PEKKA SITTANAUKEE . DAVID SINCTAIR .KALERVO KIIANMAA

ONKO PREVENTIIVINEN PARADOKSIITSEKIN PARADOKSI?

Alkoholihaittojen kokonaismäärästä ja niidenhallinnasta kaydyssa keskustelussa näyttää

saaneenjalansijaa käsitys, että vähän tai koh-

tuullisesti alkoholia käyttävien juomisesta ai-heutuu enemmän haittoja ja kustannuksia

kuin suurkuluttajien juomisesta. Näin ollensuurkuluttajiin kohdistuvilla toimilla ei voi-

taisi juuri vähentää haittojen kokonaismäärää

(Kreitman 1986; Saunders l9B9; Andrdasson

1993). Erään laskuesimerkin mukaan pelkas-

tään suurkuluttajiin kohdistuvat toimet alen-

taisivat alkoholin aiheuttamaa haittakuormaa

vain viiden prosentin verran (Simpura 1989).

Koska asia on hyvin paradoksaalinen, sitä on

alettu kutsua preventiiviseksi paradoksiksi.

Se on saanut odottamattoman paljon vakavaa

huomiota osakseen, mika todella on myös pa-

radoksaalista: Onhan tunnettua, että pieni osa

väestöstä juo valtaosan kaikesta alkoholista(Simpura l9B5) ja että alkoholin aiheuttamienhaittojen määrä riippuu käytetyn alkoholinmäärästä ja siksi painottuu suurkulutukseen(Skog I9BB). Siksi on myös lähdetty siitä, että

toimien kohdistaminen alkoholia eniten juo-

vaan ja eniten haittoja saavaan väestönosaan

myös tehokkaimmin vähentäisi kokonaishait-

toja.Koska preventiivinen paradoksi on alkoho-

lipolitiikan kannalta yllättäva, tässä artikke-lissa tarkastellaan lähemmin sen taustaa. Pre-

ventiivisen paradoksin ja sen esittäneiden

julkaisujen hiljattain tehty kriittinen tarkas-

telu nimittäin paljasti, että alkuperäinen ai-neisto on puutteellinen, että siitä on tehty vir-heellisia johtopäätöksiä ja että sen perusteel-la preventiivistä paradoksia ei voi esittää(Sinclair & Sillanaukee 1993).

Preventiivinen paradoksi perustuu pääasi-

assaA. Crawfordin, M. Plantin, N. Kreitmaninja R. W. Latchamin (1985)julkaisemasta ai-neistosta tehtyihin johtopäätöksiin (Kreitman

1986; Saunders l9B9). Sen taustalla olevattulokset (taulukko I) ovat peräisin kyselytut-kimuksesta, jossa selvitettiin I0 erityyppisen

alkoholin aiheuttaman haitan, esimerkiksikrapulan ja tehottomuuden työtehtävien jakotitöiden hoitamisessa, esiintymistä 972haastatellulla tutkimusta edeltäneiden kah-den vuoden aikana (Crawford & al. t9B5).

Haastatelluista 99 ilmoitti kokeneensa alko-holin aiheuttamia haittoja. Tutkimustulosten

perusteella pääteltiin, että kohtuukäyttäjien(haittoja ilmoittaneet, l-20 annosta viikossajuovat, n = 54) siirtyminen absolutisteiksi vä-

hentäisi noin puolet ongelmista (54/99), kuntaas eniten kuluttavassa ryhmässä (n = 12)

alkoholin kayton lopettaminen vähentäisi on-

gelmista vain 12 prosenttia (12199). Nain ol-len suurkuluttajiin kohdistuvilla toimilla olisivain vähän vaikutusta haittojen kokonaismää-

rään (Kreitman 1986; Saunders 1989).

