts terwijl de patiënt overdag heeft gebeld

en het bezoek ‘s avonds is afgelegd.


voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en/of de betaling van een administratieve boete

tussen 5% en 150% van de waarde van het onverschuldigde bedrag.

De terugbetaling stemt overeen met de financiële schade die de verzekering voor geneeskundige

verzorging heeft geleden en die door de DGEC wordt geraamd (principe van de differentiële

terugbetaling). In het aangehaalde voorbeeld betekent dat het verschil in terugbetaling tussen het

nachtbezoek en het huisbezoek overdag.

C. Inbreuken van categorie 3 (“noch curatief, noch preventief”)


terugbetaling toelaten van de VGVU wanneer de uitgevoerde verstrekkingen noch preventief noch

curatief zijn in de zin van artikel 34

In artikel 34 worden alle verstrekkingen opgesomd die door de VGVU kunnen worden terugbetaald en

die, onder andere, in de NGV zijn opgenomen.

Bijv.: het gebruik van nomenclatuurcodes voor verstrekkingen met esthetische doeleinden die niet

mogen worden aangerekend (bijvoorbeeld een laserepilatie).


voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en de betaling van een administratieve geldboete

tussen 5% en 100% van het terug te betalen bedrag.


69 GVU-wet, art. 142 § 1.

32

D. Inbreuken van categorie 4 (“uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen”)

Het uitvoeren en aanrekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging van overbodige of

onnodig dure verstrekkingen.

Bijv.: uitvoeren van technische onderzoeken of andere zorgvertrekkingen die medisch niet

verantwoord zijn.


voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en de betaling van een administratieve geldboete

tussen 5% en 100% van het terug te betalen bedrag.

De terugbetaling stemt overeen met de financiële schade die de verzekering voor geneeskundige

verzorging heeft geleden en die door de DGEC wordt geraamd.

E. Inbreuken van categorie 5 (“voorschrijven van overbodige of onnodig dure geneesmiddelen of van technische onderzoeken”)

Voorschrijven en aldus laten aanrekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging van

overbodige of onnodig dure verstrekkingen. Die inbreuk is ook van toepassing op het voorschrijven

van geneesmiddelen met uitzondering van die uit hoofdstuk II (zie categorie 6).

Bijv.: Voorschrijven voor een groot aantal patiënten van een dosis vitamine D, ongeacht hun leeftijd of

pathologie.

Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 500 en 50.000 EUR.

F. Inbreuken van categorie 6 (“voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen”)

Voorschrijven en dus laten aanrekenen aan de VGVU van sommige farmaceutische specialiteiten

waarbij onvoldoende rekening wordt gehouden met de aanbevelingen van de Commissie

tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG).

Het gaat hier om het voorschrijven van farmaceutische specialiteiten van « hoofdstuk II » waarvan de

terugbetaling vroeger afhing van de voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer. Die

toestemming is nu niet meer vereist maar er kan nog steeds a posteriori worden nagegaan of het

voorschrift in overeenstemming is met de aanbevelingen van de CTG (zie rubriek Procedure in geval

van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II).

Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 500 en 20.000 EUR.

G. Inbreuken van categorie 7 (“niet conforme documenten”)


terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen wanneer deze documenten niet voldoen

aan de louter administratieve formaliteiten die de vergoedingsvoorwaarden van de geneeskundige

verstrekkingen niet in het gedrang brengen.

33

Bijv.: het niet vermelden van gegevens waarmee de verzekerbaarheid van de patiënt kan worden

nagegaan, het niet vermelden van de identificatie van de zorgverlener, van de streepjescode op het

voorschrift van de geneesmiddelen, van de volledige identiteit van de patiënt, ….

Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 50 en 500 EUR.

H. Inbreuken van categorie 8 (“aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen”)

Het aanzetten van de zorgverlener tot het voorschrijven of uitvoeren van verstrekkingen of tot het

leveren van producten die overbodig of onnodig duur zijn.

Hier wordt iedere natuurlijke persoon of rechtspersoon bedoeld die een zorgverlener aanzet tot

overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag van geneeskundige verstrekkingen.

