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TÍTULO:MANEJO ORTODÓNCICO DE LA CLASE I ESQUELÉTICA CON MORDIDA ABIERTA ANTERIOR SEVERA: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO.
RESUMEN:La mordida abierta anterior ocurre cuando existe una falta de superposición vertical de los
incisivos superiores e inferiores. La etiología es multifactorial e incluye hábitos orales,
patrones de crecimiento no favorables, hipertrofia adenoidea con respiración bucal.
La mordida abierta es una maloclusión de difícil manejo debido a su origen multifactorial
por lo cual a lo largo del tiempo ha tenido una amplia gama de tratamientos.
Se presenta el reporte del caso clínico de un paciente de 13 años de edad con mordida
abierta anterior severa, se muestran antecedentes de clase I que fue tratado con la
técnica ortodoncica de Arcos multiloop de edgewiswe logrando mantener la línea media,
se mantuvo la relacion molar y canina, mejoro el Overjet pero aún falta Overbite ideal, se
aplana la curva de Spee durante el alineamiento y nivelación. Mejora la Mordida Abierta
Anterior
Palabras claves: mordida abierta, clase I, dolicofacial
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ABSTRACT:
ORTHODONTIC MANAGEMENT CLASS II Anterior SKELETON WITH OPEN SEVERE:
REPORT OF A CASE. SUMMARY:
Anterior open bite occurs when there is a lack of vertical overlap of the upper and lower
incisors. The etiology is multifactorial and includes oral habits, unfavorable growth patterns,
adenoidal hypertrophy with mouth breathing. The open bite malocclusion is difficult to
handle because of its multifactorial origin which over time has had a wide range of
treatments. The clinical case report of a 13-year-old with severe anterior open bite occurs,
a history of class I is. which he was treated with orthodontic technique multiloop Arcos,
managing to keep the midline, the molar and canine relationship is maintained, improved
overjet, overbite. Spee curve flattens during alignment and leveling. Improves Open
Anterior
Keywords: open bite, class I, dolichofacial
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I. INTRODUCCIÓN La mordida abierta anterior puede ser definida como una maloclusión sin contacto
dentario anterior, un overbite negativo, mientras que los dientes posteriores se
encuentran en oclusión céntrica. El concepto también varía entre las diferentes
escuelas: disminución del grado de sobremordida, apertura clara entre los incisivos,
falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores, que se manifiesta
bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores.
Hoffmann expresaba las dudas que plantean las mordidas abiertas y urgía a
determinar si los ortodoncistas son o no capaces de tratarlas con cierta garantía de
éxito y que la corrección sea estable. El minucioso estudio de los factores etiológicos
que nos permitan llegar a un diagnóstico correcto es primordial para conseguir una
solución terapéutica adecuada. (1)
El diagnóstico y tratamiento de las mordidas abiertas ha sido y es uno de los temas
más controversiales en el campo de la ortodoncia. A pesar de los múltiples estudios e
investigaciones hay un clima de desconfianza hacia la interpretación de los agentes
causales, la importancia de las medidas diagnósticas y, la efectividad y estabilidad de la
corrección.
El ortodoncista cuenta con una serie de registros e instrumentos diagnósticos
(fotografías intrabucales, extrabucales, radiografías periapicales, cefálica lateral,
posteroanterior, estudios cefalométricos, modelos, etc.) que lo orientan en la
identificación de estas alteraciones morfológicas que presentan los pacientes con
mordida abierta.
Como parte de este trabajo se hará la presentación de un caso clínico, durante el
periodo de 21 meses, el cual se trata de un paciente masculino de 13 años de edad,
que acude a consulta presentando mordida abierta anterior. Se procedió a los estudios
correspondientes y pertinentes al paciente para determinar el diagnóstico y tratamiento,
el objetivo es evaluar la efectividad de la técnica ortodoncica de Arcos multiloop de
edgewiswe , y evaluar los cambios morfológicos.
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II. MARCO TEÓRICO
2.1 BASES TEÓRICASDentro de dichas desarmonías se encuentra la maloclusión de mordida abierta
anterior, que ha sido de gran interés para los ortodoncistas, ya que su diagnóstico y
tratamiento es uno de los temas más controvertidos en la Ortodoncia, constituye una de las
anomalías más difíciles de tratar, y a pesar de que la etiología acompaña a la lesión, es la
etiopatogenia la que mejor nos da las pautas para encarar la terapéutica. (7,8).
Las desarmonías oclusales representan un intento de la naturaleza por establecer un
equilibrio entre todos los componentes morfogenéticos, funcionales y ambientales
concomitantes a los que se ve sometido el ser humano. Algunos investigadores plantean
que más de 70% de los niños y jóvenes mayores de 6 años la padecen, lo cual explica el
tercer lugar que ocupa entre los problemas sanitarios.(6)
La mordida abierta es difícil de tratar y presenta un pronóstico de bueno a pésimo
dependiendo de su etiología y severidad, además de que la recidiva puede alcanzar 25% de
los casos tratados. (9)
Algunos autores expresan las dudas que plantean las mordidas abiertas y urgía a
determinar si los ortodoncistas son o no capaces de tratarlas con cierta garantía de éxito y
que la corrección sea estable. (10,11)
Esta maloclusión causa malestar al paciente dada su inefectividad funcional,
masticatoria, fonética y estética; es una deformidad dentomaxilar difícil de tratar, las
recidivas son frecuentes y se requiere un enfoque integral que engloba aspectos funcionales
y estéticos. (12-13)
En la actualidad, se habla de mordida abierta dental y mordida abierta esquelética. Si
el desequilibrio óseo es la causa de la falta de contacto dentario, la mordida abierta es
esquelética; si son los dientes o un factor ambiental los responsables y no afecta a las bases
óseas, la mordida abierta es dental. (12)
Las mordidas abiertas dentales no tienen anormalidades esqueléticas significativas,
ellas se relacionan con los hábitos y la edad es una consideración importante. Son
autocorregidas o responden inmediatamente al tratamiento miofuncional y la mecanoterapia.
