ojo seco en pacientes con acnÉ tratados … · en calidad de autoras del trabajo de investigación...

i

OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON

ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014

MD. CRIOLLO VINUEZA LOURDES MARÍA

MD.VACACELA GUAMÁN VIVIANA PAOLA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA

Quito, Marzo 2015

ii



HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014

MD. CRIOLLO VINUEZA LOURDES MARÍA

MD. VACACELA GUAMÁN VIVIANA PAOLA

Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de

Especialistas en Oftalmología

Revisores

Dra. Tatiana Gutiérrez

Dr. José Rivera Buse



POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA

Quito, Marzo 2015

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PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTLMOLOGIA

Carta de aceptación del tutor

Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de

Tesis, presentado por las doctoras Lourdes María Criollo Vinueza y

Viviana Paola Vacacela Guamán, para optar por el Título de Grado de

Especialistas en Oftalmología, cuyo título es: OJO SECO EN

PACIENTES CON ACNE TRATADOS CON ISOTRETINOINA EN EL

SERVICIO DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO

EN EL AÑO 2014, en tal virtud acepto asesorarlas, en calidad de

director de tesis, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado

hasta su presentación y evaluación.

En la ciudad de Quito, a los 21 días del mes de noviembre de 2014

Firma

Dra. Tatiana Gutiérrez

DIRECTOR DE TESIS

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Carta de aceptación del asesor metodológico

Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de

Tesis, presentado por las doctoras Lourdes María Criollo Vinueza y

Viviana Paola Vacacela Guamán, para optar por el Título de Grado de

Especialistas en Oftalmología, cuyo título es: OJO SECO EN

PACIENTES CON ACNE TRATADOS CON ISOTRETINOÍNA EN EL

SERVICIO DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO

EN EL AÑO 2014, en tal virtud acepto asesorarlas, en calidad de tutor

metodológico, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado

hasta su presentación y evaluación.

En la ciudad de Quito, a los 21 días del mes de noviembre de 2014

Firma

v

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL

REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre del autor(es): Md. Lourdes María Criollo Vinueza

Md. Viviana Paola Vacacela Guamán

Correo electrónico personal: [email protected]

[email protected]

Titulo de la obra:”OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON

ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL

EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014.”

Tema del trabajo de investigación: Ojo seco, acné, isotretinoína, Schirmer,

BUT

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Nosotras, Lourdes María Criollo Vinueza y Viviana Paola Vacacela Guamán.

En calidad de autoras del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:

”Ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el Servicio

de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014”, por la

presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso

de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta

obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su reglamento.

____________________________ ___________________________

Lourdes Criollo Vinueza Viviana Vacacela Guamán

Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un

solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

1.- Identificación del Documento y Autor

2.- Autorización

3.- Formato digital (CD):

mailto:[email protected]


vi

DEDICATORIA

Dedicamos la presente tesis:

A Dios por habernos dado la vida y permitirnos haber llegado hasta

este momento tan importante de nuestra formación profesional.

A nuestros padres por ser el pilar más importante y por demostrarnos

siempre su cariño y apoyo incondicional.

A nuestros hermanos quienes siempre tuvieron una palabra de aliento

en los momentos difíciles y que han sido incentivos de nuestras vidas.

vii

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos en primer lugar a Dios quien nos dio la vida y la ha

llenado de bendiciones en todo este tiempo, a él que con su infinito

amor nos ha dado la sabiduría suficiente para culminar nuestra

especialidad.

Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento,

reconocimiento y cariño a nuestros padres por su confianza y hacer de

nosotras personas de bien, gracias por los sacrificios y la paciencia que

demostraron todos estos años.

A nuestros hermanos y hermanas quienes han sido nuestros amigos

fieles y sinceros, en los que hemos podido confiar y apoyarnos para

seguir adelante.

Agradecemos de manera especial a nuestro director de tesis quién con

sus conocimientos y apoyo supo guiar el desarrollo de la presente tesis

desde el inicio hasta su culminación.

A nuestro asesor metodológico, pilar y soporte fundamental para la

realización y culminación de la presente investigación.

viii

INDICE GENERAL

CAPÍTULO I ____________________________________________ 4

1.1 Planteamiento del problema _______________________________ 4

1.2 Hipótesis ______________________________________________ 7

1.3 Formulación del Problema ________________________________ 7

1.4 Otras interrogantes ______________________________________ 7

1.5 Objetivo general ________________________________________ 8

1.6 Objetivos específicos ____________________________________ 8

1.7 Justificación ___________________________________________ 10

CAPÍTULO II ___________________________________________ 14

MARCO TEÓRICO ______________________________________ 14

2.1. Ojo seco _____________________________________________ 14

2.2.1. Anatomía y fisiología de la superficie ocular ______________________ 14

2.2.2. Película lagrimal ______________________________________________ 16

2.2.3. Epidemiología del ojo seco _____________________________________ 17

2.2.4. Síntomas ____________________________________________________ 17

2.2.5. Signos _______________________________________________________ 18

2.2.6. Clasificación de ojo seco _______________________________________ 19

2.2. Pruebas de hiposecreción lagrimal _________________________ 24

2.2.1. Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) ___________________ 24

2.2.2. Prueba de Schirmer ___________________________________________ 26

2.2.3. Test de aclaramiento lagrimal___________________________________ 27

2.2.4. Tinción con colorantes vitales___________________________________ 28

2.2.5. Análisis de lisozima ___________________________________________ 29

2.2.6. Test de Ferning _______________________________________________ 30

2.2.7. Osmolaridad de la lágrima _____________________________________ 30

2.3. Tratamiento ___________________________________________ 32

2.3.1. Lubricantes ___________________________________________________ 32

2.3.2. Agentes antiinflamatorios ______________________________________ 33

2.4. Acné ________________________________________________ 34

2.4.1. Patogenia ____________________________________________________ 35

2.4.2. Predisposición Genética _______________________________________ 36

ix

2.4.3. Prevalencia ___________________________________________________ 37

2.4.4. Clasificación __________________________________________________ 38

2.4.5. Tratamiento __________________________________________________ 39

2.5. Isotretinoína ___________________________________________ 44

2.5.1. Farmacocinética ______________________________________________ 45

2.6. Fundamentación legal ___________________________________ 49

CAPITULO III __________________________________________ 50

MARCO METODOLÓGICO _______________________________ 50

3.1. Diseño de la Investigación _______________________________ 50

3.2. Población y muestra ____________________________________ 50

3.3. Criterios de Inclusión ____________________________________ 51

3.4. Criterios de Exclusión ___________________________________ 51

3.5. Sistema de Variables ___________________________________ 52

3.6. Conceptualización de variables ____________________________ 53

3.6.1. Variable moderadora __________________________________________ 53

3.6.2. Variable independiente ________________________________________ 54

3.6.3. Variable dependiente __________________________________________ 55

3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de la información _______ 56

3.9. Técnicas de Procesamiento y análisis de la información ________ 57

3.11. Análisis de resultados ___________________________________ 57

3.12. Presentación de resultados _______________________________ 58

CAPÍTULO IV __________________________________________ 59

MARCO ADMINISTRATIVO _______________________________ 59

4.1. Recursos Materiales ____________________________________ 59

4.2. Talentos Humanos _____________________________________ 59

4.3. Recursos Financieros y Conflictos de Intereses _______________ 60

4.4. Recurso Financiero- Presupuesto __________________________ 61

4.5. Cronograma __________________________________________ 62

CAPITULO V ___________________________________________ 63

x

RESULTADOS ______________________________________________ 63

CAPÍTULO VI __________________________________________ 92

DISCUSIÓN ________________________________________________ 92

CAPITULO VII __________________________________________ 95

CONCLUSIONES ___________________________________________ 95

CAPITULO VII __________________________________________ 97

RECOMENDACIONES _______________________________________ 97

BIBLIOGRAFÍA _________________________________________ 98

ANEXOS _____________________________________________ 108

xi

ÍNDICE DE TABLAS

1. Presupuesto_________________________________________ 54

2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según

género_________________________________________________ 58

3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos

de edad________________________________________________ 59

4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el primer

control de tiempo de uso de isotretinoína______________________ 60

5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el

segundo control de tiempo de uso de isotretinoína_______________61

6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la

valoración BUT en el primer y segundo control_________________ 62

7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la

valoración de Shirmer en el primer y segundo control____________ 64

8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer

control de sensación de cuerpo extraño_______________________ 66

9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según segundo

control de sensación de cuerpo extraño_______________________ 67

10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer

control de ojo rojo ________________________________________ 68

11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según

segundo control de ojo rojo_________________________________ 69

12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género

______________________________________________________ 70

14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio y ojo

seco___________________________________________________ 70

14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado

de ojo seco entre la primera y segunda valoración_______________72


y ojo seco______________________________________________ 74


y tipo de ojo seco________________________________________ 75

xii


de edad y tipo de ojo seco_________________________________ 76


de edad y ojo seco_______________________________________ 78

19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo

de uso de isotretinoína y diagnóstico de ojo seco________________80

20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según ojo

seco y sensación de cuerpo extraño__________________________ 81

21. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según ojo

seco y ojo rojo___________________________________________ 83

xiii

ÍNDICE DE GRÁFICOS

1. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos

en el estudio, según género________________________________ 58


en el estudio, según grupos de edad_________________________ 59


en el estudio, según primer control de tiempo de uso de

isotretinoína_____________________________________________ 60


en el estudio, según segundo control de tiempo de uso de

isotretinoína_____________________________________________ 61


en el estudio, según la valoración BUT en primer control__________ 63


en el estudio, según la valoración BUT en el segundo

control________________________________________________ 63


en el estudio, según la valoración Schirmer en el primer

control_________________________________________________ 65


en el estudio, según la valoración Schirmer en el segundo

control_________________________________________________ 65


en el estudio, según primer control de sensación de cuerpo

extraño________________________________________________ 66


en el estudio, según el segundo control de sensación de cuerpo

extraño________________________________________________ 67


en el estudio, según primer control de ojo rojo__________________ 68


en el estudio, según el segundo control de ojo rojo______________ 69

xiv


en el estudio, según presencia de ojo seco en la primera

valoración_______________________________________________71


en el estudio, según presencia de ojo seco en la segunda

valoración_______________________________________________71


en el estudio, según grado de ojo seco en la primera

valoración_______________________________________________73


en el estudio, según grado de ojo seco en la segunda

valoración_______________________________________________73


en el estudio, según la correlación de género y diagnóstico de ojo

seco____________ _______________________________________74


en el estudio, según la correlación de género y tipo de ojo

seco___________________________________________________ 75


en el estudio, según grupo de edad y tipo de ojo

seco___________________________________________________ 77


en el estudio, según grupos de edad y presencia de ojo seco______ 79


en el estudio, según tiempo de uso de isotretinoína y ojo seco en la

segunda valoración_______________________________________ 80


en el estudio, según la correlación de diagnóstico de ojo seco y

sensación de cuerpo extraño segundo control__________________ 82


en el estudio, según la correlación de diagnóstico de ojo seco y ojo rojo

en la segunda valoración___________________________________84

xv






HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014.

Autoras: MD. Lourdes María Criollo Vinueza

MD. Viviana Paola Vacacela Guamán

Tutora: Dra. Tatiana Gutiérrez

Fecha: Marzo 2015

RESUMEN

Contexto: El síndrome de ojo seco corresponde a la alteración de la película lagrimal que se asocia a la persistencia de un proceso inflamatorio, que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular. Objetivo: Determinar la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el tratamiento de acné y la aparición de ojo seco. Diseño: Estudio descriptivo de cohorte histórico Lugar y sujetos: 257 pacientes con diagnóstico de acné tratados con isotretinoína vía oral en el Hospital Eugenio Espejo de Quito, durante el año 2014. Mediciones principales: A todos los pacientes se les valoró Schirmer, tiempo de ruptura lagrimal (BUT) con sus respectivas escalas y síntomas principales como sensación de cuerpo extraño y ojo rojo. Resultados: Del total de pacientes incluidos en el estudio el 51.8% fueron del sexo femenino, la edad de mayor frecuencia de ojo seco fue 15 a 24 años (79,8%). La valoración de BUT en los tres primeros meses mostró que el 80,9% tuvieron ojo seco leve, sin embargo al cuarto mes el 73,9% tuvo ojo seco moderado. El test de Schirmer inicialmente fue normal en el 85,6%, y disminuyó al 16% en la segunda valoración. En la valoración inicial el 25% de pacientes presentaron sensación de cuerpo extraño, lo cual se incrementó dramáticamente en la segunda valoración al 82,9%. La mitad de los pacientes en el primer mes presentaron ojo rojo, sin embargo a partir del cuarto mes este signo se incrementó al 85,6%. Conclusiones: En los pacientes que utilizan isotretinoína vía oral se desarrolla ojo seco desde el inicio del tratamiento, esta patología se incrementa mientras transcurre el tiempo de utilización del fármaco. Palabras clave: ojo seco, acné, isotretinoína, Schirmer, BUT.

xvi

DRY EYE IN PATIENTS WITH ACNE TREATED WITH ISOTRETINOIN IN

THE SERVICE OF DERMATOLOGY OF THE HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO IN THE YEAR 2014

Criollo, Lourdes MD; Vacacela, Viviana MD.

ABSTRACT

Context: Dry eye syndrome corresponds to the alteration of the tear film that

is associated with the persistence of an inflammatory process, which worsens

the symptoms and leads to damage of the surface of the eye.

Aim: To determine the association between isotretinoin, used in the treatment

of ace and the appearance of dry eye.

Design: Historical descriptive cohort study.

Place and subject: 257 patients with acne treated with oral isotretinoin in the

Hospital Eugenio Espejo in Quito, during the year 2014.

Main measurements: All patients were assessed Schirmer, time of tear break

(BUT) with their respective scales and major symptoms such as feeling of a

foreign body and red eye.

Results: Of the total number of patients included in the study the 51.8% were

female, the age of increased frequency of dry eye was 15 to 24 years (79.8%).

The BUT valuation in the first three months showed that 80.9%had mild dry

eye, however to the fourth month 73.9% had moderate dry eye. The Schirmer

test initially was normal in 85.6%, and decreased to 16% in the second

assessment. In the initial assessment, 25% of patients presented foreign body

sensation, which increased dramatically in the second assessment to 82.9%.

Half of the patients in the first month had red eye, however from the fourth

month this sign was increased to 85.6%.

Conclusions: In patients using oral isotretinoin, dry eye develops since the

beginning of the treatment; this pathology is increased during the time of the

use of the drug.

Key words: dry eye / acne / isotretinoin / Schirmer /BUT.