Maatregel: betaling van een administratieve geldboete van 1.000 tot 250.000 EUR, na veroordeling

van de betrokken zorgverlener.

2. Het uitstel van de tenuitvoerlegging van de beslissing (administratieve geldboete)

Een administratieve geldboete kan geheel of gedeeltelijk voorwaardelijk voor één tot drie jaar worden

opgelegd indien de Leidend ambtenaar of de administratieve instanties bij de DGEC geen enkele

andere geldboete of maatregel heeft opgelegd binnen een periode van drie jaar voorafgaand aan de

uitspraak70

.

3. De herroeping van het uitstel

Het uitstel is van rechtswege herroepen wanneer de zorgverlener binnen de proeftermijn veroordeeld

wordt voor een nieuwe inbreuk op artikel 73bis71

.

4. Is er sprake van andere sancties?

A. Voor de artsen

Je verliest de voordelen van het sociaal statuut indien je tijdelijk geschorst wordt van het recht om de

geneeskunde uit te oefenen voor een minimale duur van 15 dagen (definitieve beslissing) door de

Orde van geneesheren of door een rechtbank72

.

B. Voor alle zorgverleners

Als er ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog voorhanden

zijn in hoofde van een zorgverlener, dan kan de Leidend Ambtenaar van DGEC de betaling door de

ziekenfondsen via de derde betalersregeling, geheel of gedeeltelijk schorsen voor een periode van

maximaal 12 maanden. Beroep is mogelijk, maar werkt niet opschortend73

.

70 GVU-wet, art. 157 § 1 1

e en 2

e lid.

71 GVU-wet, art. 157 § 1 3

e lid.

72 KB van 06-03-2007, art. 1 3

e lid.

73 GVU-wet, art. 77sexies.

34

VII. Administratiefrechtelijke procedures

De wet kent een beslissingsrecht toe aan de “Leidend ambtenaar of de door hem

aangeduide ambtenaar”. Voor een betere leesbaarheid wordt in de tekst alleen de term

‘Leidend ambtenaar’ (LA) gebruikt.

Sinds 8 april 2013 wordt voor inbreuken waarbij de UVT lager is dan of gelijk aan 3.000 EUR, na

terugbetaling van het bedrag van de UVT binnen de twee maanden na de betekening, de procedure

gestopt en het dossier afgesloten en wanneer er geen andere UVT is gedurende de drie

voorafgaande jaren74

.

Is aan deze voorwaarden niet voldaan, en voor de UVT van voor 8 april 2013, dan zijn de volgende

procedures van toepassing.

Sinds 10 mei 2014 kan de Leidend Ambtenaar ten aanzien van een zorgverlener ook beslissen tot de

schorsing van de uitbetalingen door de verzekeringsinstellingen in het kader van de regeling

derdebetaler (zie punt 1. E).

1. Procedures in eerste aanleg

A. Wat zijn de procedures in eerste aanleg?

Er zijn twee procedures in eerste aanleg:

o voor de Leidend ambtenaar

o voor de Kamer van eerste aanleg.

B. Hoe wordt de te volgen procedure bepaald?

De procedure hangt af van de categorie van inbreuk (zie rubriek categorieën van inbreuken en

maatregelen) en de datum van het proces-verbaal van vaststelling:

1. Een inbreuk van de categorieën 1, 2, 3

De LA van de DGEC heeft de bevoegdheid om zich uit te spreken over de terugvordering van het

onverschuldigde en het eventueel opleggen van een administratieve geldboete75

:

o de datum van het PJ ligt tussen 9 april 2012 en 7 april 2013 : voor gevallen waar de waarde van

de betwiste verstrekkingen lager is dan 25.00 EUR

o sinds 8 april 2013 voor de zaken waar de waarde van de betwiste verstrekkingen lager is dan

35.000 EUR

In de anderen gevallen, is de Kamer van eerste aanleg bevoegd.

2. Een inbreuk van de categorieën 4, 5, 6

De maatregel wordt altijd opgelegd door de Kamer van eerste aanleg76

.

74 GVU-wet, art. 142 § 2 5

e tot 7

e lid.

