Материалы xii сессии МНОАР 25 марта 2011...

Материалы XII сессии МНОАР 25 марта 2011 г.

3

Глубокоуважаемые коллеги!

Время летит быстро, кажется, еще совсем недавно мы занимались организацией

очередной выездной сессии МНОАР, а оказывается – это было год назад! За минувший от предшествующей сессии период МНОАР продолжал развиваться,

ощущая себя уже более уверенно в современном мире: мы стали абсолютно легитимной региональной общественной организацией, у нас появилось больше возможностей в выстраивании взаимоотношений с организациями, компаниями, стало больше самостоятельности в плане наших технических и материальных проектов. Генеральным спонсором МНОАР вот уже второй год подряд становится компания «ABBOTT». Но обо всем этом Вы узнаете из короткого информационного сообщения на пленарном заседании очередной, уже XII Выездной сессии МНОАР в Голицыно.

Кстати сказать, в Правлении, вероятно, уже в этом году будет обсужден вопрос о том, будут ли и последующие сессии проводиться именно в Голицыно. Дело в том, что целый ряд организационных и технических проблем, вероятно, побудит нас к рассмотрению и других, не менее привлекательных, но более приближенных к городу площадок для проведения наших ежегодных встреч в более представительном масштабе. Подождем – время покажет! Предстоящая сессия будет состоять из короткого пленарного заседания, во время которого Вы получите информацию председателя МНОАР и, как уже бывало в прошлом, прослушаете лекцию на актуальную тему. В этот раз это будет «бенефис» профессора А.М.Овезова (МОНИКИ) на тему: «Сочетанная анестезия в многопрофильном стационаре». А после этого выступления начнутся секционные заседания: «Кровообращение и дыхание», «Сочетанная травма», «Проблемы острой и хронической боли», «Осложнения» и «Анестезия и ИТ в трансплантологии».

Кроме того, уже третий раз подряд МНОАР участвует в очередном, уже четвертом цикле Лекционного курса Европейского комитета по образованию в области анестезиологии (CEEA), предоставляя свою трибуну для завершающего этапа (тема – «Мать и дитя») этого цикла, который традиционно стартует на два дня раньше в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН. И хотя сертификаты об окончании этого цикла получат лишь заранее зарегистрировавшиеся на него участники, вход на прослушивание лекций будет свободным, и ограничить его может только емкость зала. Вот почему это заседание мы также рассматриваем как крупное секционное заседание, имеющее отчетливую педагогическую направленность.

Ну, и, разумеется, как всегда – индустриальная выставка компаний, которым небезразлично развитие нашей специальности и которым мы благодарны за участие. Зарегистрировавшиеся на этой сессии участники (в том случае, если ими оплачен или будет оплачен при регистрации ежегодный членский взнос) абсолютно комплиментарно получат материалы сессии, пообедают и смогут участвовать в завершающем банкете. По решению Правления МНОАР лучшие доклады и лучшие докладчики в каждом секционном заседании (предупреждаем – из числа молодых специалистов! – до 35 лет) будут отмечены денежными премиями. Мы также обсуждаем с редакторами наших рецензируемых (т.н. «ВАКовских» журналов) вопрос о возможности публикации развернутых статей по теме лучших работ, представленных в сборнике тезисов, в приоритетном порядке.

Все зарегистрировавшиеся на сессии участники – члены МНОАР получат сертификаты участников XII Выездной сессии МНОАР.

Знакомьтесь с программой сессии, читайте сборник тезисов, приезжайте вовремя (автобусы от ст.м. «Кутузовская» – как всегда!), обязательно регистрируйтесь, посещайте заседания – в общем, будьте в курсе дел Вашего МНОАР!

Председатель Правления МНОАР В.Мизиков

Ученый секретарь МНОАР А.Вяткин


4

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ТЕЗИСОВ

1. МАГНИЙ И ЛАБИЛЬНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ..............................................9

АКСЕЛЬРОД Б.А., ТОЛСТОВА И.А., АНДРИАНОВА М.Ю., ТРЕКОВА Н.А. РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

2. БОЛЬНЫЕ С АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПРАКТИКЕ КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГА. ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ РУЛЕТКА ...............................9 АКСЕЛЬРОД Б.А.1, ЯВОРОВСКИЙ А.Г.1, АКСЕЛЬРОД А.С.2, СИВОЛАП Ю.П.3, САВЧЕНКОВ В.А.3 1РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН 2КЛИНИКА КАРДИОЛОГИИ, 3КЛИНИКА ПСИХИАТРИИ ПЕРВОГО МГМУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

3. ПОЗВОЛЯЕТ ЛИ НЕЙРОМОНИТОРИНГ НА ОСНОВЕ ЭНТРОПИИ ВЫЯВЛЯТЬ ЭПИЗОДЫ ГИПОПЕРФУЗИИ МОЗГА?.....................................9 АРУТЮНЯН О.М., ГУЛЕШОВ В.А., ФЕДУЛОВА С.В., ЯВОРОВСКИЙ А.Г. ПЕРВЫЙ МГМУ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА, РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В.ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

4. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ГОМЕОСТАЗА ПО ТЕХНОЛОГИИ «PRISMA» И «PRISMA FLEX» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЁННЫХ ...............................................................................................................10 АРХИПОВ Е.Н., УТЦ Н.В., ТЮРНИКОВ Ю.И. ОЖОГОВЫЙ ЦЕНТР ГКБ № 36, МОСКВА

5. ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ЛАКТАТА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ СО СПОН И БЕЗ СПОН ПОСЛЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИК)..............................................................................................................10 БАБАЕВ М.А., ЗЮЛЯЕВА Т.П., ПАВЛОВ М.В. РНЦХ ИМ.АКАД. Б.В.ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФОСФОКРЕАТИНА (ПРЕПАРАТА «НЕОТОН») ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ..................................................................................................................11 БАРАЕВ О.В.1, СМИРНОВА В.П.1, ЗОТОВ А.С.1, СЕРЕБРЯНСКИЙ Ю.Б.1, СТАРОВЕРОВ ИЛ.Н.1, СТАРОВЕРОВ ИВ.Н.1 , СЕЛИВАНОВ Д.Д.2, СЕЛЕЗНЁВ С.А.1, ЦЫБИН Н.В.1 1-ЯРОСЛАВСКАЯ ОКБ, Г. ЯРОСЛАВЛЬ, 2-ГКВГ Г. ГОЛИЦЫНО

7. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕАКЦИЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОКИНЕТИЧЕСКИМ ТИПОМ КРОВООБРАЩЕНИЯ..................................................................................................................................................11 БАТЫРШИНА А.М., ВЕТШЕВА М.С. КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ПЕРВОГО МГМУ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА, МОСКВА

8. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ АНЕСТЕЗИИ ЗАКИСЬЮ АЗОТА И КСЕНОНА .................................................................................................................11 БЕЛОВ А.В., СОКОЛОГОРСКИЙ С.В. ФГУ «НЦ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМ. В.И.КУЛАКОВА» МЗИСР РФ, МОСКВА

9. ПРОИЗВОДИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ СЕРДЦА ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ ..........................................12 БИРЮЛИНА Н.Ю., ВАБИЩЕВИЧ А.В., УШАКОВА И.А. РНЦХ ИМ. АКАД. Б. В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

10. РОЛЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЯТРОГЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА.......................................................................................................................................................................12 БОГОМОЛОВА Н.С., ПАРШИН В.Д., ВИШНЕВСКАЯ Г.А., ОРЕШКИНА Т.Д., БОЛЬШАКОВ Л.В., КУЗНЕЦОВА С.М., ПАРШИН В.В. РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАД.Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

11. ОПТИМИЗАЦИЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ...................................................................................................................................................................13 БОРИСОВ А.Ю.1, ГУБАЙДУЛЛИН Р.Р.1, ПАСЕЧНИК И.Н.2, МАРКИНА Н.Н.1 ФГУ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, ФГУ «УНМЦ» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, МОСКВА

12. НЕПРЕРЫВНОЕ НЕИНВАЗИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (CNAP) В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ .................................13 БУКАРЕВ А.Е., СУББОТИН В.В., МАЛАХОВА А.А. ФГУ «ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В. ВИШНЕВСКОГО» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ, МОСКВА

13. ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНОГО ЛАВАЖА У ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНФЕКЦИОННОЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ...............13 БЫКОВ М.В., НЕРЕТИН А.А., БЫКОВ Д.Ф., АНБУШИНОВ В.Д., ТИУКОВ И.В. ДЕТСКАЯ ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЬНИЦА № 5 Г. МОСКВА

14. ВЫБОР МЫШЕЧНОГО РЕЛАКСАНТА ДЛЯ ДОНОРСКОГО ЭТАПА ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ......................................................................14 ВАБИЩЕВИЧ А.В., УШАКОВА И.А., БИРЮЛИНА Н.Ю., МАТВЕЕВ Г.П., КИСЕЛЕВА Е.А. РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В.ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

15. КАТАСТРОФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ В АКУШЕРСТВЕ........................................................................14 ВИНОГРАДОВ В.Л., ЛОГУТОВА Л.С. НИИ СП ИМ. Н.В.СКЛИФОСОВСКОГО, МОНИИАГ

16. ВЛИЯНИЕ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ........................................................................................................................................................................................................15 ВОЛКОВ П.А., ПЕТРИКОВ С.С., ЕФРЕМЕНКО С.В., КРЫЛОВ В.В. НИИСП ИМЕНИ Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО, МОСКВА

17. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОЙ ТРАХЕИ, СОЗДАННОЙ МЕТОДАМИ РЕГЕНЕРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ (ОПИСАНИЕ 2 СЛУЧАЕВ) ......................................................................................................................................15 ВЫЖИГИНА М.А., ТИТОВ В.А., КУРИЛОВА О.А., ПАРШИН В.Д., МАККИАРИНИ П., БАЗАРОВ Д.А. РНЦХ ИМ. АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

18. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ...............................................................................15 ГАВРИЛОВ С.В., АЛИМОВ А.В., ДОЛБНЕВА Е.Л. ГКБ №15 ИМ. О.М. ФИЛАТОВА, ГУ РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В.ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА


5

19. СЛОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНТУБИРУЮЩЕЙ ЛМ ПРИ ПРОГНОЗИРУЕМОЙ И НЕПРОГНОЗИРУЕМОЙ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ ......16 ГАВРИЛОВ С.В., АЛИМОВ А.В., ДОЛБНЕВА Е.Л. ГКБ №15, РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

20. РОЛЬ ЭПИДУРАЛЬНЫХ БЛОКАД В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ КОРЕШКОВОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ........................................................................................................................................................................................16 ГОНЧАРОВ Д.И., ЗАГОРУЛЬКО О.И., ГНЕЗДИЛОВ А.В., МЕДВЕДЕВА Л. А., ДОЛБНЕВА Е.Л. НАУЧНО-КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ОТДЕЛ РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

21. КАРДИОПРОТЕКЦИЯ ЛЕВОСИМЕНДАНОМ В КАРДИОХИРУРГИИ...........................................................................................................................17 ГОРОХОВАТСКИЙ Ю.И., ГУДЫМОВИЧ В.Г., КИМ К.Ф., ГРИГОРЯН Б.Г. НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ГРУДНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМ. СВ.ГЕОРГИЯ, МОСКВА

22. МЕТАБОЛИЗМ И ЗАЩИТА МОЗГА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЧЕРЕПЕ ПРИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ...................17 ГРИЦУК С.Ф., МОРОЗ В.В. НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМ В.А.НЕГОВСКОГО РАМН, МОСКВА

23. МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ.................................................................................17 ГРУЗДЕВ В.Е., ГОРОБЕЦ Е.С. РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н.БЛОХИНА РАМН, МОСКВА

24. ВЛИЯНИЕ ОДНОЛЕГОЧНОЙ ИВЛ НА ГАЗОБМЕН У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ..................................................................................................17 ГУЛЕШОВ В.А., ГУСЬКОВ Д.А., АКСЕЛЬРОД Б.А., МОРОЗОВ Ю.А. ГУ РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

25. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ....................................................18 ДЕМЕНТЬЕВА И.И., МОРОЗОВ Ю.А., ЧАРНАЯ М.А., ГОНЧАРОВА А.В. РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В.ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

26. ПРОБЛЕМА ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ОТП .....................................................................................................................................18 ДОРОФЕЕВА Е.Н., ЖУРАВЕЛЬ С.В., ЧЖАО А.В. НИИ СП ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО, МОСКВА

27. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ГЕМОДИНАМИКИ В КАРДИОХИРУРГИИ .........................................................................................18 ДОРОШЕНКО Д.А, РЕВУНЕНКОВ Г.В., САНДРИКОВ В.А. РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, РОССИЯ, Г. МОСКВА

28. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АМИОДАРОНА И ПРОПАФЕНОНА В КУПИРОВАНИИ ПАРОКСИЗМА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ............................................................................................................19 ЕРЕМЕНКО А.А., ЗЮЛЯЕВА Т.П., ГАЛАНИХИНА Е.А. РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

29. ОСНОВЫ БЕЗОПАСНОЙ ВНУТРИГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ..........................19 ЕФРЕМЕНКО С.В., КАРТАВЕНКО В.И., КАРПАНИНА Ю.Н., АЛЕЩЕНКО Е.Ю. НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО, МОСКВА

30. ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ ......................................................................................................................................................................................................................20 ЖДАНОВ О.Н. СКАНДИНАВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР, МОСКВА

31. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА ПРИ ХОЛОДОВОЙ КАРДИОПЛЕГИИ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА НА СВИНЬЯХ.......................................................................................................................................................................................20 ЖИДКОВ И.Л., СИТНИЧЕНКО Н.В., ЛАПТИЙ А.В., НЕЧАЕВ И.А., ПАЛЮЛИНА М.В., ФЕДОРОВ Д.Н., МИЛЬЧАКОВ В.И., КУКАЕВА Е.А. РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В.ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

32. КРОВОПОТЕРЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ (ЧЛХ): ВОЛЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ И АНТИФИБРИНОЛИТИКИ ..............................20 ЗАЙЦЕВ А.Ю., ВАХЛЯЕВА А.А., ДУБРОВИН К.В., ГРИШИН А.В., КОЗЛОВ С.П., МИКАЕЛЯН К.П., ЛЯШЕВ И.Н, СВЕТЛОВ В.А., КАРАЯН А.С РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

33. РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ПЕЧЕНИ .............................21 КАПШИТАРЬ А. В. ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

34. СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ........................................................21 КИМ С.Ю., ДАНИЛИН А.М., ОВЕЗОВ А.М., ПРОКОШЕВ П.В. ГУ МОНИКИ ИМ. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО, Г. МОСКВА

35. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОСТРЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ..........22 КИСЕЛЕВА Е.А., ВАБИЩЕВИЧ А.В., УШАКОВА И.А., МАТВЕЕВ Г.П., БИРЮЛИНА Н.А. РНЦХ ИМ. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

36. ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ........................22 КИЧИН В.В., СУНГУРОВ В.А., БРАТЧИК В.В., ИЛЬИНА Л.Н., ФЕДОРОВА С.Ю. ГКВГ ГОЛИЦЫНО

37. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН У ПОСТРАДАВШИХ С ТСТ ...............................................................22 КИЧИН В.В., СУНГУРОВ В.А., ПРОКИН. Е.Г., КУЛИКОВ А.С., СЕЛИВАНОВ Д.Д., СТРЕЛКОВ В.Н., СОРОКИН М.Н. ГКВГ ГОЛИЦЫНО

38. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОРДС И СУБТОТАЛЬНОЙ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ЕДИНСТВЕННОГО ЛЕГКОГО............................................................................................................................................................................................23 КИЧИН В.В., СУНГУРОВ В.А., ПРОКИН Е.Г., СТРЕЛКОВ В.Н., ХАЛИКОВА Е.Ю. ГКВГ ГОЛИЦЫНО

39. ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ............................................................23 КИЧИН В.В., СУНГУРОВ В.А., РЯБОВ С.В. ГКВГ ГОЛИЦЫНО

40. РАННЕЕ НАЧАЛО ЗАМЕСТИТЕТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С СЕПСИСОМ .........................................................................................................................................................................................................................24 КИЧИН В.В., СУНГУРОВ В.А., РЯБОВ С.В. ГКВГ ГОЛИЦЫНО

41. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАЛИЗА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ОПН ......................24 КИЧИН В. В., СУНГУРОВ В. А., РЯБОВ С. В., НЕУСТРОЕВ Е. Г. ГКВГ ГОЛИЦЫНО


6

42. ПРОБЛЕМЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В ОРИТ...........................................................................................................................24 КИЧИН В.В., СУНГУРОВ В.А., ФАТЕЕВ С.С., ПРОКИН Е.Г., ХАЛИКОВА Е.Ю., МОРЕВА Г.П. ГКВГ ГОЛИЦЫНО, ПЕРВЫЙ МГМУ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА

43. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ СТЕНОЗА ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЫ ПОСЛЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ...........................................................................................................................................................................................25 КОВШ Д.Н., ДОЛБНЕВА Е.Л., ГАВРИЛОВ С.В, ЯВОРОВСКИЙ А.Г, ПРОСВИРИН В.К., ТРЕКОВА Н.А. УРАМН РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, ГКБ №15 ИМ. О.М. ФИЛАТОВА, МОСКВА

44. ПРОЛОНГИРОВАННОЕ РЕГИОНАРНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ..............................................................25 КОЛОБАЕВА Е.Г., СТЕЦ В.В., ПАСЬКО В.Г., РУДЕНКО М.И., ВЕРБИЦКАЯ Н.Н., ПАНОВА Н.Г., ХОРОШИЛОВ С.Е., НИКУЛИН А.В. ФГУ «ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМ. АКАД. Н.Н. БУРДЕНКО МО РФ», НИИ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМ. В.А. НЕГОВСКОГО РАМН, МОСКВА

45. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ..............................................................................................................................................................25 КОРОЛЕВА Ю.В., РАЕВСКАЯ М.Б., КАЗЕННОВ В.В., АМЕРОВ Д.Б., ШИШКИН М.Н. ФГУ “ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В. ВИШНЕВСКОГО” МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ, МОСКВА

46. О ПРЕИМУЩЕСТВАХ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО И МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА...........................................................................................................................................................................................................................26 КРАВЕЦ С.В., ПЕРЕСЫПКИНА Е.В., КИТАЕВ Д.В. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 30 УЗ ЦАО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ

47. КРИТЕРИИ ОПТИМИЗАЦИИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА.........................................................................................................................26 КРЫЛОВ В.В., СКОБЕЛЕВ Е.И., ПАСЕЧНИК И.Н. ФГУ «УНМЦ» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, МОСКВА

48. КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ..........................................................................................................................................................................................26 КРЫЛОВ В.В., СОЛОДОВ А.А., ПЕТРИКОВ С.С., ТИТОВА Ю.В. НИИ СП ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО, МОСКВА

49. ВЛИЯНИЕ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ГАЗООБМЕН И МЕТАБОЛИЗМ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ..............................................................................................................................................................................................27 КУРИЛОВА О.А., ВЫЖИГИНА М.А., ТИТОВ В.А. РНЦХ ИМ. АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН; КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ФППОВ ГОУ ВПО ПЕРВОГО МГМУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА РОСЗДРАВА

50. ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ .............................................................................................................................................................................27 КУТЕПОВ Д.Е.¹., ПАСЕЧНИК И.Н.², ПОПОВ А.В.¹, БЛОХИНА Н.В.2 ФГУ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, ФГУ «УНМЦ» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, МОСКВА

51. КОНТРОЛЬ УРОВНЯ СЕДАЦИИ, КАК СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ ........28 ЛОЗЕНКО С.П.1, ПАСЕЧНИК И.Н.2, ГУБАЙДУЛЛИН Р.Р.1, СКОБЕЛЕВ Е.И.2 ФГУ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, ФГУ «УНМЦ» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, МОСКВА

52. СЕДАЦИЯ ПРОПОФОЛОМ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ........................................................................................................................................28 ЛОПАТИН А.Ф., ХАПИЙ И.Х. МОНИКИ ИМ.М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО, МОСКВА

53. ТЕКУЩИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ И ЭНТЕРАЛЬНОМУ ПИТАНИЮ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ НА ОСНОВЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ, ПРИЧИНЫ РАЗЛИЧИЙ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ПИЩЕВАРЕНИЯ.......................................................................................................................................28 ЛЯЩЕНКО Ю.Н. МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

54. ГЕМОДИНАМИКА И КИСЛОРОДТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ С СОХРАНЁННЫМ СПОНТАННЫМ ДЫХАНИЕМ.............................................................................................................................................................................................29 МОРОЗ В.В., СЕЛИВАНОВ Д.Д.1, ФЕДОРОВ С.А.1, ГРЕБЕНЧИКОВ О.А., МУРАЧЕВ А.С.1, ЛИХВАНЦЕВ В.В., КОЗЛОВА Е.В. НИИ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМ. В.А. НЕГОВСКОГО РАМН, МОСКВА; 1 ГКВГ Г.ГОЛИЦЫНО (МО)

55. ПРИМЕНЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ ....................................................................................................................29 НЕЧАЕВ В.В., ОВЕЗОВ А.М., ПРОКОШЕВ П.В. ГУ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО, МОСКВА

56. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЗНАКА ПОЛА ...........................................................................................................................................................................29 НИКИФОРОВ Ю.В., КРИЧЕВСКИЙ Л.А., БАЯНДИН Н.Л. НИИ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМ. В.А. НЕГОВСКОГО РАМН, ГКБ №15 ИМ. О.М. ФИЛАТОВА, МОСКВА

57. ОЦЕНКА МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ И РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИШЕЧНИКА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ ............................................................................................................................................................................................30 НОВИКОВА О.В., ЯВОРОВСКИЙ А.Г., ГУЛЯШОВ В.А., ТРЕКОВА Н.А. ММА ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА, РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

58. СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ .....................................................................................................................30 ОВЕЗОВ А.М., ПРОКОШЕВ П.В., НАДЬКИНА Е.Д., КИМ С.Ю., НЕЧАЕВ В.В., ЛОМАКИН А.В., ЛЕБЕДЕВА И.Е. ГУ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО, МОСКВА

59. ОЦЕНКА ГЛУБИНЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ........................................................................30 ОВЧАРЕНКО Н.М., ЦЫПИН Л.Е., ГЕОДАКЯН О.С., ДЕМАХИН А.А ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, ДГКБ №13 ИМ. Н.Ф. ФИЛАТОВА. МОСКВА

60. ОЦЕНКА ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ............................31 ОВЧАРЕНКО Н.М., ЦЫПИН Л.Е., ГЕОДАКЯН О.С., ДЕМАХИН А.А. ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, ДГКБ №13 ИМ. Н.Ф. ФИЛАТОВА, МОСКВА

61. СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НАРОПИНОМ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ .................................................................................................................................................................................................................................31 ОРУДЖЕВА С.А., ДЕМИДОВА В.С., ИСТРАТОВ В.Г.КУЗНЕЦОВА А.Г., МЕДОВА О.В., РАЧЕНКОВА Н.И., СИНИЦИН Г.С. ФГУ ”ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А..В.ВИШНЕВСКОГО“ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ, МОСКВА

62. ПАРАМЕТРЫ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В ГИНЕКОЛОГИИ ...............................................................32 ПЕТРОВ С.В., ПЫРЕГОВ А.В. ФГУ «НЦАГИП ИМ. В.И. КУЛАКОВА» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ, МОСКВА


7

63. ОПЫТ 3-КРАТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНТУБИРУЮЩЕЙ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТКИ С СОПУТСТВУЮЩИМ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ .......................................................................................32 ПЕТРОСЯН Е.С., СТАМОВ В.И., ДОЛБНЕВА Е.Л., БУНЯТЯН А.А. РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

64. ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ВАРИАНТА ВВОДНОГО НАРКОЗА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ, ОСНОВАННЫЙ НА АНАЛИЗЕ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ ......................................................................................................................................................................32 ПОГОДИН С.Ю., СУББОТИН В.В., ИЛЬИН С.А., СИТНИКОВ А.В., ХЛАНЬ Т.Н. ФГУ «ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В.ВИШНЕВСКОГО» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ, МОСКВА

65. ЛЕКАРСТВЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА В РАННЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ...................................................................................................................................................................33 ПОПЦОВ В.Н., ВОРОНИНА О.В., УХРЕНКОВ С.Г. СПИРИНА Е.А. ФГУ ФНЦ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ ИМ. АКАДЕМИКА В.И. ШУМАКОВА

66. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ......................................................................................33 ПОПЦОВ В.Н., РОДИОНОВА Т.А., СПИРИНА Е.А. ФГУ ФНЦ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ ИМ. В. И. ШУМАКОВА, МОСКВА

67. ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА В РАННЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ (ОПЫТ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ) ..................................................................................................................................................................................................................34 ПОПЦОВ В.Н., СПИРИНА Е.А. ФГУ ФНЦ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ ИМ. АКАДЕМИКА В.И.ШУМАКОВА, МОСКВА

68. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЕТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА ......34 ПОПЦОВ В.Н., СПИРИНА Е.А., УХРЕНКОВ С.Г., ПОТАПЕНКО И.Д., ВОРОНИНА И.В. ФГУ ФНЦ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ ИМ. АКАДЕМИКА В. И. ШУМАКОВА

69. ВЛИЯНИЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА УРОВЕНЬ 8-ИЗОПРОСТАНА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В ГИНЕКОЛОГИИ ...................................................................................................................................................................................................................34 ПЫРЕГОВ А.В., ПЕТРОВ С.В., ПОДРЕЗ Л.А., ШИФМАН Е.М. ФГУ «НЦ АГИП ИМ. В.И. КУЛАКОВА» МЗИСР РФ

70. НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА АБДОМИНАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ.....35 РАЕВСКАЯ М.Б., КОРОЛЕВА Ю.В., КАЗЕННОВ В.В., АМЕРОВ Д.Б., ШАЦКОВА О.В., ШИШКИН М.Н. ФГУ “ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В.ВИШНЕВСКОГО” МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ, МОСКВА

71. ФАРМАКОНУТРИЕНТЫ В ПРОГРАММЕ НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ .............................................35 РОДИОНОВА С.С., ЗВЯГИН А.А., ДЕМИДОВА В.С., БОНДАРЕВА А.И. ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А. В. ВИШНЕВСКОГО, МОСКВА

72. ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И ПОКАЗАТЕЛЯМИ НЕИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ...........................................................................................................................................36 РОМАСЕНКО М.В., ЛЕВИНА О.А., ПЕТРИКОВ С.С., АЛЕЩЕНКО Е.И., СОЛОДОВ А.А. НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ Н.В.СКЛИФОСОВСКОГО, МОСКВА

73. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ТЯЖЁЛОЙ ПОСТПЕРФУЗИОННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ....................36 РЫБАКОВ В.Ю.1, ГУСЕВА О.Г.1,2, ХАРЛАМОВА И.Е.1, КРИЧЕВСКИЙ Л.А.1,2 1ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №15 ИМ. О.М.ФИЛАТОВА, МОСКВА; 2НИИ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМ. В.А.НЕГОВСКОГО РАМН, МОСКВА

74. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КИШЕЧНИКА, ОСНОВАННЫЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ........................................................................................................................................................................................36 РЫК А.А., ЛЯЩЕНКО Ю.Н. НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. Н.В СКЛИФОСОВСКОГО, МОСКВА

75. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МОБИЛИЗАЦИИ АЛЬВЕОЛ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ГИПОКСЕМИИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И У БОЛЬНЫХ С ВНЕЛЕГОЧНЫМ ОРДС ...................................................................................................................................................37 САПИЧЕВА Ю.Ю., КАССИЛЬ В.Л., ХАПИЙ Х.Х. МОНИКИ ИМ. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО, РОНЦ ИМ. Н.Н.БЛОХИНА РАМН, МОСКВА

76. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ С УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИЕЙ ...................................................................................................37 СИНИЦИН М.С.,1,АЗБАРОВ А.А. 1, ЛИХВАНЦЕВ В.В.2 1ФГУ «3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО МИНОБОРОНЫ РОССИИ», Г. КРАСНОГОРСК, 2НИИ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМ.В.А. НЕГОВСКОГО, МОСКВА

77. КРИТЕРИИ ОПТИМАЛЬНОГО УРОВНЯ СЕДАЦИИ ПРИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ......................................................38 СКОБЕЛЕВ Е.И.2, ЛОЗЕНКО С.П.1, , ГУБАЙДУЛЛИН Р.Р.1., ПАСЕЧНИК И.Н.2 ФГУ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, ФГУ «УНМЦ» УД ПРЕЗИДЕНТА РФ, МОСКВА

78. КОНЦЕПЦИЯ КРИТИЧЕСКОГО ИНЦИДЕНТА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ - ЗАЧЕМ ЭТО НУЖНО? ...............................................................................38 СУББОТИН В.В., СИТНИКОВ А.В., ИЛЬИН С.А., ТЕРЕХОВА Н.Н., ПОГОДИН С.Ю., ХЛАНЬ Т.Н. ФГУ «ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В.ВИШНЕВСКОГО» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ, МОСКВА

79. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РЕНТГЕНХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.........................................................................38 СУНГУРОВ В.А., КУЛИКОВ А.С., СОЗЫКИН А. В., КИЧИН В. В., АНТИПОВ А.В., РЕДКИН И. В. ГКВГ ГОЛИЦЫНО

80. ИЗОФЛУРАН ИЛИ СЕВОФЛУРАН В ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ...........................................................................................................................39 ТАЛЫЗИН А.М., ЖАРИКОВ Д.К., ЖУРАВЕЛЬ С.В. НИИ СП ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО, ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

81. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ КАК ИНСТРУМЕНТ РЕГИСТРАЦИИ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ .................................................39 ТЕРЕХОВА Н.Н, СУББОТИН В.В., СИТНИКОВ А.В., ПОГОДИН С.Ю., ХЛАНЬ Т.Н. ФГУ «ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В.ВИШНЕВСКОГО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ, МОСКВА

82. АНЕСТЕЗИЯ И ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯТРОГЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ............39 ТИТОВ В.А., ВЫЖИГИНА М.А., КУРИЛОВА О.А., ЖУКОВА С.Г. РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В.ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА

83. ВЛИЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА ОКСИГЕНАЦИЮ И МЕТАБОЛИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ....................................................................................................................................................................................................................40 ТИТОВА Ю.В., ПЕТРИКОВ С.С., СОЛОДОВ А.А. НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО, МОСКВА


8

84. ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКИХ ДОЗ ФЕНТАНИЛА ПРИ АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ У ДЕТЕЙ ..........................................................................40 ТРАШКОВА М.Ю., АФОНИН Д.В., ПРОКОПЬЕВ Г.Г., ЛАЗАРЕВ В.В., ЦЫПИН Л.Е., ИЗОТОВ Б.Н., ЛИСОВСКАЯ С.Б., ШТЫНЬ Н.А. КАФЕДРА ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ФУВ ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА, Г. МОСКВА. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ВРОЖДЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, МОСКВА. КАФЕДРА АНАЛИТИЧЕСКОЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ ГОУ ВПО ПЕРВЫЙ МГМУ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА, МОСКВА

85. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ТАЗА......................................................................................40 ТЮРИН А.С., ГРИДЧИК И.Е., ШИПКОВ Н.Н., БОРИСОВ Е.С. ГКБ 15 ИМ. О.М. ФИЛАТОВА, МОСКВА, КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ РМАПО

86. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХАХ...................41 УСТИНОВ А.В., ГИЛЛЕР Д.Б., СТАРОЖИНСКИЙ А.Е. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА РАМН, МОСКВА

87. ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОЖОГОВОМ СТАЦИОНАРЕ .........................................................................41 УТЦ Н.В., АРХИПОВ Е.Н., ТЮРНИКОВ Ю.И. КАФЕДРА ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ, РАН И РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ РМАПО, ОЖОГОВЫЙ ЦЕНТР ГКБ №6, МОСКВА

88. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ И ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ....................41 УТЦ Н.В., ТЮРНИКОВ Ю.И., АРХИПОВ Е.Н., МАЛЮТИНА Н.Б. ОЖОГОВЫЙ ЦЕНТР ГКБ №36, МОСКВА

89. СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ ТЯЖЕЛЫМ ГЕСТОЗОМ, ЭКЛАМПСИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ДВС СИНДРОМОМ, РДСВ, ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ, ОППН ........................................................................................................................................................................................42 ФИЛИППОВСКАЯ Ж.С., ХАПИЙ Х.Х., КИЛЬДЮШЕВСКИЙ А.В., КАССИЛЬ В.Л., МЕЖЕТОВИЧ А.В., ФЕЛЕЖАНКО В.Н., ЛОПАТИН А.Ф., ХАПИЙ И.Х. МОНИКИ ИМ. М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО, МОСКВА

90. СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОЛИТРАВМЫ, КАК ЭЛЕМЕНТ КОМПЛЕКСА РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ..................................................................................................................................................................................................................42 ХАНИН М.Ю., КИЧИН В.В., ДУБРОВ В.Э., МАТАШЕВ А.М., КОНЕВ Д.Е., РЕБРОВ В.Н. ГКВГ Г. ГОЛИЦЫНО, ЦКВГ Г. МОСКВА, КАФЕДРА ОБЩЕЙ И СПЕЦИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ФАКУЛЬТЕТА ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ МГУ ИМ М.В. ЛОМОНОСОВА

91. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РЕЗИДУАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВПС У ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗНИ .............43 ХАРЬКИН А.В, ЛОБАЧЕВА Г.В., РЫБКА М.М. НЦ ССХ ИМ. А.Н.БАКУЛЕВА РАМН, МОСКВА

92. ПОСТЕПЕННОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕЖИМОВ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ SIMV+PS И BIPAP+PS........................................................................................................................................................................................43 ЧЕРНЫХ А. С. КАФЕДРА ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И ТОКСИКОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИИ, МОСКВА

93. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОВЕДЕНИЕМ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ......................43 ШАХМАЕВА С.В., КЕЦКАЛО М.В., КОРНИЕНКО А.Н., ПАРФЕНЮК А.В. 3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО МО РФ, КРАСНОГОРСК

94. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ПРОВЕДЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ОДН .....44 ШАЦКОВА О.В., КАЗЕННОВ В.В., АМЕРОВ Д.Б., ШИШКИН М.Н., ФОМИНА С.В., РАЕВСКАЯ М.Б., КОРОЛЕВА Ю.В., КОРНОУХОВА И.А. ФГУ ”ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В. ВИШНЕВСКОГО” МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ, МОСКВА

95. ВЛИЯНИЕ ИСХОДНОГО НУТРИТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ...........................................................................................44 ШВЫРЕВА Н.Е., СТАМОВ В.И., ПЕЙКАРОВА А.В. РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, Г. МОСКВА

96. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ОКСИМЕТРИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ ...................................................................................................................................................................44 ШЕПЕЛЮК А.Н., КЛЫПА Т.В. ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ КБ № 119, МОСКВА

97. РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ ...............................................................................................................................................................45 ШУЛУТКО Е.М., АНТОНОВА И.А., БУЛАНОВ А.Ю., КАЗАРИНОВА А.А., ДЕНИСОВА Е.Н. ФГУ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЗСР РФ, МОСКВА

98. ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРАНЕКСАМОВОЙ И Ε-АМИНОКАПРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ ......................................................................................................................................................................45 ЯВОРОВСКИЙ А.Г., ЗЮЛЯЕВА Т.П., ЧАРНАЯ М.А., МОРОЗОВ Ю.А., ТОЛСТОВА И.А., БУНЯТЯН А.А. ГУ РНЦХ ИМ. АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН, МОСКВА


9

МАТЕРИАЛЫ XII СЕССИИ МНОАР

МАГНИЙ И ЛАБИЛЬНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО

ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Андрианова М.Ю., Трекова Н.А.

Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Цель. Изучить связь между концентрацией магния в плазме

крови и частотой гипо- и гипертензивных реакций во время кардиохирургических операций.

Методы. В исследование было включено 77 пациентов, которым выполнялись операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии (КПР «Консол»). Пациенты были разделены на 2 группы. В 1 гр. (n=44) в состав инфузионной терапии был включен раствор «Калий и магния аспарагинат» (КМА, Берлин-Хеми). Инфузия КМА проводилась со скоростью 1,5-2 мл/кг·ч. Во 2 гр. (n=33) пациенты получали другие, не содержащие магний кристаллоидные растворы. Объем инфузионной терапии и соотношение коллоидов и кристаллоидов в обеих группах были идентичны. Концентрацию общего магния плазмы измеряли на 4 этапах: после вводной анестезии, до и после ИК, в конце операции. Анализировали взаимосвязь между концентрацией магния и частотой эпизодов гипо- и гипертензии в течение анестезии.

Результаты. Исходная концентрация магния не отличалась между группами (см. табл.). К моменту начала ИК концентрации магния во 2 гр. опускалась ниже нормы и оставалась сниженной до конца операции. У больных 1 гр. инфузия раствора КМА позволила поддерживать концентрацию магния на верхней границе нормальных значений в течение всего оперативного вмешательства. Концентрация магния в плазме крови во время операции (ммоль/л; М±SD)

После вводной

анестезии Перед ИК После ИК Конец

операции

1 гр. (n=44) 0,79±0,12 1,07± 0,19#* 1,08±

0,14#* 1,0±0,13*

2 гр. (n=33) 0,77±0,07 0,65± 0,1# 0,75± 0,09# 0,73±0,09

* - р < 0,001 между группами

# - р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом Не было выявлено влияние исходной концентрации магния на

частоту артериальной гипертензии (АГ) при поступлении в операционную и частоту гипотензии на этапе достижения максимального гипнотического эффекта (перед интубацией трахеи). Отмечалась тенденция к большей частоте гипертензивных реакций на интубацию трахеи у больных с концентрацией магния менее 0,7 ммоль/л (52,4% против 35,7%, p>0,05). Частота развития интраоперационной АГ была выше у больных, не получавших КМА (60,6% больных в 1 гр. против 34,1% больных во 2 гр., p<0,05). Различий между группами в частоте развития интраоперационной сосудистой недостаточности выявлено не было (18,2% больных в 1 гр. и у 12% больных во 2 гр., p>0,05).

Выводы. Поддержание нормальной концентрации магния в плазме крови позволяет снизить частоту эпизодов интраоперационной артериальной гипертензии, не оказывая влияния на частоту развития сосудистой недостаточности.

БОЛЬНЫЕ С АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В

ПРАКТИКЕ КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГА. ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ РУЛЕТКА

Аксельрод Б.А.1, Яворовский А.Г.1, Аксельрод А.С.2, Сиволап Ю.П.3, Савченков В.А.3

1Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

2Клиника кардиологии, 3Клиника психиатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Введение. Злоупотребление алкоголем сопровождается органическими повреждениями и функциональными нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы, а также изменением толерантности к препаратам для анестезии. Это обуславливает трудность прогнозирования и поддержания интраоперационной гемодинамики, особенно у больных кардиохирургического профиля.

Цель. Изучить особенности нарушений гемодинамики у пациентов с ремиссией алкогольной зависимости во время кардиохирургических вмешательств, разработать методы их профилактики и лечения.

Материалы и методы. В исследование было включено 42 пациента с ИБС, которым выполнялись операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1 гр. (n=22), на основе анамнестических данных и критериев МКБ-10 и DSM-IV констатировано наличие алкогольной зависимости. Все пациенты воздерживались от употребления алкоголя не менее 3 мес. 2 гр. (n=20) была контрольной. Интраоперационно оценивался вегетативный статус (вариабельность сердечного ритма) и центральная гемодинамика (инвазивное АД, тетраполярная реография – на этапе до ИК). Анализировалась частота эпизодов гипо- и гипертензии в течение анестезии, потребность в анестетиках и эффективность коррекции эпизодов гипертензии различными методами.

