Az endometriosist, mely viszonylag gyakran fordul előnőkön, elsőként Rokitansky írta le, 1860-ban. A kórképjellemzője, hogy működő endometrium-szövet nemcsaka méh üregében, hanem azon kívül helyezkedik el. Ha azectopiás endometrium a méh izomzatában jelenik meg,adenomyosisról, ha az uteruson kívül található, endo-metriosisról beszélünk (9, 14–16).

Az endometriosis a reprodukciós korban lévő nők be-tegsége, leggyakoribb 30–40 éves kor között. Előfordulá-sát illetően csak becslések vannak, melyek szerint az ivar-érett nők 1–2%-ában megtalálható. A meddő asszonyok15–20%-ában, illetve „tisztázatlan eredetű meddőségek-ben” 70%-ban fordul elő (9, 14, 24).

Az endometriosis megjelenhet a legkülönbözőbb kis-medencei szervekben, bőrben, a női genitálékon.

Az urogenitalis szervek szinte mindegyikében előfor-dulhat az endometriosis, így a vesében, ureterekben, devalamennyi szerv közül a húgyhólyagban a leggyakrabban(19, 21, 24). A hólyag-endometriosist elsőként 1921-benJudd közölte (12, 22).

Osztályunkon egy nőbetegnek hólyag-, egy másik be-tegnek paraurethralis endometriosisa volt.

Betegeink kórlefolyásának ismertetését a betegség di-agnosztikus nehézsége, az elváltozás ritkasága miatt tart-juk közlésre érdemesnek.

Esetismertetés

K. M. 30 éves nőbeteg először 1993. március 2-án került felvé-telre osztályunkra. Felvételét megelőzően több hónapon át kel-lemetlen, gyakori véres vizelési panaszai voltak ciklusai szerinttöbb napon át. A vizelési panaszokat alhasi fájdalom is kísérte.Több orvosnál járt, fájdalmait csillapították és antibiotikumo-kat kapott, de a panaszai ismétlődtek.

Status, vérkép: kóros eltérés nélkül. Vizeletüledékben 4–6fvs., 6–8 vvt.

Cisztoszkópia: ép hólyagnyálkahártya, ép szájadékok, a hát-só falon középen a trigonum felett mogyoró nagyságú, kékesszínű képlet volt látható. Felette a nyálkahártya épnek látszott.Innen biopsziát vettünk. Dg.: Endometriosis externa ves. urin.

Nőgyógyásszal konzultáltunk, aki Danoval-tablettát java-solt, s ezzel a beteg március 11-én távozott.

1996. április 9-én ismételten felvételre került. Danoval-keze-lésre hólyagtáji fájdalmai, vizelési panaszai mérséklődtek ugyan,de nem szűntek meg. Status, laboratóriumi leletei eltérés nél-kül. A vizeletben fehérje enyhe op., üledék: 6–8 fvs., 8–10 hám-sejt. A cisztoszkópos kép az előzőhöz hasonló volt. Resectióseszközzel ismét biopsziát vettünk a hólyagban lévő teriméből.A beteg 1996. április 12-én távozott.

A szövettani eredmény birtokában 1996. április 18-án ismétel-ten felvételre került. Status, laboratóriumi eredményei eltérés nél-kül. Vizeletfehérje túrós, csap., üledék: 10–15 fvs., 100–150 vvt.Intravesicalis UH-felvételen jól látható a hátsó falon a trigonum fe-lett középen a mogyoró nagyságú hólyagtelődési hiány (1. ábra).

Orvosi Hetilap 2001, 142 (5), 241–244. 241

KAZUISZTIKA

A húgyhólyagi és a paraurethralis endometriosisról

Csata Sándor dr.1, Iványi András dr.2 és Répássy Dénes dr.1

Szent István Kórház és Intézményei Urológiai Osztály (osztályvezető főorvos: Répássy Dénes dr.)1

Kórszövettani Osztály (osztályvezető főorvos: Iványi András dr.)2

A szerzõk egy hólyagi és egy paraurethralis endomet-riosisos betegük kórlefolyását ismertetik. Az egyik bete-güknél TUR-ral (transurethralis resectióval), a másiknálmûtéttel szanálták az endometriosist. Az irodalmi ada-tok alapján röviden áttekintik a betegség kialakulásáravonatkozó feltételezéseket, patológiáját, tüneteit, gyó-gyítását. Jóllehet, a betegség nem ritka, a pontos diag-nózis mégis több esetben hónapokat, éveket várathatmagára. A kórisme összetéveszthetõsége miatt a biop-szia ad biztos diagnózist, mint az esetükben is történt.

