주사제를 이용한 통증 치료

강사 - 유승모 MD., PhD.

2014. 10. 12. (일)

Contents

1

1. 급여 vs. 비급여

2. 급여기준

3. 통증치료에 사용되는 주사제

4. 주의사항

5. 영양치료 관련 복지부 질의 결과

6. 실손 의료보험

7. 의료 소송 관련 주의사항

2

1. 급여 vs. 비급여

3

1) 급여

요양급여대상 (제41조 제1항 및 제2항)

진찰, 검사, 약제, 치료 재료의 지급, 처치, 수술, 기

타의 치료, 예방, 재활, 입원, 간호, 이송

비급여 대상을 제외한 일체의 사항[네거티브방식]

요양급여

가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여

보험자인 건강보험 공단이 요양기관을 통하여 실시

하는 의료법상 의료행위 중 비급여 대상을 제외한

일체 (급여 목록표에 등재된 행위)

1. 급여 vs. 비급여

4

2) 비급여

① 법정 비급여

② 임의 비급여

1. 급여 vs. 비급여

5

① 법정 비급여(복지부장관이 고시한 비급여 목록표에 등재 된 행위) a. 비급여 대상 (제41조제3항 및 규칙 제9조)

b. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우 [피로, 권태, 주근

깨, 점 등]

c. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 [쌍꺼풀수술, 미

용목적 성형]

d. 예방진료 : 질병, 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는

것 [건강검진, 치석제거]

e. 보험 급여 시책상 또는 그 밖의 건강보험급여 원리에 미

부합 [상급 병실료]

1. 급여 vs. 비급여

6

② 임의 비급여 a. 급여· 비급여 목록표에 등재되어 있지 않은 의료 행위

b. 급여기준 등을 초과한 의료행위

a. 급여 기준 초과 사례

a. 감기․몸살 증상의 환자가 수액제 투여를 원해서

경제 사정 등을 감안하여 영양 수액제보다 저렴한

일반 수액제(포도당 5% DW에 비타민 제제 혼합

투여)를 투여 하고 일반으로 비용 부담시키는 행위

c. 현재 영양 수액제(단백아미노산제제)의 경우 급여기준을

초과하더라도 약값은 전액 본인부담하고, 주사 수기료는

비급여 등 환자에게 비용 부담이 가능

1. 급여 vs. 비급여

7

② 임의 비급여 a. PRP(자가혈 증식치료)

a. 미용 목적으로 시술하는 것은 가능

b. 치료 목적으로 시술하고 비급여하는 것은 불법

c. PRP + 라이넥 주 + Prolotherapy : 신의료기술 평가

대상임

d. PRP + 라이넥 주 : 신의료기술 평가대상임

e. PRP + Prolotherapy : 신의료기술 평가대상임

f. Prolotherapy + 라이넥 주 : 신 의료 기술 평가 대상

이 아님

1. 급여 vs. 비급여

8

② 임의 비급여

a. 유형

1) 별도로 산정할 수 없는 치료 재료 비용을 수진자에게 부담 시키

는 경우

2) 급여 대상임에도 삭감을 우려하여 청구를 하지 않고 수진자에

게 부담시키는 경우

3) 요양급여 기준을 초과 사용한 약제 치료재료 비용을 수진자에

게 부담 시키는 경우

4) 규정된 본인 부담금을 초과한 비용을 수진자에게 부담 시키는

경우

5) 신의료 결정 신청 절차를 거치지 않고 비급여로 처리하는 경우

1. 급여 vs. 비급여

9

◈ 대법원 판시 이후 예외적(의학적) 임의 비급여 요건

a. 임의 비급여는 여전히 불법이지만, 엄격히 제한된 요건 하에서만

예외적으로 허용된다.

a. 불가피성 : 진료행위 당시 절차가 마련되어 있지 않거나 또는

절차가 마련되었다 하더라도 이를 회피하였다고 보기 어려운

시급성

b. 의학적 타당성 : 진료 행위가 의학적 안전성, 유효성 뿐 아니라

요양급여 인정 기준 등을 벗어나 진료 해야 할 의학적 필요성

c. 환자 동의 절차 : 가입자 등의 진정한 동의

b. 예외적(의학적) 임의 비급여 요건의 증명 책임 : 주장하는 측(요양

기관 측)이 증명

1. 급여 vs. 비급여

10

◈ 제45조(비급여 진료 비용 등의 고지)