1

INTRODUCCIÓN

El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la

alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la

producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía de los

componentes oleosos y mucinosos de la película lagrimal que protege

la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la

persistencia de un proceso inflamatorio que empeora los síntomas y

conduce al daño de la superficie ocular. (Begley CG C. R., 2003)

El ojo seco está reconocido como una alteración de la unidad funcional

lagrimal, un sistema que integra las glándulas lagrimales, superficie

ocular (córnea, conjuntiva y glándulas de Meibomio), párpados y

también los nervios sensoriales y motores que los interconectan. Esta

unidad funcional controla los componentes principales de la película

lagrimal de forma regulada y responde a influencias del medio

ambiente, endocrinales y corticales. Su función principal es preservar la

integridad de la película lagrimal, la transparencia de la córnea y la

calidad de la imagen proyectada en la retina. (Miguel Ángel Villanueva-

Nájera, 2012)

Se ha descrito que el síndrome de ojo seco es más frecuente en

personas mayores de 65 años y que predomina en mujeres. Este

síndrome se asocia a otros factores como enfermedades sistémicas

crónicas en especial colagenopatías, enfermedades autoinmunes,

postmenopausia, tabaquismo y personas que consumen

multivitamínicos. (Schaumberg DA, 2003)

Los mecanismos responsables del ojo seco son la hiperosmolaridad e

inestabilidad de la película lagrimal. El primero ocurre como

consecuencia de una excesiva evaporación de agua de la superficie

2

ocular y es el principal responsable de la inflamación y destrucción de

la superficie ocular, así como de los síntomas asociados al ojo seco. La

hiperosmolaridad estimula una cascada de eventos inflamatorios en las

células epiteliales superficiales produciendo la muerte de estas células.

El segundo ocurre cuando se produce una rotura de la película lagrimal

antes del parpadeo, dando lugar a una desecación local,

hiperosmolaridad de la superficie ocular y alteración de la superficie

epitelial y mucinas de las células caliciformes. Si se produce una rotura

de la película lagrimal posterior al parpadeo pero en un periodo inferior

a diez segundos, también se considera que la película lagrimal es

inestable. (G, 1992)(Lui Z, 1999)

Los retinoides se utilizan en el tratamiento del acné recalcitrante grave

nodular, acné vulgar, psoriasis grave y como inductor de remisión en

pacientes con leucemia. Los efectos adversos oculares están

relacionados con la dosis, probablemente representan las

manifestaciones secundarias más comunes de estos fármacos.

(Santaella, 2007)

La isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico) derivado sintético de la vitamina

A, se metaboliza como ella (Fraunfelder, 2004). En la piel esta

sustancia causa atrofia de los acinos de las glándulas sebáceas, y

provoca disminución en la producción de sebo. Su uso sistémico altera

además la función de la glándula de Meibomio, su estructura y

desaparición de la misma, siendo responsable de complicaciones

oculares como ojo seco, blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme

incremento en la flora conjuntival por estafilococo dorado, visión

borrosa, intolerancia al uso de lentes de contacto, fotodermatitis,

fotofobia, opacidades corneales, miopía transitoria, cataratas y

disminución en la adaptación a la oscuridad. (Paranipe, 2003)

En el presente estudio se realizó una revisión bibliográfica de las

alteraciones oculares que produce el uso de isotretinoína en los

3

pacientes con acné y se ejecutó un análisis estadístico de las variables

para poder hacer una comparación con los resultados obtenidos.

4

CAPÍTULO I

1.1 Planteamiento del problema

El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la

alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la

producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía de los

componentes oleosos y mucinosos de la película lagrimal, que protege

la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la

persistencia de un proceso inflamatorio, que empeora los síntomas y

conduce al daño de la superficie ocular. (Begley CG C. R., 2003)

Se estima que existe una prevalencia de ojo seco en Estados Unidos

cercana al 14% o 17% de la población. Se ha descrito que el síndrome

de ojo seco es más frecuente en personas mayores de 65 años, y que

predomina en mujeres. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012)

Algunos fármacos pueden ocasionar efectos en la superficie ocular, así

tenemos que los retinoides se utilizan en el tratamiento del acné

recalcitrante grave nodular, acné vulgar, psoriasis grave y como

inductor de remisión en pacientes con leucemia. Los efectos adversos

oculares están relacionados con la dosis y probablemente representan

las manifestaciones secundarias más comunes de estos fármacos.

(Santaella RM, 2007)

El uso sistémico de este fármaco altera además la función de las

glándulas de Meibomio, su estructura y pueden causar atrofia de la

5

misma, siendo responsable de complicaciones oculares como ojo seco,

blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme incremento en la flora

conjuntival por estafilococo dorado, visión borrosa, intolerancia al uso

de lentes de contacto, fotodermatitis, fotofobia, opacidades corneales,

miopía transitoria, cataratas y disminución en la adaptación a la

oscuridad. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012)

Un estudio evaluó las alteraciones de la superficie ocular encontrando

que 991 pacientes tratados con isotretinoína, presentaron un riesgo de

3.7 % para eventos inflamatorios y 4,2% para alteraciones oculares

estructurales.El aumento del riesgo comienza inmediatamente desde el

primer mes y continúa durante todo el año, con un peligro pico en

aproximadamente 4 meses después del inicio del tratamiento. (Meira

Neudorfer & all., 2012).

En el mismo estudio se demostró que los pacientes que usaron

isotretinoína presentaron un mayor riesgo para el desarrollo de

cualquier trastorno ocular (P<0,001), con índices de riesgo de2,33(IC

95%, 2,06-2,64) para alteraciones inflamatorias y 2.10 (IC 95%, 1,52-

2,91) para alteraciones estructurales. No hubo diferencia significativa

en la condición socioeconómica, ni en el género de los pacientes

incluidos en el estudio. (Meira Neudorfer & all., 2012)

Otro estudio demuestra que la prevalencia de ojo seco fue mayor en el

sexo femenino (76%), la edad oscilaba entre los 16 y 25 años, con un

promedio de 20.64 +/- 3.63. De acuerdo a la valoración de las pruebas

de determinación de ojo seco Schirmer y BUT (ruptura de la película

lagrimal) estas son normales en los dos primeros meses de tratamiento

pero se encuentran totalmente alteradas al quinto mes de uso del

medicamento, con una diferencia estadísticamente significativa y un

índice de confianza del 95%. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012)

6

F.F.Egger y colaboradores encontraron que los pacientes que utilizaron

isotretinoína presentaron alteración de la flora conjuntival, con

crecimiento de estafilococo en 7.3%, y este porcentaje incrementó al

61.8% durante los siguientes meses de tratamiento en los pacientes

incluidos en el estudio (F.F.Egger et all 2005). El BUT disminuyó

significativamente en un 61% de casos. Aunque en 34% de pacientes

desarrollaron síntomas de queratitis sica lo que podría enmascarar la

disminución del BUT. (S. F. Egger, 1995)

Las alteraciones oculares más comunes con el uso de la isotretinoína

son conjuntivitis, chalazión, blefaritis, dolor ocular y ojo seco. (Meira

Neudorfer & all., 2012). Estas alteraciones se atribuyen al efecto

biológico que la droga produce en las glándulas de Meibomio

provocando una disfunción de las mismas. Mathers et al observaron en

pacientes que usaban isotretinoína disminución en la densidad y atrofia

de las glándulas de Meibomio. (Mathers et 2008) Además la excreción

y la osmolaridad de la lágrima incrementaron significativamente. (Meira

Neudorfer & all., 2012)

7

1.2 Hipótesis

La presencia de ojo seco en pacientes con acné tratados con

isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio

Espejo en el año 2014 varía del 38 al 50%.

1.3 Formulación del Problema

Cuál es la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el

tratamiento de acné y ojo seco en pacientes del Servicio de

Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014?

1.4 Otras interrogantes

a) Cuál es la frecuencia de ojo seco en pacientes con acné tratados con

isotretinoina en el servicio de dermatología del Hospital Eugenio espejo

en el año 2014?

b) Cuál es el grado de ojo seco que presentan los pacientes con acné

tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital

Eugenio Espejo en el año 2014?

c) Cuál es la edad de mayor afectación de ojo seco en pacientes con

acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del

Hospital Eugenio Espejo en el año 2014?

d) Cuál es el género con mayor frecuencia de afectación sintomatológica

de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el

servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014?

8

e) Cuál es el tiempo de aparición de ojo seco tras la administración de

isotretinoína en pacientes con acné en el servicio de Dermatología del

Hospital Eugenio Espejo en el año 2014?

1.5 Objetivo general

Determinar la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el

tratamiento de acné y la presencia de ojo seco en pacientes del

Servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014.

1.6 Objetivos específicos

a) Determinar la frecuencia de ojo seco en pacientes con acné tratados

con isotretinoina en el servicio de dermatología del Hospital Eugenio

Espejo en el año 2014.

b) Establecer el grado de ojo seco que presentan los pacientes con acné


Eugenio Espejo en el año 2014.

c) Definir la edad de mayor afectación de ojo seco en pacientes con acné


Eugenio Espejo en el año 2014.

d) Diferenciar el género con mayor frecuencia de afectación

sintomatológica de ojo seco en pacientes con acné tratados con

isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio

Espejo en el año 2014.

9

e) Definir el tiempo de aparición de ojo seco tras la administración de

isotretinoína en pacientes con acné en el servicio de Dermatología del

Hospital Eugenio Espejo en el año 2014.

10

1.7 Justificación

El acné es un desorden multifactorial de la unidad pilosebácea

constituida por un folículo, la glándula sebácea y pelo rudimentario o

vello. (AKYOL, 2009)

El cuadro clínico puede ser significativamente variable, desde acné

comedónico hasta acné fulminans. Aunque todos los grupos etarios

pueden estar afectados por diferentes variantes, es principalmente un

desorden de la adolescencia. (AKYOL, 2009)

La patogenia es compleja y depende de la interacción de varios

factores. Los cuatro factores determinantes son la hiperqueratosis por

retención e hiperproliferación de las células del conducto folicular, el

aumento de la producción sebácea, la colonización y proliferación

dePropionebacteriunacnes (P. acnes) y la respuesta inflamatoria

inmune (Norris, 1988).

Es una de las enfermedades más comunes de la piel afecta cerca del

80% de la población entre 11 y 30 años, las estadísticas señalan que

un 40 % de las mujeres entre 14 y 17 años y un 35 % de los hombres

entre 16 y 19 años son afectados por acné, en la edad de los 40 hay un

1 % de mujeres y 5% de hombres afectados(Norris, 1988).

La mayoría de adolescentes padecen de alguna forma de acné, no

obstante los adultos que poseen entre 20 y 30 años de edad, incluso

aquellos de más de 40 años pueden presentar esta forma tan común

de la piel (Wester, 1998).

Las glándulas sebáceas están conectadas a un canal piloso llamado

folículo. Estas fabrican una sustancia oleosa llamada sebo que llega a

la superficie de la piel a través de la abertura que el folículo posee en la

superficie de la piel. El sebo provoca que las células del revestimiento

11

folicular secreten rápidamente y se aglutinen formando un tapón en la

abertura del folículo piloso. (Wester, 1998)

En esa mezcla de sebo y células, presente en el folículo piloso crecen

bacterias. Estas bacterias producen agentes químicos que estimulan la

inflamación y causan una ruptura en la pared del folículo. (Wester,

1998)

El sebo, las bacterias y las células epidérmicas derramadas se vierten

a la piel provocando enrojecimiento, hinchazón y pus. El acné puede

clasificarse en leve, moderado, moderadamente severo y severo.

(Wester, 1998)

La isotretinoína es el ácido 13-cis-retinoico introducido en 1982 usado

para el tratamiento de acné severo, acné que no responde al

tratamiento convencional y acné que deja cicatrices, se absorbe por vía

digestiva, aumenta su biodisponibilidad cuando se ingiere después de

las comidas, alcanzando su máxima concentración en 2-4 horas. Es

áltamentelipolítica y se une en el plasma a la albúmina (99%) sin

depositarse en tejido adiposo. (Abelson MB, 2002)

Reduce la secreción sebácea en un 80-90% luego de 12-16 semanas

de tratamiento y el 90% del volúmen de la glándula mediante la

reducción de la proliferación de sebocitos basales y la supresión de la

producción sebácea. (Lee, 2010)

Existen diversos estudios en los que se ha documentado una relación

proporcional entre la toma de isotretinoína y la aparición de ojo seco.

(Abelson MB, 2002)

Los efectos oculares secundarios de la isotretinoína se manifiestan

principalmente en una disminución de los lípidos segregados por las

glándulas de Meibomio (Lee, 2010).

12

La isotretinoína es secretada con las lágrimas pudiendo ocasionar una

disfunción de las glándulas de Meibomio, responsables de la secreción

del material lipídico de la película lagrimal. Su administración sistémica

puede ocasionar la evaporación permanente de la lágrima provocando

ojo seco(Jacobs, 2001).

En Estados Unidos se ha encontrado una prevalencia cercana al 14 o

17 % de la población a desarrollar ojo seco secundario al uso de

isotretinoína de los cuales el mayor porcentaje de la población son

menores de 30 años predominando en el sexo femenino en 60%.

(Jacobs, 2001)

El síndrome de ojo seco está entre el motivo de consulta más frecuente

del servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo y al ser este

un centro de atención de tercer nivel nos hemos enfocado en aliviar la

sintomatología, restaurar la superficie ocular y la película lagrimal al

lograr la corrección del defecto adyacente.

Es importante mencionar que no contamos con estudios publicados

sobre el tema en nuestro país y sería de gran trascendencia conocer

las variaciones o semejanzas que podrían encontrase en relación a los

estudios existentes en el extranjero, así como también conocer cuál

sería el tiempo y el grado de afectación ocular, y de esta manera tratar

de mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar complicaciones

posteriores y uso de medidas terapéuticas mucho más invasivas.

Este estudio pretende ser una guía para ayudar a reconocer aquellos

individuos que estén presentando dicha patología secundaria al uso de

isotretinoína y de esta manera aportar las herramientas para el

diagnóstico y manejo adecuado que busca mantener la integridad de la

superficie ocular y evitar que el daño sea irreversible, así el propósito

de este estudio es evaluar las historias clínicas oftalmológicas de los

13

pacientes con diagnóstico deacné, los cuales fueron tratados con

isotretinoinay así determinar los cambios que se producen en la

superficie ocular por dicho medicamento.

14

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. Ojo seco

Se define al ojo seco como un trastorno multifactorial de la película

lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva

(Lemp, 1995) que motivaría el daño en la superficie interpalpebral

ocular suficiente para producir molestias y disconfort ocular(Iruzubieta,

1997). Está acompañado de un incremento de la osmolaridad de la

película lagrimal e inflamación de la superficie ocular. (Pflugfelder SC,

1999)

El ojo seco se reconoce como un trastorno de la unidad funcional

lagrimal, un sistema integrado constituido por las glándulas lagrimales,

la superficie ocular (cornea, conjuntiva y glándulas de Meibomio) y los

párpados, así como nervios sensoriales y motores que los conectan.

