ÇOCUKLARDA AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Dr. Nazan DalgıçŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Çocuk Enfeksiyon Kliniği

SÜPER BAKTERİLER İÇİN ANTİBİYOTİK ARAYIŞI

the WHITE HOUSE PRESIDENT BARACK OBAMA

ÇOĞUL DİRENÇLİ MİKROORGANİZMALAR

•Gram-pozitif bakteriler

o MRSA, VRE, VISA, VRSA

•Gram-negatif bakteriler

o Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten

bakteriler (E. coli, Klebsiella spp, vb.)

o Nonfermentatif gram-negatif basiller (Acinetobacter spp.,

Pseudomonas spp, S. maltophilia, vb.)

Euro Surveill 2008; 13: pii:18949

J Clin Microbiol 2012; 50: 709-20

NEREDEN NEREYE GELDİK…

• “Kemoterapötik” olarak

adlandırılan kimyasal

maddelerin enfeksiyon

hastalıklarında kullanılması

17. yy’dan itibaren

başlamıştır.

• 1929’ da (20. yy);

o Fleming’in gözlemlediği ve 1940’ da Chain ve Flarey’in

Penicillium’dan elde ettiği bir maddenin mikroorganizmalar

üzerine öldürücü etkisi ile antibiyotikler tedavide yer almaya

başlamıştır.

«İlaç kullanımı belki de insanları hayvanlardan ayıran

en önemli özelliklerden birisidir."

«Hekimin ana görevlerinden biri kitleleri ilaç kullanmama

konusunda eğitmektir"

William Osler, MD (1849 - 1919)

NEREDEN NEREYE GELDİK…

ENGELLER

• Onaylanan her ajanın araştırma ve

geliştirme maliyeti: 400-800 milyon USD

• Kronik medikal durumlar: Tedavi ömür

boyu sürebilir ( hiperkolesterolemi,

hipertansiyon, depresyon, demans, artrit )

öncelikli

• Enfeksiyonlar: Kısa süreli tedavi

ENGELLER

• Yeni ajanlara rakip olabilecek ve

ruhsatlandırılmış durumda olan çok sayıda

antibiyotik var.

• Direnç gelişmesi kaygısıyla yeni

geliştirilmiş geniş spektrumlu ajanların ilk

seçenek olarak kullanılmalarının önlenmesi

satışları düşürüyor.

ANTİBİYOTİK NEDİR?

• “Antibiyotik” Antibiosis (Yun. anti: karşı, biosis: yaşama şekli)

• Çoğunlukla mantarlardan veya sentetik/semisentetik olarak elde

edilen

• Bakteriler üzerinde öldürücü ya da üremelerini engelleyici etki

gösteren,

• İnsana zararı hiç olmayan veya çok az olan (seçici toksik etki)

• Bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlardır.

HASTANELERDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI

• Nokta prevalans çalışması

• 18 hastane, 9471 hasta

• Antibiyotik kullanımı % 30.6

• Tedavi % 44.8

– Ampirik kullanım % 78.4

• Profilaksi % 44.2

11Usluer, ve ark. 20 Mart 2002

SERVİSLERE GÖRE İRRASYONEL

ANTİBİYOTİK KULLANIMI

12

0

20

40

60

80

100

İç Hastalıkları Genel Cerrahi Üroloji Jinekoloji Toplam

İrrasyonel antibiyotik kullanılan hasta %

REÇETE BİLGİ SİSTEMİ (RBS) NEDİR?

• 26 Ekim 2010 tarihinde Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü’nde AİK’in

yaygınlaştırılması amaçlanarak Reçete Değerlendirme Projesi (RDP) adıyla

başlatılmış olan, Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) üzerinden verilerin

alınarak tüm aile hekimlerinin reçetelerinin izleme, değerlendirme ve kendi

reçeteleri ile ilgili bilgilendirmenin yapılabildiği bir sistemdir.