ALKOHOL]POLIT] KKA58 (l 993): 4

265

ktulukko -1. Alkoholin kulutus ja alkoholin aiheu ttamien haittojen esiintyrninen 972 haastatellulla tutkimustaetleltäneiden kahden vuoden aikana

annoksia/viikko haittoja ilmoitettukvlla ei

haastatellutvhteensä

haittojailmoittaneiden

osuus (7o)

t-2021-50>50

yhteensä

54

J'1

t2

99

648-t76

49

<ra,()1.,

702209

6l

7,7

15,8

t9,7

10,2972

Lähde: Ctawford & al. l9B5

KUTUTUKSEN JA HAITTOJEN VATISET

RIIPPUVUUSSUHTEET

Näkemyksemme mukaan tutkimuksen tulok-set ovat vääristyneitä ja niistä ei voida tehdäjohtopäätöksia, jotka koskevat haittojen ko-konaismäärää ja -kustannuksia. Tutkimuk-sessa nimittäin selvitettiin vain, mitä haittoja

alkoholin kayttajilla oli ollut tutkirnusta er.lel-

täneiden kahden vuoden aikana. Tr-rtkimuk-

sessa ei mitattu haittojen esiintymistiheyttäeikä haittojen eriar-voisuutta otettu mitenkäänhuomioon.

Tassa yhteydessä on siksi vielä aihetta tar-kastella alkoholin kulutuksen ja haittojen vä-

lisiä yhteyksiä. Perimmäinen kysymys on näi-

den keskinäistä riippuvuutta kuvaavan käy-

rän muoto. Jotta preventiivinen paradoksi voi-si pitaa paikkansa, alkoholin aiheuttamienhaittojen ja haittakustannusten tulisi nousta

samassa suhteessa kuin kulutuksen. eli kulu-tuksen ja haittojen valilla vallitsisi lineaari-nen korrelaatio. Käytännössä tämä merkitsisiesimerkiksi sitä, että 25 annosta viikossa juo-

valla henkilolla on viisi kertaa enemmän hait-toja kuin viisi annosta juovalla. Lukuisat al-koholin vaikutusta sairastuvuuteen ja kuollei-suuteen selvittäneet epidemiologiset tutki-muksel oval kuitenkin osoiltaneel. etlä riip-

puvuussuhde ei ole lineaarinen vaan ekspo-

nentiaalinen tai J-käyrän muotoinen. Talla on

haittojen esiintymisen kannalta huomattavamerkitys erityisesti suurkulutuksen alueella.Crawfortlin, Plantin, Kreitmanin ja Latcha-min (1985) tutkimuksessa tehottomuus tyii-tehtävien ja kotitoiden hoitamisessa kasvoi

tätäkin hitaammin eli kulutuksen ja tämän

haitan keskinäisen riippuvuuden kuvaaja olilahinne kupera, mikä kuvaa tutkimuksenpuutteellisuutta.

Yksittaisia haittoja, kuten maksakirroosi-kuolleisuutta. koskevat tutkimukset ovat

osoittaneet, että kokonaiskulutuksen lisään-

tyessä terveyshaittariski kasvaa eksponenti-aalisesti (Pequignot & al. I97B; de Lint l98I;Skog 1985 & 19BB; Boffeta & Gar{inkel 1990;Klatsky & al. 1992). Tämä merkitsee sitä, että

mitä korkeammaksi kulutus nousee. sitä no-

peammin haitat ja niistä aiheutuvat kustan-

nukset lisääntyvät. Tästä myös luonnollisestiseuraa, että suurkuluttajilla on eniten haitto-ja.

