Методические указания по анализу причин ... · 2011. 6. 3. ·...

Библиотека справочной литературыООО «Центр безопасности труда»

Федеральное агентство по атомной энергии Федеральноегосударственное унитарное предприятие "Российский

государственный концерн по производству электрической итепловой энергии на атомных станциях"

(КОНЦЕРН РОСЭНЕРГОАТОМ")

УТВЕРЖДЕН

Приказом концерна "Росэнергоатом"

от 30.12.2004 № 1171

ЛИСТ УТВЕРЖДЕНИЯ

РУКОВОДЯЩИЙ ДОКУМЕНТ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО АНАЛИЗУПРИЧИН НАРУШЕНИЙ В РАБОТЕ АТОМНЫХ

СТАНЦИЙ, ПОЖАРОВ, НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ ИПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

РД ЭО 0095-2004

Дата введения - 2005-04-01

г. Челябинск

Разработчики:

ОАО "ВНИИАЭС"

ЗаместительГенерального

Ю.Н. Филимонцев

База нормативной документации: www.complexdoc.ru

1

www.princexml.comPrince - Non-commercial LicenseThis document was created with Prince, a great way of getting web content onto paper.

директора ОАО"ВНИИАЭС"

Начальник отделастандартизации В.М. Симин

Начальник Центрапо анализу опытаэксплуатации АЭС

Ю.К.Жук

Начальниклаборатории В.П. Соловьев

Начальник группы М.А. Белозерцев

Старший научныйсотрудник Л.П. Репина

Инженер-технолог Iкатегории М.Н. Прушинская

ОНИЦ "Прогноз"Директор ОНИЦ"Прогноз"

В.Н. Абрамова

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ

Федеральное государственное унитарное предприятие«Российский государственный концерн по производству

электрической и тепловой энергии на атомных станциях»

(КОНЦЕРН «РОСЭНЕРГОАТОМ»)

ПРИКАЗ


2

30.12.2004 г. № 1171

г. Москва

О внедрение РД ЭО 0095-2004

В период с февраля по декабрь 2004 г. на атомных станцияхпроведено опытное применение методов анализа причиннарушений, обобщенных в "Методических указаниях по анализупричин нарушений в работе атомных станций, пожаров,несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений", прирасследовании различных нарушений на атомных станциях.

С целью повышения качества выявления и анализа причиннарушений в работе атомных станций, несчастных случаев,пожаров, повреждений зданий и сооружений и выработкиадекватных корректирующих мер

ПРИКАЗЫВАЮ

1 Утвердить и ввести в действие с 01.04.2005 РД ЭО 0095-2004"Методические указания по анализу причин нарушений в работеатомных станций, пожаров, несчастных случаев и поврежденийзданий и сооружений" (приложение).

2. Признать утратившими силу с 01.04.2005 РД ЭО 0095-98"Методические указания по анализу непосредственных и коренныхпричин нарушений в работе атомных станций" и РД ЭО 0131-98"Методика анализа причин неправильных действий персонала дляспециалистов-психологов при расследовании нарушений в работеАЭС".

3. Руководителям структурных подразделений центральногоаппарата концерна «Росэнергоатом» и директорам филиаловконцерна «Росэнергоатом» принять РД ЭО 0095-2004 круководству и исполнению.

4. Руководителям филиалов концерна - атомных станцийобеспечить разработку до 01-04.2005 организационно-техническихмероприятий по внедрению РД ЭО 0095-2004.

5. Производственно-техническому департаменту (В.И. Андреев)внести РД ЭО 0095-2004 в "Указатель основных действующихнормативных документов, регламентирующих обеспечениебезопасной эксплуатации энергоблоков АС".


3

6. Департаменту ведения инспекционной работы (И.В. Зонов)обеспечить координацию работ по внедрению РД ЭО 0095-2004.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить наГенерального инспектора Э.Н. Поздышева.

И.о.Генеральногодиректора

Н.М. Сорокин

Содержание:

ПРЕДИСЛОВИЕ

1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

2 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

3 ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

4 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

5 МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ А (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) АДАПТИРОВАННАЯМЕТОДОЛОГИЯ АССЕТ

ПРИЛОЖЕНИЕ Б (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ"

ПРИЛОЖЕНИЕ В (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ"

ПРИЛОЖЕНИЕ Г (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ"

ПРИЛОЖЕНИЕ Д (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "ДИАГРАММА СОБЫТИЯ ИПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ"

ПРИЛОЖЕНИЕ Е (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ ДЕРЕВАОТКАЗОВ"

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙАНАЛИЗ ПРИЧИН НЕПРАВИЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПЕРСОНАЛА"


4

ПРИЛОЖЕНИЕ И (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИНАНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ НА АС

ПРИЛОЖЕНИЕ К (СПРАВОЧНОЕ) ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯМЕТОДОЛОГИИ АССЕТ И МЕТОДОВ ИНПО ПРИ АНАЛИЗЕ СОБЫТИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8.8 К ОТЧЕТУ № ХХХ-П06-01-04-03 РЕЗУЛЬТАТЫАНАЛИЗА НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДОЛОГИИ АССЕТ

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8.9 К ОТЧЕТУ № ХХХ-П06-01-04-03 РЕЗУЛЬТАТЫАНАЛИЗА НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДУ "АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ"

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12 К ОТЧЕТУ № ХХХ-Ц16-004-01-04/ЦТАИ АНАЛИЗНАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДУ "ДИАГРАММА СОБЫТИЯ И ПРИЧИННЫХ

ФАКТОРОВ"