• 15 Ocak 2013 tarihi itibariyle tüm sağlık kurumlarında e-reçete

uygulamasına geçilmesiyle tüm reçeteler için izleme, değerlendirme ve geri

bildirim yapılabilmektedir.

• Bu sistem Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Akılcı İlaç Kullanımı ve İlaç

Tedarik Yönetimi Dairesi tarafından yönetilmekte ve geliştirilmekte olup,

halihazırda SağlıkNET2 veri tabanına gelen e-reçete verilerini

kullanmaktadır.

13

REÇETE BİLGİ SİSTEMİNİN YAPABİLDİKLERİ

• İstatistiki Hesaplamalar

– Hekim dağılımları

– Tanı dağılımları

– İlaç dağılımları

– Ülke, bölge, il, ilçe dağılımları

– Belirli zaman aralıkları….

• Reçeteleme indikatörleri

– Reçete başına düşen ilaç sayısı

– Antibiyotik yazılan reçete yüzdesi

– Enjeksiyon yazılan reçete yüzdesi…

• Tamamlayıcı ilaç kullanım göstergeleri

– Reçete başına düşen ortalama ilaç maliyeti

– Klinik rehberlerle uyumlu reçete yüzdesi…

14

HEKİMLER İÇİN YAPILABİLEN ANALİZLER

• Toplam Protokol Sayısı

• Tanı ve ilaç olan protokol sayısı

• Tanı olan ilaç olmayan protokol sayısı

• Toplam protokol içerisindeki reçete yüzdesi

• Antibiyotik içeren reçete yüzdesi

• Analjezik içeren reçete yüzdesi

• Enjekte edilebilen preparat içeren reçete yüzdesi

• Tüm reçetelerin toplam maliyeti

• Reçete başına düşen kalem sayısı

• Reçete başına düşen kutu sayısı

• Reçete başına düşen maliyet

• Belirlenmiş Tanılar için rehberlere uygun kalem yüzdesi

• Belirlenmiş Tanılar için rehberlere uygun maliyet yüzdesi

• Belirlenmiş Tanılar için rehberlere uygun antibiyotik kalem yüzdesi

• Belirlenmiş Tanılar için rehberlere uygun antibiyotik maliyet yüzdesi

15

Enfeksiyon

hastalıkları

pratiği

1. Enfeksiyon hastalığının tanısını koyma

2. Antimikrobiyal tedaviye başlama zamanı

3. Ampirik veya kesin tedavi

4. Antimikrobiyal duyarlılık testlerinin yorumlanması

5. Bakterisidal veya bakteriostatik antibiyotik seçimi

6. Kombine antibiyotik kullanımı

7. İlaç seçimini etkileyen konak faktörleri

8. Oral veya intravenöz tedavi

9. Farmakodinamik&farmakokinetik özellikler

Anti-enfektif tedavi- seçme ve başlama

• Dirençli mikroorganizmaların seçilerek

hastane florasına hakim olmaları

• Dirençli mikroorganizmalara bağlı

infeksiyonlarda artış

• Mortalitede ve morbiditede artış

• Tedavi maliyetinde artış

Hastanelerde Yoğun ve Aşırı Antibiyotik

Kullanımın Önemli Sonuçları Nelerdir?

Antimikrobiyal ilaçların en sık kötüye kullanım nedeni kolonizasyon veya kontamine kültürlerin tedavi edilmesidir.

Antibiyotikleri akılcı kullanın!