Результаты. Исходный уровень артериального давления не различался между группами, что говорило об адекватности предоперационной подготовки и премедикации. По данным предоперационного обследования у всех больных гипотензивная терапия позволяла поддерживать АД в пределах рабочих величин. Частота случаев артериальной гипертензии после интубации трахеи была выше в 1 гр. (68,2% против 30,0%, p<0,05). В целом частота развития интраоперационной АГ у пациентов с ремиссией алкогольной зависимости была выше (81,8 % против 45%, p<0,05). Различий между группами в частоте развития интраоперационной сосудистой недостаточности выявлено не было. Однако частота случаев гипотонии после купирования гипертензионной реакции, была больше в 1 гр. Анализ вариабельности сердечного ритма показал, что у большего числа пациентов 1 гр. сохранялась высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Гипертензионные реакции осуществлялись преимущественно за счет увеличения ОПСС, при неизменных показателях ЧСС и ударного объема. Это во многом определило эффективность применения блокаторов кальциевых каналов для стабилизации интраоперационной гемодинамики. В 1 группе был выше расход гипнотиков и фентанила, что отражало увеличение скорости метаболизма психоактивных веществ у пациентов с ремиссией алкогольной зависимости.

Выводы. 1. У больных во время ремиссии алкогольной зависимости сохраняются патологические изменения сердечно-сосудистой системы, что влияет на течение анестезии во время кардиохирургических вмешательств. 2. Для пациентов с алкогольной болезнью для стабилизации интраоперационной гемодинамики необходима адекватная предоперационная терапия -адреноблокаторами, глубокая премедикация (с применением барбитуратов) и при необходимости применение блокаторов кальциевых каналов. ПОЗВОЛЯЕТ ЛИ НЕЙРОМОНИТОРИНГ НА ОСНОВЕ

ЭНТРОПИИ ВЫЯВЛЯТЬ ЭПИЗОДЫ ГИПОПЕРФУЗИИ МОЗГА?

Арутюнян О.М., Гулешов В.А., Федулова С.В., Яворовский А.Г.

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва

Введение. При проведении оперативных вмешательств на сонных артериях необходимым, условием является временное пережатие сонной артерии, которое может привести к гипоперфузии головного мозга и как следствие, к нарушению мозгового кровообращения.


10

Цель исследования: определить возможности использования нейромониторинга на основе энтропии, для выявления гипоперфузии при операциях каротидной эндартерэктомии.

Материалы и методы. Нейромониторинг на основе энтропии был проведен у 72 больных подвергавшихся операциям каротидной эндарартерэктомия (n-53) и резекции S–образного изгиба сонной артерии (n-19). Время пережатия сонной артерии составляло от 7 до 24 мин. В каждой из групп на исследуемых этапах проводили одновременную оценку параметров абсолютной (SE) и относительной (RE) энтропии, а также ЛСК в средней мозговой артерии. Для оценки возможности определения эпизодов гипоперфузии головного мозга на основе анализа показателей энтропии одновременно с ними регистрировалась линейная скорость кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной ультразвуковой доплерографии (ТКУЗД). Все больные, в зависимости от того, на сколько процентов падала ЛСК на этапе пробного пережатия СА, были разделены на 3 группы – с компенсацией МК, с субкомпенсацией и декомпенсацией. Показатели энтропии и ЛСК анализировались на следующих этапах операции: (1) фоновая запись после индукции анестезии, (2)во время временного пережатия СА для оценки степени компенсации МК, (3) во время основного этапа – пережатия сонной артерии.

Результаты. В таблице 1 представлены данные полученные при параллельном измерении ЛСК и параметров энтропии на этапе пробного пережатия ВСА в 3-х группах больных с различной степенью компенсации мозгового кровотока. Только в группе с декомпенсацией мозгового кровотока, т.е у тех больных, у которых наблюдалось выраженное снижение ЛСК на этапе пробного пережатия ВСА, было отмечено уменьшение показателей энтропии.

RE SE ЛСК До пережатия

СА 44,17±

3,42 43,97± 1,9 1гр. После

пережатия СА 44±1,7 42,7± 2,52

Снижение до 30%

До пережатия СА

45,60± 3,42 42,33± 1,9

2гр. После пережатия СА 42,09± 6,9 41,7± 1,82

От 40 до 60%

До пережатия СА

42,71± 3,42 40,06± 1,5

3гр. После пережатия СА

22,92± 4,03* 21,31± 3,18*

Снижение более 60%

* P < 0,05 Заключение. Вышеизложенные данные позволяют

заключить, что только при грубых нарушениях мозгового кровотока показатели энтропии SE и RE могут быть информативны в отношении определения эпизодов гипоперфузии мозга.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ

ГОМЕОСТАЗА ПО ТЕХНОЛОГИИ «PRISMA» И «PRISMA FLEX» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ТЯЖЕЛООБОЖЖЁННЫХ Архипов Е.Н., Утц Н.В., Тюрников Ю.И.

Ожоговый центр ГКБ № 36, Москва

В ожоговом центре ГКБ №36 более 5 лет используются методы экстракорпоральной коррекции гомеостаза (ЭНКГ) с использованием систем «PRISMA», а с 2008 года системы «PRISMA FLEX», позволяющих осуществлять процедуры ультрафильтрации, вено-венозной гемофильтрации, гемодиафильтрации, вено-венозного гемодиализа и плазмафереза с целью экстракорпоральной детоксикации, продолжительного регулирования водно-электролитного баланса, почечно-заместительных и плазмообменных процедур. Данные методики широко используются при различной патологии, однако глубоких и полных исследований по их применению в лечении больных с ожоговой травмой, а особенно при критических термических поражениях практически нет.

На установках «PRISMA» и «PRISMA FLEX»нами проведено 170 сеансов продолжительной вено-венозной гемофильтрации 146-и больным, длительностью от 28 до 112 часов. Данная методика использовалась у больных в возрасте от 22-х до 76-ти лет с площадью ожогов от 12 до 85%. Методики использовались у больных в тяжелом или крайне тяжелом состояниях, обусловленных тяжелым термическим, термоингаляционным поражениями, нарастающей полиорганной недостаточностью. К

моменту начала процедур ЭНКГ большинству больных проводилось ИВЛ с разными уровнями инспираторной поддержки.

Основной целью ЭНКГ являлась подготовка больного к раннему или этапному оперативному лечению. У всех больных на фоне проведения процедуры отмечалось улучшение биохимических показателей – снижение уровня мочевины и креатинина на 40-70%, билирубинемия уменьшалась более чем в 2 раза, увеличивался темп диуреза, происходило снижение инотропной поддержки, вплоть до полной отмены и снижение параметров инспираторной поддержки. Вследствие того, что при проведении процедур гемофильтрации и гемодиафильтрации используются замещающие растворы с постоянной концентрацией основных электролитов, коррекция вводно-электролитных нарушений происходила без резких сдвигов, и на протяжении всей процедуры их уровень был постоянным, в пределах нормы.

Однако, при проведении данных процедур без использования методов раннего хирургического лечения глубоких ожогов, положительный эффект от проведенных процедур был непродолжительным и по их прекращении, патологические изменения, которые во время гемофильтрации удавалось либо компенсировать, либо значительно уменьшить, возвращались к прежним показателям в течение первых-вторых суток, и без своевременного этапного хирургического лечения не проводило к ожидаемым результатам.

Использование данных методик у больных с критическими термическими поражениями, термоингаляционным поражением и/или выраженной полиорганной недостаточностью в предоперационный и ранний послеоперационный периодах позволило стабилизировать состояние больных, улучшить основные показатели крови, уменьшить недостаточность различных органов и систем, тем самым адекватно подготовить больных к раннему оперативному и улучшить состояние в раннем послеоперационном периоде. ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ЛАКТАТА АРТЕРИАЛЬНОЙ

КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ СО СПОН И БЕЗ СПОН ПОСЛЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ

ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИК) Бабаев М.А., Зюляева Т.П., Павлов М.В.

РНЦХ им.акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва

Введение. С момента описания в 1927 году J. Meakins и C.Long связи между повышением уровня лактата в крови и наличием признаков тканевой гипоксии у пациентов с циркуляторным шоком, уровень лактата является маркером тканевой гипоксии.

Материалы и методы. В основу работы положено исследование 100 больных, которым выполнены различные операции в условиях ИК на сердце и аорте, сопровождавшиеся интра- и послеоперационными осложнениями. В послеоперационном периоде пациента были разделены на две группы: больные со СПОН 3-х и более органов и систем и пациенты без СПОН.

Результаты. У всех пациентов с наличием интраоперационных осложнений отмечается увеличение уровня лактата артериальной крови с максимальным повышением его через 6 часов после операции в группе пациентов со СПОН. К концу первых суток уровень лактата снижался в обеих группах и в группе пациентов без СПОН возвращался к физиологической норме. В группе больных со СПОН значения лактата оставались повышенными и через 24 часа после операции (p<0.03) (рис.1).

Рис.1. Сравнение уровня лактата артериальной крови у пациентов со СПОН и без СПОН в первые сутки после операции (n=50 в каждой группе)

Максимальное значение лактата артериальной крови

наблюдалось у пациентов, у которых операции вмешательства осложнились кардиогенным шоком или длительным ИК с кровотечением (14,5±1,8, 12±1,1 ммоль/л, соответственно).

02468

1012

п/о 6 час 12 час 24 час

ммоль/л

СПОН без СПОН

О


11

Минимальное значение лактата определялось у больных с массивным кровотечением (5,4±0,6 ммоль/л).

Заключение. Таким образом, стойкое повышение уровня лактата артериальной крови в течение 24 часов после осложненных операций в условиях ИК, а так же интраоперационный кардиогенный шок или длительный период ИК с кровотечением могут служить предикторами развития СПОН в послеоперационном периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФОСФОКРЕАТИНА (ПРЕПАРАТА «НЕОТОН») ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ Бараев О.В.1, Смирнова В.П.1, Зотов А.С.1, Серебрянский Ю.Б.1, Староверов Ил.Н.1,

Староверов Ив.Н.1 , Селиванов Д.Д.2, Селезнёв С.А.1, Цыбин Н.В.1

1-Ярославская ОКБ, г. Ярославль, 2-ГКВГ г. Голицыно

Цель исследования: оценить результаты применения

фосфокреатина (препарата «Неотон») при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) с экстракорпоральным кровообращением (ЭКК) для профилактики нарушений ритма и улучшения сократительной способности миокарда у пациентов со сниженными резервами миокарда.

Материал и методы: Исследование проведено у 106 пациентов в возрасте 34 - 72 лет, мужчин 82 (87%), женщин 18 (13%), с оценкой по Euroscore ≥ 6 баллов, которым было выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) в условиях ЭКК при использовании комбинированной анестезии (ингаляционная анестезия севофлюраном + перидуральная анестезия (Th3-Th5). Пациенты были разделены на 2 группы: I - пациенты которым выполнялось АКШ в условиях ЭКК без введения фосфокреатина (56 человек), II – вводился «неотон» в состав кардиоплегического раствора 4г, затем при восстановлении ритма в/в струйно 4-16г в зависимости от тяжести поражения миокарда и степени выраженности посткардиотомных нарушений (60 человек). Группы были однородны по половому и возрастному составу, а также по тяжести исходного поражения сердца и коэффициенту шунтирования (3,2 и 3,3 соответственно).

Результаты исследования представлены в таблице. I группа II группа

Спонтанное восстановление синусового ритма (% случаев) 84 97

Элевация сегмента ST (более 2 мм в V5) (% случаев) 17,9 10

Депрессия сегмента ST (более 1мм в V5) (% случаев) 46,4 20*

Потребность в инотропной поддержке (дофамин, добутамин) (более 1 ч. в дозе ≥5 мкг/кг/ч) в %

42 12*

Частота превышения нормальных значений тропонина I (в %) 21,4 11,6

Частота периоперационного инфаркта миокарда (в %) 5,4 3,3

Примечание: оценка и анализ сегмента ST проводились по мониторным трендам за период от окончания ЭКК до перевода пациента в отделение реанимации. Значком * отмечена достоверность данных (Р<0,05) по критерию Стьюдента.

Следует отметить, что нормализация сегмента ST во II группе происходила в операционной до перевода пациентов в отделение реанимации в 75% случаев, в I группе – в 20%. По нашим наблюдениям, частота периоперационной ишемии миокарда (подтвержденная в динамике данными ЭКГ, ЭхоКГ, биохимическими показателями), не приведшая к развитию инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде, во II группе отмечалась более чем в 2 раза реже. Среди пациентов с периоперационным инфарктом миокарда летальных исходов во II группе не было, в I группе – 2 пациента.

Заключение: Опыт применения препарата «Неотон» при его введении в состав кардиоплегического раствора с последующей внутривенной инфузией позволил улучшить ближайшие результаты лечения пациентов после операций АКШ с использованием ЭКК. При применении «Неотона» снизилось количество осложнений в виде периоперационного инфаркта миокарда (на 2,2%), за счёт улучшения защиты миокарда при ЭКК снизилась необходимость в электроимпульсной терапии на 13%, уменьшилось количество нарушений ритма сердца в

послеоперационном периоде, в 3,5 раза снизилась необходимость в инотропной поддержке.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕАКЦИЙ СИСТЕМЫ

КРОВООБРАЩЕНИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С

ГИПОКИНЕТИЧЕСКИМ ТИПОМ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Батыршина А.М., Ветшева М.С. Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

Анестезиологическое обеспечение торакальных операции относятся к одной из наиболее сложных областей специальности. Как правило, за хирургическим лечением обращаются пациенты старшей возрастной группы с выраженными сопутствующими заболеваниями, в том числе и кардиореспираторной системы. Важной задачей онкоанестезиолога является оценка функциональной операбельности больных. Наряду с общепринятыми методами обследования в торакальной онкохирургии используются инвазивные методы мониторинга центральной гемодинамики (ЦГД). Их преимуществами являются высокая информативность, точность, достоверность получаемых результатов. В то же время они имеют ряд ограничений и возможных осложнений. Не каждая клиника обладает возможностью исследования гемодинамики этими методами.

Разработан и применен «альтернирующий мониторинг», позволяющий проводить контроль основных показателей ЦГД и газообмена на этапах подготовки, хирургического лечения и в послеоперационном периоде.

К наиболее сложной категории больных в торакальной онкоанестезиологии относятся пациенты с гипокинетическим типом кровообращения. Обследовано 38 пациентов, у которых на предоперационном этапе определен гипокинетический тип кровообращения, выполнено хирургическое вмешательство в объеме сублобарных резекций, лобэктомий и пневмонэктомий. Интраоперационные изменения показателей сердечного индекса (СИ) менее 10-12% не сопровождались нарушением компенсаторных механизмов, если объем хирургического вмешательства не превышал сублобарной резекции или лобэктомии. При изменениях показателей СИ от 12 до 15% отмечалось тенденция к более позднему восстанновлению исходного уровня показателей ЦГД. Изменение СИ на 15% и более во время управляемого коллапса легкого, даже при минимальном объеме хирургического вмешательства, указывает на срыв процессов физиологической адаптации и на интра- и послеоперационном этапе может манифестировать симптомами декомпенсации кардиореспираторной системы. Также в этой группе пациентов (изменение сердечного индекса на 15% и более) не отмечается возвращения параметров центральной гемодинамики к исходному уровню ни в течение хирургического вмешательства, ни в раннем послеоперационном периоде, что требует дополнительной терапии и ограничения физической активности пациента в послеоперационном периоде. Подобная закономерность выявилена и у пациентов с другими, более благоприятными вариантами гемодинамики. Таким образом, прогоностически важной является оценка степени снижения сердечного индекса на этапе управляемого коллапса легкого. Применение метода попеременного мониторинга представляется целесообразным и перспективным для практического здравоохранения.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ АНЕСТЕЗИИ ЗАКИСЬЮ

АЗОТА И КСЕНОНА Белов А.В., Сокологорский С.В.

ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» МЗиСР РФ, Москва

С каждым годом доля эндоскопических вмешательств в

гинекологии растет, но вместе с тем, данные операции отличаются рядом особенностей (карбодиоксиперитонеум, положение Тренделенбурга), которые отрицательно влияют на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.


12

Цель исследования - сравнительная оценка послеоперационных осложнений у гинекологических пациенток после эндоскопических операций, выполненых в условиях анестезии N2O и Хе.

Материалы и методы. Нами было обследовано 95 пациенток, которые были разделены на 3 группы в зависимости от вида анестезии: I-ая группа (n=30)- ксенонсберегающая минимальпоточная анестезия, II-ая (n=30) - малопоточная анестезия закисью азота, III-ая группа (n=35) - высокопоточная анестезия закисью азота. Виды выполненных оперативных вмешательств: консервативные миомэктомии, гистерэктомии и др. Группы были сопоставимы по всем основным критериям сравнения. Средний возраст пациенток - 35,9±1,79 года. Средняя продолжительность операции 109,9±8,77 мин., анестезии - 129,4±9,82 мин., положения Тренделенбурга - 89,5±7,86 мин. Общий расход Хе 14,1±0,74 л или 6,8-7,1 л/час анестезии. Соотношение анестетика и О2 во всех группах подддерживалось как 2:1 или 60-65% Хе или N2O и 28-30% О2. Комплексный мониторинг гемодинамики и параметров ИВЛ в on-line режиме.

Результаты. Отмечена значительная разница в количественном и качественном составе осложнений в ближайшем послеоперационном периоде между группами. В I группе у 3 пациенток (10%) отмечен легкий озноб, купировавшийся в течение ближайшего часа дополнительным укрыванием и согреванием. У пациенток в этой группе отсутствовала постнаркотическая депрессия дыхания, выраженная седация, послеоперационная тошнота или рвота. Такое течение послеоперационного периода в I группе связано не только с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики Хе, но и с отсутствием необходимости использования в интраоперационном периоде значительного количества наркотических анальгетиков, побочные эффекты которых проявились в двух других группах. В группах с анестезиями N2O общее количество послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с анестезией составляло 50% во II-й и 42,8% в III-й, что достоверно выше чем в I группе (р<0,01). Качественный состав осложнений по этим группам практически не отличался и характеризовался следующим образом: тошнота во II группе – 13,3% (n=4), в III группе– 8,6% (n=3), озноб отмечен в 20,0% (n=6) и 14,3% (n=5) соответственно, выраженная седация 13,3% (n=4) и 14,3% (n=5) соответственно, и по одному случаю ларингоспазма, послеоперационной рвоты и головной боли.

Вывод. Таким образом, использование N2O в качестве анестетика вне зависимости от применяемой методики, сопровождалось почти в половине случаев тем или иным послеоперационным осложнением, а иногда и их комбинацией, что не позволяет назвать данный вид анестезии полностью безопасным и комфортным для пациенток.

ПРОИЗВОДИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ СЕРДЦА ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ПОЧКИ У ДЕТЕЙ Бирюлина Н.Ю., Вабищевич А.В., Ушакова И.А. РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва

Введение. Во время трансплантации почки существует

несколько заранее ожидаемых моментов существенных нарушений гемодинамики.

Цель: оценить показатели центральной гемодинамики на различных этапах анестезии.

Материал и методы: выполнен ретроспективный и проспективный анализ 86 протоколов анестезий, проведенных при родственной трансплантации почки у детей. Применяли общую сбалансированную анестезию с ИВЛ. Реципиентами явились 86 пациентов (49 девочек и 37 мальчиков) в возрасте от 11 месяцев до 16 лет (ASA-IV). Средняя продолжительность анестезии составила 7,1 час. Контроль показателей гемодинамики, газов крови и КОС проводили в режиме непрерывного мониторинга. Регистрировали АД, ЧСС, ЭКГ и SpO2; ЦВД – инвазивно. Для исследования параметров и контроля показателей гемодинамики использовали катетер Swan-Ganz. Основные интраоперационные исследования гемодинамики проводили на 6 этапах: исход, индукция, лапаротомия, билатеральная нефрэктомия, восстановление кровотока через трансплантат, через 1 час после пуска кровотока.

Результаты. Начальный период анестезии (от момента поступления пациента в операционную до разреза) характеризовался неустойчивой гемодинамикой с тенденцией к

гипотензии во время индукции и выраженной тахикардией на фоне существенной гиповолемии (ЦВД составляло +0,2-1,0 мм рт. ст.). На фоне проводимой инфузионной терапии период от разреза до билатеральной нефрэктомии характеризовался стабильной гемодинамикой (снижением ЧСС, АД ср., увеличением ЦВД от 0,2 мм рт. ст. в исходе до 6,1 мм рт. ст. при средней скорости инфузии 5 мл/кг/час/мин). Также оставались стабильными показатели индексов ударной работы левого (ИУРЛЖ) и правого (ИУРПЖ) желудочков. Сердечный индекс (СИ) увеличился на 55% с 3,34±0,85 до 6,08±1,46 л/(мин·м²). Период от билатеральной нефрэктомии до момента включения трансплантируемой почки в кровоток характеризуется увеличением скорости инфузии от 10 до 30 мл/(кг·час ‾¹), а снятие зажимов с аорты и НПВ способствует увеличению преднагрузки и повышению СИ на 46% с 3,34±0,85 до 7,24±1,47 л/(мин·м²), по сравнению с исходными цифрами. Показатели ИУРЛЖ и ИУРПЖ возросли на 64 и 29 % соответственно. ЦВД увеличилось на 32,7% от исходных значений.

Выводы. Таким образом, показатели центральной гемодинамики зависят от этапа операции, а также от исходного состояния пациента (проведения перед операцией перитонеального диализа или сеанса программного гемодиализа).

РОЛЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЯТРОГЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА Богомолова Н.С., Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Орешкина Т.Д., Большаков Л.В., Кузнецова С.М.,

Паршин В.В. Российский научный центр хирургии имени акад.Б.В.

Петровского РАМН, Москва Цель исследования: анализ состава возбудителей

инфекционно-воспалительных осложнений у больных с повреждениями трахеи и пищевода ятрогенного происхождения; оценка частоты их выделения и динамики изменения чувствительности.

Материалы и методы. Объектами исследования были микроорганизмы, выделенные из секрета трахеобронхиального дерева у 372, находившихся на лечении 2003-2009гг. У 347 (93,3%) пациентов были рубцовые стенозы трахеи, у 10 (2,7%) - трахеопищеводные свищи, у 15 (4,0%) - рубцовые стенозы сочетались с трахеопищеводными свищами. Все пациенты перенесли ИВЛ 4-87 суток.

Результаты. Основными клинически значимыми микроорганизмами, выделяемыми при патологическом процессе в данной области, являются Staphylococcus epidermidis (3,9-13,3%), Staphylococcus aureus (12,4-21,1%), представители сем. Enterobacteriaceae (49,4-57,75), Pseudomonas aeruginosa (9,2-17,5%), грибы рода Candida (7,8-12,2%). В 2008-2009гг. отмечено увеличение числа неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГБ), в основном - Acinetobacter spp.

При изучении чувствительности к антибиотикам различных микроорганизмов было отмечено, что в отношении S.epidermidis выраженной активностью обладали ванкомицин и линезолид, к которым были чувствительны 98,9-100% и 99,2-100% штаммов соответственно. Такая же высокая чувствительность (в 99-100% случаев) к обоим препаратам отмечалась и у штаммов S.aureus. В течение всего периода наблюдения чувствительность к традиционно используемым антистафилококковых препаратам, таким как рифампицин, моксифлоксацин, и ципрофлоксацин, прогрессивно снижалась. При анализе чувствительности штаммов P.aeruginosa наиболее выраженным действием характеризовался полимиксин В, (92,9-100% штаммов). Частота штаммов P.aeruginosa, чувствительных к другим антисинегнойным антибиотикам резко снизилась. Представители рода Acinetobacter характеризовались высокой частотой устойчивости практически ко всем группам антибиотиков, кроме полимиксинов (90-97%) и карбапенемов (45-55%). В последнее время отмечается рост числа пациентов с грибковой инфекцией. Сложности при проведении противогрибковой терапии также связанны с нарастанием резистентности к наиболее часто используемому препарату флуконазолу, а также наличием природнорезистентных видов Сandida - C.krusei и C.glabrata, в связи с чем противогрибковая терапия требует видовой идентификации микроорганизмов.


13

Выводы. Анализ факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов, находящихся на ИВЛ, а также больных с ятрогенными поражениями трахеи и пищевода показал, что профилактика инфекционных осложнений и хирургическое лечение пациентов с ятрогенными поражениями трахеи и пищевода должны проводиться при обязательном проведении микробиологического мониторинга, который включает в себя как определение вида микроорганизма, так и определение его чувствительности к широкому кругу антибиотиков, что крайне важно у пациентов с нозокомиальной микрофлорой.

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Борисов А.Ю.1, Губайдуллин Р.Р.1, Пасечник И.Н.2, Маркина Н.Н.1

ФГУ «Клиническая больница» УД Президента РФ, ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, Москва

Целью исследования была оценка клинической

эффективности полного парентерального питания (ППП), обогащенного глутамином, в раннем послеоперационном периоде у больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

Исследование проведено в 2 группах больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. 1-я группа (n-15) – контрольная, 2-я группа (n-15) – основная. Средний возраст больных – 48±2,4 лет. Операцию заканчивали интубацией тонкой кишки силиконовым полифункциональным двухходовым зондом. С первых часов после операции с помощью зонда проводили декомпрессию ЖКТ, кишечный лаваж, внутрикишечную инфузию глюкозо-электролитного раствора. Нутритивную поддержку реализовывали посредством ППП с применением систем три-в-одном. По мере восстановления функций тонкой кишки – уменьшения объема и изменения характера отделяемого по назогастроинтестинальному зонду, увеличивали объем внутрикишечной инфузии до 2000 мл/сут и начинали энтеральное зондовое питание (ЭЗП) полуэлементными смесями (Нутриэн Элементаль). У больных 2-й группы в схему нутритивной поддержки дополнительно включали Дипептивен 2 мл/кг/сут (содержащий L-аланин-L-глутамин).

В результате проводимой терапии во 2-й группе со 2-3 суток начинали восстанавливаться процессы всасывания электролитного раствора, а к 4-5 суткам -процессы переваривания и всасывания полуэлементной питательной смеси, что позволяло к 5-6 суткам полностью переходить на зондовое питание стандартными смесями. В 1-й группе процессы восстановления функций ЖКТ были замедленными, и всасывание электролитного раствора было отмечено лишь к 3-5 суткам, что в свою очередь позволяло начинать проведение ЭЗП полуэлементными смесями лишь с 5-6 суток и, таким образом, переходить полностью на энтеральное питания только к 7-8 суткам. Применение глутамина в составе ППП позволило добиться положительной динамики электролитного (устранение гипокалиемии), белкового (компенсация гипоальбуминемии, диспротеинемии, гипопротеинемии) и углеводного (стабилизация и нормализация уровня гликемии) статусов в более короткие сроки, чем у больных первой группы. Абсолютное число лимфоцитов на 2-е сутки после операции у больных обеих групп было значительно снижено (в среднем в 2 раза) и не различалось между группами. При включении в состав ППП глутамина происходил прирост этого показателя в течение более короткого времени.

Таким образом, включение в состав ППП глутамина способствует коррекции катаболической реакции, улучшению функций иммунной системы и ЖКТ. Более раннее восстановление функций ЖКТ у больных 2-й группы позволяло своевременно переходить на полноценное энтеральное питание.

НЕПРЕРЫВНОЕ НЕИНВАЗИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (CNAP) В

СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Букарев А.Е., Субботин В.В., Малахова А.А.

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, Москва

На сегодняшний день существует несколько основных методик измерений артериального давления: неинвазивное (НАД), инвазивное (ИнвАД) и появившееся сравнительно недавно непрерывное неинвазивное (CNAP). Однако, в литературе имеются противоречивые данные о точности CNAP.

В связи с чем, целью нашего исследования была оценка точности показателей CNAP по отношению к инвазивному измерению АД.

Материалы и методы исследования: В исследование было включено 10 человек в возрасте от 33 до 74 лет, оперированные на крупных, магистральных сосудах. Для расчета было использовано 178 одномоментных измерений артериального давления на одной руке с использованием монитора - Infinity® Delta XL Drager. Расчеты были осуществлены с помощью программ: STATISTICA 6. StatSoft, Inc. 2001 и MedCalc v. 11.3.8.0. С целью оценки наиболее точного результата CNAP прошедшем от калибровки, мы разделили все измерения на три временных показателя: 1ый - время калибровки, 2ой - пять минут 3ий - десять минут после калибровки.

Результаты исследования и их обсуждение: Медиана значений для всех одномоментных измерений НАД, CNAP и ИнвАд составила 109 мм.рт.ст, 105 мм.рт.ст и 116 мм.рт.ст соответственно. Процент однонаправленных изменений ИнвАд-CNAP-74,01 %, ИнвАд-НАД-69,92%, НАД-CNAP-71,42 %. Коэффициент корелляции ИнвАд-CNAP-0,83 р< 0,001. Таким образом, CNAP достаточно хорошо отражает динамику артериального давления. Однако при использовании метода Бленда-Альтмана мы установили, что CNAP по отношению к ИнвАд занижает цифры АД в среднем на 13,7 мм.рт.ст. Кроме того, при повышении САД выше 140 мм.рт.ст. значения CNAP выходят за пределы двойного стандартного отклонения, что, несомненно, говорит о низкой надежности данной методики при повышении артериального давления. При снижении АД ниже 65 мм.рт.ст. данный метод вообще перестает работать. Во время калибровки (n=31) процент однонаправленных изменений ИнвАд-CNAP равен 90%; 5 минут после калибровки (n=15)-80%; 10 минут после калибровки (n=13)-73%. Этот факт указывает на то, что при увеличении времени, прошедшим от калибровки (5, 10 минут), точность методики снижается.

Выводы. Мы не рекомендуем использовать CNAP при высокотравматичных операциях в сосудистой хирургии, сопровождающихся резкими изменениями АД. Обсуждаемый метод возможно использовать как альтернативу НАД при малотравматичных оперативных вмешательствах, однако время калибровки не должно превышать 15 мин. Несомненно, данная методика требует дальнейшего усовершенствования.

ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНОГО ЛАВАЖА У ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНФЕКЦИОННОЙ РЕАНИМАЦИИ И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Быков М.В., Неретин А.А., Быков Д.Ф.,

Анбушинов В.Д., Тиуков И.В. Детская инфекционная больница № 5 г. Москва

Кишечный лаваж (КЛ) является новой медицинской

технологией. Среди методов эфферентной терапии – гемодиализа (ГД), гемосорбции (ГС) плазмафереза и т.д. КЛ занимает особенное место, так как позволяет одновременно осуществлять детоксикацию не только парентеральной (кровь, плазма, лимфа), но и энтеральной среды (желудочно кишечный тракт) - сектора депонирования экзо- и эндотоксикантов, что повышает эффективность детоксикации организма в целом. В сравнении с энтеросорбцией КЛ эффективен при парезе ЖКТ. Кроме того, КЛ является эффективным средством коррекции микробиоценоза кишечника и восстановления кишечного барьера, что представляется чрезвычайно важным в устранении «синдрома эндогенной интоксикации»

Материал и методы. Кишечный лаваж солевым электролитным раствором (СЭР) разработанный в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Баклакова Н.М. 1986г., Маткевич В.А., 2000г.) использовали у 65 детей в возрасте от 2 мес. до 12 лет с различной инфекционной патологией.

У 6 больных с пневмонией, потребовавшей проведения ИВЛ, была подтверждена энтерогематическая связь (у 4 больных выделены идентичные полирезистентные штаммы возбудителей из анализов кала и мокроты (Klebsiella pneumonia 2, Kl. Ozeonae 1, Pseudomonas aeruginosa), из анализа кала и крови у 2 больных (Klebsiella pneumonia, Acinetobacter)). У одной больной с острой


14

печеночной недостаточностью (ЦМВ гепатит) с признаками кишечной недостаточности (нарушение пассажа стула реже 1-го раза в сутки, отсутствие кишечных шумов, вялая или маятникообразная перистальтика по данным УЗИ). У 1-го больного с тяжелым парезом ЖКТ с синдромом Гийена-Барре.

Методика проведения КЛ: по назогастральному зонду вводили СЭР (осмолярность 235-320 мосм) подогретый до 37С сначала болюсно по 20 мл каждые 5-20 мин., после открытия привратника (под контролем УЗИ) через инфузионную систему капельно объемом от 70 до 120 мл/кг за 2-6 часов. Положение больного: возвышенный головной конец на 25-30% на правом боку. СЭР обладает мощным прокинетическим свойством. После открытия привратника и поступления СЭР в 12 перстную кишку, а затем и в тощую кишку риск рвоты и аспирации минимален. У 3-х больных подозревалась серотониновая недостаточность, вводили серотонина адипинат микроструйно 0,5-3 мг/кг/сут.

Результаты: У 61 пациента был достигнут эффект, что сопровождалось не только разрешением кишечной недостаточности (при исходном ее наличии), но и существенным улучшением состояния больного (отчетливой тенденцией к нормализации температуры, показателей гемограммы, улучшением КОС, электролитного и газового состава крови), что в 3-х случаях позволило в течение ближайших 2 суток прекратит продленную (от 9 до 13 суток) ИВЛ.

Заключение. При эндотоксикозах, сопровождающихся накоплением токсикантов в полости ЖКТ и нарушенном энтерогематическом барьере КЛ является эффективным методом детоксикации организма, что в совокупности с другими методами интенсивной терапии позволяет улучшить результаты лечения больных. Однако ряд вопросов возникших при неэффективности проводимого КЛ, у 4 пациентов, требуют дальнейшего изучения.

ВЫБОР МЫШЕЧНОГО РЕЛАКСАНТА ДЛЯ ДОНОРСКОГО ЭТАПА ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Матвеев Г.П., Киселева Е.А.

РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва

Цель работы: сравнительное исследование использования различных мышечных релаксантов в схеме общей комбинированной анестезии при гемигепатэктомии у донора доли печени.

Материал и методы: Сравнивали две группы доноров – в группе I использовали пипекурониум бромид, во второй (II) – цисатракуриум бесилат (болюсно – по 0,10-0,15 мг/кг); в группе III - цисатракуриум, вводимый в виде инфузии (1,25 мкг/кг/мин). Анализ проведен по результатам 48 анестезий у 26 мужчин и 22 женщин в возрасте от 18 до 47 лет (ср.=32,7±4,33). Средний вес пациентов - 68,1 ±7,18 кг, рост – 168,2±8,44 см. Основной вид анестезии являлась- продленная эпидуральная (ЭА) смесью 2% лидокаина и 0,5% маркаина, комбинируемая с общей ингаляционной анестезией севораном или изофлураном (minimal-flow 0,6-2,6 МАК) и фентанилом (1,1±0,14 мкг/кг/час).

n Возра

ст (лет)

Вес (кг)

Рост (см)

Пипекуроний (мг/кг)

Цисатракурий (мг/кг)

Цисатракурий (мкг/кг/мин)

I 17 34,8± 5,21

66± 4,11

165±11,2

0,24± 0,04 --- ---

II 19 29,6± 4,11

69± 3,12

169±12,1 --- 0,94±

0,15* ---

III 12 35,3± 2,14

72± 6,12

171±10,9 --- 0,23±

0,08** 1,25± 0,06

Примечания: * - общая доза за анестезию; ** - индукционная доза

Результаты и обсуждение: Среднее время операции и анестезии составило 396,839,8 (300–630) мин и 454,642,4 (350–705) мин. У 12 пациентов в группе III после введения болюс цисатракуриума во время индукции переходили на введение препарата перфузором. Время, необходимое для успешной интубации было практически идентичным во всех группах –2-2,5 минут. Во II группе в 4 случаях отмечены периоды кратковременного восстановления спонтанного дыхания, требовавшие срочного введения болюса цисатракуриума. При

инфузии цисатракуриума подобных эксцессов не отмечено. При использовании цисатракуриума в 3 случаях отмечена незначительная флашинг-реакция (покраснение кожных покровов лица и шеи), купируемая введением 1 мл супрастина. Спонтанное восстановление дыхания через 18-35 минут после введения последнего болюса в группе II и через 10-15 минут после прекращения инфузии в группе III. Все пациенты II и III групп экстубированы на операционном столе через 15-30 минут после операции. В группе I количество экстубаций на столе составило 70,5% (n=12) от всего числа пациентов этой группы. Остальные переведены в ОРИТ на продленной ИВЛ.

Таким образом, применение цисатракуриума бесилата с внепеченочной (Хофмановской) элиминацией у пациентов при операциях резекции печени является оптимальным выбором, позволяющим минимизировать фармакологическую нагрузку и обеспечивающим быструю экстубацию и активизацию пациентов на донорском этапе трансплантации печени.

Заключение. Применение комбинированной анестезии с использованием ЭА, ингаляционных анестетиков и цисатракуриума позволяет проводить раннюю экстубацию у донора доли печени, снижает фармакологическую нагрузку и способствует профилактике послеоперационных осложнений.

КАТАСТРОФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ В

АКУШЕРСТВЕ Виноградов В.Л., Логутова Л.С.

НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, МОНИИАГ При ретроспективном комплексном анализе судебно-

медицинских экспертиз за период с 1982 по 2008 гг., выявлен 21 случай смерти и 1 случай необратимых поражений ЦНС как безусловных осложнений проведения анестезиологического пособия в акушерстве.

Пострадавшие в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 27,2 года). В 18 случаях оперативные вмешательства выполнялись по экстренным показаниям, в 3 по плановым (кесарево сечение - 15, внематочная беременность - 3, медицинский аборт - 1, гистероскопия - 1, спаечная непроходимость - 1). В 2 случаях проводился так называемый «акушерский сон». Общая анестезия была применена в 21 случае (из них в условиях ИВЛ - 17), спинальная анестезия - 1 случай.

Развитие критического инцидента (КИ) произошло в операционной в 18 случаях (8 - во время индукции анестезии, 1 - в начале операции; 7 - в ходе операции, 2 - в конце операции). В 2 случаях развитие КС произошло в родблоке («акушерский сон»), 2 случая - в раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации.

Основными причинами КИ во всех случаях респираторные нарушения (невозможность или неправильная интубация трахеи, асфиксия, аспирация желудочного содержимого, гиповентиляция, вентиляция гипоксической смесью). На втором месте стоят осложнения связанные с катетеризацией центральных вен (гемоторакс, пневмоторакс). Фатальные нарушения гемодинамики, передозировка анестетиков, осложнения гемотрансфузии отмечены в единичных случаях.

Среди ассоциированных факторов отмечались: o в подавляющем числе случаев отсутствие мониторинга,

позволяющего своевременно диагностировать КИ, что в свою очередь привело к ошибочным действиям или действиям не в полном объеме по их устранению;

o отсутствие осмотра анестезиолога и адекватной подготовки больных к анестезии;

o проведение анестезии без врача-анестезиолога или анестезистки;

o неопытность анестезиолога. Отмечено, что катастрофические исходы анестезии являются

результатом каскада событий, которые возможно было предотвратить. По нашему мнению в 20 случаях неблагоприятный исход анестезии можно расценивать как «условно предотвратимый».

Обсуждаются вопросы роли мониторинга в возможности профилактики катастрофических осложнений анестезиологических пособий.


15

ВЛИЯНИЕ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С

ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ Волков П.А., Петриков С.С., Ефременко С.В.,

Крылов В.В. НИИСП имени Н.В. Склифосовского, Москва

Известно, что возникновение септических осложнений у

больных в критическом состоянии сопровождается увеличением летальности. Однако данные о влиянии сепсиса и септического шока на исходы заболевания у больных с внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК), находящихся в критическом состоянии, отсутствуют.