(13)
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La prevalencia de la misma en la dentición mixta es de 75% causado por varios
provocando una posición inadecuada de la lengua, persistencia de deglución infantil y la
presencia de hábitos orales. (14)
Esta disminución de la misma conforme avanza la edad ocurre por el desarrollo de una
oclusión normal, maduración neural del niño favorecido por el cese de los hábitos orales,
disminución del tamaño de las adenoides y el establecimiento de la deglución normal adulta.
Un estudio realizado en Bogotá en 4 724 niños con edades de 5 a 17 años, detectó mordida
abierta anterior en 9% de los casos y con mayor frecuencia en las denticiones decidua y
mixta temprana. (15)
En México, Ramírez y colaboradores reportaron una prevalencia de 38% en niños de 3
a 6 años. (16). Wurgaft y colaboradores, en 67 pacientes con edades que fluctuaban entre 5
y 19 años, detectaron 16,3% de mordida abierta en la zona anterior, y los grupos donde más
se observaba fue de 5 a 8 años.
Esto se relaciona con el estudio realizado en México por Ramírez y colaboradores que
la misma se observa con mayor prevalencia en los grupos de menor edad.(9)
2.1.1. Según la causa los tipos pueden ser:
-La mordida abierta dental se produce porque disminuye la altura dentoalveolar y los
incisivos superiores protuyen, es decir, sobresalen hacia delante en el maxilar. No
obstante, tenemos que saber que mientras se produce la erupción de los incisivos
superiores, siempre puede haber una ligera mordida abierta anterior, que está dentro
de la normalidad, siempre y cuando no haya factores que agraven este proceso.
-La mordida abierta esquelética está causada por un desequilibrio óseo que afecta a
ambos maxilares. Si miramos a un paciente de perfil, podremos observar que su
tercio inferior está aumentado, y que la distancia de la base del mentón a la base de
la nariz es mayor que el tercio medio facial. Si lo observamos de frente, nos llamará
la atención la nariz larga y estrecha, una sonrisa gingival y que hay una potente
contracción muscular al intentar cerrar los labios.
2.1.2 CARACTERÍSTICAS DE LA MORDIDA ABIERTA
CARACTERISTICAS CLINICAS:
-Exceso de altura facial anterior (tercio inferior)
-Incompetencia labial (≥o =4mm)
-Tendencia a exhibir maloclusión de clase II y deficiencia mandibular
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-Tendencia a exhibir apiñamiento en el arco inferior
-Tendencia a exhibir maxilar estrecho y mordida cruzada posterior
-Mordida abierta anterior (no siempre, algunos incisivos supraerupcionados)
CARACTERISTICAS CEFALOMETRICAS:
-Plano palatino empinado
-Porcentaje incrementado de la altura facial anterior
-Erupción excesiva de los dientes posteriores
-Rotación mandibular hacia abajo y hacia atrás
-Erupción excesiva de los incisivos maxilares y mandibulares
-Planos cefalometricos hiperdivergentes
-Acortamiento de la distancia Basion- Nasion
-Base craneal anterior empinada
-Angulo gonial y plano mandibular excesivo.
2.1.3 TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Y ORTOPÉDICO PARA LA MORDIDA ABIERTA.
La elección del tratamiento de ortodoncia de la mordida abierta dependerá de la
edad y del tipo de mordida del paciente:
-Si la maloclusión es de origen dental: esta puede mejorar espontáneamente sin
necesidad del tratamiento ortodoncia, simplemente instruyendo al paciente que deje
de realizar el hábito que está provocando la maloclusión.
-Si es de origen esquelética.- el tratamiento depende de la edad del paciente: Si está
en fase activa de crecimiento se realiza una acción ortopédica sobre el patrón de
crecimiento. Si el paciente es adulto el tratamiento pasa por colocar elásticos
intermaxilares para cerrar la mordida.
2.1.3.1 Tratamiento de la Mordida Abierta Dentaria: Las mordidas abiertas dentales se
consideran como una consecuencia de la acción inhibitoria de algún agente que
impide la erupción de los incisivos, y muchas de ellas (entre un 70 - 80%) mejoran
espontáneamente. (2) Rejilla Lingual: En la Dentición Temporal y primera fase
transicional, se puede esperar una corrección espontánea si se elimina el hábito
anómalo que ha provocado la inclusión. Si este hábito se trata de una succión digital
o una protrusión lingual, se puede recurrir a una rejilla lingual fija o removible, que
impida que el paciente ponga el dedo en su boca o protruya la lengua con la
consiguiente maduración del ciclo de la deglución. Si además de la mordida abierta,
se observa una contracción del arco superior, se le puede incorporar a aparato un
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mecanismo de expansión. Una vez que los dientes han terminado de erupcionar y la
estructura oral recupera su morfología, es de esperar una gradual acomodación
natural de la función labial y lingual.
Fig. 1
Rejilla Lingual
2.1.3.2. Tratamiento de la Mordida Abierta Esquelética
Los tratamientos de las mordidas abiertas esqueléticas van a variar de acuerdo a la
edad en la que se encuentra el paciente; si ese te encuentra en la fase activa de
crecimiento, el objetivo primario de tratamiento debe ser ejercer una acción
ortopédica sobre su patrón de crecimiento.