Kontaminasyonu veya kolonizasyonu değil,enfeksiyonu tedavi edin

Hastanenizin enfeksiyon bilgilerine başvurun

Hastanenizdeki antibiyogramları bilin

Tüm enfeksiyonlar için antibiyotik gerekli değildir

http://www.cdc.gov

Lancet Infec Dis 2014; 14: 381-7

ANTİBİYOTİK YÖNETİMİ (STEWARDSHİP)

• Kanıta dayalı yaklaşım

• Enfeksiyon/kolonizasyon ayırımı

• Ampirik başlamao De-eskalasyon

o Modifikasyon

• Tedavi süresi

• Bazı ilaçların kanıt veya etkisi yoksa

kesilmesi

RASYONEL (AKILCI) ANTİBİYOTİK KULLANIMI

• “Maksimum Tedavi Etkinliği, Minimum

Direnç Geliştirme Riski”

• Önce Tanı;

o Anamnez

o Fizik Muayene

o Laboratuvar

o Radyolojik tetkikler

RASYONEL (AKILCI) ANTİBİYOTİK KULLANIMI

SONUÇ

• Bu rehber hastanede uygulanabilecek; antibiyotik

kullanımı/yönetimi”stewardship” programının

geliştirilmesi amacıyla geliştirilmiştir.

• Antibiyotik uygulanmasında;

o Uygun başlanması

o Uygun dozda

o Uygun yoldan

o Uygun sürede

SONUÇ

• Antimikrobiyal yönetim (stewardship) ekibi;

o Asıl üyeleri (A-II)

Enfeksiyon hastalıkları uzmanı

Enfeksiyon hastalıkları eğitimi almış klinik

farmakolog

• Bu gruba ek olarak (A-III);

o Klinik mikrobiyolog

o Bilgi sistem uzmanı (bilgi işlem)

o Hastane epidemiyoloğu

o Enfeksiyon kontrol uzmanı

SONUÇ

• Klavuzda yer alan öneriler ve kanıt düzeyleri;

o Sürekli denetim ve geri bildirim (A-I)

o Kısıtlama ve onay alınması (A-II)

o Eğitim (A-III)

o Rehberlerin hazırlanması (A-I)

o Antibiyotik rotasyonu (C-II)

o Antibiyotik order formları (B-II)

o Antibiyotik kombinasyonu (C-II)

o De-eskalasyon (A-II)

o Dozun optimal verilmesi (A-II)

o Ardışık tedavi (A-I)

Antibiyotik Kontrol Ekibi Üyeleri

ÜYELER;

• Doç.Dr.Nazan DALGIÇ - Çocuk Enfeksiyon Eğitim görevlisi (BAŞKAN)

• Op. Dr Sinan Cüneyt HASÇİÇEK- Başhekim Yrd

• Uz.Dr.Ahsen ÖNCÜL - Enf. Hast. ve Kl. Mik.

• Doç.Dr.Banu BAYRAKTAR - Tıbbi Mikrobiyoloji Kliniği Eğitim ve İdari Sorumlusu

• Ecz.Günseli YILMAZ- Başeczacı

• Uz.Dr.Esin Kabul GÜRBULAK - Genel Cerrahi Kliniği

• Uz.Dr.Ferda AYBEY - Anestezi Kliniği

• Uz.Dr.Erhan ASLANHAN - Dahiliye Kliniği

• Hem.İlkay ORDU BALIK - Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi

• Cem Kadem - Bilgi İşlem

Antibiyotik Kontrol Ekibi Çalışmaları

• 8 Ekim 2013 ilk toplantı yapıldı.

• Antimikrobiyal yol göstericiliği çalışmalarının 2 ana başlıkta yürütülmesi kararlaştırıldı.

1. Cerrahi profilaksi uygulamaları

2. Tedavi amaçlı uygulamaların düzenlenmesi

• Enfeksiyon kontrol komitesi verilerinden cerrahi profilaksi uygulamaları takibine ek olarak bilgi- işlem biriminden veriler toplandı.

• Uygulamaların sonuçlarını takip etmek ve hastanemizin verilerini diğer hastanelerle karşılaştırmak amacıyla antibiyotik tüketimleri takip edilmeye başlandı.

– Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) önerdiği yöntem olan ATC/DDD sitemi kullanıldı.

– Her antimikrobiyalin günlük tanımlanmış doz hesaplaması yapıldı.

