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SUPERVISORES DOS PROGRAMAS DE RESIDEcircNCIA MEacuteDICA

COEDITORES DA REVISTA DE SAUacuteDE DO HSI

1 ANESTESIOLOGIASupervisor Prof Dr Jedson dos Santos Nascimento

2 CANCEROLOGIA CLIacuteNICASupervisora Profordf Dra Daniela Galvatildeo Barros

3 CARDIOLOGIASupervisor Prof Dr Gilson Soares Feitosa

4 CARDIOLOGIA PEDIAacuteTRICA Supervisora Profa Dra Anabel Goacutees Costa

5 CLIacuteNICA MEacuteDICASupervisor Prof Dr Marcel Lima Albuquerque

6 CIRURGIA GERALSupervisor Prof Dr Andreacute Ney Menezes Freire

7 CIRURGIA DO APARELHO DIGESTOacuteRIOSupervisor Prof Dr Andreacute Ney Menezes Freire

8 GINECOLOGIA E OBSTETRIacuteCIA (Maternidade Prof Joseacute Maria de Magalhatildees Netto)

Supervisor Prof Dr Rone Peterson Cerqueira Oliveira

9 HEMODINAcircMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTASupervisor Prof Dr Joseacute Carlos Raimundo Brito

10 MEDICINA INTENSIVA Supervisor Prof Dr Edson Marques Filho

11 NEONATOLOGIA (Maternidade Prof Joseacute Maria de

Magalhatildees Netto)Supervisora Profa Dra Rosana Pellegrini Pessoa

12 NEUROLOGIASupervisor Prof Dr Pedro Antocircnio Pereira de Jesus

13 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIASupervisor Prof Dr Rogeacuterio Meira Barros

14 OTORRINOLARINGOLOGIASupervisor Prof Dr Nilvano Alves de Andrade

15 PNEUMOLOGIASupervisor Prof Dr Jamocyr Moura Marinho

16 REUMATOLOGIASupervisor Prof Dr Mittermayer Barreto Santiago

17 UROLOGIASupervisor Prof Dr Luiz Eduardo Cafeacute

ANESTESIOLOGIAJedson dos Santos Nascimento

AacuteREA MULTIPROFISSIONALPatriacutecia Alcacircntara Doval de Carvalho Viana

CANCEROLOGIA CLIacuteNICADaacutelvaro Oliveira de Castro Juacutenior

CARDIOLOGIAGilson Soares Feitosa

CARDIOLOGIA PEDIAacuteTRICAAnabel Goacutees Costa

CIRURGIA GERAL Andreacute Ney Menezes Freire

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVOAndreacute Ney Menezes Freire

CLIacuteNICA MEacuteDICAAlina Coutinho Rodrigues Feitosa

GINECOLOGIA E OBSTETRIacuteCIARone Peterson Cerqueira Oliveira

HEMODINAcircMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTAJoseacute Carlos Raimundo Brito

MEDICINA INTENSIVA Edson Marques Silva Filho

NEONATOLOGIARosana Pellegrini Pessoa

NEUROLOGIAJamary Oliveira Filho

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIAMarcos Antocircnio Almeida Matos

OTORRINOLARINGOLOGIANilvano Alves Andrade

PNEUMOLOGIAJamocyr Moura Marinho

REUMATOLOGIAMittermayer Barreto Santiago

UROLOGIALuiz Eduardo Cafeacute

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Adriano Santana FonsecaAdriano Dias Dourado OliveiraAdson Roberto Santos Neves

Alex GuedesAlina Coutinho Rodrigues Feitosa

Ana Luacutecia Ribeiro de FreitasAnabel Goacutees Costa

Andreacute Ney Menezes FreireAngele Azevedo Alves Mattoso

Anita Perpeacutetua Carvalho Rocha de CastroAntocircnio Carlos de Sales Nery

Antocircnio Fernando Borba Froacutees JuacuteniorAntocircnio Moraes de Azevedo Juacutenior

Augusto Joseacute Gonccedilalves de AlmeidaBruno Aguiar

Cristiane de Brito Magalhatildees Cristiane Abbhusen Lima Castelo Branco

Daacutelvaro Oliveira de Castro JuacuteniorDaniela Barros

Darci Malaquias de Oliveira BarbosaDaniel Santana Farias

David Greco VarelaEdson Marques Silva Filho

Elves Anderson Pires MacielFaacutebio Luiacutes de Jesus Soares

Flaacutevio Robert SantrsquoanaGilson Soares Feitosa-Filho

Giovanna Luacutecia Oliveira Bonina CostaGuilhardo Fontes Ribeiro

Gustavo Almeida FortunatoGustavo Freitas Feitosa

Heitor Ghissoni de Carvalho Humberto Ferraz Franccedila de Oliveira

Iana Conceiccedilatildeo da SilvaJacqueline Arauacutejo Teixeira Noronha

Jamary Oliveira FilhoJamile de Oliveira Andrade

Jamile Seixas FukudaJamocyr Moura Marinho

Jayme Fagundes dos Santos Filho Jedson Nascimento dos Santos

Joberto Pinheiro Sena

Joel Alves Pinho FilhoJonas Gordilho SouzaJorge Andion Torreatildeo

Jorge Bastos Freitas JuacuteniorJorge Eduardo de Schoucair Jambeiro

Joseacute Alves Rocha FilhoJoseacute Carlos Brito Filho

Liacutegia Beatriz Wanke de AzevedoLiacutevia Maria Quirino da Silva Andrade

Luciane Souza CoutinhoLucimar Soares Garcia RosaLuiacutes Fernando Pinto Jonhson

Luiz Eduardo Fonteles RittMarcel Lima Albuquerque

Marcos Santas Moraes FreireMarcos Viniacutecius Santos Andrade

Maria Luacutecia DuarteMariana Lesquives Vieira

Mateus Santana do RosaacuterioMatheus Tannus dos SantosMaura Alice Santos RomeoMelba Moura Lobo Moreira

Nilzo Augusto Mendes RibeiroPaulo Joseacute Bastos Barbosa

Pedro Antocircnio Pereira de JesusPepita Bacelar Borges

Patriacutecia Alcacircntara Doval de Carvalho VianaPatriacutecia Falcatildeo Pitombo

Reinaldo da Silva Santos JuacuteniorRenato Ribeiro Gonccedilalves

Ricardo Eloy PereiraRogeacuterio Meira Barros

Rone Peterson Cerqueira OliveiraRosalvo Abreu Silva

Rosana PellegriniSandra Oliveira Silva

Seacutergio Tadeu Lima Fortunato PereiraSheldon Perrone de Menezes

Ubirajara de Oliveira Barroso JuacuteniorVerusca de Matos Ferreira

Viviane Sampaio Boaventura Oliveira

EDITOR-CHEFEGilson Soares Feitosa

Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericoacuterdia da Bahia

CONSELHO EDITORIAL

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EXPEDIENTE

EXPEDIENTE

SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DA BAHIA

PROVEDORRoberto Saacute Menezes

VICE-PROVEDOR Luiz Fernando Studart Ramos de Queiroz

ESCRIVAtildeORenato Augusto Ribeiro Novis

TESOUREIRA Ana Elisa Ribeiro Novis

HOSPITAL SANTA IZABEL

SUPERINTENDENTE DE SAUacuteDE Eduardo Queiroz

DIRETOR DE ENSINO E PESQUISA

Gilson Soares Feitosa

DIRETOR TEacuteCNICO-ASSISTENCIAL

Ricardo Madureira

DIRETORA ADMINISTRATIVA E DE MERCADO Mocircnica Bezerra

AG EDITORA

Ana Luacutecia Martins

Gabriela Oliveira

EditorialConsideraccedilotildees sobre a anaacutelise de subgrupos em estudos cliacutenicosGilson Feitosa

Atualizaccedilatildeo de Tema AngiologiaUso da fibrinoacutelise na oclusatildeo arterial aguda perifeacutericaMauriacutecio de Amorim Aquino

Atualizaccedilatildeo de Tema CardiologiaAlteraccedilatildeo de repolarizaccedilatildeo precoce ao ECGBruno Santana Boaventura

Atualizaccedilatildeo de Tema NeurologiaDistuacuterbios do sono e acidente vascular cerebral causa ou efeitoLuciana Barberino

Relato de Caso Cliacutenica MeacutedicaPseudo-hipertrofia muscular a siacutendrome de HoffmannJoseacute Ceacutesar Batista Oliveira Filho

Relato de Caso HemodinacircmicaTratamento de doenccedila coronariana grave com muacuteltiplos dispositivos vasculares biorreabsorviacuteveis (BVS) guiado com tomografia de coerecircncia oacuteptica (OCT)Joberto Pinheiro Sena

SUMAacuteRIO

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Relato de Caso OncologiaMetaacutestase de cacircncer de colo uterino para regiatildeo selar relato de caso e revisatildeo de literaturaMariacutelia Sampaio

Resumo de Artigo CardiologiaAvaliaccedilatildeo de risco perioperatoacuterioGilson S Feitosa-Filho

Resumo de Artigo ColoproctologiaTratamento endoscoacutepico do cisto pilonidal (EPSiT) uma abordagem minimamenteinvasivaLuciano Santana de Miranda Ferreira

Resumo de Artigo OrtopediaTratamento do peacute torto congecircnito pelo meacutetodo PonsetiMarcos Almeida Matos

Artigo Multiprofissional FisioterapiaRevascularizaccedilatildeo miocaacuterdica e troca valvar comparaccedilatildeo no perfil dos indiviacuteduosGabriela Lago Rosier

Protocolo de Atendimento Eventos

Instruccedilotildees aos Autores

Em um ensaio cliacutenico onde se testa uma hipoacutetese de que uma intervenccedilatildeo seja natildeo inferior ou superior a uma outra delimita-se a populaccedilatildeo a ser estudada com suas caracteriacutesticas de inclusatildeo e de exclusatildeo de modo a homogeneizar o grupo tentando reduzir sua variabilidade e potencial dispersatildeo de resultados

Garante-se com isso uma maior veracidade para os resultados e quanto maior for o grau de restriccedilotildees menor seraacute a validaccedilatildeo externa isto eacute a possibilidade de aplicaccedilatildeo dos resultados de forma mais abrangen-te a todos os acometidos pelo problema

Este criteacuterio restritivo serve a vaacuterios propoacutesitos de ordem praacutetica tais como seleccedilatildeo de populaccedilatildeo com maior expectativa de desenvolvimento de eventos re-duzindo o nuacutemero de indiviacuteduos a serem incluiacutedos na amostragem limitaccedilatildeo do tempo de observaccedilatildeo deli-mitaccedilatildeo de fatores confundiacuteveis entre outros

Ao fim do estudo observa-se o comportamento do desfecho primaacuterio no grupo total da intervenccedilatildeo e o compara com o grupo-controle chegando-se agrave con-clusatildeo sobre diferenccedilas encontradas significativas ou natildeo para o grupo como um todo

Eacute tentadora a possibilidade de verificar se os resul-tados encontrados no grupo como um todo se confir-mariam em distintas qualidades dentro do grupo mes-mo selecionado como foi

Geralmente eacute o caso de se perguntar se sexo ida-de raccedila e outras variaacuteveis pertinentes ao estudo em tela tais como uso preacutevio de determinado medicamen-to ou realizaccedilatildeo preacutevia de procedimento presenccedila de comorbidades etc

Procura-se ver a consistecircncia dos achados prin-cipalmente quando houve uma negaccedilatildeo da hipoacutetese nula poreacutem agraves vezes se vecirc a mesma tentativa em estudos em que os achados foram semelhantes nos 2 grupos

Idealmente os subgrupos a serem assim avaliados deveriam ser preacute-especificados para que sua obser-

vaccedilatildeo prospectiva tenha um melhor cuidado de aferi-ccedilatildeo sistematizada evitando-se vieses ao maacuteximo

Ainda assim haacute de se ter bem claro que anaacutelise de subgrupos serve principalmente o propoacutesito de verifi-car a consistecircncia de resultados e que a introduccedilatildeo de muitas variaacuteveis estabelece uma chance de divergecircn-cia de resultados por acaso que natildeo eacute despreziacutevel

Assim admitindo-se 5 de chance de erro numa observaccedilatildeo quando se faz a mesma em 10 subgrupos admite-se a possibilidade desta ocorrecircncia em 40

Vi e achei interessante a exemplificaccedilatildeo abaixoNuma observaccedilatildeo houve um resultado positivo a

favor da intervenccedilatildeo para o grupo como um todo E na anaacutelise de 12 subgrupos verificou-se o seguinte com-portamento entre as variaacuteveis na figura 1 abaixo

O seacutetimo subgrupo apresentou resultado aparen-temente distinto do grupo como um todo e em relaccedilatildeo aos demais subgrupos

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EDITORIAL

Gilson Feitosa1

Consideraccedilotildees Sobre a Anaacutelise de Subgrupos em Estudos Cliacutenicos

Figura 1 - Anaacutelise de subgrupo

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Tratava-se da avaliaccedilatildeo de uma forma medicamen-tosa de tratamento em insuficiecircncia cardiacuteaca na pre-venccedilatildeo de preacute-hospitalizaccedilatildeo

Os autores como exerciacutecio exploratoacuterio resolve-ram verificar se o mecircs de nascimento do indiviacuteduo do estudo teria influecircncia neste desfecho

Obviamente eacute altamente improvaacutevel que o mecircs de nascimento desses pacientes adultos venha razoavel-mente influenciar este desfecho no tratamento de insu-ficiecircncia cardiacuteaca

Trata-se claramente da chance de por acaso o valor de um grupo oferecer um resultado distinto do que se presta ao grupo como um todo

Diante da falta de nexo esperada da influecircncia do tipo de subgrupo analisado a hipoacutetese eacute facilmente re-jeitada quanto mais que por teste apropriado se veri-fica sua inconsistecircncia

Diante da possibilidade de de fato haver alguma influecircncia e com possiacutevel interaccedilatildeo do achado este geraria uma hipoacutetese a ser posteriormente explorada se julgada de valor fatual

Aleacutem disso haacute de se considerar se a interaccedilatildeo eacute qualitativa ou quantitativa merecendo maior destaque a quantitativa jaacute que na primeira o que existem satildeo tamanhos de efeitos diferentes poreacutem na mesma di-reccedilatildeo enquanto que no segundo a direccedilatildeo dos resul-tados pode ser aparentemente oposta sugerindo por exemplo malefiacutecios1

Assim numa anaacutelise de subgrupos haacute de se es-colher com cuidado as variaacuteveis a serem exploradas preconcebidamente antes do iniacutecio do estudo2

REFEREcircNCIAS 1- Yusuf S Wittes J Probstfield J Tyroler

HAAnalysis and interpretation of treatment effects in subgroups of patients in randomized clinical trialsJAMA 1991 Jul 3266(1)93-8

2- Xin Sun PhD12 John P A Ioannidis MD DSc345 Thomas Agoritsas MD2 et alHow to Use a Subgroup AnalysisUsersrsquo Guide to the Medical Litera-tureJAMA 2014311(4)405-411

1- Editor RSHSIEndereccedilo para correspondecircncia gfeitosacardiolbr

Figura 2 - Anaacutelise de subgrupo por mecircs de nasci-mento

EDITORIAL

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INTRODUCcedilAtildeOA fibrinoacutelise (ou tromboacutelise) arterial consiste no

tratamento da oclusatildeo arterial decorrente de fenocircme-nos tromboemboacutelicos mediante a infusatildeo de agentes farmacoloacutegicos geralmente por via percutacircnea com o objetivo de dissolver o coaacutegulo e restaurar o fluxo sanguiacuteneo pelo vaso acometido1

Aleacutem de ser segura e efetiva no tratamento do infarto agudo do miocaacuterdio do acidente vascular ce-rebral e do tromboembolismo pulmonar a fibrinoacutelise tambeacutem eacute considerada uma opccedilatildeo menos invasiva na abordagem das oclusotildees arteriais agudas perifeacutericas2 tornando-se de uso rotineiro nas uacuteltimas duas deacuteca-das com resultados similares agrave tromboembolectomia convencional3

A tromboacutelise arterial perifeacuterica era originalmente re-alizada atraveacutes da administraccedilatildeo intravenosa sistecircmi-ca dos agentes fibrinoliacuteticos Altas doses eram utiliza-das para atingir a dose terapecircutica no siacutetio da oclusatildeo arterial4 O desenvolvimento de agentes fibrinoliacuteticos com maior especificidade pelo plasminogecircnio ligado agrave fibrina e a disseminaccedilatildeo das teacutecnicas endovascula-res permitindo a infusatildeo intra-arterial dessas drogas diretamente no siacutetio da oclusatildeo tornaram o meacutetodo progressivamente mais eficaz

A infusatildeo localizada da droga para dissolver o trom-bo permite a preservaccedilatildeo do endoteacutelio e a localizaccedilatildeo precisa do fator etioloacutegico responsaacutevel pela trombose permitindo a correccedilatildeo do fator causal por via percu-tacircnea ou por uma abordagem ciruacutergica mais dirigida5

Entretanto apesar de atrativa a tromboacutelise ainda requer cautela na sua realizaccedilatildeo devido ao risco de complicaccedilotildees catastroacuteficas Para a boa praacutetica do meacute-todo o profissional executante deve ter conhecimento sobre os variados agentes fibrinoliacuteticos a fisiopato-logia da doenccedila arterial e suas opccedilotildees terapecircuticas treinamento em teacutecnicas intervencionistas aleacutem de infra-estrutura adequada agrave realizaccedilatildeo do procedimen-

to como sala de Hemodinacircmica Centro Ciruacutergico e Unidade de Terapia Intensiva6

AGENTES FIBRINOLIacuteTICOS Ainda natildeo existe consenso sobre qual o melhor

agente fibrinoliacutetico na oclusatildeo arterial aguda As ca-racteriacutesticas ideais para uma droga utilizada no tra-tamento tromboliacutetico do infarto agudo do miocaacuterdio natildeo satildeo absolutamente iguais agraves requeridas para o uso nos membros inferiores Assim as diferentes ne-cessidades entre quadros isquecircmicos variados pare-cem afastar a possibilidade de se encontrar um uacutenico agente que responda a todas as expectativas

O agente tromboliacutetico ideal requer uma raacutepida accedilatildeo na lise do coaacutegulo alta especificidade pela fi-brina (o que reduziria o risco de complicaccedilotildees hemor-raacutegicas) antigenicidade e baixo custo7 Os agentes fibrinoliacuteticos mais utilizados na praacutetica cliacutenica satildeo a estreptoquinase o rt-PA e a uroquinase sendo que somente os dois primeiros estatildeo disponiacuteveis no Brasil para uso intra-arterial

EstreptoquinaseEacute um ativador exoacutegeno do plasminogecircnio produ-

zido pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo C de Lancefield2 Incapaz de converter diretamente o plasminogecircnio em plasmina atua formando um com-plexo ativo (estreptoquinase-plasminogecircnio) que age sobre outras moleacuteculas de plasminogecircnio circulantes convertendo-as em plasmina8 Eacute altamente antigecircnico podendo provocar em pacientes expostos previamente agrave bacteacuteria ou que jaacute fizeram uso de estreptoquinase neutralizaccedilatildeo de seus efeitos ou reaccedilotildees aleacutergicas28 Por conta disso e devido ao maior risco de complica-ccedilotildees hemorraacutegicas o seu uso tem sido substituiacutedo na maioria dos grandes centros O primeiro agente fibrino-liacutetico aprovado para uso cliacutenico eacute aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) para uso no trombo-embolismo pulmonar e no infarto agudo do miocaacuterdio

Uso da Fibrinoacutelise na Oclusatildeo Arterial Aguda PerifeacutericaAtualizaccedilatildeo em Angiologia

Mauriacutecio de Amorim Aquino1 Viniacutecius Cruz Majdalani1 Clara Nascimento Passos Silva1

Palavras-chaves fibrinoacutelise isquemia terapia tromboliacuteticaKey words fibrinolysis ischemia thrombolytic therapy

Aquino MA et al Uso da fibrinoacutelise na oclusatildeo arterial aguda perifeacuterica Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 8-17

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Uroquinase Extraiacuteda da urina humana da cultura de ceacutelulas do

parecircnquima renal fetal ou por teacutecnicas de engenharia geneacutetica A uroquinase converte diretamente formas inativas de plasminogecircnio em plasmina natildeo apresen-tando especificidade pelo plasminogecircnio ligado agrave fibri-na o que ocasiona fibrinoacutelise sistecircmica8 Entretanto seus efeitos sistecircmicos satildeo menos intensos que os da estreptoquinase Como eacute uma proteiacutena humana des-provida de antigenicidade natildeo causa resistecircncia e as reaccedilotildees aleacutergicas satildeo raras9 Foi retirada do mercado americano em 1999 pelo risco de contaminaccedilatildeo viral retornando em 2002 com a aprovaccedilatildeo do FDA para uso no tratamento do tromboembolismo pulmonar10 Eacute utilizada nos Estados Unidos para o tratamento das oclusotildees arteriais tromboemboacutelicas poreacutem estudos natildeo mostram evidecircncias de que a uroquinase intra--arterial seja mais efetiva do que o rt-PA4

Ativador do plasminogecircnio tecidual recombi-nante (rt-PA)

O rt-PA eacute uma glicoproteiacutena produzida pela enge-nharia geneacutetica atraveacutes da teacutecnica do DNA recombi-nante Quimicamente idecircntica ao t-PA endoacutegeno hu-mano atua na superfiacutecie do trombo convertendo o plasminogecircnio em plasmina Assim uma vez que seu efeito estaacute praticamente restrito ao plasminogecircnio li-gado ao trombo com pouca repercussatildeo no plasmi-nogecircnio seacuterico circulante seus efeitos sistecircmicos satildeo reduzidos Natildeo eacute considerada antigecircnica entretanto existem relatos de reaccedilotildees aleacutergicas11

Utilizada no tratamento tromboliacutetico do infarto agu-do do miocaacuterdio do tromboembolismo pulmonar ma-ciccedilo e do acidente vascular cerebral isquecircmico agudo (para os quais tem a aprovaccedilatildeo do FDA)11 este agente se firmou como droga de escolha no tratamento endo-vascular da oclusatildeo arterial aguda

No Brasil estaacute disponiacutevel com o nome de Acti-lysereg (Alteplase) produzido pela Boehringer Inge-lheim Eacute apresentado em um frasco-ampola conten-do 2333mg de poacute lioacutefilo injetaacutevel correspondente a 50mg de alteplase acompanhado de frasco-ampola com 50ml de diluente

A dose preconizada de rt-PA varia de 005 a 01mgkgh e de 025 a 10mgh a depender do quadro cliacuteni-co do paciente e da teacutecnica de infusatildeo empregada A dose maacutexima recomendada eacute de 100mg

Devido agrave especificidade relativa agrave fibrina uma dose de 100mg de alteplase promove em 4 horas uma dimi-nuiccedilatildeo nos niacuteveis de fibrinogecircnio circulante para cerca de 60 o que geralmente eacute revertido para acima de

80 apoacutes 24 horas Reduccedilotildees maiores e prolongadas no niacutevel de fibrinogecircnio circulante satildeo observadas so-mente em poucos indiviacuteduos11

Quanto agrave farmacocineacutetica eacute metabolizada principal-mente pelo fiacutegado e rapidamente eliminada (meia-vida de 4 a 5 minutos) Isto significa que apoacutes 20 minutos menos de 10 da dose inicial encontra-se presente no plasma Foi determinada uma meia-vida de aproxi-madamente 40 minutos para uma quantidade residual remanescente num compartimento profundo11

Aleacutem de uma tendecircncia maior ao sangramento apoacutes a administraccedilatildeo de altas doses nenhum outro efeito adverso foi evidenciado Tambeacutem natildeo foi encon-trado nenhum potencial mutagecircnico ou teratogecircnico nos testes realizados11

Uma recente revisatildeo confirma que o uso intra-arte-rial do rt-PA eacute mais efetivo que o uso intra-arterial da estreptoquinase ou o uso intravenoso do rt-PA poreacutem isto eacute baseado em um pequeno nuacutemero de estudos4