① 환자나 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지

② 제증명 수수료의 비용을 게시

③ 고지 · 게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다

1. 급여 vs. 비급여

1. 급여 vs. 비급여

11

◈ 환자의 비용부담형태 [법 제41조, 시행령 제19조]

① 비급여 대상 : 전액부담[관행수가]

② 요양 급여 대상 : 일부 부담[종별, 소재지별, 환자별] 및

전액 부담(100분의100)

③ 임의 비급여 대상 : 전액부담(현재 불법)

2. 급여기준

12

급여 기준 유형

1) 규제적 성격

① 보험 급여에 제한을 두는 경우

② 적응증, 인정기간, 횟수, 개수 제한 등

2) 비규제적 성격

① 단순한 행정업무 성격

② 준용 등 수가산정 방법, 본인부담, 비급여 지정 등

13

1) 요양급여의 일반 원칙 ① 정확한 진단을 토대로 하여 의학적으로 인정되는 범위 안

에서 최적의 방법으로 실시 ② 경제적으로 비용-효과적인 방법으로 행함 ③ 진찰 · 검사, 처치 · 수술 기타의 치료

a. 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 연구목적으로 하여서는 아니 됨

2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고한 사항(효능·효과 및 용법·용량)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다.

3) 허가범위 초과 사용 시 ① 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정해져 있는 의약품 중 진

료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있음.

2. 급여기준

14

1) 당류 제제·전해질 제제·복합 아미노산 제제·혈액 대용제·혈액 및 혈액

성분 제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에

한한다.

2) 식약청 허가사항

① 포도당 주사액 5%(323 당류제) 허가사항

a. 탈수증, 특히 수분결핍시 수분보급, 주사제 용해 희석제

② 생리식염 주사액(339 기타의 혈액 및 체액용약) 허가사항

a. 수분․전해질 결핍시 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의

용해 희석제

③ 삐콤 헥사 주(312 비타민 B1제) 허가사항

a. 영양불량, 위장관 질환, 육체피로 등의 비타민의 보급 또는

결핍증의 예방

2. 급여기준

15

1) 소모성 질환에는 허가된 용량 범위 내에서 투약한 경우

요양 급여 인정

2) 비타민 결핍증에는 다량 투여가 필요

① 허가된 용량을 초과 하더라도 요양 급여를 인정함

3) 소모성 질환에는 허가된 용량 범위 내에서 투약한 경우

요양급여를 인정하며, 비타민 결핍증에는 다량 투여가 필

요하므로 허가된 용량을 초과한 경우에도 요양급여를 인

정함.

2. 급여기준 (비타민)

16

1) 비타민C 주사의 식약처 허가사항

① 비타민C 결핍증의 예방 및 치료

② 비타민C 요구량이 증가는 각종 질환

③ 소모성질환

④ 임산부, 수유부

⑤ 흡수 불량증

⑥ 수술 후 심한 육체 노동 시

2) 용법 및 용량

① 1일 500㎎ - 1000㎎, 1회 또는 수회 분할 투여

② 피하, 근육 또는 정맥주사

2. 급여기준 (비타민C)

17

1) 비타민C 메가요법 보험급여 인정여부 질의 1) 말기 암환자의 통증 경감 및 면역증강 등의 목적으로 고단위

(10g/day)를 투여하는 것 1) 현행 급여기준상 허가범위 초과로 인정하고 있는 비타민결

핍증의 범주로 보기도 곤란 2) 식약청 허가 사항상 적응증 및 용법·용량을 모두 초과하는

범위로 검토하는 것이 타당함. 3) 참고문헌 등을 검토한 결과, 허가범위 초과 인정의 기준이

되는 교과서 및 의약품 집에 수록된 자료는 없는 상태 4) 임상논문상 일부 효과가 있다는 결과가 있으나 추가적인

연구가 필요하다는 내용 5) 충분히 의학적 타당성을 입증할 수 있는 결과로 보기 곤란 6) 현재로서는 비타민C 주사의 허가범위를 초과하여 말기 암

환자의 통증 경감, 면역증가 등의 목적으로 고단위(10g/day 메가요법)를 투여하는 것은 보험 급여를 인정하기 곤란

7) 향후 임상자료가 축적된 후에 재심의 하는 것이 타당함.