Kulcsszavak: húgyhólyag, paraurethralis endometriosis, etio-lógia, patogenezis, tünetek, terápia

Urinary bladder and paraurethral endometriosis. Au-thors report a case of bladder and a case of paraurethralendometriosis. The mode of sanitation was by means ofTUR and surgery, respectively. Based on the available liter-ary data, the assumptions related to development of thedisease; its pathology, symptoms and treatment are dis-cussed in brief. Despite the frequency of the disorder, ex-act diagnosis might take months, perhaps even years.Due to the difficulties in diagnosing this disease, correctdiagnosis can be expected from biopsy, as in our case.

Key words: urinary bladder, paraurethral endometriosis, etio-logy, pathogenesis, symptoms, therapy

1. ábra: Intravesicalis UH: a hólyag hátsó falán, a trigonumfelett középen mogyoró nagyságú beemelkedõ képlet látható

A cisztoszkópos kép az előzőhöz teljesen hasonló volt.1996. április 22-én TUR-t végeztünk. Az eszköz akadály nél-

kül bevezethető volt. Mindkét szájadék ép, résszerű, jól akció-zott. A trigonum mögött középen mogyorónyi, kékesen áttűnőterime volt látható, mely megfelelt a korábbi biopsziával igazoltendometriosisnak. A terimét mélyen, a széli részeket is az ép-ben reszekáltuk. A vérzéseket csillapítottuk. A reszekció a hó-lyag faláig terjedt. A mosófolyadék tisztán, maradék nélkül ki-ürül. A hólyagba katétert rögzítettünk, három nap múlva abeteg tanáccsal ellátva távozott.

Szövettani vizsgálat: mikroszkóposan olyan szövetdarabo-kat figyeltünk meg, melyek alapállományát túlnyomórészt si-maizom képezte, illetve a széli területeken helyenként kötőszövetis megfigyelhető volt. Az állományban elszórtan kp. tágasságúmirigyek helyezkedtek el, melyeket köb alakú hámsejtek 1–2

sora bélelt. A mirigyek környezetében helyenként keskenyebbszegélyben cytogen stroma is mutatkozott (2. ábra). Az egyikszövetben nagyobb, bevérzett terület volt látható, a kötőszövetállományában hemosziderin-tartalmú makrofágokkal (3. ábra).Némelyik kis szövetdarab tetején megtartott rétegződésű tran-sitionalis hámboríték volt azonosítható. Rosszindulatúságrautaló elváltozás nem volt. Dg.: Endometriosis externa.

Másik betegünk Sz. B. É. 33 éves nőbeteg 1997. június 17-énkerült felvételre. Elmondása szerint több éve visszatérő fájdal-mai és vizelési panaszai voltak, ilyenkor a gáttájon is feszüléstérzett. Nőgyógyászati vizsgálat alkalmával az orvosa para-urethralis cystának tűnő elváltozást talált, ezért került megol-dás céljából osztályunkra.

Status, laboratórium eltérés nélkül. 1997. június 19-én hüve-lyi feltárásból az urethra alsó részétől kb. 1 cm-re lévő cseresz-nyényi, barnás színű cystát távolítottunk el (4. ábra). Szövet-tan: Endometriosis.

1997. június 23-án gyógyultan távozott.

Megbeszélés

Etiológia. Az endometriosis kialakulására számos felté-telezés ismeretes. Legrégibb a metaplázia útján történőkeletkezés elmélete. Eszerint a coelema hámjából, vagymesenchymasejtekből nem specifikus ingerek hatásáraalakulnak ki az endometrium-szigetek (14–16). Legelter-jedtebb a transzplantációs teória. A „retrográd menstru-áció” szerint a menstruációs váladék életképes endo-metrium-részleteket tartalmaz. A kürtökön át a sejtek akismedencébe jutnak és a peritoneumon megtapadnak atubák szájadéka környékén, a Douglasban és a petefész-keken. A másik lehetőség a mechanikus transzplantáció,amikor műtét során kerül távolabbi sebekbe az endo-metrium-szövet (császármetszés, méheltávolítás, hasfaliheg stb.). Agyban és a bőrben talált szigetek kialakulásahaematogen vagy lymphohematogén szórás útján kép-zelhető el (5, 8, 16, 24).