75 GVU-wet, art. 143 § 1 1°.

76 GVU-wet, art. 144 § 2 1

e.

i

35

3. Een inbreuk van categorieën 7 en 8

De maatregel wordt altijd opgelegd door de Leidend ambtenaar77

.

C. Hoe verloopt de procedure voor de Leidend ambtenaar? De LA brengt de zorgverlener binnen de twee jaar na de datum van het PVV, met een aangetekende

brief op de hoogte van de tenlasteleggingen die tegen hem zijn geformuleerd. Hij verzoekt hem om

eventuele verweermiddelen via een aangetekende brief over te maken binnen de twee maanden.

Na ontvangst van de verweermiddelen, of bij gebreke daaraan, na die termijn van twee maanden,

neemt de LA één van de volgende gemotiveerde beslissingen:

o terugvordering van het onverschuldigde bedrag

o en/of een administratieve geldboete volgens de categorie van de inbreuk.

Deze beslissing wordt ter kennis gebracht met een aangetekende brief met ontvangstbewijs binnen

de drie maanden na de ontvangst van de verweermiddelen, of, bij gebreke daaraan, binnen de drie

maanden na het verstrijken van de termijn om verweermiddelen te bezorgen.

De beslissing wordt afgeleverd in ofwel78

: o de woonplaats van de bestemmeling

o zijn verblijfplaats

o zijn gekozen woonplaats.

D. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van eerste aanleg?

De procedure voor de KEA verloopt tegensprekelijk nadat een zaak aanhangig is gemaakt via een

verzoekschrift.

Dit verzoekschrift kan ter griffie worden neergelegd of naar deze griffie aangetekend verstuurd. De

partijen verschijnen in persoon, maar kunnen zich ook laten bijstaan of vertegenwoordigen door een

advocaat of een raadsman van hun keuze79

. De standpunten van de partijen worden weergegeven in

besluiten die de partijen voorafgaandelijk aan elkaar meedelen. Wanneer de partijen documenten ter

ondersteuning van hun middelen willen neerleggen, dienen die ook voorafgaandelijk meegedeeld te

worden. Nadat de zaak, door wisseling van besluiten en stukken kan gepleit worden, worden de

partijen opgeroepen voor de mondelinge behandeling op een rechtsdag die vastgesteld wordt door de

Voorzitter van de KEA.

Na de partijen te hebben gehoord, neemt zij een gemotiveerde beslissing waarin uitspraak wordt

gedaan over het geschil.

Bevoegdheid van de Kamer van eerste aanleg80

:

o de maatregelen opleggen voor de inbreuken van categorieën 1, 2, 3 wanneer de waarde

van de betwiste verstrekkingen gelijk is aan of hoger dan 35.000 EUR.

o de maatregelen opleggen bij inbreuken van categorieën 4, 5, 6

o het hoger beroep behandelen dat door de zorgverleners is ingesteld tegen de

beslissingen van de Leidend ambtenaar

o het hoger beroep behandelen dat door de Leidend ambtenaar is ingesteld tegen

beslissingen van het Comité

77 GVU-wet, art. 143 § 1

e 2°.

78 GVU-wet, art. 156 § 3.

79 GVU-wet, art. 145 § 4.

80 GVU-wet, art. 144 § 2.

i

i

36

E. Schorsingsprocedure derdebetaler81

Elke verzekeringsinstelling of elke sociaal verzekerde kan ernstige, nauwkeurige en met elkaar

overeenstemmende aanwijzingen van bedrog in hoofde van een zorgverlener melden aan de DGEC.

De DGEC kan ook op eigen initiatief handelen.

De Leidend Ambtenaar maakt de feiten waarop de aanwijzingen berusten kenbaar via een

aangetekende brief, die geacht wordt ontvangen te zijn de derde werkdag na de dag waarop de brief

aan de postdiensten werd overhandigd. Hij nodigt de zorgverlener uit hem zijn verweermiddelen mee

te delen met een aangetekende brief binnen vijftien werkdagen.

