Ünİte 1 yenidoğan sağlığı ve...

1

Dersin Adı : Yenidoğan Sağlığı ve HastalıklarıÜnite(#1) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları

ÜNİTE 1Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları

Doç.Dr. H.Canan AYGUN

Yenidoğanda Terminoloji ve Yenidoğan Döneminin Önemi1.1. Yenidoğan dönemi, anne karnındaki yaşamdan dış dünyaya geçişin yaşandığı, ben-

zersiz bir dönemdir. Bebek bu dönemde birçok organda ve sistemde önemli değişiklikler yaşayarak dış dünyaya uyum sağlamaya çalışır. Örneğin anneden gelen oksijenin kesilm-esi ve su içinde solunumdan hava solumaya başlanması gibi. Dış dünyaya uyum sürecini bebeğin erken doğması (prematürelik), genetik hastalığı ya da doğumsal anomalisi olması gibi sorunlar zorlaştırır. Bu uyum sorunları nedeniyle insan hayatında en çok sorun yaşanan; hatta en çok ölünen dönemdir.

Anneler ve bebekleri hem hamilelikte hem de doğumu izleyen günler ve haftalarda tehlikededir. Bu nedenle gebelikte anneye; doğum anında ve sonrasında anne-bebek çiftine verilen bakım, bebek ölümlülük oranlarını önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle yenidoğan ve bebeklik çağındaki ölüm hızları, kişi başına düşen milli gelir gibi; ülkelerin refah durumlarını birbirleriyle karşılaştırmada kullanılan en önemli göstergelerden biridir.

Yenidoğan dönemi, doğum sonrası ziyaretler, hijyen kurallarının uygulanması ve anne/ bebek sağlığı açısından tehlike işaretlerinin saptanması gibi yaşam kurtarıcı girişimler açısından son derece önemlidir. Tüm sağlık çalışanları, yenidoğanda sıklıkla izlenen ve kalıcı sekel bırakan; ancak tedavileri günümüzde oldukça kolay ve etkili olan yüksek sarılık düzeyleri (hiperbilirubinemi), hipoglisemi, sepsis gibi sorunlar konusunda dikkatli ve bilgili olmalıdır.Yenidoğan dönemine ait bazı terimler Dünya Sağlık Örgütü’nün de önerisiyle, standart olarak kullanılmakta; böylelikle tüm dünyanın bebek sağlığı konusunda aynı dili konuşması sağlanmaya çalışılmaktadır. Bu terimler aşağıdadır:

Yenidoğan: Hayatın ilk 28 günü içindeki bebek.Canlı doğum: Doğumda vücut ağırlığı 500 gramın üzerinde olan, nefes alan, kalp

atımları olan, umbilikal arter nabzı alınan veya ekstremitelerinde hareket gözlenen bebek.Zamanında doğmuş (term) bebek: 37- 42. gebelik haftasında doğan bebek.

2


Prematüre bebek: Doğum ağırlığı ne kadar olursa olsun, 37. gebelik haftasından önce doğan bebek.

Postterm (post matür bebek): 42. gebelik haftasından sonra doğan bebek.

Sağlıklı, zamanında doğmuş bir yenidoğanın ortalama doğum ağırlığı 2500- 4000 gram’dır. Bebeğin bu ağırlıktan küçük ve fazla olması yenidoğan döneminde sorunlara yol açabilir. Bu nedenle her bebeğin doğum odası tartısının dikkatlice yapılması ve doğum ağırlığı nedeniyle risk taşıyan bebeklerin izlenmesi gereklidir. Her anne son adet tarihini net olarak bilemeyebilir; ya da bebek sağlık merkezine ulaştığında bebeğin gebelik haftası konusunda bilgi verecek kişiler yanında olmayabilir. Bu nedenle doğum ağırlığı bize bebek hakkında kabaca da olsa bir fikir verebilir. Bebeklerin doğum ağırlıklarına göre sınıflandırılması aşağıdadır:

Düşük doğum ağırlıklı bebek: Gebelik haftası her ne olursa olsun, doğum ağırlığı 2500 gramın altında doğan bebektir.

Çok düşük doğum ağırlıklı bebek: Gebelik haftası her ne olursa olsun, doğum ağırlığı 1500 gramın altında doğan bebektir.

Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek: Doğum ağırlığı 1000 gramın altında doğan be-bektir.

Yüksek doğum ağırlıklı bebek: Doğum ağırlığı 4000 gramın üzerinde doğan bebek-tir.

Eğer bebeğin gebelik (gestasyon) yaşı biliniyorsa, anne kanındaki büyüme hakkında biraz daha ayrıntılı fikir sahibi olunabilir. Gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı birlikte kullanılarak yapılan sınıflandırma aşağıdadır:

Gestasyon yaşına uygun bebek (appropriate for gestational age, AGA): Doğum ağırlığı, gebelik haftasına göre 10. ile 90. persantilin arasında olan bebektir.

Gestasyon yaşına göre küçük bebek (small for gestational age, SGA): Doğum ağırlığı, gebelik haftasına göre 10. persantilin altında olan bebektir.

Gestasyon yaşına göre büyük bebek (large for gestational age, LGA): Doğum ağırlığı, gebelik haftasına göre 90. persantilin üzerinde olan bebektir.

Bebeklerin AGA, SGA, LGA sınıflandırılmasında Lubchenko’nun ya da Fenton’un büyüme eğrileri kullanılabilir

Neonatal Ölümlülük Göstergeleri1.1.1. Bu göstergeler, ülkelerin ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin planlanmasında ve karşılaştırılmasında kullanılmaktadır.Neonatal ölüm hızı: Canlı doğup, 0- 28 gün içinde ölen bebek sayısıdır.Neonatal ölüm hızı= (0- 28 günde ölen bebek sayısı / Canlı doğum sayısı) x 1000 formülüyle hesaplanır. Erken Neonatal ölüm hızı: İlk yedi gün içinde ölen bebek sayısı,Geç Neonatal ölüm hızı: 8- 28 günde ölen bebek sayısı (28. gün tamamlanmış olacak),Post-neonatal ölüm hızı: 29- 365. günde ölen bebek sayısı,Bebek ölüm hızı (BÖH): Doğumdan sonraki ilk yıl içinde (0- 365 gün) ölen bebek sayısı,Çocuk ölüm hızı: Birinci ve beşinci doğum günleri arasında ölen çocuk sayısı,Beş-yaş altı ölüm hızı: Doğumdan sonraki beş yıl içinde ölen çocuk sayısıdır.Çocukluk dönemi ölüm hızları, çocuk ölüm hızı hariç, 1,000 canlı doğumdaki ölümsayısını ifade etmektedir. Çocuk ölüm hızı ise, 1 yaşına ulaşmış 1,000 çocuk arasından ölen çocukların sayısını vermektedir.Perinatal ölüm hızı (PNÖH): Gebeliğin ilk yedi ayı tamamlandıktan sonra meydana gelen

