なぜアクシデントは起こるのか

社会福祉法人　大東福祉会

特別養護老人ホーム　大東苑

施設概要運営主体　　　　社会福祉法人　大東福祉会

所在地　　　　　　静岡県掛川市下土方３５８４－１

開設年月日　　　平成7年4月1日　

定員　　　　　　　６４名

　　　　　　　　　（入所５０名・ショートステイ１４名）

居室内訳　　　　４人部屋→１４室　　　個室→８室

具体的な取り組み

●アクシデント報告書はあるが、目を通すだけで終わってしまっている

●職員のアクシデントへの意識がうすい

　　　　　１．過去１年のアクシデント報告の分析

　　　　　　　発生場所・時間帯別の件数

　　　　　２．アクシデント報告書の改善

　　　　　　　形式・回覧方法の見直し

　　　　　３．アクシデント対策の事例

なぜ起きるのか・・・ どうしたら意識が高まるか・・・

１．アクシデント報告の分析

◎４～６時⇒・利用者が起きだす　・職員離床介助の為フロアにパート１名のみ◎１０時⇒・フロアに日勤１名のみで、トイレ介助中◎１６時⇒・早番終了　・日勤は日誌の記入を行いながらフロアの様子をみる　　　　　　　・遅番離床介助のためフロアの職員少ない◎１８時⇒・下膳、口腔ケア、着床介助トイレ介助等で職員あわただしくフロア　　　　　　　　全体の様子を見ていることが難しい

フロアに職員が少ない、介助であわただしい時間帯に発生しやすい

１０時、１６時はフロアの人数を増やす事ができた

〈事故対策委員〉・毎月委員会を開催し、行動に注意が必要な方

について話し合う・話し合ったことを職員会議で報告し、連絡ノー

トにも記載する

２．アクシデント報告書の改善施設長 主任 副主任 副主任 相談員 相談員 ケアマネ 看護師

発生日時 平成　　　年　　　月　　　日　(　　　)　　　　時　　　分 評価予定日　　月　　日 詳細図 対策

利用者名

発見者名 関係者名

発見場所

アクシデント内容・考えられる原因対策検討時参加者にㇾ点

計　　　名　　月　　日

評価 家族からの言葉・気持ちなど(ケアマネから家族に連絡)

医務 担当 家族連絡状況・処置内容 連絡者名

連絡日時連絡した家族の名前・続柄連絡内容 家族からの言葉・気持ちなど

評価後家族連絡ケアマネ連絡チェック欄

対策実施期間 評価考案時閲覧者チェック 参加者にㇾ点閲覧後ㇾ点を 計　　　名してください。 　　月　　　日

印

　記入者　印

大東苑・ショートステイ　アクシデント報告書

記入者　印

連絡者名

記入者　印

連絡した家族の名前・続柄

施設長 主任 副主任 ケアマネ 看護師 相談員

発生日時 　平成　　　　年　　　　月　　　　日（　　　） 　　　午前　・　午後 時 分

発生場所　＊詳しく記入して下さい

家族連絡

連絡日時

　連絡内容・家族からの話、気持ち

担当者

会議参加者

実施日

月　　　日

計　　　　名

アクシデント内容

　状　況

発見者氏名

医　　務

記載者

利用者氏名

連絡した職員

大東苑　・　ショートステイ　　アクシデント報告

　図

連絡した家族の氏名・続柄

印

今後の対策

　処置内容

報告書の改善により・・・１．アクシデント発生日にミーティングで対策を考える

２．対策期間中はアクシデント報告書ファイルに保管し、出勤したら目を通す

３．評価日にミーティングで対策ができていたか評価を行う

４．回覧簿にいれ期間内に職員全員が目を通す

何度も見直すことで職員がアクシデント内容を把握し、対策を統一することができた。

３．アクシデント対策の事例

事例①　：　Ｓさん　　女性　　９４歳

H２３．１０　家族と外出中に自宅にて転倒

骨折し車椅子使用となる

認知症により骨折したことを忘れ、車椅子からの立ち上がりや歩き出そうとすることが度々あった。行動を制限されることにより、不穏状態になることが増えていった。

☆　対策　☆

１．散歩で気分転換してみる

・・・が、付き添う職員がいない日が多い

２．エプロンたたみやおしぼり巻きを手伝ってもらう

＊Ｓさんの行動に注目できるようになった＊職員同士で声掛けしていくようになった

事例②　：　Fさん　女性　８８歳

H２４．７入所後より夜間ベッドから降

りようとする動き見られた。

転落した際のケガ防止の対策として低床ベッド（２５ｃｍ）とベッド下にマットを敷いたが、H２５．１よりマットへ降りて

いることが続いた。

☆　対策　☆

１．低床ベッドと下マットの継続

２．入所前の家での動きを確認　　　し、本人の行動として扱うように　なった

１０㎝の差!!

下マット

◆日中のアクシデントが起こりやすい時間帯に職員の数を増やした。　→看護師や相談員等にできる限り協力してもらう。◆報告書の形式と回覧方法を変えたことで職員のアクシデントに対する意識の向上に　つながった。◆行動に注意が必要な利用者を職員間で把握するようになった。◆ショートステイ利用者は居室内を自宅と同じような環境にすることで、アクシデントの　　予防につながった。　→相談員が送迎の時などに自宅の様子を伺っている。

◇夜間の利用者の動きをパート含む全職員で共通理解する。◇職員の人数が少ないときの対応を検討する。◇対策検討時、予防策だけでなく日常生活から行動の理由も考えていく。◇過去のアクシデントやヒヤリハットなどから、新たなアクシデントを未然に防ぐ　よう繋げていく。

ご清聴ありがとうございました