БИБЛИОГРАФИЯ

ПРЕДИСЛОВИЕ1 РАЗРАБОТАН Открытым акционерным обществом

"Всероссийский научно-исследовательский институт поэксплуатации атомных электростанций" (ОАО "ВНИИАЭС") сучастием Обнинского научно-исследовательского центра (ОНИЦ)"Прогноз"

2 ПРИНЯТ И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ приказом концерна"Росэнергоатом" от 30.12.2004 № 1171

3 ВВЕДЕН ВЗАМЕН РД ЭО 0095-98 и РД ЭО 0131-98

1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯНастоящие "Методические указания по анализу причин

нарушений в работе атомных станций, пожаров, несчастныхслучаев и повреждений зданий и сооружений" (далее -Методические указания) устанавливают процедуры дляопределения непосредственных и коренных причин испособствующих факторов аномальных событий на атомныхстанциях (АС), приведших к последствиям, классифицируемым


5

как; нарушение в работе АС, пожар, несчастный случай,повреждение зданий и сооружений и т.д., в целях разработкисоответствующих корректирующих мер по предотвращению ихповторения.

Методические указания используются при расследовании ианализе следующих типов нарушений на АС:

- нарушения в работе АС, в том числе подлежащие отчетностирегулирующему органу;

- пожары (загорания);

- несчастные случаи;

- повреждения зданий, сооружений, их частей и конструктивныхэлементов;

- повреждения технических устройств опасныхпроизводственных объектов;

- повышенное облучение работников;

- повышенное загрязнение окружающей среды.

Методические указания также могут использоваться прирасследовании и анализе причин событий, связанных снедостатками организации различных видов работ, например:нарушения графиков и порядка выполнения работ, нарушенияпоставок материалов и запасных частей, нарушениятехнологической и финансовой дисциплины.

Методические указания распространяются на атомные станциии подразделения концерна "Росэнергоатом", на предприятия(организации), обеспечивающие эксплуатацию АС, а такжевыполняющие работы и предоставляющие услуги дляэксплуатирующей организации по расследованию и анализуаномальных событий на АС.

2 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИВ настоящем руководящем документе использованы ссылки на

следующие нормативные документы:


6

НП-001-97 Общие положения обеспечения безопасностиатомных станций (ОПБ-88/97)

РД ЭО 0348-02 Основные правила обеспечения эксплуатацииатомных станций

НП-004-97 Положение о порядке расследования и учетанарушений в работе атомных станций

НП-014-2000 Правила расследования и учета нарушений приобращении с радиоактивными источниками и радиоактивнымивеществами, применяемыми в народном хозяйстве

РД ЭО 0163-99 Порядок организации и проведениярасследования эксплуатирующей организацией нарушений вработе атомных станций

РД ЭО 0152-99 Основные положения организации отраслевойинформационной системы концерна "Росэнергоатом" по опытуэксплуатации атомных станций

РД ЭО 0194-00 Методические указания по сбору, обработке ииспользованию информации по опыту эксплуатации атомныхстанций

РД ЭО 0143-99 Положение о годовых отчетах по оценкесостояния безопасности при эксплуатации энергоблоков АЭС

РД ЭО 0036-95 Инструкция по расследованию и учету пожаровна атомной станции концерна "Росэнергоатом"

РД 03-293-99 Положение о порядке технического расследованияпричин аварий на опасных производственных объектах,утвержденного постановлением Госгортехнадзора РоссийскойФедерации от 08.06.1999 № 40

Положение об особенностях расследования несчастных случаевна производстве в отдельных отраслях и организациях,утвержденного постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 № 73

Положение о порядке расследования причин аварий зданий исооружений, их частей и конструктивных элементов на территорииРоссийской Федерации, приложение к приказу Минстроя Россииот 06.12.1994 № 17-48


7

http://www.complexdoc.ru/ntd/482582http://www.complexdoc.ru/ntd/482582http://www.complexdoc.ru/ntd/549474http://www.complexdoc.ru/ntd/482586http://www.complexdoc.ru/ntd/482586http://www.complexdoc.ru/ntd/482896http://www.complexdoc.ru/ntd/482737http://www.complexdoc.ru/ntd/488074http://www.complexdoc.ru/ntd/488074http://www.complexdoc.ru/ntd/488074

3 ТЕРМИНЫ ИОПРЕДЕЛЕНИЯ

В настоящем руководящем документе применены термины поГОСТ 27.002-89, ГОСТ 2.602-68, а также следующие термины ссоответствующими определениями:

3.1анализ причинаномальногособытия:

Рассмотрение, изучениеаномального события (илинескольких событий) в ходенарушения для определениянепосредственных и коренныхпричин аномальных событий в целяхразработки корректирующих мер поустранению этих причин.

3.2аномальноесобытие:

Событие, обусловленноеповреждением или отказомоборудования, неправильнымдействием персонала.

3.3 барьер:Физические защитные устройства иадминистративные методы,образующие глубокоэшелонированную защиту.

3.4главноеследствие:

Следствие или проблема, повторениекоторой необходимо предотвратить[1].

3.5 дерево событий:

Графическое представлениепоследовательности событий,отражающая причинно-следственные связи событий в ходенарушения.

3.6 инструкция:Положение, описывающее действие,которое должно быть выполнено.

3.7 канал системы:Часть системы, выполняющая взаданном проектом объеме функциюсистемы [по НП-001-97].


8

http://www.complexdoc.ru/ntd/486098http://www.complexdoc.ru/ntd/486236

3.8корректирующаямера:

Мера, принимаемая для устранениявыявленного аномального события ипредотвращения его в будущем [1].

3.9кореннаяпричина:

Обстоятельство, создавшее условиядля наличия или проявлениянепосредственной причины(например, недостаток конструкции,недостаток изготовления, недостатокподготовки персонала и пр.) [поНП-004-97].

