Број 1 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 45

Ugrenović S, et al. Vojnosanit Pregl 2005; 62(1): 45−49.

UDC: 611.833.58:611.748

Odnos n. ishijadikusa sa piriformnimmišićem i nivo njegove završne račve −

anatomska studija

Slađana Ugrenović*, Ivan Jovanović*,Vladislav Krstić†, Vesna Stojanović*,Ljiljana Vasović*, Svetlana Antić*, Snežana Pavlović*

Medicinski Fakultet, *Institut za anatomiju, Niš, Vojnomedicinska akademija, †Klinikaza plastičnu hirurgiju, Beograd

Uvod. Nervus ishijadikus kao završna grana krsnog živčanog spleta napušta karlicu prola-zeći kroz veliki ishijadikusni otvor ispod piriformnog mišića da bi se, najčešće u nivou gor-njeg ugla poplitealne jame, završio podelom na tibijalni i zajednički peroneusni živac. Vi-soka podela n. ishijadikusa na tibijalni i zajednički peroneusni živac relativno je česta po-java i može biti uzrok nekompletnog bloka prilikom izvođenja poplitealne blok anestezije.Postoji mogućnost da n. ishijadikus ili njegove završne grane imaju atipične anatomskeodnose sa piriformnim mišićem (piriformni sindrom). Cilj istraživanja bio je da se ispitanivo završne račve n. ishijadikusa i njegov odnos sa piriformnim mišićem. Istraživanje jesprovedeno na 100 humanih fetusa (200 donjih ekstremiteta), različite gestacijske starosti ipola. Primenjena je metoda mikrodisekcije i svaki slučaj je posebno analizovan i predstav-ljen shemom, dok su karakteristični slučajevi fotografisani. Rezultati. N. ishijadikus se u72,5% slučajeva završio podelom na tibijalni i zajednički peroneusni živac u poplitealnojjami (u 66% slučajeva obostrano). U ostalim slučajevima (27,5%) završna račva n. ishija-dikusa bila je visoko, u zadnjoj regiji buta ili pak u sedalnoj regiji. N. ishijadikus napuštakarlicu kroz infrapiriformni prostor na 192 donja ekstremiteta (96 %), dok je na 8 donjihekstremiteta (4 %) nađen varijabilni odnos prema piriformnom mišiću. Na pet donjih eks-tremiteta (2,5%) zajednički peroneusni živac napušta karlicu prolazeći kroz vlakna piri-formnog mišića, dok tibijalni živac prolazi kroz infrapiriformni prostor. Na tri donja eks-tremiteta (1,5%) zajednički peroneusni živac napušta karlicu kroz suprapiriformni prostor,dok tibijalni živac napušta karlicu kroz infrapiriformni prostor. Prilikom izvođenja poplite-alne blok anestezije treba voditi računa o visokoj račvi n. ishijadikusa s obzirom na to daje ona evidentirana u 1/3 slučajeva. Zaključak. Iako retke, anatomske abnormalnosti zaje-dničkog peroneusnog živca sa piriformnim mišićem su moguće.

K lj u č n e r e č i : n. ischiadicus; mišići; anatomija, regionalna; fetus.

Uvod

Nervus ischiadicus (NI) nastaje u karlici neposrednoiznad sedalne bodlje, a napušta je kroz donji deo velikogsedalnog otvora, ispod piriformnog mišića, odakle silazi na-niže: prvo, preko mišića dubokog sloja sedalnog predela, azatim zadnjim predelom buta do poplitealne jame (fossa po-plitea − FP). Kako se navodi u klasičnoj literaturi o anato-miji, NI se završava u nivou gornjeg ugla FP, podelom natibijalni (n. tibialis − NT) i zajednički peroneusni živac (n.peroneus communis − NPC) (1−3). Međutim, poznato je dazavršna račva NI može biti visoka, smeštena u zadnjoj loži

buta ili čak u karlici (4, 5). Bez obzira na nivo završne račveNI između NT i NPC postoji dobro izražena adipozno-fibrozna pregrada tzv. Compton-Cruveilhier pregrada (3, 6,7). Ukoliko je NI podeljen već u karlici ili na različitim ni-voima iznad FP, može dovesti do nekompletnog bloka NIprilikom sprovođenja poplitealne blok anestezije (4, 8).