3


ölümler (ölü doğumlar) ile canlı doğumdan sonraki ilk yedi gün içinde meydana gelen (erken neonatal) ölümlerin toplamıdır. PNÖH= (Ölü doğum sayısı+ Erken neonatal ölüm sayısı (ilk 7 günde) / Toplam doğum sayısı (ölü+ canlı doğum) )x 1000formülüyle hesaplanır.

Dünyada Yenidoğan Sağlığı1.1.2. Dünyada her yıl 126- 129 milyon bebeğin doğduğu tahmin edilmektedir. Doğumların

%60’ı Asya’da, %22’si Afrika’da, %9’u Latin Amerika’da %6’sı Avrupa’da ve %3’ü Kuzey Amerika’da olmaktadır. 129 milyon bebeğin 4 MİLYON’u yenidoğan döneminde (%90’ı geri kalmış ülkelerde, %10’u gelişmiş ülkelerde), 8 milyonu ise bir yaşını tamamlamadan ölmek-tedir.

Ocak 2009’daki UNICEF Dünya Çocuklarının Durumu raporuna göre, dünyadaki en azgelişmiş ülkelerde yaşayan kadınların doğum sırasında veya gebelikle ilgili sorunlar yüzün-den ölme riski başka ülkelerdekine göre 300 kat daha fazladır. Yine, gelişmekte olan ülkel-erden birinde dünyaya gelen bir çocuğun doğumu izleyen ilk bir ay içinde ölme olasılığı gelişmiş bir ülkede dünyaya gelen çocuktan 14 kat daha yüksektir.

Düşük doğum ağırlığı, bebek ölümlülüğünü etkileyen en önemli faktörlerdendir. Dünyada her yıl yaklaşık 20 MİLYON bebek 2.5 kilogramın altında doğmaktadır. Bunların %30-40’ı zamanında doğmuş, ancak anne karnında yeterli büyümeyi gerçekleştirememiş bebeklerdir.

Düşük doğum ağırlığı riskini arttıran faktörler:Gebelikte• Çoğulgebelik• Anemi• Fetalhastalık• Preeklampsi,hipertansiyon• Enfeksiyonlar• Plasentalproblemler• ErkenmembranruptürüGebelik öncesinde• Boyagöredüşükkilo• Kısaboy• Kroniktıbbihastalık(Kronikböbrekyetmezliğivb)• Dahaöncedendüşükdoğumağırlıklıbebekdoğurmuşolmak• Rahimverahimağzıanomalileri• Hiçdoğumyapmamışveya>5doğumyapmışolmakÇevresel ve davranışsal faktörler:• Eğitimseviyesinindüşükolması• Düşüksosyoekonomikdüzey• Sigara,alkol,maddebağımlılığı• İyibeslenememevegebelikteyetersizkiloalımı• İkigebelikarasında6aydandahakısasüreolması• Anneyaşının<16veya>35olması• Yetersizprenatalbakım• Fizikselvepsikolojikstres• Evlenmemişolmak

4


Tüm dünyada tıptaki gelişmelere bağlı olarak, BÖH’da büyük düşüş yaşanmıştır. Karşılaştırma yapabilmek açısından, 1789’daki Fransız Devrimi sırasında bebek ölüm hızının %50 olduğunu belirtirsek, ne kadar hızlı bir ilerleme yaşandığı daha iyi anlaşılabilir. Türkiye’de de BÖH giderek düşmektedir. Tablo 1’de ülkemizde Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) sonuçlarına göre BÖH’de yıllara göre yaşanan değişim izlenmektedir.

Tablo 1. Türkiye’de bebek ölüm hızlarında yıllara göre değişim

Türkiye’de Doğurganlık ve Yenidoğan Sağlığı1.1.3. TNSA -2008 verilerine göre nüfusunun yüzde 27’si 15 yaşın altında olan Türkiye, genç

bir nüfus yapısına sahiptir. Ülkemizde doğurganlık hızı 2,16’dır. Eğitim düzeyinin artmasıyla doğurganlıkta hızlı bir düşüş gözlenmektedir. Hiç eğitimi olmayan kadınlar, lise veya üzeri eğitim almış kadınlardan ortalama olarak bir fazla çocuğa sahip olmaktadır.

TNSA-2008’den önceki beş yıl için, BÖH binde 18, çocuk ölüm hızı binde 6 ve beş yaş altı ölüm hızı binde 24’tür. Neonatal ölüm hızı, bütün bebek ölümlerinin yüzde 76’sını oluşturmaktadır. Diğer bir deyişle, tüm bebek ölümlerinin ¾’ünden yenidoğan ölüm-leri sorumludur. Tüm bebek ve çocuk ölümlülüğü göstergeleri son yıllarda hızlı bir şekilde düşmüştür.

Türkiye’de doğumların yüzde 90’ı bir sağlık kuruluşunda gerçekleşmektedir. Doktorlar ya da eğitimli sağlık personeli tarafından yaptırılan doğumların oranı % 91’dir. Ülkemizde son beş yılda yapılan doğumların % 94’ü kayıtlıdır. Kayıt edilmemiş çocuk yüzdesi TNSA-2003’te % 16 iken TNSA-2008’de %6’ya düşmüştür.

TNSA-2008’e göre, beş-yaş altı ölüm hızı bin canlı doğumda 24’tür. Bu, Türkiye’de her 1,000 canlı doğan çocuktan 2’sinin beşinci yaş gününe ulaşmadan öldüğü anlamına gelir. Yaşamın ilk bir ayında ölme olasılığı (binde 13) sonraki 11 ayda ölme olasılığından (binde 5) yaklaşık 3 kat daha fazladır.