Цель исследования: Определить летальность при сепсисе и септическом шоке у больных с ВЧК, находящихся в критическом состоянии.

Материал и методы: Обследовали всех пациентов с ВЧК (n=352), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 01.01.10 по 01.01.11. Диагностику сепсиса и септического шока проводили согласно критериям ACCP/SCCM (1992). Средний возраст больных составил 48,6±13,5 лет, отношение мужчины/женщины – 165/187. У 242 пациентов (68,8%) было субарахноидальное кровоизлияние (САК) вследствие разрыва артериальной аневризмы (АА) головного мозга, у 68 (19,3%) – черепно-мозговая травма (ЧМТ), у 28 (11,1%) – геморрагический инсульт (ГИ), у 14 (4%) – разрыв артерио-венозной мальформации (АВМ). 121 пациент находился в отделении реанимации менее 3 суток. Это были больные, у которых оперативное вмешательство и ближайший послеоперационный период протекали без осложнений, либо пациенты, поступившие в отделение в терминальном состоянии. Возникновение сепсиса и септического шока у данной категории больных не отмечали. Больные, которые пребывали в отделении реанимации более 3 суток (n=231), находились в крайне тяжелом состоянии. Угнетение уровня бодрствования в первые сутки после поступления в отделение реанимации составляло 12 баллов и менее по шкале комы Глазго, средний койко-день - 22±36 дней. У 164 больных (71%) было САК вследствие разрыва АА головного мозга, у 44 (19%) – тяжелая ЧМТ, у 18 (7,8%) – ГИ, у 5 (2,2%) пациентов – разрыв АВМ.

Результаты. Летальность у больных с ВЧК, находившихся в реанимации менее 3 суток, составила 5,8%. Среди больных, находившихся в реанимации более трех суток, у 153 пациентов течение заболевания не осложнилось развитием сепсиса. Летальность в этой группе составила 7,8%. У 78 (33,7%) больных отметили развитие сепсиса, который осложнился развитием септического шока у 43 пациентов (12,2%). Летальность у больных с ВЧК, у которых за время лечения в отделении реанимации был диагностирован сепсис без развития септического шока, составила 22,8%. Летальность при развитии септического шока составила 74,4%. Летальность при развитии септического шока у больных с САК вследствие разрыва АА головного мозга составила 80%, у пострадавших с тяжелой ЧМТ – 55,6%, у больных с ГИ - 75%.

Выводы: Развитие сепсиса и септического шока у больных с ВЧК увеличивает риск летального исхода на 15% и 66,7% соответственно. Летальность при возникновении септического шока достигает 80% у больных с САК вследствие разрыва АА головного мозга, 75% - у больных с ГИ и 55,6% у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОЙ

ТРАХЕИ, СОЗДАННОЙ МЕТОДАМИ РЕГЕНЕРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ (ОПИСАНИЕ 2

СЛУЧАЕВ) Выжигина М.А., Титов В.А., Курилова О.А., Паршин В.Д., Маккиарини П., Базаров Д.А.

РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Москва

Использование синтетических трансплантатов для замещения

трахеи, лишенных кровоснабжения, признаны неудачными. Одним из путей решения этой проблемы представляется использование донорской трахеи с сохраненным

кровоснабжением или трахеи, созданной регенеративными методами.

Цель. Изучить особенности анестезиологического обеспечения и вентиляционной поддержки во время анестезии по поводу трансплантации тиреопаратиреоидного комплекса и трахеи, созданной методами регенеративной медицины.

Материалы и методы. Анестезию осуществляли на основе постоянной дозированной инфузии пропофола в сочетании с болюсным введением кетамина, фентанила, мидазолама и пипекурония. ИВЛ проводили аппаратом «Julian» фирмы Dräger (Германия) и аппаратом для ВЧ ИВЛ «Zisline» фирмы Тритон (Россия). Проводили инвазивный мониторинг гемодинамики аппаратом PiCCOplus+VolEF (Pulsion Medical Systems – Dräger, Германия). Газообмен на этапах операции оценивали по данным газового мониторинга аппарата «Julian» и «Pimus» фирмы Dräger (Германия), и результатам исследования артериальной крови. Респираторную поддержку проводили по принципу альтернирования (принцип этапного чередования в соответствии с хирургической ситуацией): 1.цервикотомия с частичной стернотомией до 3 межреберья – ИВЛ через армированную интубационную трубку №7 с применением системы «Шунт-дыхание»; 2. мобилизация грудного отдела трахеи и главных бронхов – ВЧ ИВЛ/ИОВ через инсуфляцияонный катетер, проведенный через интубационную трубку и всё операционное поле; 3. отсечение собственной трахеи – струйная ВЧ вентиляция поочерёдно через главные бронхи; 4. наложение каудального трахео-трахеоанастомоза с трансплантатом трахеи – ВЧ ИВЛ вентиляция через инсуфляционный катетер через просвет трансплантата; 5. наложение краниального трахео-трахеоанастомоза с трансплантатом трахеи – ВЧ ИВЛ через инсуфляционный катетер через просвет трансплантата; 6. при трансплантации трахеи, созданной методами регенеративной медицины, заключительным этапом операции на фоне традиционной ИВЛ выполнена лапаротомия и транслокация сальника в зону имплантата.

Результаты. На всех этапах операции как при вентиляции с применением системы «шунт-дыхание», так и при ВЧ ИВЛ газообмен был удовлетворительным. Основные показатели газообмена представлены в таблице 1

Заключение. Доказана на практике состоятельность концепции альтернирующего подхода методов респираторной поддержки в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с применением системы «шунт-дыхание» и струйной ВЧ ИВЛ/ИОВ при анестезиологическом обеспечении впервые выполненных в РФ вариантов трансплантации трахеи.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ ПРИ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Гаврилов С.В., Алимов А.В., Долбнева Е.Л.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность

SЛМ в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ при анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций (адекватности газообмена, гемодинамики и профилактики аспирационного синдрома).

Материал и методы. В исследование вошли 250 пациентов I-II класса ASA (м - 21 чел.; ж -229 чел в возрасте от 21 до70 лет), которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) в условиях общей анестезии (А). Пациенты не имели патологии нижнего пищеводного сфинктера (по данным ЭГДС). Премедикация: бензодиазепин, антигистаминный препарат и Н2 блокатор. Индукция А: пропофол 2 мг/кг, эсмерон 0,6 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг. SЛМ (№3, №4, №5) смазывали водорастворимым гелем и устанавливали из положения «принюхивания», используя «роликовый маневр», раздували манжету до 2/3 обьема и подключали аппарат ИВЛ (Drager, Primus). Желудочный зонд устанавливали у 50 чел., у 200 чел. для определения утечки «пломбировали» дренажный канал водорастворимым гелем. Поддержание А: FiO2 0,5, севоран 2-2,5 об.%, фентанил дробно по 0,1мг, эсмерон в дозе 0,15 мг/кг под контролем нейро-мышечной проводимости (TOF=1-2). Оценивали время установки и удаления SЛМ, качество вентиляции (VT, SрO2), аускультативно утечку в области шеи и желудка, Р вдоха в ДП, гемодинамику (АД, ЧСС). В п/о периоде оценивали наличие проблем со стороны гортаноглотки (кашель, першение, осиплость). Внутрибрюшное давление (ВБД) = 14-15 мм. рт. ст на введение


16

инструментария, ВБД рабочее = 7-9 мм.рт.ст. Время экспозиции карбоперитонеума КП > 30 мин. в положении Фовлера.

Результаты. Успешная установка SЛМ с первой попытки была выполнена в 98.6%, со второй - 100%. Время, необходимое для установки составило 3,2±1,08 сек. В условиях тотальной миоплегии полностью отсутствовали какие-либо нежелательные глоточные и гортанные рефлексы, вызывающие нарушение проходимости ДП. «Прессорный ответ» на установку SЛМ не отмечался. При мануальной ИВЛ и Рвд. 8-10 см водн ст. при индукции А не отмечалось раздувания желудка. Использование ранитидина снижало рН и количество желудочного содержимого. После установки SЛМ утечки в области шеи и желудка не отмечалось (аускультативно и по «пломбировочной» пробе). Механика дыхания: Р вд. 15-18 см водн ст, VT ср.=430.0±88.9 мл, SрO2=98-100%, EtCO2 = 35±0.6 мм.рт.ст. После наложения КП утечки не было, Р вд.=17,4±1,7 см. водн.ст, EtCO2, = 39.6±0.6 мм.рт.ст. Длительность операции - 42,2±16,1 мин, А-60,4±15,8 мин. В конце операции SЛМ удаляли при TOF 90%. Время от конца операции до удаления SЛМ - 6,4±1,3 мин. У 25% пациентов отмечалось незначительное першение в горле, которое самостоятельно проходило через 5-10 мин. Регургитации и аспирации не было.

Заключение. SЛМ обеспечивают адекватный газообмен при ЛХЭ (в условиях общей анестезии с тотальной миоплегией и ИВЛ), позволяет избежать прессорного ответа на установку и удаления ЛМ. Использование SЛМ с контролем нейромышечной проводимости способствуют быстрому восстановлению пациентов за счет снижения доз миорелаксантов и наркотических анальгетиков.

СЛОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНТУБИРУЮЩЕЙ ЛМ ПРИ ПРОГНОЗИРУЕМОЙ И НЕПРОГНОЗИРУЕМОЙ

ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ Гаврилов С.В., Алимов А.В., Долбнева Е.Л.

ГКБ №15, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Современный подход к обеспечению проходимости

дыхательных путей (ПДП) как плановых, так и экстренных хирургических вмешательств для оптимального достижения цели заключается в: предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятной трудной интубации трахеи (ИТ); наличии основного и резервного плана действий; соответствующего оборудования. Общеизвестно, что Интубирующая ЛМ (ИЛМ - LMA Fastrach™) была разработана для решения проблем ПДП в качестве и маски и средства для ИТ (ID≤8 мм ) одновременно.

Цель: оценить установку ИЛМ, адекватность вентиляции через нее и последующую ИТ через ИЛМ без использования прямой ларингоскопии и фиброоптической техники при прогнозируемой и непрогнозируемой трудной ИТ.

Материал и методы: пациенты с признаками прогнозируемой трудной ИТ: 30 чел при проведении различных хирургических вмешательств под общей сбалансированной анестезией, с непрогнозируемой трудной ИТ - 4 чел (всего-34 чел); I–II кл. АSА; 54,0±14,1 лет; 95,8±19,4 кг. При осмотре использовали шкалы Маллампати, Вильсона, тест Patila, определение атланто-окципитального угла и др. Индукция: дормикум 0.1-0.15 мг/кг, диприван 2-3 мг/кг-166.0±18.3 мг, фентанил 0.18±0.04 мг, тракриум 0.6 мг/кг -75.0±12.5 мг. Оценивали вентиляцию лицевой маской. Установку ИЛМ №4 или №5 проводили по рекомендуемой методике, раздували манжету и подключали аппарат ИВЛ (Drager, Primus). Затем выполняли ИТ (ЭТТ №7, №8) через ИЛМ вслепую. После ИТ удаляли ИЛМ, контролируя расположение ЭТТ. Оценивали время установки и удаления ИЛМ, время установки ЭТТ, качество вентиляции (VT, SрO2), Р вдоха в ДП, утечку в области шеи и желудка; гемодинамику (АД, ЧСС).

Результаты. 28 чел. (82.4%) имели 4-5 признаков прогнозируемой трудной ИТ, в 6 (17.6%) случаях - 2- 3 признака. У 33 чел. ИТ вентиляция лицевой маской была адекватной (SрO2=98-100%), у 1чел.-потребовалось установить ИЛМ, т.к. возникла ситуация «невозможно вентилировать-невозможно интубировать». В 100% случаев ИЛМ была установлена с 1 попытки через 4.5±0.6 мин. после начала индукции в течение 9.17±3.12 сек. Вентиляция через ИЛМ была адекватной,без слышимой утечки, VT ср.=430.0±88.9 мл, SрO2=98-100%. Изменения гемодинамики: на введение ИЛМ - повышение ЧСС на 10%, изменений АД не было; при проведении ЭТТ - повышение АД и ЧСС на 15% по сравнению от исходного. ИТ у 29 чел. была выполнена с 1 попытки, при легком проведении ЭТТ через ИЛМ. У 2 чел. ИТ удалось выполнить со 2 и 3-й попытки при использовании приема Ч. Вергезе, у 3-х чел - не

удалось: в 1 случае анестезию проводили с использованием ИЛМ, в другом - при использовании Supreme, в 3-м ИТ выполнили стандартным способом. Среднее время на: ИТ составило 6.2±1.3 сек, удаление ИЛМ - 9.2±1.5 сек. В целом ИТ была выполнена в 91% случаев (1 попытка -85.2%, 2 попытка -5.8%). Осложнений во время установки ИЛМ и ИТ не было.

Заключение. ИЛМ зарекомендовала себя как высокоэффективный, простой и атравматичный воздуховод, который обеспечивает адекватную вентиляцию и оксигенацию в ситуации прогнозируемой и непрогнозируемой трудной ИТ в 100%. ИТ через ИЛМ не вызывает сложностей и не требует много времени на выполнение процедуры. Однако для улучшения результатов выполнения ИТ через ИЛМ для визуализации голосовой щели необходимо использовать гибкий интубационный фиброскоп. РОЛЬ ЭПИДУРАЛЬНЫХ БЛОКАД В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ КОРЕШКОВОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Гончаров Д.И., Загорулько О.И., Гнездилов А.В.,

Медведева Л. А., Долбнева Е.Л. Научно-консультативный отдел РНЦХ им. акад.

Б.В. Петровского РАМН, Москва По данным ВОЗ в развитых странах, распространенность

болей в нижней части спины, достигает размеров пандемии и является серьезной социально-экономической проблемой. США и ЕС-40-80%, ежегодная заболеваемость - 5%. Зачастую боль сопровождается иррадиацией в нижние конечности, что обусловлено компрессией спинальных нервов, с формированием корешкового болевого синдрома (КБС).

Цель: определить эффективность применения эпидуральных блокад при остром КБС поясничной локализации в комплексной патогенетической терапии.

Материал и методы: Обследовано 100 пациентов с КБС, обусловленным протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника (по данными МР-томографии или КТ). Пациенты разделены на две группы: основную и контрольную по 50 чел., возраст 36,4±5,7 и 38,2±5,5 лет соответственно. Клиническая симптоматика: основной гр. в 57% случаев определялась изменениями на уровне L5-S1, в 43% - L4-L5, в 32% - полисегментарное поражение (L4-L5, L5-S1); в контр. гр. 55% - L5-S1, 45% - L4-L5, полисегментарное поражение (L4-L5; L5-S1) - 35% чел.. В контр. гр. применяли стандартную медикаментозную терапию (лорноксикам и тизанидин, 14 дней), ношение жесткого пояса. В основной гр. дополнительно проводили эпидуральные блокады из каудального доступа по стандартной методике, в положении пациента лежа на животе: 20 мл 0,05% р-ра бупивакаина в сочетании с 2 мл + 5 мл (суспензия) бетаметазона. Первую блокаду выполняли в день первичного обращения с последующим интервалом в 3-7 дней. Проводили от 1 до 4 блокад. После купирования острого КБС пациентам обеих групп проводили активную реабилитацию: иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру, массаж. Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах (Б) от 0 до 10 Б.. Для выявления нейропатического характера болевого синдрома использовали опросник DN4. Боль оценивали как нейропатическую при сумме Б более 4. Оценку эффективности лечения проводили на 5 и 14 день лечения.

Результаты: При обращении интенсивность боли по ВАШ в контр. гр. составила 8,4±1,5 Б. в основной - 8,7±1,8 Б. При данным DN4 средний Б пациентов контр. гр. составил 5,5±1,7, основной–5,7±1,2. Наличие нейропатического компонента было выявлено у 23% пациентов контр. гр. и 25% - основной гр.. К 5 дню лечения интенсивность боли составила 4,8±0,9 и 5,7±1,2 Б в основной и контр. гр. соответственно. К 14 дню у пациентов основной гр. сохранялись болевые ощущения низкой или умеренной интенсивности и составляли 1,5±0,5 Б по ВАШ, тогда как в контрольной группе это показатель составил 3,1±0,7 Б. Оценка боли по DN4 составила 5,0±1,5 и 3,5±1,0 Б в контр. и основной гр. соответственно.

Заключение: Включение в состав комплексной терапии острого КБС пояснично-крестцовой локализации каудальных блокад, позволяет редуцировать как ноцицептивный, так и нейропатический компонент боли в более сжатые сроки, что значимо повышает эффективность лечения при данном виде патологии.


17

КАРДИОПРОТЕКЦИЯ ЛЕВОСИМЕНДАНОМ В КАРДИОХИРУРГИИ

Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Ким К.Ф., Григорян Б.Г.

Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св.Георгия, Москва

Многочисленные экспериментальные исследования

свидетельствуют о том, что левосимендан обладает кардиопротекторным эффектом. Механизм противоишемической защиты клеток миокарда связывают со способностью левосимендана открывать КАТФ-зависимые каналы митохондрий. Именно этот механизм лежит в основе кардиопротекторного эффекта ишемического прекондиционирования. Для реализации фармакологического прекондиционирования левосимендана предложены различные схемы введения препарата при операциях на сердце с ИК. В нашем исследовании представлены результаты оценки влияния постоянной инфузии левосимендана, осуществляемой во время операции и в ближайший период после ее окончания, на тяжесть развития реперфузионных повреждений миокарда у больных с ИБС.

Материалы и методы исследования. Исследовано 50 больных, которым выполняли операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Длительность ИК составила 92±7 мин. Аорту пережимали на 58±10 мин. Во время основного этапа использовали нормотермическую перфузию и интермиттирующую тепловую кровяную кардиоплегию. Хирургические вмешательства осуществляли под общей анестезией, основным компонентом которой был фентанил (общая доза 15-20 мкг/кг). ФВ составила 30-40%.

Больные были распределены на две группы. В I группе (n=25) во время операции применяли стандартные методы коррекции гемодинамики. Во II группе (n=25) больные получали левосимендан в дозе 0,1 мкг/кг/мин начиная с этапа вводной анестезии. Нагрузочные дозы не использовались. Длительность введения 20-24 часа. Если систолическое давление снижалось более чем на 20% по сравнению с показателями до реперфузии, больному вводили норадреналин.

Для оценки степени повреждения миокарда определяли в крови концентрацию тропонина Т до ИК, через 6 часов после ИК и через 24 часа после ИК.

Результаты. Через 6 часов после ИК у больных II группы уровень тропонина Т (М±σ) 0,22±0,06 нг/мл был достоверно ниже (р<0,05) значений, которые были выявлены у больных I группы (0,75±0,17 нг/мл). Эти различия сохранились и через 24 часа после окончания ИК. Применение постоянной инфузии левосимендана способствовало снижанию частоты нарушений ритма и уменьшению потребности в инотропных препаратах. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде больные II группы отличались более высоким сердечным выбросом и более низкими значениями лактата в крови. Кроме того, у больных II группы было отмечено более раннее восстановление сознания и мышечного тонуса, что способствовало сокращению времени ИВЛ. Использование левосимендана позволило существенно сократить сроки пребывания больных в реанимационном отделении и в стационаре.

Выводы. Использование постоянной инфузии левосимендана во время анестезии и операции позволяет уменьшить степень ишемических/реперфузионных повреждений миокарда при операциях аорто-коронарного шунтирования с ИК.

МЕТАБОЛИЗМ И ЗАЩИТА МОЗГА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЧЕРЕПЕ

ПРИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ Грицук С.Ф., Мороз В.В.

Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им В.А.Неговского РАМН, Москва

Цель: оценить изменения метаболизма в мозге при массивной

кровопотере и оптимизировать анестезиологическое обеспечение путем прекондиционирования. Материал и методы. Обследовано 39 больных с массивным кровотечением в возрасте от 18 до 52 лет, оперированных в плановом порядке по поводу костно-пластических и реконструктивных операциях на черепе. Операции, по поводу гипертелоризма, заключались в трепанации черепа в лобнотеменной области, с последующей остеотомией орбит из внутричерепного доступа и их сближение. Остеотомия верхней и нижней челюсти в области основания черепа, связана со

значительной кровопотерей из губчатой костной ткани. Оценка данных анализа крови, оттекающей от мозга (v.bulbus jugularis), показала, что кровопотеря и нарушения кровообращения приводят к сопряженным изменениям в обмене.

Результаты и обсуждение. Медиана кровопотери составила: 5100-9300 мл, (4256, 8584), или 120 (98, 158) % расчетного ОЦК. Системная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт ст.) наблюдалась у 11 пациентов в пределах 18-20 мин. За 14-16 часов операции такие эпизоды встречались 3-4 раза. Прекондиция заключается в способности мозга и сердца защитить себя от повреждений в результате острой ишемии/реперфузии путем ишемической подготовки (прекондиционирования). Массивное кровотечение снижает УО, СВ, возрастает ОПСС, АД сис становится ниже 100 мм рт.ст., а пульс – 100 или более в минуту.

Заключение. Получены новые данные о метаболических перестройках в мозге у больных при реконструктивных операциях на черепе при массивной кровопотере.

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ

Груздев В.Е., Горобец Е.С. Российский онкологический научный центр имени

Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Цель исследования: Основной действенной методикой анестезиологической защиты при операциях на легких в развитых странах мира является комбинированная анестезия. Другой целью исследования было оценить возможность применения этой методики у лиц с выраженной сопутствующей дыхательной патологией.

Материалы и методы исследования: В исследование включены 191 пациента 15-80 лет. 184 пациентам были проведены разнообразные вмешательства на легких от пневмонэктомий до атипичных резекций.

Мы хотим представить данные клинических наблюдений у 7 пациентов с тяжелой и умеренной степенью ХОБЛ (классификация GOLD, 2003 год). Всем этим больным проводились операции по поводу онкологических поражений легких: 2 пациентам провели пневмонэктомию, 4 - лобэктомию, 1 - резекцию легкого. Нами применялась комбинированная анестезия с использованием ингаляционного наркоза севофлюраном и грудной эпидуральной анальгезии. Пациенты с тяжелым ХОБЛ получали анестезиологическое пособие по такой же методике.

Результаты: Анестезия у 184 пациентов основной группы характеризовалась хорошей управляемость, гемодинамической стабильностью и быстрым пробуждением. Экстубация в операционной стала возможной в 99% случаев. Все семь пациентов с тяжелой ХОБЛ достаточно стабильно перенесли оперативное вмешательство в запланированном объеме.

Заключение: Комбинированная анестезия надежна, хорошо управляема и прогнозируема. Мультимодальная комбинированная анестезия с применением ингаляционного анестетика севофлюрана и грудной эпидуральной трехкомпонентной анальгезии является методикой выбора при проведении оперативных вмешательств у пациентов с выраженной сопутствующей легочной патологией.

ВЛИЯНИЕ ОДНОЛЕГОЧНОЙ ИВЛ НА ГАЗОБМЕН У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ

СОСТОЯНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГРУДНОГО

ОТДЕЛА АОРТЫ Гулешов В.А., Гуськов Д.А., Аксельрод Б.А.,

Морозов Ю.А. ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Цель исследования: изучить влияние предложенной

методики однолегочной вентиляции легких (ОВЛ) у пациентов с различным функциональным состоянием органов дыхания при операциях на грудном отделе аорты.

Материалы и методы: в исследование включено 43 пациента с аневризмами грудного отдела аорты, оперированных в условиях левопредсерднобедренного обхода (ЛПБО). Для ИВЛ применялись интубационные трубки № 8,0 – 8,5 “Murphy EYE”


18

фирмы “Portex” для проведения их в правый главный бронх на основном этапе операции. В первую группу вошли больные с сопутствующими заболеваниями легких (n = 10), во вторую – без патологии органов дыхания (n = 33). В обеих группах во время ОВЛ проводилась объемная искусственная вентиляция легких, Ppeak поддерживали менее 25 мм.Н2О. Использовали: FiO2 0,70 – 1,0, ДО 7 – 9 мл/кг, PEEP 0 - 5 мм. Н2О, Уровень PetCO2 поддерживали в пределах 30 – 40 мм. рт. ст. Проводился стандартный мониторинг (ЧСС, АД, Sat O2 (%), ЦВД, КШС). Показатели газового состава крови фиксировались на 4 этапах: 1 – начало операции, 2 – 15 минут однолегочной вентиляции, 3 – этап гемостаза, 4 - после перевода ОРИТ. Средняя длительность ОВЛ в 1 и 2 группах не различалась и составила 189±57 и 220±75 минут соответственно.

Результаты: Таблица: Средние значения PaO2 и индекса оксигенации (ИО)

в 2 –х группах по этапам. (M±SD)

Группа Начало ОВЛ 15- 30 минут Гемостаз ОРИТ

I 335±79 137±30■ 312±67■ 317±66 PaO2 мм.рт.ст. II 290±82 192±83■# 270±10

9 303±76

I 4,5±0,6 1,6±0,3■ 4,1±0,8■ 4,0±0,8 ИО

II 4,1±1,0 2,2±0,9 ■# 3,5±1,4■ 3,8±0,9

■- p<0,05 – по сравнению с предыдущим этапом # - p<0,05 – между группами.

У больных обеих групп отмечалось снижение ИО и PaO2 на этапе ОВЛ (p<0,05). Явления гипоксемии не наблюдались ни у одного из пациентов. ИО в группе с сопутствующими заболеваниями органов дыхания был достоверно ниже, чем во 2 гр. (p<0,05), что свидетельствует о более выраженных нарушениях оксигенирующей функции легких. На последующих этапах ИО восстанавливался и практически не отличался от исходного.

Выводы: Представленная методика ОВЛ позволяет поддерживать PaO2 в пределах нормальных значений во время оперативных вмешательств в условиях ОВЛ и ЛПБО у больных с нормальной и сниженной оксигенирующей функцией легких. Тем не менее, отмечается нарушение оксигенирующей функции легких в большей степени у больных с сопутствующей патологией органов дыхания. Однако, это нарушение носит временный характер, только во время ОВЛ.

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гончарова А.В.

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН, Москва

Микроэмболии (МЭ) играют доминирующую роль в развитии

послеоперационных неврологических нарушений. Одной из причин возникновения МЭ может быть изменение эритроцитарной агрегации (ЭА).

В эксперименте и в клинике было продемонстрировано, что гликемия от 3,3 до 10,0 ммоль/л не сопровождалась изменениями как степени, так и скорости ЭА, а гликемия свыше 10,0 ммоль/л ассоциировалась с гиперагрегацией эритроцитов. Выявлена высокая корреляция между уровнем гликемии и степенью ЭА (r=0,78, p=0,024), а также уровнем гликемии и скоростью ЭА (r=0,90, p=0,002).

Гепарин в высоких концентрациях не влиял на степень, хотя снижал скорость ЭА. Протамина сульфат увеличивал степень ЭА по сравнению с цитратной (р=0,003) и гепаринизированной кровью (р=0,04). Также при этом отмечалось нарастание скорости ЭА (р<0,01). Нейтрализация гепарина протамина сульфатом в соотношении 1:0,75 не влияла на степень, но достоверно снижала скорость ЭА. Повышение соотношения гепарин:протамин до 1:1 сопровождалось нарастанием степени и скорости ЭА (р<0,01). Дальнейшее увеличение количества протамина сульфата до 1:2 не изменяло степень ЭА (р=0,376), но достоверно повышало скорость ЭА. Пролонгированная инфузия протамина сульфата сопровождается дальнейшим усилением процессов агрегации красных кровяных телец. Это ведет к развитию микроциркуляторных нарушений, которые результируются

достоверным увеличением лактатемии в раннем послеоперационном периоде.

При экспериментальном исследовании влияния коллоидных средств на процессы ЭА оказалось, что тетраспан достоверно снижал как степень, так и скорость ЭА. Гелофузин оказывал аналогичное, но менее выраженное действие. Степень ЭА при использовании инфукола и волювена была выше, чем в контроле.

Заключение. Гликемия свыше 10,0 ммоль/л является предиктором гиперагрегации эритроцитов, при этом эритроциты пациентов с сахарным диабетом менее подвержены колебаниям уровня глюкозы. Гепарин даже в высоких концентрациях не влияет на степень, хотя снижает скорость ЭА. Повышение количества вводимого протамина сульфата ведет к увеличению как степени, так и скорости ЭА, что отрицательно сказывается на реологических характеристиках крови. Использование раствора тетраспан во время кардиохирургических операций препятствует повышенной агрегации форменных элементов крови и, как следствие, снижает число микроэмболических осложнений.

ПРОБЛЕМА ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПОСЛЕ ОТП Дорофеева Е.Н., Журавель С.В., Чжао А.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

По данным разных авторов ОПН развивается в 5-50% случаев после трансплантации печени.

Цель исследования: изучение факторов риска развития ОПН после ОТП, оценка эффективности терапии.

Материалы и методы. Изучены результаты 164 ОТП, выполненных в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с 2000 по 2011гг.. Проанализированы дооперационные параметры пациентов: пол, возраст, тяжесть цирроза по Чайлд-Пью, MELD, функция почек, наличие сопутствующей патологии, операционные факторы: продолжительность операции, время холодовой ишемии, состояние гемодинамики, дозы вазопрессорной поддержки, операционный диурез (общий и после реперфузии), величина кровопотери, гемо- и плазмотрансфузии.

Результаты. Мы выявили следующие значимые исходные факторы: существование гепаторенального синдрома II типа, исходное снижение СКФ ниже 50 мл/мин, цирроз печени HCV-этиологии, сахарный диабет. У пациентов с ГРС возможно развитие ОПН после операции в 53,5% случаев. Важными факторами признаны состояние интраоперационной гемодинамики и массивная кровопотеря с гемотрансфузиями свыше 5 доз. При изучении послеоперационных факторов признаны функция трансплантата и иммуносупрессии. 90-суточная летальность в группе с плохофункционирующим или ПНТ составила 64,3%, несмотря на всю проводимую терапию, включающую методы активной детоксикации, в том числе MARS. У пациентов без ОПН в послеоперационном периоде трансплантатов с плохой функцией было всего 9,1%, причем дисфункция выражалась в гиперферментемии, без выраженной энцефалопатии и гипокоагуляции.

Выводы. Острая почечная недостаточность после трансплантации печени, обусловленная исходным гепаторенальным синдромом имеет благоприятный прогноз при условии раннего использования методов заместительной почечной терапии. В случае плохой или отсроченной функции трансплантата показано проведение альбуминового диализа, применение которого может улучшить исход операции.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

ГЕМОДИНАМИКИ В КАРДИОХИРУРГИИ Дорошенко Д.А, Ревуненков Г.В., Сандриков В.А. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Россия, г.

Москва Цель исследования: оценить преимущества

эхокардиографического мониторинга гемодинамики в кардиохирургии перед рутинными методами мониторинга сердечно - сосудистой системы

Методы исследования: для длительного эхокардиографического мониторинга использовали внутрисердечную эхокардиографию (мультичастотный катетерный датчик на базе ультразвуковых сканеров “Sequoia-256 и 512“ и чреспищеводную эхокардиографию на базе тех же платформ. Визуализация в двухмерном режиме осуществлялась с частотой 5,5-10 МГц. Гемодинамика оценивалась в режиме


19

импульсного, постоянноволнового и цветового допплера. Референтным методом исследования был выбран мониторинг гемодинамики при помощи катетера «Swan-Ganz» или PICCO. Датчик устанавливали в правые отделы сердца через правую бедренную вену под контролем ультразвукового изображения, получаемого самим датчиком или в пищевод. Внутрисердечные манипуляции в процессе мониторинга осуществляли, ориентируясь исключительно на анатомические структуры сердца. В ходе мониторинга исследовали гемодинамику на следующих этапах: 1) до разреза кожи, 2) перед началом ИК, 3) после окончания ИК, 4) после сведения грудины, 5) после поступления в отделение интенсивной терапии и далее через каждые 2 часа, 6) за 20-30 минут до экстубации и через 40-50 минут после экстубации.

Результаты: обследованы 150 пациентов (средний возраст 40±4 года), которым выполнялась операция с использованием искусственного кровообращения. У всех пациентов визуализировали структуры камер сердца и клапанного аппарата, оценивали внутрисердечную гемодинамику и функцию миокарда, в режиме мониторинга.

При исследовании рассчитывали следующие параметры: ударный объем, сердечный индекс, среднее и пиковое давление в стволе легочной артерии, средний и пиковый градиент на трикуспидальном, митральном и аортальном клапане; первые три параметра регистрировали одновременно при помощи катетера Swan-Ganz или метода PICCO. Основным параметром, по которому проводили сравнение, мы выбрали сердечный индекс. Получена высокая степень соответствия с методом термодилюции.

В раннем послеоперационном периоде на основании данных, полученных в ходе мониторинга, удавалось своевременно и рационально проводить коррекцию терапии, что предопределяло прогноз течения послеоперационного периода.

Заключение: эхокардиографический мониторинг при помощи внутрисердечной и чреспищеводной эхокардиографии имеет неоспоримые преимущества перед рутинными методами мониторинга сердечно-сосудистой системы и является методом выбора при необходимости длительного мониторинга гемодинамики.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АМИОДАРОНА И ПРОПАФЕНОНА В

КУПИРОВАНИИ ПАРОКСИЗМА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ

АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ Еременко А.А., Зюляева Т.П., Галанихина Е.А. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Нарушения ритма и проводимости сердца являются частыми

осложнениями раннего периода после операции АКШ. Пароксизмы МА возникают с частотой до 25-40%, они нередко сопровождаются неблагоприятными явлениями, связанными с нарушением гемодинамики, увеличением риска тромбоза предсердий, тромбоэмболических осложнений. Целью терапии является как можно более быстрое купирование нарушений ритма сердца.

Проведено проспективное рандомизированное исследование, целью которого являлось сравнение антиаритмической активности препаратов Амиодарона и Пропафенона, применяемых для лечения нарушений ритма после операций АКШ. В исследование было включено 39 больных, которым выполнялась операция реваскуляризации миокарда. Больные были разделены на 2 группы, достоверно не отличающиеся исходному состоянию, данным анамнеза, виду проведенного оперативного вмешательства, частоте возникновения послеоперационных осложнений. При возникновении пароксизма МА в послеоперационном периоде, в первой группе больных (21 чел) назначали Амиодарон нагрузочной дозе 3,5-5 мг/кг в/в, что составляло 150-300 мг в течение 20 минут, затем в виде продленной инфузии 600-900 мг/сут до суммарной дозы 1-1,2 г/сут. Во второй группе (18 человек) назначали Пропафенон в/в в нагрузочной дозе 0,5-1 мг/кг в течение 10 минут, затем 2мг/кг в/в в течение 3 часов, с последующим пероральным приемом препарата 450-600 мг/сут. В качестве дополнительной терапии в обеих группах применялись препараты калия, ингибиторы кальциевых каналов (верапамил 2,5-5 мг), сердечные гликозиды по показаниям. Длительность пароксизма МА от начала терапии в 1-ой группе составила 1152± 855 мин, во 2-й группе 408±475 мин,

разница статистически достоверна (р=0,044). Так же имеется тенденция к более частому возникновению повторных эпизодов МА в группе Амиодарона (42,8%), по сравнению со группой Пропафенона (27,7%), однако различия статистически недостоверны (р=0,071).

Таким образом, установлено, что при использовании Пропафенона восстановление синусового ритма наблюдается в 2,8 раза быстрее, чем в случае применения Амиодарона, что объясняется различной фармакодинамикой исследуемых препаратов.

ОСНОВЫ БЕЗОПАСНОЙ ВНУТРИГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ В

КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Ефременко С.В., Картавенко В.И., Карпанина Ю.Н.,

Алещенко Е.Ю. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,

Москва

Опасность осложнений во время внутригоспитальной транспортировки (ВГТ) может стать причиной отказа от проведения лечебно-диагностических мероприятий, таких как компьютерная томография, что в свою очередь может привести к утяжелению состояния или смерти.

Цель исследования. Рассмотреть влияние ВГТ на показатели гемодинамики, газообмена, изменения внутричерпного давления (ВЧД), церебрального перфузионнного давления (ЦПД) и глобальной церебральной оксигенации у пациентов с поражением ЦНС и нарушениями витальных функций.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов 70 внутригоспитальных транспортировок у 5 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) и у 17 пациентов с внутричерепными кровоизлияниями нетравматического генеза вследствие разрыва аневризм головного мозга. Все пациенты были оперированы. Больные были в возрасте от 17 до 64 лет (средний возраст 46,2±10, 2 лет). Мужчин – 7, женщин – 15. Нарушения уровня бодрствования до уровня комы (от 8 до 4 баллов по шкале комы Глазго) отмечалось у 17 больных. У 5 пациентов нарушения уровня бодрствования соответствовали сопору (9-11 баллов по ШКГ). Всем пациентам проводилась продленная искусственная вентиляции легких. Тяжесть состояния по шкале APACH II составляла от 9 до 29 баллов (17± 4,8), при рисках возможной смерти в ближайшие 24 часа от 9,9% до 63,9% (28,5±12,4). ВГТ у обследованных больных выполнялась для проведения КТ исследований и проведения сеансов гипербарической оксигенации (ГБО). Обследование пациентов включало: клинико-неврологический осмотр, оценку уровня бодрствования по ШКГ, мониторирование АД, ЧСС, среднего АД, контроль газов крови (раО2 и раСО2), оценка глобальной церебральной оксигенации по данным югулярной оксиметрии (SvJO2), измерение ВЧД и оценка ЦПД. Весь указанный комплекс обследования пациента выполнялся на следующих этапах: 1)Перед транспортировкой; 2) После транспортировки пациента в отделение КТ или ГБО; 3) После выполнения КТ-исследований или после выполнения сеанса ГБО доставки пациента в отделение реанимации и начала ИВЛ стационарным аппаратом.

Результаты исследований. На всех этапах исследования показатели гемодинамики (АД, ЧСС, САД), напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, глобальной церебральной оксигенации, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления оставались стабильными и были сопоставимыми между группами.

Выводы. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают возможность обеспечения высокого уровня безопасности при ВГТ у пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением ЦНС. Внутригоспитальная транспортировка у пациентов с поражением ЦНС и нарушениями витальных функций не приводит к ухудшению состояния и не является лимитирующим фактором при назначении лечебно-диагностических процедур. С целью предупреждения вторичных ишемических изменений головного мозга и нарушений витальных функций у пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением головного мозга при выполнении внутригоспитальной транспортировки необходимо проведение многокомпонентного мониторинга и интенсивной терапии.


20

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ Жданов О.Н.

Скандинавский медицинский центр, Москва

Практически половина всех оперативных вмешательств, проводимых в Центре с участием анестезиолога – это операции на венах нижних конечностей, преимущественно, различные варианты венэктомии и внутрисосудистой лазерной коагуляции.

Выбор вида и метода анестезии зависит от вида оперативного вмешательства, наличия сопутствующей патологии, предыдущего опыта пациента и многих других факторов. После подробной и всеобъемлющей информации анестезиолога с учётом пожеланий хирурга, окончательное определение осуществляет пациент совместно с анестезиологом, о чём оставляет письменное согласие на формализованном бланке. За последние полгода соотношение общей (сочетанной) анестезии к спинальной изменилось от 9 к 1, до 3 к 1. При сочетанной анестезии (1-я группа) проводили местную инфильтрационную раствором новокаина или лидокаина и общую ингаляционную (изофлюраном или севофлюранам) с ИВЛ через ларингеальную маску по низкопоточной методике. Введение в анестезию пропофол 2-2,5 мг/кг, миорелаксация - эсмерон 0,25-0,4 мг/кг. Средний возраст пациентов 47+11 лет, ИМТ 29+5,4. Среднее время операции составило 73+31 мин (от 34 до 155 мин).

