op secundaria iof final copia
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Osteoporosis secundariaDra. Claudia Campusano M . EndocrinólogaPontificia Universidad Católica de Chile
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Clasificación de la osteoporosis
• Menopausia
• EnvejecimientoOsteoporosis
Primaria
• Enfermedades
• MedicamentosOsteoporosis secundaria
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Recomendaciones de tratamiento de osteoporosis (NOF 2008)
Mujeres premenopáusicas y hombres osteoporóticos
Con estudio de causas secundarias
Mujeres postmenopáusicas con Fractura osteoporótica T score < -2 y factores de riesgo T score < -2.5 Factores de riesgo especiales (glucocorticoides) Alto riesgo en FRAX (>3% de fractura de cadera o >20% de
cualquier fractura a 10 años
Usuarios de corticoides crónicos Con T score<-1.5
Ancianos con Z score <-1.5
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Factores incluidos en FRAX
Factores de riesgo
Edad
Sexo femenino
Bajo IMC
Baja DMO
Fracturas por fragilidad
Fractura de cadera
familiares
Tabaquismo
Alcohol (3U/d)
Causas Secundarias
Glucocorticoides
Artritis reumatoidea
Otras
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Deprivación de h sexuales
SMA
Enf hepáticas
Osteogénesis imperfecta
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OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractura por fragilidad precoces
• Muy alto recambio, pérdida acelerada de MO
• falta de respuesta a tratamiento
Mujeres postmenopáusicas:
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CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIAEnfermedades y medicamentos
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo
primario o secundario
Hipercortisolismo
Hipertiroidismo
Anorexia nerviosa
D Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Déficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D SMA, desnutrición
(enfermedad celiaca) Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
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CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIAEnfermedades y medicamentos
Otras enfermedades
Artritis reumatoidea
Enfermedades inflamatorias intestinales
VIH
Mieloma
Inmovilización
Acidosis Tubular Renal/
Hipercalciuria
EPOC
Post transplante
Mastocitosis/ Talasemia
Osteogénesis imperfecta
Otras
Glucocorticoides
Anticonvulsivantes
Inmunosupresores y citotóxicos
Exceso de H Tiroideas
Tiazolidinedionas
Heparina/ anticoagulantes
Agonistas GnRH
Inh de aromatasa
Progesterona en altas dosis
SSRis
Terapia antiretrovirales
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CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismos
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Diabetes Mellitus Embarazo
Acromegalia
Dficit de GH
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Diabetes y osteoporosis
DM I: 12 v riesgo de fracturas
Falta efecto anabólico de la insulina en el hueso
Falta amilina
Disfunción renal
DM II: DMO generalmente mayor que lo N
Mayor incidencia de fracturas en H y M independiente del mayor riesgo de caídas
WHI: fractura totales >20% y fractura cadera >4-5%
Disminución de la calidad ósea
> caídas por alteración visual y de equilibrio
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Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas (glitazonas)
TZDs son insulinosensibilizadores
Actúan sobre el PPAR-ϒ (peroxisome proliferator –activatedreceptor ϒ)
PPAR-ϒ
regula la diferenciación de células
mesenquimáticas a osteoblastos o adipocitos
regula diferenciación osteoclástica
induce producción de citokinas (RANK-L)
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Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas
TZDs disminuye la formación ósea
diferenciación osteoblástica y adipogénesis
Inhibición de la señal Wnt
TGFβ e IGF1
Aumenta la resorción
RANK-L
Activación del PPR-ϒ en células hematopoyéticas aumentan línea osteoclástica
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Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas
TZDs inducen pérdida ósea incluso en mujeres jóvenes (SOP)
Diferentes experiencias dan tasa de pérdida de 0.6 a 2% de DMO por año.
Schwartz AV, et al J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:3349–3354.Glintborg D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:1696–1701.
Kahn SE et al.Diabetes Care 2008, 31:845–851.
Estudio ADOPT (1840 m y 2511 h, Metformina , gliburide y
rosiglitazona) : incidencia de fracturas
Rosiglitazona 15.1% (11.2–19.1) HR 2.13 y 1.81
Metformina 7.3% (4.4–10.1)
Gliburide 7.7% (3.7–11.7)
Hombres : sin diferencia
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CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Déficit de GH
Nutricionales
Déficit de vitamina D Desnutrición
SMA:enfermedad celiaca
Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
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Niveles de Vitamina D en ChileCambios estacionales
G González et al. Menopause 2007; 14(3): 1-7.
Premenopáusica 46% 6%Postmenopáusica 67% 57%
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*Los niveles inadecuados de vitamina D se definieron como 25(OH)D sérica <30 ng/ml.
Diseño del estudio: Estudio de un solo centro en 78 pacientes de ≥50 años de edad hospitalizados con fracturas no traumáticas para evaluar
la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D (medidos mediante la 25[OH]D sérica).
Adaptado de Simonelli C y cols. Curr Med Res Opin 2005;21:1069–1074; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555.