Piriformni mišić (m. piriformis − MP) pripada grupitzv. pelvitrohanternih mišića i nalazi se u dubokom slojusedalnog predela. Pripajajući se na prednjoj strani krsne ko-sti, oko drugog i trećeg prednjeg krsnog otvora, MP napuštakarlicu kroz veliki sedalni otvor, i završava se svojom teti-vom na unutrašnjoj strani velikog trohantera butne kosti (3,

Страна 46 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 1

9, 10). Napuštajući karlicu kroz veliki sedalni otvor MP gadeli na supra- i infrapiriformni prostor. Stablo NI, zajednosa zadnjim kožnim živcem buta i donjim sedalnim krvnimsudovima i nervima, karlicu najčešće napušta kroz infrapiri-formni otvor (3, 5, 11). U slučaju visoke podele NI dešavase da NPC prolazi između mišićnih ili tetivnih vlakana piri-formnog mišića. U tom slučaju, prilikom rotacije natkoleni-ce prema unutra, mišićna i tetivna vlakna piriformisa mogupritisnuti živčana vlakna n. ishijadikusa i prouzrokovati ka-rakteristični ishijalgični bol – piriformni sindrom. Uzrok pi-riformnog sindroma najčešće je trauma karlice koja dovodido inflamacije i spazma MP, ali uzrok ovog sindroma mogubiti i anatomske abnormalnosti piriformisa i n. ishijadikusa,hipertrofija piriformisa ili piriformni miozitis (3, 9, 11−13).

Cilj istraživanja je bio da se odredi nivo završne račven. ishijadikusa i odnos prema piriformnom mišiću.

Metode

Istraživanje je sprovedeno na 100 humanih fetusa (200donjih ekstremiteta), različite gestacijske starosti (od II doIX lunarnog meseca) i pola (57 muškog i 43 ženskog pola).Oni su kao deo kolekcije Instituta za anatomiju već bili fik-sirani u 10% rastvoru formaldehida. Primenjena je metodamikrodisekcije i svaki slučaj je posebno analizovan i pred-stavljen shemom, dok su karakteristični slučajevi fotografi-sani. Mikrodisekcija donjeg ekstremiteta fetusa je urađenapod lupom (uvećanje 5 puta), i najpre su načinjena dva ho-rizontalna i jedan uzdužni rez kože. Prvi horizontalni rezpratio je liniju bedrenog grebena (crista iliaca), dok je drugihorizontalni rez bio između unutrašnjeg i spoljašnjeg glež-nja stopala. Oba horizontalna reza povezana su jednim uz-dužnim rezom, koji se pružao od sredine bedrenog grebenado unutrašnjeg gležnja. Nakon uklanjanja kože i potkožnogtkiva, pristupilo se preparisanju mišićasedalnog predela. Najpre su presečenamišićna vlakna velikog sedalnog, azatim i srednjeg sedalnog mišića, da bise pristupilo mišićima dubokog slojasedalnog predela i evidentirao odnosNI sa piriformnim mišićem. Nakon to-ga NI je praćen kroz zadnju regijubuta, sve do njegove završne račve naNT i NPC. Nivo završne račve je evi-dentiran u tri anatomske regije: sedal-noj regiji, zadnjoj regiji buta i poplite-alnoj jami.

Rezultati

Na 145 donjih ekstremiteta (72,5%) NI se delio nasvoje završne grane u nivou FP (u 66% slučajeva obostra-no). Znatno ređe, na 18 donjih ekstremiteta (9%), završnaračva NI je bila u zadnjoj regiji buta, dok je na 37 donjihekstremiteta (18,5%) završna račva bila u sedalnoj regiji (sl.1, 2).