INDICACcedilOtildeES A oclusatildeo arterial aguda dos membros inferiores eacute a

indicaccedilatildeo mais comum para o uso da fibrinoacutelise guiada por cateter Tambeacutem eacute utilizada pelo cirurgiatildeo vascular na isquemia dos membros superiores na isquemia ar-terial mesenteacuterica aguda e na isquemia renal aguda

Em pacientes com oclusatildeo arterial aguda por em-bolia ou trombose geralmente estaacute indicada a realiza-ccedilatildeo de anticoagulaccedilatildeo sistecircmica e a terapia de reper-fusatildeo - cirurgia ou fibrinoacutelise intra-arterial Nos casos em que se opta pela fibrinoacutelise deve-se utilizar o rt-PA ou a uroquinase12

Isquemia dos membros inferiores A oclusatildeo arterial ainda eacute a causa mais frequente

de isquemia dos membros e se associa a uma elevada morbimortalidade O principal tratamento eacute a restaura-ccedilatildeo do fluxo arterial de forma raacutepida e efetiva atraveacutes da revascularizaccedilatildeo ciruacutergica ou da dissoluccedilatildeo farma-coloacutegica dos trombos A cirurgia permanece haacute muitos anos como o tratamento de escolha mas ainda se as-socia a riscos consideraacuteveis de complicaccedilotildees incluin-do amputaccedilatildeo e oacutebito

A fibrinoacutelise intra-arterial guiada por cateter tem sido amplamente utilizada nos casos de oclusatildeo arterial perifeacuterica Entretanto o sucesso do tratamento pode ser limitado pelo tempo necessaacuterio para restabelecer a perfusatildeo e pelo desenvolvimento de complicaccedilotildees hemorraacutegicas A seleccedilatildeo dos candidatos agrave tromboacutelise depende de alguns criteacuterios cliacutenicos principalmente em relaccedilatildeo ao grau de isquemia do membro afetado13


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Os pacientes com isquemia aguda que satildeo candi-datos ideais para fibrinoacutelise satildeo os que se apresentam nas categorias I e IIa de Rutherford (QUADRO 1) De-ve-se ponderar a tromboacutelise para indiviacuteduos classifica-dos como categoria IIb pois o tempo necessaacuterio para o efeito tromboliacutetico pode comprometer a reversibilida-de do quadro estando a cirurgia mais indicada nesses casos14 Os pacientes que se apresentam na categoria III natildeo mostram benefiacutecios com o tratamento ainda correndo risco de siacutendrome de reperfusatildeo e oacutebito1516

Os trecircs mais importantes estudos que nortearam a terapia fibrinoliacutetica na isquemia perifeacuterica foram pu-blicados entre 1994 e 199617181920 Eacute difiacutecil comparar seus resultados pelas diferenccedilas entre seus protoco-los e heterogenicidade dos pacientes incluiacutedos Po-reacutem analisando seus dados e com base em outras revisotildees pode-se resumir o papel da fibrinoacutelise no tra-tamento da isquemia aguda dos membros inferiores conforme as indicaccedilotildees abaixo1221

bull Oclusatildeo arterial de natureza tromboemboacutelica lt 14 dias (Figuras 1 2 e 3)

bull Oclusatildeo de enxertos proteacuteticos bull Isquemia aguda emboligecircnica em que ocorra a

progressatildeo extensa da trombose proximal ou distal-mente

bull Oclusatildeo arterial de circulaccedilatildeo distal inacessiacutevel por teacutecnica ciruacutergica (inclusive no intraoperatoacuterio da cirurgia aberta)

bull Trombose de aneurisma de arteacuteria popliacutetea com oclusatildeo concomitante das arteacuterias distais

A intervenccedilatildeo ciruacutergica deve ser preferida nos pa-cientes com oclusatildeo arterial crocircnica (gt 14 dias) e em oclusotildees de enxertos com proacuteteses14 entretanto a tromboacutelise preacute-operatoacuteria pode reduzir a magnitude do procedimento Em pacientes com alto risco ciruacutergico a recanalizaccedilatildeo parcial de apenas um segmento arterial pode ser suficiente para a resoluccedilatildeo da dor isquecircmica de repouso ou para cicatrizar uma lesatildeo troacutefica evitan-do a necessidade de intervenccedilatildeo

Nos pacientes com oclusatildeo de enxertos a fibrinoacute-lise tem destaque nos casos de oclusatildeo concomitante das arteacuterias distais Os enxertos proteacuteticos satildeo mais facilmente recanalizados que os enxertos venosos ou oclusotildees de arteacuterias nativas

Geralmente contraindicado em casos de cirurgia recente o uso intraoperatoacuterio de drogas tromboliacuteticas mostra-se como um meacutetodo adjuvante eacute eficaz durante a tromboembolectomia ciruacutergica A literatura tem do-cumentado uma alta frequecircncia de trombos residuais

apoacutes a trombectomia com cateter- balatildeo Nestes ca-sos a fibrinoacutelise intraoperatoacuteria apresenta um baixo iacutendice de complicaccedilotildees com bons resultados na dis-soluccedilatildeo de trombos residuais e nas pequenas arteacuterias natildeo acessiacuteveis cirurgicamente1

A utilizaccedilatildeo intra-arterial de fibrinoliacuteticos para o tra-tamento de complicaccedilotildees ocorridas durante a realiza-ccedilatildeo de procedimentos endovasculares tambeacutem jaacute estaacute bem consolidada Oclusotildees em segmentos submeti-dos agrave angioplastia percutacircnea com balatildeo ocorrem em cerca de 2 a 3 dos casos mais frequentemente por descolamento e formaccedilatildeo de flap na iacutentima A oclusatildeo arterial aguda iatrogecircnica tende a responder satisfato-riamente quando a infusatildeo de tromboliacuteticos eacute imediata-mente instituiacuteda1 (Figuras 4 5 e 6)

Nas isquemias decorrentes da trombose de um aneurisma de arteacuteria popliacutetea haacute indicaccedilatildeo de fibrinoacuteli-se em casos selecionados quando ocorre extensatildeo da oclusatildeo para as arteacuterias distais22 Apoacutes a restauraccedilatildeo do fluxo o paciente pode ser submetido ao tratamento endovascular com implante de endoproacutetese no mesmo procedimento ou operado posteriormente para a cor-reccedilatildeo aberta do aneurisma num segundo tempo em condiccedilotildees mais favoraacuteveis

Deve-se estar atento para o maior risco de micro-embolizaccedilatildeo distal durante a tromboacutelise do aneurisma popliacuteteo o que pode levar agrave piora cliacutenica e necessi-dade de se prolongar o tempo do tratamento ou ateacute mesmo interrompecirc-lo e realizar a abordagem ciruacutergica imediata a depender do grau de deterioraccedilatildeo do qua-dro isquecircmico Dessa forma nos casos de trombose do aneurisma com perviedade das arteacuterias distais a fibrinoacutelise geralmente natildeo estaacute indicada

Isquemia dos membros superiores A fibrinoacutelise tambeacutem eacute uma alternativa de trata-

mento na isquemia dos membros superiores promo-vendo a melhora cliacutenica na maioria dos casos Devido agrave extensa rede de colaterais mesmo quando se ob-teacutem apenas a lise parcial do coaacutegulo pode-se evitar o risco de perda do membro6 Os melhores resultados satildeo obtidos nas oclusotildees proximais (subclaacutevia axi-lar e braquial) e nas oclusotildees agudas (ateacute 14 dias) A oclusatildeo arterial aguda da matildeo e dos dedos eacute de difiacutecil abordagem ciruacutergica por embolectomia devido ao fino calibre dos vasos distais podendo ser mais vantajosa a fibrinoacutelise23

A ocorrecircncia de vasoespasmo eacute comum neste ter-ritoacuterio requerendo em algumas situaccedilotildees o uso de vasodilatadores durante o procedimento Uma vez que as arteacuterias caroacutetidas e vertebrais podem estar no traje-


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to do cateter de fibrinoacutelise necessita-se de maior pre-ocupaccedilatildeo com a trombose pericateter devido ao risco de embolizaccedilatildeo cerebral

CONTRAINDICACcedilOtildeES As contraindicaccedilotildees para tratamento tromboliacutetico

satildeo baseadas em condiccedilotildees cliacutenicas que elevam os riscos de sangramento Fundamentadas em um con-senso sobre as contraindicaccedilotildees relativas e absolutas para a fibrinoacutelise no tromboembolismo pulmonar es-sas recomendaccedilotildees foram posteriormente adaptadas para os procedimentos intra-arteriais16(QUADRO 2)

Os pacientes que apresentem apenas contraindi-caccedilotildees relativas para fibrinoacutelise podem ser apropria-damente submetidos ao tratamento Se apresentarem algum sangramento significativo a continuaccedilatildeo do tra-tamento dependeraacute das suas condiccedilotildees cliacutenicas e da gravidade da hemorragia Devem ser feitas tentativas para identificar o local do sangramento e tratar satisfa-toriamente a causa16

Em todos os indiviacuteduos as contraindicaccedilotildees exis-tentes para a realizaccedilatildeo de angiografia devem ser igualmente consideradas na decisatildeo do tratamento Tambeacutem devem ser ponderados os riscos e benefiacutecios da tromboacutelise em pacientes que apresentem riscos elevados para o tratamento ciruacutergico6

TEacuteCNICAS DE INFUSAtildeO A escolha da teacutecnica eacute pessoal e baseada na ex-

periecircncia de cada serviccedilo podendo-se alternar entre as vaacuterias formas descritas na literatura Uma vez po-sicionado o cateter podem ser realizados diferentes modos de infusatildeo

Quanto ao siacutetio a infusatildeo intra-arterial eacute atu-almente a via de escolha na tromboacutelise perifeacuterica permitindo maior efetividade com menores taxas de complicaccedilotildees (menor risco de sangramento)24 Pode ser realizada de forma natildeo seletiva - quando o cateter eacute posicionado em local proximal ao vaso ocluiacutedo - ou seletiva - se o cateter for posicionado na arteacuteria ocluiacute-da seja proximal distal ou adjacente ao trombo com a ponta do cateter localizada intratrombo16 Na infu-satildeo seletiva pode-se propiciar uma maior concentra-ccedilatildeo da droga no trombo limitando mais sua accedilatildeo ao plasminogecircnio ligado a este

A infusatildeo intratrombo pode ser realizada de dife-rentes meacutetodos16

bull Infusatildeo em bolus utilizada para a administraccedilatildeo inicial de uma dose concentrada do agente fibrinoliacuteti-co (dose de ataque) Durante o processo o cateter eacute

posicionado na porccedilatildeo mais distal do trombo e pro-gressivamente eacute deslocado no sentido proximal para que o agente entre em contato com toda a superfiacutecie do trombo Apoacutes esta fase continua-se o tratamento com doses de manutenccedilatildeo por algum dos meacutetodos seguintes

bull Infusatildeo intermitente com o cateter posicionado dentro da porccedilatildeo inicial do trombo infundem-se do-ses fixas do agente tromboliacutetico em periacuteodos de tem-po curtos e intermitentes

bull Infusatildeo contiacutenua infusatildeo com uma dose fixa e fluxo constante invariaacutevel

bull Infusatildeo graduada a dose de infusatildeo eacute reduzi-da gradualmente iniciando-se com a administraccedilatildeo de doses maiores nas horas iniciais com diminuiccedilatildeo progressiva ao longo do tratamento

bull Infusatildeo forccedilada (pulse-spray) infusatildeo forccedilada e perioacutedica do agente (farmacomecacircnica) dentro do trombo para fragmentaacute-lo e assim aumentar a super-fiacutecie de contato para a accedilatildeo do tromboliacutetico

Durante a fibrinoacutelise independentemente do meacute-todo de manutenccedilatildeo o cateter deve ser avanccedilado distalmente a cada controle angiograacutefico conforme o trombo se desfaccedila ateacute a finalizaccedilatildeo do tratamento

No que diz respeito agrave dose a infusatildeo pode ser com alta ou baixa dose de agente fibrinoliacutetico O uso de altas doses pelo meacutetodo de infusatildeo forccedilada ape-sar de promover a dissoluccedilatildeo do trombo mais rapida-mente aumenta o risco de complicaccedilotildees hemorraacutegi-cas sem elevar as taxas de perviedade ou reduzir os riscos de amputaccedilatildeo quando comparado ao uso de baixas doses2425

MONITORIZACcedilAtildeO E MEDIDAS DE SUPORTE

Exames laboratoriais A monitorizaccedilatildeo de exames laboratoriais durante a

tromboacutelise eacute controversa Natildeo existem estudos com-provando que alteraccedilotildees nestes paracircmetros sejam fatores preditivos de sangramento durante a terapia tromboliacutetica116

A dosagem seriada de hemoglobina deve ser reali-zada uma vez que pode detectar alguma hemorragia oculta antes desta se tornar clinicamente aparente116 O controle de plaquetas tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) a cada seis horas deve ser realizado na vigecircncia de heparini-zaccedilatildeo simultacircnea Apesar de alguns autores defende-rem o controle dos niacuteveis de fibrinogecircnio seacuterico nenhu-ma pesquisa comprovou benefiacutecios nesta conduta1626


2 0 1 6 | 1 3

Medidas de suporte Os pacientes em tratamento fibrinoliacutetico devem ser

submetidos a cuidados intensivos por pessoal treinado e capacitado em avaliar e tratar as complicaccedilotildees deste procedimento estabelecendo protocolos para o acom-panhamento cliacutenico e hemodinacircmico116

TERAPIA ADJUNTA ndash DROGAS E OUTROS PRO-CEDIMENTOS

Heparina Deve ser usada com cautela durante a terapia fibri-

noliacutetica uma vez que os produtos da degradaccedilatildeo do fibrinogecircnio aumentam a sensibilidade dos pacientes agrave heparina elevando os riscos de sangramento Ouriel20 (1998) observou que o uso associado de heparina in-travenosa era relacionado a uma taxa de 48 de he-morragia intracraniana

Ainda natildeo existem na literatura dados que com-provem a vantagem da associaccedilatildeo de heparina duran-te a tromboacutelise Atualmente seu uso eacute recomendado em subdoses para evitar a trombose pericateter com infusatildeo sistecircmica ou intra-arterial em volta do cateter16 Deve-se manter a heparinizaccedilatildeo apoacutes a tromboacutelise ateacute a lesatildeo subjacente ser corrigida16 Nos casos em que nenhuma lesatildeo seja identificada ou corrigida deve-se considerar a anticoagulaccedilatildeo a longo prazo

Aspirina Os indiviacuteduos com doenccedila arterial obstrutiva peri-

feacuterica tecircm alto iacutendice de cardiopatia associada sendo que a aspirina reduz o risco de um evento cardiovascu-lar fatal em ateacute 25 neste grupo de pacientes27 Tam-beacutem retarda a progressatildeo da ateromatose e a ocorrecircn-cia de complicaccedilotildees tromboacuteticas em portadores com arteriopatia perifeacuterica Assim eacute recomendado o uso de aspirina em pacientes submetidos agrave fibrinoacutelise inician-do-se tatildeo breve quanto possiacutevel1

Outros procedimentos Eacute importante salientar que a fibrinoacutelise eacute quase

sempre parte de uma estrateacutegia multidisciplinar e mul-timodal para restabelecer o fluxo arterial Apoacutes o re-torno do fluxo deve-se realizar uma nova arteriografia para avaliar a presenccedila de lesotildees que necessitem de tratamento especiacutefico Falhas na identificaccedilatildeo e trata-mento dessas lesotildees satildeo associadas agrave baixa pervie-dade a longo prazo16

Para acelerar e aumentar a eficaacutecia da tromboacutelise pode-se associar teacutecnicas para a remoccedilatildeo ou lise de

trombos insoluacuteveis como o uso de cateteres para as-piraccedilatildeo ou para embolectomia mecacircnica3

COMPLICACcedilOtildeESO sangramento eacute a complicaccedilatildeo mais comum as-

sociada agrave tromboacutelise1 Pode ocorrer devido agrave lise de coaacutegulos preexistentes secundaacuterio agrave induccedilatildeo de um estado de anticoagulaccedilatildeo ou pela perda da integridade de um vaso previamente puncionado

Ainda satildeo poucos os dados existentes sobre as taxas de sangramento com o uso de agentes trombo-liacuteticos para o tratamento arterial perifeacuterico Berridge28 (1989) em revisatildeo de seacuteries prospectivas de pacien-tes submetidos agrave tromboacutelise para tratamento de oclu-satildeo arterial em membros inferiores encontrou uma incidecircncia de 1 para acidente vascular hemorraacutegico 51 para hemorragias maiores (causando hipotensatildeo ou necessitando de hemotransfusatildeo) e 148 para sangramento menor

Os sangramentos ocorridos durante os tratamentos tromboliacuteticos na maior parte acontecem nos locais de acesso Geralmente costumam ser de pequena mon-ta e controlados por compressatildeo local Persistindo o quadro realizar a troca do introdutor Aumentando seu perfil pode resolver Em alguns casos a abordagem ciruacutergica pode ser necessaacuteria

Outros sangramentos como retroperitoneais ou intra-abdominais podem ocorrer espontaneamente ou se existir punccedilatildeo da parede posterior do vaso A hema-tuacuteria macroscoacutepica eacute pouco frequente assim como a hemorragia digestiva esta uacuteltima ocorrendo geralmen-te na presenccedila de uacutelcera peacuteptica

A incidecircncia de complicaccedilotildees hemorraacutegicas com o uso da alteplase eacute menor que com uso de estrepto-quinase natildeo existem diferenccedilas quando se compara alteplase e uroquinase1 Em caso de hemorragia cli-nicamente significativa deve-se interromper o agen-te tromboliacutetico e os anticoagulantes repor fatores de coagulaccedilatildeo (eg plasma fresco e crioprecipitado) e sangue A reversatildeo raacutepida do fibrinoliacutetico com aacutecido tranexacircminico ou aacutecido epsilonaminocaproacuteico tem sido usada mas ainda eacute controversa1

Se o paciente apresentar deacuteficit neuroloacutegico deve--se descontinuar o tratamento e realizar uma tomogra-fia computadorizada de cracircnio para avaliar a presenccedila de isquemia ou hemorragia

Reaccedilotildees aleacutergicas satildeo raras tendo maior chance de ocorrer com o uso da estreptoquinase e geralmente satildeo revertidas com a descontinuaccedilatildeo do tratamento e a administraccedilatildeo de hidrocortisona e anti-histamiacutenico1


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CONCLUSAtildeO AA fibrinoacutelise arterial eacute uma opccedilatildeo eficaz no trata-

mento das oclusotildees tromboemboacutelicas agudas perifeacuteri-cas Apesar dos avanccedilos obtidos nas uacuteltimas deacutecadas com drogas mais seguras e materiais que permitem uma infusatildeo seletiva e uniforme do agente fibrinoliacutetico no interior do trombo seu uso ainda se baseia em pou-cos estudos randomizados e controlados

A literatura natildeo demonstra diferenccedilas nos resulta-dos da abordagem inicial por via ciruacutergica convencio-nal ou fibrinoacutelise intra-arterial considerando taxas de salvamento de membro ou morte em um ano poreacutem uma incidecircncia maior de complicaccedilotildees como aciden-te vascular encefaacutelico e hemorragias significativas foi observada em pacientes submetidos agrave fibrinoacutelise51229

Poreacutem as taxas de complicaccedilotildees tecircm sido aceitaacute-veis com altos iacutendices de sucesso cliacutenico frequente-mente minimizando o porte da intervenccedilatildeo ciruacutergica ou endovascular realizada no tratamento da isquemia aguda o que pode ser um diferencial significativo em pacientes de alto risco

Assim sua aplicaccedilatildeo em fenocircmenos tromboemboacute-licos arteriais perifeacutericos deve ser restrita a pacientes selecionados com base em protocolos previamente estabelecidos quanto agrave dosagem das medicaccedilotildees pe-riacuteodo de infusatildeo monitorizaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial contraindicaccedilotildees e terapia adjuvante

Entender que a tromboacutelise eacute apenas uma das eta-pas para restabelecer o fluxo arterial eacute fundamental para o sucesso do tratamento Apoacutes a dissoluccedilatildeo do trombo a correccedilatildeo da lesatildeo primaacuteria subjacente eacute ne-cessaacuteria para prevenir a recorrecircncia da oclusatildeo Fa-lhas na identificaccedilatildeo e na correccedilatildeo dessas lesotildees satildeo associadas a niacuteveis indesejaacuteveis de reoclusatildeo a longo prazo

Apesar de todos os dados publicados nas duas uacutel-timas deacutecadas ainda satildeo necessaacuterias pesquisas mais abrangentes comparando diferentes agentes trombo-liacuteticos e analisando os diversos protocolos utilizados para que se obtenha um consenso no uso mais amplo da fibrinoacutelise para o tratamento da doenccedila arterial peri-feacuterica tromboemboacutelica

Quadro 1 Classificaccedilatildeo cliacutenica da isquemia aguda de membros inferiores

Achados cliacutenicos Sinais ao DopplerCategoria Prognoacutestico Perda sensoacuteria Paresia Arterial VenosoI Viaacutevel Sem risco de perda

imediata Ausente Ausente Audiacutevel Audiacutevel

II Ameaccediladoa Marginalmente

ameaccediladoBom prognoacutestico quando tratado precocemente

Ausente ou miacutenima (restrita aos dedos)

Ausente Frequentemente inaudiacutevel

Audiacutevel

b Ameaccedila imediata Bom prognoacutestico quando

revascularizado imediatamente

Avanccedila os dedos dor em repouso

Moderada Usualmente inaudiacutevel

Audiacutevel

III Irreversiacutevel Perda tecidual significativa

lesatildeo neuroloacutegica irreversiacutevel

Intensa insensiacutevel Paralisia rigidez Inaudiacutevel Inaudiacutevel


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Quadro 2 Contraindicaccedilotildees para a fibrinoacutelise

CONTRAINDICACcedilOtildeES ABSOLUTAS Contraindicaccedilotildees relativasbull Sangramento ativo clinicamente significativobull Hemorragia intracranianabull Presenccedila ou desenvolvimento de siacutendrome compartimental

bull Ressuscitaccedilatildeo cardiopulmonar recente (lt 10 dias)bull Cirurgia de grande porte ou trauma recente (lt 10 dias)bull Hipertensatildeo arterial grave natildeo controlada (Pressatildeo sistoacutelica gt

180 mm Hg ou diastoacutelica gt 110 mm Hg)bull Punccedilatildeo em vaso natildeo compressiacutevelbull Tumor intracranianobull Cirurgia oftalmoloacutegica recentebull Neurocirurgia intracraniana ou medular recente (lt 3 meses)bull Traumatismo intracraniano recente (lt 3 meses)bull Hemorragia digestiva recente (lt10 dias)bull Acidente vascular encefaacutelico estabelecido (incluindo ataque

isquecircmico transitoacuterio a menos de 2 meses)bull Hemorragia interna ou de siacutetio natildeo compressiacutevel recentebull Insuficiecircncia hepaacutetica (associada agrave coagulopatia)bull Endocardite bacterianabull Gravidez e poacutes-parto imediatobull Retinopatia diabeacutetica hemorraacutegicabull Expectativa de vida menor que 1 ano

FIGURAS

Figura 1 - Arteriografia diagnoacutestica evidenciando oclu-satildeo de arteacuteria popliacutetea e da origem das arteacuterias tibiais e fibular

Figura 3 - Angiografia apoacutes fibrinoacutelise com Alteplase (rtPA) com dose de ataque de 15mg seguida de 12 ho-ras de tratamento com infusatildeo de 1 mghora

Figura 2 - Cateterizaccedilatildeo seletiva e posicionamento de cateter multiperfurado para fibrinoacutelise

Figura 4 - Angiografia mostrando oclusatildeo de arteacuteria fe-moral superficial no primeiro dia apoacutes angioplastia com stent

1 32 4


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Figura 5 - Angiografia apoacutes fibrinoacutelise com Alteplase (rtPA) com dose de ataque de 15mg seguida de 12 ho-ras de tratamento com infusatildeo de 1 mghora Nota-se segmento com dissecccedilatildeo proximal ao stent