Na het onderzoek van de verweermiddelen of bij afwezigheid van verweermiddelen ontvangen binnen

de vijftien dagen, neemt de LA de beslissing om al dan niet over te gaan tot schorsing. In voorkomend

geval bepaalt hij de duur van de schorsing. De beslissing wordt ter kennisgeving meegedeeld met

een aangetekende brief aan de zorgverlener, en heeft uitwerking, niettegenstaande beroep, vanaf de

derde werkdag na de dag waarop de brief aan de postdiensten werd overhandigd. Een kopie van dit

schrijven wordt naar de verzekeringsinstellingen gestuurd.

2. Procedures in graad van beroep

A. Kan tegen de beslissingen van de LA hoger beroep worden ingesteld82

? Tegen de beslissing van de LA om de betaling via derdebetaler te schorsen, kan beroep worden

aangetekend bij de Arbeidsrechtbank. Dat moet gebeuren binnen de maand die volgt op de

kennisgeving. Het beroep is niet opschortend.

De beslissingen van de LA kunnen worden betwist voor de KEA door beroep in te stellen binnen één

maand te rekenen vanaf de datum waarop de beslissing werd aangeboden (zie punt VII. 3. B.).

B. Kan tegen de beslissingen van de KEA hoger beroep worden ingesteld83

? De beslissingen van de KEA kunnen worden betwist door zowel de LA als door de zorgverlener zelf

voor de Kamer van beroep door (KvB) hoger beroep in te stellen binnen één maand te rekenen vanaf.

de datum waarop de beslissing werd aangeboden (zie punt VII. 3. B.).

De Kamer van beroep

84 is een administratief rechtscollege, voorgezeten door een

magistraat die wordt bijgestaan door:

o twee artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de

verzekeringsinstellingen

o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden

benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen.

Enkel de Voorzitter is stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als

vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun

vakkennis.

Er is een Kamer die de Nederlandstalige dossiers behandelt en een Kamer voor de

Franstalige en Duitstalige dossiers

81 GVU-wet, art. 77sexies.

82 GVU-wet, art. 156 § 3.

83 GVU-wet, art. 156 § 2 1

e lid.

84 GVU-wet, art. 145 § 1 3

e lid.

i

37

C. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van beroep?

De procedure voor de KvB beroep verloopt tegensprekelijk nadat een beroep aanhangig is gemaakt

via een verzoekschrift. De partijen verschijnen in persoon, maar kunnen zich ook laten bijstaan of

vertegenwoordigen door een advocaat of een raadsman van hun keuze. De standpunten van de

partijen worden weergegeven in besluiten die de partijen voorafgaandelijk aan elkaar meedelen.

Wanneer de partijen documenten ter ondersteuning van hun middelen willen neerleggen, dienen die

ook voorafgaandelijk meegedeeld te worden. Nadat de zaak, door wisseling van besluiten en stukken,

kan gepleit worden, worden de partijen opgeroepen voor de mondelinge behandeling op een

rechtsdag die vastgesteld wordt door de Voorzitter van de Kamer van beroep.

Na de partijen te hebben gehoord, neemt zij een gemotiveerde beslissing waarin uitspraak wordt

gedaan over het geschil.

D. Kan tegen de beslissingen van de KvB beroep worden ingesteld85

?

Administratief cassatieberoep bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, is mogelijk binnen

een termijn van dertig dagen86

te rekenen vanaf de kennisgeving van de beslissing van de KvB. De

Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, oordeelt als cassatierechter. Als een beslissing van de

KvB door de Raad van State wordt vernietigd, wordt de zaak terug verwezen naar de KvB die anders

wordt samengesteld.

3. Termijnen

(zie bijlage: tijdlijn)

A. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen87

gebeuren? De materiële bestanddelen van de inbreuken worden door de sociaal inspecteurs

88 vastgesteld in een

proces-verbaal van vaststelling.

Deze processen-verbaal van vaststelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen

vanaf de datum waarop ofwel:

o het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn

begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet

vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document)

o de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal

College van adviserend geneesheren.

85 GVU-wet, art. 156 § 2 2

e lid.

86 K.B. van 30 november 2006, art. 3 §1

e.