A legújabb kutatások az immuntényezőkre hívják fel afigyelmet, ugyanis „retrográd menstruáció” csaknem mint-egy 90%-ban fordul elő, az endometriosis mégiscsak nőktöredékében alakul ki. Ilyenkor kis endometrium-szövetis megtapadhat a sejtes immunitás hiánya miatt. A szo-kottnál erősebb visszafolyás esetén a normál immunvá-lasz ellenére is kialakulhat endometriosis (9). A vizsgálatokarra is utalnak, hogy a betegség antiimmun-folyamatspecifikus formája (9). Genetikai megfigyelések szerint,olyan nők, akiknek első fokon endometriosisos nőroko-na volt, nagyobb mértékben betegszenek meg endomet-riosisban. Ez a megfigyelés multifaktoriális eredetre utal.Ismertté vált az is, hogy keleti (sárga) nőkön kétszer gyako-ribb, mint fehéreken, feketékben jóval ritkábban fordulelő, nem szült nőkön gyakrabban észlelhető, mint ter-hességen átesetteken (9).

Az endometriosist a méh szerkezete és jellege is befolyá-solja. Észlelték azt is, hogy a rövid napokból álló ciklus eseté-ben ritkábban alakul ki, mint hosszabb ciklus esetén (15).

A nyugalmi állapotban lévő endometriosis ösztrogénhiányában néma maradhat, endogén vagy exogén ösztro-gén azonban reaktiválja a folyamatot.

Irodalmi adatok szerint, azon férfiakon is kialakulhat hó-lyag- és ductus- endometriosis, akik prostatacarcinoma mi-att hosszasan ösztrogén-tartalmú gyógyszert kapnak (18, 19).

Tehát genetikai, endokrin, immunológiai, mechanikus,sőt iatrogén tényezők is szerepet játszhatnak, ugyanezentényezők befolyásolják a későbbiekben a folyamat növe-kedését, terjedését, sőt a regressziót is. Az endometriosis

242

2. ábra: Endometrialis jellegû mirigy és extravazáltvörösvérsejtek a hólyagban (HE 88x)3. ábra: Hengerhámsejtekkel bélelt, endometroid mirigyátmetszete és környezetében vérzés (HE 35x)4. ábra: Endometrialis mirigyek az urethrafalban (HE 350x)

nem statikus állapot, hanem egy multifaktoriálisan befo-lyásolt dinamikus folyamat és ez a tény nem hagyható fi-gyelmen kívül sem a diagnosztikában, sem a terápiában (9).

Patológia. Az endometrium proliferációját az ösztrogénstimulálja, mind a méhen belül, mind a méhen kívül ta-lálható szigetekben.

A hormon jelentőségét igazolja, hogy ivarérett korbankétoldali petefészek-eltávolítás után az endometriosis sú-lyos formája is visszafejlődhet, újabb gócok nem alakul-nak ki (9).

Az ösztrogénstimulus megszűnése idézi elő a menst-ruációt az ectopiás szigetek helyén is, mely széteséssel,necrosissal jár. A környező szövetek abszorbeálják a véralakos elemeit, s a szérum idézi elő a helyi gyulladásos re-akciót, mely fibrosishoz, hegesedéshez és összenövések-hez vezet.

Tünetek. Medencei, alhasi fájdalom, a tünetek foko-zódnak és kiterjednek, míg a vérzés fokozódik. A hor-mon a szerveket s az érintett szövetek feszülését s aszomszédos szervek peritoneumát is érinti (2, 9).

Az endometriosis megjelenési formái rendkívül válto-zatosak. A gócok nagysága a gombostűfejnyitől az ököl-nyi csokoládétömlőkig terjedhet. Színük sárgásbarnátóla sötétvörösön át a kékesfeketéig változhat. Az endo-metriosis által okozott szöveti elváltozások standardizáltkritériumok szerinti beosztása mind a prognózis becslé-se, mind a kezelés eredményének értékelése szempontjá-ból fontos. A ma világszerte elfogadott osztályozás, olyanpontrendszeren alapul, melyet az endometrium-szigeteknagysága és elhelyezkedése, illetve az összenövések ki-terjedése alapján állítottak össze (14, 24).