2. 급여기준 (비타민C)

18

1) 아미노산 수액제

① 현재 영양 수액제(단백아미노산제제)의 경우 급여기

준을 초과하더라도 약값은 전액 본인 부담하고, 주

사 수기료는 비급여 등 환자에게 비용 부담이 가능

2. 급여기준 (아미노산 수액제)

19

1) 만성 피로 증후군의 급여여부

① 만성피로증후군은 통계청이 고시한(한국표줁질병사

인분류)에서 G93.3으로 분류하고 있는 질병으로 급

여대상

② 국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙(별표2)

비급여 대상, 1-가에 의거(단순한 피로 및 권태)는 비

급여 대상

2. 급여기준

20

○ 국민건강보험법령

1. 약제의 경우 식약처 허가 범위 내에서 필요·적절하

게 사용하는 경우

1. 급여하는 것을 원칙

2. 다만 안전성, 유효성이 확보된 품목으로서 진료상

반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정·고시하는

경우에는 허가 범위를 초과한 경우에도 급여를 인정

하고 있음.

2. 급여기준

3. 통증 치료에 쓰이는 주사제

21

1) 진통 소염제

2) 근육 이완제

3) 스테로이드제 : 트리암, 덱사메타손주

4) 신경간내 주사 : 덱사메타손,2% 리도카인, 증류수/생리

식염수

5) 증식주사 : 50% 포도당, 2% 리도카인, 증류수

6) 라이넥주

7) IVNT : 메가네슘(MgSO4 ), 비타민 B5, B6, B12, 증류수

4. 주사 시 주의사항

22

1) 감염

2) 앰플 조작시 유리 파편으로 인한 부작용

① 필터 주사기 사용

② 인정 비급여

③ 동화 C&M

3) 법적 문제

① 급여 vs 비급여

② 실비 보험사와의 갈등

5. 영양치료 관련 복지부 질의

23

1) 만성 피로 및 암 환자 등에게

① 아미노산 수액제와 비급여 비타민제를 혼합하여 정

맥 주사시 비용 정산 방법 ? (비타민 C, 비타민

B1,2...... 등)

② 아미노산 수액제와 비급여 미네랄 제제를 혼합하여

정맥 주사시 비용 산정 방법 ?

③ 비급여 비타민제를 주사용수 또는 생리식염수와 혼

합하여 정맥 주사시 비용 산정 방법 ?

④ 비급여 미네랄제를 주사용수 또는 생리식염수와 혼

합하여 정맥 주사시 비용 산정 방법?

24

1) 건강보험에서는 비급여대상을 별도로 규정

2) 건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항

3) 단순피로 등에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료는 요양

급여대상으로 적용되지 않음을 명시

4) 비급여 대상이 아닌 질환 치료목적으로 급여목록에 등재되지 않은

약제의 조제 또는 주사시 수기료에 대해서 별도로 정하는 내용은

없으니, 상기 기준에 의거

1) 비급여 품목의 비타민제(또는 미네랄제제)와 단백아미노산제

제(전액본인부담 적용) 투여시 수기료는 비급여 적용이 가능

2) 비급여 품목인 비타민제등과 생리식염수(또는 주사용제) 주사

시 사용된 생리식염수 및 주사용제의 급여 또는 비급여 산정여

부에 따라 관련 수기료의 급여 또는 비급여로 산정이 가능

5. 영양치료 관련 복지부 질의

25

5) 단백아미노산제제’는 허가사항 범위 내에서 아래와 같은

기준으로 투여 시 요양급여를 인정, 동 인정기준 이외에는

약값 전액을 환자가 부담토록 하고 (고시 제2013-151호,

'13. 10. 1.시행)

① 전해질이상의 교정, 대수술, 중증 전신화상 환자 등

에게 경구로 영양공급이 불충분하여 비경구적으로

영양공급이 필요한 경우

② 총정맥영양법(TPN요법)에 사용시에는 환자 개별 상

태에 따라 열량 계산하여 투여한 경우 인정

5. 영양치료 관련 복지부 질의

6. 실손 의료보험

26

1) 정의 : 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해에 대하여 보험회사가 의

료비에 한하여 보상하는 상품

2) 제1장 일반사항 (제1조(담보종목))

1) 상해 입원형 : 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에

입원하여 치료를 받은 경우에 보상

2) 상해 통원형 : 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에

통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

3) 질병 입원형 : 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에

입원하여 치료를 받은 경우에 보상

4) 질병 통원형 : 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에

통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

6. 실손 의료보험(보상범위: 상해입원)

27

1) 표준형

1) 입원실료, 입원제비용, 입원수술비

1) ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한

의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의

합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(다만, 20% 해

당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초

과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)