Na 192 donja ekstremiteta (96%) NI napušta karlicuprolazeći kroz infrapiriformni prostor (sl. 3).

Od ukupno osam donjih ekstremiteta (4%) na kojimaje evidentiran atipičan odnos NI sa MP, na pet (2,5%) NPCnapušta karlicu probijajući vlakna MP, dok NT izlazi izkarlice kroz infrapiriformni prostor (sl. 4). Među njima, natri donja ekstremiteta, NPC i NT su evidentno ostali razd-vojeni na svom putu. Na jednom fetusu obostrano je evi-dentiran spoj NPC i NT koji su formirali stablo NI već u se-dalnoj regiji. Na istom fetusu podela stabla NI na njegovezavršne grane bila je u nivou poplitealne jame na levom do-njem ekstremitetu, odnosno u nivou zadnje regije buta nadesnom donjem ekstremitetu.

Sl. 1 − Učestalost završne račve NI u FP, zadnjem predelu butai sedalnom predelu

Na tri donja ekstremiteta (1,5%) NPC napušta karlicukroz suprapiriformni, dok NT izlazi iz karlice kroz infrapiri-formni prostor (sl. 5). Na dva donja ekstremiteta evidentnoje da su oni ostali razdvojeni. Na jednom desnom donjemekstremitetu, u nivou sedalnog predela, NT i NPC su sespojili u stablo NI, da bi konačna podela NI na njegove za-vršne grane evidentirana u nivou zadnje regije buta.

Sl. 2 − Završna račva NI u FP (a), zadnjem predelu buta (b) i sedalnom predelu (c)

Број 1 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 47

Sl. 3 − NI napušta karlicu prolazeći ispod MP

Sl. 4 − NPC napušta karlicu prolazeći kroz vlakna MP, dok NTizlazi iz karlice prolazeći ispod MP (infrapiriformni prostor)

Diskusija

N. ishijadikus, kao završna grana krsnog živčanogspleta, daje motornu inervaciju za sve mišiće zadnje ložebuta, potkolenice i stopala i obezbeđuje senzitivnu inerva-ciju za gotovo celi donji ekstremitet, izuzev kože prednjestrane buta i unutrašnje strane potkolenice i stopala, koja je

inervisana senzitivnim granama butnog živca (2, 3, 9, 10). Sobzirom na njegovo široko inervaciono područje, prilikomizvođenja različitih hirurških intervencija na potkolenici istopalu, pristupa se lokalnoj anesteziji ubrizgavanjem anes-tetika u NI. S obzirom da se anestezija NI vršila u FP dobilaje naziv poplitealna blok anestezija (4, 8). Međutim, deša-valo se da na ovaj način izvedena blok anestezija bude ne-potpuna. Ovakav problem javljao se u onim slučajevimagde je završna račva NI bila iznad FP, pa je ubrizgani anes-tetik dospeo samo u NT ili NPC. Naši rezultati ukazuju dase podela NI na njegove završne grane u 1/3 slučajeva možeočekivati iznad FP.

Pećina navodi da je u 28% osoba stablo NI bilo pode-ljeno već na izlasku iz karlice, dok je završna račva NI u FPnađena u samo 29,23% slučajeva (12). Preciznija merenjavršili su Benzon i sar. došavši do rezultata da je račva NI naprosečno 8 cm iznad poprečne linije FP (11). U tom smislu,Vloka i sar. predlažu da prilikom izvođenja poplitealne blokanestezije vrh igle bude plasiran na 10 cm iznad poprečnelinije FP (4). Znatno ređe se anestezija NI izvodi sa dveinjekcije, od kojih se jedna ubrizgava u NT, a druga u NPC(4). Opisani su i drugi načini izvođenja blok anestezije n.ishijadikusa. Hadžić i sar. opisali su lateralni pristup n. is-hijadikusu između biceps femorisa i vastus lateralisa plasi-ranjem igle na 7 cm iznad kolena (14). Chelly i Delaunayizveli su novu prednju blokadu n. ishijadikusa kod 22 bole-snika (15). Na koji način će hirurg izvesti blok anesteziju

Sl. 5 − NPC napušta karlicu prolazeći iznad MP (suprapiri-formni prostor), dok NT izlazi iz karlice prolazeći ispod

MP (infrapiriformni prostor)

Страна 48 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 1

NI zavisiće od opšteg stanja bolesnika, veličine povrede,kao i položaja bolesnika u trenutku izvođenja anestezije (8).