В 25 % случаев (2-я группа) операции на нижних конечностях проводили под спинальной анестезией иглой Pencil Point G 26 или G 27 лидокаином 50-60 мг посредством болюсного введения на уровне LIII-IV или LIV-V с внутривенной седацией мидазоламом (болюсно) и/или пропофолом (внутривенная инфузия). Средний возраст пациентов в этой группе 46+9 лет, ИМТ 28+7,1. Среднее время операции 79+17 мин (от 63 до 110 мин). В 1-й группе в 56 % случаев операция выполнялась на одной конечности, а во 2-й группе в 78 % случаев операция выполнялась на обеих нижних конечностях. В 1-й группе в среднем через 22+11 мин после операции и наложения повязок с восстановлением адекватного самостоятельного дыхания, ясного сознания и извлечения ларингеальной маски пациенты переводились в послеоперационную палату. Через 3-6 часов после полного восстановления пациенты в сопровождении родственников отпускались домой. Во 2-й группе по окончании операции, наложения повязок и пробуждения пациента в среднем через 17+11 мин пациенты переводились в послеоперационную палату. Где по окончания спинального блока, полного восстановления чувствительности и мышечной деятельности в нижних конечностях, самостоятельного диуреза, через 4–7 часов пациенты отпускались домой.

Таким образом, оба варианта анестезиологического обеспечения при операциях на нижних конечностях могут применяться в хирургических стационарах одного дня, а с учётом более низкой себестоимости и, соответственно, цены на спинальную анестезию с внутривенной седацией, этот метод анестезии, с учётом показаний и противопоказаний, может получить дальнейшее распространение у пациентов при флебологических вмешательствах.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА ПРИ ХОЛОДОВОЙ КАРДИОПЛЕГИИ В УСЛОВИЯХ

ЭКСПЕРИМЕНТА НА СВИНЬЯХ Жидков И.Л., Ситниченко Н.В., Лаптий А.В., Нечаев И.А., Палюлина М.В., Федоров Д.Н.,

Мильчаков В.И., Кукаева Е.А. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва

Исследование ишемического прекондиционирования

миокарда (ИПК) выполнены на 14 свиньях (7 контрольных) породы «крупная белая» массой 40-51кг, в условиях тотальной внутривенной анестезии, искусственного кровообращения (ИК) и 120 минутной холодовой кардиоплегии (КП) раствором Консол. ИПК в условиях ИК 3-х кратным пережатием аорты: первое - 1 мин. ИМ и 2 мин. РП, второе и третье - 2 мин. ИМ и 5 мин. РП. Осуществляли мониторинг центральной гемодинамики, динамики общего коронарного кровотока (КК). Общий повреждающий эффект оценивали по уровню средних молекул, накопление

продуктов пероксидации - по уровню малонового диальдегида, соотношение прооксидантных и антиоксидантных свойств крови - по индексу Imv/(K1/c*100). Для оценки метаболической активности миокарда анализировали концентрацию глюкозы и лактата, газовый и электролитный состав крови. Исследования выполняли на этапах: 1) до начала КП на фоне полного ИК и пережатия полых вен, 2) 1 этап ИПК, 3) окончание ИПК 4) 2 минуты после снятия зажима с аорты, 5) 5-10 минут РП, 6) 30 минут РП и 7) через 20 - 30 минут после отключения от аппарата ИК. Морфологические исследования миокарда проводили на 1, 3 и 7 этапах. КП этап в обеих группах животных протекал без особенностей. После снятия зажима самостоятельное восстановление сердечной деятельности у 4 животных контрольной группы и 6 животных с ИПК на фоне адекватного согревания. Все животные обеих групп отключены от ИК на фоне стабильной гемодинамики. Однако у 2-х животных контрольной группы потребовалась 3 мкг/кг/мин ДА. Можно отметить повышение CВ и УО в группе ИПК после отключения ИК. При исследовании динамики КК установлено, что ИПК сопровождается повышение его уровня и концу ИПК увеличивается на 60%. Максимальное увеличение КК отмечается в этой группе на этапах 4 и 5 РП, с последующей к нормализацией к 7 этапу. В контрольной группе отмечалось увеличение КК на этапе РП, достигая максимума на 5 этапе, когда он в 4 раза превышал исходный, без существенной динамики на последующих этапах. В контрольной группе в РП периоде идёт более выраженное снижение рН крови КС, чем у животных с ИПК, что может свидетельствовать о более выраженных изменениях метаболизма миокарда. Исследования динамики потребления глюкозы миокардом показало тенденцию к снижению ее потребления на первом этапе ИПК, но в период РП между группами существенных различий не отмечено. Мы наблюдали более быстрое восстановление потребления лактата миокардом у животных с ИПК. Достоверных изменений ПОЛ в крови КС в период ИПК и период РП в обеих группах отмечено не было. Можно отметить тенденцию к увеличению уровня СрМ и МДА в крови КС на этапе окончания ИПК и тенденцию к росту этих показателей в обеих группах на этапе РП. При морфологических исследованиях особых изменений связанных с ишемическими и реперфузионными повреждениями отмечено не было. Защитный эффект ИПК в условиях 2 часовой холодовой КП выражен слабее и не столь нагляден как при очаговой ИМ. Одними из факторов повлиявших на наглядность эффекта ИПК, является то, что в этой модели отсутствовало выраженное повреждение миокарда, а используемая схема ИПК с более короткими периодами ИМ, чем обычно применяемая. Использованная нами схема ИПК, вряд ли может быть применена в клинических условиях, однако в эксперименте она может использоваться для изучения механизмов защитного эффекта ИПК и для изучения возможности использования ИПК в подготовке донорского сердца.

КРОВОПОТЕРЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ (ЧЛХ): ВОЛЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ И

АНТИФИБРИНОЛИТИКИ Зайцев А.Ю., Вахляева А.А., Дубровин К.В.,

Гришин А.В., Козлов С.П., Микаелян К.П., Ляшев И.Н, Светлов В.А., Караян А.С.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва Введение. Острая нормо- (ОНГ) и гиперволемическая

гемодилюция (ОГГ) -распространенный метод кровосбережения. Однако при этом не учитывается возможность развития повышенной кровоточивости при операциях на высоковаскуляризированных тканях.

Цель исследования. Оценить влияние объема инфузионной терапии (ИТ) и применения антифибринолитических препаратов на кровопотерю при реконструктивных операциях в ЧЛХ.

Характеристика обследованных больных и методов исследования. В исследование включено 32 пациента класса I–III по ASA. Все больные оперированы в условиях сбалансированной анестезии на основе севофлурана и управляемой гипотонии. Кровопотерю оценивали гравиметрическим методом. В 1 гр (n=12) проводили ИТ 7-9 мл×кг×ч-1. 6 из них заготавливали эритроцитарную массу (аЭр.М). 4 была так же заготовлена свежезамороженная плазма (аСЗП). Во 2 гр (n=10) проводили ИТ 4-6 мл×кг×ч-1 и вводили 200000 КИЕ апротинина А. Введение А


21

повторяли в дозе 100000 ЕД каждые 4 ч. В 3 гр (n=10) проводили ИТ 5-7 мл×кг×ч-1 и вводили транексамовую кислоту (Т) 10-14 мг/кг. Введение Т повторяли в той же дозе каждые 4 ч. Больные в группах не отличались по весу, росту возрасту и продолжительности операции. Показанием к трансфузии Эр.М считали снижение Hb<80 г/л, а СЗП - превышение кровопотери >20% ОЦК.

Результаты исследования. Снижение объема переливаемых растворов на фоне введения А и особенно Т привело к уменьшению кровопотери (см. Табл. 1). Соответственно, значительно сократился объем гемотрансфузии. Необходимость в переливании Эр.М во 2 гр потребовалось всего у 10 % (n=1), в 3 гр у 20% (n=2), тогда как в 1-й гр у 91,1 % больных (n=11). Необходимость в трансфузии СЗП так же была существенно выше в 1 гр (n=11) по сравнению со 2-й (n=2) и 3 гр (n=1).

Таблица 1. Влияние антифибринолитиков и ИТТ на объем кровопотери (мл×кг×ч-1).

1-я группа (n=12)



Кровопотеря 2,9±3,3 1,7±0,2* 1,3±0,2*,^

Количество перелитых растворов

8,3±0,9 5,1±0,5* 6,6±0,3*

Эр. Масса 1,1±0,2 0,1±0,05* 0,1±0,8* СЗП 1,2±0,2 0,3±0,2* 0,2±0,1*

*p<0,05 по сравнению с 1-й группой; ^p<0,05 по сравнению со 2 группой.

Как видно из рассмотренных данных, кровопотеря в 1-й гр была связана с избыточной ИТ. Снижение объема ИТ, применение антифибринолитиков и отсутствие дефицита плазменных факторов свертывания в результате забора аутокрови приводило к существенному снижению интраоперационной кровопотери и необходимости гемотрансфузий во 2 и 3 гр. Однако необходимо учитывать возможность иммунологического конфликта при использовании А, что ограничивает его применение в широкой клинической практике.

Заключение. Несмотря на распространенное мнение о кровосберегающем эффекте ОНГ и ОГГ, снижение объема ИТ на фоне введения антифибринолитиков (особенно Т) приводит к значительному снижению кровопотери и гемотрансфузии при реконструктивных оперативных вмешательствах в ЧЛХ.

РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ЗАКРЫТОЙ

ТРАВМОЙ ПЕЧЕНИ Капшитарь А. В.

Запорожский государственный медицинский университет

На кафедре общей хирургии ЗГМУ обследованы 20

пострадавших с сочетанной закрытой травмой печени. Мужчин - 17, женщин – 3, возраст от 21 до 64 лет. Тяжесть состояния пациентов оценивали согласно шкале PTS – Ганновер – ФРГ. Степень тяжести повреждений печени определяли по шкале LIS, усовершенствованной В.В. Бойко с соавт., 2007. Ушивание разрывов печени выполнено у 15 пациентов, атипичная резекция печени с холецистостомией – у 5. Дополнительно у всех пострадавших осуществлены операции на других органах брюшной полости.

В конце операции трансназально проводили зонд на 30 см дистальнее связки Treitz и фиксировали к крылу носа. Энтеральное зондовое питание начинали спустя 4-6 часов по окончании операции. По зонду капельно со скоростью 20 капель/мин. вводили 500 мл физиологического раствора. При хорошей переносимости в дальнейшем вводили 360 г 20% раствора «Берламин модуляр» (производитель компания BERLAMIN-CHEMIE, AG Германия) со скоростью 15-30 кап./мин. (50-100 мл/час) в два приема, который содержит все основные нутриенты (белки, жиры, углеводы, микро- и макроэлементы, витамины) в сбалансированном состоянии. Это позволило обеспечить пациентов энтеральным путем 52 г белка, 53 г жира, 23 г углеводов и 1613 ккал в сутки. В связи с тем, что расчетные энергоресурсы пострадавших были выше (2300-3000 ккал) дополнительно внутривенно капельно водили от 1000 до 1500 мл 10-20% глюкозы. Длительность раннего энтерального зондового питания составила 6,5+1,2 сутки.

Оценку эффективности энтерального зондового питания проводили, анализируя динамику изменений показателей общего белка сыворотки крови, сахара крови, гемоглобина, эритроцитов и лимфоцитов до начала энтерального зондового питания и после его окончания. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении общего белка сыворотки крови с 54,2+2,3 до 73,2+1,5 (p<0,01). Не отмечено разницы средних показателей сахара крови до и после зондового питания, соответственно 5,4+0,5 и 5,3+0,4 (p<0,05). Вместе с тем достоверно увеличилось количество лимфоцитов в крови почти в 1,5 раза (p<0,05), что свидетельствует о восстановлении до нормальных показателей иммунитета пострадавших. Гемоглобин вырос с 95 до 130 г/л, эритроциты – с 3,5х10 /л до 4,5х10 /л. Переносимость энтерального зондового питания смесью «Берламин модуляр» у всех пострадавших. Рвоты и диареи не отмечено.

Таким образом, раннее энтеральное зондовое питание у пострадавших с сочетанной закрытой травмой печени является эффективным и требует широкого применения в клинической практике.

СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ НА

РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ Ким С.Ю., Данилин А.М., Овезов А.М.,

Прокошев П.В. ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Цель исследования: повышение качества

анестезиологического обеспечения операций аорто-коронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце.

Материал и методы. Выполнено проспективное рандомизированное клиническое исследование, включившее анализ анестезиологического обеспечения 140 операций АКШ на работающем сердце, выполненных в отделении сосудистой хирургии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в 2009 - 2010 гг. 95% оперированных – мужчины, 5% - женщины; возраст пациентов – от 43 до 72 лет (в среднем – 55,3±2,8 лет); физический статус – ASAIII (79%) – ASAIV (21%). Количество шунтов – от 2 до 6 (в среднем 3,6±0,8).

В зависимости от вида анестезиологического пособия пациенты рандомизированы (по закону случайных чисел) на 2 группы: в 1-ой (контроль, n=70) использовали комбинированную общую анестезию (КОА) - O2 + Севоран + фентанил; во 2-ой (опыт, n=70) – сочетанную анестезию (СА) - O2 + Севоран + эпидуральная анестезия наропином 3 мг/мл инфузионно. Катетеризацию эпидурального пространства выполняли накануне операции или на операционном столе, на уровне TIII - TIV. Премедикация была стандартной у всех пациентов: диазепам 0,1 мг/кг, димедрол 10 мг и кетонал 1,25 мг/кг. Индукция – у всех пациентов: пропофол 2 мг/кг, фентанил 3 мкг/кг, миоплегия – эсмерон 0,6 мг/кг х ч.

Мониторинг: инвазивное измерение АД и ЦВД, ЭКГ, ЧСС, SpO2, tС в носоглотке и пищеводе (Philips IntelliVue MP40), BIS (Aspect BISx), определение состава газовой смеси вдоха и выдоха (Primus, Dräger). Параметры центральной гемодинамики определяли малоинвазивно (монитор Vigileo-FloTrac 1.03, Edwards Lifesciences, предоставленный компанией «Комеса»). Статистическую обработку результатов (описательная и непараметрическая статистика) выполняли на 12 этапах периоперационного периода.

Результаты и их обсуждение. Глубину угнетения сознания поддерживали на одном уровне у всех пациентов, потребность в фентаниле при СА была в 2,5 раза меньшей (p<0,05). Гемодинамический профиль течения анестезии был похожим в обеих группах, однако во 2-й группе отмечали большую стабильность параметров центральной гемодинамики. Во время выполнения основного этапа дозировки добутамина варьировали в широких пределах от 1 до 13 мкг/кг в мин. в обеих группах. После окончания операции время восстановления сознания во 2-й группе составило в среднем 8,83 мин (5 - 12 мин), а в контрольной группе – 17,33 мин (12 – 20 мин). После СА в 57,14% случаев (40 пациентов) экстубацию удалось выполнить на операционном столе, в контрольной группе это удалось лишь у 3 пациентов (4,29%). В послеоперационном периоде во 2-й группе продолжали эпидуральную инфузию наропина (2мг/мл), что способствовало ранней активизации больных и снижению потребности в наркотических анальгетиках.


22

Заключение. Сочетанная анестезия (на основе Севорана и грудной эпидуральной анестезии наропином 3 мг/мл) при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце является адекватной и эффективной, а также обеспечивает раннюю активизацию пациентов и повышение качества послеоперационного обезболивания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОСТРЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ Киселева Е.А., Вабищевич А.В., Ушакова И.А.,

Матвеев Г.П., Бирюлина Н.А. РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Цель исследования: провести собственный анализ

эпидемиологии постреперфузионного синдрома при операциях ортотопической трансплантации печени.

Материалы и методы: был проведен ретроспективный анализ протоколов анестезиологического обеспечения операций ортотопической трансплантации печени, выполненных в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН с февраля 1990 г по март 2010 г. В исследуемую группу вошли 298 пациентов (132 мужского и 166 женского пола) в возрасте от 6 месяцев до 60 лет (средний возраст 17,52±14,23 лет), которые были разбиты на возрастные группы. Полученные данные обрабатывались с применением методов описательной статистики.

Результаты: частота развития постреперфузионного синдрома среди всех пациентов составила 16,3%, среди пациентов мужского пола постреперфузионный синдром развивался в 16,4% случаев, среди пациентов женского пола – в 16,3%. Наименьшей частота развития постреперфузионного синдрома оказалась в группе от 1 года до 3 лет и в группе от 45 до 60 лет (9,6% и 10,5%), наибольшей – в 2 группах, объединивших реципиентов от 3 до 11 лет (30% и 30,8%). Максимальная частота развития постреперфузионного синдрома у девочек приходится на возраст от 3 до 11 лет (40% и 33%), у мальчиков – от 6 до 14 лет (29% и 28%). В возрастных группах 11-14 лет и 14-18 лет постреперфузионный синдром значительно чаще развивался у реципиентов мужского пола.

Из числа всех пациентов, которым была выполнена трансплантация трупной печени (N=34), только один отреагировал на включение трансплантата в системный кровоток возникновением постреперфузионного синдрома, что составило 2,94%.

Поводом для трансплантации в 93% случаев явился цирроз печени различной этиологии. У этого контингента больных постреперфузионный синдром наблюдался в 15,9%, в то время как среди реципиентов, показанием к операции у которых были заболевания печени, не сопровождавшиеся развитием цирроза, частота постреперфузионного синдрома составила 19%.

12 пациентам в возрасте от 8 месяцев до 34 лет, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, потребовалась ретрансплатация. Характерно, что в 42% наблюдений отмечалось отсутствие постреперфузионного синдрома и при первичной трансплантации, и при ретрансплантации и не было ни одного случая развития постреперфузионного синдрома при ретрансплантации у пациентов с благоприятным течением посреперфузионного периода во время первичной транспланации.

Заключение: полученные результаты, хоть и отличаются от приводимых зарубежными авторами, но не противоречат им. Предположение о роли в генезе постреперфузионного синдрома специфических индивидуальных реакций организма реципиента выглядит довольно убедительно. Данный вопрос подлежит детальному изучению, в том числе в аспекте развития оксидативного стресса и системного воспалительного ответа как реакции на реперфузию трансплантата.

ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМОЙ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ Кичин В.В., Сунгуров В.А., Братчик В.В.,

Ильина Л.Н., Федорова С.Ю. ГКВГ Голицыно

Одной из наиболее актуальных патологий, требующих адекватного трансфузиологического сопровождения является тяжелая сочетанная травма, а так же разновидность ее – боевая травма. В ходе боевых столкновений такие ранения получают от 20 до 35% военнослужащих. Несмотря на то, что тяжелые сочетанные травмы составляют лишь 2% от всех травм, именно они определяют в основном уровень смертности и являются причиной 35% летальных исходов. На этапе специализированной медицинской помощи основная задача трансфузиолога заключается в эффективной коррекции острой массивной кровопотери. Критериями острой массивной кровопотери (ОМК) считают потерю 100% ОЦК за 24 часа или 50% ОЦК за 3 часа или 150 мл/мин. (1,5 мл/кг/мин. более 20 мин.) или 30% ОЦК за 1-2 часа. Ежегодно служба крови госпиталя сталкивается со значительным количеством раненых и больных с политравмой. В раннем (остром) периоде ТСТ алгоритм действий врача сводится к быстрой оценке волемического статуса больного, составлению программы интенсивной терапии (ИТТ), обеспечению надежного сосудистого доступа с последующим применением всех доступных методов контроля за ИТТ. Прежде чем приступить к трансфузии донорских эритросред необходимо убедиться, что все иные пути повышения уровня собственных эритроцитов в крови исчерпаны – максимально использованы возможности аппарата-спасателя клеток крови или использование реинфузии невозможно. Объем гемотрансфузии донорскими эритроцитами зависит от тяжести состояния пострадавшего, характера и локализации повреждения, показателей «красной» крови, возраста и пр. У пациентов молодого возраста с ТСТ считается возможным поддерживать минимально допустимый уровень гематокрита - до 25 - 30%, гемоглобина - 70 - 80 г/л. При черепно-мозговой травме и у лиц с коронарной недостаточностью и окклюзирующими заболеваниями периферических сосудов считается обязательным поддерживать более высокий уровень гематокрита - до 35%, гемоглобина - до 100 г/л. Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов до 20 тыс., однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 тыс. тромбоцитов. При периоперационной реинфузии и гемотрансфузии аллогенной эритровзвеси обязательно использование фильтров с диаметром пор 30-40 мкм для предупреждения попадания микроагрегатов и лейкоцитов в кровеносное русло. При терапии коагулопатии потребления ДВС – синдрома на фоне ТСТ свежезамороженная плазма используется по принятой схеме: 1,5 – 2 литра (6-8 доз) - в первый день, затем по 500 мл (2 дозы) – 5-7 дней.

Таким образом, принципы ИТТ массивной кровопотери при ТСТ остаются неизменными: острое объемзамещение (сначала объем, затем состав!) кристаллоиды плюс коллоиды, по мере возможности - обязательная интраоперационная аппаратная реинфузия крови, коррекция коагулопатии (СЗП, криопреципитат), дальнейшее восполнение кислородной емкости крови донорскими эритроцитами.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН У ПОСТРАДАВШИХ С ТСТ

Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин. Е.Г., Куликов А.С., Селиванов Д.Д., Стрелков В.Н.,

Сорокин М.Н. ГКВГ Голицыно

Пункция центральных вен является наиболее часто

выполняемой манипуляцией в отделениях интенсивной терапии. В литературе подробно описаны техника ее выполнения, преимущества и недостатки различных точек доступа, частота и виды осложнений. Процент осложнений колеблется от 0,5 до 4. К факторам, предрасполагающим к сложной пункции, относятся: ожирение, вынужденное положение больного (шейный фиксирующий воротник, фиксирующая повязка при переломах ключицы и т.д.), нарушение анатомии в зоне пункции (гематомы, переломы ключицы), гиповолемия. Поэтому частота сложных катетеризаций вен у этого контингента больных выше, от 3 до 10%. Нами выполнено более 50 пункций подключичной, внутренней яремной вены у больных с ТСТ. Для УЗИ мы использовали аппарат «Voluson-703» с прямолинейным датчиком, рабочая частота которого 7-15 МГц. Пункцию выполняли два врача, один – манипулировал датчиком, обеспечивая визуализацию пунктируемой вены и артерии, второй – непосредственно выполнял пункцию, ориентируя и продвигая


23

иглу по данным ультразвукового сканирования на экране аппарата. При освоении методики мы обратили внимание, что пункция выполняется не в традиционных точках вкола, и игла продвигается в других направлениях. Удается хорошо визуализировать подход иглы к вене и ее пункцию, при этом были случаи у больных с гиповолемией, когда игла не пунктировала вену, а сжимала ее просвет. Не всегда удавалось визуализировать подключичную вену, в отличие от внутренней яремной, которая практически всегда хорошо обнаруживается. Предварительное УЗИ с целью визуализации вены позволяло определить сторону пункции и пунктируемую вену, исключая безуспешные попытки поиска вены при пункции вслепую.

Вывод: освоение методики ультразвукового сопровождения пункции вен снижает частоту осложнений и число неудачных пункций у больных с ТСТ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОРДС И СУБТОТАЛЬНОЙ

НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ЕДИНСТВЕННОГО ЛЕГКОГО

Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Стрелков В.Н., Халикова Е.Ю.

ГКВГ Голицыно

Больной Р., 69 лет, находился в отделении реанимации и интенсивной терапии после пульмонэктомии справа по поводу центрального рака промежуточного бронха (Т2 N1 Mx). Интраоперационно после выполнения пульмонэктомии произошло затекание крови и слизистых масс в левое легкое. В операционной выполнена санационная бронхоскопия. На 3 сутки у больного появились жалобы на нехватку воздуха, одышку, сухой непродуктивный кашель интенсивность которых нарастала в течение дня, несмотря на проводимую терапию. Физикальное обследование: Температура 370С, Пульс 105 в мин., ЧДД 26 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Цианоз. Над левым легким ослабленное дыхание, справа дыхание не прослушивается. Больной в сознании, ориентирован. Лабораторно: лейкоциты 13,7х109, гемоглобин 112 г/л, гематокрит 0,32, альбумин 30г/л. Газы артериальной крови рН 7,42, рСО2 42 мм рт.ст., рО2 68 мм рт.ст., НСО3

- 23 мм рт.ст. SаО2 91%. Рентгенограмма: инфильтрация левого легкого. Фибробронхоскопия не выявила изменения проходимости бронхов. На основании вышеперечисленных данных выставлен диагноз: острый респираторный дистресс-синдром единственного легкого.

Основным методом лечения данного состояния является проведение ИВЛ. В сегодняшней респираторной терапии присутствуют две основные лечебные доктрины. Традиционная: нормализация газового состава крови (купирование гипоксии и гиперкапнии) и современная: предупреждение прогрессирования поражения легких (Ventilator-induced lung injury – VILI & Ventilator-associated lung injury - VALI). Отечные легкие реагируют на повреждающие факторы отлично от нормальных. Градиент давления между альвеолами с различной податливостью вызывает разрыв периваскулярных тканей. Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы легких за счет низкого давления < 30 см Н2О и объемов < 6 мл/кг H20 является основной стратегией ИВЛ при ОРДС. При этом допускается гиперкапния (55 мм рт ст), минимальная оксигенация (60 мм Hg).

В нашем случае больной был переведен на ИВЛ в режимах последовательно IPPV, SIMV, BIPAP с выполнением профилактики вентилятор-ассоциированного повреждения легких.

Однако, на 3 сутки вентиляции, у больного повысилась температура, появились рассеянные влажные хрипы. Характер мокроты сменился на гнойный. В анализах крови - лейкоцитоз до 22х109 со сдвигом влево. На рентгенограмме тотальное затемнение единственного легкого. Выставлен диагноз: вентилятор-ассоцированная субтотальная пневмония (ВАП) единственного левого легкого.

В микробиологическом пейзаже отделения реанимации преобладает Рs. Aeruginosa, чувствительная к сульперазону. Назначена антибактериальная терапия сульперазоном в максимальной суточной дозе. ИВЛ продолжалась 67 дней с постепенным снижением вентиляционной поддержки, по мере улучшения клинической ситуации. На 72 сутки больной переведен в профильное отделение.

Заключение: смертность от ОРДС составляет 40-60%, а от нозокомиальных пневмоний достигает 30%. Учитывая, развитие

ОРДСВ и субтотальной пневмонии у больного с единственным легким, развившимися в ранний послеоперационный период, данный клинический случай можно считать уникальным. Успех лечения связан с разработкой и внедрением новых технологий респираторной поддержки, знанием микробного профиля отделения, адекватной стартовой антибактериальной терапии, адекватной нутритивной поддержкой, преемственности в организации работы отделения.

ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

ЭТАПЕ Кичин В.В., Сунгуров В.А., Рябов С.В.


Способы и средства догоспитального обезболивания на современном этапе, на наш взгляд, имеют ряд специфических особенностей и к ним предъявляются следующие требования:

o Высокая анальгетическая и антистрессорная эффективность применяемых препаратов.

o Быстро наступающее действие. o Достаточная простота и высокая надежность. o Большая терапевтическая широта и минимальное

отрицательное влияние на гемодинамику, дыхание, уровень сознания.

В нашей стране для целей догоспитального обезболивания на протяжении многих лет официально принят наркотический анальгетик – промедол, которому впрочем, как и любому наркотическому анальгетику свойственен ряд отрицательных эффектов, вследствие чего он перестал удовлетворять современным требованиям, предъявляемым к обезболиванию на догоспитальном этапе. Использование «золотого стандарта» обезболивания – морфина, несомненно эффективно, однако мало оправдано в силу ряда причин:

o Велика вероятность развития депрессии дыхания, которая, в свою очередь, потребует того или иного варианта респираторной поддержки, а это дополнительный персонал, дополнительное оснащение, высокая квалификация, что трудно реализовать в рамках массового поступления раненых.

o Длительное действие может вызвать затруднения в диагностике поражений на госпитальном этапе.

o Безусловное влияние препарата на сердечно – сосудистую систему потребует, как минимум, мониторного наблюдения, усложнения тактики инфузионно – трансфузионной и медикаментозной терапии в процессе транспортировки.

o Наконец, наличие в аптечке первой помощи сильного наркотического препарата порождает ряд организационных проблем.

Таким образом, назначение имеющихся в арсенале медицины наркотических анальгетиков не удовлетворяет современным требованиям обезболивания на догоспитальном этапе, так как, исходя из литературных данных и собственного опыта, сопровождается высоким числом осложнений. Препараты группы агонистов – антагонистов опиатных рецепторов, доказавшие свою эффективность для послеоперационного обезболивания, мало пригодны на догоспитальном этапе, хотя бы потому, что исключают последующее использования классических опиатов. Ненаркотические анальгетики, в силу своих свойств, свободны от недостатков присущих наркотическим анальгетикам, они не вызывают угнетения дыхания и гемодинамики, тошноты и рвоты, лишены отрицательного действия на психику пострадавшего, к ним не развивается наркотическая зависимость, вследствие чего не требуется специальный учет и особые условия хранения.

Наши исследования показали, что при всей видимой привлекательности ненаркотические анальгетики недостаточно эффективны для целей догоспитального обезболивания тяжелой травмы вследствие низкой антистрессорной активности. Возможно, их комбинация со средствами неспецифической антистрессорной защиты могла бы стать той оптимальной комбинацией, которая позволила бы сочетать эффективное обезболивание и минимальное влияние на системы поддержания гомеостаза пациента.


24

РАННЕЕ НАЧАЛО ЗАМЕСТИТЕТЕЛЬНОЙ

ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С

СЕПСИСОМ Кичин В.В., Сунгуров В.А., Рябов С.В.


В настоящее время широко обсуждается целесообразность раннего начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ТСТ. С одной стороны начало ЗПТ до развития полиорганной недостаточности (ПОН), но при наличие признаков сепсиса, влечет высокие экономические затраты, т.к. невозможно достоверно прогнозировать дальнейшее течение ТСТ, с другой – начало ЗПТ в условиях развернутой ПОН и сепсиса не обладает органопротективным эффектом, что тоже не способствует снижению затрат на лечение. Таким образом, необходим поиск сбалансированных критериев начала ЗПТ при ТСТ сочетающейся с сепсисом.

Цель работы: Оценить эффективность более раннего начала ЗПТ при ТСТ с сепсисом.

Материалы и методы: 12 больных с ТСТ сопровождавшейся сепсисом в возрасте 34 ±11 лет. Группа I составила 5 пациентов с тяжелым сепсисом и ПОН, группа II включала 3 пациентов с ПОН на фоне септического шока, группа III – 4 пациента с тяжелым сепсисом и начальными признаками формирования ПОН.

ЗПТ проводилась в режиме продленной вено-венозной гемодиафильтрации (ПВВГДФ), на аппаратах Multifiltrat с дозой субституата 40±7 мл/кг/ч,, замещением стандартными пакетированными диализными растворами. Средняя продолжительность операций составляла 20±4 часов, кратность зависела от состояния конкретного пациента.

Тяжесть эндогенной интоксикации (ЭИ) оценивали с помощью индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ). Основной задачей проведения ЗПТ было как можно раннее купирование ЭИ как ведущего фактора развития ПОН.

Пациенты групп I и II на момент начала ЗПТ имели декомпенсированный вариант ЭИ, среднее количество баллов по шкале SOFA – 12,3±0,6 и 14,8±0,4 соответственно. В группе III отмечался субкомпенсированный вариант ЭИ, количество баллов по шкале SOFA – 8,8±0,9.

Результаты исследования: Констатировали достаточную эффективность ПВВГДФ в разрешении ПОН во всех группах в среднем к 5 суткам. Так количество баллов в I группе уменьшилось с 12,3±0,6 до 6,2±0,4, в группе II с 14,8±0,4 до 8,1±0,5, что связанно с компенсацией ЭИ. В группе III количество баллов по шкале SOFA снизилось с 8,8±0,9 до 2,6±0,6, при достижении компенсации ЭИ на 3-е сутки.

Таким образом, раннее начало ЗПТ до развернутой клинико-лабораторной картины ПОН позволяет предупредить ее дальнейшее прогрессирование за счет быстрой компенсации ЭИ.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАЛИЗА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ОПН Кичин В. В., Сунгуров В. А., Рябов С. В.,

Неустроев Е. Г. ГКВГ Голицыно

Активное лечение больных с тяжелой сочетанной травмой,

сопровождающейся ОПН, предполагает использование адекватного диализного режима. В настоящее время общепринято, что эффективность режима гемодиализа отражает коэффициент Kt/V. Считается при этом, что расчет адекватности гемодиализа по удалению мочевины из организма с клинической точки зрения полностью себя оправдывает. Вместе с тем, в литературе продолжает дебатироваться вопрос об оценке адекватности гемодиализа лишь с использованием такого показателя, как определение концентрации мочевины, о значимости Kt/V, как индикатора достаточности или недостаточности диализа. С позиций лабораторных признаков оценки качества диализной терапии обращает на себя внимание исследователей также уровень «молекул средней массы» (МСМ), которые, по данным различных авторов, являются основным биохимическим «субстратом эндогенной интоксикации». Метод определения

МСМ, благодаря своей простоте и дешевизне, широко использовался в клинике для оценки тяжести состояния больных, имеющих синдром эндоинтоксикации. Однако метод имеет ряд существенных недостатков. В частности, при оценке используется лишь одна среда – плазма крови и не учитываются другие биологические среды; осаждение белков производится 10% раствором трихлоруксусной кислоты, что позволяет оставаться в супернатанте значительно более крупным молекулам, чем 10000 Да, и дает приблизительную информацию о содержании веществ с максимально токсическими свойствами. Поэтому содержание «субстрата эндогенной интоксикации» нами определялось по методу, предложенному М.Я. Малаховой (1999). По данному методу исследования МСМ разделяются на вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) – азотсодержащие и несодержащие азот вещества, в основном, небелковой природы, и олигопептиды (ОП) – пептиды с молекулярной массой до 10000 Да. Пул ВН и СММ по характеру метаболизма может быть катаболического и анаболического происхождения. ВН и СММ распределяются в крови между белками плазмы, мицеллами липопротеидов разных классов плотности и гликокаликсом эритроцитов, причем их концентрация и распределение между плазмой и эритроцитами является для каждого индивидуума величиной достаточно постоянной. Основной причиной накопления МСМ при тяжелой сочетанной травме является нарушение их элиминации из кровотока.

ПРОБЛЕМЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В ОРИТ

Кичин В.В., Сунгуров В.А., Фатеев С.С., Прокин Е.Г., Халикова Е.Ю., Морева Г.П.

ГКВГ Голицыно, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Цель работы: выявление вероятных возбудителей нозокомиальных инфекций и их анализ. Исследование проблемы резистентности госпитальной флоры к антибиотикам и выбор оптимальной антибактериальной терапии тяжелых инфекций.

Материалы и методы: бактериологическое исследование биологических сред пациентов находящихся на лечении более 48 часов в ОРИТ 1 (хирургия) и ОРИТ 2 (терапия). Исследовалась мокрота, кровь, моча, ликвор, отделяемое из плевральных полостей и ран.

Критерии включения: пациенты находящиеся в ОРИТ более 48 часов. При этом на момент госпитализации у пациентов не имелось инфекционного очага и признаков инфекционного процесса. Есть различия в микробиологическом пейзаже между реанимациями терапевтического и хирургического профиля. Одним из основных положений концепции профилактики внутрибольничных инфекций является определение уровня резистентности нозокомиальных возбудителей к антибиотикам.

возбудитель (ОРИТ 1)/ (ОРИТ 2)

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeroginosa

St. aureus

Acinetobacter

дорипинем 93/90 98/100 96/94

меронем 96/94 100/98 97/94

имепинем 92/97 98/96 24/98

сульперазон 12/8 28/98 11/16

цефепим 98/99 98/96 99/100

ципрофлоксацин 97/98 94/99 97/98

цефотаксим 100/100 100/100 100/100

амикацин 100/100 100/100 100/100

амоксициклин 100/100 100/100

MRSA (70%)

100/100

(% резистентных от общ.числа возбудителей) В таблице представлены чувствительность микроорганизмов к

наиболее употребляемым антибиотикам. Выводы: анализируя эти данные, можно увидеть, что

усиление контроля за санитарно – гигиеническим режимом в ОРИТ приводит к уменьшению количества нозокомиальных инфекций. Но это не сказывается на спектре их возбудителей. Большинство нозокомиальных инфекций вызваны небольшим количеством возбудителей. Однако перечисленные микроорганизмы относятся к числу проблемных возбудителей в


25

связи с их высокой устойчивостью к широкому кругу антибиотиков. При этом если соблюдается ротация при применении антибиотиков, то можно сохранить достаточную чувствительность к некоторым из них (сульперазон в ОРИТ 1). Длительное применение одного антибиотика или группы приводит к развитию резистентности (карбапенемы в ОРИТ 1/ ОРИТ 2).

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ СТЕНОЗА ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЫ

ПОСЛЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Ковш Д.Н., Долбнева Е.Л., Гаврилов С.В, Яворовский А.Г, Просвирин В.К., Трекова Н.А.

УРАМН Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, ГКБ №15 им. О.М.

Филатова, Москва

Различные нарушения портального кровоснабжения трансплантата (Т) печени являются осложнениями, сопряженными с высокой частотой развития его дисфункции и возможной потерей Т. У детей с небольшой массой тела, частота развития портальных осложнений выше; что связано с меньшим диаметром портальной вены (ПВ), несоответствием диаметров ПВ Т и собственно ПВ реципиента. Сегодня в мире чрезкожная чрезпеченочная баллонная дилатация и стентирование стеноза (ЧЧБД и С) ПВ являются широко распространенными методиками коррекции этого вида осложнений, развившихся после трансплантации печени.

Материал и методы: 2 анестезии (А) у детей IV класса АSА - дев. - 2г.5мес. (10кг), м - 2г.8мес. (12кг) при рентген-эндоваскулярной коррекции стеноза ПВ. (В РФ имеется только 2 случая). Наблюдение 1. Пациентка Т. – диагноз в 6 мес.: гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков с исходом в цирроз печени с синдромами портальной гипертензии. 28.11.06 - гепатэктомия с сохранением нижней полой вены, ортотопическая трансплантация (ОТ) левого латерального сектора печени от живого родственного донора (ЖРД) (матери). 11.12.07 - трансплантатэктомия с сохранением нижней полой вены, ОТ левого латерального сектора печени от ЖРД (отца). 09.01.09 МСКТ - стеноз воротной вены на протяжении 1,5 см с сужением её просвета до 0,15 см. 20.01.09 выполнено ЧЧБД и С воротной вены Т. Наблюдение 2. Пациент Х. 2г.2 мес. диагноз - недифференцированный цирроз печени, портальная гипертензия смешанного генеза. 16.06.09 - гепатэктомия с сохранением нижней полой вены, ОТ левого латерального сектора печени от ЖРД (отца). 15.12.09 - ЧЧБД и С портального анастомоза трансплантата левого латерального сегмента печени по аналогичной методике. А: Премедикация на ночь - супрастин и квамател по возрасту; утро - психологическая - присутствие родителей. Индукция А. – севофлуран (С) 2 МАК по методу быстрой индукции, Поддержание – FiO2 О.5, пропофол 5-7 мг/кг/час, фентанил (Ф) 1-1.5 мкг/кг каждые 30 мин. ЛМProseal (РЛМ) № 2 устанавливали по пальцу. Дети находились на самостоятельном дыхании (СД) при необходимости - вспомогательная ИВЛ мешком. Контроль СД – по данным EtCO2, SpO2, КОС. Гемодинамический профиль - АД сист, АД диаст, АД ср., ЧСС монитором («Nihon Kohden C»). Мониторинг: при индукции А - до установки РЛМ; при установке и удалении РЛМ; на основном этапе - каждые 5 мин, при выходе из А.