La tendencia de desarrollo de estos pacientes, es hacia el incremento de la
dimensión vertical y es necesario inhibir este crecimiento en la zona posterior para
que la mandíbula gire hacia delante. Este objetivo se logra aplicando fuerzas
intrusivas sobre los segmentos bucales, considerando siempre la mal oclusión sagital
que acompaña esta mordida abierta. (2)
Si el paciente es Clase I, el efecto se logra por medio de una placa posterior de
mordida que se opone a la erupción de los molares simplemente.
Si el paciente es Clase II, se persigue simultáneamente la corrección de la
distoclusión y de la mordida abierta aplicando fuerza extraoral, de apoyo occipital
sobre la arcada del maxilar superior. En las maloclusiones clase III está indicada la
aplicación de una mentonera occipital que ejerza una acción ortopédica sobre la
mandíbula y prevenga la extrusión de los dientes posteriores; dependiendo de la
oclusión transversal se usa o no aparato de expansión.
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La aparatologìa funcional es útil para modificar la actividad de los tejidos blandos
orales y corregir la mordida abierta. La aplicación de aletas vestibulares, siguiendo el
criterio propuesto por Frankel, persigue rehabilitar la deficiencia de sellado oral por la
activación de la musculatura labial y facial. El diseño de este aparato se dirige a la
recuperación del funcionalismo, sobre todo del sellado oral, que afecta no solo a la
musculatura perioral, sino a los elevadores de la mandíbula; el efecto funcional
provoca una rotación anterior de la mandíbula como reacción ortopédica que corrige
de forma estable la mordida abierta esquelética. (2)
Fig. 2
Aparato de Frankel
Otra alternativa de tratamiento son los Bloques de Intrusión Posterior elásticos, los
cuales son aparatos removibles que constan de 4 hélices que producen una fuerza
intrusiva sobre los molares posteriores a través de las placas de acrílico proveniente
de la fuerza de los músculos masticatorios. Se recomiendan en pacientes con
mordida anterior no mayor de 6 mm y la mejor época para su utilización es entre los
9 y 12 años de edad, cuando el segundo molar permanente aún no ha completado su
erupción, no significando esto que no puede ser utilizado después de esta edad, pero
es en esta época de la vida donde se obtienen mejores resultados. (2)
9
Fig 3
Bloque intrusor posterior
Existen también los Bloques de Mordida Magnéticos, que proveen una presión continua en
las superficies oclusales de los dientes posteriores por medio de magnetos repelentes (37)
vid nota 11.
Estos Bloques, tanto los magnetos como los de acrílicos provocan una depresión en los
dientes en el sector posterior, cambios en el maxilar y en la forma mandibular. Estos
efectos podrían ser atribuidos a una respuesta muscular a la dimensión vertical
artificialmente aumentada.
Se han encontrado zonas localizadas de resorción ósea en el ángulo goníaco con el uso
de ambas aparatologías (8)
Por otra parte, si nos encontramos un paciente adulto, la acción sobre el patrón de
crecimiento es inexistente y hay que concentrar la acción estrictamente ortodóntico,
representada por la aplicación de elàsticos intermaxilares para cerrar la mordida.
Fig.4
Elásticas Intermaxilares
10
La corrección de la mordida abierta de esta manera, por extrusión de los dientes
anteriores tiene dos riesgos; en primer lugar, la inestabilidad del resultado; el movimiento
extrusivo es extremadamente recidivante y la recidiva es la regla más que la excepción al
retirar los aparatos correctivos. Hay también cierto contrasentido puesto que los incisivos
pueden estar ya alongados y la extrusión añade un defecto estético por la sonrisa gingival
que crea. (4)
Se han propuesto dos técnicas para la nivelación de los arcos en los casos de mordidas
abiertas. Entre ellas la utilización de un arco multiloop de Edgewise (12).
Y los arcos con curva de Spee acentuada y curva de Spee reversa. (13)
Cualquiera que sea la forma de tratamiento escogida , los objetivos deben incluir la
nivelación de la inclinación de los planos oclusales , la alineación de los incisivos
maxilares en relación con la línea del labio y el enderezamiento de la inclinación axial de
los dientes posteriores, evitando su extrusión.
El arco multiloop es construido de un alambre de acero 0,016 x 0,022" para ser usado en
brackets ranura 0,018" sin torque y consta de 5 Loops en forma de "L" que proveen un
control horizontal y vertical. El Arco superior se confecciona una curva de spee acentuada
y el arco inferior con una curva de spee reversa. Estos arcos producirán una fuerza
intrusiva en los incisivos lo cual agravaría la mordida abierta, pero se contrarresta por el
efecto del uso de elásticos verticales anteriores de 3/16" que deben ser usados todo el
tiempo.
Fig. 5
11
Arcos multiloop de edgewiswe
La otra técnica para la nivelación es la utilización de arcos de Nitinol 0,016 x 0,022" con
curva acentuada en el maxilar superior y curva reversa para el maxilar inferior, junto con
los elásticos intermaxilares en la región anterior incluyendo a los caninos para
contrarrestar el efecto intrusivo anterior.
El tratamiento comienza con arcos de nivelación redondos 0,016" de nitinol seguidos por
los de antes descritos de manera de nivelar el plano oclusal sin ningún cambio vertical en
los incisivos mientras los dientes posteriores son intruidos.
Fig. 6 y 7
Arcos de Nitinol con Curva.