Piriformni mišić, jedan od pelvitrohanternih mičićadubokog sloja sedalnog predela, dolazi u kontakt sa veomavažnim neurovaskularnim elementima. Upravo zbog togaMP služi kao najvažnija orijentaciona tačka pri hirurškim za-hvatima u sedalnoj regiji, pa je važno poznavati projekcije,kao i odnos ovog mišića sa susednim strukturama. Piriformnisindrom, kao klinički entitet, karakteriše se senzitivnim, mo-tornim i trofičkim poremećajima u inervacionom području NI(12). Kod bolesnika obično dominira jak bol u zadnjici, pros-tire se od krsne kosti prema velikom trohanteru butne kosti.Pećina navodi da je 1928. god. Yeoman prvi ukazao da atipi-čan odnos NI i MP može biti uzrok piriformnog sindroma štoje i inspirisalo istraživače da se bave ovim problemom (12).Do danas je poznato šest mogućih varijacija odnosa NI i MP:NI prolazi ispod MP; podeljen NI prolazi kroz i ispod MP;podeljen NI prolazi kroz i iznad MP; podeljen NI prolazi iz-nad i ispod MP; nepodeljen NI prolazi kroz vlakna MP; ne-podeljeni NI prolazi iznad MP (11).

U našem istraživanju prva varijacija je postojala u 96%slučajeva, što se podudara sa podacima iz literature: raspon od78 do 98,5% slučajeva (7, 11−13). U 2,5% slučajeva evidenti-rali smo drugi model odnosa, gde NPC napušta karlicu prola-zeći kroz vlakna MP, dok NT prolazi kroz infrapiriformniprostor. Kod Benzona i sar. ovaj model je ređi (1,5%), kodIlića i sar. je evidentiran u 4% slučaja, dok je Pećina ovaj od-nos NI i MP evidentirao u čak 21% slučajeva (7, 11, 12). U1,5% slučajeva NPC napušta karlicu prolazeći kroz suprapiri-formni otvor, dok NT prolazi kroz infrapiriformni otvor. Po-menuti odnos NI i MP ređe je prisutan u literaturi, npr. Pećinaga nalazi samo u 0,77% i Ilić i sar. u samo 1% slučajeva (7,12). Ostale modele odnosa NI i MP mi nismo registrovali unašoj studiji, a i u literaturi se retko sreću. S obzirom na to dasu u pomenutim studijama, sem Ilića i sar., ispitivanja izvrše-na na odraslima, treba spomenuti da se podela NI na njegovezavršne grane odigrava u najranijem periodu embrionskog ra-zvoja. Ukoliko se u tom periodu između njih razvije MP do-vodi do njihovog definitivnog razdvajanja. Jasno je da se od-nos grana NI prema MP definitivno formira još tokom embri-onskog razvoja.

Atipičan odnos NI prema MP nije zavisio od pola i sta-rosti fetusa i u sličnom odnosu je nađen i na levom i na des-

nom donjem ekstremitetu. Ilić i sar. ističu da je drugi modelodnosa bio češći na levom donjem ekstremitetu fetusa žen-skog pola, dok je Pećina ovaj model češće evidentirao nalevom donjem ekstremitetu osoba muškog pola (7, 12). Mo-ramo istaći da većina autora nije pratila šta se dešava sa NI injegovim granama ispod MP, jer smo u našim slučajevimaevidentirali da su grane NI negde ostale razdvojene, dok suse negde spojile ispod MP formirajući NI. Visoka podela NIna njegove završne grane, kao i njihov atipičan odnos saMP, može biti udružen sa drugim abnormalnostima u sedal-noj regiji, npr. duplim velikim sedalnim mišićem ili sa du-plim gornjim gemelusom (16).