– Erişkin kliniklerin 100 yatan günü başına düşen antibiyotik tüketim indeksleri (ATİ) hesaplandı.

– Her kliniğin hangi antibiyotiği tercih ettiği ve ATİ belirlendi.

Antibiyotik Kontrol Ekibi Çalışmaları

• 3 ayda bir kliniklere geribildirimler yapıldı.

• 3 ayda bir hastane yönetimine rapor sunuldu.

• Yaklaşık ayda bir toplanıldı ve toplantılara gündemle ilgili klinik hekimleri davet edildi.– Üroloji, kalp damar cerrahisi, plastik cerrahi, gastroenteroloji,

fizik tedavi, anestezi ve yoğun bakım, acil tıp..

• Toplantı sonrası alınan kararlarla ilgili klinik ziyaretleri yapıldı.– Genel cerrahi, biyokimya

Antibiyotik Kontrol Ekibi Çalışmaları

Cerrahi profilaksi konusunda uygulamalar

• Hastanemize özgü cerrahi profilaksi rehberi yenilendi vekurumsal portal üzerinden kolay ve dikkat çekici bir şekildeulaşıma açıldı.

Cerrahi profilaksi konusunda uygulamalar

• Yatan hastalara antibiyotik e-reçete edildiğinde “profilaktik” ve “tedavi” olarak 2 farklı buton açılıp hangisi olduğunun işaretlenmeden ilaç çekilememesi için gerekli düzenleme yapıldı.

Antibiyotik verilme amacının sorgulanması

Profilaksi kavramının akıllara yer etmesi

Günlük olarak ihtiyacın sorgulanması

amaçlandı

Cerrahi profilaksi konusunda uygulamalar

• Ameliyat notunda yara tipi ve profilaksi bilgilerinin yazılmasının bilgi işlem tarafından zorunlu hale getirildi.

• Cerrahi yara kirli ise antibiyotik tedavi amaçlı verilmektedir

• Cerrahi yara kontamine ise süreye göre tedavi veya profilaksi amaçlı verilmektedir.

• Profilaksi değerlendirmeleri temiz ve temiz-kontamine yaralarda yapılmalıdır.

Cerrahi profilaksi konusunda uygulamalar

Cerrahi profilaksi uygunluğu

Zamanlama Doz

Antibiyotik seçimi

Süre

SUT’a göre profilakside kullanılmayacak antibiyotiklerdenKullanımının ESBL direnç gelişimini artırdığı biliniyor. Uluslar arası ve ulusal profilaksi rehberlerinde yeri YOK.

TEK DOZ

Şişli Hamidiye Etfal E. A. H. Cerrahi profilaksi uygulamaları

• 24 saatten fazla uzamış profilaksi %90’dan %40,2’ye geriledi.

• İyi bir gelişme, ancak halen uzun. Kliniklere göre farklı değişimler mevcut.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2012 2013 2014

Maksimum 24 saat(%) 10 35.6 59.8

>24 saat(%) 90 64.4 40.2

Axi

s Ti

tle

Cerrahi profilaksi 2014 Maksimum 24 saat(%) >24 saat(%)

Kadın Doğum 77,5 22,5

Üroloji 30 70

Genel Cerrahi 41,7 58,3

Beyin Cerrahi 50 50

Ortopedi 100 0

Hastane geneli 59,84 40,16

Beyin Cerrahi Kliniği’nde yapılan işbirliği ile sağlanan değişim

Cerrahi profilaksi Tek

doz(%)

Maksimum 24 saat(%) >24 saat(%)

Ocak-Mart 2014 12 17 83

Nisan-Haziran 2014 0 0 100

Temmuz-Eylül 2014 44 53 47

Ekim-Aralık 2014 100 0 0

Kullanılan antibiyotik Sefazolin(%) Seftriakson(%)

Ocak-Mart 2014 71 29

Nisan-Haziran 2014 100 0

Temmuz-Eylül 2014 100 0

Ekim-Aralık 2014 100 0

Profilaksi verilerinin üçer aylık dönemsel süreye göre değerlendirilmesi

Profilakside Seçilen Antibiyotikler

TEDAVİ AMAÇLI ANTİBİYOTİK UYGULAMALARINDA YAPILAN

DÜZENLEMELER

Tedavi uygulamalarında yapılan düzenlemeler

• Bilgi işlem sisteminde düzenlemeler yapıldı.