(Stern ME, 1998)

2.2.1. Anatomía y fisiología de la superficie ocular

El sistema lagrimal está formado por la glándula lagrimal principal

fundamental en la producción de lágrima refleja; las glándulas

lagrimales accesorias glándulas de Wolfring, Manz y Krause,

principales responsables de la secreción basal de lágrima; la conjuntiva

15

bulbar y la córnea. Las células caliciformes secretoras del mucus que

permite dar estructura a la película lagrimal de ubican en la conjuntiva

(Foulks G, 2003).

Este sistema también incluye a la conjuntival tarsal que recubre el lado

interno de los párpados, el epitelio corneal al cual se adhiere la película

lagrimal y las glándulas de Meibomio las cuales son glándulas

sebáceas holocrinas modificadas, ubicadas en el tarso de cada

párpado.

Las glándulas de Meibomio se abren en el borde libre de los párpados

y secretan el componente lipídico de la lágrima, que interviene en el

grado de evaporación de esta(Lemp MA, 2007).

El parpadeo es el motor del sistema lagrimal y de él dependen la

adecuada distribución de la lágrima sobre la superficie ocular y el

bombeo de la lágrima hacia la vía lagrimal, responsable del drenaje de

la lágrima desde la superficie ocular hasta la fosa nasal donde

desemboca el conducto nasolagrimal(Murube, 1997).

La película lagrimal tiene un grosor de aproximadamente 7 micras,

constituida por un componente externo lipídico que mide

aproximadamente 0.1 micras y un componente acuoso con un grosor

de aproximadamente 7 micras que contiene una gradiente de mucinas.

Las mucinas van disminuyendo su concentración desde la superficie

ocular hacia la capa lipídica. Las células epiteliales superficiales de la

córnea con sus microvellosidades, secretan un glicocalix que permite la

adherencia de la mucina al epitelio corneal (Garg, 2007).

El grosor de la capa mucinosa es máxima sobre el epitelio corneal

donde mide de 0.02 a 0.05 micras y su función es proveer un

recubrimiento hidrofílico a la superficie corneal hidrofóbica, creando así

la tensión superficial que permite el adecuado esparcimiento de la

16

película lagrimal y una adecuada adherencia de la lágrima a la

superficie ocular (Carreras B B. J., 1995).

La lágrima en condiciones normales tiene una osmolaridad de 302 más

menos 9.7 mosm/L, está provista de enzimas como lactoferrina y

lisozimas, además de inmunoglobulinas como la inmunoglobulina A. El

componente protéico de la lágrima tiene un rol fundamental en la

inmunidad local de la superficie ocular.(Moss SE, 2000)

2.2.2. Película lagrimal

La parte expuesta del globo ocular, formada por la córnea y la

conjuntiva bulbar, está cubierta por una delgada película líquida

conocida como película lagrimal pre ocular. La película lagrimal es la

superficie del ojo que permanece en contacto más directo con el medio.

Es de crucial importancia para proteger al ojo de influencias externas y

para mantener la salud de la córnea y la conjuntiva subyacentes. La

estabilidad óptica y la función normal del ojo dependen de un aporte

adecuado del líquido que cubre su superficie. (Murube J. , 2008)

La película lagrimal es una película húmeda muy especializada y bien

organizada, que cubre las conjuntivas bulbar y palpebral y la córnea.

Está formada por tres capas y se mantiene gracias a un sistema

elaborado el aparato lagrimal, que tiene componentes secretores,

excretores y de distribución. El componente secretor comprende la

glándula lagrimal, el tejido glandular lagrimal accesorio, las glándulas

sebáceas de los párpados, las células caliciformes y otros elementos

secretores de mucina de la conjuntiva. La eliminación de las

secreciones lagrimales se basa en el movimiento de las lágrimas a

través del ojo, favorecido por el parpadeo y un sistema de drenaje que

consta de las aberturas u orificios, los canalículos y el saco lagrimales y

el conducto lacrimonasal(Garg, 2007).

17

2.2.3. Epidemiología del ojo seco

La prevalencia de ojo seco está en el rango entre 5-30% de la

población sobre 50 años. La variación en la proporción de personas

afectadas depende de la definición utilizada en los trabajos, donde las

estimaciones más altas se dan en los trabajos con definiciones menos

restrictivas. También hay consenso que la prevalencia es mayor en

mujeres y aumenta con la edad (Schein OD, 1999;)(Moss SE, 2000).

Se estima que alrededor de 3.23 millones de mujeres y 1.68 millones

de hombres norteamericanos mayores de 50 años sufren de ojo seco.

Decenas de millones más tienen síntomas menos severos y

manifestaciones episódicas de la enfermedad que se hace notoria

solamente cuando algún factor adverso se hace presente como baja en

la humedad ambiental, uso de lentes de contacto o uso de medicación

oral(Schaumberg DA, 2003)(Miljanovic B, 2007).

2.2.4. Síntomas

El principal síntoma que presenta el paciente es la sensación de cuerpo

extraño, sequedad ocular, sobre todo al levantarse por las mañanas,

con dificultad para la apertura palpebral. (Carreras B B. J., 1995)

Otros síntomas frecuentes son picor y escozor. El paciente refiere en

ocasiones que tiene los ojos llenos de tierra, con un gran disconfort,

incluso con ligera sensación de visión borrosa (Spalton DJ, 1995).

Existe un importante componente ambiental, así es muy frecuente que

las molestias aparezcan solamente o se agraven en determinados

ambientes (calefacción excesiva, aire acondicionado, aires cargados de

humos) o en determinadas épocas del año en función de la humedad

18

ambiental. Si existe afectación corneal (queratitis punctata) aparecerá

además una fotofobia moderada o intensa, incluso con lagrimeo

(Murube, 1997).

2.2.5. Signos

Inicialmente es muy frecuente encontrar signos de blefaritis, el menisco

lagrimal suele estar disminuido, pequeñas burbujas, restos orgánicos,

secreción blanquecina, presentando además irregularidades en el

borde palpebral, con enrojecimiento y escamas en el borde libre

(DEWS, 2007).

El signo más característico de ojo seco es la queratitis punctataque se

suele observar más frecuentemente en el tercio inferior de la córnea

(tras una tinción con fluoresceina); es importante no olvidar preguntarle

al paciente o a los familiares que le acompañan si duerme con los ojos

entreabiertos, ya que es un problema bastante más frecuente de lo que

podemos pensar y como es lógico agravaría y mucho al ojo seco,

precisando esta persona alguna pomada nocturna que le mantenga

una mínima humedad en la córnea (Murube J. , 2008).

Cuando existe una queratitis punctata observamos en el ojo un gran

enrojecimiento conjuntival, epifora, visión borrosa por el discreto edema

corneal y aumento de una secreción mucosa blanquecina(Schiffman,

2000).

Si teñimos con fluoresceína veremos las zonasdesepitelizadas en la

córnea, si teñimos con Rosa de Bengala veremos tanto en córnea

como en conjuntiva las zonas sin la capa lagrimal de mucina(Arffa,

1992).

19

En casos muy avanzados de sequedad ocular se observa una

secreción blanquecina, filamentosa que está literalmente pegada a la

córnea y que cuando la vemos nos puede hacer pensar en zonas de

desepitelización corneal y no es más que secreción mucosa palpebral

que se pega a una córnea que está muy seca llamada queratitis

filamentosa(Smith JA, 2007).

2.2.6. Clasificación de ojo seco

El ojo seco puede dividirse en dos grandes categorías etiopatogénicas,

que pueden darse en forma aislada o combinada. Estas son la

hipolacrimia o déficit en la secreción de lágrimas y el ojo seco

evaporativo en el cual el problema no está en la producción de lágrimas

sino en la excesiva evaporación lagrimal de la superficie ocular(Lemp

M. e., 2007).

La hipolacrimia a su vez puede dividirse en dos grandes categorías. El

ojo seco debido a un Síndrome de Sjögren (SS) y la hipolacrimia no

relacionada al Síndrome de Sjögren (NSS). A su vez el ojo seco de tipo

evaporativo puede sub dividirse en causas en que el aumento de la

evaporación de la lágrima se debe a causas intrínsecas o extrínsecas

(Arturo, 2010).

2.2.6.1. Ojo Seco por Hipolacrimia

La hipolacrimia se define como una disminución en la secreción

lagrimal y el volumen lagrimal, con el consecuente aumento en la

osmolaridad de la lágrima. El origen es la destrucción o disfunción de

los acinos glandulares, manteniendo al menos en las etapas iniciales

de la enfermedad una tasa de evaporación normal (Mishima S, 1966).

El aumento de la osmolaridad lagrimal causa a su vez un aumento en

20

la osmolaridad en las células de la superficie ocular, lo cual conlleva

una cascada de eventos inflamatorios cuantificables(Stern ME G. J.,

2004).

Síndrome de Sjögren

El síndrome de Sjögren (SS) es una exocrinopatía en la que las

glándulas lagrimales y salivales son atacadas por un proceso

autoinmune que también puede afectar otros órganos. Las glándulas

mencionadas se ven infiltradas por células T activadas (de predominio

CD4) que causan daño acinar y de los ductillos, resultando en una

hiposecreción lagrimal y salival. La inflamación glandular lleva a la

expresión de autoantígenos en la superficie de las células epiteliales

(Nakamura H, 2006). También se ha detectado la presencia de

anticuerpos circulantes dirigidos contra los receptores muscarínicos de

las glándulas(Zoukhri, 2006).

El SS se considera primario cuando la hipolacrimia se asocia a

síntomas de boca seca denominado xerostomía, en presencia de

autoanticuerpos, evidencia de reducción en la secreción salival y

biopsia de glándulas salivales menores con infiltración linfocítica(Vitali

C, 1993).

El SS se define como secundario cuando se suman a las

características descritas para el SS primario la presencia de una

enfermedad autoinmune del tejido conectivo, como la artritis

reumatoide (principal causa de SS secundario), lupus eritematoso

sistémico, poliarteritisnodosa, granulomatosis de Wegener, esclerosis

primaria, esclerosis biliar primaria o enfermedad mixta del tejido

conectivo (Cermak JM, 2003).

21

Si bien se desconocen los desencadenantes del daño acinar glandular,

se han identificado algunos factores de riesgo para desarrollar un SS.

Estos incluyen un perfil genético (Moutsopoulos HM, 1989), bajos

niveles de andrógenos (Sullivan DA, 2003), exposición a agentes

ambientales como infecciones virales que afectan la glándula lagrimal,

la contaminación ambiental y déficit en la ingesta de ácidos grasos no

saturados como los omega-. (Cermak JM, 2003).

Hipolacrimia No Sjögren

La hipolacrimia no relacionada al SS se da cuando se ha excluido el

componente sistémico autoinmune subyacente en el SS.

Estas se pueden dividir en deficiencias primarias de la glándula

lagrimal, deficiencias secundarias de la glándula lagrimal, obstrucción

de los ductos de las glándulas y la hiposecreción refleja (Carreras B,

1995).

A) Deficiencias Primarias de la Glándula Lagrimal

La causa más frecuente de hipolacrimia no relacionada al SS es la

hipolacrimia asociada a la edad que antiguamente se llamaba

queratoconjuntivitis sica y se caracteriza histológicamente por fibrosis

periductal e interacinar, pérdida en la vascularización paraductal y

atrofia acinar (Damato BE, 1984).

B) Deficiencias Secundarias de la Glándula Lagrimal

La falla en la secreción lagrimal se debe a la infiltración inflamatoria de

la glándula lagrimal, como ocurre en la sarcoidosis, linfomas, SIDA en

que a diferencia del SS la infiltración lagrimal es con un predominio de

linfocitos CD8 (Itescu S, 1990) y enfermedad del donante versus

22

receptor que se ve típicamente cerca de los 6 meses después de un

transplante de células hematopoyéticas (Ogawa Y, 1999).

C) Obstrucción de los Conductos de la Glándula Lagrimal

La obstrucción de los conductos tanto de la glándula lagrimal principal

como de las accesorias, va a determinar una hiposecreción lagrimal y

puede ser causada por cualquier forma de conjuntivitis cicatrizante.

Estos cuadros además se acompañan habitualmente por una

obstrucción cicatricial de las glándulas de Meibomio y deformidades en

los párpados que dañan la aposición entre estos y la superficie ocular y

la dinámica del parpadeo, lo cual altera aún más la homeostasis de la

lubricación de la superficie ocular (Battat L, 2001).

2.2.6.2. Ojo Seco Evaporativo

El ojo seco evaporativo se debe a la pérdida de agua desde la

superficie ocular expuesta, en presencia de secreción lagrimal normal.

Las causas pueden separarse en intrínsecas y extrínsecas, aunque los

límites entre ambas son difusos. Las causas intrínsecas son las que

afectan estructuras palpebrales o la dinámica del parpadeo(Lemp MA,

2007).

Causas Intrínsecas

Disfunción de las glándulas de Meibomio

Es la principal causa de ojo seco evaporativo. En este grupo se juntan

un sin número de alteraciones en la secreción del componente lipídico

de la lágrima, con el consiguiente aumento en la evaporación de la

lágrima (Foulks G, 2003).

23

La disfunción de glándulas de Meibomio se puede asociar con

enfermedades dermatológicas como el acné rosácea, la dermatitis

seborréica y la dermatitis atópica. La disfunción de glándulas de

Meibomio incluye condiciones diversas entre las que se cuenta un

número reducido de glándulas de Meibomio (tanto adquirido como

congénito), reemplazo de las glándulas por folículos pilosos

(distiquiasis), hipersecreción meibomiana o hiposecreción meibomiana

como ocurre en la obstrucción de las glándulas de Meibomio (Greiner

JV, 1998).

También se asocia a un desbalance en la a flora comensal del borde

palpebral formada por Estafilococos coagulasa negativa,

Propionobacterium acnés y Estafilococos aureus los que producen

esterasa y lipasas que liberan ácidos grasos, mono y diglicéridos que

son irritantes para la superficie ocular (Dougherty JM, 1986).

Causas Extrínsecas

Desórdenes en la superficie ocular

El déficit de vitamina A causa xeroftalmia por la pérdida de células

caliciformes (productoras de mucus) y del glicocalix por parte del

epitelio corneal, dependientes de la presencia de vitamina A. La

película lagrimal se torna inestable en ausencia de mucinas y se

evapora con mayor facilidad. Además la falta de vitamina A lleva a

daño de los acinos de las glándulas lagrimales con la consecuente

hipolacrimia(Abelson MB, 2002).

Los medicamentos tópicos oculares pueden tener un efecto tóxico

sobre la superficie ocular. Entre los más dañinos están los que usan

como conservante el cloruro de benzalconio, que al dañar las células

epiteliales superficiales impiden la adecuada humectación de la

superficie ocular. Los anestésicos tópicos muy usados en el examen

24

oftalmológico y cirugía ocular, causan ojo seco por reducción en la

secreción lagrimal al bloquear la inervación sensitiva de la superficie

ocular y reduciendo la frecuencia de parpadeo (Pharmakakis NM,

2002).