3.10 нарушение:

Отклонение от нормальногосостояния или протекания какого-либо процесса (равновесия,исправности, работоспособности). Втом числе, повреждение здания,сооружения, несчастный случай напроизводстве, пожар (загорание).

3.11нарушение вработе АС:

Отклонение от нормальнойэксплуатации АС, установленныхэксплуатационных пределов и/илиусловий, происшедшее в результатеодного или нескольких аномальныхсобытий.

3.12непосредственнаяпричина:

Явление, процесс или состояние,обусловившее нарушениенормального протеканиятехнологического процесса(например, вибрация трубопровода,ошибочное воздействиеоперативного персонала на элементызащиты, изменение сопротивленияизоляции и пр.) [по НП-004-97].

3 13

неправильноедействиеперсонала(ошибка):

Качественный признак,характеризующий неправильноеповедение людей (пониманиепроцесса или задачи, намерение илидействие) [2].


9

3 14нормативныйдокумент:

Документ, устанавливающийправила, общие принципы илихарактеристики, касающиесяразличных видов деятельности илиих результатов [по ГОСТ Р1.0-92].

3.15оперативныйперсонал:

Эксплуатационный персонал АС,осуществляющий комплекс операцийпо управлению процессом выработкиэлектрической и/или тепловойэнергии, работы по техническомуобслуживанию оборудования в маломобъеме, систем и сооружений АС [поОПКП АЭС-90].

3.16отказ по общейпричине:

Невыполнение своих функцийнесколькими устройствами или ихэлементами вследствие одной и тойже причины или конкретногособытия [2].

3.17повторяющеесянарушение:

Нарушение, в ходе которогопроизошло аналогичное аномальноесобытие вне зависимости от егоместа в цепи последовательностипротекания событий при нарушении.Под аналогичными аномальнымисобытиями понимаются события, вкоторых отказало или былозатронуто однотипное оборудованиетехнологических систем, илисобытия, происшедшие ранее поодной и той же непосредственной и/или коренной причине. Пододнотипным оборудованиемпонимается оборудование,выполняющее определеннуюфункцию в составе систем, а такжегруппа оборудования, объединенногоодной и той же маркой (типом).

3.18первичноеследствие(применительно к

Аномальное событие [3].


10

http://www.complexdoc.ru/ntd/486048http://www.complexdoc.ru/ntd/482756

методу"Диаграммысобытия ипричинныхфакторов"):

3.19подготовкаперсонала:

Вид деятельности, обеспечивающийполучение работниками АСпрофессиональных знаний ипрактических навыков работы поконкретным должностям в объемеквалификационных характеристик посоответствующим программам [поРД ЭО 0176-2000 (ПОРП-2000)].

3.20причинныйфактор:

Условие (отказ, ошибка, недосмотр,упущение, неадекватное действиеили дефект), которое способствовалоконкретному аномальному событию вцепочке последовательностисобытий. Устранение причинныхфакторов позволяет повыситьнадежность работы персонала,процесса или оборудования [1].

3.21 расследование:Процесс всестороннегорассмотрения, изучения, проведенияследствия, анализа.

3.22разнородность(разнотипность):

Наличие резервных компонентов илисистем для выполненияопределенной функции, причемтакие компоненты или системыхарактеризуются одним илинесколькими разнымикачественными признаками [1].

3 23ремонтныйперсонал:

Эксплуатационный персонал,осуществляющий техническоеобслуживание и ремонтоборудования, систем и сооруженийатомной станции [по ОПКП АЭС-90].


11

http://www.complexdoc.ru/ntd/482756

3.24 риск:

Вероятность причинения вредажизни или здоровью граждан,имуществу физических илиюридических лиц, государственномуили муниципальному имуществу,окружающей среде, жизни илиздоровью животных, или растений сучетом тяжести этого вреда.

3.25 система:Совокупность элементов,предназначенная для выполнениязаданных функций [по НП-001-97].

3.26скрытыйнедостаток:

Недостатки персонала, процедурыили оборудования, которые невыявляются принятыми на АСштатными системами контроля, новыявляемые при проведениитехнического обслуживанияоборудования или специальнымиметодами контроля.

3.27специалист почеловеческомуфактору:

Специалист, имеющийпрофессиональную подготовку иопыт работы по психологии иэргономике труда персонала [2].

3.28способствующийфактор:

Фактор, устранение которого неможет предотвратить аномальноесобытие, но который являетсяважным и требует принятиякорректирующих мер для егоустранения [1].

3.29эксплуатационныйперсонал АС:

Работники АС, осуществляющие ееэксплуатацию [по НП-001-97].

3.30 эксплуатация:

Вся деятельность, направленная надостижение безопасным образомцели, для которой была построенаАС, включая работу на мощности,пуски, остановы, испытания,техническое обслуживание,ремонты, перегрузки ядерного


12

топлива, инспектирование во времяэксплуатации и другую, связанную сэтим деятельность [по НП-001-97].

3.31 элемент:

Оборудование, трубопроводы,приборы, кабели, строительныеконструкции и другие изделия,обеспечивающие выполнениезаданных функций самостоятельноили в составе систем ирассматриваемые в проекте вкачестве структурных единиц припроведении анализов надежности ибезопасности [по НП-001-97].

4 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ4.1 Методические указания разработаны с учетом методологии

АССЕТ (IAEA-TECDOC-632) и методологии Института эксплуатацииатомных электростанций (ИНПО) США (INPO 90-004), которыедоказали свою эффективность во многих странах,эксплуатирующих атомные станции.

4.2 Использование Методических указаний предполагаетприменение, наряду с рассматриваемыми ниже методами анализапричин аномальных событий в ходе нарушений на АС, специальныхметодов анализа непосредственных причин отказов элементовсистем (например, методы контроля металла, методы контроляводно-химического режима, радиохимические методывосстановления полученной дозы, методы оценки прочностистроительных конструкций и т.д.), где это необходимо.