Bebek ölüm hızı, 1998-2003 ile 2003-2008 yılları arasındaki beş yıllık dönemde %48 azalmıştır. Aynı dönemde çocuk ölüm hızında % 33; beş yaş altı ölüm hızında ise % 41 azalma gerçekleşmiştir. Bebek ölüm hızı, kırsal yerleşim yerlerinde kentsel yerleşim yerlerine göre % 33 daha yüksektir. Kentsel ve kırsal yerleşim yerlerinde görülen bu farklılık, daha çok post-neonatal dönemdeki farklılıkların sonucudur. Tüm ölüm hızları Doğu’da en yüksek düzey-dedir. Annenin eğitim düzeyi ile çocuğun ölüm riski arasında negatif bir ilişki bulunmaktadır. Bu durum, eğitimle birlikte annenin beslenme, doğurganlığa ara vermek ya da sonlandırmak için kontraseptif kullanımı, doğum öncesi bakım, çocuk hastalıkları, aşılanma ve tedavi konularında daha çok bilgi sahibi olması ile ilişkili görülmektedir. TNSA-2008 sonuçları, özel-likle postneonatal ölümlerin annelerin eğitimi arttıkça çok hızlı bir şekilde düştüğünü gös-termektedir. En az ilkokul ikinci kademe eğitimine sahip annelerin çocukları, eğitimsiz an-

5


nelerin çocuklarına göre %78 daha az ölüm riskine sahiptir.Çocuğun ölme riski hanenin ekonomik durumu ile de ilişkilidir. En yüksek refah

düzeyine sahip ailelerde yaşayan çocuklar, çocuk ölüm hızı hariç, tüm ölüm hızlarında en düşükdeğerleresahiptir.Refahdüzeyienyüksekolanhanelerdeyaşayançocuklarınbeşyaşaltı ölüm hızı, refah düzeyi en düşük olan hanelerde yaşayan çocukların ölüm hızının üçte-biri düzeyindedir. Hane halkı refahı ile ölüm hızları arasındaki ilişkiyi en belirgin olarak gös-teren ölümlülük göstergeleri neonatal ve post neonatal ölüm hızlarıdır.

Sosyo-ekonomik özellikler yanında annenin ve çocuğun biyo-demografik özellikleri de ölüm riskini etkiler. Biyo-demografik özellikler arasında çocuğun cinsiyeti, annenin doğum sırasındaki yaşı, doğum sırası, önceki doğum aralığı ve bebeğin doğumdaki ağırlığı sayılabilir. Erkek çocuklar kız çocuklara göre daha yüksek ölüm hızlarına sahiptir. Bu farklılık, özellikle bebek ölümlerinde belirgindir. Annenin doğumdaki yaşı ile bebek ölümleri arasındaki ilişkiye bakıldığında; BÖH, 20 yaşından daha genç ve 40 yaşından daha yaşlı annelerin bebeklerinde belirgin bir biçimde yüksektir.

Ölüm riskinin doğum sırası arttıkça artması, doğum sırası ile ölüm olasılığı arasında net bir ilişki olduğunu göstermektedir. Önceki doğum aralığı ile ölüm hızları arasında negatif bir ilişki vardır. Önceki doğum aralığı 2 yıldan az olan çocuklar için hesaplanan bebek ölüm hızı (1,000 canlı doğumda 51), önceki doğum aralığı 4 yıl ve daha fazla olan çocukların bebek ölüm hızından (1,000 canlı doğumda 18) yüksektir. Doğum ağırlığı ile çocukların, özellikle de yaşamın ilk bir yılı içinde hayatta kalma şansları arasında açık bir ilişki bulunmaktadır. Doğum ağırlığı, “küçük veya çok küçük” olarak beyan edilen bebeklerin ölüm riski doğum ağırlığı “ortalama veya daha büyük” olarak beyan edilen bebeklerden 2 kat daha yüksektir.

Perinatal Ölümlülük1.1.4. TNSA 2008’e göre Türkiye’deki perinatal ölüm hızı binde 19’dur. TNSA-2003’deki değer

olan binde 24 ile karşılaştırıldığında, son beş yılda perinatal ölüm hızında azalma olduğu görülmektedir. Perinatal ölüm hızı 40-49 yaş grubundaki kadınlar ile 20 yaşından küçükkadınlar arasında daha yüksektir. Kısa aralıklarla meydana gelen gebelikler perinatal ölüm hızını arttırmaktadır.

İntrauterin DönemAnne karnında yaşanan ilk 8 haftalık dönem “ Embriyonel Dönem”, 9. hafta ile doğum

arasındaki dönem ise “ Fetal Dönem” olarak adlandırılır. Bu süre içinde döllenmiş tek bir hücre-den 200’den farklı hücre tipi gelişir; boy 500 kat artar. Embriyonik dönemin ilk 3 haftasında hücre ve dokuların farklılaşacağı 3 tabaka gelişir: Ektoderm, endoderm, mezoderm 4-8. haf-talarda ise organ sistemleri gelişir.

2. trimester fetal büyümenin en hızlı olduğu dönemdir. 16- 20. haftalarda fetus ayda yaklaşık 10 cm uzar. 3. trimesterde ise büyüme hızı göreceli olarak yavaşlar ve fetus ayda 2 cm uzar. Ancak bu dönemde yağ ve kas dokusunda hızlı bir artış olur ve vücut ağırlığı hızla artar.

Yenidoğan dönemi, anne karnında yaşanan bu mucizevi büyüme sonrasında hazırlıkların tamamlanıp dış ortama geçiş yapılan dönemdir. Özellikleri erişkinlerden farklı olduğu gibi; çocuklardan da farklıdır. İzleyen derslerde yenidoğanın özelliklerini 5 ana başlıkta gözden geçireceğiz:

6


1. Yenidoğan fizyolojisi 2. Ekstrauterin yaşama uyum 3. Kardiyovasküler sistem, hematolojik sistem ve solunum sisteminin özellikleri 4. Endokrin sistem gelişimi ve özellikleri ve karaciğer fonksiyonları (kalsiyum ve

glukoz metabolizmasını ilerleyen derslerde ele alacağız)5. Nörolojik sistemin özellikleri

Yenidoğan Fizyolojisinin Özellikleri1.1.5. Bu dönemin fizyolojik özelliklerini şunlar tanımlar: • Yüksekmetabolikhız• Sınırlıakciğervekardiyakkapasite• Termoregülasyondasorunlar• SınırlıböbrekfonksiyonlarıGörüldüğü üzere, yenidoğanın ihtiyaçları yüksek ama kaynakları sınırlıdır. Bu nedenle

denge kolaylıkla bozulabilir. Bu dönemde bizlere düşen yenidoğanı desteklemektir.Isı DengesiCilt altında yağ birikimi gebeliğin 30. haftasında başlar ve doğuma kadar hızla artar.