Az endometriosis súlyossága szerint (ezt pontértékek jel-zik) 4 stádium különböztethető meg: I–IV-ig (4, 9, 10, 14).

Diagnózis. Az endometriosis klasszikus tünetei a kis-medencei fájdalom, az infertilitás és a jellegzetes szövetielváltozások a kismedencében (pelvic mass), de meg-nyilvánulhat szekunder dysmenorrhoeában és dyspare-uniában (15). Mindkét betegünknek volt medencei ésgáti fájdalma is. A fájdalom nincs arányban a folyamatsúlyosságával, kezdeti elváltozás is okozhat tűrhetetlenpanaszokat, előrehaladott folyamat viszont szinte észre-vétlen maradhat. A krónikus alhasi fájdalom hátterébenaz esetek 20–30%-ában endometriosis áll (14).

Ismétlődő – a ciklusnak megfelelő – visszatérő gyulla-dásos fájdalmas vizelés esetén gondolni kell endomet-riosisra negatív vizeletüledék mellett. Az urogenitalis trak-tusban 1–2%-ban fordul elő. A vesében igen ritkán található.Az ureterben lévő endometriosis intermittáló hydronephro-sisban nyilvánulhat meg, a ciklussal jelentkező oldalirányúfájdalom kíséretében. Kísérheti dysuria, haematuria. Ha azendometriosis az urogenitalis traktusban jelenik meg,akkor az esetek 84%-ában a hólyagban található (7, 9,16).

A tünetek jellegzetesen a ciklussal jelentkeznek. Azexacerbatiójuk a menses idejére esik. Az iv. urográfia hó-lyagtelődési hiányt mutat, hasonlóan az endovesicalis,ill. a hasi UH-hoz, előrehaladottabb folyamatok esetei-ben CT és MRI jöhet szóba (13). Első esetünkben is volthasonló elváltozás. Ha a folyamat az ureterszájadékokatérinti, hydronephrosist okozhat. Cisztoszkópos vizsgá-latkor szürkésbarnás, vagy kékes színű cystaszerűbeemelkedés látható a hólyagban, a hólyagnyálkahártyalehet ép, de lehet oedemás is. Van adat arra is, hogy az

endometriosis talaján hólyagdaganat alakul ki (11, 12,16, 19, 23, 25). Az is ismeretes, hogy az endometriosis tü-neteiben és morfológiájában az interstitialis cystitishezhasonló (1–3). A végső diagnózist szövettani vizsgálatigazolja, mely kimutatja az endometrium-mirigyeket ésa -stromát is.

Kezelés. Az endometriosis terápiája lehet gyógyszeresvagy műtéti (17). A gyógyszeres kezelés lényege a petefészekösztrogéntermelésének átmeneti megszüntetése. E célratartósan adagolt ösztrogén-progeszteron-készítmények(orális fogamzásgátlók), különböző progesztagének (med-roxiprogeszteron-acetát), továbbá adanazolum és a gona-dotropin releasing (GNRH)-analógok kerülnek alkalma-zásra. Napjainkban e két utóbbi szer a gyógyszeres kezelésleginkább alkalmazott eszköze. A danazolum szintetikus17-etiniltesztoszteron-derivátum. Fő hatása a hypophy-sis FSH-, LH-termelés gátlása és az ösztrogénszint jelen-tős csökkentése. A danazolum szignifikánsan csökkenti azendometriosisban megfigyelt autoantitest-szintet. Hatá-sos napi adagja az endometriosis lokalizációjától és sú-lyosságától függ, súlyosabb esetben 4 × 200 mg dana-zolum adására is szükség lehet, általában 6 hónaponkeresztül (6, 9, 11).

Első esetünkben a danazolum-kezelés mérsékelte, denem szüntette meg a beteg panaszait, ezért kellett eltávo-lítani reszekcióval a hólyagban lévő endometriosisos gö-böt.