4.3 При проведении анализа причин аномального события(событий) в ходе нарушений на АС может использоватьсяполностью один из методов (методологий), приведенных вМетодических указаниях, или наряду с используемым методом насоответствующих этапах расследования могут использоватьсяэлементы других методов. Выбор метода для анализа причин вкаждом конкретном случае зависит от характера и особенностейпроисшедшего события.


13

4.4 При проведении анализа причин аномального событиянеобходимо стремиться к изучению и анализу всех областейэксплуатации (персонал, процедура, оборудование) соспособствующими факторами, которые могут вызыватьаномальные события. При этом не должно оставаться областей, вкоторых есть вопросы, не имеющие ответа, так как именно ответына эти вопросы определяют коренную причину.

4.5 Специалисты, занимающиеся расследованием и анализомпричин аномальных событий в ходе нарушений на АС, должныбыть обучены практическому применению методов анализа,рекомендуемых в Методических указаниях, а также периодическипроходить курс поддержания квалификации по специальнойпрограмме.

4.6 Эффективность процесса разработки и внедрениякорректирующих мер зависит от степени участия в этом процессеруководства эксплуатирующей организации и АС, контроляисполнения и оценки эффективности корректирующих мер.

4.7 Организация работ в эксплуатирующей организации и на АСпо расследованию и анализу причин аномальных событий в ходенарушений на АС имеет следующие цели:

определение непосредственных и коренных причин испособствующих факторов аномальных событий;

разработку и внедрение корректирующих мер по устранениюпричин аномальных событий, исходя из:

а) допустимого риска безопасной эксплуатации АС;

б) учета требований государственных органов регулированиябезопасности;

в) экономической эффективности;

г) влияния на общественное мнение;

обеспечение обмена информацией между АС, предприятиями(организациями), обеспечивающими эксплуатацию АС,международными организациями в соответствии с программамииспользования опыта эксплуатации;


14

накопление опыта применения методов анализа причин и ихсовершенствование;

обеспечение качества и достоверности анализа причин;

использование результатов анализа причин в программахповышения безопасности АС.

5 МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗАПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ

СОБЫТИЙВ процессе эксплуатации на АС происходят нарушения,

представляющие собой хронологическую последовательностьсобытий. События, обусловленные неправильными действиямиперсонала, несоответствием процедур и отказами оборудования,являются аномальными событиями и отбираются для анализа ихпричин с учетом следующих факторов:

важность события с точки зрения безопасности, надежностиработы энергоблока или оборудования и безопасности персонала,а также воздействия внешних факторов;

последовательность и характер событий в ходе нарушения;

повторяемость возникновения аномального события;

обнаружение важных условий, не рассмотренных и непроанализированных ранее1);

фактические или потенциально возможные последствияаномального события;

корректирующие меры, осуществленные на АС ранее поаналогичному аномальному событию.

1) Под "важными условиями, не рассмотренными и непроанализированными ранее" понимается весь спектр негативныхфакторов в области проектирования, конструирования,эксплуатации АС (персонал, процедура, оборудование) и т д.


15

Опыт расследования нарушений на АС показал, что прииспользовании более чем одного метода анализа повышаетсякачество определения коренных причин аномальных событий, а,следовательно, обеспечиваются полнота и эффективностькорректирующих мер.

Эффективность определения причин в значительной степенизависит от:

особого внимания руководства эксплуатирующей организации,АС, организаций-разработчиков систем и оборудования, учебно-тренировочных центров к решению проблем, которые могут влиятьна работу персонала и оборудования, включая подбор, подготовкуи поддержание квалификации персонала для эффективной оценкианомальных событий, разработки и внедрения корректирующихмер и подтверждения в дальнейшем их эффективности;

создания рабочей обстановки в коллективе, которая требует:

а) ответственного подхода персонала к устранению проблем,препятствующих нормальной эксплуатации и надежной работеоборудования;

б) добровольного сообщения о недостатках, ошибках приэксплуатации. Особенно важно устранение практики поиска"виновника" с целью его наказания, которая ведет к утаиваниюправильной информации, что может привести к возможностиповторения аномального события;

в) оперативного анализа аномального события на АС дляопределения непосредственных и коренных причин и разработкикорректирующих мер;

г) выявления изменений в работе персонала, процедур иоборудования, которые могут вызвать возникновение аналогичныханомальных событий;

д) обучения персонала (включая руководящий персонал)эксплуатирующей организации, АС, организаций-разработчиковметодологии анализа причин аномальных событий с цельюкачественного описания и выявления последовательности всехсобытий, включая определение важности события с точки зрениябезопасности;


16

е) наличия процедур, которые описывают действия иответственность персонала при эксплуатации АС.

5.1 Процесс анализа причин

Анализ причин нарушения на АС включает пять этапов, аименно:

1) сбор данных о нарушении (сбор и рассмотрение данных,подробное описание всех событий в хронологическойпоследовательности и идентификация последствий);

2) анализ нарушения (анализ собранных данных с цельюопределения аномальных событий, как и почему произошли, ипочему не были предотвращены рассматриваемые аномальныесобытия);

3) разработка и внедрение корректирующих мер;

4) отчетность о нарушении (объяснение и обсуждениерезультатов анализа причин, включая корректирующие меры, сруководством и другими специалистами эксплуатирующейорганизации, АС и организаций-разработчиков систем иоборудования, затронутых в этом событии, или другими лицами,если это необходимо для предотвращения повторенияаналогичного события);

5) проверка эффективности корректирующих мер, в том числеранее реализованных после аналогичных нарушений.