Kokonaiskuolleisuutta koskevien tutki-musten mukaan alkoholin kulutuksen ja hait-tojen riippuvuuden kuvaaja voi olla J-käyräämuistuttava. J-käyrän painanne todennäköi-sesti selittyy siitä, että alkoholin kohtuukay-ttin on raittiuteen verattuna osoitettu vähen-

266 ATKOHOTIPOLIT IKKA58 (r993) 4

Taulukko 2. Haittojen määrän kehittyminen alkoholin kulutuksen kasvaessa: lineaarinen malli verrattuna

eksponentiaaliseen malliin ja J-käyrämalliin

annoksia/viikko

lineaarinenmalli

I=x

eksponent iaali nen

malli

I = l/1/15. x':

haittojen määrä

erotus lineaarinenmalIi

J-käyrämalliy = [ l/I0. (*'- r)l

erotus

I=x

0

-tIB57

116

r90

02

9;)()

(r/

t26245

05

10

20:10

40.50

05

IO

20

3040

50

02

7

27

60r07167

0

-;)_J

7

3t)67

ll7

05

l020

3040

50

tävän riskia kuolla sydän- ja verisuonisaira-

uksiin (Boffeta & Gar{inkel 1990; Regan

1990; Rimm & al. l99l; Klatsky & al. 1992).

J-käyrän muotoinen riippuvuussuhde kulu-tuksen ja haittojen välillä myös tarkoittaisisitä, että kohtuukayttajillä on itse asiassa pie-

nin kuolleisuusriski ja että kulutuksen alen-

taminen heidan kohdallaan on omiaan lisää-

mään haitloja. mikä on täysin päinvastoin

kuin preventiivinen paradoksi esittää.

Alkoholin kulutuksen ja haittojen välistä

riippuvuutta voidaan vielä havainnollistaa

vertaamalla lineaarista mallia eksponentiaa-

liseen ja J-käyran muotoiseen malliin. Tässä

teoreettisessa tarkastelussa lineaarisen mal-

Iin matemaattinen yhtälö on muotoä y = X,

eksponentiaalisen y = lll5. x2 js J-käyrän y =

[1/10 . (*' - ,)]. Yhtaloiden muodoilla ei ole

todistettua yhteyttä alkoholihaittoihin. Niitaon käytetty tässä havainnollistamaan eri mal-

lityyppien eroa haittojen ilmenemisen

kannalta.Taulukosta 2 havaitaan selvästi. että mitä

suurempi alkoholin kulutus on, sitä merkittä-vämmäksi kasvaa ero toisaalta lineaarisen ja

eksponentiaalisen mallin valilla ja toisaalta

Iineaarisen mallin ja J-käyrämallin valilla.Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että lineaa-

rinen malli yliarvioi vahan ja kohtuullisestikayttavien haittoja ja aliarvioi voimakkaasti

suurkuluttajien haittojen määrää. Nain ollenIineaarista malli ei sovi käytettäväksi kulu-tuksen ja haittojen välisten suhteitlen tarkas-

telussa.

ERIARVOISET HAITAT

On myös syytä korostaa, että alkoholihaitateirät ole keskenään samanarroisia ja että eri

haitoista aiheutuvat kustannukset voivat ollaaivan eri luokkaa. Siksi haittojen eriarvoisuus

täytyy ottaa huomioon. Nain ei ole preventiivi-sen paradoksin kohdalla kuitenkaan tehty,

vaan sen esittajat ovat verranneet vähän jarunsaasti alkoholia käyttävien haittatyyppienlukumääriä samalla olettaen. että haittakoh-taiset kustannukset ovat samat eri alkoholin-kayttajaryhmissä. Tämä luonnollisesti vääris-

tää tarkastelua ja siitä tehtäviä johtopäätök-

siä. Jos haitat oli*ival sumanarroisia, tämä

merkitsisi äärimmäisyydessään sitä, etta koh-

tuukayttajan satunnainen poissaolo työpai-

kalta krapulan takia tai tehottomuus kotitöis-sä on verrattavissa esirnerkiksi somaattisen