Jó eredményekről számolnak be GnRH-analógokkal(buzerelin, nafarelin, triptorelin) végzett kezelés után is.A tartósan adagolt GnRH-agonisták reverzibilisen csök-kentik a hypophysis gonadotropin kiválasztását, ezáltalhipoösztrogén állapotot hoznak létre. Az ösztrogénhiánykövetkeztében az endometriosis gócok visszafejlődnek,ugyanakkor mellékhatásként a klimaktériumra jellemzőpanaszok (hőhullám, osteoporosis) léphetnek fel. Miu-tán az osteoporoticus hatásuk reverzibilis, androgén vagyegyéb készítményekkel a mellékhatás kikapcsolható, ezértegyre jelentősebb szerephez jutnak a GnRH-analógok azendometriosis kezelésében (9).

Endometriosisban szükség lehet fájdalomcsillapításrais. Erre a célra a prosztaglandin-készítmények a legalkal-masabbak (9).

Műtéti kezelés. Az endometriosis kezelésében koráb-ban a radikalitás volt a jellemző (9, 14). Az elmúlt két év-tizedben konzervatívabbá váltak a sebészeti beavatkozások,melyek az endometriosistól számos egyéb, az infertilitáskezelését célzó eljárást is magukban foglalnak.

Nagy előrelépést jelentett a sebészi kezelésben az ope-ratív laparoszkópia elterjedése. A gyakorlatban ma leg-inkább a konzervatív műtéti megoldás és a gyógyszeresterápia kombinációját alkalmazzuk:

– operatív laparoszkópia, reszekció, az endometrio-sisos csomók koagulációja és az adhéziók oldása szükséges;

– 3–9 hónapos gyógyszeres kezelés;– ismételt laparoszkópia szükséges a maradványok

szanálása céljából.Radikális műtéti megoldás (méheltávolítás a függelé-

kekkel együtt) elsősorban 40 év feletti betegeken és kiter-jedt elváltozások esetén jön szóba. Ilyenkor a műtét utánhormonpótló kezelésről kell gondoskodni (9, 14, 17, 19).

Első betegünket két évvel a műtét után, a másodikategy, illetve két év után kontrollvizsgálatra kértük vissza,mindkettő tünet- és panaszmentes volt.

243

IRODALOM: 1. Aldridge, K. W., Burns, J. R., Sing, H. B.: Vesicalendometriosis: a review and 2 cases report. J. Urol., 1980, 134,539–541. – 2. Arap, N., Lopes, R. N., Cury, M. és mtsai: Vesicalendometriosis. Urol., 1984, 24, 271–274. – 3. Bal, T. I., Platt, M.A.: Urologic complications of endometriosis. Am. J. Obstet.Gynecol., 1962, 84, 1516. – 4. Beecham, C. T.: Classification ofthe endometriosis. Obstet. Gynecol., 1960, 28, 437. – 5. Buka, N.J.: Vesical endometriosis after cesarean section. Am. J. Obst.Gynecol., 1988, 158, 1117. – 6. Chlamers, J. A.: Danazol in thetreatment of endometriosis. Drugs, 1980, 19, 331. – 7. Denes, F.T., Pompeo, A. C. I., Montelatto, N. D. és mtsai: Ureteral endo-metriosis. Int. Urol. Nephrol., 1980, 12, 205. – 8. Foster, R. S.,Rink, R. C., Mulachy, J. J.: Vesical endometriosis: medical orsurgical treatment. Urol., 1987, 29, 64–86. – 9. Gardó S.: Endo-metriosis. Klin. ism. Tankönyv. Med. Kiad., Budapest, 1997,559–563. old. – 10. Hammond, C. B.: Endometriosisclassification. Obst. Gynecol., 1977, 49, 382. – 11. al-Izzi, M. S.,Hortron, L. W., Kellher, J. és mtsai: Malignant transformationin endometriosis of the urinary bladder. Histopathol., 1989, 14,191–198. – 12. Judd, E. S.: Adenomyomata preventing as a tu-mor of the bladder. Surg. Clin. N. Am., 1921, 1, 1271. – 13.Kumer, R., Hagy, E. A. K., Comen, M. S.: endometriosis of theurinary bladder: demonstration by sonography. J. Clin. Ultra-sound., 1984, 12, 363. – 14. Lampé L.: Szülészet–nőgyógyászat.