Otro enfoque de tratamiento para las mordidas abiertas en los pacientes que han
culminado su crecimiento es la terapéutica con extracciones, principalmente de
premolares con la finalidad de compensar la hiperdivergencia de las bases maxilares a
través de la Mesialización del sector posterior y consiguiente rotación anterior de la
mandíbula. (2)
Existen otros autores que han considerado la extracción de otros dientes para la
corrección de este tipo de maloclusión, entre ellos tenemos a Kim , el cual plantea la
extracción de los segundos molares permanentes. En los casos de mordida abierta muy
marcada, con un plano mandibular o palatino inclinado, y una relativa dimensión vertical
posterior corta, los últimos molares en boca son los únicos dientes que pueden ocluir. Los
molares se encuentran marcadamente inclinados hacia mesial y su contacto oclusal
impide la oclusión anterior.
12
El objetivo del tratamiento de la mordida abierta es eliminar estos bloqueos y enderezar la
inclinación de los molares.
Si el paciente te encuentra todavía en la pubertad y si los terceros molares se están
desarrollando normalmente, los segundos molares se extraen para eliminar el efecto
bloqueante. Los primeros molares pueden luego enderezarse distalmente para producir un
cambio en el plano oclusal individual.
La extracción de los primeros molares se indica algunas veces para el tratamiento de la
mordida abierta. Sin embargo este procedimiento es contrario al concepto del tratamiento
descrito. El movilizar un molar inclinado medialmente hacia un espacio de extracción
enorme en una posición axial correcta es un procedimiento inapropiado y difícil. Luego de
la extracción de un primer molar maxilar, el seno maxilar desciende al sitio de la extracción
y crea una cortical a lo largo de la superficie del seno. Tal espesor de la cortical del seno
impide la movilización radicular del segundo molar.
La extracción de segundos y terceros molares en casos de mordida abierta ofrecen un
diagnostico y situación terapéutica mucho más factible. (12)
El tratamiento adulto tiene siempre unas limitaciones ortodóntico pero mucho más
acusadas en los pacientes con mordida abierta, en la que la función estomatognática
anómala está consolidada y fuertemente vinculada a una morfología oclusal que tratamos
de mejorar.
Los casos graves con gran alteración de las proporciones faciales requieren de un
tratamiento combinado de Ortodoncia - Cirugía Ortognática, enfocada hacia la impactación
de los segmentos posteriores, junto con osteotomía sagital mandibular para cerrar la
mordida y conseguir una corrección estable (3)
En los últimos años con el advenimiento de los tornillos y minimplantes para el anclaje
ortodóntico, ha surgido también la utilización de estos para la corrección de las mordidas
abiertas, permitiendo estos la intrusión de los molares posteriores, obteniendo resultados
similares a la cirugía Ortognática. La intrusión de los molares superiores e inferiores,
provoca una rotación anterior mandibular y un cierre de la mordida abierta, resultado
similar al que se obtiene con la impactación del maxilar superior. El tratamiento con los
minimplantes es mínimamente invasivo y requiere un periodo más corto de tratamiento,
convirtiéndose pues en una excelente alternativa al tratamiento quirúrgico. (21)
13
Fig.8
Minimplantes
El presente dibujo es un ejemplo esquemático de una mecánica utilizada para el
cierre de las mordidas abiertas mediante la utilización de implantes anclados
bilateralmente en el proceso cigomático maxilar y el hueso alveolar vestibular
maxilar, para la intrusión de los molares posteriores. Se utilizó una barra
transpalatina y un arco lingual en los primeros molares para contrarrestar el torque
vestibular que provoca la fuerza intrusiva. Se utilizaron cadenas elásticas para
provocar el movimiento, el cual se obtuvo en un periodo de 6 meses. (15)
Quirúrgico.
-En primer lugar debemos hacer un diagnóstico de la mordida abierta para
determinar cómo la trataremos, si dental o esqueléticamente. Si el problema es
dental, sólo haremos ortodoncia. Si el problema es esquelético y el paciente no
desea cambios faciales en la forma de la cara, o los labios tocan al cerrar la boca, sin
contraer los músculos del mentón, se puede tratar con ortodoncia de acción
esquelética, con tornillos y miniplacas. Por último, si la causa es esquelética, y la
mordia abierta es severa, y el paciente además desea mejorar las proporciones
faciales y la posición de los labios, el tratamiento será con ortodoncia y cirugía
ortognática. El proceso del tratamiento de la mordida abierta a modo de esquemaserá el siguiente:
-Visita diagnóstica. Registros y radiografías.