sairauden, kuten maksakirroosin tai haimatu-

ALKOHOL POTIT KKA58 11993):4

267

Kuaio l. Alkoholin aiheuttamien haittojen jakautuminen alkoholin kayttajille

100h zvh 300h 400h 50% 60% 70%

al koholin kayttajien jakautuminen

lehduksen, saamiseen monta vuotta jatku-neen suurkulutuksen seurauksena ja että

kummankin haitan eliminoiminen vähentää

kokonaishaittoja ja haittakustannuksia yhtapaljon. Nain ei luonnollisestikaan ole kysei-sen henkilön eikä alkoholihaitoista aiheutu-vista kustannuksista vastaavan yhteiskun-

nankaan kannalta. Mainitut somaattiset sai-raudet vaativat erityistason sairaalahoi toa 4-B viikkoa, jolloin erikoissairaanhoidon 2 000markan hoitopäiväkustannusta käyttäen suo-

riksi rahallisiksi kustannuksiksi saadaan

60 000-120 000 markkaa. Yhden krapula-päivän viettäminen ei luonnollisestikaan tuleyhta kalliiksi.

80% 9(»6

VAIHIOEHTOISIATARKASTEIUESIMERKKEJA

Koska Crawfordin, Plantin, Kreitmanin jaLatchamin (1985) tutkimuksessa ei otettuhuomioon, montako kertaa haittoja esiintyihaastatelluilla kyseisten kahden vuoden aika-na, pyrimme havainnollistamaan, kuinka kes-keisestä seikasta on kokonaishaittojen kan-nalta kysymys. Voinemme olettaa, että 1-20(n = 54) annosta viikossa juoneilla esiintyivain yksi alkoholihaitta vuodessa, 21-50 (n =33) annosta viikossa juoneilla yksi haitta jokakuukausi ja yli 50 annosta viikossa juoneilla(n = 12) keskimäärin yksi alkoholihaitta joka

suurku-luttajat

8-11

G7

72-75

alkoholin kayttajilla ilmenneidenhaittatyyppien lukumäärä

haittojen kokonaismääränjakautuminen alkoholinkayttäjien kesken

J, ::, ::,'::,1

kohtuukayttajat

I

268 ALKOHOLIPOLITIIKKA58 (1993):4

päivä kyseisenä kahden vuoden ajanjaksona.

Talltiin eniten kuluttavan ryhmän lopettaessa

alkoholin kayton haitoista voitaisiin eliminoi-da aikaisemmin esitetyn l2 prosentin sijastajopa 91 prosenttiar.

Toisen esimerkin tarkoituksena on havain-

nollistaa, että haittojen eriarvoisuuden huo-

mioon ottaminen myös paljastaa haittojen pai-

nottuvan suurkulutukseen. Esimerkki perus-

tuu toisessa haastattelututkimuksessa kerät-

tyyn aineistoon alkoholin kayton haittavaiku-tuksista (Hilton I9B7). Tutkimukseen osallis-

tui yhteensä 3 lB5 henkilöä (1 513 miestä ja

1672 naisra). Heistä 20 prosentilla (miehistä

26%o:lla ja naisista 14%o:lla) oli oman ilmoi-tuksensa mukaan alkoholinkayttöongelmia.Tutkimuksessa eriteltiin kunkin alkoholinkayttajän ilmoittamien haittatyyppien (ongel-

mia aviopuolison, työpaikan, poliisin, tervey-

dentilan kanssa) lukumäärä. Vaikka tässä-

kaan tutkimuksessa ei otettu huomioon hait-tojen esiintymiskertoja, niiden eriarvoisuus

otettiin huomioon painottamalla eri haitta-

tyyppejä niiden vaikeuden mukaan. Kuvio Ion laadittu M. E. Hiltonin (1987)julkaisemi-en tulosten perusteella ja siinä on esitetty al-koholin aiheuttamien haittojen jakautuminen

alkoholia käyttävässa väestössä. Kuviossa on

eritelty sekä eri haittatyyppien lukumäärän(vakavuudella painotetun indeksin) että hait-tojen kokonaismäärän jakautuminen. Haitto-jen kokonaismäärän arvioimiseksi oletimme,

että mitä useamman ja vakavamman tyyppisiä

haittoja ilmoitettiin esiintyneen, sitä suurem-

pi oli myös niiden esiintymistiheys (kokonais-

| (12.2.365) l[(54.2)+(33.2. I 2) + (t2.2.365)]=0,9r

KIRJALLISUUSAndr6asson. S.: Reviews and comments on alcoholresearch. Alcohol 10 (1993), 179-lB0