Figura 6 - Angiografia de controle apoacutes implantaccedilatildeo de novo stent em segmento com dissecccedilatildeo

5 6

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1- Serviccedilo de Angiologia do HSI

Endereccedilo para correspondecircnciaaquinomagmailcom


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Boaventura B S et al Alteraccedilatildeo de repolarizaccedilatildeo precoce ao ECG Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 18-21

INTRODUCcedilAtildeOOsborn descreveu em 1953 que os catildees subme-

tidos agrave hipotermia desenvolviam fibrilaccedilatildeo ventricular espontacircnea Esse evento era precedido pelo surgimen-to no eletrocardiograma (ECG) de ondas J o que mais tarde foi atribuiacutedo a uma corrente de lesatildeo (ondas Os-born) O ponto J eacute o local de junccedilatildeo entre o final do QRS e o iniacutecio do segmento ST e situa-se ao niacutevel da linha de base A alteraccedilatildeo de repolarizaccedilatildeo ventricular tipo pre-coce (ARVP) eacute definida pela presenccedila da elevaccedilatildeo do ponto J ge 1 mm (em relaccedilatildeo agrave linha de base) em duas ou mais derivaccedilotildees contiacuteguas (inferior lateral global ou limitado as precordiais direitas (ex padratildeo de Brugada) no ECG de repouso de 12 derivaccedilotildees1 Figura 1

Historicamente a ARVP tem sido considerada como um marcador de boa sauacutede uma vez que eacute mais pre-valente em atletas jovens e indiviacuteduos com frequecircncia cardiacuteaca reduzida2 O padratildeo da ARVP tem prevalecircncia entre 5 -13 na populaccedilatildeo geral e pode estar presente em ateacute 22-44 dos atletas jovens345 O mecanismo fisio-patoloacutegico mais aceito eacute o da elevaccedilatildeo do ponto J como consequecircncia da variaccedilatildeo no potencial transmembrana

endoepicaacuterdico Este estaacute associado agrave reduccedilatildeo do poten-cial de accedilatildeo em niacutevel epicaacuterdico por alteraccedilotildees nos iacuteons de soacutedio potaacutessio e caacutelcio livres6 Figura 2

A alteraccedilatildeo eletrocardiograacutefica eacute intermitente nem sempre identificada nos ECG de rotina e quando oculta (representa ateacute 20 da ARVP) tem importacircn-cia cliacutenica incerta3 O aumento do tocircnus parassimpaacute-tico pode em algumas circunstacircncias desmascarar a AVRP oculta como por exemplo durante o sono ou manobra de valsalva6

PADRAtildeO DE ARVP E SIacuteNDROME DE ARVPEm 2015 a European Society of Cardiology (ESC)

publicou um Guideline que define e orienta o manejo das arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de morte suacutebi-ta7 Em relaccedilatildeo agrave ARVP o desafio eacute distinguir os indiviacute-duos que apenas possuem o padratildeo da ARVP daqueles

Alteraccedilatildeo de Repolarizaccedilatildeo Precoce ao EletrocardiogramaAtualizaccedilatildeo em Cardiologia

Bruno Santana Boaventura1 Thiago Menezes Barbosa de Souza1 Thais Aguiar Nascimento1

Figura 1 - Alteraccedilatildeo de repolarizaccedilatildeo precoce Repolarizaccedilatildeo precoce manifesta como elevaccedilatildeo do ponto J inferior e entalhe lateral cada um com gt1mm em duas derivaccedilotildees contiacuteguas

Figura 2 - Provaacuteveis mecanismos iocircnicos da repolari-zaccedilatildeo precoce (A) Potencial de accedilatildeo (PA) normal correntes iocircnicas relacionadas e ECG correspondente (B)PA na repolarizaccedilatildeo precoce Linha cheia PA endocaacuterdico linha tracejada PA epicaacuterdico

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portadores da siacutendrome de ARVP No primeiro haacute so-mente o ECG tiacutepico da ARVP na ausecircncia de arritmias sintomaacuteticas No segundo existe a associaccedilatildeo do tra-ccedilado eletrocardiograacutefico tiacutepico com arritmias sintomaacuteti-cas Desta forma para considerar um indiviacuteduo como portador da siacutendrome de ARVP este deve ter sobrevi-vido agrave morte cardiacuteaca suacutebita (MCS) com evidecircncia ele-trocardiograacutefica de fibrilaccedilatildeo ventricular idiopaacutetica (FVi) ou taquicardia ventricular polimoacuterfica (TVp) em um cora-ccedilatildeo estruturalmente normal apoacutes testes extensivos7 O diagnoacutestico de siacutendrome de ARVP eacute de exclusatildeo e ne-cessita da utilizaccedilatildeo de propedecircutica armada que inclui holter teste ergomeacutetrico ecocardiograma ressonacircncia nuclear magneacutetica cardiacuteaca cineangiocoronariogra-fia ou ateacute mesmo testes geneacuteticos com o objetivo de se excluir uma doenccedila cardiacuteaca subjacente8 A primei-ra manifestaccedilatildeo de um indiviacuteduo com a siacutendrome de ARVP pode ser uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) tornando ideal a identificaccedilatildeo de variaacuteveis de risco prog-noacutestico associadas com piores desfechos (ex MCS) nos indiviacuteduos com o padratildeo da ARVP

FATORES DE RISCOA partir de 2008 foram publicados estudos visando

identificar fatores de risco para siacutendrome de ARVP Al-gumas da variaacuteveis avaliadas foram sexo distribuiccedilatildeo e amplitude da ARVP morfologia do segmento ST tipo do ponto J (Entalhado x Pronunciado) histoacuteria familiar hereditariedade e concomitacircncia a outras patologias cardiacuteacas Tabela 1

Um dos primeiros estudos multicecircntrico avaliou a prevalecircncia de ARVP em 206 pacientes que apre-sentaram parada cardiacuteaca abortada secundaacuteria agrave fibri-laccedilatildeo ventricular idiopaacutetica O mesmo concluiu que a prevalecircncia de ARVP foi aumentada nesta populaccedilatildeo quando comparada a um grupo-controle de indiviacutedu-os saudaacuteveis e pareados por sexo idade e niacutevel de atividade fiacutesica (31 versus 5 - p lt 0001) Entre os sobreviventes de MCS e portadores de ARVP houve predomiacutenio do sexo masculino da histoacuteria familiar de MCS inexplicada e de PCR durante o sono No se-guimento desses pacientes por 10 anos em anaacutelise de registros do cardioversor desfibrilador implantaacutevel (CDI) a taxa de recorrecircncia de FV foi duas vezes mais frequente nos indiviacuteduos com ARVP quando compara-dos aos indiviacuteduos sem ARVP (p= 0008)9

Em 2009 uma publicaccedilatildeo envolvendo a anaacutelise de mais de 10000 ECG na populaccedilatildeo avaliou a preva-lecircncia e o significado prognoacutestico do padratildeo de ARVP Este foi encontrado em 630 indiviacuteduos (58) sendo 384 (35) nas derivaccedilotildees inferiores Apoacutes ajuste mul-tivariado foi demonstrado que a presenccedila de ARVP nas derivaccedilotildees inferiores se associou a um risco re-lativo elevado para morte por causas cardiacuteacas (RR = 128 IC 95 104 a 159 p = 003) e morte por arritmias (RR = 292 IC 95 145 a 589 p = 001) em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo geral O estudo tambeacutem ressalta que uma maior elevaccedilatildeo do ponto J (gt 02 mV) agrega mais risco com evidecircncias de que uma elevaccedilatildeo gra-dativa do ponto J pode ser usado como um marcador precoce para eventos arriacutetmicos3 Figura 3

Figura 3 - Comparaccedilatildeo da sobrevida livre de morte por causas cardiacuteacas (A) e por arritmia (B) em pacientes com e sem elevaccedilatildeo do ponto J

Tabela 1 - Variaacuteveis associadas ao pior prognoacutestico na ARVP

Distribuiccedilatildeo e amplitude da ARVP- Maior amplitude do ponto J presenccedila em parede inferiorSexo- Masculino Morfologia do segmento ST- Segmento ST horizontal ou descendentePadratildeo Entalhado x Empastado- EntalhadoHistoacuteria familiar- Padratildeo de heranccedila autossocircmica dominante (penetracircncia incompleta)- Siacutendrome ER KCNJ8 CACNA1C CACNB2 CACNA2D1 SCN5AAssociaccedilatildeo com outra patologia cardiacuteaca- Infarto agudo do miocaacuterdio insuficiecircncia cardiacuteaca sdde QT curtolongo displasia arritmogecircnica de ventriacuteculo direito


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Um estudo de coorte prospectiva demonstrou que siacutendrome da ARVP eacute mais frequente em indiviacuteduos do sexo masculino e a mortalidade cardiacuteaca aumenta em ateacute 2 vezes em adultos jovens entre os 35-54 anos (HR = 265 IC 95 121 a 583 p = 0015) A presenccedila de ARVP nas derivaccedilotildees inferiores em indiviacuteduos do sexo masculino eacute um achado menos prevalente no entanto acresce risco de ateacute 4 vezes na mortalidade de causa cardiacuteaca (HR = 427 IC 95 19 a 961 plt 0001)5

Uma metanaacutelise publicada em 2013 que reuniu 9 estudos com mais de 140 mil indiviacuteduos demonstrou associaccedilatildeo significativa do padratildeo da ARVP com mor-te por arritmias cardiacuteacas quando a ARVP aparece nas derivaccedilotildees inferiores (p=0003) ou a elevaccedilatildeo do ponto J tem morfologia entalhada (p=0001)10 Exemplos de morfologias de ARVP satildeo apresentados na Figura 4

Um trabalho de 2012 avaliou o valor da presenccedila de segmento ST horizontalizado ou descendente na diferenciaccedilatildeo entre ARVP benigna e maligna Os au-tores concluiacuteram que a presenccedila de onda J seguida de segmento ST horizontalizado ou descendente es-teve associada agrave ocorrecircncia de FVi com odds ratio de 138 (IC 95 51 a 372 p = 0018)11 Um outro estudo abordou a anaacutelise de sobrevida livre de morte por arrit-mia em seguimento de ateacute 40 anos e demonstrou que os pacientes com ARVP e segmento ST horizontal ou descendente apresentaram menores taxas de sobre-vida quando comparados aos pacientes com ARVP e segmento ST ascendente ou ascendente raacutepido e aos pacientes sem ARVP Figura 512

No cenaacuterio de outras patologias cardiacuteacas como in-farto agudo do miocaacuterdio insuficiecircncia cardiacuteaca e siacutendro-me de QT curto alguns estudos concluiacuteram que a ARVP pode estar associada agrave maior ocorrecircncia de MCS13-15

Um estudo publicado em 2016 na Heart Rhythm So-ciety reabordou a antiga questatildeo de diferenciaccedilatildeo entre ARVP benigna e maligna com um novo foco os paracirc-metros da onda T e intervalo QTc Nesse estudo caso-controle os indiviacuteduos que tinham ARVP e FVi (casos) foram comparados aos com ARVP assintomaacutetica (con-troles) O grupo dos casos apresentou intervalos QTc mais longos (388 ms versus 377 ms p= 0001) menor razatildeo entre as ondas T e Rem D2 e V5 (018 versus 030 P= 0001) e ondas T de baixa amplitude em DI DII ou V4-V6 (onda T invertida bifaacutesica ou onda T le 01 mV e le 10 da amplitude da onda R) Figura 6

Figura 4 - Morfologia da repolarizaccedilatildeo ventricular pre-coce

Figura 5 - Sobrevida cumulativa livre de morte por arritmia

Figura 6 - Acuraacutecia na diferenciaccedilatildeo entre repolariza-ccedilatildeo ventricular precoce benigna e malignaCurvas de diferenciaccedilatildeo entre repolarizaccedilatildeo precoce benigna e ma-ligna baseadas em amplitude maacutexima da onda T interval QTc e a menor razatildeo TR (derivaccedilatildeo DII ou V5) AUC = aacuterea abaixo da curva


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A combinaccedilatildeo destes paracircmetros com a amplitude e distribuiccedilatildeo da ondas J pode melhorar a acuraacutecia da identificaccedilatildeo de uma ARVP maligna16

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS Na uacuteltima deacutecada foram identificadas variaacuteveis de

ARVP associadas a um risco aumentado de MCS No entanto natildeo existe um algoritmo capaz de identificar os pacientes de alto risco Os pacientes com ARVP assin-tomaacutetica e sem histoacuteria familiar de ARVP maligna de-vem ser tranquilizados de que seu ECG eacute uma variante do normal ateacute que melhores ferramentas permitam a estratificaccedilatildeo de risco Todos os pacientes com ARVP devem ser orientados quanto agrave correccedilatildeo dos fatores de risco cardiacuteaco modificaacuteveis As recomendaccedilotildees do Consenso de Especialistas orientam o implante de CDI como classe I apenas para os indiviacuteduos com diagnoacutes-tico de siacutendrome de ARVP (sobreviventes de uma para-da cardiacuteaca) O implante de CDI eacute contraindicado para os pacientes assintomaacuteticos e com padratildeo de ARVP (classe III) O implante de CDI pode ser considerado nos indiviacuteduos assintomaacuteticos e que demonstrem um ECG com padratildeo de ARVP de alto risco (classe II b) desde que possuam uma forte histoacuteria familiar de morte suacutebita cardiacuteaca inexplicada com ou sem demonstraccedilatildeo de mutaccedilotildees geneacuteticas1

REFEREcircNCIAS 1 Priori SG Wilde AA Horie M et al HRSEHRA

APHRS expert consensus statement on the diagno-sis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes document endorsed by HRS EHRA and APHRS in May 2013 and by ACCF AHA PACES and AEPC in June 2013 Heart Rhythm 2013 101932

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16 Laurent Roten Nicolas Derval et al Benign vs malignant inferolateral early repolarization Focus on the T wave Heart Rhythm 201613894ndash902

1- Serviccedilo de Cardiologia do HSI

Endereccedilo para correspondecircnciabrunoboavhotmailcom


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Barberino L et al Distuacuterbios do sono e acidente vascular cerebral causa ou efeito Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 22-26

RESUMOA importacircncia de um sono de duraccedilatildeo e qualidade

adequadas jaacute estaacute bem fundamentada Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) tecircm sido apontados como fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares es-pecialmente acidente vascular cerebral (AVC) e ata-que isquecircmico transitoacuterio (AIT) A alta prevalecircncia dos distuacuterbios do sono (DS) e do ciclo sono-vigiacutelia (DSV) em pacientes viacutetimas de AVC afeta sua recuperaccedilatildeo e aumenta a sua recorrecircncia Algumas regiotildees cerebrais lesionadas durante o AVC podem desencadear DS Ateacute o momento natildeo haacute evidecircncias suficientes de que a triagem e o tratamento dos DS em pacientes viacutetimas de AVC sejam eficazes

PALAVRAS-CHAVE acidente vascular cerebral sono apneia do sono

INTRODUCcedilAtildeOAVC eacute a segunda maior causa de morte no Brasil

e a principal causa de incapacidade no mundo1 O re-conhecimento de fatores de risco para AVC eacute impor-tante na definiccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria

Distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e distuacuterbios do ciclo sono-vigiacutelia (insocircnia sonolecircncia excessiva diurna siacutendrome de pernas inquietas e movimentos perioacutedicos dos membros transtorno comportamen-tal do sono REM) satildeo prevalentes em pacientes com AVC e interferem na sua recuperaccedilatildeo prognoacutestico e recorrecircncia2

Os DS tecircm sido apontados como fator de risco para os subtipos de acidente vascular cerebral (AVC) - he-morraacutegico (AVCH) e isquecircmico (AVCI) - e ataque is-quecircmico transitoacuterio (AIT)3

Estudos apontam o AVC como causa e efeito de desordens do sono (DS)23 A seguir discutiremos as evidecircncias dessa relaccedilatildeo entre cada DS e AVC

DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS DO SONO E AVCDRS incluem apneia obstrutiva central e mista e

respiraccedilatildeo de Cheyne-Stokes sendo a apneia obstru-tiva o DSR mais comum24 A AOS eacute um DRS trataacutevel caracterizado por episoacutedios recorrentes de obstruccedilatildeo da via aeacuterea superior (VAS) durante o sono geralmen-te relacionada a sintomas de sonolecircncia excessiva diurna sono natildeo reparador ou fadiga4 Eacute identificada atraveacutes da polissonografia evidenciando reduccedilatildeo ou ausecircncia de fluxo aeacutereo apesar da manutenccedilatildeo dos esforccedilos respiratoacuterios geralmente resultando em des-saturaccedilatildeo da oxiemoglobina e despertares frequen-tes4 Os episoacutedios satildeo quantificados atraveacutes do iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) por hora considerando-se iacutendice 5-15h AOS leve 16-30h moderado e gt 30h grave4

A hipoxemia recorrente na apneia obstrutiva do sono (AOS) promove mudanccedilas na pressatildeo intrato-raacutecica256 ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico267 alteraccedilotildees hemodinacircmicas26 diminuiccedilatildeo da perfusatildeo cerebral estresse oxidativo disfunccedilatildeo endotelial e inflamaccedilatildeo2689 Dessa forma a AOS predispotildee a hi-pertensatildeo arterial refrataacuteria aterosclerose arritmia cardiacuteaca hipercoagulabilidade insuficiecircncia cardiacuteaca embolia paradoxal e AVC6

Uma meta-anaacutelise de estudos prospectivos cliacutenicos e populacionais concluiu que DRS eacute um preditor inde-pendente para AVC (OR 224 IC 157ndash 319) e o risco aumenta proporcionalmente ao IAH10

Distuacuterbios respiratoacuterios do sono satildeo comuns e mais graves apoacutes um AVC agudo A prevalecircncia de AOS entre os pacientes com doenccedilas cardiovasculares eacute de 40-606 atingindo mais de 60 em pacientes com AVC10 e em torno de 30 na populaccedilatildeo adulta4 Aqueles com DRS satildeo pelo menos duas vezes mais propensos a ter um AVC quanto maior o IAH maior o risco de morte por AVC ou recorrecircncia11 Uma meta--anaacutelise de 29 estudos com 2343 pacientes com AVC e AIT revelou que o DRS foi mais severo na fase agu-

Distuacuterbios do Sono e Acidente Vascular Cerebral Causa ou EfeitoAtualizaccedilatildeo em Neurologia

Luciana Barberino1 Jamary Oliveira-Filho1 Pedro Antocircnio Pereira de Jesus1

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da do AVC melhorando durante a evoluccedilatildeo com 53 dos pacientes ainda apresentando IAH gt 10h apoacutes 4 semanas12

Estudos prospectivos recentes1314 encontraram uma associaccedilatildeo entre DRS e AVC de tronco ence-faacutelico sugerindo que disfunccedilatildeo de nervos cranianos poderiam agravar a AOS e um estudo de corte trans-versal mostrou que infartos nessa topografia estatildeo as-sociados a DRS com maior frequecircncia (OR 376 IC 95144-981) e gravidade de quando comparados a infartos em outras aacutereas cerebrais15

Pacientes com AVC podem apresentar combina-ccedilotildees de AOS apneia central (ACS) e respiraccedilatildeo de Cheyne-Stokes (RCS)1617 A ACS e a RCS satildeo mais frequentes em AVCs bilaterais associados a compro-metimento da consciecircncia e insuficiecircncia cardiacuteaca (IC) No entanto foi encontrado recentemente RCS durante o sono em AVC unilateral sem comprometi-mento da consciecircncia e na ausecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca1617 A ACS e a RCS durante o sono podem estar relacionadas agrave IC oculta18 e disfunccedilatildeo autonocircmi-ca central16 e costumam melhorar na fase subaguda quando persistem na fase crocircnica geralmente estatildeo relacionados agrave IC18

Em um corte observacional de 1022 pacientes dos quais 68 tinham AOS foi encontrada associaccedilatildeo en-tre AOS e AVC ou morte por qualquer causa tanto na anaacutelise natildeo ajustada (hazard ratio 224 IC 95 13-386 p 0004) quanto apoacutes ajuste para idade sexo raccedila iacutendice de massa corpoacuterea presenccedila ou natildeo de tabagismo consumo de aacutelcool diabetes melitus dis-lipidemia fibrilaccedilatildeo atrial e hipertensatildeo (hazard ratio 197 IC 95 112-348 p 001) Foi observada uma tendecircncia de desfecho mais frequente entre os pacien-tes com AOS mais grave (p 0005)11

Diversos estudos tecircm avaliado se o tratamento desses distuacuterbios com o uso do CPAP pode melhorar a recuperaccedilatildeo do paciente eou ajudar a prevenir no-vos eventos568121419-31

Ensaios cliacutenicos randomizados mostram que o tra-tamento com CPAP (pressatildeo positiva contiacutenua) reduz a pressatildeo arterial em indiviacuteduos normotensos e hiper-tensos com AOS3032 melhoram a funccedilatildeo endotelial e aumentam a sensibilidade agrave insulina19 Pacientes com AOS que aderem ao tratamento tecircm menores taxas de complicaccedilotildees e morte por causas cardiovasculares322

O estudo SAVE6 publicado recentemente rando-mizou 2717 adultos de 45-75 anos de idade com AOS moderada a grave associada agrave doenccedila cardiovascular ou cerebrovascular para receber tratamento usual ou tratamento usual mais CPAP O desfecho primaacuterio foi

morte por causas cardiovasculares infarto agudo do miocaacuterdio AVC ou hospitalizaccedilatildeo por angina instaacutevel IC ou AIT Desfechos secundaacuterios incluiacuteam outros des-fechos cardiovasculares qualidade de vida relaciona-da agrave sauacutede ronco sonolecircncia diurna e humor A meacutedia de uso do CPAP foi de 33 horas por noite Apoacutes um seguimento de 37 anos natildeo houve efeito significa-tivo no desfecho primaacuterio O CPAP reduziu significa-tivamente o ronco e a sonolecircncia diurna e melhorou a qualidade de vida e o humor dos pacientes Numa anaacutelise natildeo ajustada pacientes que aderiram ao CPAP tiveram menor risco de apresentar AVC (hazard ratio 056 IC 95 032 a 10 p 005) e doenccedilas cerebrovas-culares (hazard ratio 052 IC 95 030 a 09 p 002)6

Outros ensaios cliacutenicos randomizados investigaram o efeito do uso do CPAP sobre desfechos cardiovas-culares em pacientes com AOS213031 Um estudo multi-cecircntrico conduzido na Espanha que comparou CPAP ao tratamento convencional em 725 pacientes com AOS sem histoacuteria preacutevia de doenccedila cardiovascular30 e um estudo realizado em um uacutenico centro com 224 pa-cientes portadores de AOS e doenccedila arterial coronaria-na que tinham sido submetidos agrave revascularizaccedilatildeo31 natildeo mostraram diferenccedila no desfecho cardiovascular apoacutes vaacuterios anos de seguimento embora na anaacutelise ajustada ambos os estudos apontaram melhores des-fechos entre os pacientes que aderiram ao CPAP (gt4hnoite) quando comparados aos que usaram menos o CPAP (lt4hnoite) e ao grupo-controle Um terceiro es-tudo envolvendo 140 pacientes com AVC subagudo natildeo mostrou reduccedilatildeo de eventos em 2 anos21

Em publicaccedilatildeo recente Hermann e Basseti reu-niram oito ensaios cliacutenicos randomizados que inves-tigaram o uso do CPAP apoacutes o AVC22-29 dos quais 5222527-29 foram iniciados na fase aguda do AVC A maioria dos estudos encontrou adesatildeo aceitaacutevel do uso do CPAP (4hnoite) em mais da metade dos pa-cientes222325-28 Dois estudos tiveram uma adesatildeo mui-to baixa (06-14hnoite)2429 7 estudos utilizaram como controle o grupo que natildeo usou CPAP apenas 1 usou sham CPAP (CPAP com pressotildees subterapecircuticas) no grupo-controle uacutenico considerado duplo-cego29 Apesar da pequena amostra total de 484 pacientes 4 dos 8 estudos apresentaram um efeito favoraacutevel estatisticamente significante ao uso do CPAP melho-ra significativa na recuperaccedilatildeo neuroloacutegica2627 sono-lecircncia26 depressatildeo2326 e sobrevivecircncia com doenccedilas cardiovasculares (100 versus 899 p 002)22 Em um estudo22 houve uma tendecircncia sem significacircncia estatiacutestica na reduccedilatildeo de recorrecircncia de eventos car-diovasculares (895 versus 754 p 006)