Результаты: На всех этапах операции отмечалась стабильность ГД (с тенденцией к снижению АД и ЧСС, не требующих коррекции), газов крови, (SpO2 98-99%) и показателей КОС; при адекватной респираторной поддержке – СД при Рet CO2 - 38-48мм.рт.ст. без возникновения слышимой утечки. Время, необходимое для установки РЛМ - 7±2сек (увеличение ЧСС на 10%). Удаление РЛМ выполняли после окончания операции при восстановлении гортанно-глоточных рефлексов. Пробуждение наступало на 3-6 мин. Осложнений не было.

Заключение. Данный вид анестезии является адекватным, безопасным и удобным в исполнении. РЛМ позволяет проводить эффективную и надежную респираторную поддержку при минимальной реакции на установку и удаление.

ПРОЛОНГИРОВАННОЕ РЕГИОНАРНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМЕ Колобаева Е.Г., Стец В.В., Пасько В.Г.,

Руденко М.И., Вербицкая Н.Н., Панова Н.Г., Хорошилов С.Е., Никулин А.В.

ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко МО РФ», НИИ общей

реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, Москва Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) является одной из

актуальных проблем современной медицины. Пролонгированное регионарное обезболивание (ПРО) это один из важнейших, но не единственный компонент комплексного лечения раненых и пострадавших при ТСТ.

В исследование включены 97 раненых и пострадавших с ТСТ, которым выполнялись операции на конечностях и грудной клетке, где основным обезболивающим компонентом являлись эпидуральная анестезия, анестезия сплетений и нервов катетерным методом. ПРО осуществлялось при помощи микроинфузионной помпы с ропивакаином. В группе сравнения (80 человек), проводилось обезболивание с применением наркотических анальгетиков и НПВП. Эффективность анальгезии в послеоперационном периоде оценивалась по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ 10 баллов); у пострадавших с травмой грудной клетки изучали показатели газового состава крови и КОС. В основной группе гемодинамические показатели оставались стабильными и составили: АД ср 83,4±5 мм рт.ст., ЧСС 75±10 /мин, газовый состав крови и КОС были в пределах нормы. Оценка выраженности боли по ВАШ не превысила 4±2 балла. В группе сравнения АД ср 98±8 мм рт.ст., ЧСС 96±9/мин. Выраженность боли по ВАШ - 6±2 балла. Газовый состав крови и КОС свидетельствовали о дыхательной недостаточности, то есть о недостаточном обезболивании.

Итак, пролонгированное регионарное обезболивание при ТСТ позволяет обеспечивать анальгезию в периоперационном периоде. Стабильная гемодинамика, отсутствие длительной ИВЛ позволяют сократить, а иногда даже избежать лечения в ОРИТ, осуществлять раннюю активизацию раненых и пострадавших, снизить число осложнений и сократить время пребывания в стационаре в целом.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Королева Ю.В., Раевская М.Б., Казеннов В.В.,

Амеров Д.Б., Шишкин М.Н. ФГУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского”

Минздравсоцразвития России, Москва

Исследование посвящено определению структуры этио-патогенетических механизмов и частоты развития синдрома острой дыхательной недостаточности (ОДН), как осложнения раннего послеоперационного периода, у больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) в плановом хирургическом стационаре.

Подвергнуты анализу результаты лечения синдрома ОДН у больных (n=203), перенесших операции на поджелудочной железе в связи с хроническим панкреатитом, либо онкологическим процессом, что составило 13,8 % от общего числа операций. Диагноз ДН ставился на основании клинической картины и наличия двух из перечисленных критериев: PaO2/FiO2 <300; PaCO2>45 mmHg; pH<7,35; Vt<5ml/kg; RR>25 min-1. Возникновение ОДН ассоциировалось с развитием послеоперационного панкреатита.

Наиболее частым механизмом развития ОДН служила альвеолярная гиповентиляция, о чем свидетельствовали: нарушения вентиляторного паттерна, снижение оксигенирующей функции легких, развитие гиперкапнии и респираторного ацидоза. У больных с преимущественным снижением объемных показателей спирометрии, отмечалось развитие внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) (n=155). На основании сочетания повышения внутрибрюшного давления с признаками респираторной дисфункции (гипоксия PaO2<60 mmHg либо PaO2/FiO2<300; ацидоз pH<7,35) диагнозцировался синдром интраабдоминальной


26

гипертензии (СИАГ), триггерным фактором развития которого рассматривался острый панкреатит с выраженным парезом ЖКТ.

Второй по частоте возникновения являлся синдром ОППЛ (n=82), диагностическими критериями служило наличие не менее двух признаков: острое начало; снижение PaO2/FiO2<300; отсутствие признаков гипертензии левого предсердия; билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме. В качестве триггерного фактора рассматривался острый панкреатит с выраженной ферментемией и интоксикацией.

Таким образом, у больных, оперированных на органах ГПДЗ ведущей причиной развития ОДН является развитие послеоперационного панкреатита, который служит триггерным фактором развития СИАГ, ОППЛ или их сочетания.

О ПРЕИМУЩЕСТВАХ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

РАННЕГО И МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА Кравец С.В., Пересыпкина Е.В., Китаев Д.В.

Детская стоматологическая поликлиника № 30 УЗ ЦАО Департамента здравоохранения г. Москвы

Представлен опыт использования ларингеальной маски (ЛМ)

у детей 2-5 лет, которым проводилась санация зубов под ингаляционным наркозом в амбулаторных условиях.

В последние годы наметилась четкая тенденция к «омоложению» детского контингента, имеющего раннее поражение временных зубов. В связи с этим число пациентов этой возрастной группы стало значительно преобладать. В год мы проводим 1500 - 1700 общих анестезий. Дети раннего и младшего возраста, которые получали лечение зубов под наркозом 2008 - 2010 гг., составили 72,6 -80,6%. До внедрения в практику ЛМ, основным способом подведения газонаркотической смеси в дыхательные пути были назальная маска, назофарингеальный воздуховод или интубационная трубка. Две последние методики являются весьма травматичными, особенно у маленьких пациентов. Переход на ЛМ значительно снизил инвазивность наркоза и повысил безопасность пациента.

За трехлетний период у нас было 923 ребенка с массой тела 10 - 14 кг и 1956 детей с массой 15 - 24 кг. Соответственно в первой группе использовалась ЛМ №1,5, а во второй – ЛМ №2,0. Индукция в наркоз проводилась смесью закиси азота с кислородом и галотаном или севораном. После подавления ларингеальных и кашлевого рефлексов вставляли межчелюстную распорку и вводили ЛМ нужного размера. С целью уменьшения травматизации слизистой и лучшего скольжения, манжету ЛМ слегка надували и обрабатывали спреем Гексорала. После подключения дыхательного контура полость рта тампонировалась марлевой салфеткой. Концентрацию основного анестетика при ЛМ можно было снижать почти вдвое по сравнению с назофарингеальным методом (подача галотана составляла 0,6 - 0,8 об% с газотоком 2,0 – 3,0 л/мин). Сохранялась адекватная спонтанная вентиляция легких, которая контролировалась капнографом и пульсоксиметром. Случаев опасной рециркуляции СО2 не наблюдали. Каждый наркоз сопровождался мониторингом, который соответствовал принятым стандартам. Средняя продолжительность наркоза 46 минут. В 72% случаев удавалось провести полную санацию зубов в течение одного сеанса. Мы считаем, что извлечение ЛМ после окончания операции необходимо проводить до восстановления гортанных и глотательного рефлексов, чтобы не спровоцировать ларингоспазм или рвоту. Затем переходить на оксигенацию лицевой маской. Число удачных установок ЛМ с первой попытки составило 98%.

Преимущества ЛМ перед назофаригеальным и интубационным наркозом у детей раннего и младшего возраста:

-низкое сопротивление дыханию за счет короткого и широкого патрубка; -возможность проведения наркоза у детей со значительным затруднением носового дыхания и аденоидными вегетациями;

-отсутствие западения корня языка и хорошая фиксация нижней челюсти, освобождающая руки анестезиолога;

-легкость установки ЛМ без использования ларингоскопа; -отсутствие опасности перемещения инфекции или

аденоидных вегетаций в трахею; -низкая концентрация анестетиков в дыхательной смеси.

КРИТЕРИИ ОПТИМИЗАЦИИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

Крылов В.В., Скобелев Е.И., Пасечник И.Н. ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, Москва

Одной из наиболее частых причин развития острого

повреждения легких (ОПЛ) является сепсис. В основе патофизиологических изменений в легких лежит повреждение эндотелия легочных капилляров и стенки альвеолы, что приводит к увеличению проницаемости капилляров, экссудации белков и накоплению внесосудистой жидкости с развитием отека легких. Это вызывает снижение эластических свойств легких, артериальной гипоксемии и развитию клинической картины дыхательной недостаточности, сопровождающейся гемодинамическими нарушениями. Причем клинически значимые гемодинамические нарушения сводятся к недостаточной или неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку имеющимся или индуцируемым уровнем объема циркулирующей крови. Если добавить к перечисленному неизбежные нарушения коллоидно-осмотических взаимоотношений в жидкостных средах организма, становится понятным стремление клиницистов к оптимизации корригирующей терапии с учетом профилактики ОПЛ и относительной или абсолютной гемодинамической недостаточности.

Целью нашего исследования был выбор критериев оптимизация инфузионной терапии у больных абдоминальным сепсисом, вызванным разлитым гнойным перитонитом, сопровождающимся признаками гиповолемии и ранним развитием признаков ОПЛ.

После проведения соответствующей санирующей операции пациенты находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ». Оценивали динамику показателей, интегрально отражающих оксигенирующую функцию легких, параметры пред- и постнагрузки миокарда (прежде всего SaO2, ЦВД, АДср).

Обследовано 27 больных в возрасте от 25 до 70 лет с диагнозом разлитой гнойный перитонит и оценкой по шкале APACHE II 14 -18 баллов (SAPSII 50 – 60 баллов). Данные получали в режиме прикроватного мониторинга, в качестве интерфейса использовали тренд-регистратор, запрограммированный на фиксацию срезов состояния 1 раз в час. Больные обследовались от 12 часов до 14 суток по факту проведения корригирующего инфузионного лечения. Клинические наблюдения были разделены на 2 группы в соответствии с тактикой лечения: в 1-й группе поддерживался слабо положительный или нулевой баланс жидкости, во 2-й – слабо отрицательный баланс. Оказалось, что вне зависимости от избранной тактики лечения, частота снижения SaO2 в обеих группах статистически достоверно не различалась и составляла в среднем 14,3% и 16,1% соответственно. При этом внутригрупповые отличия уровня ЦВД в случаях со сниженной и нормальной величиной SaO2 были статистически достоверны. В 1-й и 2-й группах снижение SaO2 сопровождалось ростом преднагрузки миокарда почти на четверть от исходной величины.

Таким образом, можно сделать вывод, что особую роль в оптимизации инфузионного лечения данной категории больных играет состояние компенсаторных резервов гемодинамики в отношении волемической нагрузки, а анализ сочетания показателей ЦВД и SaO2 позволяет производить оперативный контроль проводимой коррекции и вносить в ее ход мотивированные поправки.

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С

ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

Крылов В.В., Солодов А.А., Петриков С.С., Титова Ю.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Введение. Проведение адекватной респираторной поддержки является важнейшей составляющей терапии пациентов с внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК). В настоящее время окончательно не исследовано влияние гипервентиляции легких (ГВ) на церебральную оксигенацию и метаболизм (ЦОМ), внутричерепное давление (ВЧД) у больных с ВЧК.

Цель исследования. Оценить влияние гипервентиляции легких и эффекты ее коррекции на ЦОМ, ВЧД у больных с ВЧК, находящихся критическом состоянии.


27

Материалы и метод. В исследование было включено 8 больных с ВЧК и угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по Шкале Комы Глазго, которым проводили коррекцию ГВ. Средний возраст пациентов составил 43±15 года, соотношение мужчины и женщины - 6/2. Было выявлено 14 эпизодов ГВ, потребовавших коррекции. Всем больным мониторировали ВЧД, насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (SvjO2), измеряли среднее артериальное давление (АДср) и частоту сердечных сокращений (ЧСС), напряжение углекислого газа (РаСО2) и кислорода (РаО2) в артериальной крови. 12 пациентам определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга методом тканевого микродиализа, 5 больным мониторировали напряжение кислорода в веществе головного мозга (PbrO2). Церебральный метаболизм и PbrO2 определяли в пораженном (пор) и условно «интактном» (инт) веществе головного мозга. Всем пациентам применяли ИВЛ при фракции кислорода в дыхательной смеси – 50%. Провели анализ динамики исследуемых показателей через 60 минут после коррекции ГВ.

Результаты. До коррекции ГВ минутный объем дыхания обследованных пациентов составлял 9,3±1,1 л/мин, после коррекции – 7,2±0,8 л/мин. Исходный уровень РаСО2 – 25,4±4,7 мм рт. ст., окончательный – 33,6±3,9 мм рт. ст., отношение PaO2/FiO2 исходно – 346±99 мм рт. ст., после - 337±78 мм рт. ст. Коррекция ГВ привела к повышению ВЧД с 12,8±6,7 мм рт. ст. до 18,8±11,0 мм рт. ст. Нормализация РаСО2 сопровождалась улучшением ЦОМ. Отметили рост SvjO2 c 0,71±0,08 до 0,81±0,05, PbrO2 (инт) с 34,3±14,6 мм рт. ст. до 55,4±26,5 мм рт. ст., PbrO2 (пор) с 23,5±12,8, до 42±16.9 мм рт. ст. Концентрация глюкозы (Глю) увеличилась преимущественно в интактном веществе головного мозга: до коррекции Глю (инт) – 0,64 (0,35; 1,35), Глю (пор) – 0,8 (0,47; 1,35), после коррекции Глю (инт) – 1,1 (0,6; 2,0), Глю (пор) – 0,86 (0,6; 1,0). Отношение лактат/пируват (Л/П) значимо не изменилось: до коррекции Л/П (инт) – 20,7 (16,8; 29,3), ЛП (пор) - 32,7 (24,4; 36), после коррекции Л/П (инт) – 20 (18; 31), Л/П (пор) – 33 (23,3; 35,5). Купирование ГВ не оказывало влияния на показатели гемодинамики: АДср (до 94,7±11,9 мм рт. ст., после 97,2±11,9 мм рт. ст.), ЧСС (до 77,3±14,2 ударов в минуту, после 78±16,7 ударов в минуту).

Выводы. Коррекция гипервентиляции сопровождается улучшением церебральной оксигенации и метаболизма, не оказывает значимого влияния на гемодинамику, приводит к повышению ВЧД.

ВЛИЯНИЕ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ГАЗООБМЕН И

МЕТАБОЛИЗМ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Курилова О.А., Выжигина М.А., Титов В.А.

РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН; Кафедра анестезиологии и реаниматологии

ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава

Цель исследования: изучение влияния высокой грудной

эпидуральной аналгезии как компонента анестезии на основе пропофола на газообмен и гемодинамику при торакальных хирургических вмешательствах с периодом длительной искусственной однолегочной вентиляции (ИОВ) у пациентов с сопутствующей кардиореспираторной патологией.

Материалы. Исследование проведено у 58 пациентов (ASA II-IV), оперированных на легких и органах средостения с коллабированиием легкого на стороне операции. 1-ая группа – 28 пациентов (54±14 лет), у которых тотальная в/в анестезия на основе пропофола сочеталась с высокой грудной эпидуральной аналгезией бупивакаином (ТВА+ВГЭА). 2-ая группа – 30 пациентов (55±16 лет), проводили тотальную в/в анестезию (ТВА) на основе постоянной дозированной инфузии пропофола с болюсами фентанила и ардуана. Использовался комплексный PiCCOplus+VoLEF инвазивный гемодинамический мониторинг.

Результаты. При сочетанной ТВА+ВГЭА прессорная реакция сосудистого легочного русла реализовалась только к 1,5 часам ИОВ, что сопровождалось прогрессивным улучшением индекса оксигенации и снижением право-левого шунта до исходных значений. Первые 60 минут ИОВ протекали на фоне снижения ОПСС и более высокого СИ, чем у пациентов с ТВА. Глобальная преднагрузка сердца не изменялась в процессе исследования. После возобновления вентиляции коллабированного легкого

полностью восстановилась оксигенирующая функция легких (индекс оксигенации 334±33), улучшилась систолическая функция правого желудочка (REF 37,4±2,1%), отсутствовал рост внесосудистой жидкости легких и концентрации глюкозы.

При ТВА на основе пропофола во время ИОВ достаточный уровень оксигенации поддерживается на фоне постоянно высокого общего легочного сосудистого сопротивления и снижения преднагрузки левых отделов сердца. В результате после возобновления двулегочной вентиляции было обнаружено неполное восстановление оксигенирующей функции легких (индекс оксигенации-281±20), задержка элиминации СО2 (46,9±1,3 мм рт.ст.), увеличение экстравазации внесосудистой жидкости легких, снижение показателей сократительной функции правых отделов сердца (REF 30,3±1,6 %), повышение содержания глюкозы в крови до 10±0,6 ммоль/л. Описанная патофизиологическая картина наиболее соответствует проявлениям реперфузионного синдрома.

Выводы. ВГЭА в сочетании с ТВА имеет умеренное дозированное вазодилатирующее не только на системный, но и на пульмональный кровоток (без увеличения внутрилегочного шунта), что обеспечивает профилактику дефицита перфузии паренхимы легких в условиях ИОВ и поддерживает оптимальный пульмональный кровоток после реаэрации без метаболических нарушений и экстравазации внесосудистой жидкости в легких. Включение ВГЭА в состав анестезиологического обеспечения создает более высокий уровень нейро-вегетативной защиты, что дает основание рекомендовать ее как предпочтительную для высоко травматичных торакальных хирургических вмешательств.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ

СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Кутепов Д.Е.¹., Пасечник И.Н.², Попов А.В.¹, Блохина Н.В.2

ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ, ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, Москва

Целью исследования было изучение эффективности

комбинированного применения экстракорпоральной поддержки у пациентов с терминальной стадией хронической печеночной недостаточности (ХПечН).

В исследование было включено 18 пациентов (11 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 44 до 72 лет с терминальной стадией ХПечН. 83% пациентов относились к классу С и 17% – к классу В (по Child-Pugh). Тяжесть состояния у 10-и пациентов соответствовала 2А и у 8-и – 2В по классификации UNOS. При поступлении тяжесть состояния пациентов с терминальной стадией ХПечН по шкале MELD составила 31,3±2,2 балла.

Всем пациентам проводилась стандартная медикаментозная терапия (СМТ), включая инфузию раствора альбумина и применение допамина в малых дозах. Экстракорпоральная поддержка предусматривала использование молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС-терапия), которая проводилась на аппарате «искусственная почка» F-4008Е (Fresenius, Германия) и мониторе МАРС (Gambro, Швеция). Было выполнено 64 сеанса МАРС-терапии, продолжительностью от 4 до 15 часов. При выраженной гипербилирубинемии МАРС-терапия сочеталась с плазмообменом (ПО). ПО проводился на сепараторе клеток AS-204 (Fresenius, Германия). Всего было проведено 44 ПО. В случае выявления у пациентов с терминальной стадией ХПечН гепоторенального синдрома, проводилась продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) как дополнение к МАРС-терапии. ПВВГФ у пациентов проводилась на аппаратах Prisma (Gambro, Швеция) и ADM/ABM-08 (Fresenius, Германия). Количество процедур ПВВГФ – 35 продолжительностью от 12 до 24 часов.

На фоне проводимой СМТ, включая экстракорпоральную поддержку, происходило достоверное снижение уровня общего билирубина в 1,7 раза, креатинина в 2,9 раза в плазме крови. Показатели синтетической функции печени (протромбиновый индекс, холестерин и холинэстераза) имели тенденцию к нормализации. У пациентов было отмечено увеличение среднего артериального давления примерно на 17-19% в сравнении с исходными данными. У всех пациентов отмечалось улучшение неврологического статуса: регресс энцефалопатии с III-IV до II-латентной степени. Улучшение основных биохимических


28

показателей крови привело к снижению баллов по шкале MELD в 1,4 раза по сравнению с исходными значениями.

Выживаемость пациентов на 28-е сутки пребывания в стационаре составила 55,6%.

Таким образом, дополнение СМТ комбинированной экстракорпоральной поддержкой приводит к улучшению клинико-лабораторных показателей и увеличению выживаемости на 28-е сутки пациентов с терминальной стадией ХПечН.

КОНТРОЛЬ УРОВНЯ СЕДАЦИИ, КАК СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ Лозенко С.П.1, Пасечник И.Н.2, Губайдуллин Р.Р.1,

Скобелев Е.И.2 ФГУ «Клиническая больница» УД Президента РФ,

ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, Москва По ряду причин регионарная анестезия (РА) и седация

получают все большее распространение в травматологической практике при операциях на нижних конечностях. Прежде всего это обусловлено тем, что при РА уменьшаются интраоперационная кровопотеря, риск послеоперационных тромбоэмболических и гнойных осложнений, интенсивность послеоперационного болевого синдрома и, соответственно, потребность в наркотических анальгетиках. В то же время очевидна необходимость адекватной седации с целью исключения «присутствия пациента» на операции. Недостаточный или завышенный уровень седации может серьезно дискредитировать обсуждаемую методику, в связи с чем представляется важной разработка понятных методов интароперационного мониторинга состояния медикаментозной супрессии сознания.

В настоящем исследовании мы провели сравнительную оценку эффективности мониторирования седации с помощью шкал её клинической оценки и инструментальных методов контроля вызванных слуховых потенциалов (ВСП).

Обследовано 57 больных в возрасте от 37 до 56 лет с травматологическими операциями на нижних конечностях. Больным проводили спинальную анестезию растворами бупивакаина в дозе 15-20 мг при седативном фоне дормикумом. Использовали клинические шкалы седации OAA/S, Wilson, Ramsey. Инструментальный контроль осуществляли монитором ВСП.

Установлено, что проведение седации под электрофизиологическим контролем сопровождается достоверно меньшей частотой гемодинамических и дыхательных нарушений, в сравнении с таковой, контролируемой при помощи клинических шкал. Эта зависимость выявлена в 75,5% клинических ситуаций. При мониторинге ВСП риск интраоперационного пробуждения исчезающе мал, а доза гипнотика снижается в среднем на 18,5% вследствие рационального распределения болюсных доз препарата. Кроме того, в группе пациентов с электрофизиологическим мониторированием уровня седации частота развития послеоперационной когнитивной дисфункции в среднем на 15% ниже, чем у больных с клинической оценкой седативной защиты. Вышеизложенное позволяет считать мониторирование ВСП эффективным методом контроля седативного компонента обсуждаемого вида анестезиологического пособия.

СЕДАЦИЯ ПРОПОФОЛОМ В АМБУЛАТОРНОЙ

ПРАКТИКЕ Лопатин А.Ф., Хапий И.Х.

МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва

Для проведения медикаментозной седации используются седативные и наркотические препараты, однако все они обладают нежелательными побочными эффектами, что ограничивает их применение в амбулаторной практике, поэтому для врача всегда актуален вопрос выбора, как самого препарата, так и алгоритма его введения. “Диприван" (AstroZeneka) является хорошим гипнотиком, но обладает рядом побочных действий, что так же ограничивает его использование в амбулаторной практике при гипноседации.

Материал и методы: Диприван использован в амбулаторной практике при гипносидации у 85 пациентов: 34 - мужского и 41 женского пола, возраст 20-62 лет. Проведено 166 сеансов: 42-м

пациентам - один сеанс, 25 - 2 сеанса, 12 - 3 сеанса, 4 - 4 сеанса и двум пациентам по 10 и 12 сеансов.

Для проведения седации “Диприван" разводился в соотношении 1:4 и 1:3 0.9% раствором хлорида натрия. Первоначально делалась «тест доза» - 2-4 мг Дипривана, которая вводилась в течение 10-15 сек. При отсутствии побочных эффектов инфузия Дипривана продолжалась до достижения уровня седации 3 балла по шкале Ramsay. Скорость инфузии составляла 60-100 мкг/кг/мин. В зависимости от эмоционального состояния пациента, его темперамента, числа ранее проведенных процедур, лекарственного фона время достижения необходимого уровня седации варьировало от 3-5 мин до 10-15 мин. Скорость введения Дипривана на основной период терапии составляла 30-80 мкг/кг/мин. Продолжительность гипноседации составила 30 – 60 мин. В течение всего периода контролировались - АД, частота и глубина дыхания, частота пульса, сатурация кислорода, кривая пульсоксиметрии. За 1-3 минуты до окончания сеанса ведение препарата прекращалось.

Результаты. Введение Дипривана по «целевой» скорости инфузии позволило добиться должного уровня седации без проявления нежелательных, побочных эффектов анестетика. Проводимый мониторинг позволял варьировать скорость введения препарата, обеспечивая поддержку «целевого» уровня седации. Осложнений методики не отмечено. После прекращения введения Дипривана в 100% наблюдений, через 1-3 минуты наступало полное восстановление сознания.

Заключение. Используемый алгоритм введения Дипривана позволил: обеспечить должный уровень седации, предупредить осложнения, обеспечить быстрое восстановление сознания. Методика отвечает требованиям, предъявляемым к анестезиологическим пособиям для амбулаторной практики.

ТЕКУЩИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ И ЭНТЕРАЛЬНОМУ

ПИТАНИЮ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ НА ОСНОВЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ, ПРИЧИНЫ

РАЗЛИЧИЙ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Лященко Ю.Н. Московский государственный медико-

стоматологический университет Считается, что лучшие результаты лечения достигаются при

выполнении практических рекомендаций (ПР), сформулированных на основе качественных доказательных исследований. В последние годы количество таких ПР в области парентерального (ПП) и энтерального питания (ЭП) увеличивается. Одинаковые по теме положения ПР из разных источников зачастую отличаются между собой, порой весьма существенно, что затрудняет их выбор для применения..

Цель: сравнительный анализ текущих ПР из разных источников (И): американского (ASPEN), европейского (ЕSPEN) обществ ПП/ ЭП , Канадского комитета по ПР (CСPG) по проведению ПП/ЭП пациентам в критических состояниях (КС).

Установлено, что наиболее важные отличия, которые могут повлиять на процесс и конечные результаты проведения ПП/ЭП, касаются ПР следующих разделов: 1) необходимости и сроков назначения ПП; 2) контроля гликемии; 3) необходимости применения иммунопитания у различных категорий пациентов в КС; 4) назначения пре- и пробиотиков; 5) критериев оценки толерантности к ЭП; 6) применения глутамина у различных категорий пациентов при КС в ПП и ЭП; 7) величины максимального остаточного объема содержимого желудка, при котором можно продолжать внутрижелудочного зондового питания. Наряду с этим, кажется необоснованной обязательность проведения и достижения конечной цели путем внутрижелудочного питания даже в тех, когда с физиологической точки зрения случаях (после стресса функция кишки восстанавливается быстрее, чем желудка) переносимости к ЭП можно достичь исключительно внутрикишечным путем (например, при тяжелой черепно-мозговой травме), равно как и при травме живота с повреждением органов брюшной полости в течение первой недели без ПП не обойтись.

Причины этих различий в ПР ASPEN, ЕSPEN, CСPG могут заключаться в 1) использовании неодинаковых систем доказательной медицины (уровни доказательности, степень


29

глубины анализа качества первичных исследований, степени (классы) строгости ПР), 2) количестве и различии выбираемой для ПР исходной информации, 3) малом числе исследований высокого уровня, позволяющих сформулировать строгие ПР, 4) элементах субъективизма при формулировании исходных гипотез и вопросов, требующих доказанных ответов.

ГЕМОДИНАМИКА И КИСЛОРОДТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ С СОХРАНЁННЫМ СПОНТАННЫМ

ДЫХАНИЕМ Мороз В.В., Селиванов Д.Д.1, Федоров С.А.1,

Гребенчиков О.А., Мурачев А.С.1, Лихванцев В.В., Козлова Е.В.

НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, Москва; 1 ГКВГ г.Голицыно (МО)

Цель исследования: Улучшить результаты оперативного

лечения больных за счёт уменьшения отрицательных эффектов искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) путем использования сочетанной анестезии без миоплегии при операциях на нижнем этаже брюшной полости.

Материалы и методы: исследования выполнены у 121 пациента в возрастной группе от 20 до 64 лет. Пациенты разделены на 2 группы: 1 –ингаляционная анестезия с тотальной миоплегией и ИВЛ в режиме принудительной вентиляции лёгких с контролем по объёму (CMV); 2 - ингаляционная анестезия без миоплегии с сохраненным спонтанным дыханием или вспомогательная вентиляция лёгких (ВИВЛ) в режиме самостоятельного дыхания с поддержкой давлением (Pressure Support, PS).

Результаты и обсуждение. Методика ВИВЛ позволяет провести сочетанную анестезию с сохраненным спонтанным дыханием при операциях на нижнем этаже брюшной полости и магистральных сосудах у 98% больных без риска получить неадекватный транспорт кислорода в условиях его относительно повышенного потребления. ИВЛ, проводимая для протезирования функции внешнего дыхания в условиях сочетанной анестезии и тотальной миоплегии, вызывает снижение сердечного индекса (на 40% и более; p<0.05), увеличение общего периферического сопротивления (ОПС) (на 50% и более; p<0.05) и увеличение внутрилегочного шунта (Qs/Qt) в три раза (p<0.05). Проведение сочетанной анестезии без миоплегии и ИВЛ предупреждает развитие индуцированных изменений сердечного индекса (СИ); ОПС и Qs/Qt. Различия достоверны в течение всего периода наблюдения (интраоперационный этап и 9 часов п/о периода).

Заключение: исключение миоплегии и ИВЛ, в рамках проведения сочетанной анестезии, предупреждает развитие ИВЛ - индуцированных изменений СИ; ОПС и Qs/Qt.

ПРИМЕНЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ В

ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ Нечаев В.В., Овезов А.М., Прокошев П.В.

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт им.

М.Ф.Владимирского, Москва Возросшие требования к безопасности пациентов (особенно –

пожилого и старческого возраста) привели к закономерному увеличению удельного веса общих анестезий в офтальмохирургии у взрослых с 0,5-1% в 90-е годы до 50% - в 2010 г. Однако, ряд оперативных вмешательств в плановой офтальмохирургии (например, энуклеации и эвисцерации глазного яблока, циркляж по Арруга и др.) отличается высокой травматичностью и выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, что требует путей повышения качества анестезии.

Цель исследования: Оценка эффективности сочетанной анестезии как варианта анестезиологического обеспечения травматичных вмешательств в офтальмохирургии.

Материалы и методы исследования: В данном исследовании приведен первый опыт применения сочетанной анестезии в офтальмохирургии. Блокаду крылонебной ямки (БКЯ) выполняли в положении пациента лежа на операционном столе по стандартной методике (34 наблюдения, 1 группа). В качестве местного анестетика использовали 0,75%-й раствор наропина, в объеме 6-8 мл. Далее проводили тотальную внутривенную

анестезию (ТВА) на основе пропофола и фентанила. ИВЛ обеспечивали через ларингеальную маску (ЛМ), миоплегию поддерживали эсмероном. Группу сравнения (82 наблюдения, 2 группа) составили пациенты, которым проводили аналогичную ТВА с ИВЛ через ЛМ, но без блокады крылонебной ямки. Мониторинг включал в себя Гарвардский стандарт безопасности пациентов. Оценивали время от окончания операции: 1. До пробуждения 2. До извлечения ларингеальной маски 3. До перевода в палату (достижение 9-10 баллов по шкале Алдрета). 4. До первого потребовавшегося обезболивания в послеоперационном периоде.

Результаты исследования: В обеих группах индукционная доза пропофола составила 1,84 (1,5 – 2,5) мг/кг. Доза фентанила до установки ларингеальной маски в 1 группе составила 1,21 мкг/кг (1 – 1,8); в контрольной группе – 2,86 (2 – 3,9) мкг/кг. Скорость инфузии пропофола для поддержания анестезии составила: в 1 группе 1,8 мг/кг х час (1,5 – 2,8); во 2-ой – 2,4 (2 – 4) мг/кг х ч. При сочетанной анестезии фентанил применяли лишь однократно (до достижения полноценного блока). В контрольной группе потребность в фентаниле составила 3,2 (2,8 – 5) мкг/кг х ч.

При сравнительном анализе было отмечено, что течение сочетанной анестезии характеризовалось большей стабильностью мониторируемых показателей. При минимальной потребности в фентаниле в 1 группе отмечали эффективность протекции от окулокардиального рефлекса. По субъективным оценкам хирургов условия сочетанной анестезии были лучше для выполнения операций в связи с меньшей кровоточивостью. Время с момента окончания оперативного вмешательства до извлечения ларингеальной маски было в 2 раза меньше в основной группе (в среднем 3-7 мин), а в послеоперационном обезболивании пациенты нуждались не раньше чем через 2,5-3 часа.

Заключение: при выполнении травматичных оперативных вмешательств в плановой офтальмохирургии показано применение сочетанной анестезии.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ

СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЗНАКА ПОЛА

Никифоров Ю.В., Кричевский Л.А., Баяндин Н.Л. НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского

РАМН, ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва Цель исследования: выявить особенности клинического

течения периоперационного периода у больных женского и мужского пола при хирургическом лечении острого коронарного синдрома (ОКС).

Проведен ретроспективный анализ клинического течения периоперационного периода у 102 (женщины 29, мужчины 73) больных с ОКС, подвергнутых хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК).

ОИМ был показанием для госпитализации у 12 женщин и 36 мужчин, что составило 48,9% от всех больных с ОКС. В возрастной группе до 65 лет ОИМ диагностирован чаще у мужчин (88,9% и 33,3% у женщин соответственно), а у больных старше 65 лет чаще у женщин (66,7% и 11,1%, p=0,0001). Ранее инфаркт миокарда перенесли 19 женщин и 51 мужчина. В возрастной группе до 65 лет постинфарктный кардиосклероз диагностирован у 31,6% женщин и у 64,7% мужчин (p=0,027). По данным коронарографии сочетание стеноза основного ствола ЛКА и основного ствола ПКА имели 14 (48,3%) женщин и 23 (31,5%) мужчины с ОКС. Атеросклеротическое поражение 3-5 КА выявлено у 25 (82,75%) женщин и 60 (82,2%) мужчин. Операционный период: длительность ИК, ишемии миокарда, объем кровопотери в сравниваемых группах были сопоставимы. Количество коронарных анастомозов у женщин составило 3,03±0,9, а у мужчин 2,52±0,8 (p=0,006). Острая сердечная недостаточность в период операции развилась у 76% женщин и 41% мужчин (p=0,003). Выявлены отличия и в течении послеоперационного периода между группами женщин и мужчин. Кардиогенный шок и острая сердечно-сосудистая недостаточность имели место у 29 (100%) женщин и 48 (35%) мужчин (p=000,1). Острые нарушения сердечного ритма диагностированы у 62,1% женщин и 33% мужчин (p=0,03).В группе мужчин в 23,3% случаев имела место послеоперационная артериальная гипертензия, а в группе женщин только в 1 случае (p=0,037). В итоге


30

хирургическая реваскуляризация миокарда у 24(82,75%)женщин и 71 (98,7%) мужчин имела благоприятный исход (p=0,01).

Заключение. При проведении хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ОКС необходимо учитывать половую принадлежность оперируемого. В предоперационном периоде женщин характеризует старший возраст, наличие острого инфаркта миокарда в группе больных старше 65 лет; по данным анамнеза в группе женщин чаще имели место недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет II типа, реже постинфарктный кардиосклероз. Операционный и послеоперационный период протекают значительно тяжелее у женщин, что определяется 100% частотой развития острой недостаточности кровообращения и более высокой (17,25%) послеоперационной летальностью.

ОЦЕНКА МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ И РЕПЕРФУЗИОННЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ КИШЕЧНИКА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Новикова О.В., Яворовский А.Г., Гуляшов В.А., Трекова Н.А.

ММА им. И. М. Сеченова, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

При операциях коррекции торакоабдоминальных аневризм

аорты может снижаться органный кровоток, что способствует развитию метаболических нарушений (лактат-ацидоз, гипергликемия) и может явиться причиной развития ПОН. Большой вклад в эти нарушения вносит гипоперфузия кишечника. В этой связи, мониторинг мезентериального кровотока и оценка факторов защиты кишечника является чрезвычайно важной задачей.

Цель исследования: оценить эффективность левопредсерднобедренного обхода (ЛПБО) и эпидуральной анестезии (ЭА) как факторов защиты кишечника.

Материал и методы: в исследование было включено 36 пациентов, оперированных по поводу торакоабдоминальных аневризм аорты с применением общей анестезии. Пациенты были разделены на 4 группы: в 1 гр (n10) применялся ЛПБО, во 2 гр (n9)-ЭА, в 3 гр (n9)ЛПБО и ЭА не применялись, в 4 гр (n8) применялись и ЛПБО, и ЭА. Для мониторного контроля перфузии желудочно-кишечного тракта применяли метод интралюминальной тонометрии (ИТ). Так же оценивались метаболические показатели крови (глюкоза, лактат) на следующих этапах: перед пережатием аорты, через 10 мин после пуска кровотока. Оценивалось клиническое течение периоперационного периода.

Результаты. У пациентов 2 и 3 гр во время пережатия аорты по данным ИТ имела место гипоперфузия кишечника, что выражалось в увеличении показателей PgCO2 с 4.5±0.6 до 12.2±2.2 kPa и c 5.5±0.2 до 13.5±1.8 kPa соответственно, и снижении pHi c 7.40±0.03 до 7.30±0.02 и с 7.38±0.02 до 7.25±0.03 соответственно. Параллельно этому, наблюдалось увеличение лактата с 0.7±0.1 до 8.0±0.3 ммоль/л (2 гр) и с 0.7±0.1 до 8.5±0.7 ммоль/л (3 гр), глюкозы- с 6.2±0.7 до 11.8±0.8 ммоль/л (2 гр) и с 6.5±0.5 до13±0.9 ммоль/л (3 гр). У пациентов 1 и 4 гр во время пережатия аорты ишемии кишечника по данным ИТ не отмечалось, а глюкоза и лактат не превышали верхнюю границу нормы. В контрольной группе было наиболее длительное восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника, наблюдалось наибольшее количество осложнений по органам и системам. Наиболее раннее восстановление перистальтики, наблюдалось в группах с применением ЭА (2,4). В группах с применением ЛПБО осложнения были только со стороны дыхательной системы, обусловленные хирургической травмой легкого при выделении аорты.

Выводы. 1. Левопредсерднобедренный обход снижает выраженность ишемии и последующей реперфузии кишечника при операциях с пережатием аорты выше чревного ствола. 2. Эпидуральная анестезия способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде, но не защищает кишечник от ишемических и реперфузионных повреждений. 3. Сочетание ЛПБО и ЭА обеспечивает защиту кишечника как на операционном, так и на послеоперационном этапах.

СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Овезов А.М., Прокошев П.В., Надькина Е.Д., Ким С.Ю., Нечаев В.В., Ломакин А.В.,

Лебедева И.Е. ГУ Московский областной научно-

исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

ГУ Московский областной научно-исследовательский

институт им. М.Ф. Владимирского – головное многопрофильное учреждение Московской области, в котором более 60% коечного фонда занимают различные хирургические отделения. Широкий спектр как плановой, так и ургентной хирургии (от малоинвазивных до высокотравматичных вмешательств) у пациентов разного возраста (от новорожденного до старческого) в значительной степени повышает требования к эффективности и качеству работы анестезиологической службы.