Boffeta, P. & Gar{inkel, L.: Alcohol drinking andmortality among men enrolled in an AmericanCancer Society prospective study. InternationalJournal of Epidemiology I (1990), 342-348

Crawford, A. & Plant, M. A. & Kreitman, N. &

määräksi otettiin haittatyyppien määrän ne-

lio). Haittoja ei esiintynyt yhtaan 79 prosentil-Ia haastatelluista, kun taas 21 prosentilla oliollut ainakin yksi jonkintyyppinen haitta tut-kimusta edeltäneenä vuotena. Toisessa ääri-

laidassa yksi prosentti haastatelluista ilmoittierityyppisiä haittoja niin, että indeksiksi tuliyli 15. Kuvio I havainnollistaa, että haitatkasaantuvat voimakkaasti alkoholia eniten

käyttäviin, ts. suurkuluttajiin. Kun tarkaste-

luperusteena käytetään haittojen kokonais-

määrää, tämä vrelä korosluu.

YHTEENVETO

Käsityksemme mukaan Crawfordin, Plantin,Kreitmanin ja Latchamin (1985) alkuperäis-

havainnoista ei voida tehda johtopäätöksiä,

jotka oikeuttavat preventiivisen paradoksin

esittämiseen. Nain ollen hypoteesin saamasta

huomiosta huolimatta sitä ei ole perusteltua

kayttaa alkoholipoliittisten toimien ja päätök-

senteon lähtökohtana.Mielestämme päinvastoin kaikki vahvistaa

näkemystä, että suurkuluttajat ovat haittojenkannalta keskeisin alkoholinkayttäjäryhmä.

Koska suurkuluttajat kayttavat alkoholia use-

ammin ja enemmän kuin kohtuukayttajat,

myös, kuten yllä olemme selvittäneet, suurinosa alkoholin aiheuttamista haitoista ja hait-takustannuksista Iiittyy suurkulutukseen.

Siksi voidaan myös odottaa, että suurkulutta-jiin kohdistuvilla toimilla alkoholin aiheutta-

mia kokonaishaittoja voidaan menestykselli-

sesti vähentää (ks. Sillanaukee & Sinclair &Kiianmaa tämän numeron sivuilla 259-264).

Latcham, R. W'.: Self-reported alcohol consump-tion and adverse consequences ofdrinking in threemain areas of Britain: general population studies.British Journal of Addiction B0 (1985), 421-428

Hilton, M. E.: Drinking patterns and drinkingproblems in 1984: results from a general popula-tion survey. Alcoholism: Clinical and Experimen-tal Research ll (1987), 167-175

ALKOHOL POTITIIKKA58 (l 993): 4

269

Klatsky, A. 1,. & Almstrong, M. A. & Friedman,C. I).: Alcohol and mortalitv. Annals of InternalMeclicirre 117 (1992), 646-654

I(reitman, N.: Akrohol t:onsumption and the pre-ventive paradox. British Journal of Addir:tion Ul(1986), 3s3-:ls6

Lint, J. de: Alcohol consunrption and liver t:ir-rhosis monality; the Netherlands. Journal ofStud-ies on Alcohol 42 (I9Bl).48-56

Pequignot, G. & Tuyns, A. J. & Bena, J. L.: As-r:itic cirrhosis in lelation to alcohol consumption.International Journal of Epidemiology 7 (1978),1 l3-120

Regan, T. J.: Alr,ohol and the carrliovascular sys-tem. Journal of the Anrerican Metlical Association264 (t990),:r77-:t&r

Rirnm, A. B. & Giovannucci, E. L. & Willett, W.