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A partir da anaacutelise desses estudos podemos con-cluir que ateacute o momento o uso do CPAP em pacien-tes portadores de AOS moderada a grave natildeo reduz a recorrecircncia de eventos cerebrovasculares e cardio-vasculares apesar de reduzir a sonolecircncia diurna os episoacutedios de ronco melhorar a qualidade de vida em relaccedilatildeo agrave sauacutede e o humor dos pacientes Na gran-de maioria dos estudos a adesatildeo ao uso do CPAP foi menor que 4hnoite talvez seja necessaacuterio aumentar a duraccedilatildeo de uso do dispositivo em cada noite de sono para se flagrar benefiacutecios a longo prazo bem como titular a pressatildeo a ser empregada pelo CPAP a fim de melhorar a eficaacutecia e a adesatildeo

HIPERSONIA SONOLEcircNCIA EXCESSIVA DIUR-NA E AVC

Dormir ge 8 a 9 horas por dia pode levar a um risco 45 maior para AVC2

Hipersonia ou sonolecircncia excessiva diurna podem ocorrer apoacutes AVC subcortical principalmente em regiatildeo paramediana de taacutelamo e pontomesencefaacutelico Em 285 pacientes avaliadosentre 21plusmn18 meses poacutes-incidente 27 apresentaram hipersonia (necessidade de sono diaacuteria gt10h) 28 obtiveram pontuaccedilatildeo ge10 na escala de sonolecircncia de Epworth (ESE) e fadiga foi frequen-te (46)216A hipersonia inicialmente pode ser severa (gt20hdia) e estar associada a deacuteficit de atenccedilatildeo me-moacuteria e cogniccedilatildeo3334 A hipersonia costuma melhorar apoacutes meses no entanto pode persistir a fadiga e o comprometimento cognitivo (principalmente em infartos agrave esquerda ou bilaterais)234

Hipersonia e sonolecircncia excessiva diurna prejudi-cam a recuperaccedilatildeo apoacutes o AVC com maior chance de incapacidade e necessidade de cuidados de enfer-magem na alta hospitalar235 A permanecircncia da fadiga apoacutes 2 anos esteve associada com a necessidade dos cuidados de enfermagem em domiciacutelio e foi um predi-tor de mortalidade em uma anaacutelise ajustada para ida-de sexo tipo de AVC e atividades de vida diaacuteria numa seacuterie de 8194 pacientes viacutetimas de AVC

As escalas de Epworth e de gravidade de fadiga podem subestimar DSV em pacientes com AVC devido a distuacuterbio de sensopercepccedilatildeo e dificuldades na comu-nicaccedilatildeo O uso da polissonografia teste de muacuteltiplas latecircncias do sono e testes de manutenccedilatildeo da vigiacutelia devem ser reservados para alguns pacientes2 A polis-sonografia pode mostrar reduccedilatildeo e menos frequente-mente aumento do sono REM e sono natildeo REM2

O tratamento da hipersonia e sonolecircncia excessiva diurna poacutes-AVC requer maiores evidecircncias O uso de Bromocriptina 20-40mg Modafenila 200mg ou Metil-

fenidato 20-50mg em AVC talacircmico paramediano tem niacutevel de evidecircncia IV (American Academy of Neurolo-gy)233 Efeito favoraacutevel na recuperaccedilatildeo motora precoce foi observado com Levodopa 100mgdia ou Metilfeni-dato 5-30mgdia216 Podem ser tentados antidepressi-vos sem efeitos sedativos O impacto do tratamento desses DSV na recorrecircncia e prognoacutestico de AVC ain-da eacute incerto2

INSOcircNIA E AVC Insocircnia consiste na dificuldade para iniciar ou manter

o sono e pode estar presente em 50 apoacutes um AVC2 Um terccedilo desses pacientes natildeo tinha insocircnia antes do AVC Na fase aguda a insocircnia pode ser decorrente de fatores ambientais (barulho e claridade na unidade de internaccedilatildeo) ou de comorbidades como DRS depressatildeo e dor Infartos ponto-mesencefaacutelico talacircmico parame-diano e coacutertex preacute-frontal dorsolateral podem levar agrave in-socircnia234 Na fase aguda do AVC a perda eou privaccedilatildeo de sono podem interferir na neuroplasticidade cerebral e portanto na recuperaccedilatildeo neuroloacutegica2

Dormir pouco (le 6 horasnoite) tem sido associado a um risco 15 maior para AVC Tratamentos medica-mentosos apresentaram resultados mistos

O tratamento da insocircnia envolve medidas de higie-ne do sono suspensatildeo de substacircncias estimulantes (ex cafeiacutena) e eventualmente pode-se prescrever hip-noacuteticos (ex Zolpidem Zolpiclona) por tempo limitado Benzodiazepiacutenicos podem piorar os DRS a cogniccedilatildeo e a recuperaccedilatildeo motora poacutes-AVC216 Tanto o uso de hipnoacuteticos como o Zolpidem quanto de benzodiazepiacute-nicos aumentam a chance de AVC com caraacuteter dose-dependente3738

SIacuteNDROME DAS PERNAS INQUIETAS MOVI-MENTOS PERIOacuteDICOS DOS MEMBROS

A Siacutendrome das Pernas Inquietas (SPI) eacute um im-pulso de mover as pernas que piora com o repouso e melhora com o movimento Movimentos perioacutedi-cos dos membros satildeo movimentos involuntaacuterios que ocorrem durante o sono natildeo REM frequentemente acompanham a SPI no entanto satildeo mais prevalen-tes que a SPI em pacientes com AVC Cerca de 13 dos pacientes na fase subaguda do AVC apresen-tam SPI Desses dois terccedilos tecircm sintomas bilaterais e um terccedilo sintoma contralateral agrave lesatildeo isquecircmica Agonistas dopamineacutergicos ou gabapentina podem melhorar os sintomas23940enquanto antidepressi-vos neuroleacutepticos metoclopramida e liacutetio podem piorar os sintomas devendo ser evitados2


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DISTUacuteRBIO COMPORTAMENTAL DO SONO REMO distuacuterbio comportamental do sono REM consiste

na perda de atonia durante o sono REM e comporta-mento motor do sonho O distuacuterbio eacute provavelmente associado a infartos do tronco cerebral e sua prevalecircn-cia foi de 11 numa seacuterie com 119 pacientes viacutetimas de AVC241 O uso do Clonazepam (05-2mg ao deitar) melhora os sintomas e pode ser utilizado com cautela em pacientes com AVC Aacutelcool inibidores da recepta-ccedilatildeo da serotonina estimulantes e selegilina pioram os sintomas e devem ser evitados2

CONSIDERACcedilOtildeES FINAISEmbora natildeo haja evidecircncias suficientes para tria-

gem dos distuacuterbios do sono de maneira rotineira na fase aguda e crocircnica do AVC o reconhecimento dos sintomas pode direcionar a testes diagnoacutesticos (ex aplicaccedilatildeo de escalas polissonografia) e tratamentos especiacuteficos podendo contribuir para uma melhor recu-peraccedilatildeo e qualidade de vida desses pacientes

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17 Bassetti CL Milanova M Gugger M Sleep--disordered breathing and acute ischemic stroke diag-nosis risk factors treatment evolution and longterm clinical outcome Stroke 200637967ndash972

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20 Heeley E Billot L Anderson CS Antic NA Neal B McEvoy RD Statistical analysis plan for the Sleep Apnea cardioVascular Endpoints study an internatio-nal randomised controlled trial to determine whether continuous positive airways pressure treatment for obstructive sleep apnea in patients with CV disease prevents secondary cardiovascular events Int J Stroke 2016 11148-50

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1- Serviccedilo de Neurologia do HSI

Endereccedilo para correspondecircncialubarberinogmailcom


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INTRODUCcedilAtildeOO envolvimento muscular do hipotireoidismo eacute

comun com algumas seacuteries atingindo 79 dos pa-cientes manifestando-se tipicamente como mialgia mioedema pseudo-hipertrofia muscular miopatia proximal rabdomioacutelise ou elevaccedilatildeo assintomaacuteticas de enzimas musculares1 Comumente haacute elevaccedilatildeo de enzimas musculares como CPK23 LDH TGO mioglobina e aldolase45 natildeo havendo qualquer relaccedilatildeo com a gravidade das manifestaccedilotildees mas com relato de relaccedilatildeo direta dos niacuteveis de TSH6 Acomete geralmente indiviacuteduos com doenccedila mais grave ou de longa duraccedilatildeo mas com prognoacutestico favoraacutevel com normalizaccedilatildeo do niacuteveis de CPK com tratamento do hipotireoidismo e queda do TSH78 Aqui descrevemos uma forma rara de acometi-mento muscular com peudo-hipertofia muscular acompanhada de fraqueza mialgia catildeibra e rigi-dez compondo o quadro claacutessico da Siacutendrome de Hoffmannrsquos9

HISTOacuteRIA MOLEacuteSTIAPaciente de 47 anos masculino pescador encami-

nhado ao serviccedilo de Nefrologia agrave custa de anasarca haacute 6 meses Refere quadro insidiosotendo procurado assistecircncia meacutedica pelo surgimento de aumento do volume testicular No ldquocliacutenico geralrdquo refere diagnoacutestico de dislipidemia e suspeita de siacutendrome nefroacutetica tendo sido iniciado algumas medicaccedilotildees dentre elas furose-mida e estatina e orientado procurar a Nefrologia

Como natildeo conseguiu assistecircncia referiu progres-satildeo do quadro com o surgimento de fraqueza genera-lizada mialgia catildeibra e piora do aumento do volume testicular Exames acusavam piora da funccedilatildeo renal (Crt 14 mgdL Ureacuteia 54 mgdL sumaacuterio de urina sem alteraccedilotildees) Refere que quadro de fraqueza impossibi-litou manter suas atividades laborativas

Natildeo conseguiu definir com clareza se houve au-mento do volume muscular mas ao ser perguntado

sobre exerciacutecios de carga negou mudanccedila do habitual e referiu que algumas pessoas proacuteximas referiam que ele estava mais ldquoforterdquo Refere ainda reduccedilatildeo da libido e impotecircncia sexual Irmatilde com diagnoacutestico de hiper-tireoidismo Etilismo social tabagista 12 anosmaccedilo abstecircmio haacute 7 meses

AO EXAMEBom estado geral corado hidratado eupneico

afebril PA 120 x 90 mmHg FC 72 bpm FR 16 ipm Cabeccedila e pescoccedilo face mixedematosa com ede-

ma bipalpebral infiltraccedilatildeo de pavilatildeo auricular regiatildeo malar com edema duro e inelaacutestico Sem macroglossia ou adenomegalia

Respiratoacuterio tronco com notaacutevel hipertrofia mus-cular especialmente em trapeacutezio confortaacutevel em ar ambiente discretas manchas hipercrocircmicas em dorso mantendo crepitos finos em base AHT

ACV bulhas riacutetmicas sem sopros ou frecircmito ABD semigloboso agrave custa de PA RHA+ sem mas-

sas ou visceromegalias Traube livre Extremidade matildeos com abaulamento em re-

giatildeo tenar bilateral e palmas com pigmentaccedilatildeo amarelo-alaranjada Tinel e Phalen negativos Pernas com reduccedilatildeo da pilificaccedilatildeo manchas hi-percrocircmicas em terccedilo interior com edema duro e inelaacutestico ateacute a raiz de coxa Apresentava ainda nevus em terccedilo superior de perna esquerda

Musculoesqueleacutetico aumento difuso do volume na maioria dos grupamentos musculares (mais proemi-nente em dorso e membros) hipertocircnico doloroso agrave palpaccedilatildeo (leve ndash moderada) sem crepitaccedilotildees locais

Neuro Glasgow 15 pensamento lentificado fala arrastada anasalada sem alteraccedilotildees de pares crania-nos forccedila muscular grau IV em MMII e MMSS Reflexo patelar e aquileu abolidos

Genitourinaacuterio aumento do volume testicular bila-teral mais significativo agrave esquerda (41 x 48cm) com palpaccedilatildeo acusando aspecto peacutetreo e indolor

Pseudo-hipertrofia Muscular a Siacutendrome de HoffmannRelato de Caso ndash Cliacutenica Meacutedica

Joseacute Ceacutesar Batista Oliveira Filho1

Palavras-chave Pseudo-hipertrofia Hoffmann Hipotireoidismo

Oliveira Filho JC Pseudo-hipertrofia muscular a siacutendrome de Hoffmann Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 28-31

2 0 1 6 | 2 9


INIacuteCIO DO TRATAMENTO ndash 090415 iniciado 50mcg Puran T4 sendo otimizado para 100mcgdia em 130415 com ampliaccedilatildeo para 150mcgdia em 170415 Admissatildeo 280315 | Alta 170415

PARAcircMETRO MEacuteTODO NORMAL 0315 0415 0515 0715 0815 0915TSH Quimioluminescecircncia 03-55 gt 100 - 1549 583 524 -T3 Quimioluminescecircncia 70-210 - - 13881 - 115 -T3 Quimioluminescecircncia 087-178 - - - 108 - -T4 LIVRE Quimioluminescecircncia 065-18 lt 025 - 069 077 078 -Anti-Tireoglobulina ELISA lt 100 Uml - 8339 - 077 1772 -ANTI-TPO Quimioluminescecircncia lt 90 UIml - gt 1149 - gt 1149 - -

ELISA lt 50 UIml - 3165 3000 - 1283 -CPK Quiacutemica seca 55-170 16580 4471 - 214 188FA Enzimaacutetico 65-300 144 - - - -LDH Enzimaacutetico 230-460 4399 4128 - 840 341COLESTEROL Quiacutemica seca lt 200 251 229 210 254 272 287LDLHDL Quiacutemica seca lt 200 177 45 151 148 - 31 189 - 3 205 - 40 209 - 40AST Quiacutemica seca 15-46 436 328 46 22 42 31PESO -- Kg 112 1075 1057 1054 1051

Tabela 1 - Evoluccedilatildeo do Paciente

Figura 1 - Evoluccedilatildeo do paciente

EVOLUCcedilAtildeODiante de evidente pseudo-hipertrofia muscular o

pensamento inicial ficou entre o diagnoacutestico diferencial de amiloidose e hipotireoidismo No caso do uacuteltimo re-forccedilados demais achados do exame fiacutesico

O screening de gamopatia monoclonal com imuno-fixaccedilatildeo de proteiacutenas seacutericas e urinaacuterias natildeo mostrou pico monoclonal e o quadro renal normalizou plena-mente com a suspensatildeo da furosemida O diagnoacutesti-co de tireoidite de Hashimoto foi firmado pelos acha-dos de TSH e autoanticorpos Eletroneuromiografia e a Ressonacircncia Magneacutetica natildeo foram realizados pela indisponibilidade na unidade Interpretada importante elevaccedilatildeo dos niacuteveis de CPK pela associaccedilatildeo da do-enccedila com o uso de estatina Com Levotiroxina houve normalizaccedilatildeo das enzimas musculares TSH perda ponderal e recuperaccedilatildeo da forccedila muscular

Apesar do exame fiacutesico ter aventado a possibilida-de de processo neoplaacutesico o exame ultrassonograacutefico firmou o diagnoacutestico de hidrocele bilateral tendo reso-luccedilatildeo ciruacutergica apoacutes 6 meses de conduta expectante

DISCUSSAtildeOA Siacutendrome de Hoffmann foi descrita em 18979 fi-

cando conhecida como uma manifestaccedilatildeo rara de aco-metimento muscular do hipotireoidismo caracteriza-se pseudohipertrofia e rigidez10 Desde entatildeo muacuteltiplos

2 0 1 6 | 3 0

relatos de caso foram publicados na literatura predo-minando em sexo masculino (92 dos casos) entre 24-58 anos bilateral podendo ser localizada ou gene-ralizada11 Aleacutem disso pode seapresentar apenas com pseudo-hipertrofia muscular12 ou em conjunto com fra-queza proximal e quadro de hipotireoidismo mais ca-racteriacutestico13

A causa da pseudo-hipertrofia na siacutendrome de Hoffman eacute complexa e ainda sem explicaccedilatildeo Um aumento em tecido conjuntivo com aumento do ta-manho e do nuacutemero de fibras musculares eacute dito ser um dos mecanismos1415 bem como participaccedilatildeo de mudanccedilasno tocircnus de fibras musculares anormali-dades na atividade enzimaacuteticaoxidativa e acuacutemulo de glicosaminoglicanos16

Na avaliaccedilatildeo das miopatias pelo hipotireoidismo enzimas musculares ressonacircncia magneacutetica e a ele-tromiografia podem contribuir na formulaccedilatildeo diagnoacutes-tica O estudo eletrofisioloacutegico pode mostrar resulta-dos compatiacuteveis com neurogecircnica miogecircnica ou uma mistura desses padrotildees Na siacutendrome de Hoffmannrsquos demonstra alteraccedilotildees compatiacuteveis com padratildeo miogecirc-nica como reduccedilatildeo da duraccedilatildeo e amplitude dos po-tenciais de unidade motora171819 A ressonacircncia mag-neacutetica pode demonstrar a configuraccedilatildeo hipertroacutefica hiperintensidade T2 e valorizaccedilatildeo dos muacutesculos envol-vidos em siacutendrome de Hoffmann Junto com achados cliacutenicos laboratoriais e da eletroneuromiografia a res-sonacircncia magneacutetica pode ser uacutetil para distinguir entre miopatias inflamatoacuterias mionecrose denervaccedilatildeo mus-cular subaguda e infecciosa miosite20

Assim como no nosso caso o prognoacutestico apoacutes reposiccedilatildeo hormonal eacute favoraacutevel com reduccedilatildeo lenta e progressiva das enzimas musculares melhora da for-ccedila reduccedilatildeo da hipertrofia com normalizaccedilatildeo do qua-dro 4 ndash 5 meses apoacutes iniacutecio do tratamento21

REFEREcircNCIAS1 Sindoni A Carmelo R Pappalardo MA Portaro

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1- Serviccedilo de Cliacutenica Meacutedica do HSI

Endereccedilo para correspondecircnciacesarfilho85hotmailcom


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Sena J P et al Tratamento de doenccedila coronariana grave com muacuteltiplos dispositivos vasculares biorreabsorviacuteveis (BVS) guiado por tomografia de coerecircncia oacuteptica (OCT)

Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 32-34

INTRODUCcedilAtildeOA doenccedila arterial coronariana (DAC) continua sen-

do a principal causa de mortalidade nos paiacuteses desen-volvidos A mortalidade por DAC diminuiu nas uacuteltimas deacutecadas devido agrave adoccedilatildeo de medidas de prevenccedilatildeo e reduccedilatildeo dos fatores de risco aleacutem do significativo incremento de qualidade no tratamento medicamen-toso e nas estrateacutegias de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdi-ca A forma de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica quando indicada deve necessariamente levar em considera-ccedilatildeo fatores anatocircmicos (SYNTAX) preferencialmente aliados ao fatores cliacutenicos de cada paciente (SYNTAX II) A melhor decisatildeo terapecircutica na definiccedilatildeo da estra-teacutegia de revascularizaccedilatildeo em casos complexos deve ser compartilhada entre o cardiologista cliacutenico o car-diologista intervencionista e o cirurgiatildeo cardiovascular o que se convencionou chamar de Heart team

CASO CLIacuteNICOTrata-se de paciente 57 anos portadora de hi-

pertensatildeo arterial sistecircmica diabetes melito e dislipi-demia com passado de infarto agudo do miocaacuterdio envolvendo a coronaacuteria direita que foi tratada com angioplastia primaacuteria com stent convencional Vinha em acompanhamento regular com cardiologista que manteve tratamento cliacutenico padratildeo desde o infarto em 2012 naquele periacuteodo se manteve sem queixas car-diovasculares contudo haacute cerca de 2 meses iniciou quadro de dor precordial aos moderados esforccedilos So-licitada coronariografia (figuras 1 e 2) que demonstrou coronaacuteria direita dominante com estenose de 50 proximal stent previamente implantado no segmento meacutediocom bom aspecto angiograacutefico tardio aleacutem de doenccedila difusa grave envolvendo a descendente ante-rior (DA) O meacutedico assistente indicou avaliaccedilatildeo com

cirurgiatildeo cardiovascular que diante da doenccedila difusa envolvendo a DA natildeo considerou o caso favoraacutevel para o emprego de enxerto de arteacuteria toraacutecica interna esquerda para DA Adicionado ao tratamento preacutevio o clopidogrel nitrato oral e trimetazidina contudo a pa-ciente manteve dor precordial evoluindo inclusive para o repouso sendo admitida com suspeita de siacutendrome coronariana (SCA) sem supra de ST O caso foi discu-tido com Heart Team e foi proposto o tratamento com muacuteltiplos BVS A recusa por parte do cirurgiatildeo estava respaldada por uma apresentaccedilatildeo difusa de doenccedila que envolvia inclusive o segmento mais distal de uma grande DA Este eacute um cenaacuterio adverso para o emprego do enxerto distalmente agraves lesotildees A decisatildeo de indicar outra estrateacutegia de revascularizaccedilatildeo se impunha dian-te da apresentaccedilatildeo cliacutenica de SCA sem supra de ST com manutenccedilatildeo de angina agrave despeito da otimizaccedilatildeo do tratamento cliacutenico A opccedilatildeo pelo emprego de BVS teve como objetivo principal evitar uma lsquometalizaccedilatildeorsquo completa do vaso devido agraves caracteriacutesticas angiograacutefi-cas previamente descritas Procedimento realizado por via radial sendo implantados 3 BVS (1deg25x28mm 2deg 30x283ordm35x18) e 1 stent farmacoloacutegico cromoco-balto 225x28mm com eluiccedilatildeo em everolimos guiado pela OCT (Figura 4)

A paciente evoluiu estaacutevel apoacutes o procedimento tendo recebido alta hospitalar 2 dias apoacutes a realiza-ccedilatildeo da angioplastia em uso de AAS 100mgdia + ti-cagrelor 180mgdia (DAPT) + rosuvastatina 40mgdia + losartan 100mgdia + metoprolol 100mgdia+ hidro-clorotiazida 25mgdia + insulina conforme uso preacutevio e sem queixas cardiovasculares Encontra-se estaacutevel haacute cerca de 90 dias do procedimento evoluindo sem queixas A decisatildeo do Heart Team foi de realizar a tro-ca do clopidogrel por Ticagrelor apoacutes anaacutelise conjun-

Tratamento de Doenccedila Coronariana Grave com Muacuteltiplos Dispositivos Vasculares Biorreabsorviacuteveis (BVS) Guiado

por Tomografia de Coerecircncia Oacuteptica (OCT)

Relato de Caso ndash Hemodinacircmica

Joberto Pinheiro Sena1 Bruno Macedo Aguiar1 Marcelo Gottschald Ferreira1 Gustavo Cervino Martinelli1 Antocircnio Moraes de Azevedo Juacutenior1 Joseacute Carlos

Raimundo Brito1

Palavras-chave doenccedila coronariana grave dispositivos vasculares biorreabsorviacuteveis tomografia de coerecircncia oacuteptica

2 0 1 6 | 3 3



ta dos escores de sangramento (CRUSADE) e esco-res de risco de novos eventos isquecircmicos (GRACE) Manteraacute DAPT por pelo menos 360 dias e planejamos OCT com 1 ano 2 anos e 3 anos para acompanhar a evoluccedilatildeo destes dispositivos e da paciente neste caso desafiador