-Valoración del tipo de tratamiento tanto desde el punto de vista de cirugía como
ortodoncia
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Fig 9
Mordida abierta con Cirugía
15
2.2 ANTECEDENTES
Kim. reporto 3 casos de mordida abierta anterior tratados con su técnica Multiloop
Edgewise Arch Wire (MEAW) y menciona el concepto de “discrepancia posterior”, por lo
cual, se les realiza extracciones de terceras molares. También recomendó el uso de
brackets edgewise gemelos con slot 0.018´´ junto con arcos de acero 0.016 x 0.022´´ ya
que slot 0.022´´ no proveía el control necesario sobre el movimiento dentario, y que arcos
más pesados podrían generar fuerzas excesivas.( 19 )
Un estudio realizado por Kantorowitz en un grupo de niños de 6 años dio como
resultado que 4,2% de la muestra presentó mordida abierta anterior. Todos los
estudios anteriormente citados confirman que existe una tendencia a la reducción
de esta maloclusión según avanza la edad, favorecido en gran medida por una
disminución en la práctica de los hábitos nocivos. (18)
Voss10 reporta un caso de una paciente sexo femenino de 14 años de edad con
diagnóstico de Clase I con mordida abierta, producida por hábito de interposición lingual
con deglución infantil. Al examen extraoral presenta cierre labial forzado y leve aumento
de la altura del tercio inferior. Al examen intraoral se puede ver que no existe contacto
oclusal desde primer premolar hacia mesial en los arcos dentarios. Al estudio de la
teleradiografia lateral se observa hiperdivergencia de las bases óseas y un plano oclusal,
posterior y anterior francamente angulado.(20)
Marisela González de Bello .En este estudio se estableció de acuerdo a diferentes
investigaciones el método más eficaz y que nos produce menos recidiva en las mordidas
abiertas anteriores con un patrón de crecimiento vertical. El método utilizado fue el de los
mini-implantes. Es recomendable que las mordidas abiertas anteriores esqueléticas, en
pacientes portadores de crecimiento vertical, sean corregidas preferencialmente por la
intrusión de los dientes posteriores y no por la extrusión de los dientes anteriores, para
evitar perjuicios estéticos. Los mini-implantes proporcionan anclaje absoluto en los
molares y muestran mejores resultados. La recidiva de los dientes posteriores intruidos y
la extrusión de los elementos anteriores son efectos indeseables generalmente relatados,
con mayor frecuencia para otros tipos de aparatología como son magnetos, bite-blocks y
aparatos removibles. Pero, ocurre con menor frecuencia en tratamientos con mini-
implantes. Con el propósito de demostrar la indicación de estos dispositivos de anclaje
absoluto, será relatado un caso clínico de un paciente con mordida cruzada posterior,
16
mordida abierta esquelética y crecimiento vertical, de 17 años de edad, que no quería
someterse a tratamiento quirúrgico, al cual se realizó disyunción con una aparatología de
Haas, elásticas de 4 onzas de 3/16 para ayudar a realizar la rotación anti-horaria de la
maxila y mini-implantes ortodóncicos auto-perforantes de titanio, con perfil transmucoso
corto de 1mm de 1,6mm y una longitud de 8,0mm, tipo de cabezal de alta utilidad Pot™.
(21)
Fernández Ortega. Durante los primeros años de vida presentamos la deglución infantil,
que es la acción de tragar, siendo diferente a la que existe en la edad adulta. En el
proceso de aprendizaje del individuo, éste va fijando acciones conscientes, denominadas
hábitos, que con cada repetición se irán volviendo inconscientes. La persistencia de la
deglución infantil en la edad madura, origina la llamada deglución atípica, que junto con
otros hábitos como respiración oral, succión del chupete y del dedo; desencadenan la
aparición de maloclusiones dentarias; como mordida abierta anterior, mordida cruzada
lateral; así como también cambios en las bases esqueléticas maxilares y también cambios
condilares.
Un tratamiento conjunto entre el logopeda, odontopediatra y ortodoncista, mediante la
realización de terapia miofuncional y aparatología interceptiva, lograría un buen éxito
clínico en este mal hábito.(22)
Alvarez Tatiana. En este artículo presentamos el reporte de caso de un paciente de 8 años
de edad con mordida abierta anterior por el hábito de succión digital. La succión es una
función que está codificada genéticamente para alimentar al bebé durante los primeros
meses de vida, pero debe extinguirse progresivamente en la medida que el niño adquiere
nuevas habilidades para alimentarse, si esta función permanece en el tiempo se convierte
en un hábito y es donde se debe intervenir a fin de evitar que ésta tendencia a mordida
abierta en el desarrollo se mantenga durante la adolescencia y luego el problema sea
esquelético, por lo que es fundamental que el niño sea tratado en plena etapa de
crecimiento y desarrollo. En el presente caso como tratamiento de ortopedia funcional se
indica el uso del Trainer T4K para corregir el hábito conjuntamente con terapia
miofuncional para mejorar el sellado labial.(2)
Sato reportaron un paciente femenino de 18 años clase II mordida abierta con disfunción
craneomandibular. Ella aqueja un dolor tipo shooting (gatillo) en la articulación
17
temporomandibular. La maloclusión mordida abierta clase II fue asociada con una
rotación hacia atrás de la mandíbula y un plano oclusal posterior muy empinado.
La prioridad del tratamiento ortodontico fue la extracción de todas las terceras molares y el
aplanamiento del plano oclusal mediante el uso de elásticos y mecánicas MEAW. El
resultado del tratamiento activo luego de un periodo de 19 meses fue la corrección de la
mordida abierta anterior, la eliminación de la disfunción y del dolor de la articulación
temporomandibular. Dos años y 5 meses después de finalizada la ortodoncia la dentición
permaneció estable sin mayores alteraciones. ( 23).
Quiroz Diana. Se presenta una paciente de 21 años de edad, cuyo motivo de consulta
fue: “que me emparejen mis dientes”. Se diagnosticó con asimetría facial, hiperdivergente,
con clase II esquelética, clase I molar bilateral, incisivos superiores e inferiores
proinclinados y protruidos, apiñamiento severo superior e inferior, raíces cortas
generalizadas y hábito de succión digital e interposición lingual. El tratamiento consistió
en control del hábito, anclaje, indicación de la extracción de los segundos premolares
superiores e inferiores
Alineación, nivelación, cierre de espacios, stripping, detallado y retención. La
aparatología utilizada fue transpalanance modificado con regilla lingual, arco lingual,
brackets prescripción Roth 22x 28, bandas y tubos punteables en 6´s,tubos bondables en
7´s , botones palatinos y linguales. La retención estuvo a cargo de circunferencial superior
con recordatorio lingual, acetato termoformado 0.40 inferior, retenedor fijo superior e
inferior de 3 a 3, el tiempo de tratamiento activo fue de 2 años 4 meses.(24)
III. OBJETIVOS3.1 Objetivo general
Evaluar la efectividad en el manejo ortodóncico de la clase I esquelética con mordida
abierta anterior severa
3..2 Objetivo Específico
• Analizar los aspectos teóricos relacionados con la etiología, tratamiento y
estabilidad de la clase I esquelética con mordida abierta anterior severa
• Analizar reportes de casos clínicos publicados en la literatura científica del manejo
ortodontico con mordida abierta anterior severa.