C. & Colditz. G. A. & Ascherio, A. & Rosner; B. &'

Stampfer; M. J.: Prospective sturlv o1'alt--ohol con-sunrption and risk ofc:oronary disease in men. Lan-cet ililS (1991), 464468

ENCI,ISH SUMMARYPekka Sillanoukee & Doaid Sinckrir & Kaler-ao Käanmao: Is the preaentitse parad.ox itselfa paradox? (Onlto preaentüainen paradoksiitsekin paradoksi?)

'fhe "preventive paradox" is a hvpothesis statingthat most of the harm ('aused by alcohol cornes,surprisingly, from the low and moderate drinkers.The cost per person mav be greater with heavydrinkers antl alcoholics, but because there are veryfew ofthem, they contribute little to the total cost tosociety.

The pararlox has be<'ome very popular, and onthe basis ol it major changes in alr:ohol policv havebeen proposed. A critical examination of the pa-pers proposing the preventive paradox, however,concludecl that the empirical data in these paperswere inadequate for accepting the paradox andmaking policv decisions (Sinclair & Sillanaukee1993).

The underlying question is the shape of thecurve relating cost to the indiviclual alcohol drink-ing level. If the harm increases linearly with thenumber ofdrinks a person consumes weekly, thenretlucing intake by light drinkers would - as theparadox stätes - be more effective in lowering thecost to societv than reducing the intake by heavy

Saunders, B.: Alcohol and the other tlrugs: theprevention paradoxes. Comnrunity Health StudiesB (1989), 1s0-1s5

Simpura, J.: Alkoholin vuosikulutus ja sen ja-kauturninen. S. 55-76. Kirjassa: Simpura, J.(toim.): Suomalaisten juomatavat. Alkoholitut-kimussaation.julkaisu ja 34. Helsinki: Alkoholitut-kimussaätiit. 1985

Simpura, J. : Alkoholihaittojen kokonaismäärä jaalkoholin suurkuluttajiin kohdistuvat toirnet.Alkcrholipolitiikka 54 (1989), 206-208

Sinclair. D. & Sillanaukee. P.: Comments on"Ihe preventive paradox: a critical examination'.Adtliction 88 (1993), 591-595

Skog, 0.-J.: 'Ihe rvetness of drinking cultures: akev variable in epiclemiology oi alcoholic liver cir-rhosis. Acta Medica St'andinavica Supplement703 (1985), ls7-187

Skog 0.-J.: Interpreting trends in alcohol con-sunrption ancl alcohol related rlamage. Alr:ohol andAl<roholism 23 (1988), 193-202.

tlrinkers. Most empirical data, however; su€lgest

that the harm rises at least exponentially as intakeincreases, in which case the heavy drinkers areresponsible for most ol harrn. Furtherrlore, if thet:urve is "J" shaped, rerlucing the intake by the lowtlrinkers located at the bottom of the "J" r:ouldactuullr lre delrimental. r'au'ing in an increase inharm.

The actual cost ofdifferent alcohol-related prob-lems must be considered. A conrmon rnistake has

been equating the harm with the number o[ alco-hol-related problems among light and heavy drink-ers, thus nraking the unwarranted assumption thatthe average cost per problern is the same in the twogroups. Almost certainly, the c'ost per problem, as

well as the frequenr:y per person, is higher amongheavier rlrinkers.

One study that has matle some adjustment for therelative severity of alcohol problems is the earliersummary of the National Sunrey in America(Hilton I987). These data when displayed properlyand especiallv when corrected for frequency indi-cate that the costs fron-r ak:ohol-related conse-quences are stronElly concentrated in only a srnallpercentage of the rlrinking population, in opposi-tion to the preventive paradox.

KEY WORDS:Alcohol policy, controlled drinking, heaay use) preaention, preoenth;e paradox

270 ATKOHOTIPOL TIIKKA58 (1993);4