DISCUSSAtildeOO stent biorreabsorviacutevel disponiacutevel no Basil para

emprego cliacutenico eacute o AbsorbO BVS Absorb inclui uma plataforma preacute-montada de poliacutemero poli (L-aacutecido laacutec-tico) (PLLA) revestida com uma mistura do faacutermaco antiproliferativo everolimus e poliacutemero poli (DL-aacutecido laacutectico) (PDLLA) numa razatildeo de 11Trata-se de pla-taforma temporaacuteria indicada para melhorar o diacircmetro luminal coronaacuterio que acabaraacute por ser reabsorvida e que facilitaraacute potencialmente a normalizaccedilatildeo da fun-ccedilatildeo do vaso em doentes com cardiopatia isquecircmica devido a lesotildees de novo da arteacuteria coronaacuteria nativa Recentemente 2 meta-anaacutelises publicadas avaliaram o emprego do BVS O estudo de Lipinski et al analisou 26 publicaccedilotildees com 10510 pacientes Na comparaccedilatildeo entre o BVS e stent com plataforma de cromo-cobalto com eluiccedilatildeo de everolimus natildeo foram encontradas di-ferenccedilas para ocorrecircncia de eventos cardiovasculares maiores oacutebito cardiacuteaco ou novas revascularizaccedilotildees Houve um risco maior de infarto do miocaacuterdio e trom-bose definitivaprovaacutevel em pacientes tratados com BVS Neste estudo algumas limitaccedilotildees devem ser ressaltadas os estudos incluiacutedos foram muito hete-rogecircneos o que deixam os achados menos robustos e natildeo foi realizada uma anaacutelise individualizada (por paciente ou por lesotildees) o que impede que tenhamos um completo entendimento dos mecanismos destes eventos A segunda meta-anaacutelise de Cassese et al incluiu somente estudos randomizados o que permi-te uma comparaccedilatildeo mais uniforme entre os BVS e os stents farmacoloacutegicos Os indiviacuteduos tratados com BVS tiveram um risco semelhante de revascularizaccedilatildeo da lesatildeo e vaso alvo infarto do miocaacuterdio e da morte Neste estudo houve um incremento na ocorrecircncia de trombose em pacientes tratados com BVS A ocorrecircn-cia dos eventos tromboacuteticos ocorre principalmente nos primeiros dias apoacutes implante (entre 1 e 30 dias) Nes-se periacuteodo inicial o problema mecacircnicoteacutecnico no im-plante desses dispositivos eacute a principal hipoacutetese como causa dos eventos tromboacuteticos Eacute importante ressaltar que ambos estudos fizeram uma comparaccedilatildeo entre os dispositivos apoacutes um curto prazo de implante 6 meses no estudo de Lipinski e 12 meses no estudo de Casse-se Natildeo existe uma comparaccedilatildeo destes dispositivos no

seguimento de longo prazo quando a biodegradaccedilatildeo do BVS estaraacute completa e haveraacute restauraccedilatildeo da fisio-logia vascular

A seleccedilatildeo adequada de lesotildees e a teacutecnica de im-plante satildeo etapas fundamentais para a reduccedilatildeo de desfechos Vasos de fino calibre por exemplo satildeo um cenaacuterio a ser evitado De acordo com os achados do estudo ABSORB III a incidecircncia de trombose foi similar entre o stent metaacutelico farmacoloacutegico e Absorb quando excluiacutedos vasos menores que 225mm Eacute muito impor-tante selecionar adequadamente o tamanho do dispo-sitivo em relaccedilatildeo ao diacircmetro de referecircncia do vaso Ishibashi et al demonstraram que o implante do Ab-sorb com diacircmetro maior do que a referecircncia do vaso foi relacionado agrave ocorrecircncia de eventos cardiacuteacos Os meacutetodos de imagem podem auxiliar na escolha adequa-da das dimensotildees do BVS a ser implantado bem como guiar seu implante melhorando os resultados agudos da intervenccedilatildeo Estes meacutetodos podem ser uacuteteis na iden-tificaccedilatildeo de danos agrave estrutura do BVS sobretudo fra-turas que tecircm sido implicadas na gecircnese de eventos adversos com esta tecnologia A OCT por sua melhor definiccedilatildeo de superfiacutecie apresenta vantagem sobre a ul-trassonografia intracoronaacuteria (USIC)

No caso relatado realizamos o emprego de muacutel-tiplos BVS seguindo as melhores recomendaccedilotildees atuais do implante destes dispositivos e utilizamos a nova geraccedilatildeo do OCT denominada ldquoFourier-Domainrdquo (FD-OCT) para guiar o procedimento o que garante a captura de imagens de forma mais raacutepida em relaccedilatildeo agrave anterior natildeo necessitando a oclusatildeo temporaacuteria do vaso OCT consiste em um meacutetodo de imagem intra-vascular que utiliza feixes de luz e possui resoluccedilatildeo axial de 10microm (10 vezes superior ao do USIC) e pos-sibilita uma detalhada caracterizaccedilatildeo da placa ateros-cleroacutetica A OCT neste caso permitiu uma avaliaccedilatildeo mais precisa e adequado dimensionamento do vaso nos seus mais diversos segmentos facilitando a es-colha do dispositivo bem como uma avaliaccedilatildeo segura do resultado final apoacutes a sua liberaccedilatildeo sobretudo as regiotildees de sobreposiccedilatildeo dos BVS (figuras 3 e 4) Para realizaccedilatildeo de casos como o descrito o uso de recur-sos de imagem deve estar disponiacutevel no hospital para garantir uma boa expansatildeo e aposiccedilatildeo do Absorb na parede do vaso e afastar complicaccedilotildees apoacutes o implan-te As hastes do Absorb natildeo satildeo visiacuteveis sob fluoros-copia e somente a OCT permite uma boa visibilizaccedilatildeo das suas hastes

O caso relatado reitera a importacircncia do Heart Team nas decisotildees de revascularizaccedilatildeo em casos comple-xos como o aqui descrito A avaliaccedilatildeo em um periacuteodo

2 0 1 6 | 3 4

mais longo de seguimento dos aspectos cliacutenicos e atra-veacutes de recursos de imagem como a OCT traraacute informa-ccedilotildees importantes da evoluccedilatildeo tardia dos BVS sendo a melhor forma de definir sua real seguranccedila e eficaacutecia

FIGURAS

REFEREcircNCIAS1 Serruys PW Morice MC Kappetein AP et al

Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary--Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Di-sease N Engl J Med 36010 nejmorg march 5 2009

2 Escaned J Banning A Farooq V et al Ratio-nale and design of the SYNTAX II trial evaluating the short to long-term outcomes of state-of-the-art percu-taneous coronary revascularisation in patients with de novo three-vessel diseaseEuroIntervention 2016 Jun 1212(2)e224-34 doi 104244EIJV12I2A36

3 Lipinski MJ Escarcega RO Baker NC et al Sca-ffold Thrombosis After Percutaneous Coronary Interven-tion With ABSORB Bioresorba-ble Vascular Scaffold A Systematic Review and Meta-Analysis J Am Coll Cardiol Intv 20169(1)12-24 doi101016jjcin201509024

4 Cassese S Byrne CS Ndrepepa G et al Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffol-ds versus everolimus-eluting metallic stents a meta--analysis of randomised controlled trials Lancet 2016 Feb6387(10018)537-44 doi 101016S0140-6736(15)00979-4 Epub 2015 Nov 17

5 Ellis SG Kereiakes DJ Metzger C et al Eve-rolimus-Eluting Bioresorbable Scaffolds for Coronary Artery Disease N Engl J Med 2015 3731905-1915 November 12 2015DO 101056NEJMoa150903

1- Serviccedilo de Hemodinacircmica do HSI

Endereccedilo para correspondecircnciajobertosenahotmailcom

Figuras 1 e 2 - Cateterismo (coronaacuteria esquerda em OAD cranial e coronaacuteria direita em OAE cranial)

Figuras 3 e 4 - Angiografia de controle e OCT apoacutes rea-lizaccedilatildeo de implantes dos 3 BVS e 1 stent farmacoloacutegico



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INTRODUCcedilAtildeOO cacircncer de colo de uacutetero corresponde agrave segun-

da neoplasia mais frequente entre mulheres no Brasil Ocupa a primeira colocaccedilatildeo na regiatildeo Norte e a terceira na regiatildeo Nordeste segundo os dados do INCA para 2016 sendo desta forma considerado um problema de sauacutede puacuteblica1

O carcinoma escamocelular (CEC) corresponde a 80 dos casos de neoplasia do colo uterino e a infec-ccedilatildeo pelo viacuterus HPV eacute o fator de risco mais importan-te12 Ao diagnoacutestico um quarto dos pacientes apresenta doenccedila avanccedilada (localmente ou agrave distacircncia) sendo o comprometimento dos oacutergatildeos peacutelvicos adjacentes o fa-tor de maior impacto na sobrevida e qualidade de vida

Em algum momento da histoacuteria natural desta neo-plasia eacute frequente a ocorrecircncia de fiacutestulas vesicais ou retais que predispotildeem a infecccedilotildees de repeticcedilatildeo hemor-ragia genital e dor aleacutem do comprometimento dos ure-teres na junccedilatildeo vesical desencadeando hidronefrose e insuficiecircncia renal Metaacutestase agrave distacircncia eacute infrequente (principalmente para sistema nervoso central) e ocorre preferencialmente para linfonodos osso e pulmotildees

Relatamos o caso cliacutenico de paciente com diagnoacutes-tico de CEC de colo uterino com metaacutestase para regiatildeo selar As informaccedilotildees foram obtidas por meio de revisatildeo de prontuaacuterio e registro fotograacutefico dos meacutetodos diag-noacutesticos por imagem Realizamos revisatildeo da literatura atraveacutes do Pubmed

CASO CLIacuteNICOMulher 39 anos previamente hiacutegida apresentou

diagnoacutestico de CEC de ceacutervix em abril de 2013 com estadiamento cliacutenico da FIGO IIIB submetida a trata-mento oncoloacutegico radical padratildeo com radioterapia com 45 Gy concomitante com quimioterapia semanal (cis-platina 40 mgmsup2) por seis semanas A braquiterapia foi contraindicada por presenccedila de fiacutestula vesicovagi-

nal sendo entatildeo dado por concluiacutedo seu tratamento oncoloacutegico

A paciente evoluiu com metaacutestase para linfonodos retroperitoneais 13 meses apoacutes a finalizaccedilatildeo de seu tra-tamento evidenciada atraveacutes de tomografia computa-dorizada de abdome que demonstrava tumoraccedilatildeo pa-ravertebral ao niacutevel do muacutesculo iliopsoas com invasatildeo de corpos vertebrais (L4L5)

Foi submetida agrave radioterapia antiaacutelgica e iniciou qui-mioterapia paliativa de primeira linha com Carboplatina (AUC 5) e Paclitaxel (175 mgmsup2) a cada 21 dias por quatro ciclos suspenso por ausecircncia de benefiacutecio cliacuteni-co Optado por iniciar segunda linha de tratamento qui-mioteraacutepico paliativo com Ifosfamida 12gmsup2 por 5 dias a cada 3 semanas e apoacutes o sexto ciclo foi constatada resposta parcial por exame de imagem e obtido controle aacutelgico satisfatoacuterio

Apoacutes dois meses do teacutermino do tratamento quimio-teraacutepico a paciente evoluiu com cefaleia de localizaccedilatildeo retro-orbitaacuteria e temporal bilateral sendo evidenciado no exame fiacutesico ptose palpebral agrave esquerda e alteraccedilatildeo da movimentaccedilatildeo ocular extriacutenseca (paralisia do III e VI pares cranianos) (Figura 1)

A paciente realizou uma tomografia computadoriza-da de cracircnio que evidenciou formaccedilatildeo expansiva em

Sampaio M et al Metaacutestase de cacircncer de colo uterino para regiatildeo selar relato de caso e revisatildeo de literatura Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 34-36

Figura 1 - Paralisia do III par craniano esquerdo

Metaacutestase de Cacircncer de Colo Uterino para Regiatildeo Selar Relato de Caso e Revisatildeo de Literatura

Relato de Caso ndash Oncologia

Mariacutelia Sampaiosup1 Miguel Silvasup1 Daniela Barros1 Adroaldo Rossetti2 Tacircmara Santos1 Isabela Olivasup1

Palavras-chave colo uterino sela tuacutercica metaacutestaseKey words cervix sellaturcicametastases

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Figura 2 - RNM de sela tuacutercica demonstrando forma-ccedilatildeo expansiva selar com componente parasselar bila-teral em iacutentimo contato com nervo oacuteptico esquerdo e contato suave com tronco encefaacutelico A - Corte sagital na ponderaccedilatildeo em T1 sem contraste B - Corte sagital na ponderaccedilatildeo em T1 apoacutes infusatildeo do contraste C - Corte coronal na ponderaccedilatildeo em T1 sem contraste D - Corte coronal na ponderaccedilatildeo em T1 apoacutes infusatildeo de contraste

regiatildeo selar sugestiva de macroadenoma hipofisaacuterio e em seguida uma ressonacircncia magneacutetica de cracircnio que observou formaccedilatildeo expansiva selar com compo-nente parasselar bilateral envolvendo seio cavernoso e a arteacuteria caroacutetida interna exibindo iacutentimo contato com nervo oacuteptico esquerdo e contato suave com tron-co encefaacutelico (Figura 2)

Para maior controle de sintomas e confirmaccedilatildeo histoloacutegica foi proposta em reuniatildeo multidisciplinar ressecccedilatildeo ciruacutergica parcial da lesatildeo seguida de ra-dioterapia paliativa local Desta forma a paciente foi submetida a neurocirurgia transesfenoidal da lesatildeo selar parasselar com o resultado do estudo anatomo-patoloacutegico conclusivo para metaacutestase de CEC pouco diferenciado poreacutem a paciente evoluiu com raacutepida deterioraccedilatildeo cliacutenica e oacutebito em 4 semanas antes da realizaccedilatildeo de radioterapia paliativa

DISCUSSAtildeONeoplasias malignas do colo do uacutetero satildeo tumores

que marcadamente apresentam maior comprometimen-to locorregional que sistecircmico mas podem apresentar disseminaccedilatildeo por contiguidade por via linfaacutetica e me-nos comumente disseminaccedilatildeo hematogecircnica3 Quando esta ocorre haacute maior frequecircncia de acometimento de

pulmatildeo fiacutegado osso e raramente metaacutestase para siste-ma nervoso central Nesse caso este comprometimen-to acontece num curso tardio da doenccedila quando jaacute haacute evidecircncia de extensatildeo para outros oacutergatildeos e mais tipica-mente em tumores pouco diferenciados sugerindo um prognoacutestico mais reservado Estima-se que 80 das metaacutestases cerebrais ocorrem nos hemisfeacuterios secun-dariamente nas meninges sendo raro o acometimento de hipoacutefise123

Metaacutestase selar eacute uma manifestaccedilatildeo incomum de neoplasia avanccedilada em geral sendo o cacircncer de mama e pulmatildeo os principais siacutetios primaacuterios de disseminaccedilatildeo para esta regiatildeo mas que ocorrem predominantemente em pacientes idosos e com doenccedila sistecircmica natildeo con-trolada456 A diferenciaccedilatildeo entre metaacutestases de outros tumores da hipoacutefise por exame de imagem pode ser difiacutecil sendo a raacutepida evoluccedilatildeo cliacutenica e o comprome-timento de pares cranianos aspectos que auxiliam a diferenciaccedilatildeo de lesotildees de baixa atividade mitoacutetica Ca-racteriacutesticas na ressonacircncia como espessamento da haste hipofisaacuteria invasatildeo do seio cavernoso e esclero-se da sela turca circundante podem sugerir metaacutestase para a glacircndula pituitaacuteria7810

CONCLUSAtildeOMetaacutestase uacutenica de CEC de colo uterino para re-

giatildeo selar corresponde a uma manifestaccedilatildeo incomum principalmente no contexto de doenccedila sistecircmica con-trolada como no caso relatado A realizaccedilatildeo de estu-do anatomopatoloacutegico nas apresentaccedilotildees atiacutepicas de lesotildees eacute imprescindiacutevel para diagnoacutestico e tratamento adequados

REFEREcircNCIAS1Silva J A G Coordenaccedilatildeo de Prevenccedilatildeo e Vigi-

lacircncia Estimativa 2016 incidecircncia de cacircncer no Brasil Instituto Nacional de Cacircncer ndash Rio de Janeiro INCA 2015

2 Aleixo A N Aspectos Epidemioloacutegicos do Cacircncer Cervical Rev Sauacutede Puacutebl Satildeo Paulo 25(4) 326-33 1991

3 Focchi J Bovo AC Speck NMG Cacircncer do colo do uacutetero rastreamento detecccedilatildeo e diagnoacutestico preco-ce In Halbe HW Tratado de Ginecologia 3ordf ed Satildeo Paulo Roca 2000 p 2150-8

4 Cordeiro JG et al Cerebral metastasis of cervi-cal uterine cancer report of three cases Arq Neuro--Psiquiatr Satildeo Paulo v 64 n 2a p 300-302 June 2006

5Daniel R Fassett and William T Couldwell Me-tastases to the pituitary glandJournal of Neurosurgery

A B

DC


2 0 1 6 | 3 7

2004 Vol 16 Issue 4 Pages 1-46 Fassett DR et al Metastases to the pituitary gland

Neurosurg Focus 2004 Apr 1516(4)E87 Komninos J et al Tumors Metastatic to the Pi-

tuitary Gland Case Report and Literature Review The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism Vol 89 No 2 January 14 2009

8 Komninos J et al Tumors metastatic to the pitui-tary gland case report and literature review J ClinEndo-crinolMetab 2004 Feb89(2)574-80

9 Aaberg TM Jr et al Metastatic tumors to the pitui-tary Am J Ophthalmol 1995 Jun119(6)779-85

10 Sioutos P et al Pituitary gland metastases Ann SurgOncol 1996 Jan3(1)94-9

1- Serviccedilo de Oncologia Cliacutenica do HSI2- Serviccedilo de Neurocirurgia do HSI

Endereccedilo para correspondecircnciadanielagbarrosgmailcom


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Feitosa-Filho G S Avaliaccedilatildeo de risco perioperatoacuterioRev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 38-40

Key-words perioperative care cardiovascular diseases postoperative complications

Avaliaccedilatildeo de Risco PerioperatoacuterioResumo de Artigo ndash Cardiologia

Gilson S Feitosa-Filho1

Artigo original publicado em Agreement between three perioperative risk scores Gilson Soares Feitosa-Filho Bruna Melo Coelho Loureiro Jedson dos Santos Nascimento Rev

Assoc Med Bras 2016 62 (3) 276-279

OBJETIVOAvaliar a concordacircncia entre os trecircs escores pro-

postos pela II Diretriz de Avaliaccedilatildeo Perioperatoacuteria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) algoritmo do American College of Physicians (ACP) Estudo Mul-ticecircntrico de Avaliaccedilatildeo Perioperatoacuteria (Emapo) e Iacutendice de Risco Cardiacuteaco Revisado de Lee (IRCR)

MEacuteTODOPacientes avaliados no preacute-operatoacuterio para cirurgia

natildeo cardiacuteaca em serviccedilo de anestesiologia foram clas-sificados em baixo moderado ou alto risco pelas trecircs escalas sugeridas pela II Diretriz Para avaliar o grau

de concordacircncia entre as classificaccedilotildees calculou-se o iacutendice de concordacircncia kappa

RESULTADOSQuatrocentos e um pacientes foram incluiacutedos O

iacutendice kappa de Cohen de concordacircncia entre os trecircs escores foi de 0270 (IC 0222-0318) corresponden-do a uma concordacircncia fraca Analisando aos pares a melhor correlaccedilatildeo foi entre Emapo e ACP com ka-ppa de 0327 O escore de Lee foi o que classificou mais pacientes como baixo risco 983 ao passo que Emapo e ACP classificaram como baixo risco 913 e 925 respectivamente

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes depois da reclassificaccedilatildeo de risco ciruacutergico de acordo com cada contagem

EMAPO Multicenter Study of Perioperative Evaluation ACP American College of Physicians

() not applicable EMAPO Multicenter Study of Perioperative Evaluation ACP American College of Physicians

Tabela 2 - Valores kappa entre as combinaccedilotildees das contagens

Classificaccedilatildeo EscoresEMAPO ACP Lee

Baixo Risco 366 371 394Risco Intermediaacuterio 20 30 5Alto Risco 15 0 2

ACP LeeEMAPO 0327 0196Lee 0280 ()

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CONCLUSAtildeOHaacute uma baixa concordacircncia entre os escores de

risco propostos pela II Diretriz de Avaliaccedilatildeo Periope-ratoacuteria da SBC

COMENTAacuteRIOSExistem diversos escores de risco perioperatoacuterio

validados em todo o mundo A II Diretriz de Avaliaccedilatildeo Perioperatoacuteria da SBC2 indica o uso de qualquer um dos trecircs seguintes o Iacutendice de Risco Cardiacuteaco Revisa-do de Lee (IRCR) o algoritmo do American College of Physicians (ACP) e o Estudo Multicecircntrico de Avalia-ccedilatildeo Perioperatoacuteria (EMAPO)

Estes escores originalmente classificam o risco de desfechos de natureza sutilmente diferentes em periacute-odos de observaccedilatildeo diferentes e em quantidades de classes de risco diferentes o IRCR34 classifica em 4 classes de risco (I II III e IV) o ACP5-7 em 3 classes de risco (baixo meacutedio e alto) e o EMAPO8 em 5 classes de risco (muito baixo baixo meacutedio alto muito alto)

Para facilitar o uso de qualquer uma destas trecircs es-calas a II Diretriz faz uma reclassificaccedilatildeo a partir das classes de risco de cada um dos escores2 alto risco risco intermediaacuterio e risco baixo Foram incluiacutedos como baixo risco classes I e II de Lee ateacute 5 pontos do EMA-PO e baixo risco do ACP como risco intermediaacuterio as classes III e IV de Lee (com insuficiecircncia cardiacuteaca ou angina no maacuteximo classe funcional II) 6 a 10 pontos do EMAPO e o risco intermediaacuterio do ACP e como alto risco as classes III e IV de Lee (com insuficiecircncia car-diacuteaca ou angina classe funcional III ou IV) maior ou igual a 11 pontos do EMAPO e classificaccedilatildeo de alto risco pelo ACP

Este presente estudo desenvolvido em nosso Hos-pital Santa Izabel ndash Santa Casa da Bahia teve o obje-tivo de avaliar a concordacircncia entre os trecircs escores propostos conforme recomendados pela II Diretriz de Avaliaccedilatildeo Perioperatoacuteria da Sociedade Brasileira de Cardiologia Lee ACP e EMAPO

Embora o objetivo da diretriz atraveacutes desta pa-dronizaccedilatildeo fosse facilitar a escolha de qualquer um destes escores os resultados encontrados mostraram uma baixa concordacircncia entre eles Este achado per-mite o questionamento sobre a aplicabilidade da re-classificaccedilatildeo usada ou ateacute mesmo sobre a real fide-dignidade e possiacuteveis limitaccedilotildees no emprego destes iacutendices isoladamente para estimar o risco periopera-toacuterio O escore de Lee foi o que mais classificou os pacientes como baixo risco O EMAPO por sua vez foi o iacutendice que mais atribuiu alto risco agrave populaccedilatildeo es-tudada A discordacircncia encontrada neste estudo pode

dever-se simplesmente porque estes 3 escores natildeo se propunham inicialmente a estimar o risco do mesmo conjunto de eventos

Assim os escores ACP EMAPO e Lee mostraram concordacircncias significativamente diferentes entre eles evidenciando que a escolha do escore a ser utilizado pode resultar em diferenccedila na estimativa do risco de um paciente Esse achado sugere que estes escores natildeo devem ser reagrupados nos mesmos 3 grupos de risco de desfechos semelhantes e esta unificaccedilatildeo deve ser reavaliada nas proacuteximas diretrizes

Neste exato momento com ajuda dos Drs Bruno Boaventura Viniacutecius Magalhatildees Luciana Barreto e Prof Gilson Feitosa estamos investigando a possiacutevel melhor aplicabilidade do escore do ACS NSQIP9 na avaliaccedilatildeo perioperatoacuteria em nosso meio Pela quanti-dade de variaacuteveis contidas por levar em consideraccedilatildeo o tipo de cirurgia e por ter sido desenvolvido a partir de um registro gigantesco espero que este escore seja mais preciso na avaliaccedilatildeo de risco perioperatoacuterio