Ciltaltı yağ dokusunun kalınlığı yenidoğan döneminden 9. aya kadar hızlı bir atış gösterir ve 9. ayda tepe noktasına ulaşır. Yenidoğanda ısı üretimi titremesiz (non-shievering) termo-genez yoluyla olur.

Yenidoğanlarda her iki kürek kemiği arasında, toraksta ve kalça bölgesinde kahveren-gi yağ dokusu bulunur. Kahverengi yağ dokusu kan damarları ve mitokondri açısından zengindir.Annekarnındabirikmişolanyağlar,ATPilehidrolizeuğrar.Bebekdışortamailkuyumda kahverengi yağ dokusunu yakarak vücut sıcaklığını düzenlemeye çalışır. Soğuğa maruziyetin yaratacağı olumsuzluklar ve alınması gereken önlemler “Ekstrauterin yaşama uyum”başlığında ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Sıvı DengesiFetusun kan hacminin 2/3’ü plasentada, 1/3’ü fetustadır. 16- 22 haftalık fetusta kan

hacmi120-160ml/kgiken,zamanındadoğmuşbirbebeğinkanhacmi85ml/kg’dır.Plasentave göbek damarlarında 20- 30 ml/kg ek kan vardır.

Bizlerde olduğu gibi yenidoğanlarda da sıvı 3 ana kompartmanda dağılmıştır:1. Plazma2. Hücreler arası sıvı 3. Hücre içi sıvı (HİS)Fetusun %95’i sudur. Gebeliğin 8. ayında bu oran %80’e, termde %75’e, erişkinlerde %

60’a düşer. Yenidoğanlardaki su oranının yüksekliği hücre dışı sıvı (HDS) fazlalığına bağlıdır. Hücre içi sıvı zamanla artar ve ilk yılın sonunda toplam vücut suyunun %45’i HDS, %55’i HİS olur. Yenidoğanlarda metabolik hızın daha yüksek olması, HDS döngüsünü hızlandırır. HDS miktarının fazla olması, birçok ilacın dağılım miktarını ve aktif plazma düzeyini etkil-er (kas gevşeticiler, anestezik ajanlar gibi). Bu durum ilaç dozları hesaplanırken göz önüne alınmalıdır. Doğumu takip eden ilk 3-4 günde vücut ağırlığında %5-6 azalma olur (fizyolojik kilokaybı).Prematürelerdebukaybınoranı%10’avarabilir.Diürezveidrarlasodyumatılımınıkilo kaybı izler. Kayıp özellikle HDS’dan olur. Bu dönemde bebeğe aşırı sıvı verilmesinden kaçınılmalıdır. Daha sonra bebek günde 20-30 gram kilo almaya başlar.

Sıvı Dengesinde BöbreklerFetusta üretilen zararlı maddelerin atılımından plasenta sorumludur. Temel böbrek

üniteleri olan “nefron”ların oluşumu 36. haftada tamamlanmıştır. 20.gebelik haftasındaki bir fetus 2 ml/saat idrar üretirken, 36. haftada bu miktar 26 ml/saat’e çıkar. Fetal idrar, amniotik

7


sıvının önemli bileşenlerindendir. Fetus, ürettiği idrarın da karıştığı amniotik sıvıyı düzenli hareketlerle yutar.

Böbrek Kan AkımıKardiyak debinin: Fetusta: %2- 4’üYenidoğanda: %15- 18’iErişkinde: %20- 25’i kadardır. Doğumdan sonra sistemik kan basıncının yükselmesi ve böbrek damar direncinin

düşmesiyle birlikte, glomerüler filtrasyon hızı artar. Böbrek tübüllerinin sodyum, bikarbonat, asit, glukoz, fosfat ve aminoasitleri absorbe

etme yeteneği kısıtlıdır. Sodyum ekskresyonu sabittir. Diğer bir deyişle yenidoğanlar hem sodyumu kolaylıkla idrarla kaybederler hem de ve verilen fazla sodyumu hızla atamazlar. Bu nedenle yenidoğanlar aşırı hidrasyon, dehidratasyon, metabolik asidoz ve hiponatremi açısından risk altındadır.

Ciltten Sıvı KaybıTransepidermal sıvı kaybı (TESK) yenidoğanlarda erişkinlerden daha fazladır. Yenidoğan

cildinde erişkin cildine oranla stratum korneum daha yüksek miktarda su içerir ve cilt tabakaları arasında değişen su miktarı da daha fazladır. Ayrıca stratum korneum erişkinlere oranla %30 daha incedir. Bu faktörler TESK’yi arttırır. TESK hissedilmeyen sıvı kayıplarının enönemlinedenidir.Prematürelerde,TESKçokyüksekboyuttaolabilir.Örneğin25haftalıkdoğan bir bebekte TESK zamanında doğan bir bebeğe oranla 10- 15 kat daha fazladır. Böyle bir bebek 24 saat içinde ağırlığının %30’unu transepidermal yolla kaybedebilir! Göreceli nem 100% olduğunda TESK durur. Evaporasyonla gerçekleşen TESK sıvı kaybı, sıvı dengesinde ve termoregülasyonda önemlidir. Ayrıca evaporasyonla TESK sırasında bebek enerji de kay-beder. Bu faktörler küvözlerin nemlendirilmesi ve ısıtılmasının ana fizyolojik düşüncesini oluşturur.

2. haftada TESK’da belirgin azalma olur. Çok küçük prematürelerde stratum korneu-munyapısalvefonksiyonelbütünlüğeulaşmasıpostnatal5-7.haftadaolur.Postkonsepsiy-onel 30. hafta cilt olgunlaşmasında kritiktir.