Uso de lentes de contacto

Aproximadamente el 50% de los usuarios de lentes de contacto tienen

síntomas de ojo seco. El uso de lentes de contacto cambia la

composición del componente lipídico de la lágrima sobre la superficie

del lente de contacto. Está bien documentado con todos los tipos de

lentes de contacto que hay un aumento en la evaporación de la

lágrima(Doughty MJ, 1997).

Conjuntivitis alérgica

Las distintas formas clínicas de conjuntivitis alérgica causan

irregularidades de la córnea y conjuntiva que llevan a una inestabilidad

de la película lagrimal. Los factores locales y sistémicos que

contribuyen al ojo seco en las conjuntivitis alérgicas son múltiples

(Karson CN, 1984).

2.2. Pruebas de hiposecreción lagrimal

2.2.1.1. Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT)

La estabilidad de la película lagrimal se evalúa habitualmente en la

clínica mediante el tiempo de ruptura lagrimal o BUT (de sus siglas en

inglés Break-Up Time). Este método fue descrito en 1969 por Norm, y

consiste en instilar fluoresceína en la superficie ocular para permitir la

visualización de la película lagrimal y medir el tiempo que esta tarda en

romperse desde el último parpadeo. Su visualización se realiza con la

25

lámpara de hendidura y el filtro azul. El gran inconveniente de esta

técnica es que la propia instilación de la fluoresceína provoca la

inestabilidad de la película lagrimal (Norm, 1969).

Este problema ha hecho que algunos autores recomienden la

instilación de una cantidad controlada de fluoresceína para obtener

valores más repetibles. Se consideran valores normales de BUT los

superiores a 10 segundos (Elliott M, 1998).

Tomando este valor como punto de corte, se consigue una buena

sensibilidad (77,8%) pero con una baja especificidad (38,9%)(Vitali C

M. H., 1994).

El parpadeo ayuda a regular la integridad de la película lagrimal. A

partir de los valores del BUT y la frecuencia de parpadeo, se define el

Índice de Protección Ocular u OPI (Ocular ProtectionIndex). El OPI

relaciona el BUT con el intervalo de parpadeo, de modo que la

superficie ocular se encuentra protegida cuando el BUT es mayor que

el intervalo de parpadeo, pudiendo haber problemas si el valor del BUT

es menor (Ousler GW, 2008).

Para evitar los inconvenientes de la fluoresceína, Mengher y cols.

describieron el Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo o NIBUT (Non

Invasive Break-Up Time). Consiste en proyectar una imagen en la

superficie de la córnea y medir el tiempo que tarda esta en deformarse

desde el último parpadeo (rotura de la película lagrimal), utilizando

diferentes instrumentos o miras proyectadas (Mengher LS, 1985).

Los valores de corte para el NIBUT oscilan entre los 10 y 15 segundos

(Ousler GW, 2008). Este test alcanza una sensibilidad del 82% y una

especificidad del 86% para el diagnóstico del síndrome de ojo seco

cuando se utilizan 10 segundos como criterio de corte(Mengher LS P.

K., 1986). Por otro lado, según Wang y cols., utilizando un punto de

26

corte de 5 segundos, se consiguen mejores valores de sensibilidad y

especificidad (95,9 y 90,8%, respectivamente (Wang HF, 2005).

Aunque se puede considerar el NIBUT como un método más fiable, el

BUT se ha propuesto como único test clínico para decidir si un

problema visual está relacionado o no con la película lagrimal. En

cualquier caso, algunos autores consideran que la interpretación de los

resultados obtenidos con estos métodos es muy limitada, debido a que

la reproducibilidad tanto del BUT como del NIBUT es bastante baja y su

variabilidad en rangos normales es muy elevada (Elliot, 1998).

2.2.2. Prueba de Schirmer

Descrito originalmente por Otto Schirmer en 1903, mide la producción

de lágrima, valor directamente relacionado con el flujo lagrimal.

(Tränenabfuhr., 1903)

Este test ha sufrido numerosas modificaciones y, junto con la

evaluación de la sintomatología, estabilidad lagrimal y tinción de la

superficie ocular, está considerado como una de las pruebas

oftalmológicas tradicionales para el diagnóstico de síndrome de ojo

seco (Choo, 2007).

Existen varias versiones de este test: Schirmer I, II y basal. El test de

Schirmer I consiste en insertar en el tercio externo de la conjuntiva

bulbar inferior el extremo de una tira de papel secante de 5 mm de

ancho y 30 mm de longitud, dejando que se impregne de lágrima

durante 5 minutos. Pasado este tiempo, se retira y se mide la longitud

de la tira humedecida con la lágrima. Esta modalidad de test evalúa la

secreción total (basal y refleja), puesto que la propia inserción de la tira

provoca lagrimeo reflejo. El punto de corte del test Schirmer I está entre

5 y 15 mm, dependiendo de los autores (Yap, 1993)(Khanal S, 2008).

27

Utilizando 5 mm como criterio de corte, se han descrito para este test

una sensibilidad de 47,2% y una especificidad del 100% (Yokoi N,

2004).

Esta prueba también puede realizarse con anestesia, pasando a

denominarse Schirmer I modificado. En este caso, el punto de corte es

de 5 mm y proporciona una sensibilidad del 60,9% en grupos con

síndrome de ojo seco-Sjögren, y del 37,5% en grupos con síndrome de

ojo seco de otra etiología. Su especificidad es del 83,6% (Xu KP,

1995).

El test Schirmer II se realiza con anestésico tópico y con estimulación

de la mucosa nasal, provocando así el reflejo nasolagrimal. La lectura

se realiza a los 5 minutos y el punto de corte en este caso es de 15 mm

(Tsubota K, 1999).

Todas las modalidades del test de Schirmer deben realizarse con los

ojos cerrados para evitar la interferencia de factores ambientales (Serin

D, 2007).

Un ojo normal humedecerá de 10 a 25 mm durante ese período. Se

considera que las mediciones de entre 5 y 10 mm son límite y los

valores inferiores a 5 mm indican alteración de la secreción (Murube J.

, 1997).

2.2.3. Test de aclaramiento lagrimal

Fue descrito por Xu y Tsubota y consiste en instilar en el saco

conjuntival 10 μL de fluoresceína sódica al 0,5% y oxibuprocaína

(colirio anestésico) al 0,4%. El sujeto permanece durante 5 minutos con

los ojos abiertos, parpadeando con normalidad, tras los cuales se

28

coloca una tira del test de Schirmer durante otros 5 minutos con los

ojos cerrados(Xu KP T. K., 1995).

Se mide la longitud de la porción humedecida de la tira y la intensidad

del color, y se compara esta con una escala de color estandarizada con

diferentes diluciones de fluoresceína (Vico E, 2004).

Cada grado de color indica un 3,6%/min de variación en el porcentaje

de eliminación lagrimal y un cambio en el flujo lagrimal de 0,38 μL/min.

Según este trabajo, el test de aclaramiento tiene un 67% de

sensibilidad para el diagnóstico de disfunciones de las glándulas de

Meibomio y de un 97% para el síndrome de ojo seco acuodeficiente,

con un 97% de especificidad (Macri A, 2000).

2.2.4. Tinción con colorantes vitales

El rosa de Bengala al 1% tiene afinidad por las células epiteliales

desvitalizadas y el moco, a diferencia de la fluoresceína que se

mantiene en el espacio extracelular y es más útil para poner de

manifiesto defectos epiteliales. El rosa de Bengala es muy útil para

detectar casos aun leves de queratoconjuntivitis seca (QCS) por tinción

de la conjuntiva interpalpebral en forma de dos triángulos con su base

en el limbo (Yokoi N K. A., 2004).

La única desventaja de la tinción con rosa de Bengala es que puede

causar irritación ocular, sobre todo en ojos con QCS grave. Para

reducir el grado de irritación sólo debe instilarse una pequeña gota en

el ojo. No debe aplicarse un anestésico tópico antes de la instilación de

rosa de Bengala, pues puede determinar un resultado falso-positivo

(Goto E, 2003).

29

El verde de Lisamina es otro colorante vital introducido por Norm en

1973. Se utiliza al 1% y tiñe la mucina y las células epiteliales

degeneradas (Norn M. , 1973). El patrón de tinción es similar al rosa de

Bengala pero tiene como ventaja que no produce molestias ni irritación

tras su instilación, permitiendo mayor contraste para la observación de

vasos sanguíneos y hemorragias (Khurana AK, 1991).

La fluoresceína sódica es el colorante de primera elección en el

diagnóstico del síndrome de ojo seco (Jeehee, 2000).

Es un colorante hidrosoluble que tiñe los espacios intercelulares y

permite detectar defectos epiteliales. La tinción se realiza instilando 2 o

3 μL de fluoresceína al 1 o 2% en el saco conjuntival, o con tiras

impregnadas del colorante que se aplican en la conjuntiva bulbar para

mejorar la visibilidad y maximizar la absorción de

fluoresceína(Feenstra RP, 1992). La exploración se debe realizar 2

minutos después de la instilación, con la lámpara de hendidura y el

filtro de luz azul cobalto. El contraste de la imagen puede ser mejorado

colocando un filtro amarillo delante del sistema de observación. La

ausencia de tinción indica la integridad del epitelio corneal (Nichols KK,

2004).

2.2.5. Análisis de lisozima

El análisis de lisozima se basa en que puede haber disminución de la

concentración de esta enzima en caso de hiposecreción lagrimal. Esta

prueba se practica colocando la tira de filtro humedecida en una placa

de agar que contiene bacterias específicas. Después, se incuba la

placa durante 24 horas y se mide la zona de lisis. Esta zona será más

pequeña si la concentración de lisozima está disminuida en las

lágrimas (Yokoi N K. A., 2004).

30

2.2.6. Test de Ferning

El test de Ferning se basa en la capacidad que tiene la porción

mucínica de la película lagrimal para cristalizar con forma arborizada o

de helecho cuando se deja secar al aire. Tabbara y Okumoto asociaron

la falta de cristalización a enfermedades de la superficie ocular que

cursaban con una disminución del número de células caliciformes

(Tabbara KF, 1982).

Sin embargo, fue Rolando quien identificó y catalogó los distintos

patrones en cuatro categorías, dependiendo del tipo de arborización

observada (tipos I-IV). Los patrones tipo I y II se consideran normales y

los tipo III y IV son indicativos de síndrome de ojo seco (M., 1984).

La técnica consiste en recoger 1 μL de lágrima del menisco inferior con

un microcapilar, dejándolo secar al aire en un portaobjetos durante 10

minutos. La observación de la muestra se realiza con un microscopio

óptico de entre 100 y 400 aumentos. Realizando la clasificación de los

patrones según el criterio de Rolando, este test muestra un 82,2% de

sensibilidad y un 92,5% de especificidad, (Albach KA, 1994) aunque

hay publicaciones que le otorgan valores diferentes (sensibilidad 94%,

especificidad 75%) (Norn, 1994). Además, sus niveles de repetibilidad

son altos, por lo que es un buen método de clasificación (Pensyl CD,

1998).

2.2.7. Osmolaridad de la lágrima

La osmolaridad se define como la cantidad de solutos disueltos por

volumen de muestra. La medida de la osmolaridad de la película

lagrimal es un indicador indirecto de la dinámica de la lágrima. Si se

produce una elevada evaporación de la lágrima o una baja secreción

de esta, se encontrarán valores de osmolaridad elevados, puesto que

31

al haber menos disolvente la concentración de solutos aumentará. Por

otro lado, la osmolaridad disminuirá si hay una elevada secreción de

lágrima o una disminución en el drenaje de la misma. De esta manera,

se puede ver que la osmolaridad de la película lagrimal está en función

de la secreción, drenaje, absorción y evaporación lagrimal (Tomlinson

A, 2005).

Las técnicas iniciales requerían tomar grandes volúmenes de lágrima,

estableciendo un largo contacto con el globo ocular y estimulando la

secreción lagrimal(Mastman GJ, 1961).

Sin embargo, se han desarrollado técnicas que reducen el volumen de

muestra necesario al orden de los nanolitros y el tiempo de procesado

de la muestra. La osmolaridad lagrimal puede ser determinada

mediante:

Osmometría por presión de vapor: se coloca un disco de acetato de

celulosa en la superficie ocular dejando que se impregne de lágrima.

Posteriormente es insertado en una cámara que enfría la muestra,

condensando el vapor hasta que la temperatura se estabiliza en el

punto de rocío, valor relacionado con la osmolaridad de la lágrima.

(Gilbard JP, 1978;)

Determinación del punto de congelación: se recoge una muestra

de lágrima con un microcapilar enfriándola para determinar su

punto de congelación, propiedad también relacionada con el

valor de la osmolaridad lagrimal (Yildiz EH, 2009).

Medida de la conductividad de la lágrima: sistema utilizado por el

osmómetro TearLab™, el cual recoge automáticamente una

pequeña muestra de lágrima del menisco inferior con un

microcapilar que va unido a un chip y analiza la osmolaridad

32

directamente mediante la medida de la impedancia de la

muestra (Benelli U, 2010).

El valor normal de la osmolaridad lagrimal está comprendido entre 300

y 310 mOsm/L (Tomlinson A K. S., 2006). Valores superiores a 312

mOsm/L son compatibles con el diagnóstico de síndrome de ojo seco,

(Gilbard JP, 1978) aunque un meta análisis realizado en 2008

establece como punto de corte entre sujetos sanos y sujetos con

síndrome de ojo seco una osmolaridad de 315,6 mOsm/L, valor que

coincide con un estudio realizado en 2006 por Tomlinson y cols

(Tomlinson A K. S., 2006). Utilizando 312 mOsm/L como valor de corte,

varios autores obtienen sensibilidades y especificidades diferentes,

debido a que las características de los distintos grupos estudiados no

son las mismas(Farris, 1994).

2.3. Tratamiento

El pilar del tratamiento del síndrome de ojo seco es aliviar los síntomas

del paciente y mejorar el daño estructural que esta patología puede

provocar. A continuación se describirán los principales esquemas de

tratamiento utilizados en la actualidad(Garzon, 2011).

2.3.1. Lubricantes

Los lubricantes o lágrimas artificiales son soluciones químicas

oftálmicas compatibles con los líquidos naturales del ojo. Tienen la

función de estabilizar la película lagrimal y humectar la superficie

ocular. Un lubricante ideal es aquel que tiene una mayor similitud con la

película lagrimal natural del ojo, a la vez que carece de conservantes

que puedan irritar la superficie ocular (Geerling, 2011).