REFEREcircNCIAS1- Feitosa-Filho GS Loureiro BMC Nascimento JS

Agreement between three perioperative risk scores Rev Assoc Med Bras 2016 62 (3) 276-9

2- Gualandro DM Yu PC Calderaro D Caramelli B II Diretriz de Avaliaccedilatildeo Perioperatoacuteria da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol 2011 96(3 supl1)1-68

3- Lee TH Marcantonio ER Mangione CM Tho-mas EJ Polanczyk CA Cook EF et al Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major non cardiac surgery Circula-tion 1999 100(10)1043-9

4- Goldman L Caldera DL Nussbaun SR Southwi-ck FS Krogstad D Murray B et al Multifactorial index of cardiac risk in non cardiac surgical procedures N Engl J Med 1977 297(16)845-50

5- Palda AV Detsky AS Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major non cardiac sur-gery American College of Physicians Ann Intern Med 1997 127(4)309-12

6- Detsky AS Abrams HB McLaughlin JR Drucker DJ Sasson Z Johnston N et al Predicting cardiac-complications in patients under going non-cardiac sur-gery J GenIntern Med 1986 1(4)211-9

7- Machado FS Determinantes cliacutenicos das com-plicaccedilotildees cardiacuteacas poacutes-operatoacuterias e de mortalidade geral em ateacute 30 dias apoacutes cirurgia natildeo cardiacuteaca [Tese de Doutorado] Faculdade de Medicina da Universida-

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de de Satildeo Paulo USPFMSBD-05420018- Pinho C Grandini PC Gualandro DM Calderaro

D Monachini M Caramelli B Multicenter study of pe-rioperative evaluation for non cardiac surgeries in Bra-zil (EMAPO) Clinics (Satildeo Paulo) 2007 62(1)17-22

9- Bilimoria KY Liu Y Paruch JL et al Develop-ment and evaluation of the universal ACS NSQIP surgi-cal risk calculator a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons J Am Coll Surg 2013 217833ndash842e831ndashe833

1- Serviccedilo de Cardiologia do Hospital Santa IzabelEndereccedilo para correspondecircnciagilsonfeitosafilhoyahoocombr


2 0 1 6 | 4 1

Ferreira L S M et al Tratamento endoscoacutepico do cisto pilonidal (EPSiT) uma abordagem minimamente invasiva Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 41-43

Tratamento Endoscoacutepico do Cisto Pilonidal (EPSiT) Uma Abordagem Minimamente Invasiva

Resumo de Artigo ndash Coloproctologia

Luciano Santana de Miranda Ferreira1 Carlos Ramon Silveira Mendes1 Ricardo Aguiar Sapucaia1 Meyline Andrade Lima1

Artigo original publicado em J Col 201535(1)72-75

RESUMOO cisto pilonidal consiste em um processo inflama-

toacuterio crocircnico que ocorre com frequecircncia na regiatildeo sa-crococciacutegea Eacute mais comum no sexo masculino com proporccedilatildeo de 31 e mais presente na terceira deacutecada O tratamento eacute eminentemente ciruacutergico com diversas teacutecnicas A busca de novas tecnologias bem como o tratamento minimamente invasivo se tornou prioridade maacutexima nas rotinas ciruacutergicas A teacutecnica do EPSiT (Tratamento endoscoacutepico do cisto pilonidal) desenvol-vida por Meneiro tem se mostrado bastante interes-sante no tratamento dos cistos pilonidais

PALAVRAS-CHAVE cisto pilonidal fistuloscoacutepio EPSiT

KEYWORDS pilonidalsinus fistuloscope EPSiT

INTRODUCcedilAtildeOO cisto pilonidal eacute um processo inflamatoacuterio crocirc-

nico que ocorre com mais frequecircncia na regiatildeo sa-crocossiacutegea associada aos pelos do local1 2 Mais comum no seacuteculo masculino na razatildeo de 31 e na terceira deacutecada de vida Seu tratamento eacute eminente-mente ciruacutergico sendo descritas inuacutemeras teacutecnicas como incisatildeo e curetagem ressecccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo por segunda intenccedilatildeo ou rotaccedilatildeo de retalho dentre outras345 Satildeo abordagens agressivas e resultam em feridas extensas que demandam cuidados especiacuteficos e normalmente com longos periacuteodos de cicatrizaccedilatildeo2

Visando a reduccedilatildeo do trauma ciruacutergico e com uti-lizaccedilatildeo de novas tecnologias Meneiro descreveu em 2013 uma abordagem endoscoacutepica utilizando o fistu-loscoacutepio que ele mesmo desenvolveu para tratamento de fiacutestulas anais8

O objetivo deste estudo eacute descrever a experiecircncia do primeiro procedimento endoscoacutepico para cisto pilo-

nidal do Brasil realizado pela nossa equipe no Hospi-tal Santa Izabel

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICANecessaacuterio anestesia espinhal O paciente eacute colo-

cado em posiccedilatildeo de deciacutebito ventral com identificaccedilatildeo do orifiacutecio de drenagem O cirurgiatildeo eacute posicionado en-tre as pernas do paciente com o set de viacutedeo agrave sua esquerda

Eacute necessaacuterio o kit que inclui o fistuloscoacutepio (Karl Storz GmbH Tuttlingen Germany) obturador endo-escova eletrodo unipolar e pinccedila O fistuloscoacutepio eacute co-nectado ao sistema de viacutedeo com iluminaccedilatildeo por fibra oacuteptica e um sistema de irrigaccedilatildeo contiacutenua com glicina a 1 Apoacutes introduccedilatildeo do fistuloscoacutepio ndash fig1 - a ca-vidade eacute preenchida pela soluccedilatildeo de glicina e eacute feita a exploraccedilatildeo sob cisatildeo direta identificando abscessos crocircnicos e eventuais trajetos acessoacuterios Eacute feita entatildeo a remoccedilatildeo de fragmentos de pelos e tecido inflamatoacute-riodesvitalizado com auxiacutelio da pinccedila e apoacutes estuda-do todo o trajeto eacute feita cauterizaccedilatildeo do mesmo com o eletrodo unipolar e remoccedilatildeo do tecido com a endoes-cova promovendo assim limpeza completa do trajeto

Figura 1 - Introduccedilatildeo do fistuloscoacutepio

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Ao fim do procedimento o cirurgiatildeo cria uma con-tra-abertura para drenagem e resseca o orifiacutecio cutacirc-neo primaacuterio ndash fig 2

DISCUSSAtildeOO cisto pilonidal eacute uma condiccedilatildeo comum com inci-

decircncia estimada de 26 casos por 100000 indiviacuteduos afetando o sexo masculino com maior frequecircncia (devi-do agrave presenccedila mais frequente de pelos) Estaacute tambeacutem associado agrave obesidade sedentarismo e trauma local123

Seu tratamento eacute eminentemente ciruacutergico e teacutecni-cas variadas foram propostas como incisatildeo e cureta-gem marsupializaccedilatildeo ressecccedilatildeo e sutura primaacuteria ou com cicatrizaccedilatildeo por segunda intenccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo de teacutecnicas de retalhos O meacutetodo ideal deve combinar miacutenimo trauma tecidual com menor perda de tecido reduccedilatildeo de morbidade poacutes-operatoacuteria cicatrizaccedilatildeo em curto espaccedilo de tempo e mais breve retorno agraves ativida-des cotidianas Embora existam vaacuterias teacutecnicas dispo-niacuteveis nenhuma obteve sucesso em combinar todas essas caracteriacutesticas ateacute agora8

A teacutecnica mais comumente utilizada ndash ressecccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo por segunda intenccedilatildeo ndash resulta em feridas ciruacutergicas extensas morbidade com eventuais reabor-dagens por sangramento e tempo de cicatrizaccedilatildeo lon-go (por vezes 180 dias ou mais)7

Em 2013 Piecarlo Meneiro descreveu uma nova teacutecnica utilizando um fistuloscoacutepio que foi desenvolvi-do inicialmente para tratamento de fiacutestulas anais Este instrumental permite a visualizaccedilatildeo direta dos trajetos fistulosos associados agrave cavidade do cisto pilonidal permitindo a retirada de fragmentos de pelos e tecidos desvitalizados que perpetuam o quadro inflamatoacuterioin-

feccioso estruindo o tecido de granulaccedilatildeo e drenando abscessos ocultos Na sua seacuterie inicial foram opera-dos 11 pacientes com cicatrizaccedilatildeo em cerca de 30 dias apoacutes o procedimento e retorno ao trabalho em 35 dias sem recidiva apoacutes 6 meses de seguimento8910

Neste artigo descrevemos a primeira experiecircncia brasileira com um paciente do sexo masculino com idade de 32 anos O procedimento durou 25 minutos e foi realizado sob anestesia espinhal em posiccedilatildeo de decuacutebito ventral com identificaccedilatildeo do orifiacutecio de dre-nagem fistuloscopia remoccedilatildeo de fragmentos de pelo e tecido de granulaccedilatildeo cauterizaccedilatildeo e desbridamento do tecido desvitalizado O seguimento foi de 15 ano e sem recidiva ateacute o momento deste caso inicial Apoacutes este primeiro caso foram realizados 17 outros proce-dimentos com uma recidiva que foi reabordada pela mesma teacutecnica com cicatrizaccedilatildeo O tempo de cicatri-zaccedilatildeo meacutedio foi de 5 semanas com retorno agraves ativida-des apoacutes 55 dias

REFEREcircNCIAS1 Bendewald FP Cima RR Pilonidal disease Clin-

Colon Rectal Surg 20072086ndash952 Buczacki S Drage M Wells A Guy R Sacro-

coccygeal pilonidal sinus disease Colorectal Dis 200911657

3 Balsamo F Borges AMP Formiga GJS Cisto pilonidal sacrococciacutegeo resultados do tratamento ci-ruacutergico com incisatildeo e curetagem Rev Bras Coloproct 200929325ndash8

4 Ekccedili B Goumlkccedile O A new flap technique to treat pilonidalsinusTech Coloproctol 200913205ndash9

5 Sit M Aktas G Yilmaz EE Comparison of the three surgical flap techniques in pilonidal sinus surgery Am Surg2013791263ndash8

6 Muzi MG Maglio R Milito G Nigro C Ciangola I Bernagozzi Bet al Long-term results of pilonidal sinus disease with modified primary closure new technique on 450 patients AmSurg 201480484ndash8

7 Horwood J Hanratty D Chandran P Billings P Primary clousure or rhomboidex cision and Limberg flap for the management of primary sacrococcygeal pilonidal disease A meta-analysis of randomized con-trolled trials Colorectal Dis201214143ndash51

8 Meneiro P Mori L Gasloli G Endosopic pilo-nidal sinus treatment (EPSiT) Tech Coloproctol 20148389ndash92

9 Mendes CRS Ferreira LSM Sapucaia RA Lima

Figura 2 - Aspecto final


2 0 1 6 | 4 3

MA AraujoSEA VAAFT ndash Video assisted anal fistula treatment a new approach for anal fistula J Coloproc-tol 20143462ndash4

10 Mendes CR Ferreira LS Sapucaia RA Lima MA AraujoSEVideo-assisted anal fistula treatment te-chnical considerations and preliminary results of the first Brazilian experience Arq Bras Cir Dig 20142777ndash81

1- Serviccedilo de Coloproctologia do HSI

Endereccedilo para correspondecircncialucianosmferreiragmailcom


2 0 1 6 | 4 4

Tratamento do Peacute Torto Congecircnito pelo Meacutetodo PonsetiResumo de Artigo ndash Ortopedia

Marcos Almeida Matos1

Artigo original publicado em Matos MA Oliveira LAA Comparison Between Ponsetirsquos and Kitersquos Clubfoot Treatment Methods a Meta-analysis The Journal of Foot amp Ankle Surgery

49 (2010) 395ndash397

INTRODUCcedilAtildeOO peacute torto congecircnito eacute uma deformidade que incide

em cerca de um a cada mil nascimentos Esta deformi-dade congecircnita eacute caracterizada por um peacute riacutegido nas posiccedilotildees de varo e equino do retropeacute (calcacircneo) ca-vismo e supinaccedilatildeo do meacutedio peacute associado agrave aduccedilatildeo do antepeacute (Figura 1) Esta anomalia congecircnita pode ocorrer isoladamente sendo idiopaacutetico ou associado a outras deformidades congecircnitas tais como paralias doenccedilas neuromusculares (artrogripose) e recente-mente notou-se estar tambeacutem associada agrave siacutendrome do zika viacuterus Trata-se de grave deformidade cuja cor-reccedilatildeo exige conhecimento complexo do ortopedista pediaacutetrico para sua resoluccedilatildeo Os objetivos do trata-mento desta anormalidade congecircnita eacute conseguir um peacute plantiacutegrado esteticamente aceitaacutevel com boa mo-bilidade e livre de dor Normalmente a correccedilatildeo do peacute torto eacute obtida de forma conservadora em 60-80 dos casos por meio de manipulaccedilotildees com gessos seria-dos que procuram reorientar a forma do peacute A falha do tratamento com gesso pode implicar na necessidade de tratamento ciruacutergico Os dois meacutetodos mais difundi-dos para tratamento conservador foram descritos por Kite e Ponseti sendo que a maior parte dos ortopedis-tas vem crescentemente adotando como padratildeo-ouro o meacutetodo Ponseti Ainda assim persistem duacutevidas so-bre a eficiecircncia correta indicaccedilatildeo e superioridade des-te meacutetodo sobre os tratamentos mais antigos

MATERIAL E MEacuteTODOSFoi realizada uma metanaacutelise da literatura interna-

cional sobre o tratamento do peacute torto congecircnito visan-do comparar o meacutetodo Ponseti com outros meacutetodos conservadores dando ecircnfase ao tratamento descrito por Kite Foram encontrados quatro estudos de qua-lidade que permitiram a metanaacutelise Os quatro artigos traziam a comparaccedilatildeo do PonsetI com outros meacutetodos e eram estudos cliacutenicos comparativos poreacutem com gru-

po-comparaccedilatildeo natildeo-concorrente ao grupo de casos A teacutecnica convencional adotada para a teacutecnica Ponseti consistia basicamente de seis a oito gessos seriados que buscavam corrigir na sequecircncia as deformidades de cavismo supinaccedilatildeo-aduccedilatildeo e no uacuteltimo estaacutegio o equinismo Quando o equinismo natildeo era corrigido com moldes gessados realizava-se a tenotomia do tendatildeo calcacircneo por meio de cirurgia minimamente invasiva Apoacutes o fim do uso do gesso o paciente deve usar oacuterte-se no peacute por ateacute quatro a cinco anos de idade

RESULTADOSNa anaacutelise estatiacutestica o meacutetodo Ponseti foi efeti-

vo no tratamento de aproximadamente 90 dos ca-sos contra apenas cerca de 40 do meacutetodo Kite O Ponseti necessitou de tenotomia do tendatildeo calcacircneo em cerca de 97 e se caracterizou por ser um trata-mento conservador seguido de cirurgia minimamente invasiva as recidivas resultantes deste meacutetodo foram basicamente relacionadas ao uso inadequado da oacuter-tese apoacutes a correccedilatildeo final ou nos casos de pacientes maiores de um ano de idade

DISCUSSAtildeOO meacutetodo Ponseti se mostrou significativamente

mais eficaz que os outros meacutetodos de tratamento pu-ramente conservadores notadamente quando compa-rado ao meacutetodo de Kite Houve resultados superiores na correccedilatildeo primaacuteria e no nuacutemero de recidivas A apli-caccedilatildeo correta da teacutecnica ainda leva a cerca de 97 de necessidade de tenotomia do tendatildeo calcacircneo poden-do ocorrer tambeacutem aproximadamente 25 de recidiva ou maus resultados A maioria dos resultados inade-quados ocorre em pacientes mais velhos ou naqueles em que os pais natildeo utilizam adequadamente a oacutertese Por este motivo os ortopedistas devem sempre ficar atentos para informar agrave famiacutelia sobre a necessidade adequada do uso da oacutertese e para iniciar o tratamen-

Matos M A Tratamento do peacute torto congecircnito pelo meacutetodo Ponseti Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 44-45

2 0 1 6 | 4 5

to o mais precoce possiacutevel Por ser um meacutetodo mais eficiente a teacutecnica de Ponseti deve ser adotada como primeira escolha para todos os pacientes menores de quatro anos com peacutes tortos idiopaacuteticos esperando-se boa correccedilatildeo da deformidade e menor taxa de recidiva

REFEREcircNCIASKite JH Non operative treatment of congenital

clubfoot Clin Orthop 8429ndash38 1972Ponseti IV Current concept review Treatment

of congenital clubfoot J Bone Joint Surg 74-A(3) 1992448ndash454 1992

Herzenberg JE Radler C Bor N Ponseti versus traditional methods of casting for idiopatic clubfoot J Pediatr Orthop 22517ndash521 2002

1- Serviccedilo de Ortopedia do HSI

Endereccedilo para correspondecircnciamarcosalmeidahotmailcom

Figura 1 - Aspecto cliacutenico do peacute torto congecircnito


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Revascularizaccedilatildeo Miocaacuterdica e Troca Valvar Comparaccedilatildeo no Perfil dos Indiviacuteduos

Artigo Multiprofissional ndash Fisioterapia

Gabriela Lago Rosier1 Alana Mota Rocha Ribeiro1 Sandra Oliveira Silva1Gleide Gliacutecia Gama Lordello1

RESUMOIntroduccedilatildeo dados epidemioloacutegicos recentes eviden-

ciam mudanccedilas no perfil dos cardiopatas destacando--se a idade e a quantidade de comorbidades que elevam o risco ciruacutergico do paciente Entretanto a depender do tipo de cirurgia cardiacuteaca o procedimento pode aumentar a morbidade e ter diversas complicaccedilotildees relacionadas agrave situaccedilatildeo preacute intra e poacutes-operatoacuteria sendo necessaacuterio o conhecimento do perfil desses indiviacuteduos Objetivo comparar o perfil de indiviacuteduos submetidos agrave revascula-rizaccedilatildeo miocaacuterdica (RM) e agrave troca valvar (TV) Meacutetodos estudo analiacutetico e retrospectivo com anaacutelise de dados secundaacuterios realizado na UTI cardiovascular de um hospital referecircncia em cardiologia Salvador-BA Foram coletados dados de prontuaacuterios de indiviacuteduos que rea-lizaram RM e TV no ano de 2014 de ambos os sexos e excluiacutedos aqueles que realizaram cirurgias combina-das ou com dados em prontuaacuterios incompletos CAAE 48642215600005520 Resultados analisados 274 prontuaacuterios eletrocircnicos onde 617 foram submetidos agrave cirurgia de RM e 383 agrave TV Foi observada significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo entre sexo idade e tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica com os tipos ciruacutergicos (p= 0001) Conclusatildeo a cirurgia de RM ainda eacute a operaccedilatildeo mais realizada quando comparada agrave TV sendo a primeira po-pulaccedilatildeo composta principalmente por indiviacuteduos do sexo masculino com idade mais avanccedilada e que permane-cem por mais tempo na VM As variaacuteveis poacutes-operatoacuterias como tempo de CEC tempo de drenos e tempo de in-ternaccedilatildeo em UTI foram similares nas populaccedilotildees Apesar do baixo iacutendice de oacutebitos houve uma maior incidecircncia nos pacientes submetidos agrave TV

PALAVRAS-CHAVE revascularizaccedilatildeo Miocaacuterdica Troca Valvar Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACTIntroduction recent epidemiological data show

changes in the profile of heart disease patients we

stand out their age and the number of comorbidities that increase the surgical risk However depending on the type of heart surgery this procedure may increa-se morbidity and several complications related to pre intra and post operative phases requiring necessari-ly to know the profile these individuals Objective to compare thepatients profile under going coronary ar-tery by-pass grafting (CABG) and valve replacement (VR) Methods analytical and retrospective study using secondary data obtained in the cardiac ICU a up most Cardiology Hospital Salvador Bahia Data were collected from medical records of individuals who were undergoing CAB Gand VR in 2014 of both genders excluding those who were undergoing com-bined surgery or that were incomplete data records CAAE 48642215600005520 Results the studyin-cluded 274 electronic medical records where 617 underwent CABG and 383 toVR Statistical signifi-cance was found in association between gender age and mechanical ventilation with the types of surgery (p = 0001) Conclusion CABG surgery is still the most performed operation in comparison with VR The first population is composed for in majority males aged and who remain longer in the MV Post operative va-riables such as length of stay in CPB drain and ICU were similar in studied populations Despite of the low deaths rate there was a higher incidence in patients under going VR

KEYWORDS Myocardial Revascularization Valve Replacement Intensive Care Unit

INTRODUCcedilAtildeODados epidemioloacutegicos recentes evidenciam algu-

mas mudanccedilas no perfil dos portadores de doenccedilas cardiacuteacas que frequentam consultoacuterios enfermarias e unidades de pronto atendimento destacando-se a idade e a quantidade de comorbidades que elevam o risco ciruacutergico do paciente1 Entretanto o procedimen-

Rosier G L et al Revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica e troca valvar comparaccedilatildeo no perfil dos indiviacuteduos Rev Sauacutede HSI 2016 3 DEZ (4) 46-50

2 0 1 6 | 4 7

to apresenta grande morbidade e tem suas complica-ccedilotildees relacionadas agrave situaccedilatildeo preacute-operatoacuteria agrave circula-ccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) utilizada durante a operaccedilatildeo bem como sua evoluccedilatildeo no poacutes-operatoacuterio imediato dentro da unidade de terapia intensiva (UTI)sendo ne-cessaacuterio que os pacientes submetidos a esses proce-dimentos estejam bem assistidos2

A doenccedila cardiacuteaca hoje eacute reconhecida como um pro-blema crescente e importante de sauacutede puacuteblica Fatores como a industrializaccedilatildeo e a urbanizaccedilatildeo implicaram mu-danccedilas na dieta alimentar aumento do tabagismo se-dentarismo e obesidade A consequecircncia natural desse processo eacute o desenvolvimento da hipertensatildeo arterial diabete e doenccedila das arteacuterias coronaacuterias sendo a insu-ficiecircncia cardiacuteaca a via final dessas e de outras doen-ccedilas3 Estima-se que 64 milhotildees de brasileiros sofram de doenccedila coronaacuteria sendo a revascularizaccedilatildeo miocaacuter-dica a cirurgia cardiacuteaca amplamente utilizada como op-ccedilatildeo de tratamento desses indiviacuteduos13

No Brasil a doenccedila valvar representa uma significati-va parcela das internaccedilotildees por doenccedila cardiovascular A manutenccedilatildeo da sequela valvar reumatismal incidindo em jovens ainda retrata a realidade brasileira e latino-ameri-cana sendo a febre reumaacutetica (FR) a principal etiologia das valvopatias no territoacuterio brasileiro responsaacutevel por ateacute 70 dos casos Esta informaccedilatildeo deve ser valorizada tendo em vista que os doentes reumaacuteticos apresentam meacutedia etaacuteria menor assim como imunologia e evoluccedilatildeo exclusivas dessa doenccedila4

Deste modo eacute fundamental o conhecimento do perfil dos portadores de doenccedila cardiacuteaca uma vez que auxilia na tomada de decisatildeo direcionada para o pa-ciente levando em conta seus fatores de risco chan-ces de complicaccedilotildees e mortalidade

O presente estudo objetiva traccedilar o perfil de indiviacute-duos submetidos agrave revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica (RM) e agrave troca valvar (TV) numa instituiccedilatildeo referenciada para esse tipo de abordagem no que tange agraves ca-racteriacutesticas demograacuteficas e ciruacutergicas fazendo uma comparaccedilatildeo entre os dois grupos possibilitando obter bases de referecircncias das duas cirurgias onde a insti-tuiccedilatildeo como um todo possa melhorar suas qualidades e seus resultados