• Bir tez çalışması yapılarak hastanemizde antibiyotik kullanım verileri nokta prevelans ile değerlendirildi.

• Klinik doktorları ile ekip toplantılarında rehberler eşliğinde görüşüldü.– Gastroenteroloji, yoğun bakım, dahiliye, acil

• Kuruma özel tedavi rehberlerinin oluşturulması planlandı.

• Rifampisin ampulün lokal kullanımını azaltmaya yönelik kliniklerle görüşmeler ve hasta başına çekilmesi için bilgi-işlem düzenlemeleri yapıldı.

• Prokalsitonin alımının hızlandırılması için görüşmeler yapıldı ve acil biyokimya laboratuvarında çalışılmaya başlandı.

Şişli Hamidiye Etfal E. A. Hastanesi’nde Antibiyotik Kullanımının Çok Yönlü İrdelenmesi

• 26 Şubat 2014 -478 hasta

• Hastaların %39,8’i antibiyotik alıyordu.

• %40 profilaktik, %60 tedavi amaçlı

0

10

20

30

40

50

60

Tedavi amaçlıProfilaktik amaçlı Cerrahi kliniklerDahili kliniklerYoğun bakımlar

Uygunsuz kullanım

Uygunsuz kullanım

• Kliniklerde tedavi amaçlı antibiyotik kullananlarda kültür alma oranlarının düşük olduğu görüldü.

• Özellikle cerrahi alan enfeksiyonlarında dirençli suşlarla karşılaşmaya başladık.

Şişli Hamidiye Etfal E. A. Hastanesi’nde Antibiyotik Kullanımının Çok Yönlü İrdelenmesi

0%

20%

40%

60%

80%

Cerrahi klinikler Dahili klinikler Yoğun bakım

Kültür alma oranı

Kültür alma oranı

• Cerrahi profilaksi alan hastalarda ortalama profilaksi süresi 2,8+/- 2,5 gün

• Cerrahi profilaksi alan hastaların %53,9 unda süre >24 saat

• Çalışma günü hastane enfeksiyonu prevalansı %8,8

– En sık YBU %52,2 ve 75 yaş üzerinde: %33,3– Pnömoni (ASYE) :%45– Kan dolaşımı enfeksiyonu :%21– Cerrahi alan enf :%16

Şişli Hamidiye Etfal E. A. Hastanesi’nde Antibiyotik Kullanımının Çok Yönlü İrdelenmesi

Antibiyotik Kontrol Ekibi Çalışmaları

• Ampirik tedavide yol gösterici olacak kendi hastanemizin lokal mikroorganizma direnç verileri kurumsal portal ana sayfasına eklendi.

Antibiyotik uygulamaları ile ilgili bilgi işlem sisteminde yapılan düzenlemeler

• Enfeksiyon hastalıkları uzmanı onayı gereken antibiyotikler

için kontrollü antibiyotik kullanım formu oluşturuldu.

Antibiyotik uygulamaları ile ilgili bilgi işlem sisteminde yapılan düzenlemeler

• Bilgi işlem sisteminde ilaç sınıfları işaretlendi.

• Jenerik isim yanına etken madde adı eklendi ve etken madde ile de arama yapılabilmesi sağlandı.

• Etken maddenin hasta tabelasında görünmesi sağlandı.

• Etken madde üzerinden tüketim verileri alınarak sağlıklı verilere ulaşılabildi.