• Evaluar las características del manejo ortodontico de un paciente de clase I
esquelética con mordida abierta anterior severa.
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IV. REPORTE DEL CASO CLÍNICOFiliación : Paciente FMZ de 13 a sexo masculino
Anamnesis El paciente de sexo masculino, de 13 años , acudió con el motivo de la consulta: “ tengo
mal aspecto por mi boca y no puedo comer bien”, su estado general de salud fue
aparentemente bueno, Presentaba antecedentes estomatológicos de, interposición lingual
y alteración de la fonación en las letras z y s. es de tipo introvertido
• EXAMEN CLINICO EXTRAORAL
En el examen clínico facial frontal presento un tipo dolicofacial, asimetría leve, tercios
proporcionales, incompetencia l, labios gruesos e incompetentes, con cierre forzado. El
análisis de la sonrisa muestra arco de la sonrisa cóncava canteo a la derecha, con
exposición gingival, la curvatura del labio superior es media. En el examen del perfil se
observa que es de tipo dolicofacial convexo total y del tercio inferior, es hiperdivergente y
tiene los ángulos nasolabial agudo , plano mandibular alto y, angulo mentolabial obtuso.
EXAMEN FÍSICO
EXTRAORAL
Fig. 10 y 11 examen clínico facial
19
EXAMEN CLINICO INTRAORAL
En el examen clínico intraoral presentaba arco superior triangular e inferior cuadrangular,
relaciones molares clase I y caninas derecha clase I relación canina izquierda tendencia a
clase II, mordida abierta anterior y posterior de 1ra premolar a 1ra premolar y overjet
aumentado, incisivos superiores vestibularizados e intruidos e inferiores lingualizados,
también presenta una curva de Spee inferior aumentada y curva reversa superior, líneas
medias coincidentes, gingivitis, Tipo de dentición permanente, ausencia de los 4
terceros molares.
Fig12 arco superior triangular arco inferior
cuadrado
• ANALISIS DE MODELOS
En el análisis de modelos se observa discrepancia arco diente superior = 4.5 e inferior =
2.5mm, exceso de tamaño dentario (análisis de Bolton 12) exceso inferior =2.7mm,
(análisis de Bolton 6) exceso anteroinferior = 1.8mm. Arco superior triangular e inferior
cuadrangular, distancia intercanina superior de 36 e inferior de 31, relaciones molares
clase I y caninas derecha clase I y relación canina izquierda tendencia a clase II, Overjet
de -3mm y Overbite de 7mm, Curva de Spee de 4mm derecho y de 4mm izquierdo.
Presenta una maloclusión clase I de angle con apiñamiento y mordida abierta.
Giroversiones 1.4, 3.5, 4.5, apiñamiento anterior en el superior e inferior.
20
Fig. 14 Clase I
•ANALISIS FUNCIONAL
Presentaba respiración mixta, incompetencia labial e interposición lingual, posición anterior
media de lengua en reposo, deglución atípica, mímica perioral en la deglución y no
presenta fonación atípica, problemas fonéticos, interposición lingual.
• INFORME RADIOGRAFICO
En la radiografía panorámica presenta:
- Simetría de los cóndilos
- Seno maxilar hiper neumáticos
- Terceras molares en evolución intraósea, la pieza 3.6 y 4.6 mesioangulada
Fig. 15 Terceras molares en evolución intraósea
En la radiografía cefalométrica lateral:
• Patrón clase II esquelético por retrusión mandibular
• Perfil óseo convexo
21
• Plano mandibular hiperdivergente
• Labios Incompetentes
• Vías aéreas adecuadas
• Las vértebras cervicales muestran que se encuentra en el estadio CS4 saliendo
de la curva de crecimiento
Fig. 16
Maduración y Crecimiento Cervical
En la radiografía cefalométrica
Análisis de Steiner, presenta un SNA de 88° aumentado, donde el maxilar esta en
protrusión en relación a la base del cráneo. El NSB en 86°, la mandíbula esta protrusión
en relación a la base del cráneo. Hay discrepancia de los maxilares por el ANB
aumentado. SND en 79° aumentado hay una hiperdivergencia. 1-NA 12mm protrusión de
los Incisivoa Superiores. 1-NA 35° nos indica una inclinación antero posterior del incisivo
superior en relación al tercio medio de la cara. 1-NB 10mm en protrusión el incisivo
inferior. 1-NB 41° nos indica una inclinación antero posterior del incisivo inferior.
Análisis de Downs. Eje Y 60° aumentado nos indica un incremento vertical. Angulo Facial
87° normal nos indica que la posición del mentón en relación a la posición de la cara es
adecuada. El ángulo de la cara es positivo por tanto es convexo. En proporciones de la
cara esta aumentado en el tercio inferior ligeramente
SUMARIO DIAGNOSTICO
Paciente de sexo masculino de 13 años de edad con crecimiento residual y riesgo
estomatológico bajo.
Displasia Esquelética:
• Relación esquelética clase I por retrusión mandibular
22
• Tipo de crecimiento facial con predominio vertical
• Crecimiento mandibular hiperdivergente
• Perfil esquelético convexo
Displasia Dentaria:
• Maloclusión de Angle Clase I con apiñamiento anterior y mordida abierta
• Incisivo superior protruido y vestibularizado e inferior extruido
• Línea media superior e inferior conservada.