S obzirom na to da atipičnosti odnosa NI i MP moguuzrokovati ishijalgiju, moraju se imati na umu pri donošenjukonačne dijagnoze piriformnog sindroma. Nekada se dijag-noza piriformnog sindroma postavljala isključivo kliničkimpregledom, dok se danas koristi elektromiografija, kompju-terizovana tomografija, kao i nuklearna magnetna rezonanca(11, 13, 17). Dijagnostikovani piriformni sindrom pokušavase lečiti najpre fizikalnom terapijom, ubrizgavanjem steroi-da, lokalnih anestetika ili botulinskog toksina u piriformnimišić. Hirurška intervencija ostavlja se za najupornije slu-čajeve koji ne reaguju na prethodno pomenute tretmane.Ukoliko je identifikovana anatomska abnormalnost NI iMP, vrši se presecanje tetive MP (11).

Zaključak

Rezultati studije dokazuju da je podela NI na NT iNPC najčešće u nivou FP (u 66% slučajeva obostrano).Ipak, potrebno je voditi računa o načinu izvođenja poplite-alne blok anestezije s obzirom na to da je u 1/3 slučajevazavršna račva NI bila iznad FP, u sedalnoj regiji ili zadnjojregiji buta. Među brojnim mišićima dubokog sloja sedalnogpredela MP ima najveći topografski značaj. Iznad i ispodovog mišića prolaze značajni neurovaskularni elementi. Ia-ko je poznato da NI prolazi ispod MP, hirurga ne treba dazbuni mogućnost da NI ne postoji, već da su prisutni samoNT i NPC. U takvim slučajevima NPC može da prolazi krozvlakna MP. Ovakva anatomska abnormalnost NPC i MPmože uzrokovati kompresiju nervnih vlakana i pojave sim-ptoma piriformnog sindroma.

L I T E R A T U R A

1. Radojević S. Systematic and topographic anatomy: Theleg. 7th ed. Beograd: Naučna knjiga; 1982. p. 116−33.(in Serbian)

2. Stefanović N, Antić S, Pavlović S. Anatomy of thelower extremity. Niš: Published by author; 2002. p.149−65. (in Serbian)

3. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH.Gray's Anatomy. 31th ed. New York: Churchill Liv-ingstone; 1995. p. 1143−53.

4. Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. The division ofthe sciatic nerve in the popliteal fossa: anatomical im-plication for popliteal nerve blockade. Anesth Analg2001; 92(1): 215−7.

5. Kahle W, Frotscher M. Color Atlas and Textbook ofHuman Anatomy. Vol. 3. Nervous System and SensoryOrgans. Stuttgart: Thieme; 2002. p. 86−97.

6. Samardžić M, Antunović V, Grujičić D. Injuries anddiseases of the peripheral nerves. Beograd: Institut za

Број 1 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 49

udžbenike i nastavna sredstva; 1998. p. 3−36. (in Ser-bian)

7. Ilić A, Mrvaljević D, Blagotić M, Đorđević-Čamba V,Marinković S. The relation of the sciatic nerve (n. is-chiadicus) and piriformis muscle (m. piriformis). ActaOrthop Jugosl 1976; 7: 163−8. (in Serbian)

8. Chelly JE. Sciatic nerve block. Tech Reg Anesth PainManag 2003; 7: 18−25.

9. Đorđević Z. Functional Anatomy of the Nervous Sys-tem. Niš: Sirius; 1994. p. 382−98. (in Serbian)

10. Le Gros Clark WE, Durward A. The Anatomy of theNervous System. London: Oxford University Press; 1956.

11. Benzon HT, Katz JA, Benzon HA, Iqbal MS. Piriformissyndrome: anatomic considerations, a new injectiontechnique, and a review of the literature. Anesthesiol-ogy 2003; 98(6): 1442−8.