Antibiyotik uygulamaları ile ilgili bilgi işlem sisteminde yapılan düzenlemeler

• Bilgi işlem sisteminden her kliniğine özel kullanılan antibiyotik miktarları üçer aylık dönemsel olarak raporlandı.

Tüketim verilerinin takibi- durum analizi

• Dünya Sağlık Örgütü uluslarası ilaç tüketim verilerinin karşılaştırılması için ATC/DDD sistemini öneriyor.

– ATC: Anatomical Therapeutic Chemical– DDD: Defined Daily Dose (erişkin hasta için tanımlanmış günlük doz)

Hastane tüketimleriATİ (Antibiyotik tüketim indeksi): DDD/ 100 yatan günü

Toplumda tüketimATİ: DDD/ 1000 kişi

Ekim-Aralık 2014 Hastane Erişkin Kliniklerinde Antibiyotik Tüketim İndeksleri ve Yüzdeleri

1. kuşak 2. kuşak 3. kuşak sam/amc tzp karbapenem kinolon AG Diğer

ss ss ss TOPLAM

Hastane geneli 11,5 2,98 24,74 32,37 5,81 19,24 10,81 1,55 10,65 129,71

*ddd/100 yatış günü

SS: Sefalosporin, SAM: Sulbaktam Ampisilin, AMC: Amoksisilin Klavulonat, TZP: Piperasilin Tazobaktam, AG: Aminoglikozit

1. kuşak ss10% 2. kuşak ss

2%

3. kuşak ss21%

sam/amc27%tzp

5%

karbapenem16%

kinolon9%

AG1%

Diğer9%

Hastane geneli

Erişkin Kliniklerin Antibiyotik Tüketim İndeksleri

KLİNİK Temmuz-Eylül 2014 Ekim-Aralık 2014beyin cerrahi 131,6 113genel cerrahi 160,7 158,7üroloji 110,1 119,1kadın doğum 48,3 62,5ortopedi 84,5 96,5plastik cerrahi 120,8 114,1KBB 271,1 294,8dahiliye-endokrin 95,4 86,5nefroloji 82,1 95,7gastro 130,9 158,5nöroloji 22,5 25,5radyasyon onk 29,7 29,8enfeksiyon 272,1 265,4erişkin ybu 251,2 291,2bcybu 157,8 100koroner ybu 123,5 116,2nöroloji ybu 184,7 77,5hastane geneli 133,94 129,71

0

50

100

150

200

250

300

350

Temmuz-Eylül 2014

Ekim-Aralık 2014

Hastanemiz erişkin kliniklerinde Seftriakson kullanımı

05

10152025303540

TEMMUZ-EYLÜL

EKİM-ARALIK

Hastanemiz erişkin kliniklerinde Siprofloksasin kullanımı

05

10152025303540

TEMMUZ-EYLÜL

EKİM-ARALIK

2014 yılı Antibiyotik Maliyeti

Ocak-Mart 2014 Nisan-Haziran 2014 Temmuz-Eylül 2014 Ekim-Aralık 2014

Hasta günü 38613 39539 34905 36614

Antibakteryel maliyeti 568528 547140 458777 575947

Antifungal maliyeti 115105 111039 190951 295015

Toplam antibiyotik maliyeti (antifungal dahil) 683633 658179 649728 870962

568528 547140

458777

575947

115105 111039

190951

295015

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

1000000

Axi

s Ti

tle

Chart Title

2014 Toplam antibiyotik maliyeti2,862,502 TL

ECZANEKLİNİK FARMAKOLOJİ

KLİNİKLERLE ORTAKREHBERLER

SONUÇ

• Dirençli bakteri enfeksiyonlarıyla

savaşımda, yeni antibiyotikleri beklerken;

o Akılcı antibiyotik kullanımı,

o Enfeksiyon kontrol önlemlerine

uymak en önemli silahımız..

Teşekkürler