• Discrepancia de arco superior 4.5 mm e inferior – 2.5 mm
• Overbite 7 mm y overjet 3 mm
• Curva de Spee aumentada 4 mm
Objetivos del plan de tratamiento.-
Mantener la clase i esqueletica
Mejorar el perfil
Mantener la relacion molar.
Corregir el overbite y el overjet
Corregir el habitodeinterposicion lingual.
Corregir malposiciones dentarias individuales
Corregir la curva de spee.
Corregir la mordida abierta dentaria anterior.
Lograr el engranaje adecuado.
a. Plan de Tratamiento
1 FASE: QUIRURGICA:
EXTRACCION DE 3 MOLARES INFERIORES
2 FASE: ORTODONCIA FIJA
Distalización de caninos con arcos segmentados.
Alineamiento y nivelación dentaria y corrección de la mordida abierta anterior
Secuencia del Manejo del Caso Clínico:
fecha de inicio de tratamiento: 2 de enero del 2011
MAXILAR SUPERIOR
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Paso1: adaptación de bandas en 1.6 1,7 y 2,6 2,7
Paso 2: soldado de tubos doble (tipo gemelar) en 1,6 2.6 tubos simple en pieza 1.7, 2.7
con un ATP.
Paso3: cementado de bandas superiores.
Paso 4: pegado de brackett estándar 022x028 .
Paso 5: arcos de alineación y nivelación arco redondo de acero 0.12, 0.14, 0.16, 0.18.
Paso6: arco de trabajo :Arcos gruesos de estabilización 0.17 x0.25 (elásticos de Clase II ó
III) . 0.018x025 Arcos multiloop de edgewiswe
Paso7: arco 0.019x025 finalización, e intercuspidación (arcos ideales con dobleces de 1º,
2º y 3º orden.)
Paso8: contención (removible).
MAXILAR INFERIOR
Paso 01: adaptación de bandas en las pzas. 3.6 3,7 Y 4.6 4,7 con tubos dobles
gemelares, y tubos simples con un arco lingual fijo.
Paso 02: cementado de bandas.
Paso 03: pegado de bracket, estándar 022x028
Paso 04: arcos de alineación y nivelación niti 0.012 0.014 ,0.016
arcos ideales 0.016ss, arco 0.018ss ,arco 0.020ss
Paso 05: arco de trabajo 0.018x0.025. Arcos multiloop de edgewiswe
Paso 06: arco de finalización 0.019x0.025
Paso 07: contención fija.
Fecha de último control: octubre 2012
b. Resultados Finales y Controles.- octubre 2012
ANALISIS FOTOGRÁFICO
De frente: Tipo Facial Dolicofacial
Simetría de la Cara: simétrica
Constitución:Media
LabiosIncompetente
EXTRAORAL Fotografía de sonrisa inicio final
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Cantidad de gíngiva expuesta: Expone / Expone ligeramente
Arco de la sonrisa: Alterado recto canteo / Convexo
Presencia de correderas bucales (espacios negativos:. Presenta / No presenta
Simetría: Asimetría por mordida abierta / simetríca
Línea media dentaria: Coincidente / Coincidente
EVALUACIÓN FACIAL
Simetría: Asimétrica / Simetrica
Proporción : Desproporcionada / desproporcionada
Apertura Facial: Dolicofacial / Dolicofafcial.
Evaluación oclusal superior
Tipo de dentición: Permanente / Permanente
Forma de arco sup: Triangular / parabólico
Línea media: coincidente / coincidente
Dientes ausentes: 1.8, 2.8 1.8, 2.8
Otras alteraciones: gingivitis / gingivitis
Evaluación oclusal inferior
Tipo de dentición: Permanente / Permanente
Forma de arco Inf: Cuadrado / Parabólico
Línea media: coincidente / Coincidente
Dientes ausentes: 3.8, 4.8
Otras alteraciones: gingivitis / gingivitis
INTRAORAL: lateral derecha
RMDClase I
RCD Clase I
Overjet 1 mm
Dientes ausentes N.P
Otras alteraciones: Mordida abierta anterior.
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INTRAORAL: Fotografía lateral izquierda
RMI Clase I / Clase I
RCI Clase II / Clase I
Overjet 6 mm / 2 mm
Dientes ausentes N: P / N.P
Otras alteraciones: mordida abierta anterior / mejora la mordida abierta anterior
Gingivitis en pieza 3.4.
LEYENDA NORMAL inic rev
SNA (áng.) 82 88 87 protruido
SNB (áng.) 80 86 85 ligeramente Aumentado
ANB (áng.) 2 4 3 ligeramente Disminuido
SND (áng.) 76/77 79 79 Aumentado
No se realizaron las extracciones de molares superiores
Se mantuvo la línea media.
Se mantuvo la relacion molar y canina.
Mejoró el Overjet, Overbite
Se aplana la curva de Spee durante el alineamiento y nivelación.
Mejora la Mordida Abierta Anterior
Aun no se logra el engranaje adecuado
-Kim. reporto 3 casos de mordida abierta anterior tratados con su técnica Multiloop
Edgewise Arch Wire (MEAW) y menciona el concepto de “discrepancia posterior”, por lo
cual, se les realiza extracciones de terceras molares. En el caso Clínico realizado también
se extrae los terceros molares, para evitar la discrepancia posterior.