Последовательность анализа причин и внедрениякорректирующих мер представлена на рисунке 1.

Ниже рассматривается каждый из пяти этапов процесса анализапричин аномального события в ходе нарушения.

5.1.1 Сбор данных о нарушении

Сбор данных для анализа причин аномальных событий в ходенарушения необходимо начинать сразу после выявлениянарушения с целью исключения потери данных. Информация,которую необходимо собирать, включает обстоятельства перед, вовремя и после нарушения: состояние и режимы эксплуатацииэнергоблока; электрические и теплотехнические параметры;результаты опроса персонала (предпринятые им действия);


17

объяснительные (пояснительные) записки персонала, включаяруководящего; фотографии отказавшего элемента; условияокружающей среды и другую информацию, имеющую отношение кданному нарушению.

До начала работы комиссии по расследованию нарушениянеобходимо принять меры по сохранению (регистрации)обстановки в месте аномального события такой, какой она былаво время его происшествия, а также прекратить все работы насистемах (элементах), где произошло аномальное событие, еслиэто не представляет опасности для жизни людей и не вызываетдальнейшего развития события. Следует установить всехучастников и свидетелей событий, происшедших в ходенарушения.

При анализе фактической информации используютсяконструкторские, проектные и эксплуатационные материалы;необходимые расчеты, лабораторные исследования, испытания,распечатки параметров информационных систем, объяснительные(пояснительные) записки персонала, фотографии объектовсобытия, ответы на запросы предприятий (организаций),обеспечивающих эксплуатацию АС (проектных, конструкторских,наладочных, ремонтных и т.д.) и т.п.

Собранные данные следует проверить на достоверность.Специалистами по человеческому фактору используютсярезультаты психофизиологических и психологическихобследований участников событий, эргономические данныерабочих мест, результаты социально-психологического контроля.

При определении объема необходимой информации следуетрассмотреть:

- действия персонала, связанного с данным аномальнымсобытием;

- наличие аналогичных аномальных событий ранее;

- работоспособность технических средств (оборудования) илипрограммного обеспечения, связанных с данным событием;

- предшествующие изменения программы работ или заменуоборудования (элементов);


18

- физические параметры окружающей среды или условия работыоборудования.

При сборе информации по нарушению необходимо указыватьточные дату и время того или иного события (например, дата -28.07.2004, время - 01:42:20). Чем меньший интервал времениберется при описании нарушения, тем проще установитьаномальное событие.

Рисунок 1 Схема анализа причин аномальных событий

Методы сбора информации.

1) Опрос персонала (включая участников нарушения,руководителей) - целью опроса является поиск фактов,объясняющих причины аномальных событий, и их уточнение, а непоиск виновников. Подготовка вопросов перед опросом являетсясущественным для получения наиболее полной информации.

В целях понимания причин совершения неправильных действийперсонала, приведших к аномальному событию, применяетсяметод психологического анализа неправильных действий(приложение Ж). Специалист по человеческому фактору проводитпсихологическое собеседование с участниками события в целяхоказания психологической поддержки и помощи в проведениианализа причин совершения неправильных действий.


19

В качестве вспомогательного средства для сбора информацииможно использовать "Рабочий журнал причинных факторов"(приложение Д) с предложенными в нем вопросами. Принеобходимости, если позволяет время, можно расширить объемвопросов.

Следует проводить опрос каждого лица, участвовавшего илисвязанного с нарушением. При отсутствии возможности провестиопрос всего персонала (ограниченное время, большое количествововлеченного персонала) могут быть использованыобъяснительные (пояснительные) записки персонала. Результатыопроса следует документировать, используя произвольную форму(желательно использовать единую форму).

Подготовка к опросу имеет большое значение, однако, из-за неене следует откладывать начало опроса участников нарушения исвидетелей. Первый опрос может состоять только извыслушивания объяснений этих лиц. Цель второго, болеедетального опроса - получение ответов на подготовленныевопросы. Аналитику следует быть объективным к опрашиваемомуи его точке зрения.

2) Опрос других лиц - в случае необходимости следует провестиопрос других работников, которые выполняли данную работу впрошлом, с целью определения возможных отличий.

3) Проверка документов - при анализе причин следуетиспользовать нормативную и техническую документацию,относящуюся к происшедшему нарушению. Примерыиспользуемых документов:

- чертежи и спецификации;

- проектная документация;

- оперативные журналы;

- распечатки звукозаписи оперативных переговоров;

- переписка с внешними предприятиями (организациями);

- предписания государственных органов регулированиябезопасности и ведомственного надзора;

- документы ремонтного и технического обслуживания;


20

- протоколы совещаний;

- данные информационно-вычислительных систем;

- методики, инструкции, регламенты;

- документы изготовителя и поставщика;

- программы и результаты функциональных периодическихиспытаний (проверок);

- документы по дефектации оборудования;

- отчет по обоснованию безопасности и технологическийрегламент;

- отчеты, связанные с оценкой контроля качества;

- отчеты по надежности оборудования и систем энергоблока;

- отчеты о радиационном обследовании;

- схемы и графики переходных режимов;

- распечатки параметров энергоблока;

- оформленные результаты осмотра физического состояниясистемы (элемента) или рабочей зоны;

- план рабочей зоны и фотографии для лучшего пониманияобстоятельств событий;

- анализ и результаты отборов и проб (химический,радиационный, атмосферный и т.д.);

- документы с последовательностью выполнения работы(инструкции, программы, бланки переключений).

4) Дополнительная информация, связанная с нарушением, прианализе причин может включать следующее:

- результаты специально проведенных лабораторных испытаний,исследований;

- информацию об аналогичных аномальных событиях на другихАС;


21

- результаты психофизиологических обследований ипредсменного контроля персонала.