Целью исследования стало ретроспективное изучение динамики структуры анестезиологического обеспечения операций и оценка перспектив применения сочетанной анестезии в многопрофильном стационаре.

Материал и методы. Выполнен анализ ежегодных отчетов анестезиологической службы ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского за 2006-2010 годы. Оценена структура анестезиологического обеспечения в различных областях хирургии в зависимости от травматичности вмешательств и вида анестезиологического пособия. Использованы методы описательной статистики.

Результаты и их обсуждение. За пятилетний период количество оперативных вмешательств, потребовавших анестезиологического обеспечения выросло в 1,32 раза – с 6418 анестезий в 2006 г. до 8454 – в 2010 г. Это показывает достоверный рост оперативной активности и расширение показаний к хирургическому лечению различной патологии, что, в совокупности, привело к соответствующему (на 20-30%) росту удельного веса высокотравматичных вмешательств. В связи с этим, возросла потребность в использовании различных регионарных методик, т.е. к увеличению доли сочетанной анестезии, в соответствии с требованиями к современному анестезиологическому пособию, с обязательным мультимодальным характером защиты пациента от стресса.

За анализируемый период применение регионарных методов обезболивания увеличилось на 77%, и используется на сегодняшний день при обеспечении 24,6% всех операций. Анестетиком выбора при проведении сочетанной анестезии считаем Севоран (в 17,2% случаев), особенно у пациентов класса ASAIII - ASAIV. Из регионарных методов наиболее распространена субарахноидальная анестезия (маркаин 5 мг/мл, наропин 5 мг/мл) в сочетании с внутривенной седацией пропофолом (13% от всех анестезий), а в ряде случаев с ИВЛ через ларингеальную маску (ЛМ) (около 1%). Второе место занимает эпидуральная анестезия наропином (в виде продленной инфузии), доля которой возросла в 2 раза за последние годы. Реже применяются различные блокады (в том числе и продленные) в сочетании с седацией (около 2%) и ИВЛ через ЛМ.

Заключение. В многопрофильном стационаре удельный вес сочетанной анестезии в арсенале анестезиологической службы, на наш взгляд, должен соответствовать количеству высокотравматичных вмешательств. Развитие сочетанной анестезии в виде сочетания низкопоточной ингаляционной анестезии с методами регионарного обезболивания – один из путей повышения эффективности и качества защиты пациентов от хирургического стресса.

ОЦЕНКА ГЛУБИНЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ

Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С., Демахин А.А

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава, ДГКБ №13 им. Н.Ф.

Филатова. Москва

Целью настоящего исследования является оценка глубины общей анестезии при торакоскопических операциях у детей.

Материалы и методы исследования. Для обеспечения торакоскопических операций был проведен


31

21 наркоз у пациентов от 5 до 8 лет, находившихся на лечении в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова за период с февраля 2008 г. по октябрь 2009 г. Мальчиков 8(38%), девочек 13(62%). Оперативные вмешательства при разной патологии были схожими по инвазивности.

Мониторинг глубины анестезии производился при помощи монитора «Alaris-AEP» фирмы «ALARIS» (Дания), который в режиме реального времени позволяет, на основе обработки среднелатентных вызванных слуховых потенциалов Auditory Evoked Potentials (AEP), оценивать глубину общей анестезии, представляя числовой индекс - AAI (AEP,ARX, Index). Шкала показаний AAI: 100-60: сознание; 59-40: седация; 39-30: утрата сознания; 29-20: поверхностная анестезия; 19-0: глубокая анестезия.

Техника проведения общей анестезии оставалась стандартной для всех пациентов, которым проводилось данное исследование. Индукция осуществлялась либо ингаляционным способом – севофлюраном, либо внутривенно – пропофолом в дозе 3-4 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляционным способом с использованием севофлюрана до 2-3 об% или изофлюрана до 1,5 об%; либо внутривенным введением пропофола методом целевой концентрации в дозе 3-4 мг/кг/ч. Для обеспечения аналгетического компонента анестезии использовался опиоидный аналгетик фентанил в дозе 4-5 мкг/кг/ч.

Результаты исследования. Значение AAI снижалось с этапа начала индукции с 59,2 до

38,95 (34,2%, p<0,0000001), снижалось до 30,75 (на 21%, p=0,00002) к этапу окончания индукции, падало в 2 раза к этапу классической интубации с 30,75 до 15,2 (p<0,0000001). На этапе интубации главного бронха AAI было минимальным, и составило 14,65. В дальнейшем значение AAI несколько повышалось, оставаясь на «уровне глубокой анестезии». После окончания оперативного вмешательства значение AAI возрастало, и экстубация производилась при значении AAI 47, что соответствовало «уровню седации». После экстубации AAI повышалось до 49,84, что также соответствовало «уровню седации».

Заключение. Таким образом, проведенное исследования подтвердило адекватность анестезиологического пособия при выполнении торакоскопических “малоинвазивных” оперативных вмешательств у детей. Об этом свидетельствовала стабильность показателей глубины анестезии на всех этапах анестезиологического обеспечения. Использование АЕР-монитора позволяет поддерживать глубину анестезии на достаточном уровне, оптимизировать дозировки анестетиков, сокращает время пробуждения и восстановления сознания пациента после анестезии.

ОЦЕНКА ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ Овчаренко Н.М., Цыпин Л.Е., Геодакян О.С.,

Демахин А.А. ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский

Университет Росздрава, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Целью настоящего исследования является оценка

центральной и периферической гемодинамики при торакоскопических операциях у детей.

Материалы и методы исследования. Для обеспечения торакоскопических операций был проведен 21 наркоз у пациентов от 5 до 8 лет, находившихся на лечении в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова за период с февраля 2008 г. по октябрь 2009 г. Мальчиков 8(38%), девочек 13(62%).

Техника проведения общей анестезии оставалась стандартной для всех пациентов, которым проводилось данное исследование. Индукция: либо ингаляционным способом – севофлюраном , либо внутривенно – пропофолом в дозе 3-4 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляционным способом с использованием севофлюрана до 2-3 об% или изофлюрана до 1,5 об%; либо внутривенным введением пропофола методом целевой концентрации в дозе 3-4 мг/кг/ч. Для обеспечения аналгетического компонента анестезии использовался опиоидный аналгетик фентанил в дозе 4-5 мкг/кг/ч.

Результаты исследования.

Показатели гемодинамики имели стабильный характер. ЧСС увеличиваясь на 18,4% к моменту окончания индукции (p=0,001), затем постепенно снижалась на 4,48% к этапу однолегочной интубации. Во время выполнения оперативного вмешательства ЧСС оставалась стабильной. В дальнейшем ЧСС постепенно повышалось, достигая максимума на этапе после экстубации (на 4,2% , p<0,1).САД незначительно уменьшалось с этапа окончания индукции, достигая минимума на этапе выполнения оперативного вмешательства (на 13,2%, р<0,3) . После экстубации достигало максимума(на 15,7%, p<0,1).УПС незначительно увеличивалось на этапе окончания индукции (на 3,4%, p<0,7), и оставалось стабильным на всех этапах исследования.СИ незначительно увеличивался на этапе окончания индукции (на 2,6%, p<0,7), и оставался стабильным на всех этапах исследования.УИ снижался с момента окончания индукции (на 18%, p<0,06), а в дальнейшем постепенно возрастал от момента классической интубации, достигая максимума на этапе после экстубации. Показатели, отражающие периферическую гемодинамику (почасовой диурез, ΔТ◦С) оставались стабильными: почасовой диурез постепенно возрастал, достигая максимума на этапе окончания оперативного вмешательства, ΔТ◦С составила – 0,32-0,44◦С.

Заключение. Таким образом, проведенные исследования подтвердили адекватность и безопасность предложенных способов анестезиологического пособия при выполнении торакоскопических оперативных вмешательств у детей. Об этом свидетельствовала стабильность клинических показателей центральной и периферической гемодинамики, отсутствие реакции на ноцицептивное раздражение.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НАРОПИНОМ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ

ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Оруджева С.А., Демидова В.С.,

Истратов В.Г.Кузнецова А.Г., Медова О.В., Раченкова Н.И., Синицин Г.С.

ФГУ ”Институт хирургии им. А..В.Вишневского“ Минздравсоцразвития России, Москва

Существует мнение специалистов о том, что

субарахноидальная блокада изобарическим раствором ропивакаина плохо прогнозируема (качество блокады, уровень анальгезии и анестезии, продолжительность блокады).

Цель исследования: выявить особенности спинальной анестезии ропивакаином 5 мг/мл у больных с дистальной диабетической полинейропатией..

Материал и методы: Спинальная анестезия ропивакаином (наропин) 5 мг/мл (Astra Zeneca, Швеция) выполнена 7 пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Операции выполняли на стопе (резекция стопы - 5) и голени (ампутация на уровне верхней трети голени - 2). Пациенты в возрасте от 50 до 68 лет страдали сахарным диабетом 2 типа тяжелого течения от 15 лет и более. Методом стимуляционной электронейромиографии у всех пациентов выявлена дистальная симметричная диабетическая полинейропатия. Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца выявил наличие у всех больных автономной нейропатии. Спинальная анестезия выполнялась в промежутке L3-L4 спинальным наропином 5мг/мл (15 мг). Проводили лабораторный клинико-диагностический анализ спинальной жидкости (забор в момент пункции 2 мл). Оценивали качество анестезии, продолжительность анестезии и анальгезии.

Результаты и их обсуждение. Латентный период сенсорного блока составил от 2 до 4 мин., максимальный уровень сенсорного блока колебался от Тh11 до Тh6. Полная моторная блокада (Бромэдж IV) развивалась от 6 до 15 минут. Длительность сенсорного блока колебалась от 3 часов 40 мин. до 5 часов 40 мин., длительность моторной блокады - от 2 часов 44 мин. до 4 часов. Продолжительность и качество анестезии позволяли выполнять запланированные операции на нижних конечностях.

По составу спинальной жидкости обращает на себя внимание несколько повышенное содержание в субарахноидальной жидкости общего белка, а также холестерина, глюкозы и лактата, что объясняется особенностями метаболизма больных сахарным диабетом. Возможно, эти особенности вместе с исходной дистальной полинейропатией обеспечивают быстрое развитие


32

сенсорного и моторного блока при спинальной анестезии изобарическим 0,5% раствором ропивакаина.

Таким образом, спинальная анестезия 0,5% раствором ропивакаина в дозе 15 мг обеспечивает быстрое развитие анестезии хорошего качества и продолжительности при операциях по поводу синдрома диабетической стопы.

ПАРАМЕТРЫ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В

ГИНЕКОЛОГИИ Петров С.В., Пырегов А.В.

ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, Москва

В последнее время все большее распространение приобретают

непродолжительные (40-60 минут) лапароскопические операции (ЛО), выполняемые как с диагностической, так и лечебной целью у пациенток с бесплодием. Есть многочисленные данные о применении двухканальной LMA как альтернативы интубационной трубке (ИТ) при эндоскопических гинекологических операциях в условиях общей анестезии (ОА), но нет в условиях спинальной анестезии (СА).

Цель исследования. Оценить динамику параметров механики дыхания у пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии и способа поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП).

Материалы и методы. Нами было обследовано 100 пациенток при ЛО в гинекологии. У 40 пациенток была проведена ОА с ИВЛ (I группа), у 60 пациенток СА (II группа). I группа была поделена на подгруппы по способу ППДП: интубационная трубка (ИТ) (I1) и двухканальная LMA (I2). СА выполняли на уровне L2-L3, L3-L4, вводили изобарический раствор бупивакаина гидрохлорида 0,5% - 2,8-3,0 мл. У пациенток II группы использовали седацию (мидазолам и пропофол), с целью ППДП применяли двухканальную LMA, после индукции мидазоламом 0,03-0,035 мг/кг, пропофолом 1,5-2 мг/кг и фентанилом 0,7-1,4 мкг/кг. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, наличию нетяжелой экстрагенитальной патологии, характеру, объему и условиям оперативного вмешательства: положение Тренделенбурга – не более 15˚, используемый газ для пневмоперитонеума – СО2, давление в брюшной полости не более 13 мм рт.ст.

Результаты исследования. Исследование показателей механики дыхания (пиковое и среднее давление (Ppeak и Pmean) в дыхательных путях) проводилось на пяти этапах (после установки либо ИТ, либо LMA; через 5 минут после создания карбодиоксиперитонеума (КДП); через 5 минут после перевода в положение Тренделенбурга; через 5 минут после перевода в горизонтальное положение; через 5 минут после снятия КДП). При СА с LMA колебание Ppeak составило от 11,3 до 14,8, при ОА с LMA от 11,5 до 15,7 см вод.ст. В то время как у пациенток при ОА с ИТ разброс значений Ppeak составил от 14,7 до 19,6 см вод.ст. и был близок к верхним границам допустимых значений Ppeak (20 см вод.ст.).

Выводы. 1. Изменение пикового давления в дыхательных путях при использовании воздуховода низкого давления (двухканальная ларингеальная маска) не зависело от вида анестезии. 2. При проведении общей анестезии повышение пикового давления в дыхательных путях наиболее выражено при использовании интубационной трубки (с 14,7 до 19,6 см вод.ст.) по сравнению с двухканальной ларингеальной маской (с 11,5 до 15,7 см вод.ст.).

ОПЫТ 3-КРАТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ИНТУБИРУЮЩЕЙ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ

ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТКИ С СОПУТСТВУЮЩИМ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Петросян Е.С., Стамов В.И., Долбнева Е.Л., Бунятян А.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва Проблема обеспечения проходимости дыхательных путей и

достижения адекватного газообмена на этапах анестезии всегда актуальна, поскольку от правильного и своевременного предупреждения и устранения критической гипоксии напрямую

зависит качество и конечный результат оказания медицинской помощи пациентам. Анализ судебных исков США 1987-1995 гг. показал, что тяжелые последствия трудной интубации трахеи (ИТ) являются второй по частоте причиной подачи исковых заявлений, в 57% случаев трудной ИТ наступает тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга или смерть, почти в 40% случаев имела место трудная вентиляция. Один из способов решения указанной проблемы – использование интубирующей ларингеальной маски (ИЛМ). В данном сообщении представлен случай использования ИЛМ LMA Fastrach™ у пациентки с морбидным ожирением

Пациентка С. 49 лет с массой тела 150 кг (ИМТ=58,6 кг/м2) поступила с диагнозом: рак ректосигмоидного отдела. Сопутствующий диагноз: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия, ГБ 3 ст, 4 ст. риска, морбидное ожирение. 10.11.2010 г. была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, оварэктомия, расширенная лимфодиссекция. Оценка трудности ИТ: по шкале Mallampati – 1 класс, по шкале Вильсона - 5б (масса - 2б, подвижность головы и шеи - 1б, подвижность сустава нижней челюсти - 1б, скошенность нижней челюсти - 1б, подвижность зубов - 0б); шея короткая и толстая; открытие рта на 3 см; тест Patil- 5 см., т.е. имелось более 5 признаков трудной ИТ и вентиляции. В операционной был установлен эпидуральный катетер на уровне Т9 – T10. Индукция: мидазолам 0,017 мг/кг, пропофол 0,6 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг, рокуроний 0,6 мг/кг. Вентиляция лицевой маской, установка ИЛМ LMA Fastrach™ №5, ИТ через ИЛМ оригинальной ЭТТ LMA №8. Повторная операция 22.11.2010 г. по поводу кровотечения из области колоректального анастомоза. Индукция анестезии аналогичная. Вентиляция лицевой маской удовлетворительная, установка ИЛМ №5, но интубация через ИЛМ армированной ЭТТ “Portex” №8. Однако при удалении ИЛМ отмечено наличие повторяющегося снижения давления в манжете ЭТТ, что было расценено как возможное ее повреждение. Повторно была установлена ИЛМ, проведена вслепую оригинальная ЭТТ LMA №8 и удалена ИЛМ. При проверке удаленной ЭТТ повреждение манжетки не подтвердилось.

Во всех трех случаях установка ИЛМ была выполнена без технических сложностей с первой попытки через 4-5 мин. Средняя продолжительность прерывание ИВЛ на этапе ИТ через ИЛМ и извлечения ИЛМ составило не более 50с. SрO2 находилась в пределах 98-100%, etCO2 38-45 мм рт.ст.. Гемодинамическая реакция: на введение ИЛМ - повышение ЧСС на 15%, изменений АД не было; при проведении ЭТТ - повышение АД и ЧСС на 20% по сравнению от первоначального.

Таким образом, ИЛМ позволяет обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию при прогнозируемой трудной вентиляции и ИТ у пациентов с морбидным ожирением. Эффективность выполнения ИТ через ИЛМ Fastrach™ повышается при использовании специализированной ЭТТ LMA.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ВАРИАНТА ВВОДНОГО

НАРКОЗА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ, ОСНОВАННЫЙ НА АНАЛИЗЕ

КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ Погодин С.Ю., Субботин В.В., Ильин С.А.,

Ситников А.В., Хлань Т.Н. ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского»

Минздравсоцразвития РФ, Москва

Благодаря развитию сосудистой хирургии и анестезиологии стала возможной реконструкция сонных артерий у больных пожилого и старческого возраста, с патологией сердечно – сосудистой системой. Немаловажным фактором способствующим повышению безопасности пациента при данном типе оперативных вмешательств является стабильность параметров гемодинамики на вводном наркозе.

Материалы и методы. В исследование было включено 50 больных, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия в условиях общей анестезии. Все пациенты были разделены на 5 групп, в зависимости от используемого на вводном наркозе анестетика и/или способа его введения: 1. пропофол инфузия (n=10); 2. пропофол болюс (n=10); 3 тиопентал (n=10); 4 севофлюран пошаговая индукция (n=10) 5. севофлюран болюс (n=10). По возрасту, полу, весу, ASA, времени анестезии, расходу фентанила, кардиотонических и вазоактивных препаратов группы значимо не различались. Поддержание анестезии во всех группах осуществляли ингаляцией изофлюрана и в/в ведением фентанила,


33

концентрацию которого регулировали таким образом, чтобы показатель BIS-индекса находился в пределах 40-55. Критические инциденты, связанные с сердечно-сосудистой системой, регистрировали на протяжении всего периоперационного периода.

Результаты и их обсуждение. В первой и второй группах частота критических инцидентов

(ЧКИ) составила 5,2 и 5,5 соответственно. В третьей - 4,1. Наименьшая ЧКИ выявлена нами в группах, где виде основного анестетика на вводном наркозе применяли севофлуран (3,3 и 1,6 для четвертой и пятой групп соответственно). Однако, статистически значимые отличия ЧКИ по отношению к другим группам выявлены только для пятой группы. С одной стороны, данное обстоятельство, может быть обусловлено кардиопротективным действием севофлурана. С другой стороны, остается открытым вопрос: почему пошаговая индукция севофлураном вызывает большее количество КИ чем «болюсная»?

Выводы. Принимая во внимание полученные данные, оптимальным вариантом вводного наркоза при операциях по поводу атеросклеротического поражения сонных артерий можно считать «болюсную» индукцию севофлураном.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ

НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА В РАННЕМ

ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г.

Спирина Е.А. ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных

органов им. академика В.И. Шумакова У большинства (93,2%) реципиентов в раннем периоде после

ортотопической трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора, отмечается разной степени выраженности нарушение насосной функции сердечного трансплантата, при этом у 76% реципиентов для её эффективной коррекции достаточно использование медикаментозной терапии, включающей применение с кардиотонических и вазоактивных препаратов. Выбор схемы и продолжительность кардиотонической и вазоактивной терапии в раннем послеоперационном периоде определяется вариантом и степенью нарушения насосной функции сердечного трансплантата, а так же сопутствующими расстройствами тонуса сосудов малого и большого кругов кровообращения.

Основными симпатомиметическими препаратами, предназначенными для улучшения насосной функции пересаженного сердца и системной гемодинамики в раннем посттрансплантационном периоде, являются: допамин (у 93% реципиентов), адреналин (у 69%), добутамин (у 58%), норадреналин (у 8%). У большинства (93,2%) реципиентов сердца в 1-е посттрансплантационные сутки необходимо применение комбинации из двух (у 58,1%) и более (у 35,1%) симпатомиметических препаратов.

Потребность во внутривенной вазодилатирующей терапии является наиболее высокой в 1-4 сутки после ортопической трансплантации сердца, и её назначение требуется у 78-98% реципиентов, что связано с необходимостью коррекции повышенного тонуса сосудов малого и/или большого кругов кровообращения и улучшением насосной функции сердечного трансплантата. У большинства реципиентов сердца достаточным является применение одного внутривенного вазодилататора (изосорбида динитрата, простагландина Е1 или нитропруссуда натрия); дозировки которого определяются состоянием гемодинамического статуса реципиента. Частота применения изосорбида динитрата в раннем посттрансплантационном периоде составляет 53,6%, простагландина Е1 35,7%, нитропруссида натрия 16,7%.

Отчётливая тенденция к более высокому уровню периферического сосудистого сопротивления, выявленная в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов сердца с основным предтрансплантационным заболеванием ИБС, создаёт гемодинамические условия для более частого применения добутамина и изосорбида динитрата, а также для использования простагландина Е1 в более высоких дозировках.

Применение несимпамиметического кардиотоника левосимендана является эффективной лечебной мерой коррекции значимого нарушения насосной функции сердечного

трансплантата. Через 6 часов после начала инфузии препарата в дозировке 100 нг/кг/мин наступает стойкое улучшение производительности сердечного трансплантата (увеличение сердечного выброса на 25,7%), транспорта кислорода, кислотно-основного состояния, уменьшение выраженности лактатемии при одновременном снижении напряжённости кардиотонической терапии. Применение левосимендана сопровождается вазодилатацией большого (снижение периферического сосудистого сопротивления на 29,6%) и малого (снижение лёгочного сосудистого сопротивления на 28,4%) кругов кровообращения, что является выгодным при определённых вариантах нарушений гемодинамики в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов сердца.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Попцов В.Н., Родионова Т.А., Спирина Е.А.

ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова, Москва

Введение. Трансплантация почки (ТП) может быть выполнена

как в условиях общей многокомпонентной анестезии, так и нейроаксиальной блокады (в частности, эпидуральной анестезии).

Целью исследование явился анализ собственного опыта применения ЭА как компонента комбинированной интраоперационной анестезии и последующей послеоперационной анальгезии при ТП.

Материалы и методы. Обследовали 42 пациентов (20 женщин и 22 мужчины), у которых применили ЭА в периоперационном периоде. Аллотрансплантацию трупной почки выполнили 13 (31%) пациентам, родственную ТП – 29 (69%). Индукция анестезии проводилась пропофолом в сочетании с фентанилом и цисатракуриумом с последующим поддержанием анестезии изофлюраном или пропофолом (в режиме TCI) в сочетании с фентанилом и цисатракуриумом. Катетеризация эпидурального пространства производилась сразу же после индукции анестезии на уровне Th11-L1. Для ЭА использовали 0,2% р-р ропивукаина (2мг/мл). Начало и скорость введения местного анестетика определялись состоянием системной гемодинамики пациента до и во время операции. Степень выраженности болевых ощущений у пациентов в послеоперационном периоде оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы оценки боли (ВАШ). Наличие и степень выраженности моторного блока определялись с помощью шкалы оценки моторного блока по Bromage.

Результаты. 15 (35,7%) из 42 обследованных пациентов после индукции анестезии имели стабильный уровень АДсист. (свыше 140 мм рт. ст), что сделало возможным начать применение ЭА до кожного разреза.Скорость интраоперационного введения 0,2% р-ра ропивукаина составила 4-12 (8±2) мл/час, объем препарата к моменту пробуждения - 34±3 мл, скорость введения в 1 п/о сутки - 10±2 мл/ч. ЭА способствовала уменьшению дозировок фентанила, пропофола и/или изофлюрана, а также снизить потребность или отказаться от применения внутривенных вазодилататоров в периоперационном периоде. У 26 (61,9%) пациентов без выраженной интраоперационной АГ (АД сист. < 140 мм рт. ст.) ЭА начинали за 30-40 мин до предполагаемого окончания оперативного вмешательства, что позволило избежать развития артериальной гипотензии на начальном этапе функционирования почечного трансплантата и обеспечивало развитие сенсорного блока к моменту пробуждения пациента. У пациентов с ранним и отсроченным интраоперационным началом применения ЭА уровень сенсорного блока к моменту пробуждения составил Th9-11 – L5. При пробуждении и в 1 сутки послеоперационного периода на фоне применения ЭА количество баллов по ВАШ составило 2±1. В 1-м (2,3%) наблюдении от применения ЭА отказались в связи со стойким снижением АД сист. менее 120 мм рт. ст. и необходимостью применения допамина как в интра-, так и послеоперационном периоде.

Заключение. Возможность применения эпидуральной анестезии ЭА при трансплантации почки определяется интраоперационным состоянием системной гемодинамики.


34

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА В РАННЕМ

ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ (ОПЫТ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ)

Попцов В.Н., Спирина Е.А. ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова, Москва

Введение. Совершенствование методик предоперационной

подготовки реципиентов, анестезиологического пособия, кондиционирования мультиорганного донора, техники трансплантации сердца, интенсивной терапии и др. делает предсказуемым течение раннего периода после трансплантации сердца (ТС) и создаёт предпосылки для раннего прекращения ИВЛ.

Цель исследования: изучение и обоснование ранней активизации в условиях операционной у пациентов после ТС.

Материалы и методы. В исследование включили 48 пациентов (41 мужчины и 7 женщин), в возрасте от 18 до 65 лет (47,9±5,0). Основная патология: ДКМП (n=26), ИБС (n=19), гипертрофическая кардиомиопатия (n=1); дисфункция сердечного трансплантата (n=2). Выраженность недостаточности кровообращения соответствовала - 2А-Б ст., III-IV(3,5-0,3) ФК по NYHA. Показаниями для начала активизации в условиях операционной после операции считали: АД среднее > 60 мм рт. ст., ДПП < 14 мм рт. ст., ЗДЛА < 15 мм рт. ст., СИ > 2,8 л/мин/м2; кардиотоническая терапия: допамин и/или добутамин (<7,5 мкг/кг/мин) без или в комбинации с адреналином (<75 нг/кг/мин), температуру тела 36,5 -37,0, темп отделяемого по страховочным дренажам < 150 мл/ч, отсутствие зависимости гемодинамики малого круга и насосной функции правого желудочка от ингаляционного оксида азота (иNO); Нв > 8,5 г/л, PaCO2 < 40 мм рт. ст., PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст., ВЕa > - 2,5 ммоль/л, лактат крови < 5 ммоль/л.

Результаты исследования. 46 пациентам выполнили ОТТС, 2 ретранспантации сердца. Продолжительность ишемии миокарда - 105-240 (156±9) мин, ИК – 60-323 (143±8,5) мин, операции – 4,0±0,5 ч, анестезии – 6,5±0,5 ч. У 38 (82,6%) реципиентов на момент окончания операции имелись критерии для ранней активизации, которая была осуществлена в условиях операционной. Интервал между окончанием операции и экстубацией трахеи составил 50±8 мин. Для индукции анестезии использовали: пропофол 0,9±0,4 мг/кг, фентанил 2,8±0,1 мкг/кг, рокурония бромид 1,1±0,2 мг/кг. В предперфузионном периоде поддержание анестезии осуществляли пропофолом (целевая концентрация 1,4±0,2 мкг/мл), севофлюраном (0,6±0,4 об.%), фентанилом. Во время ИК анестезию поддерживали пропофолом (1,0±0,2 мкг/мл), фентанилом и рокурония бромидом, в постперфузионном периоде – пропофолом (целевая концентрация 0,96±0,2 мкг/кг), фентанилом и рокурония бромидом. У этих пациентов течение раннего посттрансплантационного периода характеризовалось стабильной насосной функций сердечного трансплантата. СИ - 3,2±0,2 л/мин/м2 при кардиотонической терапии: адреналин 62±6 нг/кг/мин (n=33), допамин 5,9±0,6 мкг/кг/мин (n=32), добутамин 3,5±0,5 мкг/кг/мин (n=14). Перевод на самостоятельное дыхание не сопровождался угнетением системной и лёгочной гемодинамики, газообменной функции лёгких, нарушениями КОС. Дальнейший посттрансплантационный период характеризовался неосложнённым течением. Продолжительность лечения в ОРИТ составила от 2 до 4 (2,8± 0,5) суток

У 8 (17,4%) в раннем посттрансплантационном периоде имелась значимая дисфункция сердечного трансплантата, что не предусматривало возможность ближайшей активизации.

Заключение: При отсутствии значимых нарушений гемодинамики и расстройств гомеостаза у реципиентов после ОТТС возможно выполнение ранней активизации в операционной.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЕТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Попцов В.Н., Спирина Е.А., Ухренков С.Г., Потапенко И.Д., Воронина И.В.

ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова

Введение. Ретрансплантация сердца (реТС) относится к оперативным вмешательствам высокого операционного риска и характеризуется непредсказуемостью течения интра- и раннего послеоперационного периода, что связано с возможностью развития разнообразных осложнений.

Целью исследования явился анализ анестезиологического пособия и интенсивной терапии у 2-х реципиентов, у которых потребовалось выполнение реТС в разные сроки после первичной трансплантации.

Материалы, методы и результаты исследования. реТС была выполнена 2 реципиентам (мужчины, 25 и 27 лет). Интервал между первичной и повторной трансплантацией составил 5,5 лет и 4,5 месяца. Пациент Т., 25 лет, состояние после ОТТС (5,5 лет). Предтансплантационная лёгочная гипертензия 1А (классификации НИИТиИО). Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца. Состояние после стентирования ПМЖВ (2 стента). НК 2Б, ФК 4 по NYHA. Хр. Гломерулонефрит (Ig A нефропатия). Индекс массы тела 28,6 кг/м2. Неотложность выполнения реОТС - 1А статус по UNOS. Длительность дооперационной кардиотонической терапии составила 26 суток (допамин 3-4 мкг/кг/мин). Ишемия трансплантата 159 мин. Продолжительность анестезии - 6 ч 15 мин, операции – 4 ч, ИК – 127 мин. Использовали схему сбалансированной многокомпонентной анестезии: пропофол (809 мг), фентанил (1500 мкг), рокурония бромид (172 мг). Наибольшая за время операции кардиотоническая терапия составила: адреналин 100 нг/кг/мин, допамин 6 мкг/кг/мин; на момент окончания операции - адреналин (45 нг/кг/мин) и допамин (6 мкг/кг/мин). Экстубация трахеи через 48 мин после окончания операции. Продолжительность лечения в условиях ОРИТ - 2 суток. Пациент Л., 27 лет. Состояние после ОТС (4,5 месяца). Дисфункция сердечного трансплантата. НК 3 ст., ФК 4 по NYHA. Индекс массы тела 16,1 кг/м2. ХПН, программный гемодиализ. Неотложность выполнения реОТС - 1Б статус по UNOS. Длительность дооперационной кардиотонической терапии - 38 суток (допамин 4-6,5 мкг/кг/мин). Ишемия трансплантата - 180 мин. Продолжительность анестезии - 9 ч 40 мин, операции – 6 ч, ИК – 180 мин. Сблансированная многокомпонентная анестезия: пропофол (527 мг), фентанил (1600 мкг), рокурония бромид (172 мг). Течение предперфузионного периода характеризовалось выраженной сердечной недостаточностью, потребовавшей применения адреналина (100 нг/кг/мин), допамина (6 мкг/кг/мин), добутамина (10 мкг/кг/мин), преждевременного начала ИК. Постперфузионный период осложнился массивной кровопотерей (4000 мл), что потребовало инфузионно-трансфузионной терапии (эритромасса 1260 мл, свежезамороженная плазма 3930 мл) и послужило одной из причин развития СПОН в раннем посттрансплантационном периоде. Послеоперационной ИВЛ - 6 суток. С целью коррекции СПОН применили постоянную вено-венозную гемофильтрацию (8 суток), 2 сеанса ЛПС-адсорбции. Послеоперационное лечение в условиях ОРИТ 39 суток.

ВЛИЯНИЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА

УРОВЕНЬ 8-ИЗОПРОСТАНА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В

ГИНЕКОЛОГИИ Пырегов А.В., Петров С.В., Подрез Л.А.,

Шифман Е.М. ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗиСР РФ

Оксидативный стресс (ОС) возникает при многих

патологических состояниях, в том числе и при хирургической травме (ХТ), в отсутствии адекватной защиты. Даже при малотравматичных операциях наблюдается усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). При лапароскопических операциях (ЛО) в гинекологии этому способствуют необходимые условия их проведения: карбодиоксиперитонеум (КДП) и положение Тренделенбурга (ПТ). Традиционно используемая при ЛО в гинекологии общая анестезия (ОА) с ИВЛ, усугубляя отрицательные эффекты КДП и ПТ, не создает полноценной защиты от ХТ, ОС. Спинальная анестезия (СА) полностью блокирует ноцицептивные афферентные и эфферентные пути, повышает комплайнс брюшной стенки и, тем самым, возможно, снижает степень ОС, предотвращая ишемию органов брюшной полости. ОС может быть определен количественно измерением продукта ПОЛ - 8-изопростана, наиболее распространенного F2-изопростогландина человека, уровни которого увеличены при многих заболеваниях, патологических синдромах и КДП.


35

Цель исследования. Определить уровень 8-изопростана в зависимости от вида анестезиологического обеспечения при ЛО в гинекологии.

Материалы и методы. После одобрения этическим комитетом и получения информированного согласия обследовано 100 пациенток при лапароскопических операциях в гинекологии. У 60 пациенток была проведена СА, у 40 - ОА с ИВЛ. Каждая группа была поделена на подгруппы по способу поддержания проходимости дыхательных путей: лицевая маска (ЛМ), ларингеальная маска (LMA), интубационная трубка (ИТ) и LMA. СА выполняли на уровне L2-L3; L3-L4, вводили изобарический раствор S. Marcaini spinali 0,5%-2,5-3,0 мл. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, наличию не тяжелой экстрагенитальной патологии, характеру, объему и условиям оперативного вмешательства: ПТ – не более 15º, КДП не более 13 мм рт. ст.

Результаты исследования. Оценивался уровень маркера ОС 8-изопростана в сыворотке крови до операции и через два часа после оперативного вмешательства.

I группа - СА (n=60)

II группа – ОА с ИВЛ

(n=40)

Контр.гр.

(n=20)

I1 подгру

ппа (n=21) (ЛМ)

I2 подгруп

па (n=39) (LMA)

II1 подгруп

па (n=18) (ИТ)

II2 подгруп

па (n=22) (LMA)

здоровые

женщины

до операции

63,12±1,93

68,48± 3,67

61,63± 1,98

64,74± 3,78

2 часа после операции

115,16±5,36*

101,83± 4,83*

169,47± 7,73*

158,31± 6,02*

19,58±1,04

* достоверно при p<0,05 по сравнению с I группой Таким образом, и предоперационный период и проведение

лапароскопических операций в гинекологии сопровождаются повышением уровня 8-изопростана сыворотки крови, которое достоверно ниже при применении СА. Сочетание СА и LMA при лапароскопии в гинекологии позволяет проводить анестезиологическое пособие с позиций максимальной защиты от ОС.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

СИНДРОМА АБДОМИНАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ Раевская М.Б., Королева Ю.В., Казеннов В.В.,

Амеров Д.Б., Шацкова О.В., Шишкин М.Н. ФГУ “Институт хирургии им. А.В.Вишневского”

Минздравсоцразвития России, Москва Цель исследования: анализ опыта применения метода

неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) в комплексной терапии синдрома абдоминальной компрессии в раннем послеоперационном периоде.

Нами рассмотрены результаты проведения НИВЛ у 112 больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, послеоперационный период у которых осложнился развитием синдрома абдоминальной компрессии. Оценивалась эффективность применения неивазивной вентиляции легких (НИВЛ) как способа избежать эндотрахеальной интубации с последующей ИВЛ, длительность респираторной поддержки, частота развития специфических осложнений НИВЛ (аэрофагия, рвота, нарушение мукоциллиарного дренажа верхних дыхательных путей, трофические расстройства на лице). НИВЛ осуществлялась сеансами до 4 часов, с возможными интервалами до 2 часов, респиратором BiPAP Vision (Respironics inc.USA) в режиме PSV. Перевод пациентов на ИВЛ через эндотрахеальную трубку осуществлялся в случаях нарушения сознания, нестабильности гемодинамики (АД 70 mm Hg, ЧСС 40 в минуту), отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение первых 30 минут, ухудшения функциональных показателей (нарастание уровня рCO2 более чем на 10 mm Hg от исходного уровня, снижение рН более чем на 0,1).

Эффективность применения НИВЛ оценивалась по снижению выраженности симптоматики ОДН – снижению ЧДД, улучшению газового состава артериальной крови, нормализации рентгенологической картины (отсутствие ателектазирования). Общий успех НИВЛ составил 66,8 % (75 больных). Регистрировалось повышение РаО2 с 60,1+12,4 до 112,3+17,4 mm Hg, при этом уровень РаСО2 снижался до 44,7+8,5 mm Hg; урежение RR c 28,2+0,8 до 17,1+0,4 в минуту. Vt достоверно возрастал (на 33,2%). На улучшение эффективности газообмена указывало достоверное увеличение PaO2\FiO2 на 12,5%. Длительность респираторной поддержки составила 4,5+1,2 сут. Развитие специфических для НИВЛ осложнений отмечалось в 6,7% (7 больных) случаев.

Вывод: применение неинвазивной вентиляции легких в комплексной терапии синдрома абдоминальной компресии является эффективной и достаточно безопасной альтернативой ИВЛ. НИВЛ приводит к значительному улучшению биомеханики дыхания и газообменной функции легких.

ФАРМАКОНУТРИЕНТЫ В ПРОГРАММЕ НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ Родионова С.С., Звягин А.А., Демидова В.С.,

Бондарева А.И. Институт хирургии им. А. В. Вишневского, Москва

Целесообразность использования отдельных нутриентов в

качестве фармакологических средств с целью влияния на метаболические процессы, системную воспалительную реакцию при различных критических состояниях обсуждается уже второе десятилетие. Экспериментальные и клинические исследования подтверждают их положительное влияние при выраженном синдроме гиперметаболизма-гиперкатаболизма у пациентов с сепсисом, ожоговой болезнью и политравмой.

Назначение фармаконутриентов требует достижения высокой концентрации препарата в плазме крови, что обуславливает необходимость не только парентерального, но и энтерального введения препаратов в течение 7-10 дней. При выраженной дисфункции пищеварительного тракта используется только парентеральный путь введения фармаконутриентов: глутамин в дозе 0,35 г/кг/сутки, омега-3 жирные кислоты - 0,23 г/кг/сутки. В программу нутритивной терапии фармаконутриенты включили 40 больным тяжелым сепсисом. По данным нашего исследования у пациентов с хирургическим сепсисом в группе, получающей глутамин (N=22), отмечена более быстрая нормализация моторно-эвакуаторной и всасывательной функций ЖКТ, что позволило увеличить объем энтерального питания до 1000 мл на 2-3 суток раньше, чем в контрольной группе. На фоне нутритивной поддержки с включением глутамина отмечали статистически достоверное увеличение уровня общего белка, альбумина и лимфоцитов. Данные показатели достигали нижней границы нормы уже к 5 суткам проведения парентерального питания в основной группе, а в контрольной – к 10 суткам. Динамика роста показателей была выше в группе, получающей глутамин.