Sıvı Gereksiniminin Arttığı Durumlar

• Sıcakortam• Radyanısıtıcılar• Fototerapi• Diüretikkullanımı• Ateş• İshal• Solunumsıkıntısı• Hipermetabolizma(sepsis,yanık..)• Glukozüri• Renaltübülersorunlar• Gastrointestinalsistemfistülleri

8


Yendidoğanlarda Sıvı- elektrolit Dengesini Ayarlarken Göz Önüne Alınacak FaktörlerBebeğe o gün ya da shift’te verilecek olan sıvı hesaplanırken:• Bebeğinkanbasıncı• Nabzı• İdrarçıkışıveidrardansitesi• Fizikmuayene:Duktusarteriozusabağlıüfürüm,kapillergeridolumzamanı• Tartı• Alttayatanhastalığı:Solunumsıkıntısı,kalphastalığı,ameliyat,açıkanomali,fistül• Gerekirse kan biyokimyası/ kan gazları birlikte değerlendirilmeli ve verilecek sıvı

miktarı ve içeriği bu parametrelere göre ayarlanmalıdır. Yani yenidoğanların sıvı-elektrolit tedavisi bireyselleştirilmelidir.

Kardiyovasküler Fizyoloji1.1.6. Bebek anne karnında aralıklı, doğumdan sonra devamlı solunum yapar. Aralıklı sol-

unumdan devamlı solunuma nasıl geçildiği bilinmemektedir. İlk nefesi tetikleyenler: plasen-tadan salınan solunumu baskılayıcı maddelerin ortadan, ısı değişikliği, katekolamin patlaması ve C02 düzeyindeki artıştır. Solunum merkezi beyin sapında, medulla olarak adlandırılan bölgededir.

Solunumun Kontrolüİster term olsun ister prematüre ilk bir haftada artmış C02’ e solunum merkezi yanıtı

zayıftır.Prematürebebeklerekolarak:• Yetersizakciğeralgaçları,• Hipoksiyekarşıbaskılanmışsolunumcevabı,• Larinksinuyarılmasıylaartmışsolunumbaskılanması• Üsthavayolununkolaylıklatıkanabilmesinedeniyleapnegelişimineyatkındırlar.Zamanında doğan bebeklerde solunum sayısı 30- 40/dakika, prematürelerde 35- 60/

dakikadır. Solunum merkezinin post-konsepsiyonel 44. haftada olgunlaşmasını tamamladığı kabul edilir.

9


Solunum merkezinin olgunlaşmamış olmasına bağlı olarak term bebeklerin %80’inde, prematüreleriniseneredeysetamamındaperiodiksolunumizlenebilir.Periodiksolunumda10 saniyeden daha kısa süren solunum durması olur; ancak buna siyanoz ya da or bradikardi eşlik etmez.Genellikleuykuda izlenir. PrematürelerdeCheyne-Stokes solunumuda izlen-ebilir. Bu solunumda bebeğin nefes alıp verişleri yavaş yavaş hızlanır, sonra giderek yavaşlar ve çok kısa bir süre durur. Daha sonra yine yavaş yavaş hızlanmaya başlar. Eğer solunum 20 saniyeden daha uzun süre durmuşsa veya solunumun durması daha kısa süreli olsa bile, beraberinde bebekte morarma, ani solukluk ve kalp hızında yavaşlama varsa, bu duruma “apne” denir ve nedeni mutlaka araştırılmalıdır.

YD’da oksijene gereksinim çok fazla çünkü…• Bazalmetabolikhızyüksek• Oksijentüketimifazla (Yenidoğanda: 7 ml/kg/dak Erişkinde: 3-4 ml/kg/dak)• CO2üretimidahafazla• Yüzeyalanlarıgeniş• BüyüyorlarOksijen gereksinimini karşılayabilmek için kardiyak debi ve solunum hızı erişkinlerden

yüksektir.Erişkinde kardiyak debi 60-80 ml/kg/dakika iken, yenidoğanda kardiyak debi 300ml/

kg/dakika’dır. Yenidoğanda kalp kası immatürdür. Doğumda artmış katekolaminler kalbin kontrak-

siyon yeteneğini arttırır. Solunum Fizyolojisinin Temel İlkeleriYalnızca nefes alırken solunum işi yapılır (nefes verme pasif ) Yenidoğanda en az sol-

unum işi 30/dak hızında solunduğunda yapılır. Sürfaktan eksikliğine bağlı olarak gelişen respiratuvar distres sendromunda solunum işi yaklaşık 6 kat artar. Diyafragma solunumun en önemli kasıdır, ancak yenidoğanın diyafragması çabuk yorulur. Yenidoğanlar burun-di-yafragma yoluyla solunum yaparlar. Hava yolu direncinin yarısı burun deliklerindedir. Bu nedenle yenidoğanda burun tıkanıklığı solunumu ve emmeyi bozar.

Akciğerde Gaz DeğişimiAkciğerde gaz değişiminin yeterli olması için:Alveollere yeteri kadar 02 ulaşmalı VE akciğerlere yeteri kadar kan gitmelidir. Bu du-

rumlarda sorun olursa solunum yetmezliği gelişebilir.Solunum sırasında plazma ve alveol içindeki gaz arasında gerçekleşen difüzyon ile

vücut- dış ortam arasındaki gaz değişimi sağlanır. Bu değişim basit difüzyon dediğimiz me-kanizmayla olur. Yani konsantrasyonu plazmada yüksek olan karbondioksit, alveollere ver-ilerken; alveol içinde yüksek konsantrasyonda olan 02plazmaya alınır. Akciğerde kan-gaz bari-yerinin çok ince olması ve yüzey alanının geniş olması difüzyonu kolaylaştırır (Yenidoğanda toplam alveolar yüzey alanı yaklaşık 4 m2’dir).

HemoglobinHemoglobin (Hb) kanın 02 taşıma kapasitesini 70 kat arttırır. Fetal Hb İU hayatta yüksek

02 afinitesi nedeniyle avantaj, doğumdan sonra ise dezavantajdır (Fetal Hb bağladığı oksi-jeni dokulara zor verir). Bu nedenle YD fetustan daha fazla oksijene ihtiyaç duyar; bu nedenle fetalHb,yerinierişkinHb’ebırakmalıdır.2,3DPGdüzeyleridoğumutakipedenilkgünlerdeartışgösterir.2,3DPGartıncaHb02’idokularadahakolayverir.

10


Doğumda Solunumun Başlamasını Engelleyen Faktörler• Asfiksi•Merkezisinirsistemianomalileri• Havayoluanomalileri• Sinirsistemisorunları• Anneye solunum depresyonu yapan ilaç verilmesi- Narkotik analjezikler, mag-

nezyum• Ağırkanamavehipovolemikşok• Sepsis• İmmatürite• Sürfaktaneksikliğidir.