33

Características generales de los lubricantes

Las lágrimas artificiales son productos administrados por vía tópica

sobre la superficie ocular, con el fin de aumentar la humedad del

epitelio corneo conjuntival y facilitar el movimiento del parpadeo,

disminuyendo así la sintomatología del paciente con ojo seco.

Además, contribuyen a la restauración de proteínas específicas que

ayudan con la desinflamación de la superficie ocular (Calonge, 2001).

En el mercado actual se encuentra una gran cantidad de tipos de

lubricantes, los cuales se pueden agrupar en dos clases principales:

• Productos que lubrican la superficie ocular, permitiendo el movimiento

de los parpados.

• Productos similares a la lágrima natural, con propiedades similares en

pH, tensión superficial y balance electrolítico. El pH ideal es neutro o

ligeramente alcalino, con una osmolaridad que varía entre 181 y 354

mOsm/l (Ureshi Salmaan, 2001).

2.3.2. Agentes antiinflamatorios

Corticoesteroides. Preservan la equivalencia de la superficie

de epitelial de la córnea y su barrera protectora, probablemente

por su habilidad de mantener la integridad corneal epitelial y

disminución de las células epiteliales apicales de la córnea

(Calonge, 2001).

Tetraciclinas. Producen la inhibición de la producción de lipasa

con una disminución de los productos de lisis de los productos

lipídicos de las glándulas de meibomio. A concentraciones altas,

34

las tetraciclinas inhiben las citoquinas inducidas por la exotoxina

estafilocócica (GD., 2002).

Ácidos grasos esenciales. Los nutrientes de este tipo no

pueden ser sintetizados por los vertebrados, por lo que deben

obtenerse de fuentes dietarias. El omega-6 por ejemplo,

esprecursor del ácido araquidónico y de ciertos tipos de

mediadores proinflamatorios lipídicos. Por otro lado, el Omega-3

inhibe la síntesis de estos mediadores lipídicos y bloquea la

producción de IL-1 y TNF-α(Garzon, 2011).

2.4. Acné

El acné es una enfermedad multifactorial y una de las dermatosis más

frecuentes. Hoy en día se considera como una enfermedad crónica con

episodios de empeoramiento y remisión(Ghodsi SZ, 2009).

Esta entidad afecta principalmente a la gente joven; tiene una

incidencia de 35 a 80% entre los 12 y 24 años. Los factores

involucrados en la patogenia del acné son: la producción de sebo por

las glándulas sebáceas; la colonización folicular por

Propionobacteriumacnes; la alteración en el proceso de queratinización

folicular y la liberación de mediadores de la inflamación a la

piel(Zouboulis CC, 2004).

El acné es una enfermedad de gran impacto psicológico y social, en el

que se pueden presentar ansiedad, depresión o aislamiento social, por

lo que la tendencia actual es iniciar el tratamiento lo más temprano

posible para evitar las cicatrices físicas y psicológicas (Zouboulis CC,

2004).

35

2.4.1. Patogenia

El acné tiene una patogénesis multifactorial, de los cuales el factor

clave es la genética(Goulden V, 1999).

Se desarrolla como resultado de una interacción de los cuatro factores

siguientes: hiperproliferación epidérmica folicular con la consiguiente

obstrucción del folículo, el exceso de sebo producción, la presencia y

actividad de las bacterias comensales Propionibacteriumacnes y la

inflamación (Thiboutot D, 2009).

La investigación ha demostrado que las respuestas inflamatorias en

realidad ocurren antes de la hiperqueratinización. Las citoquinas

producidas por las células T CD4 + y macrófagos activan las células

endoteliales locales a un máximo de regular mediadores inflamatorios

tales como la adhesión celular vascular molécula-1 (VCAM-1),

molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) y el antígeno leucocitario

humano (HLA) -DR en los vasos de todo el folículo pilosebáceo(Jeremy

AH, 2003).

La hiperqueratinización folicular implica el aumento de la proliferación

de queratinocitos y la disminución de la descamación, que conduce a

sebo y microcomedones llenas de queratina (Norris JF, 1988).

Propionobacteriumacnes es un microorganismo anaerobio presente en

las lesiones de acné. La presencia de Propionobacteriumacnes

promueve la inflamación a través de una variedad de mecanismos.

Propionobacteriumacnes estimula la inflamación mediante la

producción de mediadores proinflamatorios que se difunden a través de

la pared del folículo(Kim J, 2002).

Los estudios han demostrado que los Propionobacteriumacnes activan

el receptor Toll-like 2 en monocitos y neutrófilos(Kim J, 2002).

36

La activación del receptor Toll-like 2 a continuación, conduce a la

producción de múltiples citoquinas proinflamatorios, incluyendo

interleuquinas 12 y 8 y factor de necrosis tumoral. Hipersensibilidad a la

Propionobacteriumacnes también puede explicar por qué algunas

personas desarrollan acné, mientras que otros no lo hacen(Webster,

1998).

El exceso de sebo es otro factor clave en el desarrollo del acné vulgar.

La producción de sebo y la excreción están reguladas por un número

de diferentes hormonas y mediadores. En particular, las hormonas

andrógenos promueven la producción de sebo y la liberación

(Webster, 1998).

El grado de acné comedonal en las niñas prepúberes se correlaciona

con los niveles circulantes de la dehidroepiandrosterona sulfato de

andrógenos suprarrenales (DHEA-S) (Lucky AW, 1997)

Numerosos mediadores y receptores, incluyendo la hormona del

crecimiento y factor de crecimiento similar a la insulina, así como los

receptores activados por el proliferador de peroxisomas también

regulan la glándula sebácea y pueden contribuir al desarrollo del acné

(Lucky AW, 1997).

2.4.2. Predisposición Genética

La correlación positiva de la incidencia y la gravedad del acné familiar,

han conocido de largo la ocurrencia obligatoria del acné en ambos

gemelos homocigotos y una acumulación visible en los gemelos

heterocigóticos. Estudios recientes han demostrado una correlación

entre el grado de gravedad del acné con una historia de acné severo

en los padres, especialmente la madre (Ghodsi, 2009).

37

Sin embargo, existen interesantes nuevos conocimientos sobre una

asociación genética directa del acné con andrógenos y trastornos de

lípidos asociadas, tales como: a) la aparición de acné en los bebés

recién nacidos de padres con hiperandrogenismo familiar, b) una

asociación de acné con la actividad anormal de la 21-hidroxilasa y

citocromo P 21 mutaciones del gen de esteroides, c) la evaluación de

las tasas de secreción de sebo idénticos en homocigotos, pero no en

los gemelos heterocigóticos y d) la detección de los niveles séricos de

la polipoproteínas A1 baja, menor contenido de ácidos grasos

esenciales en la cera ésteres de sebo y bajos niveles de ceramidas

epidérmicas acetilo en gemelos con acné, pero no en los gemelos sin

acné (Sinclair, 2001).

2.4.3. Prevalencia

Las personas de algunas razas son más afectadas que otros. El acné

quístico es frecuente en la región mediterránea de España a Irán

(Webster G. , 1998).

Etnia: El acné es común en los blancos norteamericanos. Los

afroamericanos tienen una mayor prevalencia de acné pomada,

probablemente derivado de la utilización de pomadas para el

cabello. Etnias con piel más oscura son más propensas a la

hiperpigmentación post-inflamatoria (Davis EC, 2010).

Sexo: Durante la adolescencia, el acné es más común en

hombres que en mujeres. En la edad adulta, el acné es más

común en las mujeres que en los hombres (Shaw JC, 2001).

38

Edad: Acné o lesiones acneiformes, como en pustulosos

cefálica neonatal, puede estar presente en las primeras

semanas y meses de vida, cuando un recién nacido permanece

bajo la influencia de las hormonas maternas y cuando la porción

productor de andrógenos en la glándula suprarrenal es

desproporcionadamente grande (Eichenfield LF, 2013).

Este acné neonatal tiende a resolverse espontáneamente. Sin

embargo, algunos recién nacidos pueden requerir terapia (por ejemplo,

los retinoides tópicos) (Eichenfield LF, 2013).

El acné adolescente por lo general comienza con el inicio de la

pubertad, cuando las gónadas comienzan a producir y liberar más

andrógenos (Kligman, 1991).

El acné no se limita a la adolescencia. El 12% de las mujeres y el 5%

de los hombres en edades comprendidas entre 25 años tienen acné. A

los 45 años, el 5% de los hombres y las mujeres todavía tienen acné

(Kligman, 1991).

2.4.4. Clasificación

El acné se clasifica de acuerdo al tipo de lesión en no inflamatorio

(comedones abiertos y cerrados) y en inflamatorio (pápulas, pústulas,

nódulos y quistes); y también de acuerdo a su severidad en leve,

moderado o severo dependiendo de la cantidad de lesiones presentes

(Davis, 2010).

39

2.4.5. Tratamiento

La elección del medicamento dependerá del tipo de lesión y la

severidad que presente el paciente. Es necesario realizar una historia

clínica detallada, determinar el tiempo de evolución, tratamientos

previos antecedentes heredofamiliares y tendencia a desarrollar

cicatrices (Arteaga Bonilla R, 2006).

Para una buena adherencia se debe advertir que los resultados se ven

a las 4 semanas y además que el tratamiento debe ser utilizado de 6 a

8 meses, y que se debe usar al menos durante 6 a 8 semanas antes de

considerar un tratamiento alternativo o adicionar otro medicamento

(Arteaga Bonilla R, 2006).

2.4.5.1. Tratamiento tópico del acné

Tretinoína

Dado su mecanismo de acción comedolítico, al normalizar la

queratinización folicular, contribuye a la expulsión del comedón y

previene el desarrollo de otros nuevos, razón por la cual es el

tratamiento de elección en el acné no inflamatorio. Además al poseer

propiedades antiinflamatorias, puede emplearse como monoterapia en

el acné leve y moderado. (Arteaga Bonilla R, 2006)

Adapaleno

Es un retinoide sintético de tercera generación, derivado aromático del

ácido naftoico; se encuentra disponible en crema, gel y solución en una

concentración al 0.1%. Su eficacia es comparable a la tretinoína 0.025

% gel cuando se aplica en gel al 0.1%; los pacientes tratados con éste

experimentaron reducción de las lesiones 12 semanas después de

iniciada la terapia, con una respuesta clínica favorable en la mayoría de

40

los pacientes (80 a 89%). El adapaleno es tolerado mejor que el resto

de los retinoides, con menor respuesta irritante y puede ser empleado

conjuntamente con PB. (Gollnick H, 2003)

Isotretinoína

Tópica se encuentra disponible en gel o crema en concentraciones del

0,01 al 0,05%. Su efecto es diferente del que produce la administración

sistémica y no reduce la secreción de sebo. Su acción es muy similar a

la de la tretinoína y es mejor tolerada, ya que provoca menor irritación.

(Kaminsky A, 2004)

Tazaroteno

Es un retinoide sintético tiene mayor reducción en cuanto a la

severidad de las lesiones tanto inflamatorias como no inflamatorias. Se

ha demostrado que con 5 minutos de exposición, repetidos

regularmente con aplicaciones en una capa fina en forma regular

durante 12 semanas se obtienen resultados satisfactorios. (Haider A,

2004)

Antimicrobianos tópicos

Los más utilizados son los antibióticos tópicos (eritromicina y

clindamicina), peróxido de benzoilo (PB) y ácido azelaico. Los

antibióticos se utilizan en el tratamiento de acné inflamatorio de leve a

moderado, en concentraciones de 1 a 4% con o sin adición de Zinc;

trabajan reduciendo la población de P. acnesen los folículos sebáceos

y suprimen la quimiotaxis. (Gollnick H, 2003)

41

Peróxido de Benzoilo

Es un poderoso agente antimicrobiano que actúa rápidamente

destruyendo las bacterias y levaduras. Comparado con los antibióticos

tópicos, es más efectivo y más rápido suprimiendo al P. acnes. Su gran

ventaja es que no induce resistencia bacteriana. (Kaminsky A, 2004)

Ácido Azelaico

Presenta propiedades comedolíticas y antibacterianas, además ayuda

a blanquear la hiperpigmentación pos inflamatoria. Se desconoce su

mecanismo de acción exacto. Se utiliza en el acné comedoniano e

inflamatorio (Strauss J, 2007).

Ácido Salicílico

Tiene efectos anti-inflamatorios y comedolíticos leves. Puede ser

utilizado como terapia inicial en el acné leve o como coadyuvante. Se

encuentra disponible en geles, cremas, ungüentos, lociones y

espumas. (Strauss J, 2007)

2.4.5.2. Tratamiento sistémico del acné

Están indicados en el tratamiento del acné moderado y severo, cuando

hay mala respuesta a los antibióticos tópicos, en personas con

tendencia a formar cicatrices e hiperpigmentación pos inflamatoria y en

aquellas personas que presenten acné en la espalda o tronco donde su

aplicación sea de difícil acceso (Hoyos M, 2005).

42

Tetraciclinas

Las más usadas son doxiciclina, minociclina y clorhidrato de

tetracicilina.

Clorhidrato de Tetraciclina

Es el antibiótico de primera línea en el tratamiento del acné. Actúan

directamente sobre el P. acnés al penetrar en el folículo sebáceo.

Disminuye la producción de prostaglandinas, inhibe la síntesis de óxido

nítrico así como también la síntesis proteica. (Katsambas A, 2008)

Doxiciclina

Es un antibiótico de segunda línea en el acné. Inhibe la formación de

los granulomas inflamatorios e inhibe la colagenasa de la

metaloproteinasa de la matriz celular del P. acnés (Hoyos, 2005).

Minociclina

Es un antibiótico más lipofílico, por lo que se concentra en mayor

proporción en la unidad pilosebácea. Tiene mayor absorción a nivel

gastrointestinal por ser más liposoluble, por lo que no se ve limitada por

los alimentos. (Hoyos, 2005)

Eritromicina

Se considera un antibiótico alternativo en mujeres embarazadas,

mujeres en lactancia materna y niños menores de 12 años. Tiene una

43

eficacia similar a las tetraciclinas pero su uso ha disminuido por sus

efectos secundarios. Inhibe la producción de proteínas bacterianas.

(Kaminsky A, 2004)

Azitromicina

Es un macrólido que inhibe los patógenos intracelulares, bacterias

aérobicas y anaeróbicas gram positivo y gram negativo, incluyendo el

P. acnés. Se utiliza en el acné inflamatorio y no inflamatorio. Aún no se

sabe si su eficacia es por su acción antiinflamatoria o antimicrobiana.

No se usa de primera línea por alta resistencia bacteriana. (Katsambas

A, 2008)

TrimetropimSulfametoxazol

Se usa en los casos resistentes a tetraciclinas y macrólidos,

considerándose de tercera opción. Es generalmente bactericida y actúa

inhibiendo enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del

ácido fólico bacteriano; sin este no se pueden sintetizar proteínas

(Kaminsky A, 2004).