Основной целью рассмотрения собранной информации являетсяопределение степени важности событий и установления того,требуется ли другая информация для дальнейшего проведенияанализа аномальных событий.

5.1.2 Анализ нарушения

Целью анализа событий в ходе нарушения являетсявосстановление хронологической последовательности событий,установление аномальных событий и их способствующих факторов,анализ каждого аномального события с целью определениянепосредственной и коренных причин аномального события.

Анализ аномального события выполняется с применениемразличных методов анализа причин и должен выявить егонепосредственную и коренные причины и способствующиефакторы.

В приложениях А-Ж приведены описания предлагаемых кприменению методов анализа причин.

В процессе анализа причин может быть использован как один изприведенных методов, так и несколько. Эти методы не являютсяединственно возможными, но они представляют собойапробированные методы, предназначенные для оценки различныхтипов проблем, таких как технические неисправности, недостаткиорганизации работ, недостатки процедуры, а также неправильныедействия персонала.

В отрасли за более чем девять лет применения методологииАССЕТ при расследовании нарушений в работе АС накопленбольшой опыт анализа нарушений с помощью этой методологии.При расследовании и анализе причин нарушений в качествебазовой рекомендуется применение методологии АССЕТ(приложение А) в различной комбинации с другими методами(например, методами "Анализ барьеров", "Анализ заданий", Анализизменений" и др.), в зависимости от характера нарушения.

Исходя из сложившейся практики, методология АССЕТ остаетсябазовой методологией при выборе метода расследования и анализапричин нарушения, и является универсальным методом длянарушений любой сложности и характера.


22

При выборе наиболее эффективного дополнительного методарасследования нарушения в качестве вспомогательных средствмогут служить рисунок 2 и таблица 1.

В левой части рисунка 2 приведен перечень условныханомальных событий, связанных с персоналом или оборудованием,и различной сложности. Справа способом исключенияпредлагаются методы ИНПО, с помощью которых можетпроводиться анализ соответствующей проблемы.

Таблица 1 содержит перечень из семи методов анализа причин.По каждому методу кратко даны рекомендации, когдаиспользовать метод, его положительные стороны и ограничения кприменению.

После того как непосредственные причины аномальногособытия определены, для определения коренной причины(причинных факторов) рекомендуется также использовать"Рабочий журнал причинных факторов" (приложение Д).

Классификация непосредственных и коренных причинаномальных событий на АС приведена в приложении И.

Установленные коренные причины и способствующие факторы,связанные с данным аномальным событием, должны удовлетворятьследующим трем критериям:

1) событие не возникло, если бы данные причины испособствующие факторы отсутствовали;

2) событие, обусловленное одними и теми же причинами(причинными факторами) не возникнет повторно, если дляустранения данных причин разработаны и внедрены данныекорректирующие меры;

3) если корректирующие меры разработаны в полном объеме, иорганизовано их внедрение, возникновение аномального событияпо этой коренной причине в дальнейшем будет предотвращено.

После установления причин аномального события следуетразработать и внедрить корректирующие меры с целью устраненияэтих причин и предотвращения повторения рассматриваемогоаномального события.


23

Рисунок 2 - Методы анализа причин ИНПО

Таблица 1 - Перечень методов анализа причин

Метод КогдаиспользуетсяПоложительные

стороны Ограничения Примечания

МетодологияАССЕТ

Используется какдля анализанарушений с

одниманомальным

событием, так идля анализанарушений снесколькимианомальными

событиями

Универсальнаяметодология,применимая кнарушениям

любой сложностии характера.

Можетприменяться для

быстрогодетального

определенияпричин на более

Использует иныетерминологию иформулировки

коренных причинпо сравнению с

другимиметодологиями.

Посколькуметодология,

кромеидентификации

недостатков

Рассматриваютсякак аспекты

действийперсонала, так иаспекты отказовоборудования,недостатков

процедур


24

чем одном уровнеответственности.

Длительноевремя

применяется вотрасли.

Включает в себяэлементы других

методов иподходов при

расследовании ианализе

персонала,процедур и

оборудования,также определяет

недостатки вуправлении,

организации иполитике вотношении

предупреждениянарушений, для

проведенияанализа

требуетсяперсонал

соответствующегоуровня

управления,обладающий

практическимопытом

Анализ заданий

Используется,когда в качестве

проблемыустановленперсонал, инеобходимоопределить

отклонения отнормального пути

выполнениязадания

Позволяетознакомиться с

предусмотренными фактическим

методамивыполнения

задания

Требует многовремени и

эффективен припроведении

анализасовместно сперсоналом,

выполнявшимзадание

Метод помогаетв определении

способствующихфакторов,которые

относятся кокружающейобстановке, в

которойвыполняется

задача

Анализизменений

Используется приединичныхпроблемахперсонала,

оборудования.Особенно полезен

при оценке

Простой,состоящий изшести этапов

процесс

Имеетограниченноезначение из-за

опасностиполучения

неправильного"очевидного"

Метод дляединичныхпроблем,

который можетбыть

использован дляподдержания


25

отказовоборудования

ответа. Могутбыть не

установлены всекоренныепричины

болеетщательногоисследования

Анализ барьеров

Используется дляпроцедурных или

административныхпроблем. Также

пригоден дляпроблем,

связанных сработой персонала

Обеспечиваетсистематический

подход

Чтобы бытьэффективным,

требуетдостаточно

хорошего знанияпроцесса

Также можетбыть

использован прианализе отказов

оборудования

Диаграммасобытия ипричинныхфакторов

Используется длямногогранныхпроблем, таких

как срабатываниеаварийной защиты

реактора ипереходные

режимыэнергоблока.

Также полезендля оценки

отказовоборудования

Обеспечиваетнаглядное

представлениепроцессаанализа.