EKSTRAUTERİN YAŞAMA UYUM1.2.

Anne karnındaki yaşamdan, dış dünyaya geçişin yaşandığı ilk dakikalar, fark etmeden yaşadığımız en zor anlardır. Bebeğin ilk nefesi ve göbek bağının kesilmesiyle dış dünyaya uyum süreci başlar ve bir dizi olay gerçekleşir. Bunlar:

- Fetal dolaşımdan erişkin tipi dolaşıma geçilir, - Akciğerlerdeki sıvı boşalır, - Akciğerler havayla dolar.Bu olayların düzenli bir şekilde gerçekleşebilmesi için bebek anne karnında iken

hazırlığabaşlar.Rahim içindeuygunbüyümeninyaşanmışolması ve sağlıklıbir kas- sinirsistemi bu hazırlıklar için gereklidir.

Doğum öncesi ya da doğum anında yaşanan sorunlar yenidoğanın dış ortama uyum sürecini bozabilir.

Bu dönemde bebeğin yakından izlenmesi gereklidir. Dış ortama uyum sürecini daha iyi anlayabilmek için rahim içi yaşam ve plasenta konusunda bilgi sahibi olmakta yarar vardır.

Plasenta1.2.1. Rahim içi yaşamda bebeğin gereksinimi olan besinlerin anneden bebeğe, bebeğin

atıklarının da bebekten anneye geçişini sağlar. Gaz değişiminin (oksijen ve karbondioksit) anayeridir.Plasentanınözelyapılarıiçindeerimişolarakbulunanoksijen,bebeğisaranzar-lardangeçerekbebeğinkanınakarışır.Plasentanıngeçirgenliğigebeliğinilerlemesiileartarancak doğumdan kısa bir süre önce plasenta yaşlandığından, geçirgenlik azalmaya başlar. Anne- bebek- plasenta üçlüsünde en düşük direnç plasentadadır. Annenin kalp debisinin %40’ı plasentadan geçer.

Göbek Bağı1.2.2. Göbek bağında 2 arter, 1 ven bulunur. Bebeğe anneden gelen temiz kanı ve besinleri

göbek bağında bulunan ven taşır. Bebeğin atıkları ve kirlenmiş kanı ise, göbek bağında bu-lunan iki arter yolu ile plasentaya ve oradan da anneye geri döner.

Anne ile Bebek Arasında Gaz Değişimi1.2.3. AnnedenplasentayagelenkandakiortalamaPO250mmHg,fetalkandakiortalama

PO2ise30mmHg’dır.Böylelikleoksijenannedenbebeğegeçebilir.FetalkandakiortalamapCO248 mm Hg iken , annenin kanındaki pCO2 40 – 45 mm Hg’dır. CO2’nin bebekten anne kanınageçişinideanne ile fetusarasındakiPCO2 farkı sağlar.CO2kandaoksijeneoranladaha fazla erir ve oksijenden 20 kat daha hızlı difüzyon gösterir. Bu nedenle sağlıklı bir pla-sentada CO2 geçişi kolaydır.

11


Rahim İçi Yaşamda Akciğerler1.2.4. Fetüs anne karnında aralıklı solunum hareketleri yapar. Ancak akciğerler gaz

değişiminden sorumlu değildir. Bu nedenle anne karnında yapılan bu solunum hareketleri solunum egzersizi olarak da değerlendirilebilir. Amaç, dış dünyaya hazırlanmaktır. Rahimiçi yaşamda akciğerler damarlarının direnci yüksektir ve akciğerin kanlanması azdır. Alveol dediğimiz solunum ünitelerinin içinde, alveol epiteli tarafından salgılanan özel bir sıvı (fetal alveol sıvısı, FAS) vardır. Doğumun hemen öncesinde bu sıvının üretimi düşer ve FAS alveo-llerden vücuda doğru emilmeye başlar.

Rahim İçi Yaşamda Dolaşım (Fetal Dolaşım)1.2.5. Bu dönemde dolaşım erişkin hayattan oldukça farklıdır:- Kalbin içinde (iki atrium arasında: foramen ovale) ve kalbin dışında (duktus arteriozus

ve duktus venozus) kirli ve temiz kanın birbirine karıştığı bağlantılar (şantlar) vardır. - Fetal dolaşımın özel yapısı nedeniyle rahim içi yaşamdaki oksijen düzeyleri, doğum

sonrasına göre çok düşüktür! - Doğumdan sonra seri olarak çalışacak olan ventriküller anne karnında paralel olarak

çalışır.- Sağ ventrikülün önündeki direnç sol ventrikülün önündekinden fazladır. - Doğumdan sonra akciğerlere temizlenmesi ve oksijenlenmesi için kanın tamamı

giderken, anne karnında (akciğerlerdeki damar direnci yüksek olduğundan) sağ ventrikül debisinin yalnızca %10’u gider. Diğer bir deyişle, rahim içi yaşamda kanı plasenta temizler, akciğerler devre dışıdır.

Rahim içi yaşamda açık olan Duktus venozus, umbilikal venle vena cava inferior’ubirleştirir. Böylece plasentadan gelen oksijen ve besinden zengin kanın yaklaşık yarısı karaciğere gider. Anneden gelen O2, glukoz, amino asitler gibi maddeleri ilk alan or-gan karaciğerdir. Gaz değişimi ve boşaltım fonksiyonunun yapıldığı organ ise plasentadır (Akciğerler ve böbrekler değil). Ayrıca eritrositlerin içinde fetal hemoglobin vardır. Fetal hemoglobinin oksijene ilgisi fazladır; dokulara oksijeni erişkin hemoglobine göre daha zor verir.

Rahim İçi Yaşamdan Ekstrauterin Yaşama Geçişte Yaşanan 1.2.6. Değişiklikler

Bebeğin doğumdan sonra dış ortama uyum sağlayabilmesi için FAS alveollerden uzaklaştırılmalı, akciğerlerdeki damar direnci düşerek akciğere giden kan akımı artmalıdır. Akciğerdeki damar direnci ilk nefeslerle birlikte belirgin olarak düşer.