О противовоспалительном потенциале омега-3 жирных кислот при сепсисе свидетельствуют в нашем исследовании следующие показатели - достоверное снижение уровня С-реактивного белка, количества лейкоцитов и СОЭ к 10 суткам лечения, а также восстановление нормального уровня лимфоцитов к 10 дню исследования в группе больных сепсисом, получавших сбалансированные жировые эмульсии, содержащие омега-3 жирные кислоты (n=18). Результаты проведенных исследований демонстрируют тенденцию к возрастанию общего белка, альбуминовых фракций, трансферрина, а также восстановление активности печеночных ферментов, в том числе и псевдохолинэстеразы (фермента, отражающего белково-синтетическую активность гепатоцита). В основной и контрольной группе больных удается достигнуть нижней границы нормы показателей к 10 суткам интенсивного лечения.

Таким образом, включение в программу парентерального питания больных тяжелым хирургическим сепсисом глутамина и омега-3 жирных кислот позволяет в более короткие сроки достигнуть положительного азотистого баланса, нормализации функции желудочно-кишечного тракта и печени, иммуномодулирующего эффекта, улучшить результаты лечения.


36

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И ПОКАЗАТЕЛЯМИ НЕИНВАЗИВНОГО

МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМОЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Ромасенко М.В., Левина О.А., Петриков С.С.,

Алещенко Е.И., Солодов А.А. НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Произвести диагностику внутричерепной гипертензии в

условиях гипербарической оксигенации (ГБО), крайне затруднительно при отсутствии мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) во время сеанса. Одним из возможных методов оценки изменений ВЧД в барокамере является наблюдение за динамикой артериального давления (АД).

Цель исследования: Определить взаимосвязь между изменениями ВЧД, АД, ЧСС при проведении ГБО в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), находящихся в критическом состоянии.

Материалы и методы: Провели анализ динамики ВЧД, среднего АД (АДср) и ЧСС во время 28 сеансов ГБО у 11 пострадавших с ЧМТ с угнетением уровня бодрствования до 9 и менее баллов по Шкале Комы Глазго. Во время сеансов все больные находились на ИВЛ аппаратом «Sichrist-500». До начала сеанса и после него измеряли ВЧД, контролировали газовый состав артериальной крови. Во время сеанса проводили мониторинг частоты и ритма сердечных сокращений и неинвазивное измерение АД.

Результаты: В 9 (32,1%) случаях проведение ГБО сопровождалось подъемом ВЧД с 15,97±3,7 до 23,2±4,2 мм рт. ст. (р<0,05). Повышение ВЧД сопровождалось увеличением АДср с 109,2±16,7 до 121,7±23,8 мм рт. ст. (на 10,6 (17,6;0)%). Выявили умеренную корреляцию между ВЧД и АДср (r=0,46; Р=0,05). ЧСС увеличилась с 102±13,8 в мин до 112±14,6 в мин (р<0,05), а напряжение углекислоты в артериальной крови с 30,8±3,7 до 37,5±9 мм рт.ст. (р<0,05).

В 5 (17,9%) случаях отметили снижение ВЧД с 17,5±3,8 до 11±2,7 мм рт. ст., которое сопровождалось незначительным снижением АДср: до сеанса – 103,2±11,5, после сеанса 96,2±12,8 мм рт. ст. (на 1,8 (13,9;0)%). Корреляции между изменениями ВЧД и АДср не отметили (r=0,08). ЧСС снизилась с 102,2±19,5 до 92,2±15 в мин, а РаСО2 не изменилось: до ГБО- 30,4±7, после- 29,6±5,7 мм рт.ст.

В 14 (50%) случаях ВЧД при проведении ГБО оставалось неизменным (14,8±4,5 мм рт. ст. до ГБО, 14,7±4,9 после сеанса). АДср не изменилось: до сеанса 102,8±13,5 мм рт. ст., после ГБО-106,3±6,5. Корреляция между ВЧД и АДср отсутствовала (r=0,15). ЧСС не изменилась (89,7 ±13,5 в мин до ГБО и 91,3 ±9,8 после). РаСО2 также не претерпело изменений (33,8±3,7 мм рт. ст. до ГБО, 34±2,5 после).

Вывод: Изменения АДср у пострадавших с тяжелой ЧМТ во время сеанса ГБО позволяют судить о динамике ВЧД. Повышение АДср во время сеанса ГБО на 10,6% и более является признаком нарастающей внутричерепной гипертензии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И

ТЕРАПИЯ ТЯЖЁЛОЙ ПОСТПЕРФУЗИОННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Рыбаков В.Ю.1, Гусева О.Г.1,2, Харламова И.Е.1, Кричевский Л.А.1,2

1Городская клиническая больница №15 им. О.М.Филатова, Москва; 2НИИ общей

реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН, Москва Целью исследования было определение вариантов

резистентной к симпатомиметикам постперфузионной миокардиальной дисфункции и принципов её терапии.

Материалы и методы. Обследовали 40 кардиохирургических больных (31 мужчину и 9 женщин в возрасте 65±3 лет), у которых после основного этапа операции регистрировали рефрактерную к адреналину сердечную недостаточность. Её критериями считали: систолическое артериальное давление (АД) менее 80 мм рт.ст., сердечный индекс (СИ) менее 1,6 л/мин/м2, давление в правом предсердии (ДПП) и/или давление заклинивания лёгочной артерии

(ДЗЛА) более 18 мм рт.ст. или невозможность окончания искусственного кровообращения (ИК), несмотря на введение адреналина со скоростью не менее 300 мкг/кг/мин. Всех больных оперировали в условиях ИК (78±16 мин), выполнили коронарное шунтирование 3±1 артерий (n=24), коррекцию аортального стеноза (n=11), протезирование митрального клапана (n=2), сочетанное вмешательство на аортальном клапане и коронарных артериях (n=3). Для оценки функции оперированного сердца использовали чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭхоКГ).

Результаты. Выделили следующие варианты миокардиальной дисфункции:

1) Диастолическая дисфункция в сочетание с систолической гиперфункцией (n=16). При этом регистрировали снижение диастолических размеров ЛЖ (индекс площади диастолического поперечного сечения менее 7см2/м2), ФИЛЖ более 65%.

2) Транзиторная субаортальная обструкция выводного тракта ЛЖ в связи с локальной систолической гиперфункцией межжелудочковой перегородки (n=4).

3) Рефрактерная систолическая недостаточность ЛЖ (ФИЛЖ менее 30%, n=20). Этот вариант сердечной дисфункции регистрировали у больных с ОКС или с низкой предоперационной ФИЛЖ (менее 35%) в сочетание с высоким уровнем миокардиального пептида NT-proBNP (более 2000 пг/мл).

Эхокардиографическая верификация патогенетических механизмов миокардиальной дисфункции позволила обоснованно отказаться от применения кардиотоников, назначить эсмолол (инфузия 200-500 мг/ч) и применить волемическую нагрузку и, таким образом, стабилизировать гемодинамику во всех наблюдениях при 1-м и 2-м вариантах сердечной недостаточности. Отметили нормализацию СИ (2,8±0,6 л/мин/м2) без прироста ДПП и ДЗЛА.

Выраженную систолическую левожелудочковую недостаточность расценили, как показание для метаболической поддержки миокарда высокими дозами инсулина. Суммарная доза инсулина составила 1308±308 ед. На фоне инсулино-терапии прирост СИ отметили у 12 больных, при этом уровень >2,5 л/мин/м2 был достигнут у 8 пациентов. Гипогликемию (уровень глюкозы менее 3,5 ммоль/л) регистрировали у 6 больных (корригировалась в соответствии с принятым протоколом). Выживаемость в этой группе составила 20% (n=5). С учётом тяжести диагностированной сердечной недостаточности посчитали полученный результат обнадёживающим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КИШЕЧНИКА, ОСНОВАННЫЕ НА

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Рык А.А., Лященко Ю.Н.

НИИ Скорой помощи им. Н.В Склифосовского

Работа посвящена характеристике и анализу основных положений текущих практических рекомендаций (ПР) по питанию пациентов с трансплантацией тонкой кишки (ТКК), основанных на доказательной медицине. Текущие ПР на основе доказательной медицины включают следующие положения (в скобках указана степень строгости - класс) ПР :

1. ПР Американского Общества парентерального (ПП) и энтерального питания (ЭП) (ASPEN, 2002): 1) на любой стадии процесса трансплантации больным с возможностью развития недостаточности питания (НП) должна проводиться оценка статуса питания и разработан план питательной поддержки (B); 2) в периоперационном периоде (ПОП) пациенты с трансплантацией органа(ов) должны получать энергосубстраты соответствующие потребностям пациентов (B); 3) в ПОП пациенты с трансплантацией органа(ов) должны получать 1,5-2,0 г/кг белка в день (B); 4) после трансплантации питательная поддержка необходима пациентам с НП, с осложнениями или невозможностью орального питания (B); 5) метаболические и питательные осложнения пациентов после трансплантации, включающие ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, гипертриглицеридемию и остеопороз, должны лечиться адекватными диетическими и фармакологическими препаратами (C).

2. ПР Европейского общества ПП и ЭП (ESPEN, 2006, 2009): 1) НП - основной фактор, влияющий на результаты лечения после трансплантации, поэтому важна оптимизация питательного статуса (C); 2) при НП необходима дополнительная оральная или ЭП/ПП питательная поддержка (C); 3) регулярный контроль


37

питательного статуса необходим для пациентов из листа ожидания трансплантации (C); 3) рекомендации для живого донора и реципиента не отличаются от рекомендаций для пациентов, перенесших массивные хирургические вмешательства (C); 4) ПП после ТТК начинается рано, но должно увеличиваться медленно (C).

3. ПР Немецкого медицинского общества (GMS, 2009) : 1) в течение первой недели после ТТК объем ЭП должен увеличиваться и тщательно контролироваться, ЭП/ПП должны адекватно сочетаться (C); 2) не может быть дана рекомендация для дополнения ПП иммунными субстратами из-за недостатка доступных данных (C); 3) не может быть дана рекомендация относительно дополнения ПП глутамином и аргинином в качестве защиты от повреждений, связанных с ишемией и реперфузией (C).

Таким образом, практические рекомендации по ПП и ЭП при ТТК по степени строгости в основном относятся к классу С (мнение экспертов), что свидетельствует о недостатке клинических исследований высокого уровня и необходимости пользоваться более конкретными общими практическими рекомендациями для проведения питания хирургических пациентов отделений интенсивной терапии и хирургии (ASPEN, 2009; ESPEN, 2006, 2009).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К

МОБИЛИЗАЦИИ АЛЬВЕОЛ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ГИПОКСЕМИИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ И У БОЛЬНЫХ С ВНЕЛЕГОЧНЫМ ОРДС Сапичева Ю.Ю., Кассиль В.Л., Хапий Х.Х.

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Цель исследования – определение оптимальных методик

устранения гипоксемии у больных с различной степенью тяжести при паренхиматозной дыхательной недостаточности.

Материал и методы. 19 пациентов с ОДН с гипоксемией. Группа I (n=9) после АКШ и протезирования клапанов сердца (АРАСНЕ-2=13,5±2, SpO2<90% при FIO2=0,7). Проводили “щадя-щую” мобилизацию в режиме СРАР: Ppeak до 20 см вод.ст. на 30 сек («20×30»), затем устанавливали ПДКВ на 2 см вод.ст. выше. Мониторинг: АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2, газы крови. Группа II (n=10) – больные с внелегочным ОРДС (перитонит, панкреонекроз, медиа-стинит, АРАСНЕ-2=23±2,0; PаO2/FIO2 158,7±20,6). Применяли «агрессивный» прием мобилизации: на фоне ИВЛ с управляемым давлением, повышали ПДКВ до 25 см вод.ст. на протяжении 8–10 циклов (Ppeak достигало 50–60 см вод.ст.). Затем снижали ПДКВ по 3–4 см вод.ст. каждые 8–10 дыхательных циклов. ПДКВ, при кото-ром VT начинал снижаться считали точкой «закрытия» альвеол. Затем вновь повышали ПДКВ на 15 см вод.ст. и каждые 30 сек снижали до уровня на 2 см вод.ст. выше точки закрытия («опти-мальное ПДКВ»). Измеряли инвазивно параметры центральной гемодинамикки, контролировали SpO2, АД, ЭКГ, газы артериальной крови.

Исследуемые параметры до и после приема мобилизации альвеол

I группа II группа Показа

тели до приема на высоте после приема до приема на высоте после

приема

PaO2 / FIO2

158,7± 20,6 271,7±

28,7* 184,0±

14,0 252,0± 17,0*

FIO2 0,64±0,06 0,64±0,06 0,47±0,04 0,55±0,07 0,55±0,07 0,55±0,07

SpO2 (%) 92,4±1,2 88,9±0,7* 96,9±0,5

*,** 93,4±0,1 88,3±1,2 97,4±0,5 *,**

VT (мл) 565,8± 33,2 722,5±

22,8* 390,0±

15,0 625,0± 23*

С легких 37,1±3,3 51,5±3,6* 23,0±2,4 47,0±

5,0 *

Транспорт О2 638,0±47,2 987,0±47,0*

АД сист.

127,16± 10,06

99,25± 7,46 114,7± 11,5 107,5± 9,2 101,6± 9,8 112,0± 3,2

ЧСС 99,25± 7,46

69.3± 2,66*

89,8± 3,05** 112,3± 3,8 61±4,0 98,0±

2,2*,**

СИ 4,25±0,25 3,5±0,42 4,2±0,22

*– p < 0,05 по сравнению с параметрами до приема мобилизации альвеол; ** – p < 0,05 по сравнению с параметрами на высоте приема мобилизации альвеол.

Результаты (табл.1). У всех больных гипоксемию устранили без повышения FIO2, но в некоторых случаях процедуру повторяли при SpO2<90%. В I группе АД и ЧСС умеренно снижа-лись и нормализовались после мобилизации. Во II - возросли VT, растяжимость легких, PаO2/FIO2, индекс транспорта О2. АД, ЧСС, СИ, ИВГОК, ИГКДО во время мобилизации незначительно снижались с восстановлением их после приема.

Заключение. Мобилизация альвеол способствует быстрому устранению артериальной гипоксемии. Оба метода не вызывают значимого и длительного ухудшения гемодинамики. “Щадящий” прием можно рекомендовать для устранения гипоксемии в раннем периоде после операций у больных с тяжестью состояния не более 15 баллов по APPACHE-2, как метод, не требующий инвазивного мониторинга. При ОРДС и более тяжелом состоянии больных рекомендуется «агрессивный» прием с инвазивным мониторингом гемодинамики.

БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ С УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИЕЙ

Синицин М.С.,1,Азбаров А.А. 1, Лихванцев В.В.2 1ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны

России», г. Красногорск, 2НИИ общей реаниматологии им.В.А. Неговского,

Москва

Цель исследования: снижение количества периоперационных осложнений и неудачных попыток проведения проводниковой анестезии верхней конечности за счет использования методики ультразвуковой визуализации плечевого сплетения.

Материал и методы. Критерии включения: возраст от 18 до 85 лет, масса тела 45-130 кг, рост выше 150 см, риск анестезии ASA I–III, отсутствие аллергии к местным анестезирующим средствам и инфекции на участке инъекции. Для анестезии ПС использовали 30 мл раствора местного анестетика, состоящего из 20 мл 2% лидокаина и 10 мл 0,5% бупивакаина. В зависимости от метода идентификации нервов при выполнении блокады пациенты были случайным образом распределены в 3 группы: парестезии (60), электронейростимуляции (95) и группу ультразвуковой визуализации нервов (68). В группах парестезии и электронейростимуляции блокаду ПС надключичным доступом проводили по Куленкампффу, а подмышечным – по методу А.Ю. Пащука. В группе ультразвуковой визуализации продвижение иглы осуществляли под ультразвуковым контролем с линейным датчиком частотой 5-10 МГц. Нервы в месте выполнения блокады были идентифицированы в поперечном срезе. Иглу продвигали вдоль длинной оси датчика так, чтобы вся игла постоянно визуализировалась на ультразвуковом сканере. Как только срез иглы достигал нерва - вводили местный анестетик, при этом визуально наблюдая его распространение и при необходимости корректируя положение иглы. В исследовании эффективный блок был определен как полный сенсорный и моторный блок, развившийся в пределах 20 минут после инъекции анестетика. В исследовании фиксировались развившиеся осложнения. Данные были проанализированы используя t-тест Студента. р< 0,05 считался значимым.

Результаты. 223 пациента (184 мужчин, 39 женщин, возраст 43,4±5,7 лет, рост 175,6±2,8 см, масса тела 81,6±4,9 кг, ИМТ 26,4±1,1кг/м2) закончили исследование. Частота успеха блокады ПС при идентификации нервов методом парестезии составила 81,7%, методом электронейростимуляции - 84,3%, методом ультразвуковой визуализации - 98,5%. Частота осложнений при блокадах ПС при идентификации нервов методом парестезии составила10%, методом электронейростимуляции - 10,2%. При использовании метода ультразвуковой визуализации осложнений анестезии не было.

Заключение. Использование ультразвуковой визуализации нервов значительно повышает частоту успеха и безопасность блокад ПС надключичным и подмышечным доступом по сравнению с традиционно применяемыми методами идентификации нервов – парестезией и нейростимуляцией.


38

КРИТЕРИИ ОПТИМАЛЬНОГО УРОВНЯ СЕДАЦИИ ПРИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В

ТРАВМАТОЛОГИИ Скобелев Е.И.2, Лозенко С.П.1, , Губайдуллин Р.Р.1.,

Пасечник И.Н.2 ФГУ «Клиническая больница» УД Президента РФ,

ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, Москва В настоящее время уже не вызывает сомнения необходимость

применения седации при травматологических операциях в условиях адекватного спинального обезболивания. Использование клинической оценки глубины седации, например шкалы тревожность/спокойствие, задает скорее минимально эффективный, нежели оптимальный, порог седации. Это вполне объяснимо, так как поверхностная медикаментозная сомналенция, подразумевающая возможность вербального контакта, не может в полной мере блокировать воздействие на сознание больного интраоперационной обстановочной афферентации. По мере углубления седативного воздействия, контроль за его уровнем возможно проводить лишь с применением инструментальных методик, например монитора вызванных слуховых потенциалов (ВСП). На наш взгляд, ВСП-мониторирование в чистом виде не позволяет обеспечить безопасного превентивного углубления уровня седации на ответственных этапах травматологических операций.

Мы поставили задачу выяснить, каким образом рекомендованные уровни ВСП соотносятся с медикаментозной супрессией дыхания в результате интраоперационной седации в травматологии. Нами обследовано 19 больных обоего пола в возрасте от 34 до 76 лет, оперированных по поводу остеосинтеза крупных костей нижних конечностей под спинальной анестезией. Всем больным проводили интраоперационную седацию по стандартной методике, с поддержанием индекса ВСП на рекомендованном уровне в 33-34. Помимо рутинных показателей, определяли SaO2. Для стандартизации данных использовали тренд-регистратор, создававший срезы состояния каждые 5 мин. Оказалось, что в 18 % клинических наблюдений падение SaO2 между соседними измерениями достигало 4%. Индекс ВСП при этом был менее 30: в 73% этих случаев в течение ближайших 10 минут отмечали клинику неполной атонической обтурации верхних дыхательных путей, что требовало установки воздуховода. При индексе ВСП 31-33 сатурация практически не менялась ввиду отсутствия косвенных признаков медикаментозной супрессии дыхания.

Данное исследование позволяет сделать вывод об обратной пропорциональности частоты случаев супрессии дыхания величине индекса ВСП и его оптимальном уровне выше 31. Еще один вывод можно сделать о том, что снижение SaO2 на 4% в течение 5 минут при ВСП ниже 30 служит достаточным основанием для применения вспомогательных методик обеспечения проходимости верхних дыхательных путей еще до наступления признаков атонической диспозиции корня языка.

КОНЦЕПЦИЯ КРИТИЧЕСКОГО ИНЦИДЕНТА В

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ - ЗАЧЕМ ЭТО НУЖНО? Субботин В.В., Ситников А.В., Ильин С.А., Терехова Н.Н., Погодин С.Ю., Хлань Т.Н.

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, Москва

Родоначальником концепции критического инцидента (КИ) в

медицине можно считать Cooper J.B., который в 1980 г. предложил использовать систему безопасности, применяемую в авиации, в медицине. Смысл концепции состоит в том, что даже при отсутствии различных нежелательных явлений более безопасной является та система, где меньше частота критических инцидентов. Применительно к анестезиологии под термином «критический инцидент» следует понимать «… некоторое событие, ошибка человека либо поломка оборудования, которые, не будучи вовремя распознаны и устранены, могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям … вплоть до летального исхода». Следует также учитывать, что возникновение любого осложнения развивается по следующему сценарию: инцидент – критический инцидент – осложнение.

Таким образом, предотвращая развитие критического инцидента или устраняя его, врач избегает развития осложнений. Кроме того, постоянно регистрируя КИ, можно выявить

систематические ошибки в работе конкретных врачей или отделения в целом. Это, в свою очередь, позволит разработать меры по их (ошибок) устранению, что, без сомнения, повысит безопасность пациента. Другой областью применения концепции критического инцидента может стать научная работа. Применяя общепринятые в настоящий момент времени критерии (летальность, койко-день, повторный возврат в отделение интенсивной терапии или операционную) достаточно трудно оценить, какой вид анестезии лучше при тех или иных видах оперативных вмешательств. Кроме того, на основании этих критериев невозможно оценить и ряд других показателей различных видов анестезии, таких как качество или комфортность. Анализ же КИ в данной ситуации будет оптимальным научным инструментом.

Таким образом, применяя в повседневной анестезиологической практике концепцию критического инцидента можно решить не только проблему безопасности пациента в операционной, но и получить прекрасный инструмент для научной работы.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РЕНТГЕНХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Сунгуров В.А., Куликов А.С., Созыкин А. В.,

Кичин В. В., Антипов А.В., Редкин И. В. ГКВГ Голицыно

В последние десятилетия рентгенхирургические

вмешательства (коронаровентрикулографии, транслюминальные баллонные коронарные ангиопластики, зондирования сердца) производят не только для диагностики, но и для лечения различных заболеваний. Для обеспечения рентгенхирургических вмешательств ввиду минимальной травматичности, использование общей анестезии у взрослых считается нецелесообразным, однако компенсаторные возможности ССС у данных пациентов снижены и даже незначительные изменения баланса «доставка-потребление» кислорода могут приводить к ишемии. Стоит отметить, что практически все имеющиеся в анестезиологические препараты оказывают депрессивное действие на сердечнососудистую и дыхательную системы, следовательно, осторожность при использовании внутривенной анестезии у пациентов с ИБС – ясна.

Перед нами стояли задачи: учитывая особенность проведения вышеуказанных процедур больной должен находиться в сознании, для того чтобы вступать в контакт и в нужный момент быть готовым выполнить указания; исключить чувство тревоги; нивелировать депрессивное действие анестезиологических препаратов на сердечнососудистую и дыхательную системы.

Препараты, применяемые для внутривенной седации должны обладать быстрым началом действия и коротким периодом полураспада. Этим требованиям соответствуют внутривенные гипнотики: пропофол (до 1,5 мг/кг) и бензодиазепин – мидазолам (0,03-0,06 мг/кг). Для седации их широко используют в различных клинических областях, отмечая хорошую управляемость с минимальным влиянием на гемодинамику и дыхание. В рентгенхирургии седацию у взрослых осуществляют преимущественно диазепамом, мидазоламом, препаратами для нейролептаналгезии. Данные о применении пропофола в этой области встречаются редко, несмотря на то, что в других клинических ситуациях седация пропофолом широко распространена. Во время проведения рентгенхирургических вмешательств пациенты обеспечивались мониторингом ЭКГ, ST-T, ЧСС, АД, SpO2.

На базе госпиталя за шесть месяцев рентгенхирургическим вмешательствам подверглось более 100 пациентов. При этом им назначалась стандартная премедикация (бензодиазепин и антигистаминный препарат). Анестезиологическое сопровождение проводилось трём группам: I группа - мидазолам (0,03-0,06 мг/кг) 84 пациента; II группа - пропофол (до 1,5 мг/кг) 37 пациентов; III группа (29 пациентов) - вследствие индивидуальных особенностей и течения заболеваний седация не проводилась.

Пациентам было предложено субъективно оценить свое самочувствие периоперационно по пятибалльной шкале: 5 - «отлично», 4 - «хорошо», 3 - «удовлетворительно», 2 - «неудовлетворительно», 1 - «плохо». В I группе средний балл составил 4,125 (3 балла – 19, 4 балла – 53 и 5 баллов – 32 пациента), во второй средний балл оценить было сложнее, так как у ряда пациентов и на применяемой дозе препарата развились хороший гипнотический эффект и ретроградная амнезия, и он


39

составил 3,0 (2 балла – 1, 3 балла – 4, 4 балла – 2 пациента), в III группе средний балл - 2,94 (2 балла – 4, 3 балла – 12, 4 балла – 3 пациента).

Заключение: парентеральная премедикация и последующая внутривенная седация на основе бензодиазепинов (мидазолама) высоко эффективна и характеризуется отсутствием отрицательного влияния на сердечнососудистую систему и функцию внешнего дыхания, а так же улучшает переносимость процедур и уменьшает дискомфорт пациентов.

ИЗОФЛУРАН ИЛИ СЕВОФЛУРАН В

ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ Талызин А.М., Жариков Д.К., Журавель С.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Центр трансплантации печени

В настоящее время в клинической анестезиологии широко

используются галогенсодержащие анестетики: изофлюран и севофлюран.

Цель настоящего исследования: сравнение эффективности применения изофлюрана и севофлюрана при трансплантации печени.

Методы. Нами был проведен сравнительный анализ изофлюрана и севофлюрана у 80 больных, которым была выполнена трупная трансплантация печени в центре трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 2000 по 2010 гг. Среди пациентов несколько преобладали мужчины - 42 (52,5%), женщины – 38 (47,5%). Средний возраст составил 45±11,3. Все пациенты были разделены на две группы: в первой группе использовался изофлюран, во второй группе – севофлюран.

Таблица. Характеристика пациентов до операции.

Группа Число Возраст Пол Child-Pugh, класс

1 40 45,3±11,9 М-21, Ж-19 A–3; B-21; C-16

2 40 48,2±12,2 М-21, Ж-19 A–3; B-21; C-16

Контролировали pO2, pCO2, активированное время

свертывания крови, КОС, эпизоды гипотонии, частоту использования вазопрессоров, объем кровопотери во время операции, время экстубации, динамику АЛАТ и АСАТ, частоту развития острой почечной недостаточности (ОПН) в послеоперационном периоде.

Результаты. В первой группе (использовался изофлюран) средняя кровопотеря составила 3517,95 (700-14000 мл). Во второй группе (использовался севофлюран) объем кровопотери - 2382,5 (300-7500 мл). Статистически достоверной разницы в зависимости от объема кровопотери не было выявлено (р=0,14). Острая почечная недостаточность (ОПН) после трансплантации печени при использовании изофлюрана развилась у 9 (22,5%) больных, при использовании севофлюрана - у 13 (32,5%). Основной причиной ОПН был гепаторенальный синдром, а также плохо функционирующий трансплантат, сепсис. Разница в зависимости от возникновения ОПН была статистически незначимой (р=0,44).

Заключение. При сравнении изофлюрана и севофлюрана выявлено, что использование севофлюрана увеличивает риск развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде при трансплантации печени.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ КАК ИНСТРУМЕНТ РЕГИСТРАЦИИ КРИТИЧЕСКИХ

ИНЦИДЕНТОВ Терехова Н.Н, Субботин В.В., Ситников А.В.,

Погодин С.Ю., Хлань Т.Н. ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального

развития России, Москва

В последние десятилетия методика внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов прочно укрепилась в анестезиологической практике.

Целью нашего исследования явилась оценка влияния интраоперационного мониторинга на частоту регистрации критических инцидентов при выполнении оперативных

вмешательств различной степени травматичности в условиях разных видов анестезии.

В исследование было включено 540 пациентов, средний возраст которых составил 49,08 ± 17,80 лет (от 5 до 88 лет). Из них было 240 (44,4%) мужчин и 300 (55,6%) женщин.

В результате исследования мы зарегистрировали 438 критических инцидентов (КИ), которые мы разделили на четыре группы: 1. КИ, которые можно зарегистрировать при помощи мониторируемых параметров (294); 2. КИ, которые возникают в результате манипуляций, направленных на осуществление того или иного вида мониторинга (39); 3. КИ, которые возникают вследствие неполадок в работе мониторного оборудования (8); 4. КИ, которые нельзя зарегистрировать при помощи мониторируемых параметров (97).

В первой группе максимальное количество КИ было связано с сердечно-сосудистой системой (169, (38,58%)), на втором месте по частоте встречаемости были инциденты, связанные с дыхательной системой (85, (19,41%)). Наименьшее количество КИ было связано с регионарными методиками анестезии (7, (1,60%)).

Вторую группу составили КИ, в основном связанные с манипуляциями, направленными на осуществление инвазивного мониторинга (катетеризация артерий и/или центральных вен).

При проведении медицинского аудита следует учитывать и тот факт, что использование мониторного оборудования, которое является инструментом для регистрации КИ, само по себе может приводить к возникновению КИ. Однако вклад данного вида КИ в их общее количество невелик и составляет 1,48%.

По нашим данным, кроме вышеперечисленных КИ, в работе анестезиолога могут встречаться и такие, которые нельзя зарегистрировать при помощи различных мониторных систем. Это тип инцидентов должен регистрировать специалист, проводящий внутренний аудит.

Таким образом, основное количество КИ можно зарегистрировать только при помощи мониторного оборудования. Исходя из концепции КИ «чем меньше критических инцидентов, тем более безопасна система (вид анестезии)» можно предположить, что мониторинг уменьшает безопасность пациента. Однако следует учитывать, что отсутствие мониторинга не означает отсутствия критических инцидентов, а одной из основных задач анестезиолога является предотвращение развития осложнений, что невозможно без своевременной диагностики критических инцидентов.

АНЕСТЕЗИЯ И ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

ЛЕГКИХ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯТРОГЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ

Титов В.А., Выжигина М.А., Курилова О.А., Жукова С.Г.

РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва

Частота возникновения ятрогенных (постинтубационных, посттрахеостомических) рубцовых стенозов трахеи по данным разных авторов, может достигать 20 – 30 %.

Проблемы поддержания эффективного газообмена при стенозах трахеи могут возникнуть на любом этапе; от поступления пациента в клинику до позднего послеоперационного периода, а, следовательно, и во время хирургического вмешательства от поступления в операционную или эндоскопический кабинет до окончания хирургического вмешательства или манипуляции до перевода больного в послеоперационное отделение. Нередко анестезиологическое пособие производится на фоне декомпенсации дыхания и при низких функциональных резервах организма пациента. В связи с этим целью исследования является определение правильной тактики проведения анестезиологического пособия и того или иного способа ИВЛ на разных этапах хирургического лечения ятрогенных рубцовых стенозов трахеи.

Материалы и методы исследования: проанализированы результаты хирургического лечения 655 пациентов, в возрасте от 11 до 74 лет, которым произведено 823 оперативных вмешательства (часто многоэтапных) по поводу рубцовых стенозов трахеи, трахеопищеводных свищей, обширных дефектов передней стенки трахеи. Этим пациентам выполнены следующие операции: циркулярная резекция трахеи, трахеоларингопластика, разобщение трахеопищеводного свища в сочетании с трахеопластикой, устранение обширных дефектов передней стенки трахеи, аллотрансплантация трахеи.


40

При всех этих оперативных вмешательствах постоянно меняются методики ИВЛ, т.к. необходимо постоянно подбирать оптимальный вариант и с точки зрения обеспечения эффективности газообмена, и с точки зрения создания хирургического комфорта, а наиболее оптимальным видом анестезии является тотальная внутривенная анестезия.

Заключение. Анестезиологическое обеспечение реконструктивно-пластических операций на трахее должно включать альтернирование как методик анестезии, так и способов искусственной вентиляции легких, т.е. каждому этапу операции должны соответствовать определенные способы анестезии и методики обеспечения адекватного газообмена, которые контролируются с помощью постоянного интраоперационного мониторинга газообмена и гемодинамики.

ВЛИЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА ОКСИГЕНАЦИЮ И МЕТАБОЛИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

Титова Ю.В., Петриков С.С., Солодов А.А. Научно-исследовательский институт скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Данные о влиянии параметров системной гемодинамики на

церебральную оксигенацию и метаболизм у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в литературе отсутствуют.

Цель исследования: Изучить взаимосвязь параметров системной гемодинамики с показателями оксигенации и метаболизма головного мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

Материал и методы: Обследовали 5 пострадавших с тяжелой ЧМТ с угнетением уровня бодрствования до 4 – 8 баллов по Шкале Комы Глазго. Средний возраст пациентов составил 39,6±14,7 лет, все больные были мужского пола. Всем пострадавшим осуществляли мониторинг внутричерепного давления (мониторы «Шпигельберг» (Германия) и «Сodman» (США)), системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и определение биохимического состава интерстициальной жидкости головного мозга (монитор тканевого микродиализа ISCUS (Швеция)). Трем пациентам дополнительно определяли температуру (Tbr) и напряжение кислорода в веществе головного мозга (PbrO2) (монитор «Licox» (Integra Lifesciences, Германия)). Тканевой микродиализ, мониторирование Tbr и PbrO2 проводили как в пораженном (пор), так и в противоположном, условно «интактном» (инт), полушарии головного мозга. Провели корреляционный анализ взаимосвязи параметров системной гемодинамики (сердечного индекса (СИ), индексированного глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), индекса доставки кислорода (DO2I), церебрального перфузионного давления (ЦПД), индексированного общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС)) и показателей оксигенации (PbrO2) и метаболизма головного мозга (концентрация глюкозы (Глю), лактата, пирувата, отношение лактат/пируват (Л/П) в интерстициальной жидкости головного мозга).

Результаты и обсуждение: Взаимосвязи СИ, ИГКДО и DO2I с показателями оксигенации и метаболизма головного мозга выявлено не было. Определили обратную умеренную корреляционную зависимость между ЦПД и Глю(инт) (N=59, r=-0,3, р=0,02), ЦПД и Л/П(инт) (N=49, r=-0,36, р=0,01) и ЦПД и Л/П(пор) (r=-0,31, р=0,03 соответственно). Наименьшие значения Л/П(инт) и Л/П(пор) регистрировали при ЦПД более 80 мм рт.ст. Выявили умеренную корреляционную зависимость между ИОПСС и PbrO2(пор) (N=46, r=0,3, р=0,045). Наименьшие значения отношения Л/П(инт) и Л/П(пор) регистрировали при ИОПСС 1200 – 2000 дин×сек×см-5/м2.

Выводы: Церебральное перфузионное давление и общее периферическое сосудистое сопротивление являются основными параметрами системной гемодинамики, оказывающими влияние на оксигенацию и метаболизм головного мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Для поддержания нормального церебрального метаболизма необходимо обеспечивать ЦПД более 80 мм рт.ст. и ИОПСС в пределах 1200 – 2000 дин×сек×см-5/м2.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКИХ ДОЗ ФЕНТАНИЛА ПРИ АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ У ДЕТЕЙ

Трашкова М.Ю., Афонин Д.В., Прокопьев Г.Г., Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Изотов Б.Н., Лисовская

С.Б., Штынь Н.А. Кафедра детской анестезиологии и интенсивной

терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва. Научно-практический центр медицинской помощи

детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной

системы, Москва. Кафедра аналитической и судебно-медицинской токсикологии ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М.

Сеченова, Москва

Цель исследования: Оценка адекватности интраоперационной аналгезии при сочетании различных концентраций севофлурана и фентанила.

Материалы и методы: Проанализированы 83 анестезии у детей при плановых пластических челюстно-лицевых операциях. Пациенты (ASA I-II) разделены на 2 группы. В 1-й группе (n = 43, 1,04 ± 0,6 год, 10,3 ± 2,4 кг) применяли 1,5 MAC севофлурана и 2 мкг/кг фентанила болюсно с последующей постоянной инфузией 2мкг/кг, во 2-й (n = 40, 1,5±1 год, 10 ± 2,9 кг) – 0,8 MAC севофлурана и 6 мкг/кг фентанила болюсно с последующей постоянной инфузией 6мкг/кг. Индукция проводилась с использованием 2 MAC севофлурана, после чего переходили на соответствующую MAC в группах. Инфузионную терапию интраоперационно выполняли NaCl 0,9% в объеме 15мл/кг/ч. Во время анестезии регистрировали АД, ЧСС, ЭКГ, SaO2, FiО2, ETCO2, FiSev, ETSev и FiCO2, AAIS, УИ, СИ, ОПСС. В каждой группе у 25% больных были измерены плазменные концентрации фентанила на этапах болюсного введения и поддержания.

Результаты: В обеих группах отмечался подъем плазменных концентраций фентанила (1 группа 3,36 ± 1,03 нг/мл; 2 группа 2,0 ± 0,46 нг/мл) после введения его болюса (α-фаза), а затем они плавно снижались: во 2-й группе до 1,85 ± 0,63 нг/мл на 80 мин после введения болюса фентанила и до субтерапевтических значений - 0,87 ± 0,35 нг/мл, на 25 мин в 1-й группе. На этапах поддержания анестезии в обеих группах не было выявлено достоверных изменений гемодинамических показателей: ЧСС, УИ, СИ, ИОПСС, УИ, которые отклонялись в пределах 10% от исходных данных. Достоверное снижение показателя срАД было выявлено только в 1-й группе, начиная с 25 мин после введения болюса фентанила, что вероятно связанно с гемодинамическим эффектом севофлурана. AAIS индекс в обеих группах после индукции анестезии и на протяжении всего наркоза был в пределах 20-35.

Обсуждение: Отсутствие гемодинамической реакции на ноцицептивные стимулы при поддержании анестезии в 1-й группе, по-видимому, обусловлено потенцирующим эффектом севофлурана.

Вывод: Низкие дозы фентанила на фоне ингаляции севофлурана в альвеолярной концентрации 1,5 MAC обеспечивают адекватную ноцицептивную защиту при пластических челюстно-лицевых вмешательствах у детей.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ТАЗА Тюрин А.С., Гридчик И.Е., Шипков Н.Н.,

Борисов Е.С. ГКБ 15 им. О.М. Филатова, Москва,

кафедра травматологии и ортопедии РМАПО

Актуальность проблемы лечения множественных и сочетанных повреждений костей скелета с каждым годом возрастает.

Целью нашего исследования является прогнозирование исходов у пациентов с сочетанными повреждениями костей таза для выбора или корректировки тактики дальнейшего лечения.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2010 гг. в отделение анестезиологии реанимации № 1 ГКБ 15 им. О.М.Филатова г. Москвы поступило 204 пациента с тяжелой сочетанной травмой, из них пациенты с костей таза составили 41(20%). Летальность 15 (36,5%). Повреждения таза и вертлужной впадины были классифицированы по принятой международной системе AO/ASIF, тяжесть состояния оценивалась по шкалам


41

TRIS S(Trauma Injury Severity Score), 24-hour I.C.U. Trauma Score, SAPS II(Simplified Acute Physiology Score), ВПХ-СП, анализировала длительность пребывания в ОРИТ, дительность ИВЛ и летальность. При лечении переломов костей таза применялось консервативное лечение 31,7 %, оперативное 46,3%, и отсроченное оперативное лечение 22%.

ПО полученные результаты повреждения тип А составили 9 (21,9 %), тип В - 14 (34,1 %), тип С - 18 (44%). Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП составила 26,17±1,13,риск развития осложнений 45%, риск летального исхода - 30%.Тяжесть по шкале SAPS II 26,17±7,21, риск летального исхода 12,65±5,39. Тяжесть по шкале TRISS составила 35,31±2,91, риск летального исхода 39,09±3,16%. Выявлена прямая корреляционная зависимость величины баллов по SAPS II и показателей TRISS (р=0,01), показателей ВПХ-СП и показателей TRISS (р=0,03).Отмечается прямая корреляционная зависимость количества общих и реанимационных койко-дней от показателей TRISS (р = 0,61), длительности ИВЛ (р=0,73).