Tankönyv. Med. Kiad., Budapest, 1981, 839–846. old. – 15.More, R. A.: Textbook of pathology. Sec. Ed. Saunders Comp.Co., Phyladelphia, London, 1952. – 16. Murphy, W. M.: Urolo-gical pathology. 2. Ed. Saunders Co., Philadelphia, 1970. – 17.Nezhat, C. R., Nezhat, F. R.: Laparoscopic segmental bladderresection for endometriosis: a report of two cases. Obst. Gynecol.,1993, 81, 882. – 18. Olsker, A. J., Haris, A. E.: Endometriosis ofthe bladder in a mall patients. J. Urol., 1971, 106, 856. – 19. PappZ. (szerk.): A szülészet–nőgyógyászat tankönyve. SemmelweisKiad., Budapest, 1999. – 20. Pinkert, T. C., Catlon, C. E., Strauss,R.: Endometriosis of the urinary bladder in a man with pros-tatic carcinoma. Cancer, 1979, 43, 1562. – 21. Schook, T. E.,Nieberg, L. M.: Endometriosis of the urinary tract. Urol., 1988,31, 1. – 22. Schwarzwald, D., Moopan, U. M., Ohm, H. K. ésmtsai: Endometriosis of bladder. Urol., 1992, 39, 219–220. –Cit.: Rokitansky. – 23. Vara, A. R., Ruzi, E. S. E. P., Moussaback,O. és mtsai: Endometrioid adenocarcinoma of the bladder ari-sing from endometriosis. J. Urol., 1990, 143, 813. – 24. Walter,R., Holmes, G.: Progress in gynecol. 1947, 317–327. old. Ed.:Henemann Ltd. – 25. Zalaudek, C., Williams, J. W., Kemson, R.:Endometrial adenocarcinoma of the prostatae. Cancer, 1976,37, 2255–2262.

(Csata Sándor dr., Budapest, Nagyvárad tér 1. 1091)

244

ÁLLÁSFOGLALÁSA különböző médiákban az elmúlt időkben olyan megnyilatkozások hangzottak el, amely szerinta magyarországi gyermekkori rákos megbetegedéseknek halálozása 80%-os lenne. Ezt a kérdésta Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztálya, 2000. november 21. osztályülé-sén megvitatta és az alábbi nyilatkozatot kívánja közzé tenni.

1. A magyar gyermekonkológiai hálózat 1988 és 1997 között évente 240–280, frissen felfedezettbeteg kezelését kezdte el. A diagnózistól számított ötéves túlélés összességében 62,6%, a leggya-koribb rosszindulatú folyamatnak számító leukaemiák esetében 71% volt. A nemzetközi kezelésielőírások alapján elért hazai gyógyulási eredmények átlagosan és a legtöbb daganatfajta esetébenmegegyeznek a fejlett országok, köztük az Egyesült Államok s Anglia adataival.Magyarországi adatforrás: Országos Gyermekonkológiai Hálózat Gyermektumor Regisztere,Semmelweis Egyetem II. Gyermekklinika, 1094 Bp., Tűzoltó u. 7–9.Európai forrás: Britisch Journal of Cancer (1996) 73, 1006–1012.

2. A magyar gyermekonkológiai ellátás eredményeinek torzítása, hamis összkép kialakítása el-sősorban a beteg gyermekek számára káros, mert a családok bizalmának megingatása eseten-ként a szigorúan meghatározott kezelési folyamat megszakításához, szakszerűtlen beavatkozá-sokhoz, és így végső soron a gyógyulás esélyének csökkentéséhez vezethet. Ezért a szakmaifórumok mellett az írott és elektronikus sajtó felelőssége is, hogy a súlyos betegség miatt joggalaggódó családok a gyermekek ellátásáról és kilátásairól valós tájékoztatást kapjanak.

MTA Orvosi Tudományok Osztálya

Szerzõink figyelmébe!

Tájékoztatjuk tisztelt Szerzõinket, hogy az Orvosi Hetilapban történõ megjelenésre szánt tanulmányaik biometriaitervezésében és az értékelés módszereire vonatkozó tanácsadásban készséggel áll rendelkezésükre szerkesztõségimunkatársunk Dinya Elek dr. (Munkahelyi telefon: 265-5532)