87 GVU-wet, art. 142 § 2.

88 GVU-wet, art. 146 § 1, samen te lezen met het Sociaal Strafwetboek, art. 16.

38

B. Wanneer begint de beroepstermijn te lopen89

? De termijn begint te lopen op de eerste werkdag volgend op de kennisgeving per aangetekende brief

met ontvangstbevestiging.

C. Welke termijnen moeten in acht worden genomen

o voor inbreuken van de categorieën 1, 2, 3 die tot de bevoegdheid van de Leidend ambtenaar behoren?

o voor inbreuken van categorie 790

?

Binnen de twee jaar, te rekenen vanaf de datum van het proces-verbaal van vaststelling, moeten de

betwistingen worden ingeleid bij de Leidend ambtenaar met de uitnodiging om de verweermiddelen te

bezorgen. De zorgverlener heeft twee maanden om met een aangetekende brief zijn

verweermiddelen te bezorgen. Na die termijn of na de ontvangst van de verweermiddelen moet de

Leidend ambtenaar zijn beslissing binnen de drie maanden meedelen aan de zorgverlener.

D. Binnen welke termijn moeten de beslissingen worden genomen voor inbreuken van categorie 8 (aanzetten tot overconsumptie)?

De beslissingen moeten door de Leidend ambtenaar de door hem aangewezen ambtenaar genomen

worden binnen de twee jaar nadat de beslissing die is genomen op basis van de inbreuken van

categorieën 4, 5 en 6 ten laste van de zorgverlener(s) definitief is geworden.

E. Binnen welke termijn moeten de betwistingen worden ingeleid die tot de bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg91?

De betwistingen die tot de bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg, moeten, op

straffe van verval, binnen een termijn van drie jaar na de datum van het proces-verbaal van

vaststelling bij die Kamers worden ingeleid.

F. Kunnen voormelde termijnen worden opgeschort92?

Die termijnen zijn opgeschort gedurende de volledige burgerrechtelijke, strafrechtelijke of

tuchtrechtelijke procedure waar de zorgverlener bij betrokken is en waarvan de afloop bepalend kan

zijn voor de behandeling van de zaak door de Leidend ambtenaar of de Kamer van eerste aanleg.

G. Kan de terugbetaling van de bedragen worden uitgesteld, in het bijzonder wanneer beroep wordt aangetekend?

De beslissingen over de terugbetaling van verstrekkingen van de verschillende administratieve en

jurisdictionele instanties van het RIZIV (Leidend ambtenaar, Kamer van eerste aanleg en Kamer van

89 GVU-wet, art. 156 § 2.

90 GVU-wet, art. 142 § 3 1°.

91 GVU-wet, art. 142 § 3 3° 1

e lid.

92 GVU-wet, art. 142 § 3 3° 2

e lid.

39

beroep) zijn van rechtswege uitvoerbaar, zelfs in geval de betrokkene hiertegen beroep aantekent.

Vanaf de eerste werkdag die volgt op de kennisgeving van de beslissing zijn er interesten

verschuldigd aan de wettelijke interestvoet93

.

Er kunnen echter wel betalingstermijnen worden toegekend op basis van een gemotiveerde

aanvraag, vergezeld van de nodige bewijsstukken94

.

Voor administratieve boetes kan wel gehele of gedeeltelijke uitstel worden toegestaan gedurende

één tot drie jaar, wanneer geen enkele boete of maatregelen werd opgelegd door de Leidend

ambtenaar of de administratieve instantie ingesteld bij het RIZIV in de loop van de drie jaren

voorafgaand aan de beslissing95

.

4. Bekendmaking van de beslissingen96

De definitieve beslissingen worden op anonieme wijze gepubliceerd op de website www.riziv.be, tik

“rechtspraak” in de bovenste zoek balk.

93 GVU-wet, art. 156 § 1

e 2

e lid.

94 GVU-wet, art. 156 § 1 1

e lid.

95 GVU-wet, art. 157 § 1 1

e en 2

e lid.

96 GVU-wet, art. 157 § 3.

http://www.riziv.

opdrachten en procedures...3 inleiding deze brochure is bestemd voor de zorgverleners en heeft drie...

Documents