Doğum Anı1.2.7. Bebek doğum kanalından çıkarken 10- 40 ml FAS atılır ve yerine hava dolar. Doğumla

birlikte plasentadan salınan solunumu baskılayıcı maddelerin ortadan kalkması, ısı değişikliği, katekolamin ve CO2 düzeyindeki artışlar ilk nefesi başlatır. Anne karnındaki solunumdan düzenli solunuma nasıl geçildiği tam olarak bilinmemektedir. Nasıl bir balonun ilk kez şişirilmesi için daha çok güce gereksinim varsa, ilk nefesle akciğerleri açmak da daha fazla güç gerektirir. Bebek birkaç kez soluk aldıktan sonra akciğerler tamamen açılır.

12


Kardiyovasküler Adaptasyon1.2.8. Kardiyovasküler adaptasyonu başlatan iki önemli olay vardır: Bebeğin nefes alması ve

plasentanın bebekten ayrılması. Bunlarla birlikte: 1. Akciğerlerdeki damar direnci düşer. 2. Akciğere giden kan akımı artar. 3. Sistemik damar direnci artar. 4. Duktus arteriosustaki kan nın yönü soldan sağa döner ve duktus arteriozusda

kapanma başlar. 5. Foramen ovale ve duktus venozus kapanır.İlk solukla birlikte kardiyovasküler sistemde oluşan değişiklikler Şekil 1’de

gösterilmiştir.

Şekil 1. İlk Solukla Birlikte Kardiyovasküler Sistemde Oluşan Değişiklikler

Solunum Sisteminde AdaptasyonAkciğerleri gaz değişimi organı haline getiren beş olay gerçekleşir. Bunlar: 1. Fetal akciğer sıvısının temizlenmesi2. Düzenli nefes almanın başlaması3. Akciğer damar direncinin azalması4. Sürfaktan salınması5. Kalbe dönen venöz kanın sağ - sol şantının durmasıdır.İlk solukla birlikte akciğerlerde oluşan değişiklikler Şekil 2’de gösterilmiştir.

13


Şekil 2. İlk Solukla Birlikte Akciğerlerde Oluşan Değişiklikler

Doğum Anında ve Hemen Sonrasında Adaptasyonun Klinik DeğerlendirilmesiBu değerlendirmede aşağıdaki kriterler kullanılır:

•Bebeğinsolunumu:Varmı?Yokmu?İççekertarzdamı?Sağlıklı, zamanında doğan bir bebeğin 60 saniye içinde solumaya veya ağlamaya başlaması gereklidir

•Kalphızı:<60/dakikayada>100/dakikamı?•Ciltrengi:Gövdesipembeleşiyormu?

Cilt rengi değerlendirilirken, bebeğin yüzü, gövdesi ve müköz membranlarında siyanoz olup olmadığı değerlendirilir. Birçok bebeğin cildinde doğumu takip eden ilk dakikalarda hafif mor renk değişikliği ya da ciltte solukluğu olabilir. (Fetal oksijen saturasyonu % 60-65’dir ve cilt perfüzyonu henüz azdır). Yaklaşık 10 dakika içinde bebek pembeleşmelidir.Cilt renginin gözle değerlendirilmesi, gözlemciden gözlemciye farklılık gösterebilir. Bu nedenle, daha objektif değerlendirme amacıyla, doğum anında ve doğumu takip eden dakikalarda nabız oksimetresi ile ölçüm yapılabilir. Term bebeklerde nabız oksimetresi ile yapılan ölçümlere göre: •Annekarnında02saturasyonu%60-65’dir •Doğumda%30’akadardüşebilir •Doğumdanhemensonrasağlıklı,termbebeklerde02saturasyonu%60’dır •5.dakikadaortalama%70veüzeridir. •10dakikaiçinde%90’ayükselir.

Adaptasyon Sürecinde Yapılacaklar •Bebeköncedenısıtılmışbirhavluyasarılırveannesiningöğsüneyerleştirilir. •Eğerbebekdüzenlinefesalıyor,aktifağlıyorsa,kastonusuiyiyseveamniotiksıvıberraksa, ağız ve farinks aspirasyonuna gerek yoktur. •1,5ve10.dakikalardaApgarskorlamasıyapılır. •Bebeğinanneyiemmesineizinverilir. •Mümkünseanneilebebekilk2saatboyuncaten-teneyatırılır.(Tentemasıileısı

14


düzenlenmesi daha iyi olur.) •Kvitamini,hepatit-Başısıyadaayakizialınmasıgibiuygulamalarbebekilkemmesini bitirinceye kadar ertelenir. •Bebeğinilkfizikbakısıyapılır. -Ağırlık, boy, baş çevresi - Solunum sayısı - Kalp hızı - Vücut sıcaklığı - Anomali taraması: Ösefagus atrezisi/koanal atrezi için nazogastrik sonda takılır, anal açıklık kontrol edilir •Ayakizialınır. •Kvitaminivehepatit-Başısıyapılır.

Termoregülasyon (Vücut Sıcaklığının Düzenlenmesi)1.2.9. Anne karnındaki bebeğin vücut sıcaklığı anneye bağımlıdır ve annenin vücut sıcaklığı

düşünce düşer, yükselince yükselir. Anne karnında bebek ısı üretir ve rahim içindeki vücut sıcaklığı annesinden yaklaşık 0.5oCdaha fazladır. Bebek doğduktan sonra 37oC’lik rahim-den, 20- 24 oC’lik dış ortama uyum sağlamaya çalışır. Bu da enerji gerektiren bir durumdur. Oda sıcaklığında kendi haline bırakılan bir yenidoğan dakikada 150 kcal enerji kaybeder. Bu dönemde bebek, özellikle prematüre ya da düşük doğum tartılı ise ısı kaybı açısından risk altındadır.

Yenidoğanlarda ısı kaybının yolları:• Radyasyon:Bebeğindirekttemashalindeolmadığıcisimlereısıkaybıdır.Cisimlebe-

bek arasındaki ısı farkıyla direkt orantılıdır. Özellikle 28 haftadan küçük bebeklerde ısı kaybı açısından önemlidir.

• Kondüksiyon:Bebeğindirekttemashalindeolduğucisimlereısıkaybıdır.• Konveksiyon:Havadalgalarıbebeğincildindenısıyıuzaklaştırır.• Evaporasyon:Cilttensıvıkaybıolduğundabebekdeısıkaybeder.Vücuttankaybedilen

her 1 gram su başına 0.6 kcal enerji kaybı olur. ÇDDA bebeklerde hayatın ilk haftasında en önemli ısı kaybı yoludur.