Идентифицируетвозможные

способствующиеобстоятельству

факторы

Чтобы метод былэффективным, онтребует большихзатрат времени ихорошего знания

процесса

Требуетглубокого

рассмотрениясобытия для

выявления несвязанных с ним

проблем.Помогает

установить, гдепроисходилиотклонения

Анализ дереваотказов

Используется вслучае нехваткиэкспертов, чтобы

ставитьправильные

вопросы всякийраз, как проблема

возникаетповторно

Может бытьиспользован в

случаеограниченного

предварительногообучения

Может установитьтолько области,

содержащиенепосредственные

причины, а некоренные

Если этотпроцесс не

можетустановить

проблемныеобласти,

обращайтесь задополнительной

помощью илииспользуйтедиаграмму


26

события ипричинныхфакторов

Психологическийанализ причиннеправильных

действийперсонала

Используется дляанализа

непосредственныхи коренных

причиннеправильных

действийперсонала,

приведших каномальному

событию

Можетиспользоваться

для определениятипа

неправильногодействия

персонала иразработки

соответствующихкорректирующих

мер

Можетприменяться

специалистами почеловеческому

фактору,подготовленными

к работе порасследованию ианализу причин

событий

Рассматриваютсяпсихологические

факторыповедения

работника иобъективные

условия,психологическипровоцирующие

егонеправильное

действие

5.1.3 Разработка и внедрение корректирующих мер

Для каждой непосредственной и коренной причины,способствующего фактора каждого аномального событиянеобходимо разработать корректирующие меры. Следуетприменить приведенные ниже критерии к каждойкорректирующей мере с целью обеспечения ее эффективности.Если критерии не соблюдаются, следует пересмотреть решение покорректирующим мерам. Для каждой причины следует задаватьвопрос "Почему?" до тех пор, пока имеет смысл продолжатьзадавать этот вопрос.

Критерии эффективности корректирующих мер;

1) будут ли данные корректирующие меры предотвращатьповторение аномальных событий?

2) возможно ли осуществить данную корректирующую меру?

3) позволяет ли данная корректирующая мера обеспечитьвыполнение главной задачи АС - безопасное и надежноепроизводство электроэнергии?

4) оптимальность допускаемого для безопасности энергоблока(элемента) риска при внедрении корректирующей меры?


27

При определении корректирующих мер должно быть принято вовнимание не только то воздействие, которое они будут оказыватьна коренные причины, соблюдение или несоблюдение четырехвышеуказанных критериев, но также и то воздействие, которое онибудут или могут оказать на работников и на предприятие в целом.Поэтому при разработке корректирующих мер должны приниматьучастие не только персонал, связанный с аномальным событием,но и руководство АС.

Предложенные корректирующие меры следует анализировать сцелью недопущения возможного негативного воздействия их набезопасную эксплуатацию энергоблока.

При разработке корректирующих мер следует обращатьвнимание на следующие факторы:

- по всем ли причинам разработаны корректирующие меры;

- не будут ли корректирующие меры оказывать вредноевоздействие;

- каковы последствия внедрения корректирующих мер;

- каковы последствия невыполнения корректирующих мер;

- каковы затраты на внедрение корректирующих мер:

а) капитальные затраты;

б) эксплуатационные и ремонтные затраты;

- потребуется ли обучение персонала для осуществлениякорректирующих мер;

- за какой промежуток времени могут быть внедреныкорректирующие меры;

- какие ресурсы необходимы для успешного внедрениякорректирующих мер;

- какие ресурсы необходимы для успешного осуществления иобеспечения эффективности корректирующих мер;

- какое влияние на персонал других подразделений будетоказывать внедрение корректирующих мер.


28

В процессе разработки корректирующих мер следует:

- определить приоритет, основанный на степени их важности;

- организовать их выполнение (изменения сроков илиприоритета должны утверждаться руководством);

- обеспечить контроль их выполнения.

Разработанные корректирующие меры должны бытьсогласованы и утверждены на соответствующемадминистративном уровне.

Примеры использования различных методов анализа причинаномальных событий на АС приведены в приложении К.

5.1.4 Отчетность о нарушении

Результаты анализа причин аномального события, выявленногов процессе расследования нарушения, оформляются ираспространяются в установленном порядке в соответствии стребованиями соответствующих нормативных документов (см.раздел 2 настоящего документа).

В отчетном документе должна быть представлена информация,достаточная для понимания аномального события и нарушенияв целом (для возможного последующего повторного анализа),степени важности событий, его непосредственных и коренныхпричин, способствующих факторов и разработанныхкорректирующих мер.

Для предотвращения повторения нарушения, данные результатыследует довести до сведения персонала, вовлеченного внарушение, и, в случае необходимости, персонала другихподразделений АС и предприятий (организаций).

5.1.5 Проверка эффективности корректирующих мер

Проверка эффективности корректирующих мер имеетсущественное значение для предотвращения повторенияаномального события. Важной частью определения эффективностикорректирующих мер является информация из отраслевойинформационно-аналитической системы по опыту эксплуатацииАС.


29

В случае необходимости может быть предусмотрено проведениеспециальных испытаний для подтверждения эффективностикорректирующих мер.

При повторном возникновении аномального события необходимопровести анализ первоначального аномального события.

Проверка эффективности корректирующих мер обеспечиваетсяследующим:

1) Персонал - опросные листы:

- контроль знаний и навыков у лиц из числа персонала послеизучения отчета о расследовании нарушения или дополнительногообучения;

- контроль психофизического состояния после реализациикорректирующих мер.

2) Процедуры - тренажерные занятия:

- противоаварийные тренировки;

- рассмотрение разработчиками;

- расчеты в обоснование безопасности.