- González de Bello el método utilizado fue el de los mini-implantes. Es recomendable que
las mordidas abiertas anteriores esqueléticas, en pacientes portadores de crecimiento
vertical en el Caso Clínico
VI.CONCLUSIONES
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La manipulación controlada del segmento posterior en sentido vertical, nos ha permitido
conseguir el objetivo de mejorar la relación intermaxilar recuperando la función anterior, se
mantiene la guía molar y guía canina. demostrar el efecto clínico del control vertical del
segmento posterior por medio de la utilización aparato multiloop
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.Aguilar L, Di Santi J. Estabilidad y recidiva de las mordidas abiertas anteriores. Revista
Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Edición electrónica julio 2010.
www.ortodoncia.ws.
2.ÁlvarezT.GutiérrezH.,MejíasM.,Sakkal A."Reporte de un caso clínico de mordida abierta
falsa". Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edición
electrónica marzo 2011. Obtenible en: www.ortodoncia.ws.
3.Miguel Ángel garcía FernÁndez. Estabilidad del tratamiento de la maloclusión de
mordida abierta anterior. Rev Esp Ortod. 2013;43:13-21
4. Martino F, Socías J. Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior
con púas intraorales. Rev Asoc
Odontol Argent 2012;100:XX-XX
5. Yenileidy Fonseca FernándezI, Elaine Fernández PérezII, Angélica María. Mordida
Abierta anterior. Revisión Bibliográfica, Revista Habanera de Ciencias Médicas
2014;13(4):509-515 http://scielo.
6. Moreno Sinovas E, Halabi Díaz T, Alió Sanz JJ. Tratamiento temprano vs tratamiento
tardío. ¿Cuándo actuar? Parte I. Clase II y Mordida Abierta. Ortodoncia
Clínica. 2009; 12(1):21-33.
7. Wurgaft R, Rappoport K, ZeñaRata P, Vieira C, Rappoport D. Estudio descriptivo de
signos y síntomas, en niños y adolescentes, con Trastornos Temporomandibulares. Rev
Lat Ortod y Odontoped. 2008; 5(3): 40-51.
8.Glazer K, Barros A, Perez M, Gomes C. Effects of breastfeeding and sucking habits on
malocclusion in a birth cohort study. Rev Saude Publica. 2009; 41 (3):343-50.
9.Proffit WR, Fields HN, Maray LL. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment
need in the United States: estimates from the NHAMES III Survey. Int J Osthognath Surg.
2003; 13 (2):97-106.
10.Cangialosi TJ. Skeletal morphologic features of anterior open bite. Am J Orthod.
2008; 5:28-36.
27
11. Proffit WR. The timing of early treatment: an overview. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2001; 129(4):47-9.
12. Marwat HJ, Amin B, Khan A. Frequency of anterior open bite patients reporting
to AFID, RAWALPINDI. Pakistan Oral & Dental Journal. 2009; 281(1): 71-4.
13. Santiso Cepero A, Díaz Brito RJ, García Alonso N, Blanco Céspedes AM. Estudio
de la dentición temporal en niños de 5 años de edad. Rev Cub Ortod. [En línea]. 1995;
10(2). [Consultado 2 de abril del 2012]. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol10_2_95/-ord06295.htm.
14. Podadera Valdés ZR, Ruiz Núñez D. Prevalencia de hábitos deformantes y anomalías
dentomaxilofaciales en niños de 3-6 años de edad. 2002-2003. Rev Cub Estomatol. 2004;
22. [En Línea] [aprox. 9p] 2008;41(2).[Consultado 2 de abril 2012]. Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas- /est/vol41_2_04/est04204.htm
15. Thilander B, Peña L y colaboradores. Prevalence of malocclusion and orthodontic
treatment need in children and adolescents in Bogotá, Colombia. An epidemiological
study related to different stages of dental development. European J of Orthod. 2011; 23:
153-67.
16. Ramírez Mendoza J, Bulnes López RM, Guzmán León R, Torres López JE, Priego
Álvarez HR. Características y alteraciones de la oclusión en la dentición primaria en
preescolares de 3 a 6 años en Tabasco, México. Odontol Pediatr. 2011; 10(1):6-12.
17. Graber T, Swain B. Ortodoncia. Principios generales y técnicas. 1era Madrid: Ed
Médica Panamericana S.A.; 1988.
18. Kantarowitz A, Korkaous G. The self correction of orthodontic anomalies. First
International Orthodontic Congress. New York, USA: 1926, Aug 16-20
19. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise
archwire. Angle Orthod 1987; 57(4):290-321.
20. Voss Zuazola R, El Desarrollo de la mordida abierta como resultado de
Discrepancia posterior y su tratamiento mediante multiloop edgewise archwire
(MEAW). Revista chilena de ortodoncia. Vol 23(1), 2006; 43-52
21. Marisela González de Bello. Tratamiento no quirúrgico de las mordidas abiertas
esqueletales: utilización adecuada del anclaje con mini-implantes. Acta Odontológica
Venezolana,Volumen 50 Nº 1 / 2012
22. Fernández Ortega. Asociación entre la deglución atípica y la mordida abierta anterior
en un niño de 5 años.Revista Europea de Odontoestomatología. Universidad de Sevilla.
28
2015
23. Sato S, Kaneko M, Sasaguri K, Tanaka EM, A. C. Different Mechanics for Orthodontic
Correction of Class II Openbite and Class III Openbite Malocclusions. Bulletin of
Kanagawa Dental College. 2007;35(1):65-77.
24. Quiroz Diana. Corrección de mordida abierta anterior, clase II esquelética, con
extracción de segundos premolares. Ortodoncia actual .Año 10, N° 39, enero 2014.
25. Alvaro García Rosado.Mordida abierta Anterior. Protocolos Clínicos de la Sociedad
Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Cap27
ANEXOS:HISTORIA CLINICACONSENTIMIENTO INFORMADOFOTOSDIAPOSITIVAS DE LA SUSTENTACIÒN