2) 상급 병실료 차액

1) 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공

제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일

평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수

로 나누어 산출합니다)

6. 실손 의료보험(보상범위: 상해입원)

28

2) 선택형

① 입원실료, 입원 제비용, 입원 수술비

a. ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급

여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의 합계액(본인

이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액(다만, 10%해당액이 계약일 또는

매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은

보상합니다)

② 상급 병실료 차액

a. 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한

후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은

입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합

니다)

③ 주) 국민건강보험 또는 의료 급여법에 따라 복지부 장관이 정한 비급여대상

6. 실손 의료보험(보상범위: 상해통원)

29

1) 외래

a. 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서

정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(주1))’의 합계액(본인이 실제

로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보

험가입금액(주2))을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문

180회 한도)

2) 처방 조제비

a. 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에

서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제

로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비

의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방

전 180건 한도)

6. 실손 의료보험(보상범위: 상해통원)

30

1) 주1.

a. 국민건강보험 또는 의료 급여법에 따라 보건복지부

장관이 정한 비급여 대상

2) 주2

a. 외래 및 처방 조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을

최고 한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

6. 실손 의료보험(보상범위: 질병입원)

31

1) 표준형

1) 입원실료, 입원제비용, 입원수술비

1) ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한

의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여)(상급병실료 차액 제외)’의 합

계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(다만, 20% 해당

액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과

하는 경우 그 초과금액은 보상)

2) 상급 병실료 차액

1) 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공

제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일

평균금액은 입원기간 동안 상급 병실료 차액 전체를 총 입원일수

로 나누어 산출)

6. 실손 의료보험(보상범위: 질병입원)

32

2) 선택형

① 입원실료, 입원 제비용, 입원 수술비

a. ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급

여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의 합계액(본인

이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액(다만, 10%해당액이 계약일 또는

매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은

보상합니다)

② 상급 병실료 차액

a. 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한

후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은

입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합

니다)

③ 주) 국민건강보험 또는 의료 급여법에 따라 복지부 장관이 정한 비급여대상

6. 실손 의료보험(보상범위: 질병통원)

33

1) 외래

a. 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서

정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(주1))’의 합계액(본인이 실제

로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보

험가입금액(주2))을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문

180회 한도)

2) 처방 조제비

a. 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에

서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제

로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비

의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방

전 180건 한도)

6. 실손 의료보험(보상범위: 질병통원)

34

1) 주1.

a. 국민건강보험 또는 의료 급여법에 따라 보건복지부

장관이 정한 비급여 대상

2) 주2

a. 외래 및 처방 조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을

최고 한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

6. 실손 의료보험(보상하지 않는 범위)

35

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수

익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으

로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우

에는 보상

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원

한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르

지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상(X)

6. 실손 의료보험(보상하지 않는 범위)

36

1) 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호

회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상

하여 드리지 아니합니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거

나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라

이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글

라이딩

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연

습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동

안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)

③ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사

람이 직무상 선박에 탑승

6. 실손 의료보험(보상하지 않는 범위)

37

1) 치과진료 , 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급

여 의료비

2) 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해

국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3) 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여

기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상

제 및 본인부담금 상한제)

4) 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적(보상 )

5) 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사,

불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과

관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경

우에는 보상

6) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진

료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경

우는 제외)

6. 실손 의료보험(보상하지 않는 범위)

38

1) 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

① 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주

름살제거술 등

② 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개

선 목적의 수술

③ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

④ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

⑤ 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

2) 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련

이 없는 검사비용, 간병비

3) 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담

의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

4) 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

6. 실손 의료보험(보상하지 않는 범위)

39

1) 정신과 질환 및 행동장애(F04～F99)

2) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96

～N98)

3) 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우

(O00～O99)

4) 선천성 뇌질환(Q00～Q04)

5) 비만(E66)

6) 비뇨기계 장애(N39, R32)

7) 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～

K62)

8) 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료

상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는

경우는 제외)

6. 실손 의료보험(보상하지 않는 범위)

40

1) 단순한 피로 또는 권태

2) 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로

인한 탈모 등 피부질환

3) 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양

급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생

활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의료소송 대비 방안

41

1)의무 기록 작성시 : 정확하고 자세하게

2)환자에게 자세한 설명과 동의

3)의무기록 : 임의적으로 수정하지 말 것

4)문진은 정확하고 자세하게

5)환자 치료 지시 : 직접보고 판단한 후 지시

6)환자가 불편을 호소하면 자세히 듣고 기록

감사합니다.

Outro

42