Soğuk strese maruz kalındığında yenidoğanlar ile erişkinler farklı tepki verirler.Erişkinlerde ısı kaybının üretilmesi ve ısı üretilmesi için:• Periferalvazokonstriksiyonolur• Terlemedurur• İstemlikashareketleriileısıüretilmeyeçalışılır• İstemsizkashareketleri(titreme)ileısıüretilmeyeçalışılır• Titremeileolmayan(Non-shievering)termogenezaktiveolur.Yenidoğanda ise ısı üretimi için titreme ile olmayan (Non-shievering) termogenez tek

seçenektir. Bu amaçla• Sempatikaktiviteartar• NorepiveTSHartar• T3veT4artar• Yağoksidasyonu ile ısıüretimiyapılır.Annekarnındadepolanmışolankahverengi

yağ dokusu hızla yıkılır.

15


Hipotermi1.2.10. Yenidoğanda koltukaltından ölçülen normal vücut sıcaklığı: 36,5- 37oC’dir. Dünya

Sağlık Örgütü’ne göre koltukaltından ölçülen vücut sıcaklığının 36,5oC nin altında olması hipotermi (düşük vücut sıcaklığı) olarak adlandırılır. Hipotermi bebek için önemli bir stres kaynağıdır.

Hipotermiye giren bebekte:• Oksijentüketimiartar• Pulmonerarterdedirençartar• Kanşekeridüşer•Metabolikasidozgelişir•MortalitevemorbiditeyükselirBu değişikliklerin tümü anne karnındaki yaşamdan dış ortama geçişteki uyum sürecini

bozan ve istenmeyen durumlardır. Bu nedenle hipoterminin doğum anından başlayarak en-gellenmesi gereklidir.

Hipoterminin yenidoğanlardaki olumsuz etkileri Şekil 3’de gösterilmiştir.

Şekil 3. Soğuk stresi ve hipoterminin yenidoğandaki olumsuz etkileri

Hipotermi Nasıl Önlenir?• Doğumodasınınsıcaklığı>25otutulur.• Bebeğinbaşınaalçıçorabıgeçirilir.• Anneilebebekarasındatentemasısağlanır(1200-1250grbebeklerdahil)• Doğumsalonundaısıtıcıyataklarkullanılır.Doğumanındahazırolmasıiçin,radyanısıtıcı doğumdan 10- 15 dakika önce açılmalıdır.• Bebekküvözekoyulur.• Bebekstrechfilmlesarılır:Evaporasyonuazaltır• Bebeknaylonpoşetiçinegeçirilir• Küvözlernemlendirilir(öz.<1500grambebekleriçin

16


KAYNAKLAR1.3. 1. Türkizye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2008. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Nüfus

Etütleri Enstitüsü, 2009: 12- 14.2. UNICEF Dünya Çocuklarının Durumu raporu. www.unicef.org/turkey/hm.3. http://www.who.int/healthinfo/statistics/indneonatalmortality/en4.FentonTR.BMCPediatr2003;16:13.5. Lubchenco LO, Hnasman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circum-

ferenceasestimated from livebirths atgestational ages from26 to42weeks. Pediatrics1966;37: 403- 408.

6. Bhatia J. Fluid and electrolyte management in the very low birth weight neonate. J Perinatol2006;26,S19–S21.

7.HillierSC,KrishnaG,BrasoveanuE.Neonatalanesthesia.SeminPedSurgery2004;13:142-151.

8. LakshminrusimhaS.Perinatalphysiologyandprinciplesofneonatal resuscitation.ClinPedEmergMed2008;9:131-139.

9.MussoCG,GhezziL,FerrarisJ.Renalphysiologyinnewbornsandoldpeople:Similarcharacteristics but different mechanisms. Int Urol Nephrol 2004;36: 273–276.

10.TrotterS.Neonatalskincare:whychange isvital.RCMMidwivesJournal,2006;9:134-8.

11.RohanAJ,GlombekSG.Hypoxiainthetermnewborn:Cardiopulmonaryphysiol-ogy and assesment. MCN 2009; 34: 106- 112.

12. Berger LucerneTM , Bernet ZurichV, Bührer Basle C ve ark. Care and resuscitation of thenewborninfant.RevisedRecommendationsoftheSwissSocietyofNeonatology(2007).Pediatrica2009;20:2.

13.O’DonnellCP,KamlinCO,DavisPG,CarlinJB,MorleyCJ.Clinicalassessmentofin-fant colour at delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92:F465-7. Epub 2007 Jul 5.

17


SORULAR1.Hangisiprematüredir? A) 42 haftalık, 1980 gram doğan bebek B) 38 haftalık, 2200 gram doğan bebek C) 38 haftalık, 3200 gram doğan bebek

D) 37 haftalık, 4100 gram doğan bebek E) 34 haftalık, 2100 gram doğan bebek

2.TNSA-2008’egöreBebekölümhızıbindekaçtır? A) 36 B) 30 C) 28 D) 18 E)14

3.TNSA-2008’egöreperinatalölümhızıbindekaçtır? A) 59 B) 49 C) 39 D) 29 E) 19

4.Yenidoğanaverileceksıvıhesaplanırkenhangisidikkatealınmaz? A) Bebeğin kan basıncı B) Nabzı C) İdrar çıkışı ve idrar dansitesi D) Dalak büyüklüğü E) Tartı

5.Hangisidoğumdadüzenlisolunumageçişigüçleştirmez? A) Merkezi sinir sistemi anomalileri B) Hava yolu anomalileri C) Ekstremite anomalileri D) Sinir sistemi sorunları E) Ağır kanama ve hipovolemik şok

18


6.Annekarnındagazdeğişimindensorumluolanorganhangisidir? A) Karaciğer B) Akciğerler C)Plasenta D) Böbrekler E) Amniotik sıvı

7. Fetal dolaşımla ilgili yanlışı işaretleyiniz. A) Duktus venozus açıktır. B)Pulmonerarterbasıncıyüksektir. C) Akciğerlere kalp debisinin %10’u gider. D) Duktus arteriozus açıktır. E) Sağ ve sol ventikül seri olarak çalışır.

1-E 2-D 3-E 4-D 5-C 6-C 7-E

Ünİte 1 yenidoğan sağlığı ve...

Documents