Vitamina D en pacientes hospitalizados por fracturas no traumáticas
Pacientes ≥50 años de edad hospitalizados por fracturas no traumáticas
Niveles séricos de 25(OH)D <30 ng/ml en el 97%
La mitad recibían muy poco suplemento de vitamina D o nada de suplemento
Puntos de corte para la
concentración de 25(OH)D (ng/ml)
<9 <15 <20 <25 <30
Pre
vale
ncia
(%
)
0
50
110
40
30
20
10
60
70
80
90
100
21%
53%
81%
96% 97%n=78
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CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Deficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D
Desnutrición
SMA:enfermedad
celiaca Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/ Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
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Osteoporosis en Enfermedad Celíaca
Prevalencia enorme
1: 136 en Chile
1:100 a 1: 300 en Brasil
1:100-200 en Argentina
La mayoría oligosintomáticos
Alteraciones óseas son la 2ª manifestación extraintestinal
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Compromiso óseo en Enfermedad celíaca
Malabsorción
Calcio
Vitamina D
Otros nutrientes
IMC bajo/ déficit de GH-IGF1
Inflamación
Citokinas proinflamatorias
Activación sistema RANK
Otras enfermedades autoinmunes: IOP,
tiroiditis cr
HPT 2ario
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Enfermedad celíaca y osteoporosis
Stenson WF et al. Increased Prevalence of Celiac Disease and Need for Routine Screening Among Patients With Osteoporosis
ARCH INTERN MED/VOL 165, FEB 28, 2005
Nuti, R et al. Prevalence of undiagnosed coeliac syndrome in osteoporotic women. Journal of Internal Medicine 2001;
250: 361±366
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Enfermedad Celíaca y Osteoporosis
20 a 75% de DO baja al diagnóstico
DO 20% mas baja en esqueleto apendicular
2-3 veces mas fracturas osteoporóticas
Screening: en hipocalciuria y déficit de vitamina D
Bianchi ML, Bardella MT Osteoporosis int 2008
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CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acomegalia
Deficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D
SMA, desnutrición (enfermedad
celiaca)
Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía bariátrica
![Page 23: Op secundaria iof final copia](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042615/55ad54921a28ab5f6b8b46e9/html5/thumbnails/23.jpg)
Peso corporal, DMO y fracturas
Evidencia epidemiológica asocia un > peso corporal con < prevalencia de osteoporosis y fractura.
La pérdida intencional de peso (tratamiento médico de obesidad ) se asocia a pérdida de DMO
1 a 2% por cada 10 kg.
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Cambios fisiopatológicos en obesidad y post cirugía bariátrica
Reducción de la ingesta,carga de peso y cargamecánica
Malabsorción de calcio
Malabsorción devitamina D?
Ghrelina
GLP-2
GIP
PYY
LeptinaAdiponectina
Insulina, Amilina
IGF-1
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8%* 9,2%*
Fleisher I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3735-40
BGYR y Pérdida ósea
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OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractura por fragilidad
• muy alto recambio, perdida acelerada
• falta de respuesta a terapia
Mujeres postmenopáusicas:
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CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acomegalia
Deficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D
SMA, desnutrición (enfermedad
celiaca)
Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
![Page 28: Op secundaria iof final copia](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042615/55ad54921a28ab5f6b8b46e9/html5/thumbnails/28.jpg)
CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
MedicamentosAnticonvulsivantes litioGlucocorticoidesInmunosupresores (MTX, ciclosporina) y citotóxicosExceso de h Tiroideas TiazolinendionasHeparina/ anticoagulantes oralesAgonistas GnRHAntiestrógenosProgesterona en altas dosis SSRisTerapia antiretrovirales
Otras
Artritis reumatoideaEnfermedades inflamatorias intestinalesVIHMieloma, alg cánceresInmovilizaciónAcidosis Tubular Renal/ HipercalciuriaEPOCPost transplanteMastocitosis/ Talasemia
Osteogénesis imperfecta
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Diagnóstico
Historia exhaustiva
Historia médica
Hábitos: tabaquismo y alcohol
Medicamentos en uso
Riesgo de caídas
Relacionados al metabolismo óseo
Laboratorio mínimo
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Evaluación de laboratorioParámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
Osteoporos Int
Hemograma X X X
Perfil bioquímico X X X
Creatinina X X X
TSH X X X
PTH X X X
ELP X X
Bicarbonato X
Calcio Urinario X X X
Sodio urinario X
25OHD X X
EFP X
Cortisol urinario X
Test de Nugent X
% de alt. laboratorio 41% 25,3% 37%
N° de pacientes 173 (OP) 258
(OP/osteopenia
)
*15.316
(OP/Osteopenia)
Edad promedio 65 años 71,8 años 69 años
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Evaluación de laboratorioParámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
Osteoporos Int
Hemograma X X X
Perfil bioquímico X X X
Creatinina X X X
TSH X X X
PTH X X X
ELP X X
Bicarbonato X
Calcio Urinario X X X
Sodio urinario X
25OHD X X
EFP X
Cortisol urinario X
Test de Nugent X
% de alt.
laboratorio
41% 25,3% 37%
N° de pacientes 173 (OP) 258
(OP/osteopenia
)
*15.316
(OP/Osteopenia)
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Estudio causas secundarias
0 20 40 60
E Celiaca
Hiperparatiroidis…
Hipertiroidismo
Hipercalciuria
Hipovitaminosis D
sin hallazgos 72 mujeres y que
consultan por osteoporosis y que tenían criterios de sospecha de osteoporosis secundarias
Hgma, perfil bioquimico, PTH, Vit D , TSH, Calciuria
4 pacientes tenían 2 causas
P. Villaseca et al 2007
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Evaluación de Laboratorio
Hemograma-VHS
Calcemia, fosfemia, Fosfatasas alcalinas
25-hidroxivitamina D / PTH?
Calciuria en orina de 24h (creatininuria, sodio)
En H: testosterona/LH
En casos seleccionados
Acantiendomisio/antitransglutaminasa
PTH
TSH
Screening Sd Cushing
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OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
TODOS……porque el tratamiento puede ser diferente
Que una mujer sea postmenopáusica no implica quetenga OP postmenopáusica…….
Que no encontremos una causa secundaria puedesignificar que no buscamos lo suficiente………..
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GRACIAS POR SU ATENCION