12. Pecina M. Contribution to the etiological explanationof the piriformis syndrome. Acta Anat (Basel) 1979;105(2): 181−7.

13. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S,Rozbruch J, Rosner B, et al. Piriformis syndrome: di-

agnosis, treatment, and outcome − a 10-year study.Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(3): 295−301.

14. Hadzic A, Vloka JD. A comparison of the posteriorversus lateral approaches to the block of the sciaticnerve in the popliteal fossa. Anesthesiology 1998;88(6): 1480−6.

15. Chelly JE, Delaunay L. A new anterior approach to thesciatic nerve block. Anesthesiology 1999; 91(6):: 1655−60.

16. Kirici Y, Ozan H. Double gluteus maximus muscle withassociated variations in the gluteal region. Surg RadiolAnat 1999; 21(6): 397−400.

17. Arifoglu Y, Surucu HS, Sargon MF, Tanyeli E, YazarF. Double superior gemellus together with double piri-formis and high division of the sciatic nerve. Surg Ra-diol Anat 1997; 19(6): 407−8.

18. Rossi P, Cardinali P, Serrao M, Parisi L, Bianco F, DeBac S. Magnetic resonance imaging findings in piri-formis syndrome: a case report. Arch Phys Med Reha-bil 2001; 82(4): 519−21.

Rad je primljen 28. I 2004. god.

A b s t r a c t

Ugrenović S, Jovanović I, Krstić V, Stojanović V, Vasović Lj, Antić S, Pavlović S.Vojnosanit Pregl 2005; 62(1): 45−49.

THE LEVEL OF THE SCIATIC NERVE DIVISION AND ITS RELATIONS TO THEPIRIFORM MUSCLE

Background. The sciatic nerve, as the terminal branch of the sacral plexus, leavesthe pelvis through the greater sciatic foramen beneath the piriform muscle. After-wards, it separates into the tibial and the common peroneal nerve, most frequentlyat the level of the upper angle of the popliteal fossa. Higher level of the sciaticnerve division is a relatively frequent phenomenom and it may be the cause of anincomplete block of the sciatic nerve during the popliteal block anesthesia. There isa possibility of different anatomic relations between the sciatic nerve or its terminalbranches and the piriform muscle (piriformis syndrome). The aim of this researchwas to investigate the level of the sciatic nerve division and its relations to the piri-form muscle. It was performed on 100 human fetuses (200 lower extremities) whichwere in various gestational periods and of various sex, using microdissectionmethod. Characteristic cases were photographed. Results. Sciatic nerve sepa-rated into the tibial and common peroneal nerve in popliteal fossa in 72.5% of thecases (bilaterally in the 66% of the cases). In the remainder of the cases the sciaticnerve division was high (27.5% of the cases) in the posteror femoral or in the glu-teal region. Sciatic nerve left the pelvis through the infrapiriform foramen in 192lower extremities (96% of the cases), while in 8 lower extremities (4% of the cases)the variable relations between sciatic nerve and piriform muscle were detected.The common peroneal nerve penetrated the piriform muscle and left the pelvis in 5lower extremities (2.5% of the cases) and the tibial nerve in those cases left thepelvis through the infrapiriform foramen. In 3 lower extremities (1.5% of the cases)common peroneal nerve left the pelvis through suprapiriform, and the tibial nervethrough the infrapiriform foramen. The high terminal division of sciatic nerve (de-tected in 1/3 of the cases), must be kept in mind during the performing of poplitealblock anesthesia. Conclusion. Although very rare, anatomical abnormalities ofcommon peroneal nerve in regard to piriform muscle are still possible.

K e y w o r d s : sciatic nerve; muscles; anatomy, regional; fetus.

Correspodence to: Slađana Ugrenović, Medicinski fakultet, Institut za anatomiju; Bulevar Braće Taskovića 81, 18000 Niš,Srbija i Crna Gora. Tel. +381 18 339 422. E-mail: sdugren@eunet.yu