MATERIAIS E MEacuteTODOSTrata-se de um estudo analiacutetico retrospectivo com

anaacutelise de dados secundaacuterios aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa (CEP) do Hospital Santa Izabel (CAAE 48642215600005520) estando em conso-nacircncia com a Resoluccedilatildeo 46612 Realizado na UTI car-diovascular de um hospital filantroacutepico referecircncia em

cardiologia localizado na cidade de Salvador estado da Bahia onde foram selecionados todos os indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de RM e TV de ambos os sexos com idade maior ou igual a 18 anos do ano de 2014 A amostra inicial foi composta por 355 prontuaacuterios eletrocirc-nicos sendo 81 excluiacutedos devido agrave ausecircncia de dados resultando em uma amostra final de 274 elegiacuteveis para o estudo de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo

Para coleta dos dados foi utilizado um formulaacuterio de informaccedilotildees previamente padronizado pela instituiccedilatildeo preenchido pelos fisioterapeutas da unidade em ques-tatildeo no periacuteodo em que os indiviacuteduos estiveram interna-dos na UTI apoacutes o procedimento ciruacutergico Foram colhi-das informaccedilotildees quanto ao sexo idade tipo de cirurgia realizada tempo de CEC tempo de ventilaccedilatildeo mecacircni-ca (VM) tempo de dreno e tempo de internaccedilatildeo na UTI

O software Statistical Package for Social Science s(SPSS) versatildeo 140 for Windows foi utilizado para elaboraccedilatildeo do banco de dados anaacutelise descritiva e inferencial A normalidade das variaacuteveis foi verifica-da atraveacutes da anaacutelise estatiacutestica descritiva e o teste Kolmogorov-Smirnov sendo a descritiva considerada como soberana em casos de discordacircncia

Para anaacutelise da diferenccedila da idade entre os tipos de cirurgia foi utilizado o teste T de Student independen-te O teste Mann Whitney foi utilizado para verificar a existecircncia de diferenccedila entre tempo de UTI tempo de VM tempo de dreno tempo de CEC e tipo de cirurgia Para comparaccedilatildeo dos sexos e oacutebitos entre os tipos de cirurgia foi utilizado o teste exato de Fisher O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

RESULTADOSDos 274 indiviacuteduos analisados 169 (617) fo-

ram submetidos agrave cirurgia de RM e 105 (383) agrave TV Dentre os indiviacuteduos que realizaram a cirurgia de RM 121 (716) eram do sexo masculino com idade meacute-dia de 6378 plusmn 906 anos O tempo de internaccedilatildeo na UTI apresentou uma mediana de trecircs dias (3475) O tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica e dreno apresentou mediana de respectivamente 733 (4501416) e 42 (321647) horas Apenas dezessete natildeo foram sub-metidos agrave CEC sendo os submetidos com tempo de 141 (116173) hora

Na anaacutelise dos indiviacuteduos que realizaram TV 61 (581) eram do sexo feminino idade em meacutedia de 5316 plusmn 1611 anos e mediana de tempo de UTI de quatro dias (3450) Quanto ao tempo de VM e dre-no obtiveram medianas de tempo 483 (305705) e 4250 (28084833) horas respectivamente Dezoito pessoas natildeo foram submetidas agrave CEC sendo de que


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as submetidas apresentaram tempo com mediana de 158 (108200) hora

Quando relacionados idade tempo de CEC tem-po de VM tempo de dreno e tempo de UTI entre os tipos de cirurgia foi observada diferenccedila estatisti-camente significante entre as meacutedias de idade (p lt 001) e mediana de tempo de VM (p lt 001) Tais achados revelam que indiviacuteduos submetidos agrave TV satildeo mais jovens e permanecem por um menor tempo em VM (Tabela 1)

Foi observada significacircncia estatiacutestica na asso-ciaccedilatildeo entre sexo e oacutebitos com os tipos de cirurgia explicitando que na cirurgia de RM existe uma maior frequecircncia do sexo masculino quando comparada com TV e nesta haacute um menor nuacutemero de oacutebitos (Ta-bela 2)

DISCUSSAtildeOO presente estudo revelou que os indiviacuteduos subme-

tidos agrave cirurgia de RM possuem idade mais avanccedilada e tempo de VM mais alto quando comparados aos que realizaram TV Observou-se ainda relaccedilatildeo entre o sexo e o tipo de cirurgia realizada demonstrando que o sexo masculino eacute mais frequente na cirurgia de RM enquan-to na TV o feminino possui maior nuacutemero de casos Os demais dados cliacutenicos e ciruacutergicos natildeo obtiveram sig-nificacircncia estatiacutestica quando comparados aos tipos de cirurgia revelando similaridade nas populaccedilotildees

Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia5 a RM eacute uma das cirurgias cardiacuteacas mais realizadas em todo o mundo fato jaacute relatado em diversos artigos que mostraram maior frequecircncia de RM quando compara-da a outros procedimentos como troca ou plastia de vaacutelvulas e correccedilatildeo de aneurisma de aorta6 Sua maior frequecircncia quando comparada agrave TV tambeacutem obser-vada nesta casuiacutestica estaacute relacionada agrave alta preva-lecircncia da doenccedila arterial coronariana (DAC) no Brasil sendo esta patologia considerada uma das maiores causas de mortalidade e que possui como tratamento ciruacutergico a RM7

Eacute descrita na literatura uma relaccedilatildeo entre a idade e a aterosclerose coronaacuteria sendo esta uacuteltima um de-terminante direto para presenccedila de placas de atero-ma8 Frente a esse dado atualmente admite-se um grande nuacutemero de idosos submetidos agrave RM fato tam-beacutem observado por Peixoto RS et al9 e que justifica a significacircncia estatiacutestica encontrada nessa populaccedilatildeo revelando uma faixa etaacuteria mais elevada para este pro-cedimento Jaacute na cirurgia de troca de vaacutelvula foi obser-vada uma populaccedilatildeo mais jovem a qual pode ser ex-plicada pela relaccedilatildeo direta entre tal procedimento com as complicaccedilotildees tardias da febre reumaacutetica patologia mais frequente em crianccedilas e adolescentes10

Natildeo foi observada diferenccedila estatiacutestica entre o tempo de dreno nas duas cirurgias revelando um pe-riacuteodo de permanecircncia similar para ambas Tal acha-do pode ser explicado pelo uso deste dispositivo com o mesmo objetivo nessas duas abordagens eliminar sangue liacutequidos ou coaacutegulos residuais a fim de evitar um tamponamento cardiacuteaco Segundo protocolos jaacute estabelecidos na literatura estes devem ser retirados no momento em que ficam improdutivos o que geral-mente ocorre no primeiro ou segundo dia de poacutes-ope-ratoacuterio11 corroborando com o tempo meacutedio encontrado nesse estudo e se aproximando do que foi encontrado por Silveira CR et al12

O mesmo foi observado em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo da CEC que apresentou uma mediana semelhante entre

Revascularizaccedilatildeo do Miocaacuterdio

Troca de Vaacutelvula

p

Idade (anos) 6378 plusmn 906 5316 plusmn 1611 lt 001Tempo de CEC

(minutos)8460

(696010380)9480

(6480120)0205

Tempo de VM (horas)

733 (4501416) 483 (305705)

lt 001

Tempo de dreno (horas)

42 (321647) 4250 (28084833)

0828

Tempo de UTI (dias)

03 (3475) 422 (3450) 0228

Tabela 1 - Relaccedilatildeo entre os dados sociodemograacuteficos cliacutenicos e ciruacutergicos dos indiviacuteduos submetidos agrave cirur-gia cardiacuteaca de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio e troca de vaacutelvula Salvador ndashBA 2016

Tabela 2 - Associaccedilatildeo entre sexo e oacutebitos dos indiviacutedu-os submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio e troca de vaacutelvula Salvador ndashBA 2016

CEC = Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea VM = Ventilaccedilatildeo mecacircnica UTI= Unidade de Terapia IntensivaTest T de Student IndependentTest Mann Whitney


Troca de Vaacutelvula p

Sexo lt 001Masculino 121 44Feminino 48 61

Oacutebitos 0024Sim 03 08Natildeo 166 97


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os grupos (p = 0205) sugerindo que nesses indiviacutedu-os o tempo dessa intervenccedilatildeo natildeo variou a depender do tipo de cirurgia realizada A mediana de ambos os grupos obteve valores inferiores a 120 minutos assim como em outros estudos1314 podendo essa ser uma justificativa para o resultado encontrado secundaacuterio a um possiacutevel objetivo da equipe meacutedica pela reduccedilatildeo desse tempo visto que o uso da CEC desencadeia al-teraccedilotildees fisioloacutegicas secundaacuterias agrave exposiccedilatildeo do san-gue agrave superfiacutecie plaacutestica dos tubos dos oxigenadores e dos filtros deixando o indiviacuteduo mais susceptiacutevel a complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias14

Em pesquisa realizada no Rio Grande do Sul em 201415 foi observada uma relaccedilatildeo entre a idade e pre-senccedila de HAS com o tempo de VM demonstrando que indiviacuteduos mais velhos e que possuem tal comorbida-de possuem um maior tempo de VM no poacutes-operatoacuterio de cirurgias cardiacuteacas Aleacutem da hipertensatildeo arterial que pode levar agrave diminuiccedilatildeo da complacecircncia pulmo-nar estaacutetica devido agrave propensatildeo de edema pulmonar dificultando as trocas gasosas e aumentando o traba-lho respiratoacuterio estudos demonstram relaccedilatildeo de outras comorbidades no tempo de VM como o DM que pode levar agrave acidose metaboacutelica se natildeo controlada alteran-do respostas do centro respiratoacuterio e provocando altera-ccedilotildees nas concentraccedilotildees dos gases sanguiacuteneos16

Na populaccedilatildeo em questatildeo tais inferecircncias natildeo fo-ram realizadas entretanto foi possiacutevel observar uma maior frequecircncia de HAS (95) e DM (51) nos in-diviacuteduos submetidos agrave RM quando comparados agrave TV (25 e 6 respectivamente) aleacutem de uma idade mais avanccedilada neste subgrupo Tais achados podem sugerir que nesta populaccedilatildeo o maior tempo de VM na RM se deu por serem indiviacuteduos mais velhos e em sua maioria hipertensos e diabeacuteticos

Observa-se uma menor procura do sexo masculi-no aos serviccedilos de sauacutede deixando este gecircnero mais susceptiacutevel aos fatores de risco cardiovasculares e tor-nando-o por si soacute um fator de risco17 Por conta disso observa-se um crescente nuacutemero de homens subme-tidos a tal procedimento corroborando como a maior frequecircncia destes na revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica Na cirurgia de TV devido a um pior prognoacutestico do sexo feminino para febre reumaacutetica18 essa realidade eacute o in-verso ou seja a literatura demonstra maior nuacutemero de mulheres submetidas a cirurgias valvares corroboran-do com a diferenccedila entre sexo e tipo de cirurgia encon-trada neste estudo (plt 001)

O tempo de permanecircncia na UTI natildeo obteve signifi-cacircncia estatiacutestica (p = 0228) Indiviacuteduos submetidos agrave RM e TV possuem mediana muito semelhante e proacutexi-

ma ao tempo meacutedio descrito por outro autor19Eacute preco-nizado que os pacientes submetidos agraves intervenccedilotildees cardiacuteacas de RM e TV permaneccedilam sob cuidados in-tensivos ateacute o final da fase inflamatoacuteria do processo de cicatrizaccedilatildeo ciruacutergica Segundo Kohler e colabora-dores20 os marcadores inflamatoacuterios presentes nesta fase correlacionam sua magnitude de resposta com a duraccedilatildeo da CEC e sabe-se que sua elevaccedilatildeo ocorre precocemente apoacutes o procedimento e se manteacutem de 24 a 48 horas justificando o tempo de internamento na terapia intensiva encontrado nesta casuiacutestica

Nesta anaacutelise de dados houve um baixo iacutendice de oacutebitos (401) entretanto quando comparados os tipos ciruacutergicos houve maior prevalecircncia nos pa-cientes submetidos agrave TV O instrumento utilizado no presente estudo traz dados insuficientes para justifi-car este achado jaacute que seriam necessaacuterias mais in-formaccedilotildees acerca da evoluccedilatildeo intra e poacutes-operatoacuteria desses indiviacuteduos

Este estudo apresentou como limitaccedilotildees a utiliza-ccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico da equipe de fisio-terapia restringindo informaccedilotildees de outros membros da equipe multiprofissional Aleacutem disso o desenho de estudo escolhido pode ter comprometido o desfecho final uma vez que os dados perdidos por ausecircncia de preenchimento da ficha natildeo puderam ser captados

CONCLUSAtildeOA cirurgia de RM ainda eacute a operaccedilatildeo mais realiza-

da quando comparada agrave TV sendo a primeira popu-laccedilatildeo composta principalmente por indiviacuteduos do sexo masculinocom idade mais avanccedilada e que permane-cem por mais tempo na VM As variaacuteveis poacutes-operatoacute-rias como tempo de CEC tempo de drenos e tempo de internaccedilatildeo em UTI foram similares nas populaccedilotildeesApesar do baixo iacutendice de oacutebitos houve uma maior in-cidecircncia nos pacientes submetidos agrave TV

REFEREcircNCIAS1 Casalino R Tarachoutchi F Risco ciruacutergico em

doenccedila valvar Arq Bras Cardiol 201298(5) e84-e862 Laizo A Delgado FEF Rocha GM Complicaccedilotildees

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7 Gus I Ribeiro RA Kato S Bastos J Medina C Zazlavsky C et al Variaccedilotildees na Prevalecircncia dos Fato-res de Risco para Doenccedila Arterial Coronariana no Rio Grande do Sul Uma Anaacutelise Comparativa entre 2002-2014 Arq Bras Cardiol 2015

8 Silva LHF da Nascimento CS ViottiJr LAP Re-vascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio em idosos Rev Bras Cir Cardiovasc 1997 Apr [cited 2016 Oct17] 12(2) 132-140

9 Peixoto RS Vinicius M Netto R Pena FM Aacutereas GDS Vieira F et al Revascularizaccedilatildeo Miocaacuterdica no Idoso experiecircncia de 107 casos 2009 Rev SOCERJ 22(1) 24ndash30

10 Silveira CR Bogado M Santos K Moraes MAP Diretrizes brasileiras para o diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo da febre reumaacutetica Arq Bras Cardiol 2009 Sep [cited 2016 Oct 17] 93(3 Suppl 4) 3-18

11 Parra AV Reneacutee C Saskia E Baccaria LM Re-tirada de dreno toraacutecico em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Ciecircncia e Sauacutede 200512(2)116ndash9

12 Silveira CR Bogado M Santos K dos Moraes MAP de Desfechos cliacutenicos de pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca em um hospital do noroeste do Rio Grande do Sul Rev Enferm UFSM 2016 6(1) 102ndash11

13 Taniguchi FP Souza ARde Martins AS Tempo de circulaccedilatildeo extracorpoacuterea como fator de risco para insuficiecircncia renal aguda Rev Bras Cir Cardiovasc 2007 June [cited 2016 Oct 18] 22 (2) 201-205

14 Torrati FG Ap R Dantas S Circulaccedilatildeo extracor-poacuterea e complicaccedilotildees no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ime-diato de cirurgias cardiacuteacas Acta Paul Enferm 2012 25(3)340ndash5

15 Fonseca Laura Vieira Fernando Nataniel Azzo-lin Karina De Oliveira Fatores associados ao tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Rev Gauacutecha Enferm 2014 June [cited 2016 Oct 18] 35(2) 67-72

16 Ambrozin ARP Vicente MMT Associaccedilatildeo entre o tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio e as variaacuteveis de risco preacute-operatoacuterio Ensaios e Ciecircncia Bioloacutegicas Agraacuterias e da Sauacutede 2008 12

17 Gomes R Nascimento EF Do Arauacutejo FC De Por que os homens buscam menos os serviccedilos de sauacutede do que as mulheres As explicaccedilotildees de homens com baixa escolaridade e homens com ensino supe-rior Cad Saude Publica 200723(3)565ndash74

18 Peixoto A Linhares L Scherr1 P Xavier1 R Siqueira1 SL Juacutelio T et al Febre reumaacutetica revisatildeo sistemaacutetica Rev Bras Clin Med 2011 9 (3) 234-8

19 Luiz A Cordeiro L Melo TA De Aacutevila A Esqui-vel MS Influecircncia da Deambulaccedilatildeo Precoce no Tempo de Internaccedilatildeo Hospitalar no Poacutes-Operatoacuterio de Cirur-gia Cardiacuteaca Int J Cardiovasc Sci 201528(5)385ndash91

20 Kohler I Saraiva PJ Wender OB Zago AJ Comportamento dos Marcadores Inflamatoacuterios e de In-juacuteria Miocaacuterdica na Cirurgia Cardiacuteaca Correlaccedilatildeo La-boratorial com Quadro Cliacutenico de Siacutendrome Poacutes-Peri-cardiotomia Arq Bras Cardiol 200381(no 3)279ndash84

1- Serviccedilo de Fisioterapia do HSI

Endereccedilo para correspondecircnciagabirosierhotmailcom


5 1

PROTOCOLO DE ATENDIMENTONEUTROPENIA FEBRIL

INTRODUCcedilAtildeO A febre ocorre frequentemente durante a neutro-

penia induzida pela quimioterapia Aproximadamente 10ndash50 dos pacientes com tumores soacutelidos e cer-ca de 80 aqueles com malignidades hematoloacutegicas iratildeo desenvolver neutropenia febril durante os ciclos de quimioterapia A maioria dos pacientes natildeo teraacute etiologia infecciosa documentada A fonte infecciosa eacute identificada em 20ndash30 de episoacutedios febris e os locais mais comuns de infecccedilatildeo correspondem agrave pele e ao trato respiratoacuterio

As bacteacuterias satildeo os patoacutegenos mais comumente identificados em neutropecircnicos Anteriormente aque-las gram negativas eram os principais agentes No en-tanto apoacutes a ampliaccedilatildeo do uso de cateteres centrais uso de antibioacuteticos de amplo espectro e uso de profi-laxias houve aumento progressivo dos casos associa-dos agraves bacteacuterias gram positivas

Atualmente as bacteacuterias gram positivas corres-pondem aos patoacutegenos mais comuns No entanto as bacteacuterias gram negativas estatildeo geralmente associa-das com as infecccedilotildees mais graves A infecccedilatildeo fuacutengica eacute raramente associada ao primeiro episoacutedio de febre em neutropecircnicos Mais comumente eacute causa de neutrope-nia febril persistente ou recorrente

A infecccedilatildeo viral especialmente associada ao herpes viacuterus ocorre mais comumente em pacientes de alto risco com neutropenia e eacute minimizada pelo uso de profilaxia

A febre no neutropecircnico eacute definida como tempera-tura isolada (uacutenica medida) de 383 graus Celsius ou sustentada de 38 graus (duas tomadas em intervalo de 1 hora) As atuais recomendaccedilotildees para avaliaccedilatildeo tratamento e profilaxia satildeo estruturadas na avaliaccedilatildeo de risco Decisotildees em torno da escolha do regime an-tibioacutetico empiacuterico a necessidade de antibioticoterapia venosa e de internaccedilatildeo hospitalar devem ser tomadas apoacutes a devida classificaccedilatildeo de risco de complicaccedilotildees infecciosas graves

1 OBJETIVO Fornecer subsiacutedios aos profissionais meacutedicos e de

enfermagem do Hospital Santa Izabel a respeito da abor-dagem diagnoacutestica e terapecircutica da neutropenia febril

2 APLICACcedilAtildeO Unidades de cuidados de adultos e crianccedilas (Am-

bulatoacuterio de Oncologia Emergecircncia Unidades de In-ternaccedilatildeo e Unidades de Terapia Intensiva)

3 TERMOS E DEFINICcedilOtildeESNeutropenia ndash contagem total de neutroacutefilos lt 500

microL ou lt 1000microL com estimativa de queda a patamar lt500 ceacutelulasmm3 nos dois dias subsequentes

MASSC - Associaccedilatildeo Multinacional para Terapecircu-tica de Suporte em Cacircncer O Iacutendice de risco MASSC eacute um instrumento validado para medir o risco de com-plicaccedilotildees meacutedicas (ex hipotensatildeo insuficiecircncia res-piratoacuteria e CIVD) relacionadas com neutropenia febril A pontuaccedilatildeo maacutexima possiacutevel eacute de 26 A pontuaccedilatildeo maior ou igual a 21 prevecirc os pacientes de baixo risco e com mortalidade de 2 E aquela inferior 21 prevecirc os pacientes com alto risco de complicaccedilotildees meacutedicas graves e com a mortalidade de 9

4 DESCRICcedilAtildeO DO PROTOCOLO41 Elegibilidade411 Criteacuterios de inclusatildeo paciente com relato

de febre com neoplasia em quimioterapia ou doenccedila hematoloacutegica ou transplante hematopoieacutetico

412 Criteacuterios de exclusatildeo cuidados paliativos exclusivos

42 Condutas421 Avaliaccedilatildeo Inicialbull Obter uma histoacuteria cliacutenica minuciosa atentando-se

ao uso de profilaxias uacuteltimo internamento uso preacutevio de antibioacuteticos dia da uacuteltima quimioterapia comorbidades e medicaccedilotildees em uso

bull Realizar um exame cliacutenico detalhado com aten-ccedilatildeo agrave presenccedila de lesotildees em cavidade oral regiatildeo perianal e perivaginal lesotildees cutacircneas e exame neu-roloacutegico Pacientes neutropecircnicos natildeo devem ser sub-metidos a toque retal

bull Solicitar hemograma completo e exames comple-mentares conforme indicado pelo protocolo de sepse

bull Radiografia de toacuterax pode natildeo apresentar acha-dos em pacientes neutropecircnicos com sintomas pul-monares Tomografia de toacuterax pode ser considerada em pacientes de alto risco e com radiografia de toacuterax sem alteraccedilotildees Exames de imagem de outros siacutetios (cracircnio seios de face e abdome total) devem ser rea-lizados de acordo com sintomas sugestivos ou outros fatores de risco

422 Precauccedilotildeesbull Os pacientes com neutropenia exceto aqueles

em programaccedilatildeo de transplante natildeo precisam ser co-locados em uma sala de um uacutenico paciente

bull Indicar dieta para neutropecircnico com alimentos bem cozidos Carne deve ser evitada Frutas e legumes frescos podem ser oferecidos sem cozimento preacutevio

5 2

bull Termocircmetros retais enemas supositoacuterios e exa-me retal satildeo contraindicados

bull Realizar a higiene oral com clorexidina aquosa Evitar a escovaccedilatildeo e uso de fio-dental

bull Manter precauccedilatildeo baacutesica

423 Estratificaccedilatildeo de Riscobull Conforme Algoritmo 91bull Pacientes classificados como baixo risco satildeo

aqueles com previsatildeo de neutropenia severa (neutroacutefi-lo lt 100 ceacutelulasmm3) de curta duraccedilatildeo (lt 7 dias) sem histoacuteria de internamento recente e sem deterioraccedilatildeo da performance status Devem manter as comorbidades compensadas e natildeo apresentar disfunccedilatildeo orgacircnica O iacutendice de risco MASSC deve ser superior ou igual a 21

bull Pacientes de alto risco satildeo aqueles com previsatildeo de neutropenia severa (neutroacutefilo lt 100 ceacutelulasmm3) prolongada (gt 7 dias) ou com histoacuteria de internamento recente Podem apresentar disfunccedilatildeo orgacircnica (renal ou hepaacutetica) e sinais de instabilidade cliacutenica (ex insta-bilidade hemodinacircmica sintomas gastrointestinais mu-cosite associada a disfagia e diarreia severa infecccedilatildeo de cateter alteraccedilatildeo neuroloacutegica novo infiltrado pulmo-nar ou hipoxemia ou comorbidades descompensadas) O iacutendice de risco MASSC deve ser inferior a 21 Inclui tambeacutem portadores de leucemia ou qualquer paciente oncoloacutegico com evidecircncias de progressatildeo da doenccedila