Dapsona (diaminodifenilsulfonaDDS)

Tiene actividad antiinflamatoria, sobre todo en las enfermedades en

cuya patogenia los polimorfonucleares desempeñan un papel

importante. Se utiliza en las lesiones inflamatorias severas a dosis

de50mg o 100mg por día por tres meses. Ha sido reemplazada por la

isotretinoína, aunque se continúa usando en aquellos pacientes de

escasos recursos (Katsambas A, 2008).

44

2.5. Isotretinoína

La isotretinoína oral es una vitamina sintética un análogo que debe

considerarse en todos los pacientes con acné recalcitrante moderada o

severa, siempre que no existan contraindicaciones (Kim, 2002).

Es el único tratamiento que tiene un efecto sobre los cuatro principales

factores patogénicos implicados en el acné y por lo tanto es, como era

de esperar, la terapia más efectiva clínicamente anti-acné disponibles

(Tsukada, 2000).

Desde su primera aprobación para el acné severo resistente al

tratamiento en 1982, que ha revolucionado el manejo del acné, la

producción de remisión o significativas mejoras a largo plazo en

muchos pacientes (Layton, 1993).

La isotretinoína reduce el tamaño y la secreción de la glándula

sebácea, normaliza la queratinización folicular y evita la

comedogénesis, inhibe el crecimiento de Propinebacteriumacnes ductal

de la superficie y a través de cambios en el medio folicular, tiene

efectos anti-inflamatorios (King K, 1982).

Durante el tratamiento, la isotretinoína reduce la producción de sebo en

un 90% o mayor (dentro de 6 semanas) y las poblaciones

Propinebacteriumacnes disminuye sustancialmente (Leyden, 1986).

Sin embargo, tanto los niveles de sebo y Propinebacteriumacnes

aumentar al momento de la interrupción del tratamiento, aunque en

menor medida. Este efecto profundo en la actividad de la glándula

sebácea se puede lograr en la mayoría de los pacientes con una dosis

de la isotretinoína 0,5-1,0 mg / kg / día (Strauss JS, 1982).

45

Una reciente Directiva Europea sobre la prescripción de isotretinoína

ha recomendado una dosis de partida para todos los pacientes de 0,5

mg / kg / día, con la dosis ajustada para obtener un desplazamiento

contra el desarrollo y la tolerancia de los efectos secundarios respuesta

temprana máxima(Layton, 2006).

2.5.1. Farmacocinética

Algunos retinoides son muy liposolubles y, otros, relativamente

hidrosolubles. La isotretinoína no es afín por la grasa que también

resulta problemática para otros retinoides(Bagatin, 2010).

La biodisponibilidad de la isotretinoína oral es de 25% y aumenta 1.5 a

2 veces con las comidas. Este fármaco se une a la albúmina sérica, lo

que reduce sus efectos inhibitorios sobre receptores de células

epiteliales(Bagatin, 2010).

El bloqueo de la interacción con albúmina mediante una fuente de

grasas puede mejorar la biodisponibilidad de la isotretinoína y

aumentar sus efectos terapéuticos.

Luego de 30 minutos, la droga se detecta en la sangre y las

concentraciones máximas se alcanzan de 1 a 4 horas luego de la

ingestión. La isotretinoína atraviesa la placenta y tiene alta actividad

teratogénica. (Colburn, 1983)

La excreción se realiza por las heces, luego de la conjugación, o en

orina y su vida media de eliminación terminal, luego del tratamiento

prolongado, es de hasta 20 horas. La concentración epidérmica es

algo baja. Después de la interrupción del tratamiento, la isotretinoína

desaparece del suero y la piel en 2 a 4 semanas. (Bagatin, 2010)

46

El consumo excesivo de alcohol se debe evitar durante el tratamiento

como la isotretinoína se metaboliza por las enzimas del citocromo

P450, que son inducidos por el etanol, lo que resulta en una menor

eficacia. (Soria, 1991)

Mientras que la dosis previamente acumulada se ha defendido, en la

actualidad se recomienda que la duración y la dosis de isotretinoína

deban estar relacionadas con la respuesta clínica. (Harms, 1986)

La mayoría de los casos de acné se corresponden con un único curso

terapéutico 4-6 meses; 85% de los pacientes que reciben una dosis de

0,5-1,0 mg / kg / día y la duración de todo el tratamiento es por 16

semanas. (Lehucher-Ceyrac, 1999)

Algunos pacientes pueden tolerar y responder mejor a un curso más

largo, a una dosis inferior, especialmente los adultos con acné

persistente y de inicio tardío. Los factores demográficos, como la edad,

el sexo y la duración de acné, gobiernan la tasa de respuesta y la

recaída. (Lehucher-Ceyrac, 1999)

Una respuesta lenta es más comúnmente debido a la presencia de

macro-comedones (70 %), aunque otras causas identificables incluyen

hiper-androgenismo, la mala absorción de la isotretinoína, la

colonización con Staphylococcusaureus, el acné severo y variantes

inusuales se asociaron. (Lehucher-Ceyrac, 1999)

Las diferencias en la sensibilidad del receptor pueden también

contribuir a una respuesta lenta. La recurrencia se ha reportado en

hasta un 30% de los pacientes y es más común en el primer año

después del tratamiento con isotretinoína, los pacientes menores de 16

años de edad y las mujeres tienen mayor riesgo de recaída. (White,

1998)

47

Mantenimiento con retinoide tópico la terapia puede reducir la tasa de

recaídas mediante el control de la formación microcomedones. (White,

1998)

Aproximadamente el 6% de los pacientes experimentan un ataque de

asma moderado a grave durante las primeras semanas de tratamiento.

Esto se ve con mayor frecuencia en pacientes con múltiples

macrocomedones y acné nodular severo. (Clark, 1995)

Estas erupciones pueden ser evitados o controlados por la

superposición de la iniciación del tratamiento con isotretinoína con

eritromicina oral durante hasta 2 meses. Las tetraciclinas orales deben

ser evitadas con isotretinoína ya que ambos pueden causar aumento

de la presión intracraneal. (Clark, 1995)

En la actualidad, la isotretinoína sólo tiene licencia para el tratamiento

de acné severo. Sin embargo, en los últimos años, los dermatólogos

han ampliado sus indicaciones para la isotretinoína y es ahora

frecuentemente prescrito para los pacientes con enfermedad

inflamatoria moderada que no ha respondido a la terapia convencional

(agentes tópicos y antibióticos sistémicos). (Clark, 1995)

La isotretinoína tiene muchos otros efectos adversos, pero la mayoría

son predecibles y rara vez interfiere en el manejo del paciente estos

son: sequedad mucocutánea es el problema más común, incluyendo

quelitis, dermatitis facial irritante, vestibulitis y ojo seco (Layton, 2006).

Dentro de los eventos psiquiátricos adversos incluyen: cambios de

humor, depresión e ideas suicida las cuales han sido reportadas en

pacientes con acné que toman isotretinoína. (Jick, 2000)

Los estudios epidemiológicos realizados por la FDA en los EE.UU.

encontraron poco o ningún aumento en la enfermedad psiquiátrica

48

como la depresión y el suicidio sobre todo en la población adolescente.

Efectos sistémicos significativos son infrecuentes. Los dolores de

cabeza pueden ser poco frecuentes pero una característica temprana

de la hipertensión intracraneal benigna es dicha manifestación.

Artralgias puede desarrollar, sobre todo en aquellos pacientes que

realizan una actividad física pesada y regular. (Jick, 2000)

Efectos menos comunes incluyen molestias gastrointestinales (diarrea /

colitis), ceguera nocturna, sequedad ocular, urticaria, granulomas

piógenos y la tendinitis de Aquiles. (Jick, 2000)

Terapia hormonal

Es usada en aquellas mujeres adultas con hiperandrogenismo que no

responden a la terapia tópica convencional, mujeres que tienen

profundos nódulos y pápulas inflamatorias en la parte inferior de la cara

o en el cuello, en mujeres que presentan severa seborrea, alopecia

androgénica, hiperandrogenismo adrenal, acné que aparece en la

menstruación, cuando el tratamiento antibiótico no tuvo buenos

resultados, además se utiliza en el síndrome de SAHA (alopecia,

seborrea, acné, hirsutismo). Se puede utilizar como alternativa a cursos

repetidos de Isotretinoína. (Karvone, 1993)

La finalidad de esta terapia es disminuir la producción de sebo debido a

la acción de los andrógenos sobre el folículo sebáceo. (Tobechi, 2009)

La terapia hormonal está constituida por: supresores de la producción

de andrógenos ováricos (anticonceptivos orales), bloqueadores de los

receptores androgénicos (espironolactona, flutamide, acetato de

ciproterona), supresores adrenales de andrógenos (glucocorticoides).

(Tobechi, 2009)

49

2.6. Fundamentación legal

Definición de términos básicos

Ojo seco

El ojo seco se define como un trastorno multifactorial de la película

lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva

(Lemp, 1995) que motivaría el daño en la superficie interpalpebral

ocular suficiente para producir molestias y disconfort ocular.

(Iruzubieta, 1997)

Acné

El acné es una enfermedad multifactorial, debida a la producción

excesiva de sebo por las glándulas sebáceas; la colonización folicular

por Propionobacteriumacnes; la alteración en el proceso de

queratinización folicular y la liberación de mediadores de la inflamación

a la piel. (Zouboulis CC, 2004)

Isotretinoína

Es un fármaco oral derivado de la vitamina A, que se utiliza en los

pacientes con acné recalcitrante moderada o severa. (Kim,

2002)reduciendo el tamaño y la secreción de la glándula sebácea,

normaliza la queratinización folicular y evita la comedogénesis, inhibe

el crecimiento de Propionobacteriumacnes ductal de la superficie y a

través de cambios en el medio folicular, tiene efectos anti-inflamatorios

(King K, 1982).

50

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1. Diseño de la Investigación

Para el presente estudio se empleó un diseño descriptivo de cohorte

histórico.

3.2. Población y muestra

El universo del estudio estará conformado por todos los pacientes con

diagnóstico de acné, que usaron isotretinoína vía oral, y que

cumplieron con dos controles en el Servicio Oftalmología del Hospital

Eugenio Espejo, durante todo el año 2014 (780 pacientes). Se

determinó el cálculo de la muestra con un índice de confianza del 95%,

con una probabilidad a favor de 0.5, una probabilidad en contra de 0.5

y un porcentaje de error del 5% obteniendo un total de 257 pacientes.

Se estableció la selección de pacientes mediante muestreo aleatorio

simple de forma que todos los individuos de la población tuvieron igual

posibilidad de ser escogidos para integrar la muestra. Se dispuso de

una lista numerada de los integrantes de la población y se los

seleccionó en forma aleatoria por el método de la lotería escogiéndolos

de un ánfora a cada uno de los integrantes de la muestra.

51

3.3. Criterios de Inclusión

Informe de historias clínicas Dermatológicas con diagnóstico de Acné

Informes de historias clínicas donde conste uso de Isotretinoína vía oral

Informes de historias clínicas que cumplan con dos controles

oftalmológicos subsecuentes durante el año 2014.

3.4. Criterios de Exclusión

Informes de historias clínicas con información insuficiente con respecto

a variables relevantes como BUT y Schirmer.

Informes de historias clínicas que no cumplan con dos controles

oftalmológicos subsecuentes.

Informes en los que conste tratamiento previo para ojo seco.

Informes que evidencien alguna otra patología que produzca ojo seco.

Informes de uso de lentes de contacto.

52

3.5. Sistema de Variables

VARIABLE

DEPENDIENTE

Ojo seco

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Uso de isotretinoína vía

oral

VARIABLE

MODERADORA

Edad

Género

Etnia

Tiempo de uso de

isotretinoína

53

3.6. Conceptualización de variables

3.6.1. Variable moderadora

Variable Definición Dimensión Indicador Escala

BUT

Tiempo de ruptura lagrimal en la superficie

corneal tras la colocación de fluorosceína y la

apertura ocular.

Tiempo Segundos

1. Leve: > 8

2. Moderado: 8-5

3. Severo: <5

Schirmer

Test que valora la producción lagrimal en un

periodo de 5 minutos en una tira milimetrada

colocada en el fondo de saco conjuntival,

Longitud Milímetros/ 5

min

1. Normal : 10-25

2. Moderado: 5-10

3. Severo: <5

Tiempo de

uso de

isotretinoína

Tiempo que transcurre desde el inicio del

tratamiento con isotretinoína hasta 6 meses Tiempo Meses

1. 1 mes

2. 2-3 meses

3. 4-5 meses

4. 6 meses

Edad Tiempo transcurrido entre el nacimiento y la

fecha actual Tiempo

Años

Estadio en

grupos

1. 15-24 años

2. 25-35 años

3. >35 años

54

Género Características fenotípicas y genotípicas que

caracterizan a un grupo poblacional

Características

fenotípicas

Masculino 1. M

Femenino 2. F

Etnia

Conjunto de características genotípicas y

fenotípicas compartidas por una población

particular de individuos

Características

fenotípicas

Blanca 1. B

Mestiza 2. M

Afroamericana 3. A

Indígena 4. I

Otra 5. O

3.6.2. Variable independiente


Uso de

isotretinoína

Fármaco derivado sintético de la vitamina A,

utilizado en el tratamiento del acné recalcitrante

grave nodular, acné vulgar.

Dosis Uso

1. Si

2. No

55

3.6.3. Variable dependiente


Ojo Seco

Alteración de la película lagrimal que resulta de

la disminución en la producción lagrimal, la

evaporación precoz.

Severidad

1. Leve

Grado 2. Moderado

3. Severo

Sensación de

cuerpo

extraño

Sensación incómoda de arenilla en el ojo Severidad Presencia

1. Si

2. No

Ojo rojo Enrojecimiento de la porción anterior ocular por

dilatación de los vasos conjuntivales. Severidad Presencia

1. Si

2. No

Prurito Sensación de picor en los ojos. Severidad Presencia 3. Si

4. No

Dolor Sensación urente, pulsátil, dolorosa o lacerante

en los ojos. Severidad Presencia

1. Si

2. No

56

3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de la información

Para recolectar y registrar información se procedió a revisar los

informes de las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados

de acné y uso de isotretinoína vía oral durante el año 2014, aplicando

el formulario realizado para este fin (Anexo1), a través del cual se

obtuvieron los datos de Schirmer, BUT, la sintomatología inicial y el

periodo de uso de isotretinoína y se evaluó la presentación de ojo seco.

Se realizó un análisis de las historias clínicas con la finalidad de

obtener datos relacionados con el paciente y poder estadificar el ojo

seco. Se mantuvo siempre el carácter de confidencialidad de tal

manera que la identidad de los pacientes fue de absoluta reserva, los

formularios fueron anónimos y no se divulgó su contenido.(Anexo 2)

3.8. Seguimiento

Para la realización del presente trabajo se obtuvo la autorización del

departamento de Docencia del Hospital Eugenio Espejo, así como del

jefe del Servicio de estadística del Hospital Eugenio Espejo, para el

desarrollo de la investigación, luego de dar información detallada sobre

el estudio.