3) Оборудование - проверка работоспособности (испытание),расчеты. Рекомендуется проводить периодический анализ ранеепринятых корректирующих мер с учетом полученного опыта.

5.2 Методы анализа причин

Методы анализа причин представляют собой систематическиезнания, на основе которых специалисты, расследующиенарушения, должны определить; что произошло, как произошло,почему аномальное событие имело место, почему оно не былопредотвращено, какие факторы способствовали проявлениюаномального события.

Ниже приведено краткое описание различных методов анализапричин.

5.2.1 Адаптированная методология АССЕТ


30

Методология АССЕТ разработана МАГАТЭ для анализа группсобытий или повторяющихся событий, имеющих влияние набезопасность АС (аббревиатура АССЕТ образована от "Группа поанализу важных для безопасности событий"). Методология былапостроена исходя из следующих основных принципов:

1) уровень качества, необходимый для безопасной и надежнойэксплуатации АС, обеспечивается соответствующей подготовкойоборудования, процедур (инструкций, программ и т.п.) и персоналадо начала эксплуатации и поддержанием работоспособностиоборудования, качества (применимости) процедур иподготовленности персонала в процессе эксплуатации;

2) последним барьером глубоко эшелонированной защиты,направленной на предотвращение возможности возникновениясобытий, является система контроля АС, которая должнаобеспечить своевременное обнаружение и устранение любогоскрытого недостатка оборудования, процедур и персонала.

Положительные стороны:

- использована многократно во время миссий АССЕТ и атомнымистанциями - в процессе подготовки к этим миссиям, а также прирасследовании нарушений в работе АС;

- имеет степень признания на международном уровне;

- обеспечивает структуру и методологию для различающихся посоставу групп экспертов;

- нацелена на организационные проблемы;

- рассматриваются с одинаковой степенью важности, какаспекты действий человека, так и аспекты отказов оборудования,недостатков процедур;

- может быть использована для расследования нарушений любойсложности.

Ограничения:

- использует иные терминологию и определение коренныхпричин по сравнению с другими методологиями;


31

- поскольку методология, кроме идентификации недостатковоборудования, персонала и процедур, также определяетнедостатки в управлении, организации и политике в отношениипредупреждения нарушений, для проведения анализа требуетсяперсонал соответствующего уровня управления, обладающийопытом практической работы;

- "Руководство АССЕТ" имеет следующие недостатки:

а) ограниченные руководящие указания даются по подготовкеданных о событиях и их уточнению в процессе анализа;

б) одно из основополагающих условий применения - это условие,что проект АС изначально удовлетворителен, а имеющиеся в немскрытые недостатки могут и должны быть устранены силами АС,эксплуатирующей организации.

Таким образом, эта методология основывается на логике, чтособытия всегда происходят из-за ошибок (персонала, процедур илиоборудования), когда действие выполняется не так, как оно должновыполняться, вследствие скрытого недостатка (непосредственнаяпричина), который не был своевременно устранен из-занедостатков в станционной программе надзора (кореннаяпричина). При анализе с использованием методологии АССЕТнарушение разделяется на логически связанные события, которыемогут быть вызваны единичной ошибкой (недостатком, отказом)или персонала, или процедур, или оборудования; определяютсянепосредственная и коренная причины каждого выбранногоаномального события, и определяются корректирующие меры дляустранения непосредственных и коренных причин, вызвавшихкаждое аномальное событие.

В целях обеспечения эффективного использования методологииАССЕТ с учетом действующих в отрасли традиций и подходов былапроведена адаптация методологии АССЕТ в части определениякоренных причин.

Описание адаптированного варианта методологии АССЕТпредставлено в приложении А.

5.2.2 Метод "Анализ заданий"

Анализ заданий - это процесс определения, какое задание былопоставлено и как оно было выполнено персоналом. Это может бытьсделано двумя путями: анализом организации и выполнения


32

задания с помощью "карандаша и бумаги" или "имитациейвыполнения".

Цель - добиться понимания выполняемой работы (задания) сразбиением ее на отдельные этапы, определить действияисполнителя на каждом этапе необходимое оборудование,инструмент и приспособления, материалы, выявить возможныепроблемы и подготовить вопросы по организации и выполнениюэтапов работы.

Положительные стороны:

- позволяет аналитику ознакомиться с утвержденным ифактическим методами выполнения задания;

- выявляет возможные факторы, способствующие событию;

- помогает определить отклонения от требуемого путивыполнения задания;

- помогает определить защитные барьеры.

Ограничения:

- может потребовать много времени, редко используетсянезависимо;

- более эффективен, когда проводится совместно с персоналом,ответственным за выполнение задания.

В начале анализа причин аномального события одной изосновных задач является наиболее полное определениевыполнявшейся во время события работы. Это потребует анализатехнической документации и других документов с тем, чтобыопределить, в чем заключалось задание и каким образом оновыполнялось. Этот процесс называется анализом заданий. Прианализе заданий, выполняемом с помощью "карандаша и бумаги",проверяется заданная последовательность действий, инструкции,условия, инструменты и материалы, связанные с выполнениемконкретной задачи.

При анализе заданий "имитацией выполнения" персоналспециально для расследующего лица шаг за шагом проходит сквозьвсе действия, необходимые для выполнения данного задания, нобез реального его выполнения.


33

В обоих вариантах анализа расследующее лицо записываеткаждый шаг задания и отмечает любые расхождения илипроблемные области, а также разрабатывает вопросы дляпоследующих опросов персонала, связанного с событием.

Описание данного метода представлено в приложении Б.

5.2.3 Метод "Анализ изменений"

Анализ изменений заключается в сравнении деят�

Методические указания по анализу причин ... · 2011. 6. 3. ·...

Documents