Дальнейший анализ показал, что 1.при оценке тяжести состояния по шкале ВПХ-СП менее 32 баллов и риске летального исхода менее 38%, 2.TRISS менее 35 баллов и риске летального исхода менее 40%, 3.SAPS II менее 25 баллов и риске летального исхода менее 30% больному показано срочное оперативное лечение – наложение аппаратов внешней фиксации и скелетного вытяжения, если риск летальности превышал эти показатели, то оперативное лечение откладывалось до стабилизации состояния пациента.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ

РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХАХ Устинов А.В., Гиллер Д.Б., Старожинский А.Е.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, Москва

Нет такой области хирургии, где анестезиологические и

хирургические вопросы так тесно бы переплетались как при реконструктивных операциях на воздухоносных путях. Целью настоящей работы является обобщение опыта применения различных вариантов легочной вентиляции при разных типах трахеобронхиальных реконструкций, выполненных одним хирургом в двух учреждениях: в Челябинском областном пульмонологическом центре и ЦНИИТ РАМН. С 1986 по 2010 год произведено 473 реконструктивных операций на области бифуркации трахеи и главных бронхах. Все проведенные операции подразделены нами на группы, требующие различной тактики в выборе метода вентиляции.

- реконструкции после циркулярной резекции бифуркации трахеи (51 случай)

- реконструкции после частичной резекции бифуркации трахеи (115 случаев)

- реконструкции после резекции бронхов (221 случай) - окклюзии главных бронхов или закрытие дефектов

бифуркации трахеи при бронхоплевральных свищах (86 случаев) Операции проводились под общей комбинированной

анестезией. На различных этапах вмешательства использовался один или несколько вариантов вентиляции: эндотрахеальная объемная вентиляция, однолегочная объемная вентиляция двухпросветной либо однопросветной трубкой, объемная вентиляция системой «шунт-дыхания», катетерная высокочастотная вентиляция в контралатеральное или оперируемое легкое через интубационную трубку либо с использованием принципа «шунт-дыхания», струйная высокочастотная вентиляция в интубационную трубку. Использование различных вариантов вентиляции и их комбинации на этапах операции были разными в выделенных нами группах вмешательств. Применение предлагаемого нами алгоритма обеспечения вентиляции при реконструктивно-пластических операциях на бифуркации трахеи и главных бронхах позволило нам избежать фатальных осложнений во время операций у всех пациентов. Интраоперационной летальности не отмечалось. Послеоперационная летальность составила 0,6% и ни в одном из 3-х случаев не была связана с анестезиологическими осложнениями.

Безопасность любой трахеобронхиальной реконструкции определяется согласованностью хирурга и анестезиолога и их готовностью применить самые различные варианты вентиляции в

ходе вмешательства, учитывая возможности конкретной ситуации.

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОЖОГОВОМ СТАЦИОНАРЕ

Утц Н.В., Архипов Е.Н., Тюрников Ю.И. Кафедра термических поражений, ран и раневой

инфекции РМАПО, Ожоговый центр ГКБ №6, Москва

Этапное хирургическое лечение ожоговых больных подразумевает неоднократное выполнение операций, имеющих скрупулезный характер и сопровождаю-щихся выраженной болевой импульсацией. Это требует хорошей анальгезии, выключения сознания и обеспечения адекватной оксигенации пациента. У большинства ожоговых больных имеется гиповолемия, истощение симпато-адреналовой системы, нарушение нутритивного статуса, угнетение психической и физической активности ввиду длительной интоксикации, гиподинамии.

В ожоговом центре ГКБ №36 в год выполняется до 1200 анестезиологических пособий во время операций. По нашему мнению, наркоз с ИВЛ через эндотрахеальную трубку (ЭТН) показан при необходимости проведения пациенту ИВЛ после операции; поражении органов дыхания; расположении больного во время операции на животе или на боку; локализации ожоговых ран на лице, шее и голове, а также при наличии у пациента полиорганной недостаточности.

Преимущества ларингеальной маски (ЛМ): быстрая и атравматичная установка; отсутствие потребности в прямой ларингоскопии; незначительная прессорная реакция кровообращения; меньшая стимуляция патологических рефлексов в гортаноглотке; отсутствие возможности установки маски в пищевод и бронхи; раннее восстановление кашля и функции реснитчатого эпителия после операции; отсутствие контакта с голосовыми связками; возможность спонтанной вентиляции пациента во время анестезии; нет необходимости в миорелаксации больного.

При поражении конечностей методами выбора являются методы регионарной анестезии (РА): проводниковая (ПА), спинномозговая (СА) или эпидуральная анестезия (ЭА). Их преимущества: снижение медикаментозной нагрузки; уменьшение боли в послеоперационном периоде. Продленная ЭА позволяет также обез-болить пациента на длительное время, не требует дополнительной медикаментозной нагрузки при перевязках и этапных операциях, способствует лучшей фиксации аутодермотрансплантатов после пластического закрытия ран. Эффективная РА позволяет проводить нутритивную поддержку без перерывов, добиться эмоциональной стабильности пациентов. Ограничения для использования РА: ожоговые раны или инфицирование кожи в области выполнения блокады, гиповолемия, коагулопатия, тяжелый сепсис, отсутствие согласия пациента на проведение РА.

Наличие навыков установки ЛМ, выполнения регионарных методов обезболивания, использование ингаляционной анестезии севофлураном с низким газотоком, позволяет проводить ЭТН только в 26,4% случаев; ЛМ - в 31,1% пособий. РА нами используются в 35,6% случаях: из них СА – 79,3%, ЭА – 13,6%, ПА – 7,1%. В 6,9% случаев проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВА).

Такая структура анестезиологического обеспечения позволила реализовать изложенные выше преимущества; привела к сокращению расхода миорелаксантов, препаратов для проведения ТВА, Анексата. По нашему мнению, подобное со-отношение видов обезболивания является оптимальным при лечении пациентов с ожоговой травмой.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ И ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ

Утц Н.В., Тюрников Ю.И., Архипов Е.Н., Малютина Н.Б.

Ожоговый центр ГКБ №36, Москва 25%. Длительность пребывания в стационаре - в среднем 43,6

дней (4 – 97 дней), в реанимационном отделении – 21,8 дней (4 - 67 В Ожоговый центр 05.12.10г. из аэропорта «Домодедово» было доставлено 12 пострадавших во время пожара в ночном клубе «Хромая лошадь» г. Перми. У всех имелись тяжелая ожоговая травма, термоингаляционное поражение (ТИП), отравление


42

продуктами горения и угарным газом. Мужчин было 8 (66,6%), женщин – 4 (33,4%). Средний возраст больных - 32,6 года (22-49 лет). При транспортировке больные получали в/в инфузии, обезболивание, глюкокортикоиды, 4-м проводилась ИВЛ. У всех больных имелось отравление продуктами горения (в т.ч. цианидами) и угарным газом. У 2-х превалировало тяжелое ТИП, площадь (S) ожогов у них составляла 2-5% поверхности тела (п.т.). S поражения у остальных 10 пациентов была от 15 до 92% п.т. (в среднем – 50,7%), в т. ч. глубокого – от 3,5 до 52% п.т. (20,75% в среднем). Тяжесть поражения по индексу Франка в сред-нем – 108,5 ЕД (32 – 252 ЕД), т.е. прогноз для жизни у 7 пациентов был расценен неблагоприятным (у 4-х – абсолютно неблагоприятнм); у 3-х - сомнительным, у 2-х – серьезным. Экстренная помощь проводилась двумя бригадами в составе 2-х комбустиологов, 2-х операционных сестер, врача анестезиолога-реаниматолога и медсестры-анестезиста, которые работали поточным методом. Была проведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговых ран, фибробронхоскопия (ФБС) с удалением копоти и слизи из просвета трахео-бронхиального дерева. Затем в боксах отделения реанимации Ожогового центра продолжалась комплексная интенсивная терапия.

В первые 5 суток погибли 3 больных, имевших ТИП тяжелой степени и общую S поражения - 92, 80 и 62% п.т. (глубоких – 70, 50 и 30%). Выписаны 9 пациентов, летальность составила суток).

ИВЛ проводилась 9 пациентам, длительность ее составила от 1 до 56 суток. В трех случаях проведена дилатационнаяй чрескожная трахеостомия, деканюляция - через 30, 45 и 53 дня. Сеансы ультрагемофильтрации проведены 2-м больным.

Оперированы 7 из 12 пострадавших. Хирургическое лечение начато с 3-х суток от момента травмы. S раневого иссечения - до 15% п.т., S пластического закрытия раневых дефектов – до 17% п.т. за этап. Проведено 38 вмешательств.

Осложнения: 2-сторонняя пневмония, как результат ТИП, – у 12 пациентов (100%); гидроторакс – у 2 больных (16,7%); желудочно-кишечное кровотечение – у 2 пациентов (16,7%). В 3-х случаях - сепсис (25%), из них у 1 пациента - септический шок. Ожоги конъюнктивы и роговицы - у всех пациентов, у 1 – вплоть до изъязвления роговицы, в дальнейшем потребовалась ее пересадка.

Среди выписанных пациентов нет случаев стойкой инвалидизации. Невысокая летальность, эффективность лечебных мероприятий, относительно короткие сроки и хорошие функциональные результаты лечения пострадавших определялись профессионализмом медиков в процессе эвакуации, современной организационной структурой ожогового центра, сочетанием комплексной интенсивной терапии с активной хирургической тактикой лечения тяжелообожженных и адекватным современным требованиям ресурсным обеспечением.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ

ТЯЖЕЛЫМ ГЕСТОЗОМ, ЭКЛАМПСИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ДВС СИНДРОМОМ, РДСВ,

ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ, ОППН Филипповская Ж.С., Хапий Х.Х.,

Кильдюшевский А.В., Кассиль В.Л., Межетович А.В., Фележанко В.Н.,

Лопатин А.Ф., Хапий И.Х. МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Москва

Родильница 36 лет поступила в отделение реанимации

МОНИКИ из родильного отделения ЦГБ Московской области. При сроке беременности 32-33 недели беременная обратилась с жалобами на головную боль, подъем АД до 220/110мм рт. ст и кровянистые выделения из влагалища. В экстренном порядке выполнено кесарево сечение. На следующий день появились признаки внутрибрюшного кровотечения, по поводу которого произведена экстирпация матки без придатков. В последующие дни состояние прогрессивно ухудшалось - стойко сохранялась гипертензия, нарастали явления эклампсии (кома), прогрессировали острая дыхательная недостаточность, ДВС-синдром. На 4-е сутки после оперативного родоразрешения, больная переведена в МОНИКИ.

Диагноз при поступлении: Гестоз второй половины беременности тяжелой степени, эклампсия, отек головного мозга, кома II. ДВС-синдром, ОРДСВ, ОДН-III. Операция кесарево сечение, релапаротомия, экстирпация матки.

На 7-е сутки после кесарева сечения диагностирована гематома стенок влагалища с признаками нагноения, сепсис.

Выполнено вскрытие гематомы, дренирование. Через сутки, в связи с внутрибрюшным кровотечением, потребовалось проведение ревизии малого таза, перевязки подвздошной артерии, удаления левого придатка. Состояние больной оставалось крайне тяжелым, сохранялись признаки синдрома системного воспаления, ДВС - синдрома, сепсис, ОРДСВ, ОДН-III, кома 2.

Трудно коррегирующийся ДВС-синдром, поддерживаемый сепсисом и метаболическими нарушениями, явился причиной продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Это потребовало проведения: двух операций гемостаза и удаления гематом малого таза; гемостатической терапии с использованием факторов свертывания; антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии с цитокинами и обогащенным иммуноглобулином.

Интенсивная терапия так же включала: дифференцированную респираторную поддержку, в режимах, определяемых мониторингом, газами крови, данными бронхоскопий; инфузионно-трансфузионную, лечебную нутритивную и симптоматическую терапию. За 101 день лечения было выполнено 7 оперативных вмешательств, перелито около 65 литров плазмы и компонентов крови, 174 литра кристаллоидных, коллоидных растворов.

Проведенное комплексное лечение, включая хирургический гемостаз, целенаправленную терапию системной воспалительной реакции и органной дисфункции позволило добиться восстановления гемостаза, ликвидации инфекционных осложнений, восстановления самостоятельного дыхания, сознания. На 107 сутки больная переведена в реабилитационное отделение.

Заключение. Беременность, сопровождаемая развитием гестоза, вызывает функционально-морфологические изменения в организме женщины, которые могут быть причиной возникновения серьезных осложнений. В подобных случаях требуется проведение ранней и целенаправленной интенсивной терапии.

СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА В РАННЕМ

ПЕРИОДЕ ПОЛИТРАВМЫ, КАК ЭЛЕМЕНТ КОМПЛЕКСА РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Ханин М.Ю., Кичин В.В., Дубров В.Э., Маташев А.М., Конев Д.Е., Ребров В.Н.

ГКВГ г. Голицыно, ЦКВГ г. Москва, кафедра общей и специальной хирургии Факультета

фундаментальной медицины МГУ им М.В. Ломоносова

Тяжелая политравма с вовлечением таза является большой

проблемой современной науки о повреждениях – так, например, до сих пор так и не определены общие, основанные на объективных критериях оценки состояния, алгоритмы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза, не говоря уже о более конкретных проблемах лечения этих повреждений.

Анализу подвергнуто 48 случаев политравмы с повреждениями таза. Опыт их лечения показал необходимость максимально ранней стабилизации таза в качестве как с одного из основных способов противощоковой терапии, так и единственной возможности ранней мобилизации пострадавшего. Кроме того, четко определено, что такая фиксация в остром периоде травмы приводит к более быстрой и полноценной остановке кровотечения из поврежденной кости и внутритазовых венозных сплетений, что предотвращает развитие забрюшинных гематом и их осложнений. Стабилизация поврежденного таза возможна с одновременным выполнением лапаро- и торакотомий, остеосинтеза переломов других локализаций. Мы применили наружную фиксацию у 32 пострадавших, использовав различные устройства, в том числе и стержневой аппарат нашей оригинальной конструкции.

Операция малотравматична, может быть выполнена даже непосредственно без перекладывания пациента на операционный стол и занимает 20-25 минут. Опыт применения стабилизации таза показал ее высокую эффективность как патогенетического элемента противошоковой терапии за счет возможности остановки кровотечения и уменьшения патологической импульсации из зоны повреждения. Помимо этого, достигается прочная фиксация половин таза, обеспечивающая транспортировку пострадавшего, облегчение проведения ИВЛ (в том числе полусидя, на боку и на животе), активные движения пациента в постели, а также уход за ним. Интраоперационная визуализация при помощи РЭОП позволила оптимизировать


43

технологию введения металлических имплантатов в кости таза и свести до минимума опасность поражения магистральных сосудов и нервов. Осложнений внешней фиксации мы не наблюдали.

При сравнении с группой пострадавших с политравмой в лечении которых не применялась стабилизация таза, нами отмечено достоверное улучшение результатов лечения, сокращение сроков пребывания в реанимационном отделении и более быстрое восстановление функции опорно-двигательного аппарата. Однако необходимо отметить, что подобные результаты достигаются лишь деятельностью специализированных реанимационно-хирургических бригад, подготовка которых требует длительной и целенаправленной работы.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РЕЗИДУАЛЬНОЙ

ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВПС У ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗНИ

Харькин А.В, Лобачева Г.В., Рыбка М.М. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва

Легочная гипертензия (ЛГ) ежегодно является ключевым

осложнением течения раннего послеоперационного периода у 3,4-3,7% новорожденных и грудных детей, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Комплексная терапия ЛГ включает инфузию фентанила и миоплегию вкупе с ингаляцией NO и пероральным введением силденафила (у всех больных), пероральное введение Бозентана («Траклир»™) – 5 пациентов за 2010 год, продленную перидуральную анестезию (3 больных), ЭКМО (9 пациентов за 2009-2010 гг.). Кроме того, у детей с послеоперационной ЛГ, по возможности (70% больных), из схемы инотропной поддержки исключались адреналин и большие дозы допамина. Основным инотропом служил добутамин, а при неэффективности – левосимендан (45% детей). Кроме того, с целью недопущения прерывания подачи оксида азота и кислорода во время санации трахеобронхиального дерева, у всех детей использовались закрытые системы для санации трахеи. Перевод на самостоятельное дыхание и экстубацию трахеи производили в условиях инфузии мидазолама/пропофола.

При анализе эффективности ингаляции NO при ЛГ (2009-2010 гг) получены следующие данные:

o Общее количество пациентов – 78; o «Не ответили» на ингаляцию - 13 (16,7 %) o Легочное кровотечение - 1 (1,3%) o Значимая метгемоглобинемия – 4 (5,2%)

Силденафил, равно как и Бозентан, вводился при условии достижения устойчивого пассажа по кишечнику и возрастного объема энтерального питания. Силденафил вводился в дозе 1,5 мг/кг/сутки в 4 приема. Побочных эффектов отмечено не было.

Из 5 детей, получавших Бозентан, выжило 2 (40%). В группе пациентов, которым проводилась продленная перидуральная анестезия, выживших не было, что, вероятно, связано с поздним началом процедуры.

Из 9 пациентов, которым проводился тотальный обход сердца с ЭКМО, выжило двое (22%), тогда как выживаемость в группе детей, которым проводился тотальный обход сердца с ЭКМО в связи с низким сердечным выбросом, составила 40%.

Общая летальность среди детей 1-го года жизни с резидуальной ЛГ в 2009-2010 гг составила 18%, что сопоставимо с количеством детей, «не ответивших» на ингаляцию оксида азота.

ПОСТЕПЕННОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕЖИМОВ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ SIMV+PS И BIPAP+PS

Черных А. С. Кафедра детской анестезиологии,

реаниматологии и токсикологии Российской медицинской академии последипломного

образовании, Москва Цель исследования: сравнение влияния режимов вентиляции

лёгких (SIMV и BIPAP) на продолжительность механической вентиляции, длительность «отучения» от респиратора, состояние газообмена и гемодинамики у детей при переводе на самостоятельное дыхание.

Материалы и методы: в ретроспективное когортное исследование включены 30 детей (16 мальчиков и 14 девочек) в возрасте от 1 мес. до 18 лет, находившиеся на искусственной вентиляции лёгких более 24 часов и потребовавшие постепенного «отучения» от аппарата. Дети проходили лечение в отделении общей реанимации Тушинской детской городской больнице в период с января 2008 по август 2010 гг. Всем пациентам с длительностью ИВЛ более 48 часов, а так же ранее при неудачном тесте на спонтанное дыхание, проводилось постепенное «отучение» от аппарата. В зависимости от используемого режима дети подразделялись на 2 группы: в 1-ой при «отучении» использовался режим SIMV+PS, во 2-ой – режим BIPAP+PS.

При статистическом анализе в связи с малой выборкой пациентов использовались непараметрические критерии: критерий Манна-Уитни, а так же непарный двухвыборочный t-критерий. В качестве границы достоверности выбрано значение Р < 0,05.

Результаты: пациенты в группах не различались по возрасту, полу, тяжести заболевания при поступлении по шкале PRISM, нозологическим формам, длительности ИВЛ до начала перевода на самостоятельное дыхание.

Перевод больных на самостоятельное дыхание сопровождался адаптационными изменениями показателей дыхательной системы и гемодинамики, максимально выраженными после экстубации.

Достоверной является разница в продолжительности отучения от аппарата (3,21± 2,0 дней в группе SIMV+PS против 2,75± 1,34 дня в группе BIPAP+PS, p=0.047).

Заключение: в представленных группах пациентов выявлены преимущества использования режима BIPAP+PS по длительности отучения от аппарата, синхронности больного с респиратором. Для статистически значимой оценки параметров лёгочной вентиляции и гемодинамики необходимо дальнейшее изучение.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ,

СВЯЗАННЫЕ С ПРОВЕДЕНИЕМ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Шахмаева С.В., Кецкало М.В., Корниенко А.Н., Парфенюк А.В.

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ, Красногорск На сегодняшний день для проведения операций на открытом

сердце, в большинстве своем, необходимо использование искусственного кровообращения. Летальность при операциях на открытом сердце в период становления кардиохирургии составляла от 15 до 34%. На сегодняшний день летальность при различных операциях на открытом сердце снизилась до 1-4%. Что же касается побочных эффектов и осложнений, то их структура по-прежнему полиорганна.

Факторы искусственного кровообращения, приводящие к развитию осложнений: эмболии (газовые и материальные), нарушение скорости перфузии (гипо-, гиперперфузия), изменение температурного режима, механическое разрушение форменных элементов крови, избыточная гемодилюция, активация системной воспалительной реакции. Функция органов и систем нарушается при развитии одного или нескольких факторов отрицательного воздействия.

Со стороны центральной нервной системы осложнения после перфузии встречаются чаще других. Обычно это когнитивные нарушения (44-73%), в 0,3-6% случаев возникают серьезные психоневрологические нарушения (инсульт, отек головного мозга, глубокая кома).

Осложнения со стороны дыхательной системы подразделяются на: ранние (в течении 1-х суток после операции - отек легких и/или нарушения вентиляционно - перфузионного отношения различного генеза) и поздние (более суток - ОПЛ, РДСВ, пневмония, в том числе как компонент полиорганной недостаточности).

Почечная дисфункция развивается в среднем у 13% больных. А 0,8-2% больных могут нуждаться в диализе в связи с развитием острой почечной недостаточности.

Частота развития желудочно-кишечных осложнений, по данным разных авторов, не высока (0,8 - 3%). Хотя, следует отметить достаточно высокую летальность, при данной патологии, достигающую 63%. Чаще всего встречаются стрессовые язвы и эрозии слизистой желудочно-кишечного тракта, приводящие к развитию желудочно-кишечных кровотечений, мезентериальный тромбоз, брыжеечный васкулит. Острый гепатит и печеночная


44

недостаточность обычно проявляются, как компонент полиорганной несостоятельности.

За период 2005-2010 г.г. в нашем центре выполнено более 3000 операций с искусственным кровообращением. Летальность за этот период составила 1,7% (1,3-2,4%). Анализ структуры послеоперационных осложнений выявил 0,3% ОНМК (10 больных); 0,03% желудочно-кишечный кровотечений, приведших к летальному исходу – (1 больной); 0,1% острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения гемодиализа – (3 больных).

Проведение перфузии в нормотермическом режиме, с использованием тепловой кардиоплегии на основе аутокрови, управляемой гемодилюции, эпидуральной анестезии позволили снизить процент осложнений после операций на открытом сердце.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ПРОВЕДЕНИЯ

НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ОДН

Шацкова О.В., Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Фомина С.В., Раевская М.Б.,

Королева Ю.В., Корноухова И.А. ФГУ ”Институт Хирургии им. А.В. Вишневского”

Минздравсоцразвития России, Москва Цель исследования: оценка точности системы прогноза

исхода неинвазивной вентиляции легких у больных, оперированных на органах брюшной полости.

На основании анализа результатов лечения 203 больных, перенесших открытые хирургические вмешательства на органах брюшной полости за период с 2004 по 2009 годы, у которых ранний послеоперационный период осложнился развитием ОДН, нами разработана и внедрена в клиническую практику шкала прогноза исхода проведения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), как метода респираторной поддержки в лечении послеоперационной ОДН у указанной категории больных. Значения прогностически значимых признаков распределяются по градациям с соответствием определенному количеству баллов.

Шкала прогноза исхода проведения НИВЛ Оценка градаций значений признака в баллах

значение балл значен

ие балл значение

балл

Возраст (год) ≤50 0 51-69 5 ≥70 15 SAPS II (балл) ≤40 0 41-49 40 ≥50 85

t тела (ºC) ≤37 0 37,1-37,5 15 ≥37,6 20

HR (minˉ¹) ≤90 0 91-110 30 ≥111 60

МАР (mm Hg) ≤110 0 111-115 20 ≥116 40

Hb (mmol/l) ≥90 0 80-89 10 ≤79 50 Alb (mmol/l) ≥30 0 27-28 10 ≤26 50 IAP (mm Hg) ≤18 0 -- ≥18 10 RR до вент

(minˉ¹) ≤30 0 31-36 10 ≥37 20

Vt до вент (ml/kg) ≥330 0 270-

329 10 ≤269 35

RSBI до вент ≤100 0 101-130 35 ≥131 65

РаО2 (mm Hg) ≥52 0 41,1-51,9 15 ≤44 30

РаСО2(mm Hg) ≤65 0 65,1-

75,9 20 ≥76 35

рН ≥7,31 0 7,311-7,281 5 ≤7,28 20

РаО2/FiO2 ≥280 0 221-279 15 ≤220 30

Сумма баллов ≤250 соответствует возможному успеху, ≥250 – неуспеху проведения НИВЛ. Для проведения оценки клинической эффективности шкалы прогноза исхода НИВЛ было предпринято исследование, в которое был включен 51 больной. После расчета прогноза всем больным начинали проведение НИВЛ и оценивали исход ее проведения. Специфичность шкалы прогноза составила 75%, чувствительность 95,7%, положительная предсказательность 97,8%, отрицательная предсказательность 60%.

Вывод: разработанная шкала позволяет объективно прогнозировать успешность проведения НИВЛ при послеоперационной ОДН у больных, оперированных на органах брюшной полости.

ВЛИЯНИЕ ИСХОДНОГО НУТРИТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ

РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ Швырева Н.Е., Стамов В.И., Пейкарова А.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва Введение. Пациенты со стенозирующими заболеваниями

пищевода составляют особую группу больных с исходно измененным нутритивным статусом (НС) и нуждаются в коррекции белково-энергетической недостаточности.

Цель исследования. Выявить особенности НС пациентов со стенозирующими заболеваниями пищевода и оценить его влияние на течение раннего п/о периода.

Материалы и методы. Обследовали 50 пациентов в возрасте от 17 до 72 лет (м-27, ж-23; ASA I-IV класс). Всем пациентам выполнили экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой по поводу ожоговой стриктуры (31), рака пищевода (17), спонтанного разрыва пищевода (2) в условиях сочетанной анестезии на основе севофлурана, фентанила и эпидурального введения 0,375% раствора ропивакаина 7,5-37,5 мг/час (уровень пункции Th4-Th6) с ИВЛ. Перед операцией пациентам проводили стандартное комплексное обследование, определяли степень недостаточности питания (НП) с учетом антропометрических показателей и белкового обмена на основании комплексной шкалы. Были выделены 4 группы: 1) без НП (n=7) и с ожирением I-II степени (n=3); 2) с НП легкой степени (n=26); 3) средней степени (n=11), 4) тяжелой степени (n=3). В раннем п/о периоде (первые 3-5 суток) сравнивали длительность ИВЛ, количество осложнений, сроки пребывания в ОРИТ.

Результаты. Большинство пациентов в предоперационном периоде имели НП различной степени тяжести, обусловленную длительностью и характером заболевания (доброкачественная или

злокачественная стриктура), наличием питательной гастростомы и степенью дисфагии, т.е. возможностью прохождения твердой пищи. Невозможность полноценной коррекции НС (ограничения по времени и гиперкатаболизм), вероятно, оказывала влияние на своеобразие течения восстановительного периода (таблица).

* - p<0,05 в сравнении с группой 1; † - p<0,05 в сравнении с группой 2; § - p<0,05 в сравнении с группой 3

Очевидно, что онкологическая природа стенозирующих заболеваний пищевода в большей мере влияла на частоту осложнений, длительность ИВЛ и время пребывания в ОРИТ.

Заключение. Течение п/о периода неразрывно связано с характером стенозирующего заболевания пищевода, степенью тяжести исходного нутритивного статуса пациента и косвенно указывает на необходимость в коррекции недостаточности питания.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ОКСИМЕТРИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Шепелюк А.Н., Клыпа Т.В. Центр Сердечно-сосудистой и Эндоваскулярной

хирургии КБ № 119, Москва

Цель исследования: изучить динамику церебральной оксигенации (ЦО) при операциях с ИК, выявить предикторы ее снижения и оценить ее прогностическое значение при развитии послеоперационных церебральных осложнений.

Группы (n)

ИМТ, кг/м2

Стриктуры/ рак, к-во

Осложн- %

стриктура/рак

Длительность ИВЛ, час.

Пребывание в ОРИТ,

сутки

1 (n=10) 25-32 6/4 17/25 3,5±2,5/4,5±

1,5 3±1/ 4±1

2 (n=26) 21-24 21/5 45/60 6,5±1,5/8,5±

1,5 * 5±1/ 6±1 *

3 (n=11) 18-20 4/7 75/86 9,5±2,5/11,5

±1,5*† 7±1,5/ 8±1 *†

4 (n=3) 14-17 2/1 100/100 12,5±2,5/15,5±1,5*†§

11±2/ 14±1 *†§


45

Материалы и методы: обследовали 461 пациентов (363 мужчина и 98 женщины) в возрасте 59±0,5 лет, функциональный класс по NYHA 3,4±0,3, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) (длительность ИК 98±1,6 мин, ишемии миокарда 60±1,3 мин) в 2007-2010г.г. Выделили 2 группы (гр.) пациентов – 1 - со снижением ЦО ниже 45 % (n=152) и 2- без снижения ЦО (n=309) во время ИК. Группы сравнимы по возрасту, типу оперативных вмешательств, длительности ИК и ишемии миокарда, тяжести исходного состояния, методикам анестезии и перфузии. Всем пациентам проводили стандартный инвазивный мониторинг гемодинамики, мониторинг глубины анестезии, неинвазивный мониторинг ЦО. Анализировали данные предоперационного и интраоперационного обследования. Различия и корреляционные связи считали достоверными при р<0,05.

Результаты. У 13,2% 1 гр. и у 3,2% 2 гр. пациентов в послеоперационном периоде выявили проявления энцефалопатии (р<0,05). Выявили достоверное билатеральное снижение ЦО относительно исходных значений в начале ИК, которое сохранялось в течение всего периода перфузии, и восстанавливалось практически до значений периода начала операции в конце ИК. Пациенты 2 гр. имели снижение ЦО не более 20% от исходных значений, принятых за 100%, пациенты 1 гр. – более 30%. Выявили, что для пациентов 1-й группы характерны исходно более низкий (р<0,05) уровень гемоглобина (132,6±2,7 и 140,7±1,7 во 2-й группе), более частые сопутствующие значимые стенозы ВСА (более 50 %) – 17,8±3,1 и 9,7±1,67%, а также достоверно чаще выявляемые признаки дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) в анамнезе (р<0,05). У больных 1 группы была отмечена исходно более низкая ЦО с обеих сторон (до начала индукции анестезии), а также значимые отличия показателей красной крови и РСО2 во время ИК. В группах не было статистически значимых отличий в величинах АДср, ЦВД, лактата, параметрах КЩС, глюкозы крови, РО2а, DO2, VO2, KYO2, объеме первичного заполнения аппарата ИК и температурном режиме перфузии. Кардиоплегию в 1-й и 2-й группах проводили: по методике Калаффиори – 56,6% и 72,2% (р<0,05), Консолом – 33,6% и 14,9% (р<0,05), Кустодиолом – 9,9% и 12,9% соответственно.

Выводы: 1. Снижение ЦО менее 45%, а также снижение более чем на 20% от исходных показателей в течение ИК является достоверным предиктором развития послеоперационной энцефалопатии. 2. К группе риска развития послеоперационных энцефалопатий относятся пациенты с предоперационным уровнем гемоглобина менее 130 г/л, сопутствующими стенозами брахиоцефальных артерий более 50%, проявлениями ДЭП в анамнезе, а также с исходно сниженной ЦО (менее 70%). 3. У этой категории пациентов следует избегать выраженной гемодилюции и гипокапнии во время ИК и следует отдавать предпочтение проведению кардиоплегии по методике Калаффиори. 4. Рутинный мониторинг церебральной оксигенации является целесообразным при операциях с ИК.

РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Шулутко Е.М., Антонова И.А., Буланов А.Ю.,

Казаринова А.А., Денисова Е.Н. ФГУ Гематологический научный центр МЗСР РФ,

Москва

Трансфузии компонентов крови сопряжены с риском иммунных осложнений, однако переливание эритроцитов, несовместимых по системе АВ0, встречается чрезвычайно редко, имеет яркую клиническую и лабораторную симптоматику и обычно быстро диагностируется.

Больная Н, 38 лет, поступила в стационар с диагнозом: апоплексия яичника, осложнившаяся массивным внутрибрюшным кровотечением, геморрагическим шоком. Больной выполнена экстренная лапароскопия, резекция яичника. При лапароскопии объем кровопотери оценен в 3,5 литра. Возмещение проводилось солевыми и коллоидными растворами, позднее СЗП и эритроцитной массой. В послеоперационном периоде у больной сохранялась картина ДВС-синдрома, коагулопатического кровотечения, анемии, нарастала полиорганная дисфункция: ОРДС, энцефалопатия, острое почечное повреждение. На 3-и сутки больная переведена в отделение реанимации ГНЦ.

При повторных серологических тестах у больной определялась А(II)Rh(положительный) группа крови.

Геморрагический синдром был быстро купирован, но несмотря на ежедневные трансфузии донорских эритроцитов, анемия плохо поддавалась коррекции, нарастали признаки гемолиза, билирубинемия. Состояние расценено как гемолитико-уремический синдром. Проводился ежедневный плазмообмен, гемодиафильтрация, выполнена сепарация и адсорбция фракционированной плазмы, приведшая к уменьшению билирубинемии и энцефалопатии. На 5-е сутки при серологическом исследовании крови отмечена положительная непрямая проба Кумбса, что позволило заподозрить гемотрансфузионный конфликт по системе АВ0. Трансфузия эритроцитов группы А(II) прекращена. Определена группа крови больной 0(I)Rh(положительный). Последующие трансфузии эритроцитов этой группы привели к уменьшению анемии и купированию гемолиза. Разрешение полиорганной дисфункции привело к завершению ИВЛ на 9-е сутки, восстановлению функции почек на 21-е сутки и последующему выздоровлению больной. Таким образом, на этапе трансфузионной терапии геморрагического шока больной была неверно определена группа крови. Учитывая массивную гемотрансфузию, произошло полное замещение циркулирующих эритроцитов несовместимыми по системе АВ0. Суммарный объем перелитых иногруппных донорских эритроцитов составил более 2000 мл.

Заключение. При массивной кровопотере с первоначальным возмещением искусственными плазмозамещающими растворами могут возникать ошибки при определении группы крови реципиента и проведении проб совместимости с донорскими эритроцитами, приводящие к иногруппным трансфузиям. В этих условиях иммунный конфликт имеет стертую клиническую картину и не сопровождается массивным гемолизом, допуская переливание больших объёмов иногруппных эритроцитов. При полном замещении эритроцитов реципиента донорскими, даже современные методы иммунодиагностики не позволяют своевременно диагностировать гемотрансфузионный конфликт. Применение экстракорпоральных методов очищения крови позволяет уменьшить тяжесть иммунного трансфузионного конфликта и снизить степень органных повреждений, но может отсрочить выявление их причины.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРАНЕКСАМОВОЙ И ε-АМИНОКАПРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ

КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Яворовский А.Г., Зюляева Т.П., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Толстова И.А., Бунятян А.А.

ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Москва

Введение. Активация фибринолиза является одной из

основных причин кровотечений при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением (ИК). Для профилактики таких кровотечений используются различные антифибринолитические препараты, которые могут обладать различной эффективностью.

Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности транексамовой кислоты в сравнении с ε-аминокапроновой кислотой при кардиохирургических операциях с ИК.

Метод. В исследование было включено 1069 пациентов, которым выполнялись кардиохирургические операции с искусственным кровообращением. Все больные были разделены на 2 группы – пациентам группы ТК (n-602) вводили транексамовую кислоту (нагрузочная доза 15 мг/кг, поддерживающая инфузия 1 мг/кг/час в течение всей операции, 500 мг в первичный объем заполнения аппарата искусственного кровообращения-АИК). Пациентам группы АКК (n-467) вводили ε- аминокапроновую кислоту (нагрузочная доза - 5 г, в первичный объем заполнения АИК - 5 г и 10 г инфузия после ИК). У 40 пациентов группы ТК и у 20 пациентов группы АКК оценивали влияние этих препаратов на систему фибринолиза (по времени XIIa-калликреин-зависимого фибринолиза (сек.) и концентрации Д-димера (мг/мл). Указанные показатели определяли в начале, конце и через 12 часов после операции.

Анализ клинической эффективности и безопасности препаратов основывался на следующих периоперационных данных: частота побочных реакций и осложнений связанных с введением препаратов, частота и количество перелитых донорских компонентов крови, объем кровопотери, частота рестернотомий.


46

Результаты. В группе ТК в конце, через 6 и 12 часа после операции было зарегистрировано достоверно удлиненное время XIIaКЗФ по сравнению с группой АКК. Полученные лабораторные и клинические данные позволяют сделать вывод, что транексамовая кислота обладает выраженным антифибринолитическим эффектом, который сохраняется и на 1 сутки после операции.

Объем интраоперационной кровопотери в группе ТК составил 814±135 мл, а в группе АКК 1107±167 мл (р<0,05) Частота переливания донорской эритроцитарной массы в группе ТК и АКК в этот период составила соответственно 20% и 35%.(р<0,05). В послеоперационном периоде кровопотеря в группе ТК достигала 269 ± 83 мл, а в группе АКК 337±101 мл (р>0,05), а частота переливания донорской эритроцитарной массы в этот период составила соответственно 10% и 150% (Р>0,05)

Анализ клинических данных дал следующие результаты: частота инфаркта миокарда в группе ТК составила 0,33% (n-2), в группе АКК 1,1% ( n-5), частота почечной недостаточности 1, 16% (n-7) и 2,35% (n-11) соответственно, частота ОНМК 0% и 0,43% (n-2).

Заключение. Учитывая эти лабораторные и клинические данные транексамовую кислоту можно рекомендовать, как один из компонентов кровосберегащих технологий при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением.

47

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

Уважаемые коллеги!

Учреждение Российской Академии Медицинских Наук Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

(РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН) совместно

с РОО «Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов» (МНОАР) и Кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова при поддержке Фонда содействия здравоохранению «ФИОТ»

4-5 октября 2011 г. проводят IV Международную конференцию «Проблема

безопасности в анестезиологии».

Председатель конференции – директор РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН профессор С.Л. Дземешкевич.

Заместители председателя:

руководитель отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН академик РАМН

профессор А.А.Бунятян, руководитель отделения общей анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад.

Б.В. Петровского РАМН, председатель МНОАР профессор В.М.Мизиков.

Место проведения: РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, г. Москва,

Абрикосовский переулок, 2.

Научная программа будет состоять из 1 пленарного и 4 секционных заседаний:

1. Вопросы кардиоанестезиологии и интенсивной терапии кардиохирургических больных (посвящается 20-летию образования отделения кардиоанестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН).

2. Регионарные методики анестезии при сосудистых операциях на голове и шее.

3. Вопросы нейроанестезиологии. 4. Лекционный курс (цикл №5) Европейского комитета по анестезиологическому

образованию (CEEA).

В рамках конференции состоится двухдневная индустриальная выставка компаний-производителей и дистрибьюторов медицинского оборудования и лекарственных

средств для анестезиологии-реаниматологии; «освежающий» курс лекций; постерная сессия; сателлитный симпозиум; будет издан сборник тезисов.

По вопросам научной программы обращаться по тел.: +7 (495) 7083567 (Мизиков

Виктор Михайлович); email: [email protected] , по организационным вопросам участия: +7 (495) 6173604, +7 (495) 6173625

(Никитина Светлана Валентиновна); email: [email protected] .

Материалы xii сессии МНОАР 25 марта 2011...

Documents