Una vez obtenidas estas autorizaciones las tesistas procedieron a

revisar en habitaciones separadas los informes de todas las historias

clínicas de los pacientes con acné tratados con isotretinoína por el

servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo que tuvieron por

lo menos dos controles subsecuentes en el servicio de Oftalmología

durante el año 2014. Se obtuvieron los datos con los síntomas iniciales

descritos en la anamnesis, la graduación de los test de Schirmer y BUT

con los cuales se procedió a clasificar al ojo seco como leve, moderado

y severo.

57

Se calculó el error de reproductibilidad interexaminador en dos

pacientes donde hubo disparidad de criterios.

Los datos obtenidos serán se registraron en un formulario especial que

se desarrolló para este fin, el mismo que contiene códigos del paciente

y las variables de la investigación (Anexo 1).

3.9. Técnicas de Procesamiento y análisis de la información

Una vez recolectada la información se elaboró la base de datos en el

programa Microsoft Office Excel 2007, se verificó que no existan

errores y se enviaron los datos al programa SPSS–versión 20 (libre)

para estadísticas descriptivas, se determinó la significación

estadística de las variables. Luego se procedió a comprobar la calidad

de entrada de los datos y se corrigió cuando fue necesario para

proceder al análisis estadístico.

3.10. Aspectos éticos

Siendo el presente estudio de tipo retrospectivo, se solicitó los

permisos respectivos a las autoridades del Hospital Eugenio Espejo,

comprometiéndonos en hacer llegar los resultados de la

sistematización de la información al hospital participante, manteniendo

en todo momento la confidencialidad de cada paciente.

3.11. Análisis de resultados

Siendo el presente un trabajo de tipo descriptivo de cohorte histórico, el

análisis estadístico se realizó con variables cuantitativas calculando

porcentajes, tasas de ocurrencia del efecto adverso, razones,

proporciones. Cálculo de variables cuantitativas con medidas de

http://www.monografias.com/trabajos15/estadistica/estadistica.shtml

http://www.monografias.com/trabajos12/guiainf/guiainf.shtml#HIPOTES

58

tendencia central como desviación estándar y promedio, medidas de

dispersión, chi cuadrado. Además como se trata de un estudio de

cohorte en algunos casos se realizó cálculo de riesgo relativo y

frecuencia de la enfermedad, con sus respectivos intervalos de

confianza al 95% (p< 0,05).

3.12. Presentación de resultados

Siendo el presente un estudio descriptivo los resultados obtenidos se

exponen en tablas y los gráficos serán representados en barras o

sectores. Se sistematizaron en formato digital e impreso.

59

CAPÍTULO IV

MARCO ADMINISTRATIVO

Por la naturaleza del estudio, se coordinó de forma permanente con el

Instituto de Investigación y Postgrado de la Facultad de Ciencias

Médicas de la Universidad Central del ecuador, así como con los

Departamentos de Docencia e Investigación del Hospital Eugenio

Espejo. Durante el proceso se conto con el apoyo del director de tesis y

el asesor metodológico, los mismos que nos direccionaron la síntesis

de la información.

4.1. Recursos Materiales

Entre los recursos materiales necesarios para la investigación son:

historias clínicas, computadora, copias de los formularios, copias de

encuestas, uso de internet, hojas de papel bond,CDs, impresiones,

movilización y consumo telefónico.

4.2. Talentos Humanos

Los datos fueron recolectados por las dos investigadoras autoras del

estudio, además se contó con el apoyo del director de tesis y del

asesor metodológico.

60

4.3. Recursos Financieros y Conflictos de Intereses

El presupuesto para la realización de la investigación fue cubierto por

las autoras del estudio. No existieron auspicios de ninguna clase para

la investigación, por lo que no existen conflictos de intereses.

61

4.4. Recurso Financiero- Presupuesto

Tabla 1. PRESUPUESTO

* FCM-ISP-UCE: Facultad de Ciencias Médicas, Instituto Superior de Postgrado,

Universidad Central del Ecuador

RECURSO FCM-ISP-

UCE*

HOSPITAL

EUGENIO

ESPEJO

AUTOFINANCIADO TOTAL

RECURSOS HUMANOS

Director de

Tesis

400USD ---- ---- 400USD

Asesor

Metodológico

400USD ---- ---- 400USD

Dos

Investigadoras

---- ---- 3000USD 3000USD

RECURSOS MATERIALES

Alquiler PC ---- ---- 160USD 160USD

Copias ---- ---- 100 USD 100 USD

Internet ---- ---- 80 USD 80USD

Hojas Papel

Bond 75g

---- ---- 20USD 20USD

Impresiones ---- ---- 300USD 300USD

Anillado ---- ---- 30 USD 30 USD

Movilización ---- ---- 120USD 120USD

TOTAL 800 USD 3810 USD 3810USD

62

4.5. Cronograma

ACTIVIDAD

SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR

Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Entrega y aprobación del

protocolo de investigación

Estandarización

Obtención material

Organización logística

Elaboración marco teórico

Levantamiento de la

información

Alimentación de la base de

datos

Análisis de datos

Preparación del informe

final

Presentación del informe

63

CAPITULO V

RESULTADOS

Con el propósito de evaluar las alteraciones de la película lagrimal en

pacientes con uso de isotretinoína vía oral para el tratamiento de acné,

y después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se contó con

un universo de 780 reportes Oftalmológicos de pacientes del Hospital

Eugenio Espejo durante el año 2014, el análisis estadístico se realizó

obteniendo una muestra de 257 reportes, el mismo que se calculó con

un índice de confianza del 95%.

El grupo de estudio se integró por 124 pacientes femeninos (51.8%), y

133 pacientes masculinos (48,8%). (Tabla 2). En relación a ojo seco no

se encontró diferencia entre los dos géneros. (Tabla 13)

La edad mayormente afectada en el estudio fue de 15 a 24 años, con

una media aritmética de 21,9 años y una desviación estándar de 6,2

(Tabla 3). Además el grupo de edad que presentó un porcentaje mayor

de ojo seco coincide con el de 15 a 24 años con 79,8% lo que podría

estar en relación con la cantidad de pacientes de esas edades en el

estudio presentando un índice de confianza del 95% (IC: 0,8703 –

0,9487). (Tabla 16)

En lo que se refiere a la valoración del BUT, en los tres primeros meses

de uso de isotretinoina el mayor porcentaje de pacientes presentaron

64

únicamente ojo seco leve (80,9 %), a partir del cuarto mes de

tratamiento la mayoría de pacientes presentaron ojo seco moderado

(73,9%) y apareció además ojo seco severo (12,8%). (Tabla 6).

De acuerdo a la valoración de Schirmer en los 257 pacientes con acné

tratados con isotretinoína, se pudo observar que en los tres primeros

meses de tratamiento casi todos ellos estaban normales (85,6%), esta

situación se revirtió a partir de la segunda valoración donde el 66,1%

de pacientes desarrollaron ojo seco moderado, seguido del 17,9% con

ojo seco severo.(Tabla 7)

Con respecto a la sensación de cuerpo extraño en la valoración inicial

la mayoría de pacientes no la presentaba (75,1%), pero en la segunda

valoración disminuyo significativamente a 16,7%; lo que indica que

existe una asociación estadísticamente significativa (X2=77,923;

p=<0,05), con índices de riesgo de 1,6143(IC: 1,2765 – 2,0416)entre

tomar isotretinoina durante un periodo prolongado mayor a cuatro

meses y presentar sensación de cuerpo extraño. (Tabla 8 y 9)

La presencia de ojo rojo en el primer mes de tratamiento, se detectó en

la mitad de pacientes, pero si fueron incrementando el número de

casos conforme aumentaban los meses de tratamiento (85,6%), lo que

tal vez nos indica cierta asociación entre tratamiento de isotretinoína y

ojo rojo que es estadísticamente significativo (X2=41,146; p=<0,05).

(Tabla 10 y 11)

La presencia de ojo seco a partir de cuatro mes de uso de isotretinoína

se detectó en 217 pacientes y solo 14 casos fueron normales, lo que

indica una diferencia estadísticamente significativa (X2 = 9,429;

p<0.05) a un 95% de confianza, índice de riesgo de 1,4329 (IC: 1,1447

– 1,7936). (Tabla 17)

65

TABLA Nº 2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,

según género.

Fuente: Datos de la investigación

Elaboración: Las autoras

En los pacientes que se incluyeron en el estudio hubo una distribución

similar con respecto a género.

GRAFICO Nº 1. Representación gráfica de la distribución de los

pacientes incluidos en el estudio, según género.

Género n Porcentaje

Femenino 124 48,2

Masculino 133 51,8

Total 257 100,0

66


según grupos de edad.

Grupos de edad n Porcentaje

De 15 a 24 años 205 79,8

De 25 a 35 años 33 12,8

Mayor de 35 años 19 7,4

Total 155 100,0



Promedio = 21,9 Desviación estándar = 6,2

El grupo de edad mayoritario dentro del estudio (79,8%) corresponde a

pacientes de 15 a 24 años, con un promedio de edad de 21,9 y una

desviación estándar de 6,2.


pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad.

67


según el primer control de tiempo de uso de isotretinoína.

Primer control de tiempo

de uso de isotretinoína

n Porcentaje

Un mes 235 91,4

De 2 a 3 meses 22 8,6

Total 257 100,0



La mayoría de pacientes tuvieron su primer control al primer mes de

uso de isotretinoína (91,4%).


pacientes incluidos en el estudio, según primer control de tiempo de

uso de isotretinoína.

68


según el segundo control de tiempo de uso de isotretinoína.

Segundo control de tiempo

de uso de isotretinoína

n Porcentaje

De 2 a 3 meses 2 10,1

De 4 a 5 meses 157 61,1

6 Meses 74 28,8

Total 257 100,0



En la segunda valoración la mayoría de pacientes incluidos en el

estudio se controlaron del cuarto al quinto mes de uso de isotretinoína

(61,1%).


pacientes incluidos en el estudio, según segundo control de tiempo de

uso de isotretinoína.

69


según la valoración BUT en el primer y segundo control.

Valoración de BUT Primera Segunda

n % n %

Leve 208 80,9 34 13,2

Moderado 49 19,1 190 73,9

Severo 0 0 33 12,8

Total 257 100 257 100



En la primera evaluación de BUT se observó que la mayoría de

pacientes incluidos en el estudio presentaron una alteración leve

(80,9%), mientras q en la segunda evaluación el 73,9% de pacientes

presentaron una alteración moderada

70


pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el primer

control.


pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el

segundo control.

71


según la valoración de Schirmer en el primer y segundo control.

Valoración de Schirmer Primera Segunda

n % n %

Normal 220 85,6 41 16,0

Moderado 37 14,4 170 66,1

Severo 0 0 46 17,9

Total 257 100 257 100



En la primera valoración de Schirmer la mayoría de pacientes

incluidos en el estudio no presentaron alteración (85,6%), mientras q en

la segunda valoración el 66,1% de pacientes presentaron una

alteración moderada.

72


pacientes incluidos en el estudio, según la valoración SCHIRMER en el

primer control.


pacientes incluidos en el estudio, según la valoración SCHIRMER en el

segundo control.

73


según primer control de sensación de cuerpo extraño

Primer control de sensación de cuerpo extraño

n Porcentaje

SI 64 24,9

NO 193 75,1

Total 257 100,0



En el primer control un gran porcentaje de pacientes incluidos en el

estudio no presentaron sensación de cuerpo extraño (75,1%).


pacientes incluidos en el estudio, según primer control de sensación de

cuerpo extraño.

74


según segundo control de sensación de cuerpo extraño.

Segundo control sensación de cuerpo extraño

n Porcentaje

SI 213 82,9

NO 44 16,7

Total 257 100,0



En el segundo control se invirtieron los resultados encontrando mayor

porcentaje de pacientes incluidos en el estudio que presentan

sensación de cuerpo extraño (82,9%).


pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de

sensación de cuerpo extraño.

75


según primer control de ojo rojo

Primer control de ojo rojo n Porcentaje

SI 139 54,1

NO 118 45,9

Total 257 100,0




similar con respecto a ojo rojo en la primera valoración.


pacientes incluidos en el estudio, según primer control de ojo rojo

76


según segundo control de ojo rojo.

Segundo control de ojo rojo n Porcentaje

SI 220 85,6

NO 37 14,4

Total 257 100,0



En el segundo control la mayoría de pacientes incluidos en el estudio

presentaron ojo rojo 85,6%.


pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de ojo rojo

77


según género y ojo seco.

Diagnóstico de ojo seco

Primera

Segunda

n % n %

SI 29 11,3 238 92,6

NO 228 88,7 19 7,4

Total 257 100 257 100



En la primera evaluación de prevalencia de ojo seco en los pacientes

incluidos en el estudio se observó q presentaban ojo seco

aproximadamente el 11% de los pacientes, mientras q en la segunda

evaluación estaban afectados el 92,6%.

78


pacientes incluidos en el estudio, según presencia de ojo seco en la

primera valoración.


pacientes incluidos en el estudio, según presencia de ojo seco en la

segunda valoración.

79

TABLA Nº 13.Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,

según grado de ojo seco entre la primera y segunda valoración.

Grado de ojo seco Primera

Segunda

n % n % No tiene 228 88,7% 19 7,4%

Leve 7 2,7% 11 4,3%

Moderado 22 8,6% 181 70,4%

Severo 0 0,0% 46 17,9%

Total 257 100,0% 257 100,0%



La primera valoración revela que la mayoría de pacientes incluidos en

el estudio no presentaron ojo seco (88,7%), mientras que en la

segunda evaluación el 70,4% de pacientes desarrollaron ojo seco

moderado, e incluso un porcentaje presentó ojo seco severo (17,9%).

80


pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco en la

primera valoración


pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco en la

segunda valoración

81


según género y ojo seco.

Género Ojo seco

SI NO Total

Masculino 124 52,1% 9 47,4% 133 51,8%

Femenino 114 47,9% 10 52,6% 124 48,2%

Total 238 100,0% 19 100,0% 257 100,0%




similar con respecto a género y presencia de ojo seco.


pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de género y

diagnóstico de ojo seco.

82


según género y tipo de ojo seco.

Tipo de ojo

seco

Género Total

Masculino Femenino

Leve 7 63,6% 4 36,4% 11

Moderado 101 55,8% 80 44,2% 181

Severo 16 34,8% 30 65,2% 46

No tiene 9 47,4% 10 52,6% 19

Total 133 51,8% 124 48,2% 257



Según los pacientes incluidos en el estudio se observa que los dos

géneros presentan mayor frecuencia de ojo seco moderado.


pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de género y tipo

de ojo seco.