424 Terapia Empiacuterica Inicialbull Antibioacuteticos empiacutericos devem ser iniciados imedia-

tamente apoacutes a coleta das culturas conforme o foco

de suspeiccedilatildeo e antes de conclusatildeo da investigaccedilatildeo diagnoacutestica

bull A terapia empiacuterica deve objetivar a cobertura dos siacute-tios suspeitos de infecccedilatildeo e os patoacutegenos mais provaacuteveis e com maior risco de desencadear infecccedilotildees graves

bull O regime inicial e o local de atendimento (interna-mento hospitalar ou tratamento ambulatorial) iratildeo de-pender da estratificaccedilatildeo de risco (Algoritmo 91)

bull Pacientes estratificados como baixo risco poderatildeo ser tratados em regime ambulatorial apoacutes periacuteodo ini-cial de observaccedilatildeo (2-12H)

bull Cobertura para anaeroacutebio deve ser incluiacuteda em caso de evidecircncia de mucosite necrotizante sinusite celulite periodontal e perirretal infecccedilatildeo intra-abdomi-nal ou bacteremia anaeroacutebia

bull A adiccedilatildeo de cobertura antifuacutengica empiacuterica deve ser considerada em pacientes de alto risco que tecircm febre persistente apoacutes quatro a sete dias de um regime antibacteriano de amplo espectro sem fonte identifi-cada de febre e com previsatildeo de duraccedilatildeo da neutro-penia superior a 7 dias Encontra-se tambeacutem indicada em pacientes com evidecircncias cliacutenicas e por exames complementares de infecccedilatildeo fuacutengica Natildeo se encontra recomendada em pacientes de baixo risco

bull Terapia antiviral pode ser adicionada em pacien-tes classificados como alto risco e com manifestaccedilotildees cliacutenicas por exemplo disfagia e odinofagia associada a lesotildees vesiculares orais

bull As modificaccedilotildees do regime antimicrobiano duran-te o curso de neutropenia febril deveratildeo ser feitas apoacutes os resultados de culturas exames complementares eou mudanccedila cliacutenica

Tabela 1 - Antibioticoterapia para Neutropenia Febril

5 3

4241 Duraccedilatildeo do Tratamentobull Caso seja identificado o foco de infecccedilatildeo o an-

tibioacutetico deve ser continuado durante pelo menos a duraccedilatildeo padratildeo indicada para a infecccedilatildeo especiacutefica (meacutedia 7- 14 dias) e ateacute que a contagem absoluta de neutroacutefilos seja ge500 ceacutelulas mm3 em padratildeo ascen-dente Pacientes internados que evoluem com melho-ra cliacutenica resoluccedilatildeo da febre e da neutropenia podem

ter o regime modificado para via oral e receber alta hospitalar com indicaccedilatildeo de acompanhamento e vigi-lacircncia ambulatorial

bull Quando natildeo haacute nenhuma fonte identificada e as culturas satildeo negativas o momento da interrupccedilatildeo de antibioacuteticos normalmente depende de resoluccedilatildeo da fe-bre e evidecircncia de recuperaccedilatildeo da medula oacutessea Se o paciente permanece afebril por pelo menos dois dias

5 4

e a contagem de neutroacutefilos eacute superiorgt 500 ceacutelulasmm3 e com padratildeo ascendente os antibioacuteticos podem ser suspensos

bull Atentar para a Siacutendrome de Reconstituiccedilatildeo Mie-loide uma circunstacircncia em que pode haver iniacutecio ou progressatildeo de um foco inflamatoacuterio definido como cliacute-nica ou radioloacutegica que se manifesta no momento da recuperaccedilatildeo dos neutroacutefilos

425 Uso de Fatores Estimuladores de Colocircniabull O uso de fatores estimuladores de colocircnia natildeo pro-

move reduccedilatildeo de mortalidade associada agrave infecccedilatildeo No entanto reduz tempo de internamento Seu uso deve ser limitado a casos selecionados (Algoritmo 92)

bull Encontra-se contraindicado o uso em pacientes com leucemia mieloide aguda e em pacientes com siacuten-drome mielodisplaacutesica

bull O uso deve ser continuado ateacute normalizaccedilatildeo dos valores de neutroacutefilos (gt 1000 ceacutelmm3)

426 Febre Persistente em Pacientes Neutropecircnicosbull O tempo meacutedio para resoluccedilatildeo da febre apoacutes o

iniacutecio de antibioacuteticos empiacutericos em pacientes com do-enccedilas hematoloacutegicas malignas eacute de cinco dias em contraste com apenas dois dias para os pacientes com tumores soacutelidos Pacientes que permanecem fe-bris apoacutes o iniacutecio de antibioacuteticos empiacutericos devem ser reavaliados para possiacuteveis fontes de infecccedilatildeo Nesse caso deve ser ampliada a realizaccedilatildeo de culturas (ana-eroacutebios aeroacutebios e fungos) e considerada a realizaccedilatildeo de exames de imagem (tomografia de toacuterax abdome e seios da face) Solicitar avaliaccedilatildeo de especialista da infectologia

bull Pacientes classificados como baixo risco que per-sistam com febre apoacutes tratamento ambulatorial devem ser internados e iniciada a antibioticoterapia endove-nosa Encontra-se indicada a investigaccedilatildeo de siacutetio in-feccioso e realizaccedilatildeo de culturas A terapia deve ser modificada conforme resultados e siacutetio de infecccedilatildeo

bull Em pacientes considerados como alto risco que persistam com febre mas clinicamente estaacuteveis com evidecircncias de recuperaccedilatildeo mieloide iminente deve ser mantida a antibioticoterapia e realizada investiga-ccedilatildeo complementar Naqueles em piora cliacutenica ou sem sinais de recuperaccedilatildeo mieloide deve realizar modifica-ccedilatildeo da antibioticoterapia conforme culturas eou pro-vaacutevel siacutetio considerar adiccedilatildeo de antifuacutengico e ampliar investigaccedilatildeo complementar Deve ser considerado nesses casos presenccedila de bacteacuterias resistentes prin-cipalmente em pacientes com relato de colonizaccedilatildeo ou

infecccedilatildeo preacutevia internamento recente ou uso recente de antimicrobiano (incluindo uso de profilaxias)

5 RESPONSABILIDADES

6 REGISTROSNatildeo se aplica

7 REFEREcircNCIA NORMATIVA71 Klastersky et alManagement of febrile neutro-

paenia ESMO Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 27 (Supplement 5) v111ndashv118 2016

72 HC- Guia de utilizaccedilatildeo Anti-infecciosos e Re-comendaccedilotildees para prevenccedilatildeo de IRAS 2015-2017

73 Antibiotic Guidelines 2015-2016 Treatment Recommendations For Adult InpatientsJohns Hopkins

74 Guia de Terapecircutica Antimicrobiana 2016 Sanford

75 Sales Maria da Penha Aspergilose do diagnoacutestico ao tratamento J Bras Pneumol 200935(12)1238-1244

76 Manual de infecciones fuacutengicas sistecircmicas API 2015

77 Patterson et alPractice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2016 Aug 1563(4)e1-e60

8 ANEXOS Natildeo se aplica

9 FLUXOGRAMA OU ALGORIacuteTMO

Enfermeiro Reconhecer e notificar ao meacutedico pacientes elegiacuteveis ao protocolo

Meacutedico Incluir o paciente no protocolo

Contactar o meacutedico assistenteNutricionista Instituir terapia nutricional adequadaTeacutecnico de Enfermagem

Reconhecer e notificar ao enfermeiro pacientes elegiacuteveis ao protocolo

Cumprir a prescriccedilatildeo meacutedicaFarmaacutecia Priorizar a dispensaccedilatildeo da

antibioticoterapia (1ordf dose e doses subsequentes)

Laboratoacuterio Priorizar a coleta de amostras e os resultados dos exames

5 5

91 Algoritmo Estratificaccedilatildeo de Risco

Baixo Risco Alto Risco

Internamento Hospitalar

Opccedilotildees terapecircuticas Opccedilotildees terapecircuticas

Orientaccedilotildees de Alta

Sem histoacuteria preacutevia de internamento recentePrevisatildeo de curta duraccedilatildeo (lt 7 dias) para neutropenia severaBoa performance statusComorbidades compensadasSem disfunccedilatildeo orgacircnica (renal ou hepaacutetica)Escore MASCC ge 21

Histoacuteria de internamento recentePrevisatildeo de neutropenia severa (gt 7 dias) - conforme discussatildeo com meacutedico assistenteInstabilidade hemodinacircmica Sintomas gastrointestinais (ex naacuteuseasvocircmitos)Muscosite + disfagia e diarreia severa Infeccedilatildeo de cateterAlteraccedilatildeo neuroloacutegica Comorbidades descompensadas (ex DPOC)Novo infiltrado pulmonar ou hipoxemia Disfunccedilatildeo orgacircnica (disfunccedilatildeo renal ou hepaacutetica)Escore MASCC lt 21 Portadores de leucemia ou qualquer paciente oncoloacutegico com evidecircncias de progressatildeo da doenccedila

Escore MASCCCriteacuteriosNeutropenia febril sem ou com sintomas levesSem hipotensatildeo (PAD gt 90mmHg)Ausecircncia de DPOCTumor soacutelido ou doenccedila hematoloacutegica sem histoacuteria preacutevia de infecccedilatildeo fuacutengicaSem desidrataccedilatildeo que exija expansatildeo volecircmicaNeutropenia febril com sintomas moderadosPaciente natildeo hospitalizadoIdade lt 60 anos

ConsiderarAcesso faacutecil e raacutepido agrave unidade de emergecircncia ( lt 1h)Ausecircncia de vocircmitosApto a tolerar medicaccedilotildees oraisAusecircncia de profilaxia com quinolonasSuporte social adequado

Pontuaccedilatildeo55443332

Consultar protocolo de antibioacuteticoterapia para neutropenia febril


NAtildeO

Contactar meacutedico assistenteIndicar retorno se

Novos sintomasPersistecircncia ou recorrecircncia da febreIntoleracircncia ao uso oral

Paciente com febre + risco de Neutropenia

Alocar em Rota Sepse

Neoplasia em tratamento quimio-teraacutepico doenccedila hematoloacutegica e

transplante hematopoieacutetico

Neutroacutefilo lt 500 celmm3 ou lt 1000 celmm3

com previsatildeo de queda para le 500 celmm3 em 48h (conforme discussatildeo com meacutedico assistente)

Avaliar Hemograma

Neutropenia Febril

Classificar o risco

Paciente com possibilidade de tratamento

ambulatorial

10 AUTORES Dr Daacutelvaro Oliveira de Castro JuacuteniorDra Silvia CoelhoDra Andreacutea KarolineEnfa Jaqueline Suzan

5 6

92 Algoritmo Uso de Fator Estimulador de Colocircnia

Pacientes com uso de Filgrastrim (Granulokine profilaacutetico) durante a

quimioterapia manter uso

Pacientes com uso de Pegfilgrastrim profilaacutetico durante a quimioterapia

natildeo usar

Pacientes sem uso de Filgrastrim profilaacutetico

Contraindicado o uso

PosologiaFilgrastrim 5mcgkg 1x ao dia

ContraindicaccedilatildeoLeucemia Mieloide AgudaSiacutendrome Mielodisplaacutestica

Fatores de risco

SepseIdade gt 65 anosNeutroacutefilo lt 100 celmm3

Neutropenia prevista para gt 10 diasPneumonia ou outras infecccedilotildees cliacutenicas documentadasInfecccedilatildeo fuacutengica invasivaHospitalizaccedilatildeo no momento da febreEpisoacutedios preacutevios de neutropenia

Paciente com fatores de risco

Indicado o uso

5 7

EVENTOS

NOME DO EVENTO LOCAL DIA DA SEMANA HORAacuteRIO

SESSAtildeO DE HEMODINAcircMICA AUDITOacuteRIO JORGE FIGUEIRA 2ordf FEIRA 07 AgraveS 09 HORAS

SESSAtildeO DE CASOS CLIacuteNICOS E ARTIGOS EM CLIacuteNICA MEacuteDICA

AUDITOacuteRIO JORGE FIGUEIRA 3ordf FEIRA 10 AgraveS 12 HORAS

SESSAtildeO DE ATUALIZACcedilAtildeO EM CLIacuteNICA MEacuteDICA


SESSAtildeO MULTIDISCIPLINAR DE ONCOLOGIA


SESSOtildeES DE OTORRINOLARINGOLOGIA

SALA DE TREINAMENTO 04 3ordf E 6ordf FEIRA 07 AgraveS 09 HORAS

SESSAtildeO DE TERAPIA INTENSIVA SALA DE TREINAMENTO 04 4ordf FEIRA 11 AgraveS 13 HORAS

SESSAtildeO DE RADIOLOGIA TORAacuteCICA (PNEUMOLOGIA)

SALA DE TREINAMENTO 04 4ordf FEIRA 07 AgraveS 09 HORAS

SESSOtildeES DE NEUROLOGIA AUDITOacuteRIO DO SENEP 4ordf FEIRA 17 AgraveS 19 HORAS


SESSOtildeES DE UROLOGIA AUDITOacuteRIO DO SENEP 3ordf FEIRA 07 AgraveS 08 HORAS

AUDITOacuteRIO DO SENEP 4ordf A 6ordf FEIRA 07 AgraveS 09 HORAS

SESSAtildeO DE CIRURGIA GERAL AUDITOacuteRIO DO SENEP 3ordf FEIRA 08 AgraveS 10 HORAS

SESSOtildeES DE ANESTESIOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 01 2ordf A 6ordf FEIRA 07 AgraveS 09 HORAS

SESSAtildeO DE PNEUMOLOGIA AUDITOacuteRIO DO SENEP 5ordf FEIRA 08 AgraveS 10 HORAS

SESSOtildeES DE CARDIOLOGIA PEDIAacuteTRICA



SESSAtildeO DE ARRITMOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 03 4ordf FEIRA 13 AgraveS 15 HORAS

SESSOtildeES DE REUMATOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 02 4ordf FEIRA 0730 AgraveS 0900 HORAS


Eventos Fixos

Classificaccedilatildeo manuscritos Nordm maacuteximo de autores TIacuteTULO Nordm maacuteximo de

caracteres com espaccedilo

RESUMO Nordm maacuteximo

de palavras

Editorial 2 100 0

Atualizaccedilatildeo de tema 4 100 250

Resumo de artigos publicados pelo HSI 10 100 250

Relato de casos 6 80 0

Classificaccedilatildeo manuscritos Nordm maacuteximo de palavras

com referecircncia

Nordm maacuteximo de

referecircncias


tabelas ou figuras

Editorial 1000 10 2




Continuaccedilatildeo

INSTRUCcedilOtildeES AOS AUTORESEspecificaccedilotildees do Editorial - Normatizaccedilatildeo Geral

3

SUPERVISORES DOS PROGRAMAS DE RESIDEcircNCIA MEacuteDICA

COEDITORES DA REVISTA DE SAUacuteDE DO HSI

1 ANESTESIOLOGIASupervisor Prof Dr Jedson dos Santos Nascimento

2 CANCEROLOGIA CLIacuteNICASupervisora Profordf Dra Daniela Galvatildeo Barros

3 CARDIOLOGIASupervisor Prof Dr Gilson Soares Feitosa

4 CARDIOLOGIA PEDIAacuteTRICA Supervisora Profa Dra Anabel Goacutees Costa

5 CLIacuteNICA MEacuteDICASupervisor Prof Dr Marcel Lima Albuquerque

6 CIRURGIA GERALSupervisor Prof Dr Andreacute Ney Menezes Freire

7 CIRURGIA DO APARELHO DIGESTOacuteRIOSupervisor Prof Dr Andreacute Ney Menezes Freire

8 GINECOLOGIA E OBSTETRIacuteCIA (Maternidade Prof Joseacute Maria de Magalhatildees Netto)

Supervisor Prof Dr Rone Peterson Cerqueira Oliveira

9 HEMODINAcircMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTASupervisor Prof Dr Joseacute Carlos Raimundo Brito

10 MEDICINA INTENSIVA Supervisor Prof Dr Edson Marques Filho

11 NEONATOLOGIA (Maternidade Prof Joseacute Maria de

Magalhatildees Netto)Supervisora Profa Dra Rosana Pellegrini Pessoa

12 NEUROLOGIASupervisor Prof Dr Pedro Antocircnio Pereira de Jesus

13 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIASupervisor Prof Dr Rogeacuterio Meira Barros

14 OTORRINOLARINGOLOGIASupervisor Prof Dr Nilvano Alves de Andrade

15 PNEUMOLOGIASupervisor Prof Dr Jamocyr Moura Marinho

16 REUMATOLOGIASupervisor Prof Dr Mittermayer Barreto Santiago

17 UROLOGIASupervisor Prof Dr Luiz Eduardo Cafeacute

ANESTESIOLOGIAJedson dos Santos Nascimento

AacuteREA MULTIPROFISSIONALPatriacutecia Alcacircntara Doval de Carvalho Viana

CANCEROLOGIA CLIacuteNICADaacutelvaro Oliveira de Castro Juacutenior

CARDIOLOGIAGilson Soares Feitosa

CARDIOLOGIA PEDIAacuteTRICAAnabel Goacutees Costa

CIRURGIA GERAL Andreacute Ney Menezes Freire

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVOAndreacute Ney Menezes Freire

CLIacuteNICA MEacuteDICAAlina Coutinho Rodrigues Feitosa

GINECOLOGIA E OBSTETRIacuteCIARone Peterson Cerqueira Oliveira

HEMODINAcircMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTAJoseacute Carlos Raimundo Brito

MEDICINA INTENSIVA Edson Marques Silva Filho

NEONATOLOGIARosana Pellegrini Pessoa

NEUROLOGIAJamary Oliveira Filho

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIAMarcos Antocircnio Almeida Matos

OTORRINOLARINGOLOGIANilvano Alves Andrade

PNEUMOLOGIAJamocyr Moura Marinho

REUMATOLOGIAMittermayer Barreto Santiago

UROLOGIALuiz Eduardo Cafeacute

4











































CONSELHO EDITORIAL

5

EXPEDIENTE

EXPEDIENTE











Ricardo Madureira


AG EDITORA


Gabriela Oliveira







SUMAacuteRIO

7

28

32

9

19

35

23

38

41

44

46

51

57

58






















7

EDITORIAL

Gilson Feitosa1



2 0 1 6 | 8














EDITORIAL

2 0 1 6 | 9

















2 0 1 6 | 1 0




















2 0 1 6 | 1 1



















2 0 1 6 | 1 2























2 0 1 6 | 1 3






















2 0 1 6 | 1 4















Audiacutevel





Audiacutevel





2 0 1 6 | 1 5






FIGURAS





1 32 4


2 0 1 6 | 1 6



5 6
















2 0 1 6 | 1 7


















2 0 1 6 | 1 8









2 0 1 6 | 1 9













2 0 1 6 | 2 0










2 0 1 6 | 2 1










2 0 1 6 | 2 2

























2 0 1 6 | 2 3

















2 0 1 6 | 2 4












2 0 1 6 | 2 5
















2 0 1 6 | 2 6





























2 0 1 6 | 2 7


























2 0 1 6 | 2 8






















2 0 1 6 | 2 9













2 0 1 6 | 3 0

























2 0 1 6 | 3 1







2 0 1 6 | 3 2













Raimundo Brito1


2 0 1 6 | 3 3










2 0 1 6 | 3 4


FIGURAS













2 0 1 6 | 3 5



















2 0 1 6 | 3 6
















A B

DC


2 0 1 6 | 3 7










2 0 1 6 | 3 8






Assoc Med Bras 2016 62 (3) 276-279















2 0 1 6 | 3 9





















2 0 1 6 | 4 0






2 0 1 6 | 4 1



















2 0 1 6 | 4 2





















2 0 1 6 | 4 3






2 0 1 6 | 4 4




49 (2010) 395ndash397











2 0 1 6 | 4 5










2 0 1 6 | 4 6














2 0 1 6 | 4 7
















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p


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(696010380)9480

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Tempo de VM (horas)

733 (4501416) 483 (305705)

lt 001


42 (321647) 4250 (28084833)

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Tempo de UTI (dias)

03 (3475) 422 (3450) 0228









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Avaliar Hemograma

Neutropenia Febril

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Fatores de risco




Indicado o uso

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EVENTOS



























Eventos Fixos




de palavras

Editorial 2 100 0





com referecircncia


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Editorial 1000 10 2






4











































CONSELHO EDITORIAL

5

EXPEDIENTE

EXPEDIENTE











Ricardo Madureira


AG EDITORA


Gabriela Oliveira







SUMAacuteRIO

7

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Gilson Feitosa1



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EDITORIAL

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EXPEDIENTE

EXPEDIENTE











Ricardo Madureira


AG EDITORA


Gabriela Oliveira







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Gilson Feitosa1



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2 0 1 6 | 2 4












2 0 1 6 | 2 5
















2 0 1 6 | 2 6





























2 0 1 6 | 2 7


























2 0 1 6 | 2 8






















2 0 1 6 | 2 9













2 0 1 6 | 3 0

























2 0 1 6 | 3 1







2 0 1 6 | 3 2













Raimundo Brito1


2 0 1 6 | 3 3










2 0 1 6 | 3 4


FIGURAS













2 0 1 6 | 3 5



















2 0 1 6 | 3 6
















A B

DC


2 0 1 6 | 3 7










2 0 1 6 | 3 8






Assoc Med Bras 2016 62 (3) 276-279















2 0 1 6 | 3 9





















2 0 1 6 | 4 0






2 0 1 6 | 4 1



















2 0 1 6 | 4 2





















2 0 1 6 | 4 3






2 0 1 6 | 4 4




49 (2010) 395ndash397











2 0 1 6 | 4 5










2 0 1 6 | 4 6














2 0 1 6 | 4 7
















2 0 1 6 | 4 8












p


(minutos)8460

(696010380)9480

(6480120)0205

Tempo de VM (horas)

733 (4501416) 483 (305705)

lt 001


42 (321647) 4250 (28084833)

0828

Tempo de UTI (dias)

03 (3475) 422 (3450) 0228









2 0 1 6 | 4 9

















2 0 1 6 | 5 0





















5 1


























5 2


















5 3





5 4












5 RESPONSABILIDADES



















5 5













NAtildeO









Avaliar Hemograma

Neutropenia Febril

Classificar o risco


ambulatorial


5 6





natildeo usar





Fatores de risco




Indicado o uso

5 7

EVENTOS



























Eventos Fixos




de palavras

Editorial 2 100 0





com referecircncia


referecircncias


tabelas ou figuras

Editorial 1000 10 2






2 0 1 6 | 1 2























2 0 1 6 | 1 3






















2 0 1 6 | 1 4















Audiacutevel





Audiacutevel





2 0 1 6 | 1 5






FIGURAS





1 32 4


2 0 1 6 | 1 6



5 6
















2 0 1 6 | 1 7


















2 0 1 6 | 1 8









2 0 1 6 | 1 9













2 0 1 6 | 2 0










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2 0 1 6 | 2 3

















2 0 1 6 | 2 4












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2 0 1 6 | 2 6





























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2 0 1 6 | 3 2













Raimundo Brito1


2 0 1 6 | 3 3










2 0 1 6 | 3 4


FIGURAS













2 0 1 6 | 3 5



















2 0 1 6 | 3 6
















A B

DC


2 0 1 6 | 3 7










2 0 1 6 | 3 8






Assoc Med Bras 2016 62 (3) 276-279















2 0 1 6 | 3 9





















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49 (2010) 395ndash397











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p


(minutos)8460

(696010380)9480

(6480120)0205

Tempo de VM (horas)

733 (4501416) 483 (305705)

lt 001


42 (321647) 4250 (28084833)

0828

Tempo de UTI (dias)

03 (3475) 422 (3450) 0228









2 0 1 6 | 4 9

















2 0 1 6 | 5 0





















5 1


























5 2


















5 3





5 4












5 RESPONSABILIDADES



















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NAtildeO









Avaliar Hemograma

Neutropenia Febril

Classificar o risco


ambulatorial


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natildeo usar





Fatores de risco




Indicado o uso

5 7

EVENTOS



























Eventos Fixos




de palavras

Editorial 2 100 0





com referecircncia


referecircncias


tabelas ou figuras

Editorial 1000 10 2






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