83


según grupos de edad y tipo de ojo seco.

Grupos de edad Tipo de ojo seco Total

No tiene Leve Moderado Severo

De 15 a 24 años 15 10 150 30 205

De 25 a 35 años 2 1 24 6 33

Más de 35 años 2 0 7 10 19

Total 19 11 181 46 257



X2= 18,753 p=0,04

El dato de mayor frecuencia de correlación entre grupos de edad y tipo

de ojo seco es que la mayoría de pacientes de 15 a 24 años incluidos

en el estudio presentaron ojo seco moderado.

84


pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y tipo de ojo

seco.

85


según grupos de edad y ojo seco.

Grupos de edad Ojo seco

SI NO Total

De 15 a 24 años 190 79,8% 15 78,9% 205 79,8%

De 25 a 35 años 31 13,0% 2 10,5% 33 12,8%

Más de 35 años 17 7,1% 2 10,5% 19 7,4%

Total 238 100,0% 19 100,% 257 100,0%



RR: 0,9087 IC: 0,8703 – 0,9487

El grupo de edad mayormente afectado por ojo seco fue el de 15 a 24

años con 79,8% , seguido por el grupo de 25 a 35 años con un

porcentaje de 13% y por último el grupo de edad de más de 35 años

con un porcentaje del 7%.

86


pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y presencia de

ojo seco.

87


según tiempo de uso de isotretinoína y diagnóstico de ojo seco.

Tiempo de uso Ojo seco Total

SI NO

Tiempo corto 20 6 26

Tiempo prolongado 217 14 231

Total 237 20 257



X2=9,429 p=0,02

El dato de mayor frecuencia de correlación entre tiempo de uso de

isotretinoína y ojo seco fue el tiempo prolongado (mayor de cuatro

meses).


pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de uso de isotretinoína

y diagnóstico de ojo seco en la segunda valoración.

88


según ojo seco y sensación de cuerpo extraño.

Sensación de cuerpo extraño

Ojo seco SI NO Total

n % n % n %

SI 212 89,1% 2 10,5% 214 83,3%

NO 26 10,9% 17 89,5% 43 16,7%

Total 238 100,0% 19 100,0% 257 100,0%



X2=77,923 p=0,00

RR: 1,6143 IC: 1,2765 – 2,0416

La mayoría de pacientes que presentan sensación de cuerpo extraño

fueron diagnosticados de ojo seco con un porcentaje de 89,9%.

89


pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de diagnóstico

de ojo seco y sensación de cuerpo extraño segundo control.

90


según ojo seco y ojo rojo.

Ojo rojo Ojo seco

SI n % NO n %

Total n %

SI 214 89,9% 7 36,8% 221 86,0%

NO 24 10,1% 12 63,2% 36 14,0%

Total 238 100 % 19 100 % 257 100 %



X2=41,146 p=0,01

RR: 1,4329 IC: 1,1447 – 1,7936

La mayoría de pacientes que presentan ojo rojo son diagnosticados de

ojo seco con un porcentaje de 89,9%.

91


pacientes incluidos en el estudio,según la correlación de diagnóstico de

ojo seco y ojo rojo en la segunda valoración.

92

CAPÍTULO VI

DISCUSIÓN

Los efectos adversos oculares de los fármacos representan un gran

número de consultas en el servicio de Oftalmología. Debido a la rica

vascularización el ojo es particularmente susceptible a presentar

trastornos asociados con diversos tratamientos. Afortunadamente, la

mayoría de las reacciones oculares adversas remiten cuando se

interrumpe el tratamiento; sin embargo, si el efecto no se reconoce a

tiempo, el daño ocular puede ser irreversible.

Según Egger y colaboradores (S. F. Egger, 1995) la isotretinoína en la

piel causa atrofia acinar de las glándulas sebáceas, por lo tanto

disminución en la producción de sebo. Su uso sistémico altera además

la función de las glándulas de Meibomio, su estructura y desaparición

de la misma, siendo responsable de complicaciones oculares como ojo

seco, blefaritis, conjuntivitis.

El presente trabajo no encontró diferencia significativa con relación a

ojo seco y género al igual que en el estudio realizado por Meira y

colaboradores, sin embargo en el estudio de Villanueva-Nágera se

demuestra que la prevalencia de ojo seco fue mayor en el sexo

femenino con un 76%, lo que nos crea expectativa de que haya mayor

o menor afectación según el género.

93

La prevalencia de ojo seco en los pacientes de nuestro estudio osciló

entre los 15 a 24 años de edad, lo que coincide con el estudio realizado

por Villanueva-Nágera donde demostraron que la edad de mayor

afectación fue entre 16 y 25 años. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera,

2012)

Según Meira y colaboradores (Meira Neudorfer & all., 2012), el inicio

de los síntomas empiezan desde el primer mes de tratamiento y

continúan aumentando mientras se mantiene el tratamiento, teniendo

un peligro pico aproximadamente a los 4 meses, lo que coincide con

los resultados obtenidos en nuestro estudio. Otra investigación indica

que la presencia de síntomas oculares se encuentran muy aumentadas

al quinto mes de uso del medicamento, con una diferencia

estadísticamente significativa y un índice de confianza del 95%. (Miguel

Ángel Villanueva-Nájera, 2012)

En el presente estudio también encontramos que a partir del cuarto

mes de uso de isotretinoina, la gran mayoría de los pacientes

estudiados presentaban ojo seco moderado, e incluso algunos

desarrollaron ojo seco severo. Un porcentaje muy significativo de

pacientes eran anormales según el test de Schirmer, bastante cercana

a la reportada en otros estudios (Miguel Ángel Villanueva-Nájera,

2012)(S. F. Egger, 1995). La literatura médica refiere cambios en la

película lagrimal por atrofia de glándulas de Meibomio, a partir del

cuarto mes todas estas alteraciones y son reversibles al suspender el

tratamiento (Fraunfelder FT, Am J Opthalmol 1985).

En cuanto al tiempo de ruptura lagrimal (BUT) en el presente trabajo se

encontró disminución a partir del cuarto mes de tratamiento; los

síntomas iniciales como la sensación de cuerpo extraño y ojo rojo

94

fueron en aumento lo que coincide con otras publicaciones (Miguel

Ángel Villanueva-Nájera, 2012)(S. F. Egger, 1995).Lo cual sugiere que

al aumentar la dosis acumulada, se exacerban los síntomas en los

pacientes tratados con isotretinoína.

95

CAPITULO VII

CONCLUSIONES

Tras el análisis de los resultados, se puede concluir que:

La prevalencia de ojo seco en los pacientes que utilizan isotretinoína

vía oral como tratamiento de acné es muy alta, y no hay diferencia en

cuanto a género.

Los pacientes mayormente afectados con este tratamiento fueron los

de entre edades de 15 a 24 años, probablemente porque ellos fueron

los que en mayor cantidad participaron en el presente estudio, puesto

que el acné es una enfermedad que afecta en la adolescencia.

En este estudio se encontró que si existe una diferencia

estadísticamente significativa en la evaluación de ojo seco entre el

primer y cuarto mes de tratamiento para acné con isotretinoina con las

diferentes variables utilizadas.

En los pacientes que utilizan isotretinoina vía oral para tratar acné se

desarrolla ojo seco desde el inicio del tratamiento, esta patología se

incrementa mientras transcurre el tiempo de utilización del fármaco,

llegando a afectar a los seis meses de tratamiento hasta 8 de cada 10

pacientes.

96

Las pruebas utilizadas el test de Schirmer y BUT son claves para la

determinación de ojo seco. Los síntomas como sensación de cuerpo

extraño y ojo rojo están presentes en todos los pacientes.

97

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

Es indispensable que los pacientes con acné que utilizan isotretinoina

vía oral sean valorados conjuntamente por el servicio de Oftalmología

al iniciar este tratamiento ya que si el efecto no se reconoce a tiempo,

el daño ocular puede ser irreversible.

A la luz de los resultados encontrados en la presente investigación se

sugiere que se realicen nuevos estudios con relación a esta temática

que permitan incluir pacientes que no reciben isotretinoína y de esta

manera se pueda comparar los resultados.

Se sugiere que en un futuro se realice un nuevo estudio prospectivo

referente a esta temática utilizando el test de Mc Monnies puesto que

este es el mejor para valorar la sintomatología de los pacientes que

presentan ojo seco.

98

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108

ANEXOS

109

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE

DATOS

FECHA (dd/mm/aa)……………………………………………………..…………..└┴┘/ └┴┘/ └┴┘

CÓDIGO…………………..…………………….………………………………………………........└┴┴┘

HISTORIA CLINICA…………...…………………………………………..…………….......…└┴┴┴┴┴┘

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

1. Edad (1= 15-24a; 2= 25-35a; 3= >35a)……………………………………..…………….…....└┴┘

2. Género (1=M; 2=F)......……………..…………….……………………………..……… .….…..… └┘

II DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

4. Usa isotretinoína (1=Si; 2=No)………….....…………………….…………….…...................... └┘

Primera valoración:

5. BUT (1= Leve; 2= Moderado; 3= severo)...........................................................................└┘

6. Schirmer (1= Normal, 2=Moderado, 3=Severo)………………………….……………...........└┘

7. Tiempo de uso de isotretinoína (1=1m; 2=2-3m; 3=4-5m; 4=6m)….……………………........└┘

8. Sensación de cuerpo extraño (1=Si; 2=No)……………..…..………..…………….……..........└┘

9. Ojo rojo (1=Si; 2=No)……..………………………...…………………………...........................└┘

10. Ojo seco (1=Si; 2=No)……………...…………...……………………………..………..............└┘

11. Tipo de seco (1=Leve; 2=Moderado; 3=Severo).................................................................└┘

Segunda valoración:

12. BUT (1= Leve; 2= Moderado; 3= severo)..........................................................................└┘

13. Schirmer (1= Normal, 2=Moderado, 3=Severo)……………………………………...….......└┘

14. Tiempo de uso de isotretinoína (1=1m; 2=2-3m; 3=4-5m; 4=6m)….………………...…......└┘

15. Sensación de cuerpo extraño (1=Si; 2=No)…………….…...……..…………….….…...........└┘

16. Ojo rojo (1=Si; 2=No)……..……………………………………….…………............................└┘

17. Ojo seco (1=Si; 2=No)……………...…………...………………………..…….........................└┘

18. Tipo de seco (1=Leve; 2=Moderado; 3=Severo)................................................................ └┘

Nombre de la Investigadora…………………………………………………………….

-------------------------------------------

Firma Investigadora

Fecha de supervisión (dd/mm/aa)………… …………………………….……. └┴┘/ └┴┘/ └┴┘

Nombre del Supervisor…………………………………………………………………..

---------------------------------------------

Firma del Supervisor

Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado

Postgrado de Oftalmología

Ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína

ANEXO A–1

110

CARTA DE CONFIDENCIALIDAD

El presente estudio será realizado en el Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo el mismo que mantendrá un carácter de

confidencialidad de tal manera que la identidad de los pacientes será

de absoluta reserva, los datos obtenidos de la historias clínicas

únicamente serán manipulados por las autoras del estudio y los

formularios obtenidos serán anónimos sin divulgarse su contenido.

Atentamente

Lourdes María Criollo Vinueza Viviana Paola Vacacela Guamán

ANEXO A–2

111

CURRICULUM VITAE

Nombres y Apellidos: Lourdes María Criollo Vinueza

CI: 1715069702

Domicilio: José Aguilera N 66-76 y Francisco de la Torre

Teléfono: Celular 0984496937 Convencional: 3452696

E-mail: [email protected]

Formación Académica:

Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Medicas,

Escuela de Medicina. Título de tercer nivel Médico año 2009.

Universidad Autónoma de los Andes, Facultad de Ciencias Médicas,

Escuela de Medicina.Título de cuarto nivel Diplomado en

Administración en Servicios de Salud año 2011.

Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas,

Escuela de Medicina. Egresada de la Especialidad en Postgrado de

Oftalmología 2014.

Cursos y congresos acorde a la especialidad:

I CURSO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA, Manabí, Abril 2012,

expositor.

JORNADAS OFTALMOLÓGICAS, Quito, Julio 2012, asistente.

XIX CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA, Quito,

Septiembre 2012, asistente.

CURSO DE TUMORES OCULARES Y UVEÍTIS, Quito, Junio 2013,

asistente.

II JORNADAS OFTALMOLÓGICAS INTERNACIONALES, Quito,

Septiembre 2013, asistente y expositor.

XII JORNADAS NACIONALES DE OFTALMOLOGÍA, Cuenca, Octubre

2013, asistente.

ACTUALIZACIÓN EN VÍTREO Y RETINA, Quito, Febrero 2014,

asistente.

ANEXO A–3


112

IV CONGRESO IBEROAMERICANO DE OCULOPLÁSTICA Y

ORBITA, Lisboa, Marzo 2014, asistente.

CONGRESO INTERNACIONAL INNOVACIONES EN

OFTALMOLOGÍA, Quito, Mayo 2014, asistente.

TALLER TEÓRICO ESTRATEGIA DE IDENTIFICACIÓN DE

DONANTES Y ABLACION DE TEJIDO CORNEAL, Quito, Junio 2014,

asistente.

CURSO DE COMUNICACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS, Quito,

Agosto 2014, asistente.

XX CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA, Guayaquil,



Septiembre 2014, autora de póster.

113

CURRICULUM VITAE

Nombres y Apellidos: Viviana Paola Vacacela Guamán

CI: 0603984394

Domicilio: Riobamba. Ciudadela Las Acacias

Teléfono: Celular 098727778 Convencional: 2600457

E-mail: [email protected]

Formación Académica:

Escuela Superior Politécnica de Chimborazo. Título de tercer nivel

Médico año 2009.

Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas,

Escuela de Medicina. Egresada de la Especialidad en Postgrado de

Oftalmología 2014.

Cursos y congresos acorde a la especialidad:

JORNADAS OFTALMOLÓGICAS, Quito, Julio 2012, asistente.

XIX CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA, Quito,


II JORNADAS OFTALMOLÓGICAS INTERNACIONALES, Quito,

Septiembre 2013, asistente y expositor.

XII JORNADAS NACIONALES DE OFTALMOLOGÍA, Cuenca, Octubre

2013, asistente.

ACTUALIZACIÓN EN VÍTREO Y RETINA, Quito, Febrero 2014,

asistente.

TALLER TEÓRICO ESTRATEGIA DE IDENTIFICACIÓN DE

DONANTES Y ABLACION DE TEJIDO CORNEAL, Quito, Junio 2014,

asistente.

CURSO DE COMUNICACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS, Quito,

Agosto 2014, asistente.



ANEXO A–4


114


Septiembre 2014, autora de póster.

ojo seco en pacientes con acnÉ tratados … · en calidad de autoras del trabajo de investigación...

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